TRAITEMENT DE LA DOULEUR

Juin 2008 P. MARCHAND

TRAITEMENT DE TRAITEMENT DE LA DOULEURLA DOULEUR

Dr P. MARCHANDDr P. MARCHAND


A. Définitions des A. Définitions des paliers I, II et IIIpaliers I, II et III

L’Organisation Mondiale de la Santé L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit 3 niveaux d’antalgiques :(OMS) définit 3 niveaux d’antalgiques :

Antalgiques non opioïdesAntalgiques non opioïdes

Antalgiques opioïdes faiblesAntalgiques opioïdes faibles

Antalgiques opioïdes fortsAntalgiques opioïdes forts

Palier IPalier I

Palier IIIPalier III

Palier IIPalier II


A. Définitions des A. Définitions des paliers I, II et IIIpaliers I, II et III

Palier I : Douleur légère à modéréePalier I : Douleur légère à modérée Paracétamol, AINSParacétamol, AINS

Palier II : Douleur modérée à sévère Palier II : Douleur modérée à sévère et/ou échec des antalgiques de palier Iet/ou échec des antalgiques de palier I Tramadol, Codéine, DextropropoxyphèneTramadol, Codéine, Dextropropoxyphène

Palier III : Douleur intense et/ou échec Palier III : Douleur intense et/ou échec des antalgiques de palier IIdes antalgiques de palier II Morphine et dérivés morphiniquesMorphine et dérivés morphiniques


ParacétamolParacétamol Propriétés et mécanismes d'actionPropriétés et mécanismes d'action

Effet antalgiqueEffet antalgique Effet antipyrétiqueEffet antipyrétique

PosologiePosologie 3 g/jour et jusqu’à 4 g en cas de douleurs 3 g/jour et jusqu’à 4 g en cas de douleurs

plus intenses par prise de 1 gplus intenses par prise de 1 g Très bonne toléranceTrès bonne tolérance

Antalgique de choix chez la femme Antalgique de choix chez la femme enceinte et le jeune enfantenceinte et le jeune enfant

En cas de surdosageEn cas de surdosage Toxicité hépatiqueToxicité hépatique


Anti-Inflammatoires Non Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens : Stéroïdiens : AINSAINS

Caractéristiques (communes avec Caractéristiques (communes avec l’aspirine)l’aspirine) : : Antiagrégant plaquettaireAntiagrégant plaquettaire Antipyrétique Antipyrétique Antalgique Antalgique Anti‑inflammatoireAnti‑inflammatoire

Précautions d'emploiPrécautions d'emploi Antécédents d'ulcère gastro‑duodénal Antécédents d'ulcère gastro‑duodénal Insuffisance rénaleInsuffisance rénale StériletStérilet 33èmeème trimestre de la grossesse trimestre de la grossesse


Anti-Inflammatoires Non Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens : Stéroïdiens : AINSAINS

Contre-indicationsContre-indications Allergie aux AINSAllergie aux AINS Ulcère gastro-duodénal évolutifUlcère gastro-duodénal évolutif Insuffisances hépatique et rénaleInsuffisances hépatique et rénale Fin du 3Fin du 3èmeème trimestre de la grossesse trimestre de la grossesse

Effets indésirablesEffets indésirables Gastralgies Gastralgies Insuffisance rénale fonctionnelleInsuffisance rénale fonctionnelle Manifestation allergique cutanéeManifestation allergique cutanée Aggravation de l’insuffisance cardiaque et HTAAggravation de l’insuffisance cardiaque et HTA


Paracétamol-codéineParacétamol-codéine Paracétamol-codéineParacétamol-codéine

Posologie par jourPosologie par jour 1 à 2 comprimé(s) 1 à 3 fois par jour chez 1 à 2 comprimé(s) 1 à 3 fois par jour chez

l’adultel’adulte Formes galéniquesFormes galéniques

Comprimé sec ou effervescentComprimé sec ou effervescent

- Codoliprane - Efferalgan codéiné - Compralgyl


Paracétamol-codéineParacétamol-codéine Précautions d’emploiPrécautions d’emploi

AlcoolAlcool Hypertension intracrânienneHypertension intracrânienne Grossesse (1Grossesse (1erer trimestre) trimestre)

Contre-indicationContre-indication Insuffisance respiratoireInsuffisance respiratoire

Effets indésirablesEffets indésirables ConstipationConstipation Nausées, vomissementsNausées, vomissements SomnolenceSomnolence Manifestation allergique cutanéeManifestation allergique cutanée


Paracétamol-Paracétamol-dextropropoxyphènedextropropoxyphène

Posologie par jourPosologie par jour 1 à 2 gélule(s), 1 à 3 fois par jour chez 1 à 2 gélule(s), 1 à 3 fois par jour chez

l’adultel’adulte Formes galéniquesFormes galéniques

Gélule ou comprimé effervescentGélule ou comprimé effervescent

- Diantalvic - Propofan



Précautions d’emploiPrécautions d’emploi Tendance suicidaireTendance suicidaire Traitement par tranquillisants, anti-dépresseursTraitement par tranquillisants, anti-dépresseurs Alcool, carbamazépineAlcool, carbamazépine

Contre-indicationsContre-indications Insuffisances hépatique et rénale sévèresInsuffisances hépatique et rénale sévères Hypersensibilité au dextropropoxyphèneHypersensibilité au dextropropoxyphène



Effets indésirablesEffets indésirables ConstipationConstipation Nausées, vomissementsNausées, vomissements SomnolenceSomnolence HypoglycémieHypoglycémie Hépatite cholestatiqueHépatite cholestatique Manifestation allergique cutanéeManifestation allergique cutanée


TramadolTramadol Posologie par jourPosologie par jour

50 à 100 mg toutes les 4 à 6 heures 50 à 100 mg toutes les 4 à 6 heures sans dépasser 400 mg par joursans dépasser 400 mg par jour

Chez l’adulte et l’enfant de + de 12 ansChez l’adulte et l’enfant de + de 12 ans Formes galéniquesFormes galéniques

Topalgic , Contramal …. Zaldiar , Ixprim …


TramadolTramadol Précautions d’emploiPrécautions d’emploi

Éviter une utilisation prolongée (risque de Éviter une utilisation prolongée (risque de dépendance)dépendance)

Sujets âgésSujets âgés Insuffisances hépatique et rénaleInsuffisances hépatique et rénale

Contre-indicationsContre-indications Insuffisances hépatique et rénale sévèresInsuffisances hépatique et rénale sévères Hypersensibilité aux opiacésHypersensibilité aux opiacés Association aux agonistes-antagonistes Association aux agonistes-antagonistes

morphiniquesmorphiniques


TramadolTramadol

Effets indésirablesEffets indésirables ConstipationConstipation Nausées, vomissementsNausées, vomissements SomnolenceSomnolence ConvulsionConvulsion Manifestation allergique cutanéeManifestation allergique cutanée


MorphineMorphine La morphine orale est l'opioïde de La morphine orale est l'opioïde de

11èreère intention du palier III défini par intention du palier III défini par l’OMS (SOR, 2002). l’OMS (SOR, 2002).

MorphineMorphine

Palier IIIPalier III


MorphineMorphine

Morphine : caractéristiquesMorphine : caractéristiques ½ vie plasmatique = 2 heures½ vie plasmatique = 2 heures

Administration toutes les 4 heuresAdministration toutes les 4 heures Pour les formes galéniques à libération Pour les formes galéniques à libération

prolongée :prolongée : 2 prises par jour (libération prolongée 12 h) 2 prises par jour (libération prolongée 12 h) 1 prise par jour (libération prolongée 24 h)1 prise par jour (libération prolongée 24 h)


MorphineMorphine Morphine per osMorphine per os

Si substitution au palier II : Si substitution au palier II : Dose équi-analgésique augmentée de 30 à 50%Dose équi-analgésique augmentée de 30 à 50%

Si palier III d’emblée, alors 60 mg par jour :Si palier III d’emblée, alors 60 mg par jour : 6 x 10 mg de morphine Libération Immédiate (LI) 6 x 10 mg de morphine Libération Immédiate (LI)

ouou 2 x 30 mg de morphine Libération Prolongée (LP)2 x 30 mg de morphine Libération Prolongée (LP)

Si sujet âgé ou insuffisant rénalSi sujet âgé ou insuffisant rénal diminuer de 50% diminuer de 50%


MorphineMorphine Libération immédiate :Libération immédiate :

ActiskénanActiskénan ActiqActiq OramorphOramorph

Libération prolongée :Libération prolongée : Moscontin (12 heures)Moscontin (12 heures) Skénan (12 heures)Skénan (12 heures) Kapanol (24 heures)Kapanol (24 heures)


MorphineMorphine Morphine injectableMorphine injectable

Sous forme de chlorhydrate de morphineSous forme de chlorhydrate de morphine Délai d’action en fonction de la voie d’administrationDélai d’action en fonction de la voie d’administration Utilisation de seringues électriques et de PCA Utilisation de seringues électriques et de PCA

(analgésie contrôlée par le patient) (analgésie contrôlée par le patient) Fentanyl en dispositif transdermique Fentanyl en dispositif transdermique

DurogésicDurogésic Délai d’action à la 1Délai d’action à la 1èreère application : 12 heures application : 12 heures

avec une durée d’action de 72 heuresavec une durée d’action de 72 heures Patch de 25 µg/heure équivaut environ à 60 mg/jour Patch de 25 µg/heure équivaut environ à 60 mg/jour

de morphine oralede morphine orale Patch de 12, 25, 50, 75, 100 µgPatch de 12, 25, 50, 75, 100 µg


MorphineMorphine Précautions d’emploiPrécautions d’emploi

Chez l’enfant et le sujet âgéChez l’enfant et le sujet âgé Prévenir systématiquement la constipation Prévenir systématiquement la constipation

(laxatif)(laxatif) Contre-indicationsContre-indications

Insuffisance respiratoireInsuffisance respiratoire Insuffisance hépatocellulaire sévèreInsuffisance hépatocellulaire sévère Hypertension intracrânienneHypertension intracrânienne Syndrome abdominal aigu d’étiologie non déterminéeSyndrome abdominal aigu d’étiologie non déterminée

Effets indésirables (les plus fréquents)Effets indésirables (les plus fréquents) Constipation, nausées et vertigesConstipation, nausées et vertiges Dépression respiratoireDépression respiratoire Sédation et hypotension orthostatiqueSédation et hypotension orthostatique


Les antidépresseursLes antidépresseurs Utiles par leur action analgésique propreUtiles par leur action analgésique propre

Stablon Stablon , Prozac , Prozac , Anafranil , Anafranil , Laroxyl , Laroxyl Administration : augmentation progressiveAdministration : augmentation progressive

Dose maximale tolérée obtenue en 10 à 15 Dose maximale tolérée obtenue en 10 à 15 joursjours

Effet analgésique retardéEffet analgésique retardé Attendre 4 semaines avant de conclure à un Attendre 4 semaines avant de conclure à un

échecéchec


Les antidépresseursLes antidépresseurs IndicationsIndications

Douleurs neuropathiques (en 1Douleurs neuropathiques (en 1èreère intention) intention) Douleurs chroniques de type lombalgieDouleurs chroniques de type lombalgie FibromyalgieFibromyalgie

Causes d’échecCauses d’échec Patient non prévenu des raisons de ce Patient non prévenu des raisons de ce

traitementtraitement Non correction des effets secondairesNon correction des effets secondaires Arrêt précoceArrêt précoce


Les antidépresseursLes antidépresseurs Effets indésirables :Effets indésirables :

Sécheresse buccaleSécheresse buccale Constipation Constipation Prise de poidsPrise de poids Hypotension orthostatiqueHypotension orthostatique

Contre-indications :Contre-indications : GlaucomeGlaucome Adénome de la prostateAdénome de la prostate Extra-systoles ventriculairesExtra-systoles ventriculaires


Les anticonvulsivantsLes anticonvulsivants

Indiqués dans la composante Indiqués dans la composante fulgurante de la douleur fulgurante de la douleur neuropathique et dans la névralgie neuropathique et dans la névralgie essentielle du trijumeauessentielle du trijumeau

Augmentation progressive des dosesAugmentation progressive des doses Titrer la dose efficaceTitrer la dose efficace Meilleure toléranceMeilleure tolérance


Les anticonvulsivantsLes anticonvulsivants Les anti-convulsivantsLes anti-convulsivants

Prégabaline (Lyrica Prégabaline (Lyrica ))Indiquée dans les douleurs Indiquée dans les douleurs neuropathiquesneuropathiques

Gabapentine (Neurontin Gabapentine (Neurontin ))Indiquée pour le traitement desIndiquée pour le traitement des douleurs du zona douleurs du zona

Carbamazepine (Tégrétol Carbamazepine (Tégrétol ))Indiquée pour le traitement de laIndiquée pour le traitement de la névralgie du trijumeaunévralgie du trijumeau


Règles de prescriptionRègles de prescription Ne pas associer 2 molécules Ne pas associer 2 molécules

antalgiques de même palierantalgiques de même palier Associer un antalgique classique avec Associer un antalgique classique avec

un anticonvulsivant le plus souvent un anticonvulsivant le plus souvent car les douleurs ont souvent une car les douleurs ont souvent une composante neuropathique associéecomposante neuropathique associée

Bien expliquer le traitement au Bien expliquer le traitement au malade pour éviter les échecs malade pour éviter les échecs

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