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MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE République du Mali ************************************ UNIVERSITE DE BAMAKO UN PEUPLE – UN BUT- UNE FOI ***********************************

Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie F.M.P.O.S ***********************************

Année Universitaire : 2008 – 2009 N°…………/

TITRE EVALUATION DE LA QUALITE DU DIAGNOSTIC ET DU TRAITEMENT DES

CAS DE PALUDISME CHEZ LES ENFANTS DE 0 - 5 ANS DANS LES CSCOM DE LA COMMUNE VI DU DISTRICT DE

BAMAKO

Présentée et soutenue publiquement le…22…. /…05…./ 2009 devant la Faculté

de Médecine de Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie du Mali

par :

Mme Kamaté Ouassa KONE pour obtenir le grade de Docteur en Médecine

(Diplôme d’Etat) JURY : Président : Professeur Abdoulaye Ag RHALY Membre : Docteur Mahamadou S SISSOKO Co-directeur : Docteur Akory Ag IKNANE Directeur de thèse : Docteur Adama DIAWARA

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DEDICACES

AU

ROI DE GLOIRE, JESUS CHRIST:

Seigneur Jésus, je te dédie ce travail ! Merci de me donner la vie, la bonne santé, toutes les capacités et tous les moyens nécessaires pour atteindre ce niveau.

En toi Seul, j'ai trouvé l'ami fidèle qui ne déçoit jamais. Mes mots sont très faibles pour te dire combien tu es bon, alors entends simplement mon cœur. Je te remercie infiniment de m'avoir offert gratuitement le cadeau le plus merveilleux et le plus important, à savoir le salut que nul autre ne peut donner si ce n'est toi.

Mon souhait le plus ardent est que tu révèles cette vérité à la multitude d'âmes qui ne t'ont pas encore rencontré.

En toute chose, que la gloire, l'honneur, la magnificence et l'adoration te soient rendus d'éternité en éternité. Amen !

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REMERCIEMENTS

A mon papa Jean Baptiste Diabaté : Je remercie le Seigneur pour ce privilège qu'il m'a octroyé, c'est-à-dire avoir un père si attentionné et si préoccupé pour la réussite de ses enfants. Merci Papa pour les efforts et les sacrifices pour m'assurer une meilleure éducation et une meilleure formation académique. Tu n'as rien ménagé pour ce qui est de garantir à chacun de tes enfants et à moi en particulier un avenir professionnel satisfaisant et réussi. Voici enfin réalisée une partie de tes rêves à mon sujet. Je tiens à ne pas te décevoir, même si tu as senti le contraire à un moment donné ; saches que ça n'a jamais été mes intentions et je t'en conjure de me pardonner. Sois rassuré Papa, que je suis fière de t'avoir comme père. Ma prière est que le Seigneur t'accorde tes vœux.

A ma mère Kadiatou Diarra : Merci Tante comme on a l'habitude de t'appeler pour tous tes soins, tes encouragements et tes bénédictions qui m'ont accompagné jusqu'à ce jour. Je veux exprimer ici que toutes les peines que tu t'es données pour moi n'ont pas été vaines, mais sois sûre de ma profonde gratitude. A mon père Dognère Dramane Koné : Merci cher père pour ton amour et tes bénédictions qui n'ont jamais fait défaut. Que le Seigneur te bénisse et te donne le meilleur en tout.

A mon mari Bréhima Kamaté : Mon cher époux, je ne cesserai de dire merci au Seigneur de t'avoir comme mari. C'est une grâce de Dieu à mon égard. Quand à toi mon cher ami, merci pour ta compréhension, ta patience, tes conseils et surtout ton amour pour moi. Ce travail est le tien et je te réaffirme ma tendresse et mon amour. Que le Seigneur bénisse et consolide d'avantage notre union.

A mon fils Jean Baptiste Kamaté : Je rends continuellement grâce à Dieu pour ce don si merveilleux et si précieux qu'il m'a donné. Mon papa junior, sois béni partout où tu seras, sois la tête et non la queue et marches dans la crainte de l'Eternel durant toute ta vie terrestre dans le nom de Jésus. Amen !

A mes oncles et tantes : Merci beaucoup pour vos contributions de quelque manière que ce soit pour la réalisation et la réussite de ce travail. Que le Seigneur vous bénisse et vous donne ceux que vos cœurs désirent.

A mes frères et sœurs : Merci pour tout l'amour et le soutien que vous m'avez témoigné chacun ; je vous en suis profondément reconnaissante. Je vous aime très particulièrement.

A mes cousins et cousines : Je vous remercie pour tout. Soyez bénis !

A mes beaux frères et belles sœurs : Je vous aime tous et merci de me rendre la vie simple.

A mes pasteurs : Marc D Coulibaly, Pédro Fonséca et Biayagala Diarra Mes responsables spirituels, combien j'ai appris et combien j'apprendrai à vos côtés. Merci sincèrement pour le soutien spirituel, moral, affectif, financier… Recevez ici l'expression de ma profonde reconnaissance et soyez bénis abondamment !

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A mes frères et sœurs en Christ Merci pour la contribution (prière, soutien moral, fraternel…) de chacun de vous à ma formation et au succès de ce travail. Que le Seigneur vous comble de sa Grâce !

A mes amies : Hawa Coulibaly, Sirandou Sy, Aida Diop, Fatoumata O Ouattara, , Kadiatou Traoré, Aissata Barry, Fatoumata Kansaye, Aissata Saran Koité, Fatoumata B Kouyaté, Aida Keita, Niériba Keita… Chacune de vous occupe une place dans mon cœur. Merci pour les moments magnifiques passés ensemble dans toute une complicité que nous avons développée au cours de ces quelques années. Prospérez à tous égards dans le nom de Jésus !

Aux filles de la chambre 102 de 2001 à 2003 :

C'est un réel plaisir pour moi de remémorer les temps merveilleux et inoubliables que nous avons vécu ensemble. Merci pour votre hospitalité, votre tolérance, votre patience et surtout de m'avoir rendu le séjour à l'internat agréable. Soyez bénies dans toutes vos entreprises !

A mes camarades en thèse à cette époque : Merci pour la proche collaboration, le soutien mutuel et l'esprit d'équipe. Que le Seigneur exauce vos vœux. Amen !

A tout le personnel des CSCOM enquêtés : Merci pour la collaboration pacifique et la contribution de chacun de vous à cette présente étude. Que le Seigneur vous bénisse et étende vos limites. Amen !

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A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DU JURY Professeur Abdoulaye Ag RHALY

Professeur honoraire à la Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie (FMPOS) du Mali

Secrétaire permanent du comité d’éthique national pour la santé et les sciences de la vie

Professeur en Médecine Interne

Responsable des cours d’endocrinologie, de la sémiologie et des pathologies médicales à la FMPOS du Mali

Ancien secrétaire général de l’OCCGE (Organisation pour la coordination et la coopération des grandes endémies)

Chevalier de l’ordre international des palmes académiques du CAMES

Cher maître, La spontanéité avec laquelle vous avez accepté de présider ce jury malgré vos nombreuses sollicitations nous va droit au cœur. Votre disponibilité et vos qualités humaines font de vous un maître remarquable. Veuillez recevoir ici l’expression de notre profonde gratitude et notre considération distinguée.

6

A NOTRE MAITRE ET JUGE Docteur Mahamadou Soumana SISSOKO Médecin spécialisé en santé publique

Médecin chercheur au MRTC

Coordinateur pédagogique du cours d’épidémiologie pour

cadres supérieurs de la santé en Afrique.

Cher maître, Nous sommes très honorés de vous avoir dans ce jury malgré vos multiples occupations. Votre abord facile, votre rigueur et vos précieux conseils ont contribué à améliorer la qualité de ce travail. Veuillez accepter cher maître l’expression de notre sincère admiration et de notre profond respect.

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A NOTRE MAITRE ET CO-DIRECTEUR DE THESE Docteur Akory ag IKNANE Médecin spécialisé en santé publique

Maître assistant en santé publique à la FMPOS

Chef du service de nutrition à l’INRSP

Président du réseau malien de nutrition (REMANUT)

Premier médecin directeur de l’ASACOBA

Ancien conseiller technique en nutrition à la division de suivi

de la situation alimentaire et nutritionnelle (DSSAN) à la CPS à Koulouba

Cher maître, Nous sommes très honorés d’avoir été à vos côtés et d’être comptés parmi vos élèves. Vous nous avez éclairés par votre savoir-faire et votre rigueur. Vous êtes pour nous un exemple à suivre . Recevez l’expression de notre reconnaissance et de profond respect.

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A NOTRE MAITRE ET DIRECTEUR DE THESE Docteur Adama DIAWARA Maître assistant de santé publique à la FMPOS

Ancien chef de Division Assurance Qualité et Economie du

médicament à la Direction de la Pharmacie et du médicament

Directeur général de l’Agence Nationale d’Evaluation des Hôpitaux.

Cher maître, Vous nous avez assuré un encadrement de qualité et une formation exemplaire. Nous sommes fiers d’avoir appris à vos côtés. Votre richesse scientifique, votre amour et persévérance pour le travail bien fait et votre rigueur nous serviront de modèle. Soyez rassurés que vos nombreux conseils et enseignements n’auront pas été vains. Trouvez dans ce modeste travail cher maître, l’expression de notre profond respect et de notre immense gratitude.

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SOMMAIRE

CHAPIRE I :INTRODUCTION………………………………………….1 - 4 CHAPITRE II : OBJECTIFS………………………………………………...5 CHAPITRE III : GENERALITES………………………………………...6-12 CHAPITRE IV : METHODOLOGIE……………………………………13-20 CHAPITRE V : RESULTATS…………………………………………...21-30 CHAPITRE VI : COMMENTAIRES ET DISCUSSION ………………31-34 CHAPITRE VII : CONCLUSION……………………………………………35 CHAPITRE VIII : RECOMMANDATIONS……………………………..… .36 CHAPITRE IX : REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES…………..…37-41 CHAPITRE X : ANNEXES………………………………………...……42-47

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SIGLE ET ABREVIATION Ag : Antigène CIVD : Coagulation Intra Vasculaire Disséminée CSCOM : Centre de Santé Communautaire CSLP : Cadre Stratégique de la Lutte contre la Pauvreté CSREF : Centre de Santé de Référence CTA : Combinaison Thérapeutique à base d'artémisinine DEAP : Département d'épidémiologie des affections parasitaires DNSI: Direction Nationale de la Statistique ? EDSIII : Enquêtes Démographiques et de Santé FM : Frottis mince FMPOS : Faculté de Médecine, de Pharmacie et Odonto-Stomatologie GE : Goutte épaisse IM : Intra musculaire IV : Intra vasculaire LCR : Liquide céphalo-rachidien LDH : Lactate déshydrogénase MRTC : Malaria Research and Training Center OAP : Œdème Aigu Pulmonaire OMS : Organisation Mondiale de la Santé ORL : Oto-rhino-laryngologie PED : Pays en développement PG : Paludisme grave PLDH : Protéine lactate déshydrogénase PNLP : Programme National de Lutte contre le Paludisme PS : Paludisme simple SLIS : Système Local d'information Sanitaire

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SP : Sulfadoxine-Pyriméthamine TDR : Tests de Diagnostic Rapide TPI : Traitement Préventif Intermittent VIH : Virus de l'immunodéficience humaine WHO : World Health Organisation

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I-INTRODUCTION

Le paludisme est aujourd'hui l'affection parasitaire tropicale la plus répandue et

la plus meurtrière dans le monde et plus particulièrement dans les pays tropicaux

[1, 2].

Cette maladie constitue un problème de santé publique dans plus de 90 pays

avec 2 milliards 400 millions de personnes exposées (soit 40% de la population

mondiale) ; il est endémique dans 105 pays dont 45 en Afrique [3].

Le paludisme demeure de loin la maladie parasitaire la plus dangereuse avec

environ 515 millions d'accès palustres et 2 millions de décès par an en particulier

chez les enfants de moins de 5 ans; l'Afrique subsaharienne est la partie du

monde la plus touchée puisqu'on y recense 90% des cas de décès [4, 5].

Cette parasitose, répandue dans le monde intertropical est la cause d'une plus

grande morbidité et de mortalité notamment chez les enfants de moins de 5 ans

et les femmes enceintes [6].

De part sa fréquence et sa gravité, cette maladie constitue un véritable problème

de santé publique dans les pays africains surtout ceux au sud du Sahara [7].

Sur ce seul continent, le paludisme serait également responsable de 10% des

hospitalisations, 10 enfants contractent cette maladie à chaque seconde, un

enfant en meurt toutes les 30 secondes et un enfant sur 4 décède de paludisme

avant l'âge de 5 ans. Les spécialistes estiment qu'en l'absence de stratégies

efficaces d'intervention contre cette maladie, le nombre de cas d'accès palustre

va doubler durant les vingt prochaines années [8, 9].

En zone d'endémie palustre comme la nôtre, le paludisme parfois

asymptomatique peut évoluer chez certaines personnes vers les formes graves

et compliquées comme le neuropaludisme et les anémies palustres sévères en

absence de traitement rapide et adéquat [10].

Environ 2% des cas cliniques de paludisme de l'enfant africain sont des formes

sévères et compliquées [11].

13

Le neuropaludisme est la principale manifestation clinique du paludisme grave

en Afrique de l'Ouest [6, 12, 13, 14].

Ces formes graves et compliquées causent 14 à 20% de décès infanto juvénile

en Afrique de l'Ouest [15].

Par ailleurs, en 1998 Assimadi, et collaborateurs obtinrent une létalité globale

de 18,94% des formes graves dans les pays d'Afrique noire [16].

Face à ce fléau, des tentatives d'éradication de la maladie ont été initiées, mais

elles ont été couronnées de peu de succès surtout en Afrique au sud du Sahara,

en raison des conditions climatiques favorables à un bon développement du

parasite et du principal vecteur de la maladie Anophèles gambiae [17, 18, 19,

20].

Sur le plan thérapeutique, la Chloroquine qui était le traitement de première

intention des accès palustres simples dans de nombreux pays a laissé la place à

d'autres molécules à cause de l'émergence de souches résistantes.

Au Mali, le paludisme constitue un problème majeur de santé publique en raison

des taux de mortalité (13%) et de morbidité (15,6%) au sein de la population

générale [21].

Chez les enfants, le paludisme représente 34% des motifs de consultation dans

la tranche d'âge de moins d'un an et 39% de 1 à 4 ans dans les services de

santé [22,23].

Il constitue aussi la première cause de convulsions fébriles [24, 25, 26].

25 à 35% de la mortalité infanto juvénile sont liés au paludisme grave [27].

Les différentes études effectuées sur le paludisme grave dans le service de

pédiatrie de l'Hôpital Gabriel Touré durant les années antérieures avaient

observé que les taux de létalité variaient entre 16 et 18,6% [28, 29].

20,59% de ces taux étaient liés à la forme neurologique [6]. Cette létalité était

hautement liée à la profondeur du coma, à la détresse respiratoire ainsi qu'à

l'hypoglycémie [30].

Face à cette situation alarmante du paludisme, le Mali a élaboré et mis en œuvre

un programme national de lutte contre le paludisme (PNLP) depuis 1993.

14

Ce programme affiche la nécessité d'un effort permanent de Recherche-

développement pour la mise au point de nouveaux instruments de lutte et la

recherche appliquée pour la réduction de la morbidité et de la mortalité liées au

paludisme. Les actions entreprises dans ce cadre ont été:

-La mise en œuvre du plan d'action quinquennale 1993-1997,

-Le plan accéléré en 1998,

-L'adhésion du Mali à l'initiative << Faire reculer le paludisme >> en 1998,

-L'élaboration des stratégies de lutte antipaludique en 1998,

-La révision de la politique nationale de lutte contre le paludisme en 2000,

-L'élaboration du plan stratégique de la lutte contre le paludisme de 2001-2005,

en relation avec le cadre stratégique de la lutte contre la pauvreté (CSLP) [31].

Le Mali s'est également doté d'une politique nationale de lutte contre le

paludisme en 1993 suite à sa participation à la conférence ministérielle

d'Amsterdam. Cette politique établit un ensemble d'orientations et de directives

relatives aux médicaments antipaludiques et à leur utilisation dans le pays. Ces

orientations nationales pour le traitement du paludisme ont été basées sur les

informations relatives aux taux d'échec thérapeutique des monothérapies et

l'efficacité relative des combinaisons thérapeutiques. Deux combinaisons

thérapeutiques à base d'Artémisinine ont été retenues pour le traitement des cas

de paludisme simple et la SP et la Quinine injectable sont retenues

respectivement pour la prévention du paludisme chez la femme enceinte et le

traitement des cas de paludisme grave et compliqué. Les directives nationales

quand à elles, permettent d'utiliser de façon rationnelle les ressources

disponibles pour maximiser la réduction de la mortalité et de la morbidité dues au

paludisme [22].

Malgré toutes les mesures envisagées et les efforts consentis dans la lutte

contre cette maladie, la mortalité et la morbidité y afférentes semblent toujours

élevées chez les enfants de 0 à 5 ans. C'est dans ce cadre que s'inscrit cette

étude visant à évaluer la qualité de la prise en charge de cette pathologie chez

15

les enfants de 0 à 5 ans dans les CSCOM constituant le premier contact du

système de santé avec la population au Mali.

16

II-OBJECTIFS

1- L'OBJECTIF GENERAL

Evaluer la qualité du diagnostic et du traitement des cas de paludisme simple et

grave chez les enfants de 0 à 5 ans dans les CSCOM de la commune VI du

district de Bamako.

2- LES OBJECTIFS SPECIFIQUES

- Déterminer le pourcentage des cas de paludisme simple et grave correctement

diagnostiqués selon les directives de la politique nationale.

- Déterminer le pourcentage des cas de paludisme simple et grave traités suivant

les directives de la politique nationale.

- Déterminer le pourcentage de tous les cas dont la prise en charge diagnostique

et thérapeutique a été correcte.

17

III-GENERALITES

1)- Définition :

Le paludisme (Palus= marais) ou Malaria (= mauvais air) est une infection

des érythrocytes due à un hématozoaire du genre Plasmodium transmis à

l'homme par la piqûre de l'anophèle femelle infestée.

2)- Rappel épidémiologique :

a)-Dans le monde:

Le paludisme par sa fréquence et sa gravité, demeure encore de nos jours

l'un des problèmes de santé publique le plus important dans les pays tropicaux

[32].

Sur une population mondiale d'environ 5,4 milliards, 2,2 milliards d'individus sont

exposés à des infections palustres dans 90 pays. L'OMS estime entre 3OO - 500

millions le nombre annuel des cas de paludisme dans le monde et dont plus de

90% en Afrique [33].

En 2000, à la conférence d'Abuja, il a été déclaré que le paludisme est avec

l'infection VIH/Sida et la Tuberculose une des 3 grandes priorités sanitaires

mondiales [34].

La mortalité due au paludisme est estimée environ à 2 millions par an (un décès

toutes les 30 secondes) et 90% surviennent chez les enfants africains [35, 36].

b)- Au Mali:

Le paludisme existe pratiquement sur tout le territoire du Mali de façon

endémique avec une intense transmission au cours de la saison pluvieuse dont

la durée est variable en fonction des zones éco climatiques, mais des poussées

épidémiques s'observent souvent dans certaines localités de la zone

subsaharienne. On y rencontre 4 espèces plasmodiales (Plasmodium falciparum,

Plasmodium malariae, Plasmodium ovale et Plasmodium vivax ). Cette dernière

espèce n'a été décrite qu'au nord du Mali dans la population leucoderme [37].

18

Le plasmodium falciparum, agent du paludisme pernicieux très létal est l'espèce

la plus répandue (85 - 95% de la formule parasitaire) [38].

c)- Les différents faciès épidémiologiques du paludisme rencontrés au Mali

[6]:

Cinq (5) faciès épidémiologiques du paludisme ont été décrits [39]:

* Une zone de transmission saisonnière longue de 4 à 6 mois au sud du

pays :

Elle correspond à la région soudano-guinéenne, le paludisme y est halo

endémique avec un indice plasmodique supérieur à 75% chez les enfants de 0 à

9 ans. Elle s'étend de juin à novembre.

*Une zone de transmission saisonnière courte de 3 à 4 mois :

Elle correspond aux régions de la savane nord-soudanéenne et le sahel ; le

paludisme est de type hyper endémique avec un indice plasmodique variant

entre 50 et 75%.

*Une zone sub-saharienne au nord:

Où la transmission est sporadique voire épidémique avec un indice plasmodique

à 5%.

*Une zone du delta intérieur du fleuve Niger et les zones de retenues d'eau

et de rizicultures (barrages):

Où la transmission est bimodale voire plurimodale, en début de pluie, période de

décrue et de mise en eau des casiers rizicoles ; le paludisme est de type méso-

endémique avec un indice plasmodique inférieur à 40%.

*Le milieu urbain, en particulier celui de Bamako :

Le paludisme est de type hypo-endemique avec un indice plasmodique inférieur

à 10%. Cette hypo-endemicité du milieu urbain expose les enfants citadins aux

formes graves et compliquées du paludisme, souvent à un âge plus avancé par

rapport aux enfants des zones rurales [8].

19

3)- Physiopathologie: [40]

3-1) Accès palustre simple:

Lors de l'éclatement des hématies parasitées, les pigments malariques

appelés hémozoïnes sont libérés, ils agissent sur le centre bulbaire de la

thermorégulation provoquant ainsi la fièvre quand la parasitémie atteint un

certain seuil. Lorsque chez le malade les cycles endoerythrocytaires du

plasmodium sont synchronisés avec la libération répétée des téguments

malariques, ce phénomène confère ainsi à l'accès palustre sa périodicité.

L'hépatomégalie et la splénomégalie surviennent suite à une hyperactivité du

système monocyte, macrophage chargé de débarrasser l'organisme des

pigments malariques et les débris érythrocytaires. L'anémie est causée par

l'hémolyse des globules rouges parasités.

3-2) Neuropaludisme:

Les schizontes endo-érythrocytaires séquestrés au niveau des capillaires

cérébraux avec des protubérances à la surface des hématies seraient en cause.

Ces protubérances (knobs) provoqueraient une cyto-adhérence entre les

hématies parasitées et l'endothélium vasculaire [41]. Cependant d'autres

hypothèses ont été évoquées [35] :

- Une augmentation de la permeabilité de la barrière hémoméningée entrainant

une fuite du LCR et un œdème cérébral ;

- La CIVD ;

-Un phenomène immunopathologique avec dépôt de complexes immuns.

Quelque soit le mécanisme, le ralentissement du flux capillaire intra cérébral

provoque l'anoxie, voire tardivement une ischémie responsable d'une hémorragie

péri vasculaire et de lésions de la substance blanche.

4)- Clinique:

Elle revêt plusieurs formes :

*Accès de primo invasion :

20

Classiquement l'incubation est de 7 à 21 jours, elle est cliniquement muette. Le

tableau est celui d'un embarras digestif fébrile. Il est fréquent chez les touristes

et les jeunes enfants. Il se manifeste durant les premiers cycles de

développement endo-érythrocytaires du parasite.

*Accès palustre simple:

Il est parfois précédé de prodromes : céphalées, nausées, herpes labial.

Typiquement il est caractérisé par la périodicité des symptômes. Trois phases se

succèdent :

- Les frissons marquées par une forte température (> 38°5) ;

- La chaleur, elle peut durer 3 à 4 heures, accompagnée le plus souvent de

céphalée de douleur abdominale ;

- D'importantes sueurs avec une chute thermique. Classiquement la fièvre tierce

(survenant toutes les 48 heures) est causée par plasmodium falciparum,

plasmodium vivax, plasmodium ovale ; la fièvre quarte (survenant toutes les 72

heures) est provoquée par plasmodium malaria.

*Accès palustre grave et compliqué :

Seul plasmodium falciparum est responsable de cette forme. Les sujets non

immuns et les enfants de moins de 5 ans constituent sa couche de prédilection. Il

est caractérisé par les signes neurologiques: les troubles de consciences (de

l'obnubilation au coma), les convulsions (avec une température dépassant

souvent 40°C) les troubles du tonus, l'abolition des réflexes ostéo tendineux. Il

peut s'accompagner de manifestation viscérale contribuant à l'aggravation du

pronostic. Sans traitement, l'évolution se fait inéluctablement vers la mort [41].

*Fièvre bilieuse hémoglobinurique :

Elle survient le plus souvent chez des sujets en zone d'endémie avec des

antécedents d'accès palustre et observant une prophylaxie et / ou des

traitements intermittents par des amino- alcools. Le début est brutal marqué par

une hémolyse intra vasculaire, une anémie, un ictère, une chute tensionnelle. Il

y'a la présence de douleur intense en barre au niveau de la ceinture pelvienne,

21

une oligurie avec des urines rouges- porto. La parasitémie est faible et

indétectable par des techniques classiques (GE, FM).

*Paludisme viscéral évolutif: il est rencontré chez des sujets non prémunis en

zone d'endémie après une longue exposition aux infestations palustres. Les

signes essentiels sont : l'asthénie, l'anorexie, la splénomégalie et une

modification des paramètres biologiques dont l'anémie. Parfois chez l'enfant, il

y'a un retard staturo-pondéral. Un traitement précoce et adapté permet une

guérison clinique et biologique.

5)- Directives de la politique nationale sur le diagnostic et le traitement des

cas de paludisme dans les CSCOM :

Les CSCOM qui constituent les premiers niveaux de contact des services

de santé avec la population doivent être dotés de moyens pour le diagnostic

biologique du paludisme (laboratoire permettant de faire la GE, les frottis, et kits

de test de diagnostic rapide). Ils assurent la prise en charge des cas de

paludisme simple et réfèrent le patient dès l'apparition de signes de danger.

Ils assurent également la prise en charge des cas de paludisme chez le reste de

la population dont les femmes enceintes selon les normes indiquées par la

politique nationale.

5-1)- Diagnostic biologique:

Le diagnostic de certitude repose sur la mise en évidence du parasite dans le

sang soit par :

*Goutte Epaisse : qui permet de poser le diagnostic biologique (d'espèce)

et de quantifier la parasitémie.

*Frottis mince : il permet de faire plus rapidement et plus facilement la

reconnaissance des espèces grâce à l'observation de la morphologie du parasite

et de l'érythrocyte parasité

*Les nouvelles techniques de diagnostic rapide : elles sont basées sur

la mise en évidence des antigènes parasitaires. La rapidité et la facilité

22

d'utilisation des tests rapides devraient permettre de les intégrer dans les

procédures de prise en charge des malades dans les PED.

5-2)- La politique de traitement du paludisme au Mali:

* Le traitement du paludisme simple :

La combinaison artesunate + Amodiaquine (AS + AQ) et la combinaison

Artemether + Lumefantrine (AT + LU) ont été retenues pour le traitement du

paludisme simple sur la base des résultats de recherches effectuées par le

MRTC/DEAP sur les monothérapies et les combinaisons thérapeutiques. En

tenant compte des critères d'efficacité thérapeutique, d'innocuité clinique,

l'influence sur l'acceptabilité et l'observance du traitement, le rapport

coût/efficacité, l'aptitude à retarder la pharmaco résistance, la disponibilité et la

possibilité d'une utilisation à large échelle.

seule la combinaison Artesunate + Amodiaquine (AS + AQ) sera mise à la

disposition des structures sanitaires publiques. Elle sera utilisée par le

personnel de santé à partir du 1er échelon pour traiter les cas de paludisme

simple après confirmation au laboratoire ou à partir des tests de Diagnostic

Rapide (TDR), là où il n'y a pas de laboratoire. Le TDR et le traitement seront

offerts gratuitement aux enfants de moins de 5 ans.

* Le traitement du paludisme grave et compliqué :

La quinine sera utilisée pour traiter les cas de paludisme grave et compliqué.

Ces cas seront pris en charge après confirmation par le personnel de santé à

partir du 2ème échelon. La prise en charge des cas de paludisme grave et

compliqué chez les enfants de moins de 5 ans est gratuite.

Tout cas de paludisme chez la femme enceinte doit être considéré comme

grave et doit être traité avec la quinine.

6)- Mesures de prévention :

La prévention est une composante majeure de la lutte contre le paludisme. Elle

est axée sur la lutte antivectorielle integrée contre les formes adultes et larvaires

23

du vecteur, mais les mesures d'hygiènes et d'assainissement du milieu sont

timides, un accent particulier est mis sur la promotion des supports imprégnés

d'insecticides et le traitement préventif intermittent à la Sulfadoxine-

pyriméthamine chez la femme enceinte.

6-1)- La chimioprévention :

Le médicament pour le TPI reste la SP chez la femme enceinte et d'autres

groupes spéciaux (sujets neufs, immunodéprimés, drépanocytaires).

6-2)- Lutte anti-vectorielle :

Elle a pour but de réduire voire d'arrêter la transmission du paludisme. Elle

repose essentiellement sur :

1-Lutte anti larvaire :

Qui a pour but d'empêcher ou de limiter la reproduction des moustiques.

2- Réduction du contact Homme-Vecteur :

Elle doit promouvoir l'utilisation des moustiquaires et des rideaux imprégnés

d'insecticides ainsi que la pulvérisation intra et extra domiciliaire.

3- Hygiène et assainissement du milieu :

Dans le but de détruire les lieux de reproduction des anophèles et des autres

moustiques.

24

IV METHODOLOGIE

1) Cadre d'étude :

Cette étude s'est déroulée dans la commune VI du district de Bamako.

Cette commune, située sur la rive droite du fleuve Niger, couvre une

superficie de 94 km² pour une population de 473847 habitants en 2006 (EDS

III DNSI 98) avec une densité de 5041 habitants au km². Les enfants de moins

de 5 ans constituent 20% de la population (d'après le conseil de gestion

CSREF CVI édition février 2007).

Elle est limitée:

-A l'Est par la portion Sud du district de Bamako comprise entre son extrémité

Sud-est et le lit du fleuve Niger

-Au Sud par la portion de la limite Sud du district comprise entre les limites Est

et Ouest de la commune V

-A l'Ouest par la commune V

-Au Nord par la portion du fleuve Niger comprise entre la limite Est du district

et la limite de la commune.

La commune VI compte 10 quartiers, 11 CSCOM et 1 CSREF. Chaque

quartier dispose d'un CSCOM excepté Dianéguéla et Sokorodji qui se

partagent un même CSCOM. Niamakoro et Yirimadio comptent chacun 2

CSCOM compte tenu de l'étendue et de la population élevée de ces quartiers.

Chaque CSCOM dispose d'un médecin, d'une sage femme et d'un infirmier ou

plus. Par contre, 4 CSCOM (ASACOSO, ASACOSODIA, ASACOYIR et

ASACOMIS) n'ont pas de laborantins. ASACOSO est le seul CSCOM à ne

pas avoir de gérant.

La commune prévoit 3 nouvelles aires (Cité UNICEF, Cité BIAO et

Magnambougou II). Le CSREF accueille les cas graves référés par les

CSCOM ainsi que les cas reçus directement. Globalement, il existe au niveau

du CSREF 121 agents composés de 6 médecins généralistes, 2

gynécologues, 1 chirurgien, 2 techniciens spécialisés en soins dentaires, 2

techniciens spécialisés en ophtalmologie, 4 techniciens spécialisés en ORL,

25

1 technicien spécialisé en kinésithérapie, 2 techniciens spécialisés en santé

publique, 3 anesthésistes, 2 laborantins, 2 techniciens en hygiène, 28 sages

femmes, 6 infirmiers d'état, etc.… La commune dispose de 33 structures

privées, 35 officines de pharmacie, 20 traditherapeutes, etc.…

La commune VI a été choisie car le paludisme reste la première cause de

consultation, et l’agriculture l’une des activités principales de la commune.

2) Type d'étude:

Il s'agit d'une étude transversale descriptive par sondage aléatoire

systematique portant sur l'évaluation de la qualité de la prise en charge

diagnostique et thérapeutique du paludisme simple et grave chez les enfants

de 0 à 5ans dans 6 CSCOM de la commune VI du district de Bamako. .

3) Période d'étude:

Notre étude s'est déroulée du 27 Mars au 18 Juillet 2008.L’étude s’est

déroulée en cette période car on rencontre le paludisme à tout moment de

l’année bien sûr avec des fréquences variées selon les moments.

4) Population d'étude:

Il s’agit de l’ensemble des enfants de 0 à 5 ans vus en consultation pour

des cas de paludisme présumés. Les 0 à 5 ans ont été choisis du fait que

c’est la population chez qui la prévalence du paludisme est très élevée en

zone d’endémie palustre.

*Critères d'inclusion:

-Tous les enfants de 0 à 5 ans reçus en consultation pour des cas de

paludisme présumés dans les CSCOM concernés par l'enquête.

*Critères de non inclusion:

-Tous les enfants de 0 à 5 ans dont les parents refusent la réalisation de

tout examen biologique.

-Tous les enfants de 0 à 5 ans avec fièvre et coma non liés au paludisme.

26

5) Echantillonnage:

La commune VI compte 11 CSCOM dont 7 disposant de laboratoire et 4

sans laboratoire. Parmi ces CSCOM, 6 (ASACOBAFA, ASACOMA,

ASACONIA, ASACOSO, ASACOSE et ASACOYIR) ont été choisis pour

l'enquête à partir d’un sondage aléatoire systématique avec un pas de

sondage =11/6=2.

La taille de notre échantillon a été calculée selon la formule suivante:

22

i

pqn (є = 1,96 si le risque = 5%, i = 5% et p = 20,3%).

p= prévalence du paludisme.

La taille de l’échantillon estimée à 252 a été répartie équitablement entre les

6 CSCOM concernés par l'enquête soit 42 cas par CSCOM.

6) Collecte des données :

Il s’agissait des séances d'observation au cours de la consultation du

médecin.

Les malades reçus en consultation étaient bien accueillis et enregistrés dans

un registre de consultation. Les différentes données (l’identité du malade, le

diagnostic, le traitement et la qualité de la prise en charge diagnostique et

thérapeutique) ont été recueillies à partir des fiches d'enquête remplies lors de

la consultation et après la confirmation biologique au cas où elle était

effectuée. Les ordonnances livrées aux malades étaient exploitées.

Les informations manquantes étaient demandées aux prestataires après la

consultation.

7) Analyse des données:

Les données ont été saisies et analysées sur le logiciel SPSS 12.0.

Les fréquences des indicateurs de l'étude ont été calculées.

27

8) Considérations éthiques :

Pour des raisons d’éthique et de déontologie, une lettre d’autorisation pour

l’enquête rédigée par la directrice régionale de la santé a été adressée au

médecin chef de la commune qui à son tour l’a envoyé aux différents

médecins des CSCOM de la dite commune.

9) Définitions opératoires:

9-1)- Paludisme simple:

Niveau CSCOM :

a)-Les critères de diagnostic correct: ce sont :

*Température axillaire corrigée ≥ 38° associée ou pas à un des signes

suivants :

* refus de manger ou téter,

* vomissement,

* diarrhée, douleurs abdominales,

* frissons, transpiration,

* irritabilité,

* pâleur palmaire ou conjonctivale

Et

* Confirmer le diagnostic par GE ou TDR.

b) Les critères de traitement correct:

Un traitement était jugé correct s’il avait été donné de la manière suivante :

Enfant de moins de 1 an (soit poids < 10kg)

*La 1ère CTA, composée d’Amodiaquine et d’Artésunate donnée comme

suit :

Amodiaquine: 1/2 comprimé par jour pendant 3 jours

Artésunate: 1/2 comprimé par jour pendant 3 jours

Enfant de 1 à 7 ans (soit 10 à 20 kg)

Amodiaquine: 1 comprimé par jour pendant 3 jours

28

Artésunate: 1comprimé par jour pendant 3 jours.

* La 2ème CTA est composée de Artemether / Lumefantrine avec comme

doses :

Enfant de 5 à 15 kg de poids corporel :

1er jour : 1 comprimé 2 fois par jour avec 8 heures d'intervalle

2ème jour : 1 comprimé 24 heures après la première prise

3ème jour : 1 comprimé 48 heures après la première prise.

Enfant de 16 à 25 kg de poids corporel :

1er jour : 2 comprimés en prise unique 2 fois par jour avec 8 heures

d'intervalle

2ème jour : 2 comprimés en prise unique 24 heures après la première prise

3ème jour : 2 comprimés en prise unique 48 heures après la première prise.

9-2)- Paludisme grave:

Les signes indiquant la gravité du paludisme sont :

- les signes majeurs: ce sont:

*Coma avec score de Blantyre ≤ 3

*crises convulsives généralisées répétées (plus de 2/24h)

*anémie sévère (hb ≤ à 5g/100ml, ht < 15%)

*syndrome de détresse respiratoire aigu ou OAP

*hypoglycémie (2,2mmol ou 0,4g/l)

*hémoglobinurie massive (urine coca-cola)

*acidose lactique (ph < 7,25 ou bicarbonate < 15mmol/l)

*vomissement ≥ à 3/24h)

- Les signes mineurs:

*Obnubilation (score de Blantyre = 4)

*parasitémie élevée (> à 5%)

*ictère (clinique ou bilirubine > 50µmol/l ou 30mg/l)

*hyperthermie (≥à 41°C)

29

Score de Blantyre

Réponse motriceRéponse verbaleMouvement des

yeux

Localise douleur =

2

Cri approprié = 2 Adapté = 1

Retire le membre

=1

Cri inadapté =1Inadapté = 0

Pas de réponse =0Gasp ou pas de

réponse = 0

Blantyre 5= pas de coma

Blantyre 4= coma stade 1

Blantyre 3= coma stade 2

Blantyre 2 et 1=coma stade 3

Blantyre 0= coma stade 4

Niveau CSCOM

a) Les critères de diagnostic correct:

-Température ≥ 38° plus un des signes majeurs de gravité du paludisme

Ou

-Vomissements plus de 3 fois /24h associés à un des signes mineurs de

gravité du paludisme

Et

-Confirmer le diagnostic par la GE ou les TDR

30

b) Les critères de traitement correct:

*Quinine

- La dose de charge:

20 mg / kg de sels de chlorhydrate de quinine (16,6 mg base), dilués dans 10

ml/kg de sérum glucosé à 10% (ou Dextrose à 4,3% ou sérum salé à 0,9%

chez les diabétiques) était administrée à l'enfant en perfusion pendant 2 à 4

heures puis l'évacuer à l'échelon sanitaire supérieur,

-si non, appliquer le protocole thérapeutique du PNLP c'est-à-dire, poursuivre

le traitement en donnant la dose d’entretien soit :

10 mg / kg de sels de chlorhydrate de quinine (8,3 mg base) toutes les 8

heures en perfusion dans 10 ml / kg de sérum glucosé à 5% ou 10% ou en IM

dilué dans 4 ml d’eau distillée ou de solution physiologique salée à 2 ml.

Passer à la voie orale dès que possible

La durée du traitement est de 7jours.

NB : Prendre les comprimés de quinine avec de l’eau sucrée pour corriger

l’hypoglycémie.

La dose de charge est administrée seulement si le malade n’a pris aucun

antipaludique les 24 heures précédentes, sinon c’est la dose d’entretien qui

est retenue.

*Les dérivés de l’artémisinine (artémether)

Administrés en IM à la posologie suivante :

-1er jour: 1,6 mg / kg de poids deux fois par jour à 12 heures d’intervalle,

-Du 2ème au 5ème jour : 1,6 mg / kg de poids en injection unique.

10) Diagnostic correct:

Un diagnostic est dit correct s'il a été posé conformément aux critères de la

définition opératoire diagnostique niveau CSCOM ci-dessus mentionnés.

31

11)- Traitement correct:

De même un traitement est jugé correct s'il répondait aux normes sus

décrits dans la définition opératoire du traitement niveau CSCOM.

12)- Qualité de la prise en charge diagnostique et thérapeutique :

La qualité de la prise en charge est dite bonne si la démarche diagnostique

et thérapeutique ont été faites selon les définitions opératoires.

32

V-RESULTATS

Tableau I: Répartition des cas présumés de paludisme en paludisme simple

et grave.

Paludisme Fréquence absolue Pourcentage

Palu simple 824 98,4

Palu grave

4 1,6

Total

252 100,0

Le paludisme simple est le plus fréquent avec 98,4%.

A) Paludisme simple :

a) Caractéristiques de l’échantillon :

Tableau II: Répartition des cas présumés par tranches d’âge.

Tranches d’âge Fréquence absolue Pourcentage

0-12mois 95 38,3

13-24mois 77 31,0

25-36mois 33 13,3

37-48mois 19 7,7

49-60mois 24 9,7

Total 248 100,0

Les tranches d'âge 0-12 et de 13- 24 mois sont les plus touchées avec

respectivement 38,3% et 31%.

33

Tableau III: Répartition des cas présumés de paludisme par sexe.

Sexe Fréquence absolue Pourcentage

Masculin 135 54,4

Féminin 113 45,6

Total 248 100,0

Le sexe masculin est le plus atteint avec un sexe ratio de 1,19 dans notre

échantillon.

b) Diagnostic correct :

Tableau IV: Répartition des cas présumés selon les motifs de consultation.

Motif(s) de

consultation

Fréquence

absolue

Pourcentage

Refus de manger 147 59,3

Fièvre 142 57,3

Toux 105 42,3

Vomissement 104 41,9

Diarrhée 97 39,1

Douleur abdominale 34 13,7

Maux de tête 15 6,0

Frisson 2 0,8

Le refus de manger, la fièvre, les vomissements ont été les motifs de

consultation les plus fréquents.

34

Tableau V: Répartition des cas présumés par examen biologique.

Examens réalisés Fréquence absolue Pourcentage

TDR 51 20,6

GE 1 0,4

Non réalisés 196 79

Total 248 100.0

21% des cas présumés ont effectués un examen biologique soit 20,6%

de TDR et 0,4% de GE.

Tableau VI: Répartition des cas présumés selon les résultats des examens.

Résultats Fréquence absolue Pourcentage

GE Positif 1 0,4

Négatif 0 0

Indéterminé 247 99,6

TDR Positif 5 2,0

Négatif 46 18 ,5

Indéterminé 197 79 ,4

Parmi les 20,6% de TDR effectués, seulement 2% étaient de résultats

positifs.

35

Tableau VII: Répartition des cas présumés correctement diagnostiqués.

Diagnostic du prestataire Fréquence absolue Pourcentage

Incorrect 196 79,0

Correct 52 21,0

Total 248 100,0

Le diagnostic des cas présumés de paludisme simple a été correct dans

21%.

c) Traitement correct :

Tableau VIII: Répartition des cas présumés selon les molécules utilisées.

La monothérapie à l’Amodiaquine a été dominante avec 51,6% contre 24,6%

pour les CTA.

Molécules(s) Fréquence

absolue

Pourcentage

Amodiaquine 128 51,6

Amodiaquine / Artesunate

(CTA) 60 24,2

Quinine 43 17,3

Quinine/amodiaquine 7 2,8

Artesunate / méfloquine 4 1,6

Artemether 3 1,2

Artesunate /

sulfamethoxypyrazine 2 0,8

Artemether / lumefantrine

(CTA) 1 0,4

Total 248 100,0

36

Tableau IX: Répartition des cas présumés correctement traités.

Traitement Fréquence absolue Pourcentage

Incorrect 186 75,0

Correct 61 24,6

Indéterminé 1 0,4

Total 248 100

Le traitement des cas présumés de paludisme simple a été correct dans

24,6%.

d) Qualité de la prise en charge diagnostique et thérapeutique :

Tableau X: Répartition des cas selon la qualité de la prise en charge.

Qualité de prise en

charge

Fréquence absolue Pourcentage

Mauvaise 232 93,5

Bonne 16 6,5

Total 248 100,0

La qualité de la prise en charge diagnostique et thérapeutique n’a été

selon les normes du PNLP que dans 6,5% des cas.

37

B) Paludisme grave :

a) Caractéristiques de l’échantillon :

Tableau XI : Répartition des cas présumés par tranche d'âge.

Tranches d’âge Fréquence

absolue

Pourcentage

0-12 mois 1 25,0

13-24 mois 2 50,0

37-48 mois 1 25,0

Total 4 100,0

La tranche d'âge la plus atteinte est celle de 13-24 mois.

Tableau XII : Répartition des cas présumés de paludisme par sexe.

Sexe Fréquence Pourcentage

Masculin 3 75,0

Féminin 1 25,0

Total 4 100,0

Le sexe masculin est le plus touché avec un sexe ratio de 3.

38

b) Diagnostic correct :

Tableau XIII: Répartition des cas présumés d’après les motifs de

consultations.

Motif(s) de consultation Fréquence

absolue

Pourcentage

Fièvre 2 50

Détresse respiratoire 1 25

Indéterminé 1 25

Total 4 100

La fièvre a été le motif le plus rencontré avec 50%.

Tableau XIV: Répartition des cas présumés selon les examens

biologiques.

Tests Diagnostic rapide Fréquence

absolue

Pourcentage

Oui 1 25

Indéterminé 3 75

Total 4 100,0

Dans 75% des cas, aucun examen biologique n'a été pratiqué.

39

Tableau XV: Répartition des cas selon les résultats des examens

biologiques.

Résultats Fréquence

absolue

Pourcentage

Négatif 1 25

Indéterminé 3 75

Total 4 100

Le seul test effectué a été négatif.

Tableau XVI: Répartition des cas selon la qualité du diagnostic.

Diagnostic prestataire Fréquence

absolue

Pourcentage

Non correct 2 50

Correct 1 25

Indéterminé 1 25

Total 4 100

25% des cas présumés ont été diagnostiqués correctement.

40

c) Traitement correct :

Tableau XVII: Répartition des cas selon les molécules employées dans le

traitement

Molécules Fréquence

absolue

Pourcentage

Quinine / amodiaquine 2 50

Quinine / CTA 1 25

Indéterminé 1 25

Total 4 100,0

La Quinine a été utilisée dans le traitement des cas de paludisme grave

puis le relais par la voie orale à l'Amodiaquine dans 50%.

Tableau XVIII: Répartition des cas traités correctement.

Traitement Fréquence

absolue

Pourcentage

Correct 3 75

Non correct 0 0

Indéterminé 1 25

Total 4 100

75% des cas ont été traités correctement.

41

d) Qualité de la prise en charge diagnostique et thérapeutique :

Tableau XIX: Répartition des cas selon la qualité de la prise en charge.

Qualité de la prise en

charge

Fréquence

absolue

Pourcentage

Mauvaise 2 50

Bonne 1 25

Indéterminé 1 25

Total 4 100

La prise en charge diagnostique et thérapeutique a été bonne dans 25%.

42

VI-COMMENTAIRES ET DISCUSSION

Nous avons mené cette étude sur une période de 5 mois soit de Mars à

Juillet 2008 afin d'évaluer la qualité du diagnostic et du traitement des cas

présumés de paludisme simple et grave chez les enfants de 0 à 5 ans dans

les CSCOM de la commune VI. Notre population d'étude était des enfants de

0 à 5 ans reçus en consultation pour des cas de paludisme présumés.

La tranche d'âge de 0 à 5 ans a été choisie car elle correspond à la population

la plus touchée par le paludisme en zone d'endémie palustre.

Limites de l'étude:

Le pourcentage élevé des TDR négatifs ainsi que les effets secondaires

des CTA poussaient les prescripteurs à s'abstenir de leur réalisation et de leur

prescription.

Ceux-ci ont constitué des facteurs limitants au cours de notre étude ne

permettant pas de donner exactement les taux réels de diagnostic et de

traitement corrects.

1) Diagnostic :

Durant notre étude, nous avons observé 252 cas présumés de paludisme

dont 248 cas présumés de paludisme simple et 4 cas présumés grave.

Cette faible quantité de cas présumés de paludisme grave pourrait s’expliquer

par la période d’étude qui ne favorisait pas la fréquence des cas graves.

La tranche d'âge la plus touchée par le paludisme simple était celle de 0 à 12

mois avec 38,3% tandis que celle touchée par le paludisme grave concernait

les plus de 12 mois avec 50%.

Partant de ces résultats, nous observons que le paludisme grave est rare

avant l'âge de 12 mois; ce qui s'expliquerait par la présence d'une immunité

congénitale protectrice de l'enfant pendant environ 6 mois. Nos résultats

convergent avec ceux d'une étude réalisée à Madagascar qui montre que les

43

classes d'âge les plus atteintes par le paludisme grave sont celles de 2 à 5

ans et 6 à 11 ans [42].

Une autre étude faite au Kenya par Marsh et al a montré que le paludisme

grave était fréquent vers l'âge de 26 mois [43].

Au cours de notre étude, nous avons constaté une nette prédominance du

sexe masculin qui représente 54,8%, ce qui est conforme aux résultats de

Guindo et Bamba au Mali [44, 45] qui avaient trouvé un sexe ratio en faveur

des garçons. Keïta [6] a eu également des résultats comparables avec 53,3%

de garçons contre 46,7% de filles.

Des taux similaires aux nôtres ont été observés par Sibiri Sissoko en 2005

soit 55,9% de sexe masculin [46] ainsi que des études réalisées à Kati au

Mali en 2006 et en 2008 qui avaient montré chacune 52,6% [47, 48].

Certaines études rapportent même une prédominance masculine au cours du

paludisme grave chez les adultes [49, 50].

Par contre nos résultats divergent avec ceux de Traoré à l'hôpital Gabriel

Touré au Mali et de Bougouma au Burkina Faso qui montrent respectivement

une prédominance de sexe féminin avec 54,7% et 54% [24, 51].

Les motifs de consultation les plus rencontrés ont été le refus de manger ou

l'anorexie (59,3%) suivie de la fièvre (57,3%) et des vomissements (41,9%).

A part un cas de paludisme grave qui a été immédiatement référé au CSREF

après sa réception par le CSCOM sans aucun acte diagnostique ni

thérapeutique posé, la prise en charge de tous les autres cas de paludisme

grave a été faite totalement par les CSCOM.

Normalement, tous ces cas présumés de paludisme devraient être confirmés

par un examen biologique d’après les directives de la politique nationale ;

mais dans notre étude c’est 21% des cas qui ont effectué un examen

biologique dont : 20,6% de TDR et 0,4% de GE.

Parmi ces 20,6% de TDR effectués, 18,5% étaient de résultat négatif alors

que la seule GE effectuée sur un TDR négatif a été positive.

Ces taux élevés de TDR négatifs s'expliqueraient soit par:

44

-une mauvaise conservation des tests (car nous avons constaté que ces tests

étaient stockés dans des armoires métalliques fermées à clef).

-dépassement du délai d'utilisation des tests

-une mauvaise qualité des tests ?

Au cours de notre étude, nous avons constaté que le pourcentage

d’examens biologiques réalisés est bas et ceci à cause :

du pourcentage élevé de TDR négatifs,

de la non réalisation de ces dits tests car certains prescripteurs disent qu’ils

ne veulent pas piquer les enfants et d'autres estiment que la pratique

retarde dans la consultation.

absence de laboratoire pour la technique de GE dans certains CSCOM.

Finalement, le pourcentage des cas correctement diagnostiqués a été de

21%.

Cette faible proportion de diagnostic correct de notre étude pourrait

s'améliorer si les TDR étaient vérifiés à la GE et si beaucoup de GE étaient

faites contrairement aux TDR.

2) Traitement :

Les cas présumés correctement traités ont été 25,4%.

La monothérapie à l'Amodiaquine a été employée dans le traitement des

cas présumés de paludisme simple dans plus de 50%.

Les CTA que recommande la politique nationale n’ont été données que

dans 24,6%.

Ce faible pourcentage d’utilisation des CTA s’expliquerait par leurs effets

secondaires, leur inefficacité et l’inadaptation de leurs formes chez les

enfants d’après certains d’où ce faible taux de traitement correct.

45

3) Qualité de la prise en charge :

Au total, la qualité de la prise en charge n'a été bonne que dans 6,7%

des cas contre 93% trouvés par une étude menée par le PNLP [52]. Cet

écart constaté s'expliquerait par des différences entre nos méthodologies

et par le fait que le critère de jugement de prise en charge correcte de

l'étude du PNLP n'avait pris en compte que le nom et la voie

d'administration du médicament antipaludique.

Compte tenu de nos taux de diagnostic correct, du traitement correct et de

la prise en charge globale; cela montre que les directives de la politique

nationale de prise en charge diagnostique et thérapeutique ne sont pas

appliquées par la majorité des agents de santé dans notre localité d'étude

pour des raisons ci-dessus évoquées.

Cette attitude des prestataires entraîne des conséquences d’une part sur

les malades qui sont exposés au risque du paludisme grave et compliqué,

aux phénomènes de résistance, etc. et d’autre part des pertes pour les

autorités qui subventionnent les kits de diagnostic et de traitement chez

cette tranche d’âge.

46

VII-CONCLUSION

Au terme de notre étude, nous tirons les conclusions suivantes :

-79% des cas présumés de paludisme n’ont pas été diagnostiqués

correctement selon les directives de la politique nationale de lutte contre le

paludisme

- 25,4% des cas ont été traités correctement suivant les normes fixées

-et quand à la prise en charge diagnostique et thérapeutique, elle a été bonne

dans 6,7%.

Ce faible taux de prise en charge correcte (diagnostic et traitement) a été

fortement influencé par la mauvaise conservation ou qualité des tests de

diagnostic rapide(TDR), les effets secondaires des combinaisons

thérapeutiques à base d’artémisinine (CTA) et la non disponibilité du

laboratoire dans certains CSCOM pour la technique de goutte épaisse.

47

VIII-RECOMMANDATIONS

Au regard des résultats obtenus, nous formulons les recommandations

suivantes :

Aux autorités sanitaires et au PNLP

-Revoir les tests de diagnostic rapide (condition de conservation, technique

d’utilisation, qualité etc.)

-Formation et recyclage des agents de santé à la prise en charge du

paludisme sur les schémas standards de l’OMS adoptés par le PNLP

-Créer des conditions nécessaires pour que les prestataires adhèrent et

appliquent les directives de la politique nationale

-Supervision des centres de santé dans le but d'évaluer régulièrement

l'attitude pratique des prestataires suivant les directives du PNLP

-Formation des agents sur la technique de réalisation des tests de diagnostic

rapide

Aux prestataires

Adhérer et appliquer les directives de la politique nationale de lutte contre le

paludisme.

48

IX-LES REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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6- Keïta, M. Prise en charge des formes graves et compliquées du paludisme :

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de paludisme chez les enfants de moins de 5 ans. Novembre 2005.

53

FICHE D'ENQUETE

I- Identification:

Date de l'enquête……………………. N° de la fiche…………….. ……...

Lieu de l'enquête……………………. Quartier……………………………

Nom , Prénom du malade………………………………………………………...

Age……. Sexe…….. Poids………… ………

Qualification du prestataire:…………………………………………………….

Prestataire formé dans la prise en charge oui /___/ non /___/

Prestataire disponible à tout moment oui /___/ non /___/

II- Diagnostic:

1°) Paludisme simple:

a) Clinique:

Température /_______/ °C Fièvre: /____/ 1=oui 2=non 3=indéterminé

Frisson oui /__/ non /__ / /__ / Vomissement oui /__/ non /__/ /__ /

Douleurs abdominales oui /__ / non /__/ /__ /

Refus de manger ou téter oui /__ / non /__ / /__ /

Diarrhée oui /__ / non /__ / /__ / Toux oui /__ / non /__ / /__ /

Irritabilité oui /__ / non /__ / Maux de tête oui /__ / non /__ / /__ /

b) Biologie:

Goutte épaisse : /___/ 1=oui 2=non 3=indéterminée

Si oui résultat Goutte épaisse : /___/ 1=positive 2=négative

Si Goutte épaisse positive : Parasitémie:………………………

Frottis mince: /___/ 1=oui 2=non 3=indéterminé

Si oui résultat : /___/ 1=positive 2=négative

Test de diagnostic rapide: /___/ 1=oui 2=non 3=indéterminé

Si oui résultat : /___/ 1=positif 2=négatif

Diagnostic du prestataire: /________/ 1=correct 2=non correct

54

C)- Traitement

Antipaludique 2:Antipaludique 1

Choix: bon /__/ mauvais /__/Choix: bon /__/ mauvais /__/

Dose 2:

Dose1

Correct /__/ non correct /__/

Correct /__/ non correct /__/

Durée 2:

Durée 1:

Correct /__/ non correct /__/

Correct /__/ non correct /__/

Traitement: /____/ 1=correct 2=non correct

2) Paludisme grave:

a) Clinique:

Température: /______/°C Fièvre /____/ 1=oui 2=non 3=indéterminé

Convulsions répétées : /____/ 1=oui 2=non 3=indéterminé

Coma: /____/ 1=oui 2=non 3=indéterminé

Pâleur conjonctivale ou palmo-plantaire:/____/ 1=oui 2=non

3=indéterminé

Détresse respiratoire: /___/ 1=oui 2=non 3=indéterminé

Ictère:/___/ 1=oui 2=non 3=indéterminé

Oligo-anurie: /____/ 1=oui 2=non 3= indéterminé

Hémoglobinurie massive: /____/ 1=oui 2=non

3=indéterminé

Vomit tout: /____/ 1=oui 2=non 3=indéterminé

55

b) Biologie: Goutte épaisse : /_____/ 1=oui 2=non 3=indéterminé

Si oui résultat goutte épaisse : /____/ 1=positive 2=négative

Si goutte épaisse positive: Parasitémie:…………………………..

Frottis mince: /___/ 1=oui 2=non 3=indéterminé

Si oui résultat: /____/ 1=positif 2=négatif

Test de diagnostic rapide: /____/ 1=oui 2=non

3=indéterminé

Si oui résultat : /____/ 1=positif 2=négatif

Diagnostic du prestataire : /____/ 1=correct 2=non correct

c) Traitement:

Antipaludique 2:Antipaludique 1:

Choix: bon /___/ mauvais /___/Choix: bon /___/ mauvais /___/

Dose 2:Dose 1:

Correct /___/ non correct /___/Correct /___/ non correct /___/

Durée 2Durée 1:

Correct /__/ non correct /___/ Correct /__/ non correct /__/

Traitement: /____/ 1=correct 2=non correct

III- Qualité de la prise en charge:

Qualité de la prise en charge: /____/ 1=bonne 2=mauvaise

56

IV- Etat des outils de collecte:

1- Registre :

Disponible: /____/ 1=oui 2=non

Adapté : /____/ 1=oui 2=non

Correctement rempli : /_____/ 1=oui 2=non

2-Questions posées directement au prestataire:

Réponses: /____/ 1=bonnes 2=mauvaises

57

FICHE SIGNALETIQUE

Titre de la thèse : Evaluation de la qualité du diagnostic et du traitement des

cas de paludisme simple et grave chez les enfants de 0 - 5 ans dans les

CSCOM de la commune VI du district de Bamako.

Auteur : Mme Kamaté Ouassa Koné

Année de soutenance : 2008 - 2009

Ville de soutenance : Bamako

Pays de soutenance : Mali

Secteur d'intérêt : Santé publique Pédiatrie

Lieu de dépôt : Bibliothèque de la Faculté de Médecine, de Pharmacie et

d'Odontostomatologie du Mali

E-mail ouassafr@yahoo.fr

Résumé Il s'agit dune étude transversale à visée descriptive allant de Mars à

Juillet 2008, Elle a porté sur un échantillon de 252 cas présumés de

paludisme simple et paludisme grave chez les enfants de 0 à 5 ans dans les

CSCOM de la commune VI du district de Bamako.

L'objectif général était d'étudier la qualité du diagnostic et du traitement des

cas de paludisme simple et grave chez cette tranche d'âge.

Au terme de notre étude nous avons noté que :

-Le paludisme simple était plus fréquent avec 98,4% contrairement au

paludisme grave où nous n'avons que 1,6% des cas

-Le sexe masculin était plus atteint avec un sexe ratio de 1,21

-Les tranches d'âge les plus touchées ont été 0 -12 (38,1%) et 13 - 24 mois

(31,3%)

-Les signes prédominants ont été le refus de manger ou l'anorexie suivie de la

fièvre et des vomissements

Les pourcentages de diagnostic et de traitement corrects étaient

successivement 21% et 25,4%.

Et quand à la prise en charge diagnostique et thérapeutique, elle n'a été

bonne que dans 6,7% des cas.

Mots clés : Qualité prise en charge, Paludisme, Enfant.

58

Serment d'Hippocrate

En présence des maîtres de cette faculté, de mes chers condisciples, devant

l'effigie d'Hippocrate, je promets et je jure, au nom de l'Etre Suprême d'être

fidèle aux lois de l'honneur et de la probité dans l'exercice de la médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent et n'exigerai jamais un salaire au-

dessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage clandestin

d'honoraires.

Admis à l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s'y passe, ma

langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à

corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.

Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race,

de parti ou de classe sociale viennent s'interposer entre mon devoir et mon

patient.

Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès la conception.

Même sous la menace, je n'admettrai pas de faire usage de mes

connaissances médicales contre les lois de l'humanité.

Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants

l'instruction que j'ai reçue de leurs pères.

Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses !

Que je sois couvert d'opprobre et méprisé de mes confrères si j'y manque !

Je le jure !