Thèse Philippe Migné - Stockage UP edel Nuxeo

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(décret du 16 janvier 2004)"

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Président : - Monsieur le Professeur Pascal ROBLOT

Membres : - Monsieur le Professeur Jean-Louis SENON - Monsieur le Docteur Eric BEN-BRIK - Monsieur le Docteur Stéphane BOUGES

Directeurs de thèse :

- Monsieur le Docteur Patrice FRANCOIS - Monsieur le Docteur François BIRAULT

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REMERCIEMENTS

Au Professeur Pascal ROBLOT, Professeur des Universités - Praticien hospitalier

Vous m’avez fait l’honneur de bien vouloir assurer la présidence de cette thèse. Je vous

remercie de l’intérêt porté à ce travail et de votre disponibilité. Veuillez recevoir l’expression

de ma sincère gratitude et tout mon respect.

Au Professeur Jean-Louis SENON, Professeur des Universités - Praticien hospitalier

Vous me faites l’honneur de juger cette thèse. Veuillez recevoir le témoignage de mon

profond respect et de ma gratitude.

Au Docteur Eric BEN-BRIK, Maître de Conférences des Universités - Praticien

Hospitalier

Vous me faites l’honneur de juger cette thèse. Veuillez recevoir le témoignage de mon

profond respect et de ma gratitude.

Au Docteur Stéphane BOUGES

Vous avez accepté de participer à ce jury. Veuillez recevoir le témoignage de ma profonde

considération et de ma gratitude.

Au Docteur Patrice FRANCOIS

Tu m’as fait découvrir les maisons de santé, tu m’as fait l’honneur d’accepter de travailler sur

ce sujet et tu m’as aidé à le mener à bien. Tu as surtout contribué à faire de moi le médecin

que je suis. Reçois mes sincères remerciements et toute mon estime.

Au Docteur François BIRAULT, Maître de conférences associé de médecine générale

Vous avez accepté de participer à ce jury et avez collaboré à ce travail. Vous m’avez toujours

donné de pertinents conseils et avez su m’apporter une précieuse aide. Je vous remercie de me

faire l’honneur de juger cette thèse. Veuillez recevoir le témoignage de ma profonde

considération et de ma gratitude.

Aux médecins qui ont bien voulu participer à cette enquête, veuillez recevoir l’expression

de ma sincère gratitude.

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"

A tous les médecins que j’ai rencontrés au long de mon cursus, qui ont nourri mon

enthousiasme pour ce métier : le docteur AUDIER, le Docteur PAVLOVIC, le Docteur

FANTINO, le docteur ADI, le Docteur TROLLER et tous leurs collègues.

A tous les professionnels de santé que j’ai rencontrés au cours de ma formation et de ma vie

professionnelle, qui m’ont permis de comprendre quel médecin je voulais devenir et quelle

médecine je voulais pratiquer.

A Pascal CHAUVET, pour son enthousiasme, ses encouragements et son aide apportés à ce

projet.

A tous les membres du pôle de santé d’AULNAY DE SAINTONGE, qui ont su me faire

découvrir et aimer ce mode d’exercice (les deux Isabelle, Jean Michel, Caroline et tous les

autres…).

A mon père, qui m’a fait aimer ce métier dès mon enfance. Grâce à ta patience, tu as su

m’accompagner et me faire réciter mes cours de médecine. A tous nos moments passés et à

venir au bord de l’eau.

A ma mère, pour ta présence sans faille, ton soutien, ton amour et notre gourmandise

partagée...

A Iseline, pour tout ce que nous avons partagé, partageons et partagerons, pour le bonheur et

l’amour que tu me procures, pour ta présence, ton soutien, tes encouragements, ta patience.

A la famille TOUCAS-BOUTEAU, pour leur accueil chaleureux.

A Adrien, Marc, Pierre, Orane, Mathieu et Benjamin pour tous ces moments passés à l’hôpital

et en dehors… et pour tous ceux à venir…

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TABLE DES MATIERES

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INTRODUCTION!"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""!#"

QUELQUES ELEMENTS SUR LES MAISONS ET POLES DE SANTE!"""""""""""""""""""""""""!$"

1." Définitions*GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG*H"

2." Historique et cadre légal*GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG*IJ"

MATERIEL ET METHODES!""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""!%&"

1." Le choix d’une approche qualitative par entretiens semi-directifs*GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG*IK"

2." Organisation des entretiens semi-directifs*GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG*IL"

2.1." Le lieu"GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG"!("

2.2." Le déroulement"GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG"!("

2.3." Le guide d’entretien"GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG"!("

2.4." La retranscription"GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG"!D"

3." Identification et sélection des acteurs interviewés*GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG*IM"

4." Caractéristiques des participants à l’enquête*GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG*IM"

5." Méthode d’analyse des données*GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG*IN"

RESULTATS!"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""!%#"

1." Généralités sur l’étude et caractéristiques du corpus*GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG*IO"

1.1" Données générales des entretiens"GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG"!H"

1.1.1" Population étudiée"GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG"!H"

1.1.2" Durée des entretiens"GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG"!H"

1.1.3" Lieu"GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG"!H"

1.1.4" Perturbation du déroulé des entretiens"GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG"!?"

1.2" Caractéristiques du corpus"GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG"!?"

1.2.1" Sexe"GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG"!?"

1.2.2" Situation familiale"GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG"!?"

1.2.3" Âge"GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG"!?"

1.2.4" Lieu d’exercice"GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG"!?"

1.2.5" Mode d’exercice"GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG"&'"

1.2.6" Nombres d’heures de travail par semaine en maison ou pôle de santé"GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG"&!"

1.2.7" Nombre de semaines de congés par an"GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG"&!"

1.3" Présentation des caractéristiques des différentes maisons ou pôles de santé au sein desquels travaillent les médecins interviewés"GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG"&&"

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2." Etude qualitative des entretiens semi-directifs auprès de médecins généralistes : Résultats et analyse des relevés thématiques des entretiens*GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG*KM"

2.1" Les avantages à exercer en maison de santé pour les médecins généralistes"GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG"&E"

2.1.1" Meilleures conditions de travail"GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG"&E"

2.1.2" Meilleure qualité des soins"GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG"(("

2.1.2" Meilleure qualité de vie"GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG"D!"

2.1.3" Autres avantages à exercer en maison ou pôle de santé"GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG"D("

En résumé : Les avantages à exercer en maison ou pôle de santé"GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG"DI"

2.3" Les difficultés et inconvénients à exercer en maison ou pôle de santé"GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG"DH"

2.3.1" Lourdeur administrative"GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG"DH"

2.2.2" Les conditions de travail"GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG"E'"

2.2.3" Difficultés à travailler en groupe"GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG"E!"

2.2.4" Incompréhension et agressivité initiale de certains patients"GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG"E!"

En résumé : Les difficultés et inconvénients à exercer en maisons ou pôle de santé"GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG"E&"

DISCUSSION!""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""!'("

1." Les limites méthodologiques de l’étude*GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG*ML"

1.1" L’étude qualitative"GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG"E("

1.2" Critères de validité"GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG"E("

2." Discussion des résultats de l’étude*GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG*MN"

2.1" Synthèse des résultats"GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG"EI"

2.2" Maison de santé versus cabinet de groupe"GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG"EI"

2.3" Avantage ou inconvénient ?"GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG"EI"

2.4" Ce qui n’a pas été mis en évidence par notre étude"GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG"E?"

2.5" Travailler en maison de santé : être meilleur médecin généraliste ?"GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG"F!"

3." Perspectives d’avenir*GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG*PQ"

3.1" Perspectives d’avenir pour les médecins"GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG"FD"

3.1.1" Les expériences étrangères"GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG"FD"

3.1.2" Perspectives d’avenir en France pour les médecins"GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG"FE"

3.2" Perspectives d’avenir pour les patients"GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG"FF"

CONCLUSION!"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""!)#"

BIBLIOGRAPHIE!"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""!)$"

ANNEXES!""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""!*("

RESUME!""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""!%')"

SERMENT D’HIPPOCRATE*GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG*IMN"

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INTRODUCTION

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Depuis quelques années, les médecins généralistes sont confrontés à de nouveaux

défis : maintenir la qualité des soins de premier recours, respecter le principe d’autonomie des

usagers, faire face à des déserts médicaux de plus en plus nombreux, rendre plus accessible

les soins aux personnes en situation de précarité, optimiser les parcours de soins des patients

atteints de maladies chroniques ou complexes, mieux prendre en charge les pathologies liées

au vieillissement, etc. La médecine générale doit aussi répondre aux exigences des nouvelles

générations de médecins, plus demandeurs que leurs aînés sur les questions de qualité de vie.

De nouveaux modèles de soins et de compétences sont nécessaires.

L’émergence et le développement de nouvelles structures comme les maisons de santé

ou les pôles de santé pluri-professionnels pourraient permettre de répondre à cette double

exigence : l’évolution de la société quant aux problèmes de Santé, la volonté des

professionnels médicaux d’exercer leur métier autrement.

Les maisons ou pôles de santé sont construits pour répondre à des problématiques de

santé publique spécifiques d’un territoire ou d’une population, pour privilégier une prise en

charge globale des patients pour qui l’accès aux soins est souvent étroitement dépendant de

problématiques sociales, pour mutualiser les moyens matériels et humains afin d’étoffer

l’offre de soins d’un territoire, pour proposer des modes d’exercice plus attractifs pour des

professionnels libéraux traditionnellement isolés dans leurs pratiques et limités par des

contraintes structurelles. Les politiques de santé publique se positionnent de plus en plus

favorablement sur cette forme d’exercice.

Cependant, ceci soulève un certain nombre de questions. L’attractivité de ces

structures est-elle bien réelle pour les professionnels ? Quelle différence avec l’exercice

libéral en cabinet, parfois en cabinet de groupe ? Quels avantages à exercer en maison ou pôle

de santé pour les médecins généralistes ?

Le but de cette thèse est d’étudier les avantages à exercer dans une maison de santé

pluridisciplinaire ou pôle de santé pour les médecins généralistes. Nous avons réalisé une

enquête qualitative à partir d’entretiens semi-directifs auprès de médecins généralistes

travaillant en maison ou en pôle de santé. Nous analyserons les avantages apportés aux

médecins généralistes par ces nouveaux dispositifs, ainsi que les difficultés qu’ils peuvent

éventuellement engendrer.

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QUELQUES ELEMENTS SUR LES MAISONS ET POLES DE SANTE

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1. Définitions

Avant d’aller plus loin, il est nécessaire de définir certains termes : maison médicale,

maison de santé pluridisciplinaire, pôle de santé, maison médicale de garde et réseau de santé.

(1) (2)

Maison médicale :

Une maison médicale est un lieu d’exercice qui regroupe plusieurs professionnels de

santé, du premier ou du second recours (généralistes, spécialistes, autres professionnels de

santé), dans les mêmes murs. Cette appellation ne présume ni du type de professionnels y

exerçant, ni de la mise en commun d’objectifs ou de moyens.

Maison de santé ou maison de santé pluridisciplinaire/pluri-professionnelle :

Une maison de santé est un lieu d’exercice qui rassemble plusieurs professionnels de

santé libéraux du premier recours : médecins généralistes, infirmières, pharmaciens,

kinésithérapeutes, orthophonistes, psychologues, diététiciens et éventuellement travailleurs

sociaux, unis par une charte, un projet de santé et des objectifs opérationnels concernant la

santé des patients.

Selon l’article L. 6323-3 du code de la santé publique modifié par la loi n°2011-940 du

10 Août 2011, « la maison de santé est une personne morale constituée entre des

professionnels médicaux, auxiliaires médicaux ou pharmaciens. Ils assurent des activités de

soins sans hébergement de premier recours au sens de l’article L.1411-11 et, le cas échéant,

de second recours au sens de l’article L.1411-12 et peuvent participer à des actions de santé

publique, de prévention, d’éducation pour la santé et à des actions sociales dans le cadre du

projet de santé qu’ils élaborent et dans le respect d’un cahier des charges déterminé par arrêté

du ministre chargé de la santé. Le projet de santé est compatible avec les orientations des

schémas régionaux mentionnés à l’article L .1432-2. Il est transmis pour information à

l’agence régionale de santé. Ce projet de santé est signé par chacun des professionnels de

santé membres de la maison de santé. Il peut également être signé par toute personne dont la

participation aux actions envisagées est explicitement prévue par le projet de santé. » (3)

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Le terme « pluri-professionnelle » qui illustre la collaboration entre plusieurs

professionnels des soins de premier recours est aujourd’hui préféré à « pluridisciplinaire » qui

évoque plutôt la présence de médecins de différentes spécialités (ou discipline).

Pôle de santé :

La loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 (art. 40), l'article L.6323-4 du code de la santé

publique définit les pôles de santé ainsi : « Les pôles de santé assurent des activités de soins

de premier recours au sens de l'article L. 1411-11, le cas échéant de second recours au sens de

l'article L. 1411-12, et peuvent participer aux actions de prévention, de promotion de la santé

et de sécurité sanitaire prévues par le schéma mentionné à l'article L. 1434-5. Ils sont

constitués entre des professionnels de santé et, le cas échéant, des maisons de santé, des

centres de santé, des réseaux de santé, des établissements de santé, des établissements et des

services médico-sociaux, des groupements de coopération sanitaire et des groupements de

coopération sociale et médico-sociale.» (4) (5)

Dans les faits, l'appellation "pôle de santé" correspond le plus souvent à des

organisations de type maison de santé s'inscrivant dans une logique "hors murs" et ayant

choisi la dénomination pôle de santé pour des questions de visibilité.

2. Historique et cadre légal

C’est à partir de 2006 que l’expression « maison de santé » est de plus en plus utilisée.

Dans ces nouvelles maisons de santé, les médecins souhaitent développer un travail

coordonné entre professionnels du premier recours afin de mieux prendre en charge la santé

de la population. L’appellation est encouragée par un groupe de travail de la Haute Autorité

de Santé sur l’exercice coordonné et protocolé mené en 2007.

Peu après, cette dénomination est inscrite dans le code de la santé publique, article

L.6323-3 (loi de financement de la sécurité sociale du 19 décembre 2007). L’article 44 de la

loi donne la possibilité de lancer des expérimentations de nouveaux modes de rémunération

(NMR) dans les maisons de santé.

En février 2008, la Ministre de la Santé annonce une aide à cent maisons de santé. Un

cahier des charges est alors établi. La maison de santé doit compter au moins deux médecins

généralistes et un autre professionnel ; elle doit être le lieu principal de l’activité de soins ; les

moyens doivent être mutualisés ; l’exercice doit être coordonné ; le projet commun doit

réfléchir les modalités de garantie d’accès aux soins ; il doit comporter un engagement pour

un système d’information moderne et un engagement dans la formation des étudiants. (1)

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La loi du 10 août 2011, dite loi Fourcade, donne une nouvelle définition réglementaire

des maisons de santé inscrite désormais dans le code de santé publique. L’article L. 6323-3 du

code de la santé publique modifié par la loi n°2011-940 du 10 Aout 2011, a été cité

précédemment. (3)

Ces nouveaux concepts d’organisation des soins suscitent un réel engouement de la

part des professionnels de santé, des élus, voire même des usagers.

Actuellement, il existe environ 400 maisons de santé en France (dont 16 en Poitou-

Charentes) et plus de 1000 projets. (4) (6)

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MATERIEL ET METHODES

1. Le choix d’une approche qualitative par entretiens semi-directifs

La recherche qualitative est une recherche dont les problématiques et les méthodes ont

été essentiellement développées par les sciences humaines et sociales. Elle est

particulièrement appropriée lorsque les facteurs sont subjectifs, donc difficiles à mesurer. Elle

analyse des informations non numériques (paroles, actions, idées, représentations, ressentis,

etc.) pour explorer et comprendre des comportements humains complexes. (7) (8) (9)

En étude qualitative, l’objectif n’est pas d’avoir une perception moyenne de la

population, mais d’obtenir un échantillon le plus varié possible de personnes qui ont vécu une

expérience particulière par rapport à la question à étudier, puis d’en synthétiser les idées. (7)

Nous avons utilisé une approche qualitative pour appréhender au mieux les perceptions,

les motivations et le vécu des acteurs travaillant en maison ou en pôle de santé, et tenter ainsi

de comprendre les problématiques générales qui s’en dégagent. A partir d’un corpus de

données qualitatives, nous avons cherché à dégager un sens commun, c’est-à-dire à mettre en

évidence les avantages à exercer en maison de santé pour les médecins généralistes interrogés.

L’analyse du corpus a permis également d’identifier certains inconvénients.

Il existe quatre étapes dans la recherche qualitative : le recueil des données, la

retranscription, la classification et l’élaboration des concepts et hypothèses. Différentes

méthodes de recueil de données peuvent être utilisées. Les méthodes de recueil peuvent être

schématiquement classées en deux groupes : l’observation directe et l’entretien.

L’entretien est dit individuel directif lorsqu’il a lieu en face à face en utilisant un

questionnaire structuré. Il est qualifié d’individuel semi-directif lorsqu’il repose sur

l’utilisation d’une série de questions ouvertes. L’enquêteur possède un guide d’entretien dont

les thèmes ne sont pas nécessairement abordés dans l’ordre. Son rôle consiste à effectuer les

bonnes relances aux moments opportuns afin de balayer tout le champ à étudier, sans pour

autant influencer l’interviewé dans ses réponses ni lui couper la parole. L’enquête par

entretien se caractérise par un contact direct entre l’enquêteur et ses interlocuteurs. (10)

Les entretiens doivent toujours être enregistrés. L’enregistrement permet de dépasser les

impressions laissées par l’entretien, qui peuvent être fondées sur quelques moments

marquants et qui ne correspondent pas nécessairement à l’essentiel de ce qui a été dit.

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L’enregistrement donne accès à l’ensemble du discours de l’interviewé et permet une analyse

des données plus fiable et plus facile. (10)

Compte tenu de nos moyens d’investigation et du temps imparti pour mener notre

enquête, nous avons fait le choix de réaliser une série d’entretiens semi-directifs auprès de

médecins généralistes travaillant en maison ou pôle de santé en France.

La question de recherche posée dans cette étude est la suivante : Quels sont les

avantages, pour les médecins généralistes, à exercer dans une maison ou pôle de santé ?

L’objectif principal est d’identifier les avantages rapportés par les médecins généralistes

à travailler en maison ou pôle de santé. L’objectif secondaire est d’identifier les inconvénients

rapportés par les médecins généralistes.

2. Organisation des entretiens semi-directifs

2.1. Le lieu

Les entretiens ont eu lieu selon la disponibilité des participants, aux heures et lieux de

leur choix, afin qu’ils se sentent à l’aise au cours de l’échange. La majorité des entretiens ont

eu lieu sur le lieu de travail des médecins généralistes, quelques-uns au domicile des

médecins, à leur demande.

2.2. Le déroulement

Les entretiens duraient environ 30 minutes. Ils étaient menés à l’aide d’un guide

d’entretien préalablement construit. Les thèmes étaient introduits à l’aide de questions

courtes. Tous ces entretiens ont été enregistrés après accord des interviewés pour faciliter la

retranscription. Ils étaient menés pour la plupart en face-à-face, pour certains par

l’intermédiaire d’outils de télécommunication et d’échange (programme Skype ou entretien

téléphonique avec haut-parleur) à la demande des interviewés. (11) En effet, compte-tenu de

l’éloignement géographique de certains médecins et pour leur commodité, l’entretien en face-

à-face n’était pas réalisable.

2.3. Le guide d’entretien!

Il s’agit d’un document écrit qui résume les axes thématiques principaux de l’entrevue.

Ce canevas assez souple sert de point de repère pour l’enquêteur. Le rôle de l’enquêteur est

celui d’une relance progressive, d’une orientation thématique et bienveillante. Il aide

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l’interviewé à exprimer sa pensée, recentre le discours. Il doit permettre de structurer les

interventions de l’interviewé, sans être directif. (10)

Le guide d’entretien, présenté en annexe 1, a été réalisé en commun avec un autre

étudiant, travaillant sur les facteurs protecteurs de l’épuisement professionnel en maison de

santé pluri-professionnelle. L’entretien est scindé en trois parties :

- recueil de formalités administratives (âge, sexe, situation familiale, modes

d’exercice présents et passés, lieu d’exercice, autres activités professionnelles,

horaires de travail),

- questions ouvertes sur les avantages et inconvénients à travailler en maison ou pôle

de santé ressentis par les médecins interviewés, motivations, perceptions et vécus (le

sujet de notre travail de recherche)

- questions ouvertes sur l’épuisement professionnel : facteurs favorisants, facteurs

protecteurs, rôle de la maison de santé (abordant le thème de la thèse du second

étudiant).

Réaliser un guide d’entretien commun a permis de mutualiser les moyens et

d’augmenter le champ d’investigation. Les entretiens effectués par l’un étaient exploités par

l’autre pour le thème concerné. Ce travail à deux a permis d’optimiser l’analyse thématique

des données (retranscription, relecture et analyse des différents verbatims) et apportera de la

validité à l’étude.

Enfin, au fur et à mesure des entretiens, le recueil et l’analyse des données ont fait

découvrir des éléments non envisagés initialement dans le guide d’entretien. Pour être le plus

exhaustif possible dans l’enquête et respecter ce processus continu, le guide d’entretien a donc

été complété à deux reprises. (7)

2.4. La retranscription

Afin de faciliter la retranscription et l’analyse des données, les entretiens ont été

enregistrés en format numérique, de façon anonyme. Le contenu des entretiens a été ensuite

retranscrit fidèlement par la personne ayant réalisé l’entretien.

Le verbatim correspond au compte rendu intégral, mot à mot, d’un entretien. Chaque

entretien, après avoir été retranscrit, a été soumis à l’approbation des interviewés, par mail,

avec un délai de réponse d’une semaine, avant d’être exploité pour l’analyse des données.

(12)

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Un aspect des entretiens n’a pas pu être exploité : l’observation des participants. Les

entretiens avec les médecins interviewés en face à face ont été particulièrement riches en

termes de communication non verbale (mimiques, expressions, comportements) mais cela

était impossible à retranscrire.

3. Identification et sélection des acteurs interviewés

Définir la population, c’est sélectionner les catégories de personnes que l’on veut

interroger, et à quel titre ; déterminer les acteurs dont on estime qu’ils sont en position de

produire des réponses aux questions que l’on pose. (13)

Le corpus nécessaire à la réalisation d’une étude quantitative par entretien est, de

manière générale, de taille plus réduite que celui d’une enquête qualitative par questionnaire,

dans la mesure où les informations issues des entretiens sont validées par le contexte et n’ont

pas besoin de l’être par leur fréquence. Une seule information donnée par l’entretien a un

poids équivalent à une information répétée de nombreuses fois dans un questionnaire. Ceci

explique donc le nombre restreint de professionnels interrogés.

Les médecins généralistes travaillant en maison de santé ou pôle de santé en France

constituent la population pertinente pour notre démarche. Dans notre étude, nous avons essayé

de diversifier le plus possible notre échantillon (sexe, âge, milieu d’exercice : rural, semi-rural

ou urbain, etc.). Initialement et par commodité, la population comportait uniquement des

médecins exerçant en Poitou-Charentes. Dans un second temps, la population a été élargie à

des médecins exerçant en France métropolitaine, pour obtenir un échantillon de médecins le

plus large possible.

Le libre choix du lieu et du déroulement de l’entretien a été laissé à la convenance des

médecins interviewés, pour permettre une expression plus libre.

Le recueil de données s’est arrêté à saturation des données, c’est-à-dire lorsque les

entretiens semi-directifs n’apportaient plus de nouveaux éléments. (7) (12)

4. Caractéristiques des participants à l’enquête

Ce tableau résume l’ensemble des caractéristiques socio-professionnelles des médecins

interviewés.

Pour préserver l’anonymat des participants, la ville d’exercice n’est pas citée. Lors de la

présentation des résultats, les discours des acteurs seront référencés par la lettre M, les

numéros associés correspondent aux numéros du tableau ci-dessus.

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Tableau 1 : caractéristiques socio-professionnelles des médecins interviewés

Interviewé Sexe, âge

Lieu d'exercice

Mode d'exercice

actuel

Nombre de semaines de congés

par an

Nombre

d’heures de travail par

semaine

Participation à d'autres activités professionnelles

Lieu, mode

d'entretien

M1 M 58 ans

Rural Maison de santé

10 à 12 45h Oui Domicile, face à face

M2 M 58 ans

Semi-rural

Maison de santé

6 mi-temps (30h)

Oui (formation, gestion de la fédération des pôles et maisons de santé)

Maison de santé, logiciel Skype

M3 M 57 ans

Rural Pôle de santé

6 50h Oui (médecin pompier)

Pôle de santé, face à face

M4 M 65 ans

Rural Pôle de santé

4 55h

Oui (intervenant en toxicomanie, salarié de l’hôpital local)

Pôle de santé, face à face

M5 F 59 ans

Semi-rural

Maison de santé

10 50h

Oui (FMC, groupe de pairs, médecin expert, enseignant de médecine générale)

Maison de santé, face à face

M6 M 60 ans

Semi-rural

Maison de santé

7 à 8 mi-temps

Oui (département de médecine générale, groupes de recherche nationaux et internationaux, expertises, groupe de pairs)


M7 M 59 ans

Semi-rural

Maison de santé

7 72h

Oui (médecin salarié dans un institut médico-éducatif)


M8 F 57ans

Semi-rural

Maison de santé

6 50h Non Maison de santé, face à face

M9 M 55 ans

Semi-rural

Maison de santé


M10 M 31 ans

Semi-rural

Maison de santé

8 35h Oui (enseignant de médecine générale)

Domicile, logiciel Skype

M11 M 49 ans

Semi-rural

Maison de santé


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M12

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Semi-rural

Maison de santé

10 40h Oui (réseau de gérontologie)

Domicile, face à face

M13 M 63 ans

Urbain Pôle de santé

10 35h

Oui (association de santé communautaire, fédération des maisons de santé,

syndicat de la médecine générale)

Pôle de santé, par téléphone

5. Méthode d’analyse des données

L’analyse qualitative est une démarche de recherche de sens à partir d’un corpus de

données qualitatives. (7) La lecture du matériel à de multiples reprises permet d’acquérir une

vue d’ensemble et de faire ressortir certains thèmes. (14)

Les entretiens ont été codés grâce au logiciel NVIVO. Il s’agit d’un logiciel reconnu et

validé, qui sert à hiérarchiser les thèmes et sous-thèmes des entretiens en les rapportant à

chaque entretien. Il permet de mieux analyser et mettre en évidence les différentes idées, de

les entrecroiser. Cela facilite l’analyse des données et apporte de la pertinence à l’analyse

qualitative, qui serait de moins bonne qualité sans l’utilisation de logiciel spécialisé. (15) (16)

La validité de l’analyse qualitative s’accroît lorsqu’elle est menée de façon conjointe

par plusieurs analystes, ce qui est le cas dans notre travail puisque les données ont été

analysées par deux personnes (étudiant travaillant sur les avantages à exercer en maison de

santé, étudiant travaillant sur les maisons de santé comme facteur protecteur de l’épuisement

professionnel). Cette analyse croisée a consisté en des séances successives de confrontation

des analyses de chacun en parallèle : axes thématiques, thème et sous-thèmes ont été

rediscutés, consolidés à partir des verbatim. A l’issue de plusieurs séances, on a abouti à un

système d’axes thématiques, de thèmes, sous-thèmes et extraits de verbatim. En relisant

chaque entretien de façon systématique, tous les éléments signifiants des discours ont été

classifiés thématiquement de façon univoque.

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RESULTATS

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1. Généralités sur l’étude et caractéristiques du corpus

1.1 Données générales des entretiens

1.1.1 Population étudiée

Treize médecins ont été effectivement interrogés, jusqu’à saturation des données, c’est-

à-dire jusqu’à ce que les thèmes développés par les interviewés deviennent redondants et qu’il

n’émerge plus de nouvelles informations. (7) (12)

1.1.2 Durée des entretiens

Les entretiens ont duré entre 13 minutes et 56 minutes (Figure 1), avec une moyenne

de 31 minutes par entretien.

1.1.3 Lieu

Les lieux des rendez-vous étaient laissés au libre choix des interviewés, qui l’ont

proposé spontanément. Il s’agissait de leur lieu d’exercice (maison ou en pôle de santé) pour

10 d’entre eux, ou de leur domicile pour 3 d’entre eux.

10 entretiens ont été réalisés en face-à-face, 2 par l’intermédiaire du logiciel Skype, 1

par téléphone.

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1.1.4 Perturbation du déroulé des entretiens

Pendant 4 des 13 entretiens, les interviewés ont été dérangés par le téléphone ou par

les autres soignants de l’établissement.

1.2 Caractéristiques du corpus

1.2.1 Sexe

Le corpus se compose de 2 femmes (15%) et 11 hommes (85%).

1.2.2 Situation familiale

Les médecins interrogés vivent maritalement pour 11 d’entre eux. 2 d’entre eux sont

divorcés.

1.2.3 Âge

On a recueilli l’âge des médecins interviewés au moment de l’entretien. Il s’échelonne

de 31 à 65 ans, avec une moyenne d’âge à 56,4 ans (figure 2).

1.2.4 Lieu d’exercice

Les médecins interviewés exerçaient en milieu rural pour 3 d’entre eux, en semi-rural

pour 9 d’entre eux, en milieu urbain pour 1 (Figure 3). Les lieux d’exercice ont été recueillis

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sur les déclarations des médecins interrogés mais ne correspond pas à une quelconque

définition préétablie.

Six maisons ou pôles de santé ont été interrogés au total : quatre en Poitou Charentes,

une dans l’Ain, une en région parisienne.

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1.2.5 Mode d’exercice

La plupart des médecins ont exercé au cours de leur vie professionnelle selon

différents modes : exercice libéral seul, à deux ou à plusieurs associés, exercice en maison ou

pôle de santé. Par souci de clarté, nous nous sommes donc basés sur le mode d’exercice au

moment de l’entretien : 9 exercent en maison de santé, 3 exercent en pôle de santé (Figure 4).

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1.2.6 Nombres d’heures de travail par semaine en maison ou pôle de santé

Les médecins travaillant en maison et pôle de santé travaillent en moyenne 46 heures

de travail par semaine (figure 5).

1.2.7 Nombre de semaines de congés par an

La moyenne du nombre de semaines de congés par an prises par les médecins

généralistes interrogés est de 7,2 semaines (figure 6).

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1.3 Présentation des caractéristiques des différentes maisons ou pôles de santé au sein

desquels travaillent les médecins interviewés

Ce tableau illustre la diversité des professionnels médicaux et paramédicaux exerçant

dans les maisons et pôles de santé où travaillent les médecins interviewés, ainsi que l’année

de création des structures. La localisation exacte des maisons de santé a été supprimée pour

une meilleure anonymisation des résultats.

Tableau 2 : caractéristiques des différentes maisons ou pôles de santé au sein desquels

travaillent les médecins interviewés

Année de

création de la

structure

Type

d’exercice

Personnel

médical

Personnel

paramédical

Personnel

administratif

et autres

1 : maison

de santé (+

pôle de

santé)

2009 Rural 3 médecins

(+ 2 médecins,

3pharmaciens)

(+ 7 infirmières,

2 psychologues,

1 diététicienne,

1 sage-femme,

1 orthophoniste

1ergothérapeute

2 kinésithérapeutes)

1 secrétaire

(+ 1

secrétaire,

services

sociaux,

PMI,

médecine du

travail)

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2 : maison

de santé (+

pôle de

santé)

? Rural 4 médecins

(+ 1

pharmacien)

4 infirmières,

1 kinésithérapeute,

1 orthophoniste,

1 infirmière de

santé publique

ASALEE

?

3 : maison

de santé (+

pôle de

santé)

2010 Semi-Rural 8 médecins dont

1 collaborateur

1 podologue,

1psychologue

2 orthophonistes,

2 sages-femmes,

6 infirmiers,

2 kinésithérapeutes,

2 diététiciennes,

1 infirmière

ASALEE

4 secrétaires

4 : maison

de santé (+

pôle de

santé)

Maison de

santé en

1983

Maison de

santé pluri

disciplinaire

en 2011

Semi-rural 5 médecins

1 pharmacien

2 dentistes

(+ 6 médecins, 3

pharmaciens)

2 infirmières

1 infirmière de

santé publique,

2 kinésithérapeutes

1 sage-femme

1 psychologue

(+ 6 infirmières, 1

psychologue ,1

podologue, 1

diététicienne, 1

opticien, 1

audioprothésiste, 1

orthésiste)

?

5 : maison

de santé (+

pôle de

santé)

2006 Semi-rural 6 médecins dont

4 associés et 2

collaborateurs, 1

interne en

SASPAS, 2

externes

3 pharmaciens

2 kinésithérapeutes,

2 infirmiers,

2 ½ orthophonistes,

1 ergothérapeute

1 psychologue,

1 diététicienne une

fois par semaine,

1 podologue

2 secrétaires

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6 : Pôle de

santé

2011 Urbain 8 médecins,

1 pharmacien

3 infirmiers,

1 diététicienne à

mi-temps,

1 psychologue

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2. Etude qualitative des entretiens semi-directifs auprès de médecins généralistes :

Résultats et analyse des relevés thématiques des entretiens

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2.1 Les avantages à exercer en maison de santé pour les médecins généralistes

2.1.1 Meilleures conditions de travail

Il se dégage nettement de l’analyse du corpus des entretiens semi-directifs que

l’exercice en maison ou pôle de santé permet un travail dans de meilleures conditions.

L’amélioration des conditions de travail comporte le développement du travail en équipe, la

lutte contre l’isolement des médecins, la mutualisation des moyens, la délégation de tâches, la

lutte contre le burnout etc.

2.1.1.1 Travail en équipe

Le travail en équipe est différent du travail en groupe. Dans le travail en groupe, les

médecins sont réunis, sans forcément interagir entre eux. Au contraire, une équipe est

caractérisée par la pluridisciplinarité. Les professionnels qui constituent l’équipe doivent se

compléter, s’articuler. Ils dépendent les uns des autres pour réaliser les objectifs fixés. C’est la

convergence des efforts et travaux de chacun pour la réalisation d’une tâche commune,

unique, qui caractérise l’action d’équipe.

Travailler en maison ou pôle de santé développe et renforce le travail en équipe des

professionnels de santé (médicaux et paramédicaux) d’un territoire donné. Cela crée une

cohésion entre professionnels, diminue certaines inégalités entre médicaux et paramédicaux,

peut effacer certaines rancœurs anciennes. Cela favorise les rencontres, la collaboration et la

communication entre les professionnels de santé.

- Des équipes pluri-professionnelles au sein des maisons de santé

Nous avons vu précédemment (tableau 2) que les maisons de santé sont constituées de

divers professionnels de santé : médicaux (médecins, pharmaciens), paramédicaux (infirmiers,

kinésithérapeutes, diététiciennes, podologues, orthophonistes, psychologues,

ergothérapeutes), administratifs (secrétaires), autres (assistantes sociales), etc. Tous ces

professionnels créent la notion d’équipe de travail.

M2 : « Partout, (…) tu es obligé de bosser en équipe. Moi, j’ai besoin d’une infirmière, d’un

pharmacien, d’une orthophoniste, d’une ergothérapeute pour bosser avec moi. »

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M11 : « Je vois d’abord, que tous les lundis de chaque mois (…) on se réunit avec tous les

professionnels du canton, professionnels de santé au sens large, c'est-à-dire qu’il y a des

opticiens, psychologues, podologues, et ça dans le cadre du pôle de santé, les pharmaciens... »

- Réduction des inégalités entre les professionnels

Les maisons ou pôles de santé, par le travail en équipe, permettent la réduction, voire

la disparition des inégalités entre les professionnels. Dans l’exercice libéral où chaque

professionnel exerce de façon plus ou moins isolée, les contacts sont rares et les discussions

collégiales difficiles, notamment en milieu rural : la distance géographique s’ajoute aux

barrières interprofessionnelles. Les médecins interviewés déclarent s’être rapprochés des

autres professionnels grâce au travail en équipe, en particulier des paramédicaux, qui font des

observations dont, auparavant, ils ne tenaient pas suffisamment compte.

M10 : « Avoir une relation horizontale et non verticale : médecin en haut et paramédical en

bas, mais horizontale sur toute la ligne. Ça c’est extrêmement attractif. »

M11 : « Les médecins, qui sont toujours très conscients qu’ils sont meilleurs que les autres,

bah là sont l’équivalent, l’égal des autres, avec les mêmes inconvénients. (…) Quand on a

des rapports humains, on est les mêmes et on n’est pas meilleurs les uns que les autres. (…)

c’est d’abord ce rapprochement. Les infirmiers téléphonent aux médecins du coin en disant

tiens y a un problème ».

- La collaboration interprofessionnelle

Le fait d’intégrer une maison ou un pôle de santé scelle une union entre les

professionnels. En maison de santé, l’unité de lieu et les rencontres régulières au sein de

l’équipe créent une dynamique. De ces situations émergent la notion d’équipe, qui incite les

professionnels à collaborer davantage entre eux, ce qui permet de faire avancer les démarches

de soins, et crée ainsi de meilleures conditions de travail.

Différents médecins ont évoqué ce thème (M1, 2, 3, 11, 12).

M2 : « Le gros avantage c’est le travail collectif. (…) On va beaucoup plus loin que ce qu’on

faisait avant, par l’expertise multipliée des professionnels de santé. »

M3 : « Les avantages, c’est aussi de pouvoir parler et d’échanger. »

M11 : « Il faut savoir parler ensemble, le gros avantage c’est ça. »

M12 : « Et c’est vrai que là c’est assez confortable de se dire qu’on veut faire une équipe et

qu’on partage ses expériences, ses opinions… et ça c’est intéressant (…) Le fait de travailler

en équipe, je pense que c’est très important, c’est fondamental en tant que médecin. »

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- Echanger sur des situations cliniques difficiles

Le travail en équipe permet de pouvoir échanger des points de vue sur les dossiers, sur

les situations complexes, avec pour objectif d’améliorer la prise en charge des patients, à

l’instar des « staffs » hospitaliers.

Les médecins M1, 2, 3,10, 12 ont évoqué ce thème.

M1 : « Les avantages, (…) ne plus être seul, de pouvoir échanger avec le collègue, quand on a

des prises en charge un peu difficiles »

M2 : « C’est la possibilité de se voir régulièrement, discuter des dossiers, la prise en charge

des patients complexes et fragiles en pluri-professionnel. »

M10 : « De bosser à plusieurs, ça permet de réfléchir à plusieurs et de ne pas être seul sur les

dossiers, d’avoir une bonne dynamique de groupe, de mettre de la joie dans le travail en

équipe. »

M12 : « Fondamental pour notre métier, c’est intéressant là aussi de partager cette fois-ci

éventuellement en ce qui concerne des situations cliniques, de pouvoir partager là aussi des

expériences, des connaissances, discuter éventuellement de cas, (…) de pouvoir partager son

expérience, d’avoir un appui pour pouvoir prendre des décisions ou en tout cas avoir des avis

différents sur des situations cliniques par exemple. »

- L’entraide entre médecins

L’entraide entre les médecins au sein des maisons et pôles de santé permet de pallier

aux absences imprévues. Les médecins partent rassurés quant à la prise en charge de leur

patientèle.

M9 : « Le fait de savoir qu’il y a d’autres professionnels avec nous, on a l’impression qu’on

peut s’absenter. Je ne l’utilise jamais, mais le fait de le savoir, ça libère l’esprit un petit peu.

On a l’impression qu’on n’est pas complètement… »

M5 : « Et puis surtout, si on devait s’absenter pour une raison ou une autre, il y avait d’autres

médecins qui pouvaient être présents. (…) Avantages pour les patients, si j’ai besoin de

m’absenter, si j’ai un souci de santé ou si quelqu’un a dans ma famille un souci de santé, je

sais qu’il y a quelqu’un qui peut voir mes patients. Ça c’est quand même très intéressant.

Grâce au dossier médical partagé. »

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2.1.1.2 Lutte contre l’isolement des médecins

Les médecins généralistes ayant préalablement exercé en libéral seul ou en cabinet de

groupe rapportent un isolement important et difficile à vivre. Les maisons de santé et pôles

ont permis d’y remédier pour certains des médecins interrogés.

M1 : « Le secrétariat, la qualité des locaux, le partage des dossiers avec les collègues

médecins, pharmaciens et infirmiers. Ça protège de cet isolement ancien. »

M2 : « Le fait de quitter cette solitude, pour travailler en équipe, te permet de tolérer

certaines choses : ces situations difficiles, les patients complexes… »

2.1.1.3 Mutualisation des moyens

La mutualisation des moyens permet aux professionnels de santé de bénéficier de

certains avantages : gestion administrative commune de la structure, meilleure qualité des

locaux, secrétariat et logiciel informatique performants, moins de frais, etc.

- Gestion en commun

La gestion de l’entreprise médicale (fiscalité, comptabilité, gestion des locaux et du

fonctionnement de la structure) est difficile, notamment pour les jeunes médecins qui seront

épaulés par les plus anciens.

M12 : « Ça permet aussi une gestion en commun et on sait que pour les jeunes médecins qui

débutent ça peut être une difficulté les problèmes de gestion, d’organisation matérielle de leur

activité. (…) On peut mutualiser les moyens, centraliser les centres de santé, donc rendre un

exercice difficile isolé beaucoup plus attrayant et facile en groupe sur un territoire donné. »

M10 : « (…) avec, en même temps, un côté administratif qui soit bien géré. »

Toutefois, le travail de gestionnaire de pôle ou maison de santé peut s’avérer être un

inconvénient et une difficulté au long cours aux yeux de certains. Nous aborderons ce versant

plus tard.

- Meilleure qualité des locaux

L’amélioration des conditions de travail passe aussi par l’obtention de locaux de

qualité, adaptés à l’exercice médical, souvent plus spacieux et fonctionnels, répondant aux

normes de sécurité et adaptés aux personnes à mobilité réduite. Les locaux comportent aussi

souvent des espaces de convivialité où les professionnels peuvent se rencontrer, propice aux

« interstices institutionnels ». Une réflexion est souvent menée sur l’organisation de la

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structure par l’entrepreneur du projet et surtout par les différents professionnels qui vont y

travailler avant sa mise en place définitive.

M1 : « (…) bénéficier de locaux tout à fait étonnants, bien placés, avec un parking intéressant,

avec une facilité d’accès. (…) La qualité des locaux, le partage des dossiers avec les

collègues médecins, pharmaciens et infirmiers : ça protège de cet isolement ancien. (…) les

réunions de coordination : c’est très convivial, c’est à dire des interstices institutionnels, le

café etc. »

- Un secrétariat performant

Le secrétariat prend une place importante au sein des maisons ou pôles de santé. Il

permet aux médecins de diminuer considérablement leurs tâches administratives

traditionnellement dédiées aux médecins (classement dans les dossiers médicaux des résultats

d’examens complémentaires, des avis spécialisés, etc.), de coordonner certaines actions

(prises de rendez-vous pour les patients, organisation des réunions de coordinations), de

répondre au téléphone et de libérer ainsi du « temps médecin » ; en résumé : d’améliorer la

prise en charge des malades. Il apporte un soutien pour les médecins au quotidien, mais aussi

pour les patients très fréquemment.

Les médecins M1, 3, 8, 9, 11 ont évoqué ce thème.

M1 : « C’était aussi de bénéficier d’un secrétariat qui coordonne pas mal de nos

actions. (…) Notre secrétaire améliore considérablement la prise en charge des malades, là où

il fallait prendre du temps pour faire des courriers, pour appeler des collègues ou des choses

comme ça. »

M3 : « On a pu se payer et créer un secrétariat. C’est quand même un gros avantage de ne plus

répondre à tous les coups de téléphone, d’avoir quelqu’un qui nous classe nos

examens… (…) On revient toujours au gros avantage, le secrétariat : on est plus content de

ce qu’on fait, on a moins d’agacement et donc plus de satisfaction finalement. Plus

d’efficacité dans le travail très probablement. »

M8 : « Le fait d’avoir un secrétariat, de pouvoir se débarrasser du téléphone, d’une partie des

charges administratives qui sont très lourdes. C’est surtout ça. »

M11 : « C’est toute la tranquillité aussi d’avoir une secrétaire qui te protège pendant que tu

travailles, c’est de l’or. »

- Un logiciel informatique performant

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L’outil informatique prend une place de plus en plus importante en médecine générale,

pour la gestion des dossiers médicaux partagés (hiérarchie des antécédents, consultation des

bilans biologiques, alertes pour les dépistages organisés ou vaccinations, etc.). L’arrivée du

médecin dans la maison de santé pluridisciplinaire déclenche souvent un processus

d’informatisation et l’installation d’un logiciel de gestion des dossiers médicaux adéquat. Le

confort de travail est donc nettement supérieur.

M2 : « Avoir un outil informatique et une coordination qui me permet d’avoir une qualité

d’exercice et une qualité de soins. »

M12 : « Avec, en même temps, un côté administratif qui soit bien géré, un secrétariat qui

prend les rendez-vous, pour les appels téléphoniques, avoir un dossier médical informatisé.

Avoir un outil informatique. »

- Mise en commun du matériel

Le travail à plusieurs médecins dans une même structure permet de mettre en commun

certains matériels (ECG, spiromètre, tensiomètre, stérilisateur…).

M3 : « Il y a aussi une mise en commun du matériel, c’est à dire un ECG peut être utilisé par

les autres. »

M12 : « De budgétiser des moyens pour le secrétariat, les locaux, pour du matériel : ECG, le

spiromètre … »

- Diminution des frais

Le regroupement de plusieurs professionnels dans une maison de santé diminue certains

frais, par exemple lors de l’achat du matériel médical, pour le salariat du personnel

administratif (secrétaire, femme de ménage). L’arrivée en maison de santé est un avantage

financier indéniable.

M12 « Ça permet également de mutualiser les moyens pour le personnel : le secrétariat, la

femme de ménage. »

M4 : « Oui, le secrétariat, c’est vrai, tout en sachant qu’il y a beaucoup de médecins qui ont

des secrétariats téléphoniques. Ça coûte quand même très cher. C’est quand même un petit

problème. Là, ce n’est pas un gain, car de toute façon on en a besoin. Mais c’est vrai que c’est

un luxe d’avoir deux secrétaires, même pour quatre médecins. »

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2.1.1.4 Possibilité de délégation de tâches

Le temps dans la profession de médecin est une chose très précieuse. Nous en

manquons souvent. La notion de délégation de tâches pour les médecins est primordiale : cela

permet de pouvoir utiliser ce temps gagné pour autre chose : prendre plus de temps pour les

patients, diversifier son activité, etc. La délégation de tâches est le plus souvent faite vers les

infirmiers, voire vers les secrétaires pour les tâches administratives.

Le dispositif ASALEE (Action de Santé Libérale En Equipe) est très utilisé en maison

ou pôle de santé. Il s’agit d’infirmiers agréés par l’association ASALEE, travaillant au sein

des maisons de santé, visant à améliorer la qualité des soins, notamment des patients atteints

de maladies chroniques. Ce protocole de coopération entre médecins et infirmiers porte sur

deux dépistages (troubles cognitifs, BPCO du patient tabagique) et deux suivis de pathologies

chroniques (diabète, risque cardio-vasculaire), pour lesquelles les infirmiers réalisent des

activités qui ne font pas partie de leur décret de compétences initial. Ce dispositif a été

initialement créé dans le département des Deux-Sèvres, puis secondairement étendu au plan

national. (17) Ces patients polypathologiques sont mieux pris en charge, de façon

systématique et plus rigoureuse, puisque les infirmières ASALEE sont dévolues uniquement à

certaines tâches.

M5 : « Avez-vous trouvé grâce à la maison de santé que cela vous a permis de faire une

délégation de tâches ? - Oui, avec l‘infirmière ASALEE. ». « Travailler en maison de santé,

ça a permis d’avoir l’infirmière ASALEE à temps plein et d’avoir plus de disponibilité de

temps pour nos patients. Pour les diabétiques, elle fait les ECG, pour voir les patients au

niveau de leur surpoids, je leur mets un rendez-vous pour avoir une aide au niveau

alimentation, c’est beaucoup mieux. »

M9 : « Oui, parce que il y a toute une partie administrative que je délègue et qui est mieux

faite. (…) L’infirmière ASALEE qui nous suit les dépistages : des cancers du colon avec les

tests hemocult, le suivi des diabétiques, le dépistage des BPCO, les trucs comme ça. Ça nous

rend de fiers services. Elle nous fait les ordonnances des HBA1c. Là c’est un peu plus

rigoureux, un peu plus suivi. Pour ce genre de choses-là : oui. Grâce à la collaboration

interprofessionnelle et grâce à la délégation de tâches. »

2.1.1.5 Avoir plus facilement un remplaçant, un collaborateur et un futur

médecin au cabinet

Les maisons de santé et pôles de santé sont attractifs pour les médecins et pour les

jeunes générations sortant de la faculté. Travailler en maison ou pôle de santé permet la

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venue d’un remplaçant plus facilement, permet de trouver un collaborateur au sein du cabinet

ou d’être plus attractif pour un jeune médecin cherchant un lieu d’installation.

Les médecins M 4, 5, 6, 8, 10, 13 ont évoqué ce thème.

M5 : « Le jour où on arrêterait notre activité, on était sûr d’avoir des successeurs

ici. (…) Tous nos jeunes qui viennent nous le disent : oui, oui, c’est comme ça que je veux

travailler. Les externes, les internes : ils sont tous emballés par ça. »

M8 : « Maintenant, à l’âge où j’arrive, (…) ça va me permettre de travailler avec un

collaborateur, chose que je n’avais jamais réussi même en cherchant dans un cabinet où il n’y

avait pas de secrétariat. »

M10 : « Ça permet de concilier les attentes de la jeune génération : qualité de vie et qualité de

travail, groupe et donc dynamisme, dynamisme médical et également paramédical… Ça c’est

extrêmement attractif. »

M13 : « Car c’est une dynamique qui a permis de faire venir sur une zone urbaine sensible 5

jeunes médecins. »

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2.1.2 Meilleure qualité des soins

L’amélioration de la qualité des soins au sein des maisons et pôles de santé passe par :

une meilleur coordination des soins, une amélioration de la continuité des soins (permanence

des soins, mieux gérer les consultations d’urgences), un élargissement du domaine de

compétences de l’équipe médicale, le développement de la prévention et du dépistage des

patients, etc. (18)

Quelques citations vont illustrer tout d’abord l’opinion des médecins exerçant en

maison ou pôle de santé au sujet de la qualité des soins.

M2 : « La structuration en équipe de soins primaires, particulièrement en maison ou pôle de

santé se fait dans une démarche qualitative, dans une recherche d’une meilleure qualité des

soins. »

M10 : « Il y a également l’aspect qualité des soins. On est bien meilleur en bossant à plusieurs

qu’en bossant seul (…). Clairement, du point de vue aussi bien accès aux soins et du point de

vue qualité des soins dispensés grâce à la coordination des soins et aux multiples regards sur

les patients, les patients sont clairement gagnants. »

2.1.2.1 Coordination des soins

- Coordination entre les différents professionnels (médicaux et paramédicaux)

Le développement de la coordination entre les différents professionnels permet de

rassembler les professionnels pour harmoniser les actions, dans un souci d’efficacité et de

meilleure qualité des soins.

M4 : « Au début, la maison médicale pour nous, c’était centré sur la coordination des soins

sur un territoire, données fondées sur un diagnostic de territoire. ». « Est-ce que pour vous

l’exercice en maison de santé a apporté des avantages pour vos patients ? - La coordination

est bien meilleure. (…) Ca veut dire une coordination pour une décision de terrain, pour un

projet thérapeutique commun. »

M1 : « Une infirmière de coordination, qu’elle soit dans le pôle ou le réseau de santé, et même

notre secrétaire, améliorent considérablement la prise en charge des malades, là où il fallait

prendre du temps pour faire des courriers, pour appeler des collègues ou des choses comme

ça. »

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Q Dossier médical partagé

Le dossier médical partagé apporte un très grand avantage dans la qualité d’exercice

pour les professionnels et une qualité des soins pour les patients. Il permet indirectement de

faciliter la permanence des soins et l’accès aux soins par la mise en réseau des données. Il

permet aux patients de voir aux heures ouvrables de la maison de santé n’importe quel

médecin généraliste qui pourra consulter, par l’intermédiaire du dossier médical partagé, tous

les éléments nécessaires du dossier du patient pour poursuivre au mieux la prise en charge de

ce dernier.


M2 : « Avoir un outil informatique et une coordination qui me permet d’avoir une qualité

d’exercice et une qualité de soins. »

M5 : « Avantages pour les patients, si j’ai besoin de m’absenter, si j’ai un souci de santé ou si

quelqu’un a dans ma famille un souci de santé, je sais qu’il y a quelqu’un qui peut voir mes

patients. Ça c’est quand même très intéressant. Grâce au dossier médical partagé. »

M6 : « Petit à petit, la clientèle peut s’habituer à voir indifféremment d’autres médecins grâce

au dossier médical partagé. »

M10 : « Les patients auront toujours une porte ouverte avec un dossier médical à jour et

partagé, et donc complété, sans perte de chance pour l’accès aux soins comme pour l’accès

aux données des soins, avec leur accord bien entendu. Mais, en général, ils sont quand même

d’accord pour qu’on partage leurs données. »

M4 : « Il y a une amélioration de l’accès aux soins grâce au dossier médical commun. Quel

que soit l’heure où les gens viennent, et quel que soit le médecin : le dossier est accessible. Le

dossier est accessible aussi aux professionnels médicaux et paramédicaux. »

Les différents logiciels de gestion de dossier des patients améliorent le travail des

médecins mais certaines évolutions sont encore nécessaires pour les paramédicaux.

- Organiser des réunions de coordination et de transmission d’information

Le travail en maison ou pôle de santé impose des réunions de coordination entre les

différents professionnels de santé. Ces réunions sont formelles ou informelles selon les

structures mais, dans tous les cas, elles font partie intégrante de l’exercice au quotidien. Elles

sont indispensables au bon fonctionnement du travail en équipe et facilitent la transmission

des informations entre les différents intervenants du parcours de santé.

Les médecins M1, 2, 3, 4, 5, 6, 11, 12 ont évoqué ce thème.

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M1 : « Ce côté transdisciplinaire, les réunions de coordination : c’est très convivial, c’est à

dire des interstices institutionnels, le café etc. (…) Je fais régulièrement des réunions en

équipe réduite avec une infirmière de coordination qui vient faire avec moi la consultation ou

la visite à domicile. »

M2 : « C’est un staff hebdomadaire, c’est des repas quasiment pris en collectif tous les midis.

On discute énormément de dossiers. On progresse beaucoup plus vite en termes de qualité,

d’extension de la prise en charge des patients. »

M3 : « (…) Le pôle de santé, pour lequel nous effectuons une réunion par mois où on essaie

de parler de nos pratiques et d’échanger. »

M6 : « On a mis en place des réunions régulières avec les autres professionnels et entre

médecins, qui permettent de pouvoir échanger sur l’exercice en pluridisciplinarité. »

Q Collaboration avec l’hôpital

Les médecins libéraux sont parfois très éloignés des structures hospitalières, avec

lesquelles ils communiquent peu. L’exercice en maison ou pôle de santé améliore les

échanges avec l’hôpital.

M1 : « Une meilleure collaboration avec l’hôpital car la maison de santé est clairement

identifiée (en tant que structure). »

M10 : « Et puis d’avoir plus de puissance de répercussion envers les confères, par exemple,

lorsqu’on a un avis à émettre sur une décision thérapeutique ou sur une façon de traiter les

patients par exemple, pour un confère, ou vers un centre hospitalier ou une clinique. Si on fait

un courrier signé par toute la maison de santé, ça a beaucoup plus de poids, d’impact que si on

le faisait seul, bien entendu. »

M13 : « Pour les patients : une amélioration du parcours de santé pour qu’il soit le moins

chaotique possible. Ceci se traduit par une amélioration des relations avec l’hôpital pour

l’entrée et la sortie des patients. (…) Ca a permis de créer une dynamique relationnelle

notamment par l’arrivée de jeunes médecins sur le territoire qui ont initiés des protocoles et

des nouvelles manières de correspondre avec les acteurs hospitaliers. Pour préciser, ils ont

mis en place une structure de staff partagé ville-hôpital qui se réunit tous les 15 jours. »

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2.1.2.2 Continuité des soins

Q Permanence des soins

En France, la permanence des soins est une organisation de l'offre de soins, libérale et

hospitalière, qui permet de maintenir la continuité et l'égalité de l'accès aux soins. Elle permet

de répondre aux demandes de prise en charge non programmées, par des moyens structurés,

adaptés et régulés.

Dès lors qu’une maison de santé est pérennisée, la permanence des soins tend à être

assurée au moins sur une partie du territoire couvert. En outre, la pluridisciplinarité des

professionnels impliqués permet de garantir cette continuité des soins, au sens où

l’augmentation des plages de consultations et la coopération des professionnels entre eux doit

permettre de prendre en charge les patients qui, autrement, échapperaient au suivi.

Les médecins M3, 4, 5, 6, 9, 10 ont évoqué ce thème.

M3 : « Les horaires où je ne travaille pas, par exemple le jeudi après-midi, c’est une chose

que je faisais déjà avant. Mais je fermais le cabinet. L’avantage c’est que, actuellement, le

jeudi après-midi, si les patients viennent au cabinet, il y a un collègue pour les recevoir. Oui,

il y a un petit avantage pour un meilleur maintien dans la permanence des soins. »

M4 : « Il y en a un qui est médecin pompier : quand il a un appel, il part. Il part et le fait de

travailler en maison de santé lui permet de faire tout ça. S’il était tout seul, il ne pourrait pas.

Donc ça regroupe tous les champs de la médecine générale (…) les collègues prennent le

relais. Ça veut dire qu’il y a une permanence des soins qui s’instaure grâce au dossier médical

commun. »

M6 : « (…) je peux avoir l’esprit plus tranquille en ce qui concerne la permanence des soins.

Dans une petite structure, on est obligé d’assumer en permanence les réponses aux patients,

dans une structure comme celle-ci, on peut s’en aller l’esprit tranquille car on sait que des

personnes pourront assumer à tout moment la prise en charge des patients de façon

optimale. »

M9 : « Le fait de savoir qu’il y a d’autres professionnels avec nous, on a l’impression qu’on

peut s’absenter. Je ne l’utilise jamais, mais le fait de le savoir, ça libère l’esprit un petit peu. »

M10 : « Pour les patients, il y a plusieurs avantages. Le premier, c’est en termes de

permanence des soins : car actuellement, dans notre maison de santé, tous les cabinets sont

ouverts tout le long de la semaine du lundi au samedi, tous les jours de l’année. C’est-à-dire

que ça ne ferme jamais, sauf bien sûr les dimanches et les jours fériés.»

Q Mieux gérer le « non programmé »

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Il est fréquent, en étant médecin généraliste libéral, d’être confronté à des

consultations ou visites non programmées. Ce sont souvent des situations d’urgence qui

surajoutent du stress et des difficultés à la journée de travail. Avoir la possibilité de mieux

gérer le « non programmé » au sein de la maison de santé renforce la qualité de soins et

présente aussi un avantage pour le médecin.

Le travail en équipe renforce la communication et la collaboration. L’exercice en

maison de santé améliore considérablement la gestion du « non programmé » par rapport à un

cabinet de groupe classique par ce même travail en équipe.

L’aménagement des horaires (et souvent les plages horaires de consultation plus

nombreuses grâce à un travail en décalé) améliore également et accélère la prise en charge des

urgences.

M2 : « Quand quelqu’un débarque en urgence, il faut le voir. Quand 4 médecins travaillent ce

jour-là, la secrétaire a plus de temps et de facilité de trouver un créneau. C’est tous les jours,

ce type de situation. La flexibilité est donc bien sûr un élément très important de ces

structures. (…) Gérer du non-programmé, c’est plus pratique en équipe que lorsque l’on est

tout seul. »

M4 : « D’être en pôle de santé, il y a une aide entre nous. S’il y en a un qui est débordé, les

autres peuvent aider. S’il y a une urgence qui arrive, on le prend. »

2.1.2.3 Elargissement du domaine de compétences de l’équipe

Travailler à plusieurs médecins en maison ou pôle de santé crée une équipe de soins.

Chaque praticien présente des qualifications et compétences plus développées dans certains

domaines selon sa formation, son cursus, ses sources d’intérêts. Le travail en équipe permet

donc d’élargir le domaine de compétences d’une maison ou pôle de santé en additionnant les

qualifications et compétences de chacun.

M2 : « On va beaucoup plus loin que ce qu’on faisait avant, par l’expertise multipliée des

professionnels de santé (…) Tu as des compétences dans une équipe, ça fait partie de

l’apprentissage du management. Quand il y a des compétences, tu les reconnais, tu les

valorises, tu les utilises. »

M4 : « D’être à quatre, ça permet un peu de se répartir certaines pathologies. Moi je suis

intervenant en toxicomanie, on a une femme qui voit plutôt les problèmes gynécologiques et

même mes patientes ont tendance à aller la voir pour les problèmes gynécologiques. Ça veut

dire que la maison/pôle de santé a une compétence qui est plus large que celle de chaque

médecin, puisque ça s’additionne. »

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2.1.2.4 Projets d’équipe

Q Projet de santé

Selon la loi, les maisons de santé ont l’obligation de se doter d’un projet de santé

témoignant d’un exercice coordonné : « Les centres de santé élaborent un projet de santé

incluant des dispositions tendant à favoriser l’accessibilité sociale, la coordination des soins et

le développement d’actions de santé publiques. » (article L.6323-1 du Code de la Santé

Publique, (19)). L’existence de ce projet de santé permet de distinguer une maison de santé

d’un simple cabinet de groupe. Il caractérise l’unité de la maison de santé grâce à des

protocoles de soins et à la coordination entre les professionnels de santé appartenant à la

structure, ou simplement partenaires de celle-ci.

Les médecins M 1, 4, 6, 11 ont évoqué ce thème.

M1 : « Toute maison de santé doit partir d’un projet de santé. Ce projet de santé, on l’a établi

autour d’un réseau de santé, qui a fédéré les professionnels. Le projet de santé est

véritablement le pivot de l’élaboration de la maison de santé (…) la notion de projet de santé

m’intéressait beaucoup, car, quand on a commencé à élaborer ce projet, on savait que derrière

tout ça, il fallait avant tout réfléchir à un projet de santé, un projet territorial de santé. »

M4 : « On peut développer des projets de santé. La maison médicale de garde est née du pôle

de santé. »

M6 : « On avait un projet de soins qui a été déposé à l’ARS. Quand il a été question de

demander les nouveaux modes de rémunération, on avait un diagnostic de territoire et un

projet élaboré. »

Q Programme d’éducation thérapeutique

L'éducation thérapeutique du patient s'intègre dans un processus continu de soins et de

prise en charge. Ce sont des professionnels de la santé qui vont transmettre une partie de leurs

savoirs et de leur savoir-faire au patient. Elle vise à rendre le malade plus autonome par

l’appropriation de savoirs et de compétences.


M1 : « Les programmes d’éducation thérapeutique qui apportent des avantages (…) on a trois

programmes d’éducation thérapeutique qui sont en train de se mettre en place avec l’hôpital

local. En cardiologie, en collaboration avec la « MSA ETP Cardio » ; l’ETP obésité en

collaboration avec une association et l’ETP diabétologie qui est en train de se mettre en place

avec l’hôpital local. »

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M4 : « On couvre beaucoup plus de domaines, donc forcément ça va être bien pour les

patients puisque qu’on peut mettre en place des projets de santé publique. On peut prendre un

peu de temps pour ça. On peut aller plus loin que faire des renouvellements d’ordonnances.

On peut faire de l’éducation thérapeutique. »

M5 : « Nous avons mis en place un programme d’éducation thérapeutique agréé par l’ARS. »

M11 : « Le gros avantage, c’est l’éducation thérapeutique, moi ça c’est le truc, c’est là où on

peut bouleverser la médecine. C'est-à-dire de pouvoir consacrer du temps à des gens qui ont

des vraies pathologies (…) on a une infirmière de santé publique, infirmière ASALEE qui en

fait, par définition. »

2.1.2.5 Développement de la prévention et du dépistage

Les médecins exerçant en maison et pôle de santé paraissent plus sensibles à la

prévention et au dépistage de certaines maladies.

Les médecins M 1, 5, 7, 9, 12 ont évoqué ce thème.

M1 : « Il y une amélioration des actions de prévention, chez les personnes qui sont un peu

isolées. »

M5 : « Travailler en maison de santé, ça a permis d’avoir l’infirmière ASALEE à temps plein

et d’avoir plus de disponibilité de temps pour nos patients. Pour les diabétiques, elle fait les

ECG, pour voir les patients au niveau de leur surpoids, je leur mets un rendez-vous pour avoir

une aide au niveau alimentation, c’est beaucoup mieux. »

M9 : « L’infirmière ASALEE qui nous suit les dépistages : des cancers du colon avec les tests

Hemocult, le suivi des diabétiques, le dépistage des BPCO, les trucs comme ça. Ça nous rend

de fiers services. Elle nous fait les ordonnances des Hba1c. Là c’est un peu plus rigoureux, un

peu plus suivi. Pour ce genre de choses-là : oui. Grâce à la collaboration interprofessionnelle

et grâce à la délégation de tâches. »

M12 : « Pouvoir organiser des campagnes de prévention sur le plan local, sur le plan général,

des campagnes de vaccination. »

2.1.2.6 Prise en charge des patients en situation de précarité

Les pôles et maisons de santé, grâce à la proximité des services sociaux et à

l’ouverture de créneaux de consultations sans rendez-vous, permettent de favoriser l’accès

aux soins des populations en situation de précarité.

M1 : « Vous avez amélioré l’accès aux soins des patients en situation de précarité ? - C’est

évident, pour les personnes en situation de précarité. ». « Les consultations libres sont

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ouvertes à tout le monde sans distinction de classe sociale, les gens qui sont inscrits à la CMU

ont le même accès aux soins que les autres. »

M2 : « Améliore-t-on la prise en charge des patients en situation de précarité ? - Oui. »

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2.1.2 Meilleure qualité de vie

La qualité de vie d’une population est un enjeu majeur en sciences économiques et en

science politique. Chez les professionnels de santé, elle est parfois délaissée.

Comme nous l’avons déjà montré dans les entretiens, l’exercice en maison ou en pôle

de santé permet d’améliorer la qualité de vie des médecins par la découverte d’un confort et

d’une qualité de travail. Ces thèmes ont déjà été développés précédemment : développement

du travail en équipe, mutualisation des moyens, diminution des tâches administratives,

secrétariat performant, matériel médical en commun, possibilité de délégation de tâches, etc.

D’autre part, les horaires de travail sont mieux répartis. (20) Il s’agit d’un avantage

majeur pour les médecins interrogés, évoqué par l’immense majorité d’entre eux : prendre des

vacances est plus facile, le travail à temps partiel est possible, le temps de travail diminue

grâce à une meilleure organisation.

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Q Prendre des vacances plus facilement

Exercer en tant que médecin généraliste libéral ne permet pas de prendre des vacances

selon son bon vouloir. La demande des patients, la difficulté de trouver un remplaçant et

l’impossibilité de fermer le cabinet sans assurer la permanence des soins rend l’obtention de

congés compliquée.

Les maisons ou pôles de santé, par la collaboration et le travail en équipe, permettent

aux professionnels de prendre plus facilement des congés.

M3 : « Ça permet de pouvoir prendre des vacances plus facilement. Ça donne une qualité de

vie qu’on n’avait pas avant. »

M10 : « Alors clairement en termes d’avantages, en premier il y a la qualité de vie pour les

médecins, avant de parler du cadre professionnel. On va parler du terme particulier, la qualité

de vie par la modulation du planning qui est faisable sans avoir une répercussion pour la

permanence des soins des patients. Il y a également qualité de vie sur les plages horaires par

semaine, sur le nombre de vacances qu’on peut prendre. »

Q Possibilité de travailler à temps partiel

Certains médecins souhaitent diminuer leur temps de travail, notamment pour des

raisons familiales. Le travail en maison de santé étant plus attractif, l’arrivée de collaborateur

ou remplaçant dans la structure est nettement facilitée.

M2 : « Je ne travaille que trente heures par semaine et j’en suis bien heureux. La qualité de la

vie, tu vois, ça m’a permis de passer à mi-temps pour travailler sur la Fédération française des

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maisons et pôles de santé. J’ai une collègue qui a mon âge et qui est à mi-temps pour

s’occuper de sa maison qui est dans la montagne, à mi-temps elle trouve qu’elle gagne bien

assez sa vie pour être vraiment tranquille. Les deux collaborateurs travaillent à mi-temps et ils

considèrent qu’à leur âge, ils gagnent bien assez de sous comme ça. Ce travail collectif, en

terme qualité de vie, c’est incomparable. »

M5 : « D’ici un an, mon but c’est de travailler à mi-temps, trouver un collaborateur féminin

qui serait intéressé par un mi-temps. »

M8 : « Maintenant, à l’âge où j’arrive, ma dernière fille va finir ses études, ça va me permettre

de travailler avec un collaborateur, chose que je n’avais jamais réussi même en cherchant dans

un cabinet où il n’y avait pas de secrétariat »

Q Se libérer du temps :


M4 : « Amélioration de la qualité de vie car on partage les remplaçants. Et puis il y a cette

disponibilité de temps. »

M5 : « Une meilleure organisation de son temps, pouvoir s’absenter sans se tracasser sur la

prise en charge de ses patients, le bon fonctionnement. (…) pouvoir me libérer du temps. »

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2.1.3 Autres avantages à exercer en maison ou pôle de santé

2.1.4.1 Adaptation à la féminisation de la profession médicale

Sur les bancs de la faculté de médecine, le nombre de femmes futurs médecins est en

pleine expansion, avec approximativement près de 2/3 de femmes par promotion.

Les demandes et attentes des femmes médecins vont probablement imposer une

réorganisation de la médecine générale : congés maternité, demande de travail à temps

partiel, secteur urbain privilégié sur le secteur rural, contraintes de vie familiale, etc.

Toutefois, les attentes de la jeune génération, y compris même celles des hommes,

apparaissent plus centrées sur la qualité de vie, les horaires de travail et le milieu d’exercice,

que celles de leurs aînés. Les maisons et pôles de santé permettront probablement de mieux

répondre à ces exigences.

M8 (femme) : « Ce mode d’exercice va permettre à la campagne à des femmes d’exercer 2

jours, 2 jours, 2 jours par semaine (note de l’auteur : permet à 3 femmes de venir travailler à

la campagne à temps partiel, pour un seul poste, 2 jours chacune) et permettre à ces femmes

d’aller exercer à la campagne tout en pouvant rentrer chez elles le soir, car les maris ne

veulent pas aller à la campagne. (…) Aller exercer loin à la campagne peut paraitre

problématique. Mais les maisons de santé avec la possibilité qu’il y ait des gens qui travaillent

à temps partiel vont permettre de palier à la désertification médicale. (…) (Travailler à) temps

partiel libéral, car je pense qu’il y a des femmes qui ont un mari qui a un mode d’exercice ou

qui a une profession, ou elles veulent simplement avoir un exercice à temps partiel pour

pouvoir s’occuper de leurs enfants ; permettre que même ces femmes-là puissent exercer à la

campagne. »

2.1.4.2 Le salariat

Quand on interroge les internes en fin de cursus ou les jeunes médecins généralistes,

on note une volonté de travailler différemment, notamment en termes de mode de

rémunération. Même si cela existe depuis plus longtemps dans les centres de santé, le salariat

est une perspective nouvelle au sein des maisons de santé.

M2 : « On est dans une maison de santé pluri-professionnelle. Si demain on se transforme en

centre de santé, on se retrouve tous salariés. On va quitter l’exercice libéral, on va toucher du

salaire, plutôt que des honoraires. (…) Le salariat existe et existera de plus en plus. (…) C’est

les modes de rémunération. Dans un système de rémunération à l’acte, on est complètement

bloqué. Ton intérêt économique est de faire revenir les gens le plus souvent possible et de les

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voir le plus rapidement possible. Dans des rémunérations collectives par équipe, on change

complétement de vision. »

2.1.4.3 Le rôle universitaire

Les maisons de santé permettent par leur organisation et leur système d’information

d’accueillir plus facilement les étudiants. Les structures sont plus grandes, plus modernes et

parfois construites avec la volonté de faire venir des jeunes étudiants et jeunes médecins. La

maison de santé peut aussi être un lieu de recherche et d’enseignement. Le contact avec les

internes ou externes profite aux professionnels de santé.

Q La formation des étudiants en médecine

Les maisons et pôles de santé apportent beaucoup aux jeunes médecins en cours de

formation (externes ou internes) par leur possibilité d’accueil adapté : locaux de qualité,

dossier médical partagé, diversité des professionnels de santé, disponibilité de l’équipe,

cohésion de groupe et réunions de coordination fréquentes. En cela, cette structure se

rapproche d’un service hospitalier, environnement plus familier pour les étudiants.


M2 : « Pour les étudiants, ça change tout. Les internes, le SASPAS qui est chez nous, et les

externes qui viennent. Ils arrivent dans une structure qui est très bien organisée, avec un

système d’information qui leur permet d’accéder beaucoup plus vite à la connaissance. Ils

mangent avec nous tous les midis, on partage énormément. Les professionnels ont chacun une

clientèle qui est légèrement différente : des femmes qui font plus de gynéco, un plus porté sur

la psychiatrie ou la dermato, etc. Cela fait que les externes voient trois clientèles différentes,

avec trois méthodes de réception des patients, mais qui peuvent être gérées par les mêmes

professionnels à un moment donné. C’est plutôt une bonne chose pour les étudiants. En tout

cas, tous ceux qui passent chez nous disent que c’est comme cela qu’ils veulent bosser. »

M5 : « Tous nos jeunes qui viennent nous le disent : oui, oui, c’est comme ça que je veux

travailler. Les externes, les internes : ils sont tous emballés par ça. »

Q Etre maître de stage

Le contact intergénérationnel est un formidable terrain d’échange, source

d’apprentissage pour les étudiants mais aussi pour les maîtres de stage.

M1 : « Nous regrouper de façon à accueillir des internes. (…) La satisfaction de voir des

jeunes s’initier aux problèmes de la médecine rurale, de les guider dans ce mode d’exercice.

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Ils apprennent beaucoup de choses et ils m’apportent beaucoup par leurs compétences, leur

jeunesse et par leurs connaissances. Il y a beaucoup d’échanges dans ce sens-là. »

M10 : « La maîtrise de stage : je pense que c’est un lien qui est indispensable, pour mettre des

étudiants au cœur de la maison de santé, parce que ça permet de garder un lien avec

l’université, de garder un lien avec la jeune génération qui nous permet d’offrir une

dynamique. Ça permet aussi de montrer comment on travaille et donner de l’envie à la jeune

génération comme j’ai fait partie. (…) ça demande un effort, un regard sur sa pratique, de

prendre sur soi, ça permet d’apporter plein de choses positives. »

M11 : « Pouvoir faire venir des étudiants, ça c’est absolument évident, parce qu’en plus nous

ça nous habitue et ça nous oblige à retravailler le collectif et avoir une mentalité comme ça

qui permet de partager. ». « Mais ça, y en a plein qui l’ont dit, ce qui m’a permis de finir mon

exercice content, c’est les internes, c’est vous ! (…) ça a été la révélation, je regrette même de

l’avoir pas fait plus tôt. »

Q Un lieu d’enseignement et de recherche

M6 : « Lieu d’enseignement, car nous avons des salles d’enseignement. (…) Et lieu de

recherche car nous étions à ce moment-là deux membres du département de recherche avec un

chef de clinique. »

2.1.4.3 Lutte contre la désertification médicale

Les prévisions en matière de couverture médicale sur le territoire national sont

préoccupantes. Si certaines zones, notamment urbaines, demeurent favorisées sur le plan de

l’offre de soins et de la qualité des soins, de nombreuses zones rurales ainsi que des zones

urbaines réputées pour leur climat d’insécurité peinent à conserver ou à atteindre une offre de

soins en rapport avec les besoins de la population. Grâce aux maisons ou pôles de santé,

l’organisation de l’offre de soins devient cohérente pour un territoire : la maison de santé est

une unité de lieu, de moyens et de méthodes. Elle permet de pérenniser l’offre de soins et se

présente comme un véritable service de proximité, surtout en milieu rural.

Pour la grande majorité des médecins interviewés, les pôles et les maisons de santé

sont une des solutions au problème de désertification médicale (médecins M 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,

8, 9, 10, 13). A la question « Pensez-vous que ce mode d’exercice puisse pallier à la

désertification médicale ? », les médecins répondent de la façon suivante :

M1 : « Oui. (…) En revanche, la désertification médicale n’est pas forcément palliée par un

sureffectif de médecins. Elle peut être palliée par de nouveaux modes d’organisation des

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soins. L’amélioration des filières, des parcours, la délégation de tâches auprès des infirmières

sont des choses importantes qu’il faut exploiter. »

M5 : « Oui, oui, c’est sûr. Tous nos jeunes qui viennent nous le disent : oui, oui, c’est comme

ça que je veux travailler. »

M8 : « Oui, j’en suis persuadée. (…) les maisons de santé avec la possibilité qu’il y ait des

gens qui travaillent à temps partiel vont permettre de palier à la désertification médicale. »

M10 : « Oui et doublement oui. Oui, parce que c’est une unité attractive pour les jeunes

médecins dont je fais partie. Ça permet de concilier les attentes de la jeune génération :

qualité de vie et qualité de travail, groupe et donc dynamisme, dynamisme médical et

également paramédical. »

M13 : « Oui, non seulement je le pense, mais on l’a prouvé. Car c’est une dynamique qui a

permis de faire venir sur une zone urbaine sensible 5 jeunes médecins. »

2.1.4.4 Développement de la télémédecine

La télémédecine regroupe les pratiques médicales permises ou facilitées par les

télécommunications. Cet exercice de la médecine par le biais des télécommunications et des

nouvelles technologies permet la prestation de soins de santé à distance et l'échange des

informations médicales s'y rapportant. Dans certaines zones désertifiées, la télémédecine

commence à se développer au sein des maison ou pôles de santé.

M1 : « L’idée est de mettre en place des consultations partagées avec des vidéos-conférences

au niveau de la dermatologie, de la psychiatrie. (…) Face à notre éloignement, ça peut être

une piste. »

M2 : « Je pense que la résolution des problématiques dans des zones qui sont d’accès difficile

passe par plein de choses, la constitution d’équipes de soins primaires dans ces territoires-là,

mais aussi par l’outil télémédecine, cela va de soi. (…) La télémédecine est en train d’arriver,

en particulier pour les zones où il n’y pas d’accès à des médecins de manière simple. »

2.1.4.5 Favoriser la formation médicale continue

L’exercice en maison et pôle de santé favorise une dynamique de formation chez les

différents professionnels. Il leur permet peut-être de se libérer du temps plus facilement pour

accéder à différentes formations médicales continues.

M10 : « (note de l’auteur : être en maison de santé permet d’) avoir une dynamique de

formation médicale continue bien plus importante que quand on est seul. »

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En résumé : Les avantages à exercer en maison ou pôle de santé 2.1.1 Meilleures conditions de travail

2.1.1.1 Travail en équipe Q Des équipes pluri-professionnelles au sein des maisons de santé Q Réduction des inégalités entre les professionnels Q La collaboration interprofessionnelle Q Echanger sur des situations cliniques difficiles Q L’entraide entre les médecins

2.1.1.2 Lutte contre l’isolement des médecins 2.1.1.3 Mutualisation des moyens :

Q Gestion en commun Q Meilleure qualité des locaux Q Un secrétariat performant Q Un logiciel informatique performant Q Mise en commun du matériel Q Diminution des frais

2.1.1.4 Possibilité de délégation de tâches 2.1.1.5 Avoir plus facilement un remplaçant, un collaborateur et un futur médecin au cabinet

2.1.2 Meilleure qualité des soins 2.1.2.1 Coordination des soins

Q Coordination entre les différents professionnels Q Dossier médical partagé Q Organiser des réunions de coordination et de transmission d’information Q Collaboration avec l’hôpital

2.1.2.2 Continuité des soins Q Permanence des soins Q Mieux gérer le non programmé

2.1.2.3 Elargissement du domaine de compétences de l’équipe 2.1.2.4 Projets d’équipe

Q Projet de santé Q Programme d’éducation thérapeutique

2.1.2.5 Développement de la prévention et du dépistage 2.1.2.6 Prise en charge des patients en situation de précarité

2.1.3 Meilleure qualité de vie Q Prendre des vacances est plus facile Q Possibilité de travailler à temps partiel Q Se libérer du temps

2.1.4 Autres avantages à exercer en maison ou pôle de santé 2.1.4.1 Adaptation à la féminisation de la profession médicale 2.1.4.2 Le salariat 2.1.4.3 Le rôle universitaire

Q La formation des étudiants en médecine Q Etre maître de stage Q Un lieu d’enseignement et de recherche

2.1.4.1 Lutte contre la désertification médicale 2.1.4.2 Développement de la télémédecine 2.1.4.3 Favoriser la formation médicale continue

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2.3 Les difficultés et inconvénients à exercer en maison ou pôle de santé

Cependant, l’intégration d’une maison de santé n’est pas idyllique. Certains décrivent

même un certain degré d’épuisement professionnel lors des premiers temps : M5 :

« Inconvénient majeur, du au rajout de tâches administratives. (…) Car avant on ne faisait que

de la médecine. . (…) Ils ont tous retrouvé un confort sauf nous. (…) On a perdu au niveau

financier. (…) A un moment donné, j’étais prête à arrêter. ». Sans aller jusqu’à l’épuisement

professionnel, les autres médecins rapportent des difficultés non négligeables.

2.3.1 Lourdeur administrative

Certains médecins se sont plaints d’un surcroît de difficultés administratives.

M12 : « On se rend compte avec l’expérience, que plus la structure grandit, plus les

contraintes administratives deviennent pesantes et plus elles prennent de la place

effectivement dans notre activité de tous les jours. »

Q Création d’une maison de santé ou un pôle

La création des maisons et pôles de santé est un travail de longue haleine. Les

difficultés et embûches pour créer ce type de structure sont nombreuses. Avec l’essor et le

développement des maisons de santé, ces difficultés tendent à s’atténuer.

M11 : « Parce qu’alors la construction de ce b. (grossièreté), parce que c’était quand

même le b. (grossièreté), c’était comment que ça fonctionne ? Parce qu’on n’avait aucune

idée de la manière dont on allait faire fonctionner. »

M9 : « Mais le seul bémol que je mettrais, c’est que les maisons de santé, à mon avis, ça ne

peut marcher que si elles préexistent, car on ne peut pas les monter de toutes pièces. Mais

pour ça, il faut que ce soit les vieux médecins qui les créent. »

Q Surcoût de fonctionnement

Selon le médecin interrogé et selon la maison de santé à laquelle il appartient, les frais

de fonctionnement sont perçus différemment. Pour certains, ces frais de fonctionnement ont

diminué, pour d’autres ils sont majorés.

Les médecins M 5, 10, 11 ont évoqué ce thème.

M11 : « Une maison de santé, en tant que maison, autrefois c’était rentable parce qu’on

mutualisait. (…) Maintenant ça ne l’est plus, ça coûte plus cher. Va savoir pourquoi ? Prix des

secrétaires, prix de tout ça, tout ça a augmenté, l’électricité est plus chère parce que c’est

professionnel. »

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M10 « Il y a un surcoût dû au fonctionnement des frais communs, en frais généraux : en

temps de secrétariat, en ménage, en investissement qui est supérieur à un cabinet seul. C’est

certain. Un surcoût qui engendre le confort. »

Q Gestion de la structure

L’une des principales difficultés des maisons et pôles de santé est leur gestion : les

médecins ont été formés à soigner des patients, pas à gérer une grosse structure et à manager

une équipe.


M2 : « Ce n’est pas parce qu’on a bac + 9, qu’on sait gérer une maison de santé. »

M4 : « Des grosses structures qui vont poser d’autres problèmes : des problèmes de gestions.

Il faut avoir un directeur pour gérer. Il y aura d’autres problèmes. Il faudra peut-être une

gestion externe. »

M6 : « L’autre difficulté, c’est la gestion de la structure. Là on est confronté à quelque chose

de difficile. Car on n’a pas de gestionnaire attitré. »

M9 : « Il faut un gérant, je suis un co-gérant. Mais là, à mon avis, il faut se faire aider. Là on

a la chance d’avoir une secrétaire qui fait la comptabilité, qui nous aide. »

M11 : « La difficulté c’est la gestion communautaire des frais généraux …»

Q Difficultés à se projeter dans l’avenir

Pour certains professionnels, le label « maison de santé ou pôle de santé » a permis

d’obtenir des subventions pour améliorer les prises en charge et développer des projets de

santé, par le biais des NMR (nouveaux modes de rémunération), dans un cadre expérimental.

Les NMR sont une dotation globale financée par l’ARS. Les subventions étaient délivrées

jusqu’en 2013, sans qu’on sache, à l’époque des entretiens, si elles seraient reconduites ou

non. Les maisons de santé sont dépendantes d’un financement extérieur, pas toujours pérenne,

ce qui inquiète les professionnels y travaillant.

M4 : « On est dans une forme expérimentale en travaillant dans des maisons de santé. Ça

existe jusqu’en 2013. Mais après, est-ce qu’on va continuer ? On ne sait pas trop où on va.

(…) les subventions nous servent quand même à quelque chose. Nous, elles nous servent à

avoir une salle de réunion, un bureau pour l’infirmière ASALEE. »

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2.2.2 Les conditions de travail

Chaque maison ou pôle de santé est un projet unique. Certains professionnels, par

comparaison à leur exercice antérieur, perçoivent des entraves dans ces nouvelles conditions

de travail : nouveau logiciel informatique, augmentation des tâches administratives et

certaines difficultés de secrétariat et de fonctionnement téléphonique.

Q Le logiciel informatique

M7 : « Premier inconvénient, c’était le problème informatique (…) J’avais un logiciel qui

était une petite merveille et j’ai été obligé de m’adapter. (…) Au niveau informatique, ça a été

une catastrophe. »

Q Augmentation des tâches administratives

Certains médecins généralistes travaillant en maison de santé ont constaté un surcroît

de tâches administratives à réaliser par rapport à leur exercice antérieur.


M5 : « La mutualisation des moyens pour vous a été un inconvénient, car vous avez perdu. -

Inconvénient majeur, du au rajout de tâches administratives. (…)

M12 : « On se rend compte avec l’expérience, que plus la structure elle grandit, plus les

contraintes administratives deviennent pesantes et plus elles prennent de place effectivement

dans notre activité de tous les jours. »

Q Difficultés de secrétariat et de fonctionnement téléphonique.

En regroupant de nombreux médecins en maison de santé, des difficultés logistiques

de secrétariat et téléphoniques sont apparues.


M6 : « On a été confronté à des grosses difficultés de secrétariat, à des difficultés de réponses

téléphoniques, pour plusieurs raisons, car plusieurs clientèles se regroupaient. Et la plupart

des médecins n’avaient pas de secrétariat jusque-là. (…) Dans une petite structure (3 ou 4

médecins), on gère ça assez facilement. Ici, il y a 7 à 9 médecins et il faut gérer les rendez-

vous pour 9 médecins. Il faut avoir un secrétariat performant. »

M7 : « On a beaucoup de problèmes au niveau téléphonie. C’est tous ces problèmes-là qui

nous pourrissent la vie. »

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2.2.3 Difficultés à travailler en groupe

La vie en collectivité présente parfois certains désagréments. Travailler en groupe

nécessite d’écouter le point de vue de chacun, de composer avec le caractère et la volonté

parfois divergentes des autres professionnels.

Les médecins M 2, 3, 5, 6, 8, 11, 12 ont évoqué ce thème.

M2 : « La grande difficulté et l’inconvénient majeur, c’est que je suis plus tout seul ! (Rires)

Les autres regardent ce que je fais. C’est pénible, ils me critiquent (….) En bref, c’est le

passage de la vie individuelle à la vie collective, le partage, la fin d’une période où je prenais

mes décisions tout seul. A présent, il y a un certain nombre de décisions qui sont sous le

regard des autres. »

M6 : « Comme dans toute situation où on regroupe les gens pour collaborer, on augmente les

difficultés. Le fait d’avoir à prendre en compte les différences de tempérament, d’habitudes,

d’objectifs, par moment on s’aperçoit qu’on n’a pas la même vision des choses, ni les mêmes

objectifs, les mêmes intérêts, donc des conflits qui peuvent naître obligatoirement. »

M8 : « La principale difficulté, ce sont les rapports humains entre nous qui ne sont pas

toujours évidents. »

M7 : « Disons que je pensais qu’il y aurait eu plus de relations avec les paramédicaux, avec

les autres professionnels. On se voit, on se croise. Mais c’est tout. »

2.2.4 Incompréhension et agressivité initiale de certains patients

La patientèle, notamment les patients âgés, ont parfois des difficultés d’adaptation à

cette nouvelle façon d’exercer de leurs médecins.

M5 : « Au début, les patients ne comprenaient pas pourquoi on quittait notre cabinet. »

M7 : « La clientèle, la mienne comme celle des autres, n’a pas très bien accepté les difficultés,

on avait des problèmes administratifs au niveau téléphonie. Les gens n’arrivaient pas à nous

joindre. On a eu beaucoup de remarques désobligeantes, une agressivité de certains patients.

(…) Peut-être du fait que j’ai une clientèle qui est âgée, qui avait des habitudes et le côté

impersonnel de la maison de santé les a un peu déroutés. »

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En résumé : Les difficultés et inconvénients à exercer en maisons ou pôle de santé

2.2.1 Lourdeur administrative

Q Création d’une maison de santé ou un pôle Q Surcoût de fonctionnement Q Gestion de la structure Q Difficultés à se projeter dans l’avenir

2.2.2 Les conditions de travail Q Le logiciel informatique Q Augmentation des tâches administratives Q Difficultés de secrétariat et de fonctionnement téléphonique

2.2.3 Difficultés à travailler en groupe

2.2.4 Incompréhension et agressivité initiale de certains patients

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DISCUSSION

1. Les limites méthodologiques de l’étude

1.1 L’étude qualitative

L’objectif de cette étude est d’étudier les avantages à exercer en pôle ou en maison de

santé pour les médecins généralistes.

Nous avons choisi d’utiliser une méthode qualitative, celle-ci paraissant la plus

adaptée à notre sujet. Il s’agit d’une étude de nature exploratoire visant à mieux comprendre

des questions peu ou mal connues. La rigueur méthodologique est un enjeu important pour la

validité des résultats. (15) On y applique la notion de saturation des données, c’est-à-dire que

l’étude s’arrête lorsque l’examen des données supplémentaires recueillies n’apporte plus

d’éléments d’information nouveaux à la recherche. La saturation des données a été obtenue

après la réalisation de 13 entretiens. (7) (12)

1.2 Critères de validité

1.2.1 Validité interne

La validité interne consiste à vérifier si les observations sont effectivement fidèles à la

réalité, c’est-à-dire à évaluer si ce que le chercheur observe est vraiment ce qu’il croit

observer. Les biais étant quasi-inévitables, la démarche scientifique consiste à les identifier et

à discuter leur impact potentiel. (10)

Q Biais de sélection

Le recrutement des participants de cette étude s’est fait sur la base du volontariat. Ce

recrutement s’est voulu le plus large possible. Seuls les médecins les plus motivés ont

probablement répondu par l’affirmative à la demande d’entretien.

Initialement, les médecins sollicités ont été les médecins exerçant en pôle ou maison

de santé dans la région Poitou-Charentes. Pour diversifier notre échantillon et élargir le plus

possible le panel des personnes interrogées, nous avons étendu l’étude au plan national : trois

autres médecins apportant des profils non retrouvés dans la région ont été interviewés.

L’objectif de cette démarche était de diminuer le plus possible le biais de représentativité (ou

biais de sélection).

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Q Biais liés à l’interviewé

On distingue deux principaux biais. Le biais de mémorisation est lié à des oublis, une

mauvaise compréhension des questions ou à la gêne éprouvée face aux questions parfois

personnelles. Le biais de déclaration est lié au mensonge en présence d’autrui (l’enquêteur) :

certains médecins ne veulent pas livrer leurs ressentis, peurs et inquiétudes.

Des mécanismes de défense ont pu être déployés par les acteurs interrogés, bien que la

majorité des entretiens se soient déroulés dans un lieu de leur choix, à leur convenance, pour

qu’ils se montrent le plus naturels et spontanés possible. Les entretiens étaient menés pour la

plupart en face-à-face, pour certains par l’intermédiaire d’outils de télécommunication et

d’échange (programme Skype ou entretien téléphonique avec haut-parleur), à la demande des

interviewés. En effet, compte-tenu de l’éloignement géographique de certains médecins et

pour leur convenance personnelle, l’entretien en face-à-face n’était pas réalisable. Ces modes

d’entretien pourraient avoir accentué les biais de déclaration et de mémorisation et rendre plus

difficile l’interprétation de ces entretiens. A l’inverse, on pourrait aussi imaginer que, n’ayant

pas d’interlocuteur direct en face d’eux, ces médecins se sont sentis plus libres de s’exprimer

et ont divulgué des informations plus personnelles.

Les verbatims ont été soumis aux médecins interrogés après retranscription, pour

validation avant analyse des données. Quelques médecins ont souhaité faire des modifications

a posteriori, par exemple des propos trop personnels ou des critiques trop acerbes.

Enfin, les verbatims issus des entretiens étaient anonymisés pour minimiser le biais de

déclaration.

Q Biais liés à l’enquêteur

Le biais d’intervention (ou biais lié à l’enquêteur) est majeur dans les études

qualitatives. Il peut s’agir, le plus fréquemment, d’erreurs non intentionnelles : mauvaise

lecture d’une question, mauvaise compréhension d’une réponse. Pour pallier à cela, une grille

d’entretien semi-directif est utilisée. Elle a permis de garder une trame commune à tous les

entretiens, pour ne pas omettre les sujets les plus importants à aborder.

Il peut s’agir également d’erreurs intentionnelles : modification des réponses de

l’interrogé, mauvaise retranscription, reformulation des questions pour obtenir la réponse

souhaitée. Pour éviter ce type d’erreurs, les entretiens ont été enregistrés, réécoutés

soigneusement, retranscrits dans un second temps puis relus par le médecin interrogé.

L’enregistrement de l’entretien a permis de capter la parole de l’interviewé dans son

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intégralité et dans toutes ses dimensions. Elle limite l’interprétation prématurée des données.

Les entretiens étaient réalisés en lieu calme, pour une bonne qualité des enregistrements.

Etre deux pour mener à bien les interrogatoires de ces entretiens semi-directifs était un

réel avantage pour faciliter le recueil de données et avancer rapidement dans nos travaux. Ceci

peut constituer en soit un biais : les deux enquêteurs peuvent aborder différemment les

questions posées et donc modifier la réponse de l’interviewé.

Q Biais de déperdition d’information

Notre manque d’expérience dans le domaine a pu être vecteur de limites. Les

premières interviews étaient plus laborieuses, l’aisance ayant été acquise progressivement.

Toutes les démarches effectuées préalablement (travail à deux sur la grille d’entretien,

répétition et entraînement à l’interview auprès de proches) ont servi à diminuer le plus

possible le biais de déperdition d’information.

Q Biais lié à la méthode d’analyse et à l’interprétation des données

L’analyse croisée des données, menée conjointement par deux enquêteurs, en

l’occurrence ici deux étudiants en médecine travaillant sur un thème proche, a contribué à

renforcer la validité interne de l’étude. Il s’agit de la triangulation. (7) Les entretiens semi-

directifs ont été relus individuellement puis ont été analysés par chaque enquêteur grâce au

logiciel NVIVO. L’utilisation du logiciel de référence NVIVO a permis un maniement fluide

sans perte de données. Les logiciels de codage ont prouvé leur intérêt quand le corpus à

analyser est volumineux. Les thèmes et sous-thèmes retrouvés par chaque enquêteur ont

ensuite été comparés et débattus afin d’obtenir la construction de l’arbre thématique définitif.

Q Facteur de confusion

Cette étude inclut à la fois des maisons et pôles de santé.

La différence entre une maison de santé et un pôle de santé est l’unité de lieu. Une

maison de santé est un lieu d’exercice commun pour de nombreux professionnels. Un pôle de

santé réunit les professionnels dans les mêmes conditions que la maison de santé sans qu’ils

occupent les mêmes murs. L’avantage d’un pôle de santé est qu’il permet aux professionnels

le constituant de ne pas quitter leur lieu d’exercice précédent pour diverses raisons et de ne

pas porter de projet immobilier collectif.

Il semble peut-être difficile d’élargir certains avantages des maisons de santé aux pôles

de santé, par exemple la permanence des soins, justement puisqu’il n’existe pas d’unité de

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lieu. Les pôles de santé ont quand même été inclus dans cette étude car ils ont contribué à

diversifier l’échantillon.

1.2.2 Validité externe

En recherche qualitative, la notion de transférabilité (ou généralisation des résultats)

de l’étude doit être discutée. L’échantillon utilisé doit être ciblé et représentatif de la

problématique. (7) La validité externe s’appuie sur la revue de la littérature.

Il existe à notre connaissance peu d’études de grande envergure portant sur les

avantages à exercer en maison ou pôle de santé pour les médecins généralistes. Plusieurs

colloques ont été réalisés, à l’initiative de la Fédération des Maisons et Pôles de Santé. (4)

Des ouvrages sur la création et la vie d’une maison de santé ont été édités récemment, ils

évoquent tous les avantages à travailler en maison de santé, mais sans preuve formelle. (1) (2)

(21) Tous ces résultats seront discutés plus loin.

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2. Discussion des résultats de l’étude

2.1 Synthèse des résultats

Comparativement à la pratique commune en médecine générale, l’exercice en maison

ou pôle de santé permet donc un exercice de qualité optimale et un meilleur équilibre entre vie

personnelle et cadre d’exercice des professionnels.

Nous avons pu mettre en évidence de grands thèmes quant aux avantages à exercer en

maison de santé :

Q Amélioration des conditions de travail et de la qualité d’exercice, grâce au travail en

équipe et à la mutualisation des moyens, la gestion des dossiers informatiques des

patients, le bénéfice d’un secrétariat, une formation médicale continue plus

accessible.

Q Amélioration de la qualité des soins, grâce à la coordination et à la continuité des

soins, à la coopération effective entre les professionnels (notamment entre

généralistes et infirmières), à l’élargissement du domaine de compétences et de la

gamme de l’offre de soins (dépistage, prévention, éducation thérapeutique,

protocoles de soins), à un meilleur suivi des patients polypathologiques, à la prise en

charge des patients en situation de précarité (plus grande accessibilité horaire).

Q Amélioration de la qualité de vie, notamment avec une adaptation des horaires de

travail et parfois diminution du temps de travail hebdomadaire, la prise des congés

ou le départ en retraite plus facile.

Q Lutte contre la désertification médicale, notamment en milieu rural ; mode de travail

plus attractif pour les femmes médecins.

Q Rôle universitaire et contact avec la jeune génération.

2.2 Maison de santé versus cabinet de groupe

L’exercice en maison de santé est différent de l’exercice en cabinet de groupe. Certes,

il existe dans les cabinets de groupe un regroupement de professionnels (le plus souvent de

médecins généralistes uniquement et pas de paramédicaux), avec un secrétariat commun mais

il n’y a aucun projet de santé commun, pas de travail en équipe à proprement parler, pas de

coordination entre les professionnels de santé, etc.

2.3 Avantage ou inconvénient ?

A la lecture les résultats, certains thèmes sont évoqués selon les médecins comme des

avantages, par d’autres comme des inconvénients : par exemple, la gestion des maisons de

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santé, le coût du fonctionnement, le logiciel informatique, le côté administratif, le travail en

groupe par exemple.

Q La gestion de la maison ou du pôle de santé

Travailler en maison ou pôle de santé présente des avantages pour les jeunes

médecins. Ils ne sont pas formés à la gestion d’une telle entreprise. Arriver dans une structure

déjà constituée permet de bénéficier de l’expérience des plus anciens.

Ce qui pourrait paraître un avantage pour le jeune médecin arrivant, est souvent vécu

comme une contrainte supplémentaire par les plus anciens en charge de la gestion de la

structure. (1) Les maisons et pôles de santé sont des structures complexes. Plus elles sont

importantes en taille et en nombre de professionnels, plus leur gestion devient lourde, ce qui

justifie souvent l’appui d’expert-comptable. La gestion et le management sont chronophages

et empiètent sur le cœur de métier des médecins. Des organismes ont même créé pour les

médecins des modules de formation au management de groupe. De nombreux ouvrages sont

édités à l’usage des professionnels qui désirent se former à la gestion ou au management. Des

médecins interrogés ont émis le souhait de bénéficier de l’aide d’un gestionnaire qualifié,

extérieur à la maison de santé.

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Q Le coût de fonctionnement

Certains médecins ont cité comme avantage le fait d’avoir moins de frais grâce à la

mutualisation des moyens. D’autres expliquent que le fait de travailler en maison de santé

engendre un surcoût car la structure est plus importante. Les avantages non négligeables

apportés par le secrétariat et la qualité des locaux ont un coût.

Une étude de la Fédération Française des Maisons et Pôles de Santé sur un échantillon

de 16 maisons de santé fin 2009 montrait que l’exercice en maison de santé entraîne un

surcoût de l’ordre de 4400 euros/an pour les médecins généralistes. Ce surcoût est très

variable en fonction de la masse salariale de la maison de santé. Il est en partie compensé par

le fait que les médecins ayant du personnel de secrétariat délèguent une partie du travail et

récupèrent du temps de soignant. De manière grossière, il peut être dit qu’un généraliste qui

s’installe en maison de santé travaille souvent autant d’heures que lorsqu’il exerçait seul, mais

de façon plus organisée. Son chiffre d’affaire est plus important, sans pour cela gagner plus,

car les charges sont majorées. (1)

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Q Le logiciel informatique

Certains médecins, en intégrant la maison de santé, ont été obligés d’adopter le

logiciel informatique de gestion des dossiers patients de la maison de santé. Ce nouveau

logiciel pouvant être moins performant que celui précédemment utilisé. Il s’agit toutefois de

cas isolés.

Q Le secrétariat

De la même façon que pour le logiciel informatique, certains médecins se plaignent de

bénéficier d’un temps de secrétariat moindre que dans leur exercice précédent, car il y a un

sous-effectif de personnel administratif dans la nouvelle maison de santé. Mais il ne s’agit que

de variations individuelles.

Q Le travail en groupe

Le travail en équipe est un avantage incontestable pour l’amélioration de la prise en

charge des dossiers complexes, par l’organisation de réunions de coordination et de

transmission d’information.

Il engendre des difficultés, liées au travail en collectivité. Les opinions divergent. Cela

nécessite une adaptation de la part de professionnels qui ont été habitués à travailler seuls,

parfois durant de longues années. Pour les jeunes médecins, habitués aux structures

hospitalières, ce mode d’exercice est plus familier.

2.4 Ce qui n’a pas été mis en évidence par notre étude

La revue de la littérature permet de mettre en évidence des avantages et des

inconvénients à exercer en maison ou pôle de santé, que n’ont pas évoqué les médecins

interviewés au cours des entretiens.

Q La pérennité de l’offre de soins sur le territoire de santé

Les maisons de santé sont des structures établies, reconnues par les professionnels et

l’ARS, prévues pour durer sur le long terme, attractives pour les jeunes médecins généralistes.

De ce fait, elles contribuent à pérenniser l’offre de soins sur un territoire donné, surtout en

zone désertifiée. Toutefois, ces structures ne peuvent perdurer que si les patients adhèrent aux

offres de soins proposées et si celles-ci s’avèrent adaptées aux besoins du territoire. Elles

doivent aussi répondre aux besoins en matière de soins, de suivi et valoriser les bénéfices

qu’elles sont susceptibles d’apporter, parmi lesquels une accessibilité garantie pour tous les

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patients en termes de droit aux soins, de prévention, de dépistage, de qualité des soins

dispensés, de suivi global. (21)

Q La diminution du nombre de jours d’hospitalisation

Les maisons ou pôles de santé pourraient permettre de réduire le nombre de jours

d’hospitalisation des patients grâce à une prise en charge coordonnée autour du retour à

domicile et des soins à mettre en œuvre dès la sortie de l’hôpital. En effet, les infirmières de

coordination ou les assistantes sociales travaillant dans la structure évaluent les besoins du

patient pour sa sortie d’hospitalisation afin d’éviter l’attente de soins de suite. (21)

Q Financement des maisons et pôles de santé

Les financements à dominante publique permettent de monter un projet en cas de

carence de l’initiative privée. Les loyers sont plus abordables. Ce mode de fonctionnement

peut attirer des jeunes médecins qui ne peuvent pas apporter un investissement financier trop

important.

Les financements à dominante privée offrent la liberté d’être « chez soi ». L’achat des

locaux peut être rentable sur le long terme. (22)

Q La création difficile de ces structures

Il nous a paru étonnant que ce thème ait été très peu abordé au cours des entretiens

semi-directifs. La création d’une maison de santé confronte les professionnels à de

nombreuses difficultés. Il faut définir les différents acteurs en jeu : les partenaires obligatoires

et/ou potentiels du projet (professionnels de santé, élus locaux, etc.), leur positionnement,

leurs intérêts et oppositions éventuelles. Puis il faut élaborer une analyse du territoire avec

une dynamique humaine, un projet de santé, un projet professionnel, définir les aspects

juridiques, le financement du bâtiment et le projet immobilier.

Le médecin généraliste est souvent le professionnel responsable et « pilote » du projet.

Les réunions sont nombreuses, laborieuses, chronophages et suscitent vite le découragement

de certains.

Q La protocolisation des soins :

Les professionnels de santé impliqués dans un exercice coordonné en maison ou pôle

de santé sont incités à adopter et à mettre en œuvre des protocoles de soins, en référence aux

données de la science (Evidence Base Médecine). Comme tous les programmes

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d’amélioration de la qualité des soins, l’exercice coordonné et protocolé en maison de santé

est soumis à une analyse et à une évaluation des pratiques, en les comparant à des références

actualisées, pour les améliorer. Il nous a paru étonnant que ce sujet ne soit pas abordé au

cours des entretiens, sauf par un médecin. La protocolisation des soins n’est probablement pas

encore rentrée dans les mœurs. Ces protocoles sont un avantage pour les professionnels de

santé car ils définissent un cadre de travail. Cependant, chez certains, elle engendre la crainte

de ne plus être libre dans sa façon de travailler et dans ses prescriptions. (18)

M2 : « Ce qui n’apparaît pas dans ce questionnaire, c’est la difficulté des professionnels de

santé face à l’outil et à la protocolisation des soins. L’évolution les emmène vers une

robotisation, au lieu de comprendre que la protocolisation et les systèmes d’information vont

leur permettre de dégager plus de temps humain face au patient. Dans une maison de santé, la

crainte des professionnels de santé, c’est d’être transformé en robot, d’être obligé de travailler

plus vite.(…) En réalité, plus tu t’organises, plus tu as du temps-patient, mieux ton système

d’information fonctionne, moins tu as le nez sur ton ordinateur, plus tu es avec le patient. »

2.5 Travailler en maison de santé : être meilleur médecin généraliste ?

Elargissons notre réflexion et essayons de mettre en évidence un nouvel aspect positif

d’exercer en maison et pôle de santé pour les médecins généralistes : le développement des

compétences.

Dans la littérature, il existe des compétences qui définissent le métier de médecin

généraliste. La WONCA (World Organization of National Colleges, Academies of Family

Doctors) cite onze compétences en 2002, présentées en annexe 17 (23). Ces compétences sont

reconnues par le Collège National des Généralistes Enseignants en France. (24)

Si l’on se réfère aux onze compétences du médecin généraliste, de nombreux

avantages à exercer en maison de santé apparaissent en rapport avec ces dernières.

Compétence 2 : Faire face à des situations aiguës et/ou vitales rencontrées en médecine

générale

Dans une maison de santé, plus de moyens matériels et une meilleure permanence des

soins permettent de pallier à certaines situations urgentes.

Compétence 4 : Entreprendre des actions de santé publique

Le travail dans les maisons et pôles de santé permet d’identifier plus facilement

certains patients fragiles ou comportements à risque grâce aux contacts et la collaboration

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plus facile entre infirmiers et médecins, puis de mettre en œuvre des actions coordonnées de

prévention individuelle et collective, des actions de dépistage pertinentes. Ce travail est

renforcé par le rôle des infirmières ASALEE, souvent présentes au sein des maisons de santé.

L’utilisation d’un logiciel informatique performant permet d’exploiter au mieux les données

du dossier médical du patient et d’avoir des alertes sur les dépistages (mammographie, frottis

cervico-vaginaux, test hémocult, suivi coloscopique). Le travail en équipe rend possible la

collaboration à des travaux de recherches.

Compétence 6 : Eduquer le patient à la promotion et à la gestion de sa santé et de sa maladie

Les maisons et pôles de santé développent et proposent un projet de santé adapté aux

besoins du territoire, pouvant inclure des programmes d’éducation thérapeutique. Certains

pôles bénéficient d’une collaboration avec l’IREPS (Instance Régionale d’Education et de

Promotion de la Santé) sur des programmes concernant l’alimentation des enfants, la

toxicomanie, etc.

Compétence 7 : Travailler en équipe et/ou en réseau lors de situations complexes, aiguës et

chroniques

Le travail en équipe est l’un des principaux avantages à exercer en maison et pôle de

santé. Ces structures favorisent une meilleure collaboration et communication entre les

professionnels. Elles permettent de coordonner les soins autour du patient en sollicitant la

coopération des différents soignants, en organisant des réunions de coordination et de

transmission. Tout ceci permet d’élargir les compétences de l’équipe avec la possibilité

d’effectuer des délégations de tâches entre les professionnels de santé. L’hôpital local est

souvent sollicité.

Compétence 8 : Assurer le suivi et la continuité des soins lors des problèmes et pathologies

les plus fréquentes chez les enfants et adolescents, les femmes, les hommes, les personnes

âgées

Le travail en équipe permet une meilleure collaboration entre professionnels et une

meilleure coordination du parcours de soins. Le secrétariat grâce à l’outil informatique peut

participer et améliorer le suivi des patients

Compétence 10 : Assurer la gestion de l’entreprise médicale

La gestion de certaines tâches administratives peut être améliorée dans une maison de

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santé par un secrétariat performant. Un logiciel informatique adapté permet aussi aux

professionnels d’améliorer leur gestion de leur comptabilité par exemple. Ces structures

permettent une amélioration des horaires de travail des professionnels.

Compétence 11 : Réfléchir à ses actions professionnelles

Le travail en équipe permet d’évaluer sa pratique et de réfléchir à ses actions

professionnelles. Le fait de mieux communiquer, collaborer et échanger favorise l’évaluation

de nos pratiques. Organiser et maintenir sa formation professionnelle est difficile pour les

médecins. Le rôle universitaire est souvent présent en pôle ou maison de santé. Il donne le

moyen de favoriser les échanges avec les jeunes, d’avoir de nouveau point de vue sur

certaines situations cliniques et donne la possibilité de se remettre en question sur certaines

pratiques.

La collaboration interprofessionnelle crée une dynamique de groupe et d’échange qui

favorise la formation de chacun. Le nombre de médecins exerçant et le temps gagné par la

diminution des tâches administratives donnent la possibilité de se dégager du temps pour

accéder à la formation médicale continue.

Les compétences restantes (Compétence 1 : Résoudre un problème de santé non

différencié en contexte de soins primaires grâce à une démarche adaptée, Compétence 3 :

Exécuter avec sécurité les gestes techniques les plus fréquents en médecine ambulatoire,

Compétence 5 : Communiquer de façon appropriée avec le patient et son entourage,

Compétence 9 : Appliquer les dispositions réglementaires dans le respect des valeurs

éthiques) sont du ressort du seul médecin généraliste et ne paraissent pas être améliorées par

l’exercice en maison de santé.

Finalement, les maîtres mots de l’exercice en maison ou pôle de santé sont :

coordination, collaboration, travail en équipe, projet de santé.

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"

3. Perspectives d’avenir

3.1 Perspectives d’avenir pour les médecins

3.1.1 Les expériences étrangères Même si nous n’avons pas fait une étude exhaustive de la littérature étrangère, nous

avons pu cependant remarquer les faits suivants. Dans toutes les comparaisons

internationales, la prudence s’impose du fait de la variation des terminologies. Une spécialité

médicale ne recouvre pas forcément les mêmes compétences et les mêmes pratiques d’un pays

à un autre. Cette comparaison se fait entre des pays où l’étendue géographique peut varier du

simple au double, voire plus.

Les maisons et pôles de santé français s’intègrent dans les soins primaires. Le concept

de « soins primaires » (primary care) est porteur d’une ambition de justice sociale visant à

garantir l’accès de tous à des soins de base. Cette dénomination est également utilisée pour

désigner l’organisation des systèmes de soins extrahospitaliers. (25) Dans les pays

développés, trois modèles types d’organisation sont recensés :

- le modèle normatif hiérarchisé, dans lequel le système de santé est organisé autour des

soins primaires et régulé par l’État (Espagne/Catalogne, Finlande, Suède)

- le modèle professionnel hiérarchisé, dans lequel le médecin généraliste est le pivot du

système (Australie, Nouvelle-Zélande, Pays-Bas, Royaume-Uni)

- le modèle professionnel non hiérarchisé, qui traduit une organisation des soins

primaires laissée à l’initiative des acteurs (Allemagne, Canada).

L’évolution et les réformes menées depuis les années 1990 tendent à rapprocher les

systèmes de soins primaires. Cette hybridation des modèles caractérise la France dont le

système de santé, appartenant initialement au modèle professionnel non hiérarchisé, emprunte

désormais des caractéristiques d’organisation similaires aux deux autres modèles. (25)

La notion d’équipe émerge dans tous les pays. Au Québec se sont créés des Groupes

de médecine de famille (GMF), dans le but de résoudre des problèmes d’accès et de continuité

des soins : on y pratique la formation médicale continue, la discussion autour de cas, la

création de protocoles de soins, la collaboration avec les paramédicaux (infirmiers). Les

médecins sont globalement plus satisfaits de ce type d’exercice. Cette étude va également

dans le sens d’une extension du rôle des infirmiers avec un niveau identique d’efficacité et de

sécurité, voire même dans certains cas un niveau de satisfaction supérieur pour le patient. Des

médecins peuvent craindre de se retrouver avec les tâches les plus difficiles ou les cas les plus

lourds tandis que d’autres se peuvent se sentir menacés en tant que médecins de famille ayant

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à cœur leurs relations avec les patients. Les infirmières sont devenues, par la suite, des

professionnelles plus autonomes, effectuant un travail plus diversifié et complexe. Ces

changements ont exigés du temps. (26)

En Finlande comme en Suède, ce sont les centres de santé, au sein desquels travaillent

des équipes pluridisciplinaires : médecins généralistes, infirmières et autres professionnels

paramédicaux qui deviennent les pivots du système. (25)

Aux Etats-Unis, les résultats d’une expérimentation visant à transformer 36 cabinets

classiques en PCMH (Patient-Centered Medical Home) tendent à montrer que certains

médecins doivent accepter une transformation de leur rôle à l’égard des patients et doivent

développer des qualités de leadership à l’égard de leurs collaborateurs en rupture avec des

modes de management traditionnel. (27)

Enfin, l’expérience passée et actuelle en Belgique montre qu’il est possible de « rendre

les usagers heureux » et de faciliter l’accès à des services de santé de qualité aux populations

les plus défavorisées. Les études réalisées soulignent que certaines pratiques de groupes

peuvent être efficientes, notamment sur la prescription de médicaments. (28) De plus, les

maisons médicales belges correspondent aux envies des jeunes professionnels de santé.

Aujourd’hui, dans ce pays, 20 % des généralistes de moins de trente ans travaillent au sein de

ces structures. (28)

3.1.2 Perspectives d’avenir en France pour les médecins Quelles sont les perspectives d’avenir pour les médecins exerçant en maison ou pôle

de santé ? Ceci a fait l’objet d’une question lors de nos entretiens semi-directifs. Nous ne les

avons pas exploitées dans les résultats pour rester le plus proche possible du sujet de la thèse.

Il me semble cependant important d’évoquer les perspectives perçues par certains médecins.

- Le système d’information

Il est nécessaire de continuer à favoriser le développement de logiciel informatique

pour aboutir à un système d’information basé sur la notion d’un dossier patient. Ce dossier

médical doit pouvoir être partagé par toute l’équipe, facile d’accès, utilisable et exploitable

par les équipes de soins secondaires, les spécialistes ou l’hôpital.

- Améliorer la coordination de l’équipe

La coordination entre les différents professionnels de santé peut toujours être

améliorée.

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- Améliorer la gestion de ces structures

Les médecins sont des professionnels de santé et non pas des gestionnaires

d’entreprise. Il est probablement nécessaire de déléguer la gestion de ces structures à des

personnes qualifiées extérieures.

- Evolution des modes rémunération

Le système de rémunération à l’acte peut conduire à des dysfonctionnements. L’intérêt

économique ne peut-il pas engendrer une tendance à l’augmentation de la fréquence et de la

répétition des actes médicaux ? Inversement, dans une rémunération collective pour l’équipe,

la logique de fonctionnement est totalement différente.

- La télémédecine

La télémédecine est en pleine essor, surtout dans les zones médicales désertifiées, pour

la médecine générale ou certaines spécialités. Elle sera sans doute un des moyens capables de

pallier à l’inégalité des soins pour certains patients.

- Les relations avec l’hôpital

Les maisons ou pôles de santé sont des structures de plus en plus reconnues. Les

praticiens hospitaliers seront amenés à collaborer au quotidien avec les professionnels de ces

structures.

Pour conclure sur l’évolution possible du travail de médecin généraliste en maison et

pôle de santé, je tiens à rappeler une citation d’un des médecins interrogés : « Le nombre de

sujets pour rendre les soins primaires plus intelligents est sans fin… ». Les perspectives

d’évolution sont à la portée de chaque professionnel, à chacun de les saisir.

3.2 Perspectives d’avenir pour les patients

Les patients sont de plus en plus instruits des questions de santé et prêts à plus

d’autonomie. Ils sont maintenant en mesure de discuter les orientations proposées par les

soignants. Ces évolutions de la demande des patients et de la relation médecin-patient

imposent des modifications des pratiques des professionnels de santé, notamment dans la

coordination des prises en charge. (29)

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Dans les différents entretiens, les médecins décrivent le bénéfice apporté à leurs

patients (amélioration de la qualité des soins, coordination des soins, permanence des soins,

parcours de soins, lutte contre la précarité) comme un avantage indiscutable à exercer en

maison de santé. La parole n’était pas donnée aux usagers dans ce travail. Mais une maison ou

un pôle de santé qui présente des avantages pour les médecins n’est rien si l’avis des patients

n’est pas favorable. Les patients sont au cœur de notre métier. Impliquer les usagers dans ces

structures est primordial.

Une évaluation exploratoire des maisons santé pluridisciplinaires de Franche-Comté et

de Bourgogne, publiée en 2009, interrogeant à la fois les médecins et les patients, montre une

meilleure qualité du suivi des patients diabétiques de type 2 en maison de santé

pluridisciplinaire, malgré une forte hétérogénéité des résultats. (30)

Une thèse, évaluant le ressenti des patients face aux nouvelles offres de soins en

maison de santé, montre que la satisfaction globale des patients dans ces structures est de

97.9% (31). Toutefois, les patients ne rapportent pas de bénéfice concernant la qualité des

soins, la disponibilité, la coordination, la continuité ou l’accessibilité aux soins. Il paraît

nécessaire de poursuivre les recherches dans ce sens.

Une thèse de Doctorat en Médecine réalisé en 2011 (Evaluation par les patients de

l’évolution liée au regroupement de trois médecins généralistes en maison de santé

pluridisciplinaire) (32) montre que les deux items ayant évolué le plus positivement pour les

patients sont l’accueil et l’accessibilité des locaux. La qualité des soins et la relation patient-

médecin reste stable pour la patientèle. L’évolution est positive pour les patients gros

consommateurs de soins (patients souffrant de pathologies chroniques et patients en ALD) :

ils ressentent une amélioration de leur prise en charge. Cela conforte les résultats de l’étude de

Franche-Comté et est en adéquation avec les objectifs des maisons de santé

pluridisciplinaires.

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CONCLUSION

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La création de maisons et pôles de santé est en progression constante et ces nouveaux

modes d’organisation attirent de plus en plus de professionnels de santé. Elles ont évolué

rapidement dans le temps et se sont adaptées aux souhaits des médecins d’aujourd’hui.

Ces structures apportent des avantages incontestables aux médecins généralistes. Ce

mode d’exercice améliore les conditions de travail, la qualité d’exercice, la qualité des soins

ainsi que la qualité de vie des professionnels de santé. On peut y concilier plus facilement

activité professionnelle et vie familiale. Les actions de santé publique (dépistage et éducation

thérapeutique) y sont grandement facilitées. Le travail en équipe pluri-professionnelle enrichit

la pratique des acteurs de soins, médicaux, paramédicaux ou auxiliaires médicaux. Les

médecins y acquièrent plus de compétences. Les maisons de santé peuvent être un moyen de

lutter contre la désertification médicale, en milieu rural ou en milieu urbain, en offrant un

outil pouvant attirer de jeunes professionnels de santé. Elles donnent la possibilité aux

médecins généralistes d’avoir un rôle d’enseignement universitaire en formant des internes.

Elles facilitent les contacts intergénérationnels, aînés et jeunes échangeant leur savoir et leur

expérience.

Certes, certains y voient quelques inconvénients, notamment en ce qui concerne la

gestion administrative trop lourde de ces structures, mais au regard des aspects positifs

évoqués, cela peut paraître secondaire.

Le chemin déjà parcouru est considérable. Pour les professionnels y exerçant, le fait

d’avoir créé, de faire vivre et d’améliorer ces structures est une grande réussite. Il semble

maintenant primordial de donner la parole aux usagers de ces structures, nos patients, et

d’entreprendre des évaluations sur l’efficience de ces dispositifs. Les possibilités d’améliorer

les soins primaires sont nombreuses. Nous avons montré que les maisons et pôles de santé

peuvent y contribuer. C’est pour cela, et pour toutes les raisons précédemment citées, que

l’avenir des maisons et pôles de santé est extrêmement prometteur.

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ACADEMIE DE VERSAILLES, U F R DES SCIENCES DE LA SANTE PARIS - ILE-DE-

FRANCE - OUEST. 2011

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ANNEXES

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Annexe 1 : Lettre de demande de sollicitation à la participation aux entretiens semi-

directifs……………………………………………………………………………………….75

Annexe 2 : Grille d’entretien semi-directif : Avantages Maison et pôle de santé/

Burnout………………………………………………………………………………………76

Annexe 3 : Premier entretien semi-directif………………………………………………...79

Annexe 4 : Deuxième entretien semi-directif………………………………………………84"

Annexe 5 : Troisième entretien semi-directif……………………………………………...92

Annexe 6 : Quatrième entretien semi-directif……………………………………………..95

Annexe 7 : Cinquième entretien semi-directif……………………………………………101

Annexe 8 : Sixième entretien semi-directif……………………………………………….106

Annexe 9 : Septième entretien semi-directif……………………………………………...112

Annexe 10 : Huitième entretien semi-directif…………………………………………….117

Annexe 11 : Neuvième entretien semi-directif……………………………………………121

Annexe 12 : Dixième entretien semi-directif……………………………………………...125

Annexe 13 : Onzième entretien semi-directif (entretien réalisé par le second étudiant,

effectuant sa thèse sur le burnout).......................................................................................130

Annexe 14 : Douzième entretien semi-directif (entretien réalisé par le second étudiant,

effectuant sa thèse sur le burnout)………………………………………………………...139

Annexe 15 : Treizième entretien semi-directif ……………………..................................151

Annexe 16 : Mail de demande de validation de la retranscription de l’interview……..154

Annexe 17 : Les 11 compétences…………………………………………………………..155

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Annexe 1 : Lettre de demande de sollicitation à la participation aux entretiens semi-directifs

Philippe MIGNE 2 rue des Chaumes 17620 ECHILLAIS Tel : 06 86 44 04 20 Mail : [email protected]

Docteur,

Je suis interne en médecine générale en Poitou-Charentes en fin de cursus.

J’effectue actuellement ma thèse sur les maisons et pôles de santé. Mon thème est : les

avantages à exercer dans une maison de santé ou un pôle de santé pour un médecin

généraliste. Je réalise ma thèse conjointement avec un autre interne dont la thèse a pour

thème : travailler dans une maison de santé comme moyen de lutter contre le burn-out.

Pour répondre à ces deux problématiques, nous réalisons des entretiens semi-directifs,

d’une durée de trente minutes environ, auprès de médecins généralistes du Poitou-Charentes

exerçant en maison de santé.

Seriez-vous prêt à participer, pour enrichir le travail de ma thèse ? Ces entretiens sont

anonymes et se déroulent sur le lieu de votre choix.

En vous remerciant par avance, veuillez agréer, Madame, Monsieur, mes salutations

distinguées.

P MIGNE

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Annexe 2 : Grille d’entretien Semi-directif : Avantages Maison et pôle de santé/ Burnout

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Annexe 4 : deuxième entretien semi-directif

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Annexe 6 : quatrième entretien semi-directif

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Annexe 7 : cinquième entretien semi-directif*

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Annexe 8 : sixième entretien semi-directif

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Annexe 9 : septième entretien semi-directif

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Annexe 12 : dixième entretien semi-directif

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Annexe 13 : onzième entretien semi-directif (entretien réalisé par le second étudiant, effectuant sa thèse sur le burnout)

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Annexe 14 : douzième entretien semi-directif (entretien réalisé par le second étudiant, effectuant sa thèse sur le burnout)

(Cet entretien a été exploité dans sa totalité lors de la réalisation de l’arbre thématique de

cette thèse et pour pouvoir obtenir la saturation des données.

Avant la publication de cette thèse, cet entretien présentant certaines grossièretés et propos

acerbes, il a été expurgé à la demande du directeur de thèse et avec mon accord.)

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Annexe 16 : Mail de demande de validation de la retranscription

de l’interview

Bonjour,

Suite à l’entretien mené pour les thèses de médecine générale abordant les thèmes maisons et

pôles de santé pluridisciplinaires et burnout, nous vous adressons la retranscription écrite de

l’intégralité de l’entretien dans le but de vous en faire confirmer la forme et le contenu.

Ceci s’inscrit dans un objectif de transparence et de qualité de notre méthodologie.

Nous vous invitons donc à lire cette retranscription et à nous faire parvenir dans un délai

d’une semaine vos corrections ou remarques.

Comme évoqué au terme de l'entretien, nous vous invitons à remplir en ligne une auto-

évaluation de votre niveau de burnout actuel afin de le mettre en relation avec vos propos

recueillis.

Il s'agit d'un court questionnaire en ligne, personnel et anonyme, basé sur le MBI de Maslach

(outil de mesure validé et reconnu pour l'évaluation du burnout) par le biais de réponses à

choix multiples.

Si vous êtes d'accord pour y répondre, merci de suivre le lien suivant :

http://goo.gl/EnOnr

Merci encore une fois pour l’intérêt accordé à nos travaux.

Cordialement,

P.MIGNE et F.DIDIER

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Annexe 17 : Les onze compétences du médecin généraliste

1- Résoudre un problème de santé non différencié en contexte de soins primaires

grâce à une démarche adaptée = prendre en charge successivement ou

simultanément des situations de nature différente, synthétiser les données

recueillies, recueillir et analyser les demandes du patient et de son entourage,

élaborer et proposer une prise en charge globale, adaptée au patient et au

contexte, en l’absence fréquente de diagnostic nosographique.

2- Prendre une décision adaptée en contexte d’urgence et/ou en situation

d’incertitude = faire face à des situations aiguës et/ou vitales rencontrées en

médecine générale, organiser sa trousse d’urgence!

3- Exécuter avec sécurité les gestes techniques les plus fréquents en médecine

ambulatoire

4- Entreprendre des actions de santé publique = identifier des comportements à

risques et mettre en route des actions de prévention individuelle et collective,

mettre en œuvre des actions de dépistage pertinentes, participer à des actions de

recueil épidémiologique, gérer et exploiter les données du dossier médical,

démarrer ou collaborer à une recherche!

5- Communiquer de façon appropriée avec le patient et son entourage = développer

une écoute active et empathique, adapter la réponse aux caractéristiques du

patient, expliquer clairement une décision, une prescription, annoncer une

nouvelle grave, tenir compte de ses émotions et de celles du patient!

6- Eduquer le patient à la promotion et à la gestion de sa santé et de sa maladie =

participer à des actions ou des réunions d’éducation sanitaire, établir un

diagnostic éducatif, proposer un projet de soins, construire une alliance

thérapeutique!

7- Travailler en équipe et/ou en réseau lors de situations complexes, aiguës et

chroniques (drogue et autres addictions, soins palliatifs, douleur, sida,

gériatrie,!). Coordonner les soins autour du patient = solliciter la coopération

des soignants, des structures et des aides, organiser des réunions de

coordination et de transmission de l’information.

8- Assurer le suivi et la continuité des soins lors des problèmes et pathologies les

plus fréquentes chez les enfants et adolescents, les femmes, les hommes, les

personnes âgées.

9- Appliquer les dispositions réglementaires dans le respect des valeurs éthiques =

pour ce qui concerne les dispositions médico-légales (certificats, protection,!),

les dispositions médico-administratives (dispositif conventionnel, fiches

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administratives, !) et les dispositions déontologiques (secret professionnel,

information et consentement,!)

10- Assurer la gestion de l’entreprise médicale = fiscalité, comptabilité, secrétariat,

informatique, dossier médical, organisation du temps et du travail!

11- Réfléchir à ses actions professionnelles, évaluer sa pratique, organiser et

maintenir sa formation professionnelle.

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RESUME

Introduction : Le développement des maisons ou pôles de santé pluri-professionnels

pourraient permettre de répondre à l’évolution de la société quant aux problèmes de santé et à

la volonté des professionnels médicaux d’exercer leur métier autrement.

Objectifs : L’objectif est d’étudier les avantages à exercer dans ces structures pour les

médecins généralistes.

Matériel et méthodes : Une recherche qualitative a été conduite par des entretiens semi-

directifs auprès de médecins généralistes en Poitou-Charentes et en France. L’analyse été

effectuée par deux chercheurs avec le logiciel NVIVO. La saturation des données a été

atteinte après 13 entretiens.

Résultats : Ce mode d’exercice améliore les conditions de travail, la qualité des soins ainsi

que la qualité de vie des professionnels de santé. Les actions de santé publique y sont

facilitées. Le travail en équipe pluri-professionnelle enrichit la pratique des acteurs de soins.

Les médecins y acquièrent plus de compétences. Les maisons de santé peuvent être un moyen

de lutter contre la désertification médicale en offrant un outil pouvant séduire de jeunes

professionnels de santé. Elles permettent aux médecins d’avoir un rôle d’enseignement

universitaire. Il existe des inconvénients, notamment la gestion administrative lourde de ces

structures, mais au regard des aspects positifs, cela peut paraître secondaire.

Conclusion : Les maîtres mots de l’exercice en maison ou pôle de santé sont : coordination,

collaboration, travail en équipe, projet de santé. Les possibilités d’améliorer les soins

primaires sont nombreuses. Les maisons et pôles de santé en sont un des éléments.

MOTS CLES :

Maison de santé - Pôle de santé - Soins primaires - Médecin généraliste - Coordination -

Travail en équipe - Conditions de travail - Qualité de vie - Désertification médicale -

Recherche qualitative.

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UNIVERSITE DE POITIERS

Faculté de Médecine et de Pharmacie

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SERMENT D’HIPPOCRATE

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En présence des Maîtres de cette école, de mes chers condisciples et devant l'effigie d'Hippocrate, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité dans l'exercice de la médecine. Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent et n'exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail. Admis dans l'intérieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui s'y passe ; ma langue taira les secrets qui me seront confiés, et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime. Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants l'instruction que j'ai reçue de leurs pères.

Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ! Que je sois couvert d'opprobre et méprisé de mes confrères si j'y manque !

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Thèse Philippe Migné - Stockage UP edel Nuxeo

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Transcript of Thèse Philippe Migné - Stockage UP edel Nuxeo