Traitement conservateur des infections à

S. aureus liées aux cathéters veineux centraux

de longue durée (CVCLD) en pédiatrie

Fanny Alby-Laurent, Cécile Lambe, Agnès Ferroni, Nadège Salvi,

David Lebeaux, Bénédicte Neven, Florence Moulin, Xavier Nassif,

Olivier Lortholary, Martin Chalumeau, Julie Toubiana

Hôpital Necker – Enfants malades

Université Paris Descartes

8 octobre 2016

Cet intervenant :

n’a pas déclaré ses liens d’intérêt

Tous les orateurs ont reçu une déclaration de liens d’intérêt.

Infections liées aux CVCLD

Plusieurs types de CVCLD

• Tunnellisé, manchonné (type Broviac®/Hickman®)

• Chambre implantable

Essentiels en pédiatrie : nutrition, chimios., dialyse…

Complication n°1 : infection (colonisation endoluminale)

Incidence chez l’enfant : 0,2 – 11 par 1000 j KT

• Dépend du cathéter, de la pathologie

• En gastroentérologie (C. Lambe) : 1,7/1000 jours KT

Adler A, J Hosp Infect 2006 ; Abi Nader E, Am J Clin Nutr 2016

Infection à S. aureus liée au CVCLD

10 à 25% des infections liées au CVCLD

50% d’échec de traitement si CVC conservé (adulte)

Risque de complications locales & générales

• KT longue durée ++

• 37% chez l’enfant : récurrence, localisations secondaires,

thrombose, endocardite, décès

• Plus fréquent si cathéter retiré >3j ou conservé (44% vs. 22%)

Ferroni A, J Hosp Infect. 2004 ; Fagan RP, Infect Control Hosp Epidemiol 2013

Fowler VG, Clin Infect Dis 2005; Carrillo-Marquez MA, Pediatr Infect Dis J 2010

Fernandez-Hidalgo N, J Antimicrob Chemother 2006; El Zakhem A, Ann Med 2014

;

ProblématiqueInfections à S. aureus liées au CVCLD en pédiatrie

Traitement conservateur fréquent en pédiatrie

• Difficultés voie d’abord

• Attitude « conservatrice » des voies d’abord (NP prolongée++)

• Risques AG, iatrogénie, nouvelle infection sur nouveau cathéter

Peut-on conserver le cathéter central en cas de

bactériémie à S. aureus liée au cathéter ?

Recommandations (Cf. E. Launay)?

Recommandations internationalesInfections à S. aureus liées au cathéter (CRBSI)

SFAR 2002 IDSA 2009 IDSA 2009 ESPID 2013 COMAI

Necker 2012

Population Adultes Adultes Enfants Enfants Enfants

Retrait KT

d’emblée

Oui ++ Oui ++ Oui ++ Oui ++ Oui ++

Traitement

conservateur si

problème

majeur de voie

d’abord

Oui Non

mentionné

Oui Non

mentionné

Oui

Traitement

conservateur

ATB syst +

verrous

14j

ATB IV

+verrous

ATB IV

+verrous

OuATB IVC sur KT

Retrait ou changement de KT indispensable

Traitement conservateur

et infection à S. aureus liée au CVCLD

Chez l’adulte

Pas d’étude en pédiatrie

Park KH,

Ann hematol 2010

Kim SH,

Infect Control Hosp Epidemiol 2003

Population Neutropénique Hémato-oncologie

Nb infections 56 32

KT conservé 68% 75%

Verrou utilisé Non Non

Echec 40% 50%

FDR échec SARM, signes locaux -

Objectifs

Description et prise en charge des infections à

S. aureus liés aux CVC LD

Taux d’échec du traitement conservateur dans

les infections à S.aureus liées aux CVC LD chez

l’enfant et facteurs prédictifs d’échec

Patients et méthodes

Etude rétrospective, monocentrique

Participants :

• Patients de l’hôpital Necker – Enfants malades entre 2010 et 2014

• Age < 18 ans

• Infection à S. aureus liées au CVCLD probable ou prouvée

Identification des participants :

• Hémocultures à S. aureus à partir du logiciel de bactériologie

Récupération rétrospective des données

Définitions (1)

Infection bacteriémique liée/associée au CVCLD

Signes

cliniques

HCs sur

cathéter

HCs

périphériques

Culture CVC

Prouvée

« Liée au cathéter »

(CRBSI selon IDSA)

SG*

+ pas autre

source

d’infection

+ +

Différentielles

≥ 2h

-

Prouvée après retrait

du KTC

(CRBSI selon IDSA)

SG*

+ pas autre

source

d’infection

- + +

≥ 103 CFU/ml

Probable

« associée au KTC»

(CLABSI selon CDC)

SG*

+ pas autre

source

d’infection

+/- +/- -

Mermel LA, Clin Infect Dis 2009 (IDSA), CDC criteria, 2015

* SG : fièvre ou hypothermie, instabilité hémodynamique, apnée ou bradycardie (critères CDC)

Définitions (2) : Traitement

Non conservateur : retrait du cathéter < 72 premières heures

Conservateur

• Cathéter en place pendant la durée du traitement

• Retrait du cathéter après 72h

Echec du traitement conservateur

• Persistance d’hémocultures positives

• Apparition ou aggravation d’une complication infectieuse

• Locale : abcès ou tunnellite

• Systémique : thrombose, endocardite, foyer(s) secondaire(s), sepsis

• Rechute : infection par le même S. aureus dans les 4 semaines

Park KH, Ann Hematol 2010

Mermel LA, Clin Infect Dis 2009

Analyses

Description de la population et modalités de prise en charge

Caractéristiques des infections

Prédicteurs potentiels d’échec du traitement conservateur

• Données cliniques, biologiques et microbiologiques

• Modalités de prise en charge

Analyses univariées

Résultats

1055 hémocultures positives à S. aureus

soit 322 épisodes infectieux à S.aureus

141 infections possiblement liées au cathéter chez < 18 ans

47 infections liées au CVC LD chez 39 patients

181 infections non liées au CVC

7 contaminations*

3 infections avec

données manquantes

84 infections liées à un CVC de courte durée

Prouvées = 19 Probables = 28

* Absence de signe clinique et biologique d’infection, non traitée

47 infections chez 39 patients

Caractéristiques des patients n=39

Sexe ratio H/F 15/24

Age médian, ans 1, 4 [0,1-16,9]

Terrain

Pathologie digestive 24 (62%)

Immunodépression 14 (36%)

Pathologie neurologique 6 (15%)

Pathologie cutanée chronique 6 (15%)

Insuffisance rénale 2 (5%)

Infections nosocomiales : 13 (72%)

Infection sur CVC

• Tunellisé +manchonné (Broviac®) :34 (72.3%)

Indications de la pose du CVC :

• Nutrition parentérale prolongée : 32 (68%)

Durée d’utilisation du cathéter au moment de

l’infection (médiane, range): 19,5 jours (0-548)

Verrous préventifs de Taurolidine: 1 patient

Caractéristiques au diagnostic n=47

CVCLD

Manchonné (Broviac ®) 34 (72%)

Pour nutrition parentérale prolongée 32 (68%)

Traitement long cours 9 (19%)

Durée médiane d’utilisation du cathéter, jours 19,5 [0-548]

Verrous préventifs de Taurolidine 1 (2%)

Signes associés

Signes locaux (érythème, induration, orifice purulent) 14 (28%)

Sepsis sévère 8 (17%)

Thrombophlébite 3 (6%)

Données biologiques

CRP (mg/L) 62 [6-245]

Polymicrobien 9 (19%)

SARM 6 (13%)

47 infections

Traitement non

conservateur

= 11 (23%)

Traitement

conservateur

= 36 (77%)

Echec = 1* (9%)

*Localisation secondaire osseuse

Plus de PAC

Modalités de prise en charge

Modalités de prise en charge traitement conservateur

Traitement conservateur Infections

n=36

Antibiothérapie initia le#

Vancomycine 32 (89%)

en continu sur le CVC infecté (5mg/ml) 26 (81%)

Cloxacilline 1 (3%)

Daptomycine 4 (11%)*

Bithérapie avec rifampicine ou aminosides 14 (39%)

Anti BGN 11 (31%)

Appropriée 34 (94%)**

Verrous antibiotiques 4 (11%)

Kit réparation CVC 4 (11%)

Antibiothérapie à H72

Cloxacilline 21 (58%)

Vancomycine 12 (33%)

Daptomycine 1 (3%)

Anti BGN 5 (14%)

Traitement

Durée totale IV (jours) 15 (10-45)***

* 1 patient traité par Vancomycine + Daptomycine

Taux d’échec du traitement conservateur

47 infections

Traitement non

conservateur

= 11 (23%)

Traitement

conservateur

= 36 (77%)

Echec = 11 (31%)

Echec = 1* (9%)

*Localisation secondaire osseuse

-Plus de PAC

-Plus de traitement long cours

Les échecs du traitement conservateur

* 14 échodopplers systématiques réalisées

Echecs de traitement conservateur n=11

Persistance d’hémocultures positives 5 (14%)

Complications

Tunnellite 1 (3%)

Thrombophlébite* 2 (6%)

Endocardite 1 (3%)

Rechute dans les 30 jours 3 (8%)

Décès attribuable à l’infection 0

Echec

n = 11

Succès

n = 25

P

Caractéristiques générales

Age médian, ans 1,3 [0,3-6,9] 1,6 [0,2-16,9] 0,81

Sexe masculin 4 (36%) 9 (36%) 0,98

Immunosuppression 4 (36%) 7 (28%) 0,62

Durée médiane d’utilisation du CVC 28 [2-548] 15 [0-468] 0,26

Au moment du diagnostic

Présence de signes locaux 3 (27%) 7(28%) 0,96

Sepsis sévère 4 (36%) 2 (8%) 0,04

CRP (mg/l) 62 [7-165] 73 [6-245] 0,77

Polymicrobien 5 (45%) 3 (12%) 0,03

SARM 2 (18%) 4 (16%) 0,87

Facteurs prédictifs d’échec du ttt conservateur ?

Traitement initia l Echec

n = 11

Succès

n = 25

P

Approprié 10 (100)* 24 (96) 0,11

Orbénine 0 (0) 1 (4) 0,51

Vancomycine 8 (73) 24 (96) 0,04

Daptomycine monothérapie 3 (27) 0 (0) 0,01

+ Rifampicine ou aminosides 4 (36) 10 (40) 0,84

Verrous 2 (18) 2 (8) 0,38

Kit KT 2 (18) 2 (8) 0,38

Taux sérique vancomycine adapté 2 (33)** 13 (72)** 0,09

Relais antibiotique oral 1 (9) 1 (4) 0,54

*1donnée manquante ; **5 données manquantes

Facteurs prédictifs d’échec du ttt conservateur ?

Discussion

Première étude pédiatrique

Ecart entre les recommandations internationales et les pratiques

• 77% de traitements conservateurs

• Peu de verrous ….. Mais vancomycine IVC sur KT

• 69% taux de succès

Facteurs prédictifs d’échec

• Sepsis sévère initial

• Infection polymicrobienne

• Antibiothérapie initiale (Daptomycine, vs. vancomycine en continu)

Résultats différents des 2 études adultes

• SARM; signes locaux

Limite : retrospective, monocentrique

• Pratiques locales ≠ ailleurs

• Manque de puissance Etude multicentrique…

Conclusion

Quand peut – on conserver le cathéter en cas d’infection à S. aureus liée au CVCLD?

Proposition

Le retrait reste la règle en cas d’infection à S. aureus

Discussion d’un traitement conservateur si difficultés importantes de voie d’abord

• Retrait d’emblée si:

• Sepsis, tunnellite, thrombose, endocardite, foyer secondaire

• Infection polymicrobienne

• Vancomycine en continu sur le CVC infecté

• Verrous ATB si possible (>8h en place)

• Surveillance « armée » des complications et hémocultures

Réparation du CVC : « Glued » procedure

Verrou antibiotique : vancomycine ou aminosides >8h

Verrou préventif de taurolidine : (C. Lambe)

Traitement approprié :

• S. aureus sensible à au moins 1 antibiotique mis en place à la dose recommandée

Concentrations sériques efficaces de vancomycine :

• > 15 mg/L avant 72h de traitement

Définitions (3)Traitement

Liu et al. Clin Infect Dis 2011

Lungren IS PIDJ 2012)