INFECTIONS CUTANEESActualités 2010

STAPHYLOCOQUE ?

• Des données récentes alarmantes !!!

• Chez nous ?

• Que faire ?

STREPTOCOQUE ?

- important mais toujours présent !!!

Que faire ?

STAPHYLOCOCCUS AUREUS ?

Colonisation fosses nasales : 1/4 des sujets sains

Nez+ : 80 % mains, 60 % périnée, 20 %

axillaires, TD, oropharynx, vagin : 15 à 50 %

SASM / SARM / PVL ?

SARM communautaire ≠ hospitalier

99 % SARM co: gène PVL+ / 2 % SARM hosp/

2 % SASM

PVL : Panton valentine cyto-toxine

PVL+ ?

STAPHYLOCOCCUS AUREUS?

PVL+ : furoncles / pneumopathie (mortalité : 65 %)

/ostéomyélite

Gina et al clin infect dis 1999 : gene PVL+ 93 %

des s aureus responsable de furonculose / 50 %

abcès ss cut / 0 % folliculite superficielle

En France :

FR- Clone ST80:oxa, kana, tetra, ac fusid R

PVL+< 0,8 % S aureus

< 3 % des SARM co

Clin Microbiol Infect. 2010 Jan;16(1):86-8.

Panton-Valentine Leucocidin-related

disease in England and Wales.

Ellington MJ, Ganner M, Smith IM, Perry C,

Cookson BD, Kearns AM.

Staphylococcus Reference Unit, Centre for

Infections, Health Protection Agency,

London, UK

Clin Microbiol Infect. 2010 Jan;16(1):74-7.

Panton-Valentine leukocidin-positive Staphylococcus aureus skin and soft

tissue infections among children in an emergency department in Madrid,

Spain.

Daskalaki M, Rojo P, Marin-Ferrer M, Barrios M, Otero JR, Chaves F.

Servicio de Microbiología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Avenida de

Cordoba sn, Madrid, Spain

Dermatology. 2009;219(4):299-302. Jul 31.

Primary skin abscesses are mainly caused by Panton-Valentine

leukocidin-positive Staphylococcus aureus strains.

del Giudice P, Blanc V, de Rougemont A, Bes M, Lina G, Hubiche T,

Roudière L, Vandenesch F, Etienne J.

• Infections cutanées superficielles d’origine communautaire : Prévalence des

bactéries et sensibilité aux antibiotiques en France EPIDERM2

• Lorette G et al /JEADV 20009

• 390 dermatologues de ville/ Deux premiers patients

• Octobre 2005_2006

STE ANNE/ TOULON ?

• Metis/metiR

• PVL +

Année Meti S MetiR total

2008 300 39 339

2009 101 24 125

MetiS MetiR

25 19

Recommendations Affsaps 2004

si prélèvement gîtes + (narines ++)

Mupiromycine (nez)

Ac fusidique (nez…)

pas le pers hospitalier, Immuno-,

dialysé, préop…

2f/ j /5 à 7 j/ mois

SARM communautaire : 99%PVL+

FR- Clone ST80 : oxa, kana, tetra, ac fusid R

Sauf prison (prélèvement local +++)

Drainage d’abcès

Abtt si : +

Après Documentation bactériologique +++

Pyostacine ® Dalacine ® 5-10 jours2 choix : Bactrim doxycycline (pas l’enfant)

Pas de fluoroquinolone

Décontamination SARM

Après échec TT

En cas de rechute ou récidive

Membres du foyer systématiquement

Milieu scolaire/sportif/carcéral : sujets contacts

protocole : au décours du TT curatif

• Mupiromycine jamais seule!! (ou fucidine® ou auréomyine®)

• Solution moussante de chlorexidine (savon-shampoing)

1f/ 5-7 j +++ (hibiscrub®) (ou betadine scrub ®)

• Bains de bouche biquotidiens chlorexidine (sauf chez

l’enfant < 6 ans) (ou bétadine®) +++

• Pas d’antibiothérapie systémique sauf infection ou échec

CAT cas groupés ?

Cas probable : Tt infection cutanée suppurative

nécessitant un drainage chir ou fistulisation spontanée

avec quantité de pus important

Cas confirmé : souche SARM isolée

Cas groupés : ≥ 3 cas en un mois dans une collectivité

Enquête active et rétrospective (DDASS)

Prélèvement nasal ± lésions autres : si échec

Attitude pratique / épidémiologie

Mesures d’hygiène/ épidémiologie

• N engl J Med 2010, 362; 18-26

• Darouiche R et al

• Chlorxidine alcohol versus povidone iodine surgical site antsepsis

• Texas

• Service de chirurgie / 6 hôpitaux

• Chlorexidine / povidone iodine

• Incidence des infections chirurgicales: 9,5 vs 16,1 % (p<0,0004)

• Sites superficiels ou profonds

• N engl J Med 2010, 362; 9-17

• Bode L et al

• Preventing surgical site infection s in nasal carriers of Staphylococcus

aureus

• Pays –bas

• Octobre 2005- 2008 Porteurs asymptomatiques hospitalisés > 4 jours

• Mupiromicine 2 f/j 5 jours de suite + douche quotidienne à la

chlorexidine

• Ou placebo !!!

• Suivi 6 semaines

• 2 fois moins d’infection cutanée

• Délai de survenue plus rapide groupe placebo

• Infections chirurgicales profondes ++

• Survie identique

J Clin Microbiol. 2010 Apr 26

Mupirocin Resistance Related to Increasing Mupirocin Use in

Clinical Isolates of Methicillin-Resistant Staphylococcus

aureus in a Pediatric Population.

Hogue JS, Buttke P, Braun LE, Fairchok MP.

Dept. of Pediatrics, Madigan Army Medical Center, Penn State

University College of Medicine.

Methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) isolates from

pediatric patients mupirocin resistance related to mupirocin use ?

No mupirocin resistance was found in 98% of isolates, whereas

mupirocin prescriptions increased by 110%.

Stretoccoque ?

STRETOCCOQUE ?

Stretoccoque ?

DERMOHYPODERMITE

BACTERIENNE Strepto +++

simple : amoxicilline per os ou pristinamycine

(si CI) + repos +++

Compliquée : FN ou DHB nécrosante

Terrain +++ : âge physio, diabète, toxicomane

Douleur spontanée +++, Nécrose, cyanose

hypoesthésie décollement, cyanose

Signes généraux de sepsis sévère

Bio CPK, myogobine et…

DERMOHYPODERMITE

BACTERIENNE

DHB SÉVÈRE OU FNDermohypodermite grave /

fasciite cervico faciale +

membres

Polymicrobien

(Strepto pyogenes,

staphylo,

enterobactéries, +

anaérobies

Avis chirurgical

+/+ IRM

Prélèvement

bactériologique

per opératoire

Peni G 30 millions

d’U /j (ou amoxicilline

100mg/kg/j) +

clindamycine (600 à

1200mg/j)

Peni G + rifampicine

(20mg/kg/j)

amox - ac

clavulanique +

gentamycine (6-8

mg/kg)Si allergie aux

bétalactamines :

Clindamycine +

gentamycine

Dermohypodermite grave /

fasciite abdomen et périnée

Polymicrobien

(Strepto pyogenes,

staphylo,

enterobactéries, +

anaérobies

(bactéroïdes

résistant à la

pénicilline)

Avis chirurgical

+/+ IRM

Prélèvement

bactériologique

per opératoire

Pipéracilline-

tazobactam (4gx4/j)

+ métronidazole

(500mgx3/j) +

gentamycine

Si allergie aux

bétalactamines :

Clindamycine ou

vancomycine 15

mg/kg / IV toutes

les 12H

+ gentamycine

Dermohypodermite grave /

fasciite immunodéprimé ou

post op

Polymicrobien

(Pseudomonas

aeruginosa++)

Avis chirurgical

+/+ IRM

Prélèvement

bactériologique

per opératoire

Pipéracilline-

tazobactam (4gx4/j)

+ métronidazole

(500mgx3/j) +

Amikacine 20-

25mg/kg/j

Ceftazidime

(3à6g/j)+

métronidazole

(500mgx3/j) +

amikacine 20-

25mg/kg/j

Dermohypodermite grave /

fasciite toxicomane mbre sup

Strepto pyogenes,

staphylocoque

aureus

Avis chirurgical

+/+ IRM

Prélèvement

bactériologique

per opératoire

amox - ac

clavulanique +

gentamycine

Glycopetides

(targocid ou

vancocine) +

gentamycine

Score Lirinnec : A suivre…Corbin et al. : Ann Dermatol Venereol 2010

Variable Valeurs Score

CRP <150mg/L 0

≥150mg/L 4

Leucocytes <15G/L 0

15–25 G/L 1

>25G/L 2

Hémoglobinémie >13,5g/dL 0

11–13,5g/dL 1

<11g/dL 2

Natrémie ≥135mmol/L 0

<135mmol/L 2

Créatininémie ≤141μmol/L 0

>141μmol/L 2

Glycémie ≤10mmol/L 0

>10mmol/L 2

Score > 6 DHB grave

[a] Test exact de Fisher.

Tableau 3 - Facteurs associés à la survenue de complications (abcès, nécessité d’intervention

chirurgicale, choc septique, fasciite, décès, transfert en unité de soins intensifs)

Caractéristiques (n =50) Complications % (nombre)

n =11

Pas de complication % (nombre)

n =39

p a

Âge >75 ans 18 (2) 9 (9) NS

Homme 73 (8) 59 (23) NS

Diabète 18 (2) 15 (6) NS

Insuffisance veineuse 45 (5) 48 (19) NS

Lymphœdème 0 33 (13) =0,046

Obésité 54 (6) 35 (14) NS

Antécédent de dermohypodermite 18 (2) 30 (12) NS

Durée d’évolution avant hospitalisation >72 heures 45 (5) 30 (12) NS

Prise d’AINS par voie générale 27 (3) 12 (5) NS

Porte d’entrée identifiée 81 (9) 74 (29) NS

Bulles ou phlyctènes 45 (5) 23 (9) NS

Frissons 72 (8) 56 (22) NS

Durée d’évolution >3 jours 54 (6) 51 (20) NS

Durée de la fièvre >3 jours 54 (6) 51 (20) NS

LRINEC (j0) ≥6 54 (6) 12 (5) =0,008

LRINEC (j1) ≥6 54 (6) 22 (8) =0,058

Emerg Infect Dis. 2009 Aug;15(8):1304-7.

Predictors of death after severe Streptococcus pyogenes infection.

Lamagni TL, Neal S, Keshishian C, Powell D, Potz N, Pebody R, George R,

Duckworth G, Vuopio-Varkila J, Efstratiou A.

Parasitoses actuelles!

Parasitoses actuelles!

Parasitoses actuelles!

Parasitoses actuelles!

Parasitoses actuelles!

SCABIOSE

Gale profuse à localisation acrale chez deux patients infectées par HTLV1

Clity E et al Ann dermatol Venereol janvier 2010

cuir chevelu, keratodermie palmoplantaire ... Traitement local résistant ?

Trop disease 2009, e467 : 1ere cause de glomérulonéphrite et rhumatisme post strepto

Etablissement de soins : 50 % épidémie (long séjour/ taille/ transfert)

2 cures de Stromectol à J15 : NEJM 2010; 362; 717-25 sujet contact

Resistance à l’Ascabiol ? À L’Ivermectine ??

ENDOCARDITES EN

DERMATOLOGIE ?

CHU de Créteil 1 an 2006-2007

7 patients / âge moyen / 61 ans

FDR : diabète, T malignes, pacemakers, dialyse / soins dentaires

Délai diagnostic 21 jours / ETT échec diagnostic 6/7

2 Ulcères/ épid bulleuse/ DA/ Sezary/ purpura

Purpura vasculaire (5)/ nécroses distales

Hemocc : 3 Staphyloc 2 SAMS 1 SARM

Sero Coxiella burnetti +

AUTRES BACTÉRIES ACTUELLES !

Autres bactéries actuelles!

DIAGNOSTIC !

Formes cutanées : Cycline ou quinolones 7 jours

Formes pulmonaires : idem 60 jours

DIAGNOSTICS À NE PAS « RATER »…

SEPTICÉMIE À GRAM -

DÉCÈS +++

DIAGNOSTICS À NE PAS « RATER »…

INTERTRIGO À PYOCYANIQUE

RÉCIDIVE+++

DIAGNOSTICS À NE PAS « RATER »…

MYCOBACTÉRIES ATYPIQUES

LES BIOTHÉRAPIES ACTUELLES

Infections (pso/PR/SPA/Crohn…) ?

BIOTHÉRAPIE ET INFECTIONS

• Nombreux registres

risque X 2 pour infections sévères

Infections sévères (5/100 PA)

• Infections pulmonaires +++

RR : 3,5 [2,3-5,4] / pop générale

• Infections urinaires ++ /Infections cutanées +RR : 1,9 [1,1-3]

Corticott > 10mg/j → RR: 2,3

• Registre PR/ infections sévèresEtanercept : 0,8 / 100PA

Adalumimab : 1,1 / 100PA

INFLIXIMAB : 1,2 / 100 PA

Raychaudhri Autoimun Rev 2009; 9: 67-81

BIOTHÉRAPIE ET INFECTIONS

• Diminue avec le temps

• Problème des vaccinations avec anti TNF ?

Intérêt du pneumoV23/3-5 ans

Vaccination antigrippale annuelle

Efficacité identique (sauf cytokine...)

• CI Vaccins vivants (ROR, varicelle, F jaune, rotavirus, BK)

Vaccin 2 semaines avant début du TT (3-4)

Arrêt biott 3 mois avant vaccination

MTX ET INFECTIONS

• Problème des vaccinations avec le MTX ?

Intérêt du pneumoV23/3-5 ans

Vaccination antigrippale annuelle

Reco SFD 2009

• CI Vaccins vivants (ROR, varicelle, F jaune, rotavirus, BK)

Vaccin 2 semaines avant début du TT(3-4)

Arrêt MTX 4 semaines avant vaccination

• NB : Corticott générale > 20 mg/j au long cours

Vaccin 2 semaines avant début du TT( 3-4)

Arrêt Corticott 3 mois avant vaccination

A SURVEILLER…