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TR 1

Ensemble, améliorons la qualité en santé

HAS et médecine générale :Comment répondre aux attentes des

professionnels ?

Modératrices :

Sandrine Buscail

Chef de projet - Haute Autorité de Santé

Claudie Locquet

Chef de projet - Haute Autorité de Santé


Pascale Arnould

Médecin Généraliste

Coordonnatrice du Regroupement des Sociétés Scientifiques de Médecine Générale

La Médecine Générale et la HAS

Le soutien de la HAS pour la Médecine Générale

un partenariat entre RSSMG*/HAS pertinent :• une connaissance partagée des 2 mondes• un travail collectif réfléchi et partagé• une mutualisation des compétences• une reconnaissance de la Médecine Générale

*composante scientifique du futur collège de médecine générale

4HAS et médecine générale : comment répondre aux attentes des professionnels ?

Les travaux en cours

1. Participation des experts MG aux différents groupes de travail

2. Elaboration en cours de recommandations spécifiques à la médecine générale

3. Mise en place de 3 séminaires réunissant un grand nombre de structures de médecine générale travaillant au sein de la composante scientifique du futur collège de MG

4. Travail sur le DPC au travers d’une action nationale d’amélioration des pratiques professionnelles


Recommandation en Médecine Générale

Changement de paradigme


La spécificité de la médecine générale

1. La vision systémique du patient

2. L’approche par symptôme

3. La prise en charge de patient présentant des polypathologies et/ou des facteurs de risque multiples

4. La synthèse et la coordination de toutes les prises en charge des spécialistes d’autres disciplines


Place des recommandations en médecine générale

La recommandation

n’est qu’un élément

du processus décisionnel du médecin


Un pré requis pour toute recommandation

Pertinence du thème pour la médecine générale

1. L’utilisation des données de médecine générale: L’Observatoire de la Médecine Générale [OMG] Focus groupes Enquêtes épidémiologiques, Recherches qualitatives

2. Elargir les sources bibliographiques aux revues pertinentes spécialisées de médecine générale, aux thèses, aux données psycho-sociales et anthropologiques


La recommandation Ne se résume pas à une prise en charge

1. Répond à la gestion de problèmes posés

2. Répond à la gestion de la plainte

3. Tient compte de l’organisation du système de soins

4. Tient compte du contexte environnemental

5. Tient compte du coût social, collectif et économique

6. Répond aux stratégies de prescription ou de non prescription d’examen(s) complémentaire(s) ou médicamenteuse et peut-être opposable aux autres spécialités.


La recommandation

1. Elle est évaluable pendant et après son élaboration: des tests sont à prévoir.

2. Elle est évolutive.

3. Elle est déclinée de façon synthétique.

4. Elle est à l’origine d’outils pertinents, acceptables et utilisables par les professionnels en temps réel, au cours des consultations.


Changement des pratiques

1. Indissociable de l’organisation du système de santé qui conditionne :

– Les changements de pratique

– L’impact sur la santé

– Les économies induites

2. Un travail transversal est nécessaire

3. Un travail de partage et de diffusion des

recommandations de MG.


Quelle indépendance aujourd’hui pour la MG?

Sans financement

1. Limite pour avoir des initiatives

2. Difficultés à s’emparer d’un sujet

D’où la proposition de poursuivre un partenariat RSSMG/HAS, (partenariat à préciser)

le RSSMG associant dans les différents groupes

les experts de MG de la composante scientifique

du futur collège, issus de toutes les structures de MG.


Olivier Wong

Commission de la Transparence, Comité de Validation des Recommandations

14 Ensemble, améliorons la qualité en santé

Quelle production scientifique pour les MG en matière de médicament ?

1. Reco AFSSAPS et HAS mais pas d’entrée par médicament

2. Vidal RCP EMEA peu opérationnel

3. Avis de la CT exhaustif mais cible différente

4. Instrument de négociation avec le patient

HAS et médecine générale : comment répondre aux attentes des professionnels ?

Contexte de la production 2008Évaluation des médicaments

1. 664 avis de la Commission de la transparence

2. 5 fiches de Bon Usage du Médicament

3. 3 fiches classes et 10 synthèses d’avis

4. 73 jours : délai moyen d’instruction des dossiers de demande d’inscription


Vite lu, vite su

1. Une demande du terrain: « key points »

2. Les informations clés pour une prescription raisonnée

3. Enjeux médico-légaux avec un contexte de pressions diverses (caisses, patients, familles, internet)

4. Qualité du consentement éclairée


Les productions pour les MG

1. Fiches Bon Usage du Médicament: 15 et 6 pour des classes

2. 97 Synthèses d’avis

3. 22 Fiches de Bon Usage des Technologies Médicales

4. Envoi systématique des fiches aux MG et spécialistes concernés


Prise en charge des surdosages AVK

1. Stratégies d’adaptation de l’AVK selon l’INR

2. Prise en charge des hémorragies

3. Gestes réalisables sous AVK

4. Relais AVK HBPM en cas de geste invasif


Quelle place pour GARDASIL?

1. Le dépistage reste indispensable

2. Efficacité chez les femmes infectées versus non vaccinées

3. Durée de la protection

4. Critère de jugement = dysplasies de haut grade

5. Tolérance


Place des anti-Alzheimer

1. Mécanisme # Indication

2. Efficacité démontrée mais modeste (1 à 4 sur ADAS-cog de 70 points)

3. Pertinence clinique: n’enraye pas la progression de la maladie

4. Stade léger: pas d’argument pour débuter tôt


Claudie Locquet

Service des bonnes pratiques professionnelles


Les protocoles pluridisciplinairesde soins de santé primaire

en maisons, pôles et centres de santé

Groupe pluri professionnel Claudie Locquet, Service des bonnes pratiques professionnelles

Jean Michel Chabot.


Répondre aux besoins des médecins généralistes exerçant dans un cadre pluri professionnel

1. A partir des expériences locales

2. Rigueur scientifique ET adaptation au terrain (Recommandations pluri professionnelles, guides, expériences des réseaux etc.)

3. Dans le respect du partage des compétences des différents professionnels de santé

4. Afin d’améliorer le parcours de soins ambulatoire du patient


1. Améliorer le suivi et la prise en charge, en particulier des maladies chroniques

2. Harmoniser les prises en charges pluri disciplinaires dans les domaines de la prévention et des soins (fréquence, priorité de santé publique, problèmes).

3. Faciliter la mise en œuvre d’actions d’éducation thérapeutique et de prévention

4. Intégrer les actions d’amélioration des pratiques dans l’exercice des professionnels de santé

5. Introduire, à bon escient, quelques indicateurs de suivi des pratiques

une initiative des professionnels en lien avec les enjeux stratégiques de la HAS

Une démarche ascendante


Développer et partager des outils informatisés,conçus à partir des recommandations

Pour les professionnels de santé1. Fiche de suivi commune2. Reminders (rappels

automatiques) 3. Alertes colorées (risques)4. Outils d’aide à la décision 5. Fiches d’actualisation des

connaissances

Pour les patients1. Fiche ou carnet de

suivi, (rappels, alertes)2. Fiche questions-

réponses3. Fiches information

Messages clés, critères de suivi, alertes et rappels automatiques

Un support informatisé, témoin d’un « aller retour » permanent entre professionnels de santé et patients


• 9 Médecins Généralistes• 1 chef de clinique MG• 4 IDE, dont 2 infirmières diplômées

en éducation thérapeutique• 2 Masseurs kinésithérapeutes • 1 Diététicienne• 1 Sage femme• 1 Pharmacien • 1 Médecin santé publique directeur

URMLB • 2 Chefs de projet SBPP-HAS

Groupe de travail : 20 Professionnels de santé6 Maisons + 2 Pôles + 2 Centres

Rémi Bataillon, Pascal Bonnet, Philippe Despierre, Michèle Dumont, Catherine Elsass, Sabine Guillerault,

Frédéric Garnier, Bruno Henri, Céline Jandard, Jean Paul Kerjean, Pierre de Haas, Mireille Locicéro,

Jean Michel Mazué, Sylvie Meunier, Nathalie Morel, José-Philippe Moreno,

Anne Moulin, Michel Serin, Fabienne Thibault,

Gersende Georg, Claudie Locquet


Les protocoles

Protocoles pluridisciplinaires de soins de santé primaire Planification

Bronchiolite du nourrisson Testé et validé par le GT

Vaccinations : améliorer la couverture vaccinale Testé et validé par le GT

AVK: gestion quotidienne TEST EN COURS

Lombalgie commune à partir deuxième épisode : harmoniser la prise en charge pour éviter la chronicisation

TEST EN COURS

Prise en charge des plaies chroniques appliquée aux ulcères de jambe TEST EN COURS

Diabète T 2 : amélioration du suivi et de l’autonomisation du patient Testé et validé par le GT

RCV : agir sur les risques modulables CONCEPTION

Promotion allaitement : inciter à bon escient, soutenir l’allaitement CONCEPTION

Grossesse : entretien prénatal précoce systématique CONCEPTION

HTA : prise en charge d’une découverte fortuite par un professionnel de santé CONCEPTION


Résultats des questionnaires d’acceptabilité faisabilité

1. Modifications post test / protocole:• un à trois critères sont modifiés,• une ou 2 alertes revues

2. Attentes • un vrai Dossier médical partagé, • une adaptabilité des logiciels professionnels avec Excel

(actuellement double saisie en lien)

3. LimitesLe remplissage conjoint de la fiche par des PS différents

est lié actuellement • à l’exercice dans les mêmes murs des PS,• ou à l’utilisation d’un serveur commun.


• Quatre à 6 mois pour concevoir et tester un protocole pluridisciplinaire en soins de santé primaire

• Un an environ pour le mettre en œuvre en routine• Les mesures d’impact à partir de quelques indicateurs

de suivi sont liés aux moyens mis à disposition dans les maisons, pôles et centres de santé.

Après un an de travail, de nouveaux thèmes sont proposés.La mise en œuvre nécessite des systèmes d’information

et des décrets d’application de la loi HPST.D’autres acteurs pourront adopter la démarche et se saisir

des outils (réseaux diabète, bronchiolite, HAD, etc.)

Une dynamique pluri professionnelle est enclenchéearticle 51 de la loi HPST


Eric Drahi

Trésorier de la SFDRMG,

ancien membre de la CE2S


Le médecin généraliste face aux maladies

chroniques


Maladies chroniques : nouveau paradigme

1. 15 = 64840

2. L’« empouvoirment »

3. La décision partagée

4. L’éducation thérapeutique

5. Le programme personnalisé de soins (PPS)

6. Le dossier médical « outil prospectif »

7. Les aides à la décision

8. Les coopérations interprofessionnelles


Les maladies chroniques: un nouvel enjeu pour les soins primaires

1. 15 millions de malades chroniques

2. Le motif de recours aux soins le plus fréquent en médecine générale

3. La majorité des malades souffrent de plusieurs pathologies

4. De multiples intervenants

5. Une information et une éducation des patients nécessaires

6. Un centrage nécessaire sur les soins primaires


Des synthèses d’information

La médecine est fondée sur les preuves

1. Recommandations professionnelles

2. Guides ALD

3. Fiches de transparence

4. …

Mais une appropriation insuffisante

par les généralistes


Les limites des recommandations

1. Une pléthore d’informations

2. Un manque de confiance dans leur élaboration

3. Un manque de praticité

4. Une appropriation en FMC

5. Pas d’utilisation concrète au cours des soins

6. Depuis quelques années, des efforts…


Des outils créés par les Sociétés Scientifiques de MG

1. SFMG: – DREFC– OMG– Thériaque autonome– Étude Polychrome

2. SFTG: – ASTI

3. SFDRMG: – BAZ’URIAP

4. …


Une orientation actuelle

1. Des recommandations orientées symptômes

2. Une méthode d’élaboration des recommandations spécifique à la médecine générale

3. Des outils fonctionnels utilisables en consultation :– Guides d’entretien– Outils orientés patients– Algorithmes– Aides à la prescription

– …


En cours…

1. Aides intégrées au dossier médical

2. Aide à la décision « just in time »

3. Outils du DPC– Pratique réflexive– Outils de la démarche qualité intégrée au

dossier– Recueil d’indicateurs– …


Pierre-Louis DRUAIS

PU-MG

Président du CNGE


1958- 2008. Un chemin de 50 ans

1958, Loi Debré: création des Centres Hospitaliers Universitaires

– Dans une logique de promotion de l’excellence dans le cadre universitaire

– Oubliant le champ ambulatoire et sans vision politique pour faire évoluer cette organisation et intégrer les soins primaires et la médecine générale


La Médecine Générale devient Universitaire

1. Création du DES en 2004

2. Début 2007, la discipline intègre le CNU, la filière est virtuelle

3. Fin 2007: premiers chefs de clinique de MG « associés » en ambulatoire

4. La nomination des chefs de clinique des universités en 2008…

5. La nomination des 1er titulaires universitaires en Sept. 2009


La filière universitaire: Soins, Enseignement, Recherche.

1. Soins en Médecine Générale ambulatoire

2. Enseignement contextualisé pour former des professionnels de haut niveau

3. Recherche en médecine généraleProduire des données en soins primaires utiles au système de santé

4. Filière universitaire de Médecine GénéraleCCA MG, MCA et PA, et PU MG Titulaires, sans oublier les ECA maîtres de stage


Une discipline scientifique, une discipline d’exercice

1. Soins– Un cadre politique, la loi HPST

L’article 14 identifie la fonction de premier recours.

– Un référentiel métier compétence, analyse des évolutions de la pratique

2. Formation, enseignement– Formation initiale, DES depuis 2004– Formation continue et évaluation vers le DPC

3. Recherche– Filière universitaire– Sociétés scientifiques regroupées: RSSMG


Une profession concernée

1. Dans tous ses champs d’implication– La profession,– Les sociétés scientifiques,– Le secteur académique.

2. Un Collège de la Médecine Générale en cours de création

3. Une réflexion politique, scientifique et une démarche d’évaluation

4. Une coopération à l’édification des soins primaires dans toutes ses missions


Des éléments structurants de la discipline

1. Des ressources– Revues et publications

2. Des textes– Définition européenne WONCA 2002

– Référentiel métier médecine générale– Ecritures de recommandations

3. Des travaux collaboratifs– HAS, INCA, INPES…

4. Des lieux d’échanges et de réflexions– Congrès de la Médecine Générale France– Congrès des sociétés scientifiques

Le rôle et la place de la MG dans le système de soins

1. Répondre aux besoins et demandes des patients de manière efficace et efficiente

– multiplicité des plaintes, – démarche probabiliste, contexte de proximité– Maladies aïgues et chroniques– ressources extérieures limitées

2. Prendre une décision immédiate

3. Répondre aux besoins de santé des populations

– Education, prévention, dépistage


La Spécialité MEDECINE GENERALE : 74 % de l'ensemble des diagnostics posés.

ANGIO-PHLEBO 0,6%

CARDIOLOGUE

DERMATOLOGUE

ENDOCRINOLOGUE 0,5 %

GASTRO-ENTERO 1 %

GENERALISTE

GYNECOLOGUE

NEURO-PSYCHIATRE

O.R.L. 1,3 %

OPHTALMOLOGUE

PEDIATRE

PNEUMOLOGUE 0,5 %

RHUMATOLOGUE 1,3 %

Généralistes 73,8 %

Ophtalmo 4,8%

Psy 4,1%

Gynéco 3,9%

Pédiatrie 2,8%Dermato 2,7 %

Cardio 2,6 %

source EPPM CMA/NOV/05


Qui soigne les pathologies chroniques endocriniennes ?

3%

4%

93%

GENERALISTEAUTRES SPECIALITESENDOCRINOLOGUE



Qui soigne les pathologies chroniques psychiques ?

57%

42%

1%

GENERALISTEAUTRES SPECIALITESNEURO-PSYCHIATRE



Qui soigne les pathologies chroniques rhumatologiques ?

2%

12%

86% GENERALISTEAUTRES SPECIALITESRHUMATOLOGUE



Qui soigne les pathologies chroniques cardio-vasculaires ?

9,2%5,7%

85,1%

GENERALISTEAUTRES SPECIALITESCARDIOLOGUE



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