Tous ces petits blocs

Bloc intrathécal de doigts

Injection d’anesthésique local dans la gaine des tendons Fléchisseurs pour l’anesthésie des doigts longs (2, 3, 4). L’anesthésie concerne toute la face palmaire du doigt et les 2 segments distaux de la face dorsale. Anesthésie d’installation en 10 minutes, par diffusion à partir de la gaine vers les nerfs collatéraux. Anesthésie de longue durée, par effet réservoir de la gaine


Bloc intrathécal sous échoguidage

Tendon flex superficiel

Tendon flex profond

Gaine des flex

Aiguillex


Efficacité garantie en cas de chirurgie septique par l’association d’un AL LDA et de clonidine

Bloc du plexus cervical superficiel

Le bloc du plexus cervical est indiqué pour • anesthésie chirurgicale - thyroïdectomie totale ou partielle - parathyroïdectomie uni ou bilatérale - cervicotomies - chirurgie carotidienne (± locale chirurgicale)

• analgésie périopératoire de la chirurgie cervicale - dans les mêmes indications - mise en place des cathéters veineux et PaCath


Le plexus cervical est constitué par les banches antérieures des 4 premières racines cervicales Toutes ces racines sont anastomosées 2 à 2

par une anse 3 anses cervicales: C1-C2; C2-C3; C3-C4

la première anse cervicale s’anastomose au nerf hypoglosse

Le plexus cervical se divise en 2 composantes le plexus cervical profond = branches motrices le plexus cervical superficiel = branches sensitives


Racines


Racines Anses

a1

a2

a3


Racines Anses Branches sensitives

n. cervical transverse

n. grand auriculaire

n. petit occipital

a1

a2

a3

n. supraclaviculaire


Racines Anses Branches motrices Branches sensitives

a1

a2

a3

n. des muscles scalènes et de l’élévateur de l’omoplate



n. petit occipital



Racines Anses Nerf phrénique Branches motrices Branches sensitives

n. phrénique

a1

a2

a3

n. des muscles scalènes et de l’élévateur de l’omoplate




n. petit occipital


Le plexus cervical superficiel assure l’innervation sensitive de • la région latéro-cervicale • la région périclaviculaire 4 branches

- branche mastoïdienne: nerf petit occipital - branche auriculaire: nerf grand auriculaire - branche transverse: nerf cervical transverse - branche sus-claviculaire: nerf supraclaviculaire


nerf petit occipital

grand nerf auriculaire

nerf cervical transverse

Nerf supraclaviculaire

Territoires sensitifs cutanés cervicaux Les nerfs sensitifs Passent en arrière du bord postérieur du SCM au point d’Erb


nerf cervical transverse

Nerf supraclaviculaire

Territoires sensitifs cutanés cervicaux


Les branches profondes du plexus cervical sont bloquées par un bloc profond

Telford RJ et Stoneham MD, BJA 2003


Les branches profondes du plexus cervical sont bloquées par un bloc profond Les branches superficielles peuvent être bloquées par : • un bloc superficiel,

une injection sous-cutanée (Murphy TM, Scott DB)

• par un bloc intermédiaire, tous les nerfs sensitifs passent par dans l’espace cervical postérieur en arrière du muscle sternocléïdo-mastoïdien en avant des muscles scalène ou long de la tête entre le fascia cervical profond (investing fascia) et le fascia prévertébral



Les branches profondes du plexus cervical sont bloquées par un bloc profond Les branches superficielles peuvent être bloquées par : • un bloc superficiel,

une injection sous-cutanée (Murphy TM, Scott DB)

• par un bloc intermédiaire, tous les nerfs sensitifs passent par dans l’espace cervical postérieur en arrière du muscle sternocléïdo-mastoïdien en avant des muscles scalène ou long de la tête entre le fascia cervical profond (investing fascia) et le fascia prévertébral

Le bloc combiné associe un bloc des branches profondes et superficielles Nous parlerons du bloc intermédiaire des branches superficielles



SCM

LATERAL

MEDIAL AVANT ARRIERE

Racine C4 Bloc profond

Bloc intermédiaire dans l’espace cervical postérieur

Bloc superficiel

Fascia cervical profond

Fascia prévertébral

Localisation de l’injection

3 techniques de blocage possibles À l’aveugle En neurostimulation En échoguidage

Localisation de l’injection

m. Scalène antérieur

m. Scalène moyen et postérieur

Carotide

Plexus brachial

m. L

ong

du c

ou

m. Scalène moyen

m. SCM Espace cervical postérieur

Carotide

C4

Coupe en C6 Coupe en C4

Espace cervical postérieur

Bloc en échoguidage C4 = bifurcation carotidienne

m. Long De la tête

m. SCM

Techniques de blocage

L’aiguille avance dans le plan, au niveau de C4, entre le bord antérieur du m. élévateur de la scapula et le bord postérieur du m. SCM pour atteindre l’espace cervical postérieur dans lequel on injecte l’anesthésique local.

Choquet O et al. A&A décembre 2010

Bloc en échoguidage

Etude prospective, randomisée, en double aveugle 2 groupes: Repérage anatomique n= 20 Echoguidé n=20 Patient en position latérale Sonde placée au milieu du m. SCM Ponction postéro-antérieure

Tran De Q. RAPM 2010


L’échoguidage simplifie la réalisation du bloc du PCS La précision du site d’injection est certaine Les 3 études sous échoguidage propose une ponction postérieure ou au mieux latérale obligeant à mobiliser le patient Un autre abord échoguidé est-il possible qui ?

ne mobiliserait pas le patient permettrait le bloc bilatéral sans changer de côté serait facile à réaliser après de l’AG (si nécessaire)


ARR AVT


ARR AVT

Bloc du plexus cervical superficiel échoguidé par voie antérieure


Nécessité de l’échographie pour l’abord antérieur pour éviter de ponctionner et d’injecter dans les vaisseaux cervicaux

Aiguille

V. Jugulaire interne


Bloc du plexus cervical superficiel par voie antérieure Avant l’incision, de préférence Le mapping vasculaire au doppler est utile avant la ponction permet d’éviter les vaisseaux cervicaux L’hydrolocalisation permet une précision du site d’injection L’aiguille peut être avancée dans l’espace au fur et à mesure de l’injection sans risque particulier


Bloc du plexus cervical superficiel par voie antérieure Le patient reste en décubitus dorsal Abord bilatéral possible sans changer l’installation du patient, ni de l’opérateur Lévobupivacaïne (5 mg/ml) Ropivacaïne (5 mg/ml) ou 10 à 15 ml pour chaque côté


Bloc du plexus cervical superficiel par voie antérieure Le patient reste en décubitus dorsal Abord bilatéral possible sans changer l’installation du patient, ni de l’opérateur Lévobupivacaïne (5 mg/ml) ou Ropivacaïne (5 mg/ml) ou 10 à 15 ml pour chaque côté

Un nouvel abord sous échoguidage

Blocs échoguidés de la face

V1

V2

V3

C2

C3

Innervation sensitive de la face

L’innervation sensitive de la face est assurée (presque) exclusivement par le nerf trijumeau

Blocs cervicaux

Paul ZETLAOUI Hôpital de Bicêtre

Nerfs supraorbitaire et supratrochléaire (V1)

Nerfs mentonnier (V3)

Nerf buccal (V3)

Nerfs infraorbitaire et zygomatico facial (V2)

Nerf zygomatico temporal (V2)

N. AuriculoTemporal (V3)

Nerf Grand Auriculaire (PCS)




Nerf buccal (V3)

Nerfs infraorbitaire et zygomatico facial (V2)

Nerf zygomatico temporal (V2)


Nerf Grand Auriculaire (PCS)


Classiquement les 3 branches faciales du nerf trijumeau sont alignées sur une même ligne verticale passant par la pupille centrée. Cela servait de repère de ponction Or, cette hypothèse est fausse, avec des variations pouvant atteindre 20 mm, particulièrement pour le nerf infraorbitaire

-15 -10 -5 0 5 10 15 20

NM

NIO

NSO

20 15 10 5 0 -5 -10 -15

Côté droit Côté gauche




Nerfs infraorbitaire (V2)


Ceux que l’on peut localiser avec un échographe




Nerfs infraorbitaire (V2)


Repérage par la localisation du foramen osseux




Repéré en arrière de l’artère temporale superficielle


Nerfs supraorbitaire et supratrochléaire

Indications Chirurgie de l’hémi-front et de la paupière supérieure homolatérale: plaie frontale du scalp, craniotomies frontales, excision de lésions cutanées frontales Blocage bilatéral possible et souhaitable


Nerfs supraorbitaire et supratrochléaire


Nerf infraorbitaire


Nerf infraorbitaire

Indications Chirurgie de la joue médiale et

de lèvre supérieure


Nerf mentonnier

Bloc des nerfs de la face

Nerf mentonnier Pour tous les nerfs: possibilité de voir les vaisseaux et Donc de minimiser le risque traumatique

Bloc des nerfs de la face

Pour tous les nerfs: possibilité de voir les vaisseaux et Donc de minimiser le risque traumatique


Nerf mentonnier

Indications Chirurgie de la lèvre inférieure

du menton et du massif incisif


Pour le repérage des nerfs de la face, L’échographie permet d’identifier 100% des foramens ou des nerfs Alors que, le repérage selon des repères externes ne retrouve tous les nerfs que dans 55% des cas (Welsch Zetlaoui, a paraître) Donc

Bloc de l’oreille

Il est possible de réaliser une anesthésie complète du pavillon de l’oreille avec 3 blocs nAT : écho possible nGA: écho possible C2: écho possible

n. Auriculo temporal

n. Grand auriculaire

Bloc de C2

TAP bloc abdominal

L’nnervation de la paroi abdominale est sous la dépendance des nerfs intercostaux et de la première racine lombaire. Les nerfs passent dans un espace situé entre le muscle oblique interne et le muscle transverse. Ils sont séparés du muscle oblique interne par un fascia profond qui les solidarise au muscle transverse.

Innervation de la paroi abdominale

Innervation issue des nerfs intercostaux K6-K12 et de L1 qui donne les nerfs ilio-hypogastrique et ilio-inguinal Innervation métamérique en bandes de (T5) T6 à L1 (L2)

C6

C8

C10

C12 L1

Innervation de la paroi abdominale

Organisation de l’innervation de la paroi abdominale

Les plans musculaires latéraux De la superficie à la profondeur

Cavité péritonéale

Paroi abdominale

Muscle Oblique externe

Muscle Oblique interne

Muscle Transverse Abdominal

Muscle Grand dorsal

Muscle Grand droit

Les plans musculaires

Triangle de J-L Petit


Rameau Latéral du nerf intercostal

Rameau postérieur du nerf intercostal

Rameau antérieur du nerf intercostal

Le nerf intercostal


Rameau Latéral du nerf intercostal

Rameau postérieur du nerf intercostal


Les 3 régions d’innervation


Nerfs intercostaux rameaux antérieurs

rameaux latéraux

Nerf ilio-hypogastrique Nerf ilio-inguinal

Limites incertaines Zones de recouvrement

Organisation schématique de l’innervation de la paroi abdominale

Les blocs de la paroi abdominale sont essentiellement des blocs des nefs intercostaux et de L1 (nerfs iliohypogastrique et ilioinguinal) L1 se comportant comme le 13eme nerf intercostal

4 blocs possibles pour l’analgésie de la paroi abdominale

bloc de la gaine des droits bloc para-ombilical bloc ilio-hypogastrique TAP block (Transverse Abdominal Plane block) Blocs paravertébraux et infiltrations continues (non traités)

Les différents blocs pour la paroi abdominale

La gaine des muscles droits de l’abdomen est formée par un dédoublement des aponévroses des muscles larges (mOE, mOI, mT). En dessous de D11 (en dessous de la ligne arquée), la gaine est ouverte en arrière. Le bloc de la gaine des droits consiste en une injection d’AL dans la gaine au dessus de D10 Bloc des rameaux cutanés antérieurs des nerfs intercostaux L’injection doit être réalisée

dans la gaine en arrière du muscle droit en évitant les vaisseaux

Blocs de la gaines des droits

Rameau latéral du nerf intercostal


Ligne semi lunaire

Gaine du m. Droit de l’abdomen


Artère épigastrique supérieure

Artère épigastrique inférieure

Ligne arquée

Eléments anatomiques importants

Ligne semilunaire


Ligne blanche

Bloc de réalisation simple Indiqué dans l’analgésie

des hernies ombilicales, de la chirurgie des éventrations médianes des trocards de cœliochirurgie des sténoses du pylore

Le bloc para-ombilical est une forme limitée du bloc de la gaine des droits, où la ponction est au niveau de l’ombilic Complication rares, mais potentielles car des modifications anatomiques sont possibles, particulièrement dans les hernies ombilicales ou les éventrations


Technique classique ponction au bord de la ligne semilunaire Le bloc de la gaine des droits nécessite une injection dans chaque compartiment aponévrotique, de chaque côté En pratique 2 (à 3) injections de chaque côté pour un bloc complet

Bloc para-ombilical


Bloc des 2 nerfs issus de L1 (±D12 ±L2) Participent de façon variable à l’innervation sensitive de la paroi abdominale et de la partie haute de la cuisse Les 2 nerfs suivent le même trajet, distants de quelques millimètres Les nerfs • glissent dans le plan du muscle Transverse Abdominal • avant de perforer le muscle Oblique Interne • cheminent dans l’espace entre les 2 obliques, puis • perforent le muscle Oblique Externe pour innerver la paroi en donnant fréquemment un rameau pour les muscles droits

Bloc ilioinguinal - iliohypogastrique

Les deux nerfs sont habituellement • encore dans le plan du m. Transverse en arrière de l’EIAS où ils sont donc accessibles par un TAP block • entre les muscles Obliques, en avant de l’EIAS Cette position des nerfs doit être prise en compte pour un bloc anesthésique A partir du moment où le point de ponction est proche de l’EIAS tous les blocs sont efficaces, que l’injection soit réalisée en avant ou en arrière du muscle oblique interne. Kundra P et al. AAS 2006


IlioHypog IlioIng

Quand le point de ponction est latéral à l’EIAS les 2 nerfs sont dans le plan du muscle transverse abdominal

Eichenberger U et al .BJA 2006


La technique la plus récemment re-découverte en analgésie Nouvelle voie d’abord décrite par Rafi AN. Anaesthesia 2001; 56:1024-26

Injection au niveau du triangle de JL Petit au sommet de la crête iliaque qui permet d’aborder le plan du muscle Transverse de l’abdomen

Le Transverse Abdominal Plane block

Ventral

Latéral

Plan du muscle transverse abdominal


Iconographie du TAP block Validation de la technique 3 cadavres / injection bleu TAP / Triangle de Petit

Validation clinique 3 volontaires / 20 ml Iopamidol+ Xylo 0.5% bilat puis TDM Validation extension et durée 3 volontaires / 20 ml Gado + LévoBupi 0.1% bilat puis IRM

McDonnell JG et al. RAPM 2007


McDonnell JG et al. RAPM 2007


Technique de McDonell Localisation du triangle de J-L Petit

Réalisation pratique du TAP

Technique de McDonell Ponction au niveau du triangle de J-L Petit

Réalisation pratique du TAP

Carney J et al. A&A 2008

TAP block et analgésie pour hystérectomie totale

Première demande (min) Moyenne 24h Moyenne 48h Moyenne 24-36 36-48

Contrôle

12,5

39,6±16

55,3±17

8,3±5 7,3±6

TAP Block

45

21,1±13

26,8±20

3,3±5 2,8±6

Contrôle TAP Block

Consommation cumulée de morphine

Toutes les différences sont significatives 0 12 24 36 48 h

80

60 40

20

0

Mor

phin

e P

CA

mg


Analgésie postopératoire hystérectomies

césariennes

néphrectomies, Transplantations rénales laparotomies pour colectomies

Mac Burney, des hernies inguinales

chirurgie du bassin osseux prélévements de crêtes iliaques


La mise en place de 1 ou 2 cathéters (aiguille de Tuhoy et cathéter péridural) est possible et facile

Gucev G et al. A&A 2008

Césarienne. EVN. médiane

Vers une nouvelle vision des blocs de paroi

1 seule étude discordante Césarienne Rachianesthésie + morphine Vs. Rachianesthésie + morphine + TAP block Pas de différence significative jusqu’à H24 Peut-on avoir moins mal que pas mal


Malgré ces études favorables ces blocs sont peu utilisés. Parce que les résultats sont parfois aléatoires Parce qu’il s’agit de blocs « à l’aveugle »

avec des repères imprécis et une anatomie mouvante Parce que les techniques sont variables et non standardisées

Quels sont les problèmes

Bloc de la gaine des droits Technique classique du franchissement de fascia Injection en arrière du muscle droit dans la gaine Contrôle échographique

• en mauvaise position 55% • Trop superficiel: 34% • Trop profond: 21% • en bonne position 45%

Dolan J. et al. RAPM 2009


0 10 20 30 40 50 0

4

8

12

16

Poids corporel (kg)

Pro

fond

eur e

n m

m

Profondeur du plan d’injection pour le bloc de la gaine des droits chez l’enfant 30 enfants

H. Willschke H et al. BJA 2006


0 10 20 30 40 50 0

4

8

12

16

Poids corporel (kg)

Pro

fond

eur e

n m

m

Profondeur du plan d’injection pour le bloc de la gaine des droits chez l’enfant 16/30 en dehors de la zone efficace

Cette imprévisibilité de la profondeur du plan postérieur du muscle droits de l’abdomen justifie l’échoguidage

H. Willschke H et al. BJA 2006


succès Echec

0

4

8

12 D

ista

nce

entre

le n

erf

et l’

aigu

ille

(mm

)

Bloc ilioinguinal - iliohypogastrique chez l’enfant Effet de la distance nerf-aiguille sur le taux de succès

Weintraud M. et al. A&A 2008


Sous cutanée

M. Oblique externe

M. Oblique interne

Plan transverse

M. Transverse abdominal

M. Iliaque

Intrapéritonéale

0 10 20%

Weintraub M et al. A&A 2008

Site réel d’injection pour le bloc ilioIng-iliohypogastrique à l’aveugle Chez 62 enfants 7 sites possibles pour l’injection de l’AL

Succès Echec

Analgésie dans 55% des cas


Malgré ces résultats favorables ces blocs sont peu utilisés. Parce que les résultats sont parfois aléatoires Parce qu’il s’agit de blocs « à l’aveugle »

avec des repères imprécis et une anatomie mouvante Parce que les techniques sont variables et non standardisées Parce quelques complications sont possibles ou rapportées

injection intrapéritonéale: sans conséquence. Jankovic Z

ponction et hématome grélique. Frigon C et al. Pæd Anæsth 2006

parésie fémorale. Rosario DJ et al. BJA 1997

hématome hépatique ponction rénale par le TAP au triangle de J-L Petit


Malgré ces résultats favorables ces blocs sont peu utilisés. Parce que le triangle de Petit est probablement un mauvais repère. Sur une étude anatomique sur 26 sujets, le triangle de Petit

est cliniquement difficile à localiser est plus postérieur que dans la littérature que sa position est variable qu’il est souvent de très petite taille 3,6 ±1,9 cm2 qu’il ne contient pas toujours d‘éléments nerveux qu’il contient souvent des branches artérielles subcostales


Le triangle de J-L Petit: Dissection anatomique: 26 sujets Position et dimensions variables

Jankovic Z et al. A&A 2009


Jankovic Z et al. A&A 2009

Le triangle de J-L Petit: Dissection anatomique: 26 sujets Contenu variable Parfois absence d’élément nerveux Parfois présence de structure vasculaire

Triangle de J-L Petit vide de structure nerveuse

ou vasculaire


Comment composer entre ces blocs efficaces et les problèmes anatomiques Comprendre l’anatomie Utiliser l’échoguidage et Développer de nouvelles techniques de ponction


Une anatomie plus complexe que classiquement décrite

Les nerfs intercostaux forment un plexus au niveau de la ligne axillaire antérieure puis à partir de ce plexus de nouveaux filets nerveux pénètrent dans la gaine des droits au niveau de la ligne semilunaire. Ce plexus explique en partie l’extension de l’analgésie induite par le TAP bloc. Ce plexus s’organise à proximité de l’artère circonflexe iliaque profonde

Ombilic

Epine du pubis

EIAS

Ligne semi lunaire

Grand droit

Transverse abdominal

Oblique externe Oblique

interne

Fascia profond

Fascia profond

Il existe un fascia profond qui sépare les muscles oblique interne et transverse abdominal et qui s’étend jusqu’à la ligne semi-lunaire Les branches nerveuses sont retrouvées en arrière de ce fascia La solution anesthésique doit être déposée en arrière de ce fascia

T8

T10

T12



Vascularisation artérielle très riche et très complexe dans le plan du muscle transverse


Vascularisation veineuse très riche et très complexe dans le plan du muscle transverse

Le transverse abdominal plane est un espace neurovasculaire limité en avant par

le muscle oblique interne et le fascia profond et en arrière par

le muscle transverse de l’abdomen Il contient • les rameaux antérieurs issus de T6 à L1 organisés en plexus au niveau de la ligne axillaire antérieure (chaque rameau antérieur participe à 2 (3) branches terminales • l’artère circonflexe iliaque ascendante (profonde) • l’artère épigastrique supérieure • l’artère épigastrique inférieure • Les veines satellites (épigastriques et ilaque )


La gaine des droits est un espace neuro-vasculaire qui s’étend de la xiphoïde à T11 ouvert en arrière en dessous de T11 (ligne arquée) contenant • Le muscle droit de l’abdomen • Les branches terminales issues du plexus latéral

qui pénètrent l’espace latéralement par la ligne semilunaire et se placent en arrière du muscle

• l’artère épigastrique inférieure profonde et ses branches perforantes responsables des hématomes de droits


Le « Transverse abdominal plane block »

Décollement de l’espace compris entre les muscle OI et TA

En pratique Injection sous échoguidage Voir l’aiguille et l’anesthésique local


Hebbard P et al. A&A 2008

En pratique Injection sous échoguidage Modification de la technique de ponction Abord subcostal et direction latérale Meilleure diffusion que le triangle de J-L Petit

Abord postérolatéral Au triangle de J-L Petit

Abord antérieur Sous costal


En pratique Injection sous échoguidage dans tous les cas

pour savoir où précisément est injecté l’AL hydrolocalisation au sérum physiologique au début

Injection dans le plan du muscle transverse dans tous les cas

pour le TAP pour le bloc ilioinguinal-iliohypogastrique

Le bloc de la gaine des droits ou le bloc paraombilical peuvent être remplacés par un TAP bloc


En conclusion Une nouvelle vision des blocs de la paroi abdominale Expliquée par l’anatomie

Il s’agit d’un bloc par diffusion des nerfs intercostaux + L1 Facilitée par l’échographie qui montre

le site précis d’injection la bonne position de l’aiguille la diffusion adéquate de l’anesthésique local

Une seule porte d’entrée est nécessaire

le plan du muscle transverse repère au niveau de l’ombilic, et déplacement latéral

de la sonde pour visualiser le plan du muscle transverse


PEC 1, 2, 3 et plus si besoin Blocs de la paroi thoracique indiqués pour la chirurgie du sein 3 blocs décrits par R. Blanco

PEC 1, 2, 3 et plus si besoin Blocs de la paroi thoracique indiqués pour la chirurgie du sein

PEC 1, 2, 3 et plus si besoin

Blocs de la paroi thoracique indiqués pour la chirurgie du sein Décrits en 3 temps par R. Blanco


PEC 1 Le PEC 1 consiste en une injection intermusculaire entre les muscles grand et petit pectoral La sonde est placée sous la clavicule aiguille est introduite de médial en latéral (modification de Perez MF) Les nerfs bloqués sont les nerfs pectoral médial, pectoral latéral et nerf du petit pectoral.

PEC 1, 2, 3 et plus si besoin PEC 1

Grand Pectoral

Petit Pectoral

AL

Aiguille

Vaisseaux sous claviers


PEC 2 Le PEC 2 consiste en une injection intermusculaire entre les muscles grand et petit pectoral La sonde au 1/3 latéral de la clavicule aiguille est introduite de médial en latéral Injection entre la 3ème et la 4ème côte. Les nerfs bloqués sont les nerfs pectoraux, Intercostobrachial, 3ème à 6ème intercostal et thoracique long


PEC 2


PEC 2 Indications Prothèses mammaires Reconstruction Curage axillaire Analgésie de longue durée avec des AL de LD Mise en place d’un cathéter possible Kit de péridurale


PEC 3 ou serratus block Le PEC 2 consiste en une injection intermusculaire entre les muscles grand et petit pectoral La sonde est placée sous la clavicule aiguille est introduite de médial en latéral Les nerfs bloqués sont les nerfs pectoraux, Intercostobrachial, 3ème à 6ème intercostal et thoracique long


PEC 3 ou serratus block (dentelé antérieur) Le sonde est placée sur la 5ème côte Le long de la ligne axillaire moyenne Visualisation des plans musculaires du muscle grand dorsal puis serratus Repérage doppler de l’artère thoraco-dorsale au bord antérieur du serratus Injection sous le serratus 0,4 ml/kg


PEC 3 ou serratus block (dentelé antérieur)

Serratus bloc superficiel en avant du muscle

Serratus bloc profond en arrière du muscle


PEC 3 ou serratus block (dentelé antérieur)

Serratus bloc superficiel Territoire d’analgésie

Serratus bloc profond Territoire d’analgésie


PEC 3 ou serratus block (dentelé antérieur) Indications Prothèses mammaires Reconstruction Curage axillaire Analgésie de longue durée avec des AL de LD Mise en place d’un cathéter possible Kit de péridurale Pas de comparaison dans la littérature avec le PEC 2

Tous ces petits blocs

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