François Cauchy,

Service de chirurgie hépato-bilio-pancréatique et transplantation hépatiqueHôpital Beaujon, Clichy

Traitement chirurgical des tumeurs des voies biliaires

Cholangiocarcinomeintrahépatique

Cholangiocarcinomepéri-hilaire

Cholangiocarcinomede la VBP

Cancers des voies biliaires: cholangiocarcinomes

80%

20%

Incidence croissante

CholangiocarcinomesExtra-hépatiques

Quelle place dans un service de chirurgie HPB?

Hôpital Beaujon 3219 résections hépatiques

2430 résections pour cancer(75.5%)

CHC23.6%

Cholangiocarcinome9.7%

Autres3.3%

Métastases38.9%

Intrahepatique3.6% (n=115)

Extra hepatique6.1% (n=197)

Facteurs de risque communs

Classiques (mais rares) « Nouveau »

CSPParasites

Infection par le VHB/VHCPapillomatose

Cirrhose

Syndrome métabolique/ insulino-resistance

Sporadique: 60-70%

Quelques similitudes…

Nodulaire Intraductal Periductalinfiltrating MF + PI

Type nodulaire /intraductal

Contours bien limités

Extension muqueuse

Marges R0 70%

Type periductal infiltrating

Contours flous

Extension ssm, biliaire

Marges R0 15%

+/- fonction de la localisation

Types histologiques communs

Proximal : 60-70% Distal : 30-40%

Mode d’extension commun

Extension biliaire longitudinale

Muqueuse Sous muqueuse

Haut: FoieBas: Pancréas

Risque de résection R1

Igami T, Ann Surg, 2009; Régimbeau JM, Rapport de l’AFC, 2009

Mode d’extension commun

Extension ganglionnaire

Bagante F, J Am coll Surg, 2016

N+ 35%

N+ 35%

N+ 25%

50% des malades

Mais des prise en charge très différentes…

Cholangiocarcinomeintrahépatique

Résection hépatique

Cholangiocarcinome péri-hilaireRésection VBP+ résection

hépatique+/- résection pancréatique

Cholangiocarcinome du bas cholédoque

Résection VBP + résection pancréatique +/- résection

hépatique

Cholangiocarcinomes des voies biliaires extra-hépatiques (VBEH)

Vésicule biliaire

Hile hépatiqueCanal cystique

VBP extra-pancréatique

VBP intra-pancréatique

Atlas Netter

Voies biliaires extra-hépatiques (VBEH)

1/3 supérieur: 56%

1/3 moyen: 13%

1/3 inferieur: 18%

Diffus: 13%

Régimbeau JM, Rapport de l’AFC, 2009

Différentes localisations

Rapports anatomiques complexes

• VaisseauxArtère hépatique

Veine porte• Foie

• Pancréas• Duodénum

Canal gauche longCanal droit court

Diagnostics différentiels • Syndrome de Mirizzi

• Tumeurs pseudo-inflammatoires• Cholangites (sclérosante, IgG4, éosinophile)

Représentant seulement 10% des cas

Affirmer le diagnostic?

Confirmation anatomopathologique difficile +++Difficulté si cholangite sclérosante sous-jacente

Cytologie: brossage biliaireHistologie: biopsie endobiliaire (spyglass++)

Manta R, Surg Endosc, 2013

Extension tumorale

Evaluation de la résecabilité

Locale: TDM + CPRM

Avant prothèse +++

Régionale: TDM +/- PET

A distance:TDM + PET

Extension biliaireNodules hépatiquesAtteinte vasculaire

ADP N1/N2 Métastases Carcinose

± Coelioscopie pour évaluer la résécabilité

Clavien PA, J Hepatol, 2006; Jarnagin W, Ann Surg, 2017; Bird N, Br J Surg, 2017

Evaluation de la résecabilité

Volume du futur foie restant minimum avant hépatectomie

Foie normalSyndrome

métabolique

NASHCholestase

Cirrhose

< 20% < 30% < 40%

Hépatectomie droite élargie +/- gauche élargie• Embolisation portale préopératoire +++

• Embolisation veine hépatique +/-

Drainage biliaire préopératoire

Prise en charge de l’ictère

Avant DPC Avant hépatectomie

Si Bili t > 300 μmol/L Si Insuffisance rénale

Si Bili t > 50 μmol/L et HDteSi Hépatectomie droiteFutur foie restant +++

Foie à réséquer +/-

Farges O, Br J Surg, 2013; Sauvanet A, J Am Coll Surg, 2015

Ictère = dénutritionPrise en charge nutritionnelle +++

Drainage percutané vs. endoscopique

Avantages InconvénientsDrainage endoscopique

- Pas de pertes biliaires - Obstruction prothétique- Infection des VB non drainées - Pancréatite aigüe- Pas de cholangiographie

Drainage percutané externe

- Risque infectieux faible- Cholangiographie de contrôle

- Récidive - Pertes biliaires - Fixation des drains

Drainage endoscopique en première intentionDrainage percutané si échec / anatomie complexe

CK VBP distale

Quelle chirurgie pour quelle localisation?

Duodénopancréatectomie céphalique avec extemporané sur la tranche biliaire

Mortalité à J90: 2-5%Complications : 75%

Fistule pancréatique 45%Fistule biliaire: 10%Hémorragie: 10%

Collection abdominale: 35%

Andrianello S, JOGS, 2017

Komaya K, Br J Surg, 2017

SG et SSR à 5 ans 45.4% et 39.6%FDR de récidive après résection

Engainement péri-nerveuxEnvahissement pancréatiqueMétastases ganglionnaires

Survie après chirurgie pour CK VBP distale389 DPC pour CK VBP distale M0R0

CK péri-hilaire (Klatskin)

Quelle chirurgie pour quelle localisation?

Bismuth et Corlette

B/P/A

De Oliviera M, Hepatology, 2008

Résection de la convergence biliaire+ résection segment IV et I

+ hépatectomie adaptée à l’atteinte vasculaire+/- résection de la bifurcation portale

+ curage ganglionnaire pédiculaire + extemporané sur tranche biliaire distale

Jusqu’ou peut-on aller?

Pancréatectomie associée?Oui mais…

Nagino M, Ann Surg, 2010 ; Ebata T M, Ann Surg, 2012, Aoki T, Ann Surg, 2016

Résection vasculaire associée?Veine ou artère isolée: ouiVeine + artère: oui mais…

Kobayashi A, Br J Surg, 2010, Régimbeau JM, HPB, 2015; Aoki T, Ann Surg, 2016

Mortalité postopératoire 8-10%Morbidité postopératoire > 60%

FDR de complication postopératoire• Taille tumorale > 3 cm

• Geste vasculaire associé• Geste pancréatique associé

• Drainage biliaire en cas d’hépatectomie gauche• Curage ganglionnaire extensif

Morbi-mortalité des résections pour CK hilaire

Kobayashi K, Br J Surg, 2010, Régimbeau JM, HPB, 2015

SG à 5 ans 53%, SSR à 5 ans 30%FDR de récidive après résection

Résection R1-R2Engainement péri-nerveux

Type histologique (non papillaire, moyen-peu différencié)Envahissement microvasculaire

Métastases ganglionnaires

Survie après résection pour CK hilaire

CK tiers moyen exclusif…rare+++

Quelle chirurgie pour quelle localisation?

Résection de la la VBP+ curage ganglionnaire pédiculaire

+ extemporané sur les 2 tranches biliaires+/- geste associé (foie/pancréas)

CK vésiculaire

Quelle chirurgie pour quelle localisation?

Découvert sur pièce Diagnostic préop

Tis-T1a ≥ T1b

STOP Hépatectomie adaptée+ Curage ganglionnaire pédiculaire

+ extemporané sur cystique +/- résection VBP

Pas d’exérèse des orifices de trocart

En résumé…

1/3 inferieur 1/3 moyen 1/3 supérieur Vésiculaire

Type de résection DPC

VBP + curageDPC/Hépatectomie

DPC + Hépatectomie

Hépatectomie + S4 et S1 + VBP + curage +/- VP +/- artère +/-

DPC

Hépatectomie +curage +/- VBP

Drainage biliaire préopératoire

Si Bili > 300 μmol/l +/- III a : OuiIII b: pas obligatoire Si ictère

Contre-indications locales/régionales

Atteinte AHC, AMS Atteinte artériellebilatérale, AHC

Atteinte artériellebilatérale, AHC

Métastases hépatiques/péritonéales etc.. ADP N2

Cholangiocarcinomes intrahépatiques (CCI)

Quels traitements disponibles?

Curatifs

Résection hépatique

Palliatif

AblationEmbolisation

Chimiothérapie

La chirurgie reste le seul traitement curatif mais• < 20% des patients sont résecables

• Peut être délétere pour les malades mal séléctionnés

Les complications postopératoires graves péjorent la survie

Etude rétrospective multicentrique522 malades réséqués pour CCI

Exclusion des décès postop

Complications postop graves: 21.6%Transfusion per-opératoire

Résection majeure

Faible survie• Morbidité sévère

• ADP + • Résection R1

• Invasion vasculaire

Eviter une chirurgie “dangereuse” en cas de mauvais pronostic

Doussot A, Br J Surg, 2017

Critères de séléction pour la résection hépatique

Foie sous jacent

Volume de foie restant Qualité du foie restant

La tumeur

Type/margeInvasion

vasculaire

Le patient

ADP+ Vx tumorale

Foie sous jacent

Faible (<15%) taux de fibrose sévère (F3-F4)>30% de stéatose

Rarement CSP≠ CHC!!

Pas de biopsie systématique du parenchyme• Signes indirects de fibrose

• Presence d’un SM

Volume minimal de futur foie restant fonctionnel

Foie normal SteatoseSOS

NASH, HNRCirrhose, CSP

< 20% < 30% < 40%

Statut tumoral

Contraindications à la chirurgie

Relative • Atteinte Vx majeur

• Atteinte organe adjacent

Absolues• Carcinose péritonéale

• Lésions bilobaires• ADP N2

• Métastases

En cas de contriaindication relative, résection si et seulement si pas de critères de mauvais pronostics

associés

Le type histologique impacte la survie…

Spolverato G, Ann Surg Oncol, 2015; Vijgen S, Hepatobiliary Surg Nutr, 2017

Mass forming65-80%

Intraductal5-10%

Periductalinfiltrating

5-10%

MF + PI5-25%

…car la marge chirurgicale est importante ! Marge<1 mm

Marge1-4 mm

Marge5-9 mm

Marge≥10 mm

Mass forming 17% 27% 21% 35%Intraductal growth 12% 21% 17% 50%Periductal infiltrating 29% 38% 7% 7%MF + PI 24% 43% 10% 24%

Une résection R1 péjore la SG et la SSRPlus la grande est la marge, meilleure est la survie

Bagante F, J Gastrointest Surg, 2017

Envahissement ganglionnaire

Fréquence de l’atteinte ganglionnaire: 30-40%

Pas de certitude diagnostique préopératoire

Curage systématique: au moins 6 ganglions!ADP para-aortiques et ceoliaques? Si positives: stop!

Yamamoto Y, Ann Surg Oncol, 2016; Türkoğlu MA, Surgery, 2016

Vascularité tumorale

30% des mass forming sont hypervasculaires

Les CCI hypervasculaires ont un meilleur pronosticInteret du sorafenib et du sunitinib en cours d’évaluation

CA 19-9 plus faibleMoindre metastases GG

Taux de nécrose plus élevé

Le malade

Statut nutritionnel/Sarcopenie

Comorbidités/ Syndrome

métabolique

Sarcopénie et chirurgie résection pour CCI

Etude rétrospective109 malades réséqués pour CCI

Evaluation TDM• Masse musculaire • Qualité du muscle • Adiposité viscérale

La qualité et la quantité du muscle ainsi que l’adiposité viscérale impactent la survie, en particulier pour les maladies débutantes

Sarcopenie: 70%Adiposité viscérale élevée:

79%

Okumura S, Ann Surg Oncol, 2017

CCI sur syndrome métabolique (SM)

Hôpital Bueajon 2002-2016115 CCI réséqués

Pas d’autre FDR de CCIN=35

Autres FDR de CCIN=5

40 (35%) patients ayant un SM

Incidence élevée•Prevalence du SM

•Meilleure détéction

Risque opératoire majoré

MS ICCN=40

Standard ICCN=75 p

Complications postopératoires 33 (82 .5) 59 (78 .7) 0.625

Complications mineures 8 (20 .0) 37 (49 .3) 0.002

Complications majeures 25 (62 .5) 22 (29 .3) 0.001

Complications cardio-respiratoires graves 21 (52 .5) 13 (17 .3) <0.001

Complications hépatiques spécifiques 11 (27 .5) 14 (18 .7) 0.274

Complication comprehensive index 42 ±34 26 ±28 0.007

Mortalité à 90 jours 7 (17 .5) 6 (8 .0) 0.136

En analyse multivariée, le SM est un FDR de:Complications globales (HR: 2.855, 95% IC: 1.072-7.599, p=0.036)

Complications cardiorespiratoires (HR: 4.356, 95% IC: 1.503-12.662, p=0.007)

Importance des comorbidités liées au SM

Survie globale identique mais meilleure survie sans récidive

MS ICCSt ICC

MS ICCSt ICC

p=0.167 p=0.034

En analyse multivariée le SM était un FDR de SSR (HR: 1.925, 95% CI: 1.051-3.526, p=0.034)

Au final, quand doit on réséquer?

Nomograms prédisant la survie après résection pour CCI

Wang Y, J Clin Oncol, 2013; Hyde O, JAMA Surg, 2014

Pas de chirurgie risquée en présence de plusieurs facteurs de mauvais pronostic

514 patients 363 patients

Conclusions

Evaluation pré-opératoire multidisciplinaire +++• Régulière

• Importance de l’imagerie avant prothèse• Pas toujours de preuve histologique en pré-opératoire

Extension biliaire souvent plus importante qu’anticipée• Risque de R1 +++

• Geste adapté potentiellement lourd (foie et/ou pancréas)

Optimisation pré-opératoire• Drainage biliaire

• Nutrition• Modulation volumétrique hépatique

François Cauchy,

Service de chirurgie hépato-bilio-pancréatique et transplantation hépatiqueHôpital Beaujon, Clichy

Traitement chirurgical des tumeurs des voies biliaires

• Taille: 154 cm, poids: 64 kg (IMC=27 kg/m2)• HTA, arthrose, ostéoporose

• Carcinome mammaire Dt en 1993 et Gche en 2004• Carcinome à cellules claires en 2009 en rémission

• OMS 1, vit avec son mari, très active

Femme de 88 ans

Cholangiocarcinome intra-hépatique développé sur foie sain

Hépatectomie gauche par voie laparoscopique• Durée 3h30

• Clampage pédiculaire 32 min• Pertes sanguines 200 cc

• Suites simples, sortie à J7

Avis oncogeriatrique / RCP +++• Pas de bénéfice démontré de la chimiothérapie

• OMS 1, pas de CI anésthésique/chirurgicale

Suivi à 24 mois: Pas de récidive