Toxicomanie IV sevrée par Subutex® (mésusage) Fin...
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Madame M. P…, 48 ans
Toxicomanie IV sevrée par Subutex® (mésusage)
67 kg
Fin février 2015: aphasie au réveil, régressive en moins d’une heure;
pas de consultation médicale
01-03: engourdissement puis paralysie membre supérieur droit avec
tremblements puis paralysie faciale droite
Hôpital de Bourgoin
Scanner: AVC ischémique
Transfert à l’hôpital neurologique, unité neurovasculaire
01-03: IRM cérébrale
Madame M. P…, 48 ans
01-03: IRM cérébrale
• Lésions ischémiques d’âge différent dans les territoires sylviens
superficiels gauche et droit
• Deux lésions, occipitale gauche et pariétale droite, faisant suspecter
des micro-abcès
Cliniquement: fébrile (39,4°C) sans frissons; souffle systolique au
foyer mitral
Donc : suspicion d’EI devant l’association fièvre, souffle cardiaque,
AVC multiples d’âge différent dans différents territoires
01-03: ETT + ETO
Madame M. P…, 48 ans
01-03: ETT + ETO: végétation de 10 mm sur la petite valve mitrale (P2),
petite perforation associée avec fuite modérée
02-03: scanner thoraco-abdomino-pelvien
Madame M. P…, 48 ans
02-03: scanner thoraco-abdomino-pelvien
• Infarctus du pôle inférieur du rein droit
• Micronodules pulmonaires multiples d’allure infectieuse
Germe: non identifié
01-03: CRP: 90; créatinine: 42; DFG: 117
Antibiothérapie: amoxicilline - gentamicine - vancomycine
RCP du 04-03
Hémocultures 02-03, 04-03: Candida albicans
Stop antibiothérapie actuelle
Ambisome 3 mg/kg + Ancotil 100 à 200 mg/kg/j
05-03: marbrures et œdème du bras droit (mésusage du Subutex®)
05-03: écho-doppler du membre supérieur droit: anévrysme artériel sur
l’artère brachiale au pli du coude droit: séquelle des auto-injections ou
anévrysme mycotique récent ?
11-03: scanner thoraco-abdomino-pelvien à la recherche d’autres
anévrysmes: anévrysme brachial droit; pas d’autre anévrysme
Madame M. P…, 48 ans
09-03: IRM cérébrale
• Extension de la lésion ischémique récente sylvienne gauche avec
apparition d’un hématome intraparenchymateux à ce niveau associé
à une petite hémorragie méningée
• Forte suspicion de pseudo-anévrysme sylvien superficiel gauche au
contact de l’hématome
• Pas de signe d’engagement
• Par ailleurs, aspect compatible avec des micro-abcès
10-03: artériographie
Madame M. P…, 48 ans
10-03: artériographie: à gauche, anévrysmes mycotiques
• à l’origine de l’artère pariétale antérieure
• distal au niveau de l’artère pariétale supérieure
12-03: embolisation
Madame M. P…, 48 ans
12-03: embolisation
• Embolisation de l’anévrysme mycotique sur la branche préfrontale
de division de l’artère sylvienne gauche
• Exclusion complète de l’anévrysme
• Pas de sacrifice de l’artère porteuse parce qu’il n’y a pas de
suppléance efficace
Pas d’aggravation neurologique au décours
14-03: paresthésies du membre supérieur gauche
14-03: IRM cérébrale
Madame M. P…, 48 ans
14-03: IRM cérébrale: apparition d’une petite lésion ischémique
temporale postéro-externe gauche
15-03: ischémie aiguë du membre supérieur droit sur thrombus en aval
de l’anévrysme de l’artère humérale
15-03: angioscanner
• Occlusion sur 3-4 cm de l’artère humérale basse
• Artères ulnaire et radiale perméables
16-03: intervention chirurgicale en urgence
• Thrombectomie dans l’artère humérale basse
• Dilatation d’une zone sténosée à la jonction huméro-radiale
• Examen bactériologique de la thrombectomie: Candida
Avis neuro : contre-indication à toute anticoagulation
Madame M. P…, 48 ans
Bonne évolution clinique et biologique
Apyrétique; nette amélioration de l’état physique
Pas de nouvelle symptomatologie neurologique
CRP: 06-03: 200; 23-03: 12
Fonction rénale N (DFG 107)
Bilan hépatique normal
20-03: artériographie de contrôle
Madame M. P…, 48 ans
20-03: artériographie de contrôle
• Repousse anévrysmale au collet de l’anévrysme mycotique
embolisé
• Progression du faux anévrysme parasagittal gauche
26-03: embolisation
Madame M. P…, 48 ans
26-03: embolisation
• Exclusion complète par embolisation à la colle biologique de
l’anévrysme mycotique distal du territoire cérébral antérieur gauche
• Suppléance lepto-méningée du territoire artériel en distalité
• Progression de l’anévrysme sylvien proximal gauche embolisé le
12-03
Madame M. P…, 48 ans
31-03: écho-doppler de l’aorte abdominale et des membres inférieurs:
pas d’anévrysme
03-04: embolisation
03-04: embolisation
• Occlusion complète de l’anévrysme mycotique sylvien gauche par
coiling simple
• Sténose pré-occlusive de l’artère pariétale juste en amont de
l’anévrysme, probablement par évolution de l’artérite
Madame M. P…, 48 ans
Au 14/04 :
• 08-04: Contrôle ETO: EI mitrale avec IM 2+ dont l’aspect évoque une
perforation et image vibratile de végétation de 8 mm, VG
discrètement dilaté, de fonction systolique normale et de cinétique
homogène
• Pas de symptômes ni signes d’IC
• AMBISOME 3 mg/kg/j + ANCOTIL 8 G/24H depuis le 04/03/2015
• Pas d’insuffisance rénale ni hypokaliémie, BH subnormal (élévation
isolée GammaGT 2N)
• Négativation des hémocultures le 06/03
• Bonne évolution du SIB : CRP 200 le 06/03 à 9 le 13/04
Consultation stomato : Extraction dent le 16/04
21-09: artériographie de contrôle à 6 mois: occlusion, qui paraît
complète, des deux anévrysmes