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UNIVERSITEDEMONTPELLIER

FacultédeMédecineMontpellier-Nîmes

THESE

Pourobtenirlegradede

DOCTEURENMEDECINE

Présentéeetsoutenuepubliquement

Par

HélèneMARREC

Le7octobre2015

TITRE

L’utilisationduTROD(TestRapided’OrientationDiagnostique)permet-ellederéduirela prescription d’antibiotiques dans la grippe de l’enfant en médecine de ville?AnalyseauseinduRéseaudesGROG(GroupesRégionauxd’ObservationdelaGrippe)

Directeurdethèse:DrCélineCARANDELL

JURY

Président:

PrVincentLEMOING: ProfesseurdesUniversités,PraticienHospitalier

Assesseurs:

DrEricJESIORSKY: MaitredeConférencesdesUniversités

PrMichelAMOUYAL: ProfesseurAttachédeMédecineGénérale

DrCélineCARANDELL: Médecingénéraliste

DrJean-MarieCOHEN: MédecinGénéraliste

2

REMERCIEMENTS

Au Professeur Vincent LeMoing,merci deme faire l’honneur de présider ce jury,merci de

votredisponibilité.

Au Docteur Eric Jesiorsky,merci d’avoir si gentiment accepté de participer à ce jury,merci

d’avoiracceptédejugermontravail.

AuProfesseurMichelAmouyal,merci d’avoir spontanément acceptédeparticiper à ce jury,

mercidemefairel’honneurd’êtremembredecejury.

Au Docteur Céline Carandell, merci d’avoir accepté de diriger ta première thèse avec moi.

Merci d’avoir été présente de m’avoir aidée et conseillée dans ce long travail, malgré ton

emploi du temps chargé.Merci dem’avoir initiéeet fait aimer tamédecine générale, par ta

disponibilité,tapatience,tarigueurettonhumanité.

AuDocteur Jean-MarieCohen,mercid’avoir réponduàmonpremiermail,mercidem’avoir

aidéeà construire ce sujet, etdem’avoir initiéeau fonctionnementduRéseaudesGROGet

d’OPENROME,mercidevotredisponibilitéetdevosconseilsavisés.

A Madame Isabelle Daviaud, statisticienne chez OPEN ROME, merci de votre disponibilité,

mercidem’avoirinitiéeauxstatistiquesavecbeaucoupdepatience.

A tous lesmédecins que j’ai eu la chance de rencontrer et quim’ont chacun transmis leur

passion: Jean-Marc Toqué,monmédecin traitantdepuis toujours,Violaine,Bénédicte Satgé,

DanielHirt,PatriciaCohen-Faure,VéroniqueFerrazzi,Shaïn,etplusrécemmentChristianPierre

etJulie!

3

Amafamille,

Ames parents,merci dem’avoir donné cette chance de faire des études,merci dem’avoir

toujourssoutenue,coutequecoute,pendanttoutcelongparcoursetden’avoirjamaisdouté

devotregrandefille,

Ama sœur Louise etmon frère Vincent,merci d’être vous, les fous rires et les larmes à la

maison,lesbaladesàPléneuf,lesweekendsenfamille,lesdiscussionsendiablées,etvosbons

conseils,merciVincentd’avoirréussiàsupportertessœurspendantleursétudesdemédecine

malgrélescoupsdurs,merciLouisedesecomprendredanscesmoments-là.

Amesgrands-parentspartistropvite,àmagrand-mèreAnnaquiconnaissaitparcœurleVidal

posésursatabledechevet,maisquis’estbiengardéedemeledire.

Amesamis

A Juliette, ma deuxième sœur, mon amie de toujours, merci pour ton soutien indéfectible,

mercidemeconnaîtresibien.

AManue,madécouvertemontpelliéraine,macoloc,mercid’êtretoujours làpourmoi,merci

pourtabonnehumeur,tarigueur,tonentrainettaspontanéité,«j’t’aimebien!»

AtouslesrennaisdeMontpellier,mapetitefamillependantl’internat:Caro,JB,Jo,Alex,Cyril,

Camille,mercipourtouscesbonsmomentspassésensemble,lessoiréesàrefairelemondeet

lamédecineparfois,lesrandos,lesvacances,lesrires,vousêtestoujoursdebonconseil!

Aux rennaises expatriées: Lucie et Typhaine, toujours partantes pour des weekends et des

vacances,pourtoncridemouetteLucieettavolontédetoujoursbienfaire.

Aux copains d’internat: Lola,ma gémeaupréférée, et nos premiers pas d’interne ensemble,

merci pour ton soutien à toute épreuve,Gaby,Marion,Mag, Jenny, parce que lesmoments

filles enmode soiréebobo/nova/culture/piquenique/plage/shopping sont toujours un succès,

Pauline et Agathe, pour votre légendaire optimisme, Fred pour ton énergie incroyable, ton

honnêtetéetlesmidisàAniane,Soufyanemon(2ème)orthopréféré,Reddouan,Tiffany,Anaïs,

Stéphanie…

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AClaire,sanstoicesemestremahoraisn’auraitpasétélemême!

Amesamiesducollège,CélineetLaëtitia,c’esttoujoursunplaisirdepasserunmomentavec

vous,mêmes’ilssefontplusrares,mercipourvotreindispensableouverture.

AChloépourtapsychologiehorspair!

AmesamiesduvolleyàLamballepourtouscessamedissoirspasséssurlesterrains,cestours

dans la 205 sacré numéro, les MMs d’avant match, les bières d’après match «ça évite les

crampes»,LucieT,K,Carine,Emil, Isa,etbiensûrFabricepournouscoacher, indispensables

samedissoirspoursechangerlesidéesenP1!

A Jean-Marc,mercidepartagermavie,mercid’être là tous les joursàmes côtés,etdeme

souteniràchaqueinstant.

5

TABLEDESMATIERES

INTRODUCTION………………………………………………………………………………………………………………….…...7

MATERIELSETMETHODE………………………………………………………………………………………………….….…9

1- Typed’étude……………………………………………………………………………………………………………….….9

2- Populationd’étude…………………………………………………………………………………………………………9

3- Lesépidémiesdegrippe…………………………………………………………………………………………………10

4- LesTestsRapidesd’OrientationDiagnostiquedelaGrippe(TRODG)……………………………..10

5- Analysestatistique…………………………………………………………………………………………………………12

RESULTATS……………………………………………………………………………………………………………………………..13

1- Descriptiondelapopulationd’étude…………………………………………………………………………....13

1.1- Caractéristiquesdesmédecins…………………………………………………………………………13

1.2- CaractéristiquesdesTRODG…………………………………………………………………………...15

1.3- Caractéristiquesdesprescriptionsd’antibiotiques……………………………………….….15

2- Quelsdéterminantsdelaprescriptiond’antibiotiques?...................................................16

3- Analysestratifiée………………………………………………………………………………………………………..…18

3.1- Facteursmodificateursd’effet…………………………………………………………………………18

3.2- Facteursdeconfusion………………………………………………………………………………………19

4- Analysemultivariée……………………………………………………………………………………………………….20

DISCUSSION…………………………………………………………………………………………………………………….……..22

1- Rappeldesprincipauxrésultats…………………………………………………………………………………..…22

2- Discussiondesrésultats…………………………………………………………………………………………………22

3- IntérêtdesTRODGenpratique……………………………………………………………………………………..25

4- Limitesdel’étude………………………………………………………………………………………………………….27

CONCLUSION……………………………………………………………………………………………………………………....…28

BIBLIOGRAPHIE…………………………………………………………………………………………………………………...…29

INDEXDESABREVIATIONS…………………………………………………………………………………………………..…33

6

ANNEXES…………………………………………………………………………………………………………………………...…35

Annexe1:Lagrippedel’enfant.Généralités……………………………………………………………….….35

1- Levirus……………………………………………………………………………………………………………………….35

2- Epidémiologie…………………………………………………………………………………………………………….35

3- Physiopathologie………………………………………………………………………………………………………..35

4- Signescliniques…………………………………………………………………………………………………………..36

5- Complications……………………………………………………………………………………………………….…….36

6- Examenscomplémentaires………………………………………………………………………………………….37

7- Traitement……………………………………………………………………………………………………………….…37

8- Pointsclés…………………………………………………………………………………………………………….……38

Annexe2:LesantibiotiquesenFrance………………………………………………………………………….…39

1- Problèmedesantépublique………………………………………………………………………………………40

2- Problèmesocio-économique………………………………………………………………………………………41

Annexe3:LesétudesPAAIR1etPAAIR2…………………………………………………………………………43

Annexe 4: Les Tests Rapides d’Orientation Diagnostique de la Grippe (TRODG).

Généralités…………………………………………………………………………………………………………………..……48

1- Historique………………………………………………………………………………………………………………….…48

2- Moded’action…………………………………………………………………………………………………………..…48

3- Performances………………………………………………………………………………………………………………48

4- Pointsclés……………………………………………………………………………………………………………………50

Annexe5:exempledefichederecueil,GROGTRS2009-2010……………………………………..….51

Annexe 6: Caractéristiques des tests rapides d’orientation diagnostique de la grippe

disponiblesenFrance………………………………………………………………………………………………………..52

RESUME………………………………………………………………………………………………………………………………….53

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INTRODUCTION

Levirusgrippalestresponsablechaqueannéed’épidémiessaisonnières,d’intensitévariable.

L’enfantenestleprincipalvecteur,avecuntauxd’attaqueprochede50%(30%chezl’adulte).

Un taux accru de réplication virale dans ses sécrétions naso-pharyngées, (par immaturité du

systèmeimmunitaire),etlaproximitédesautresenfantspermettentunedisséminationrapide

duvirusdanslapopulation.Lediagnosticcliniqueesttrèsdifficilechezl’enfant,lessymptômes

sontmultiplesetaspécifiques:signesgénéraux,digestifs,ORL,pulmonaires(1–7)Lasensibilité

del’examencliniquead’ailleursétéévaluéeà38%,etseulement21%chezlesmoinsde3ans.

(8)

Lescomplicationsgrippalessontfréquentes,viralesetbactériennes,bénignespourlaplupart.

Elles sont dominées par l’otitemoyenne aigue(OMA), qui peut représenter selon les études

jusqu’à25%descomplications.(4,7,9–11,annexe1)

La crainte du médecin est de méconnaitre une infection d’origine bactérienne. L’épidémie

grippale est d’ailleurs largement associée à une sur-prescription d’antibiotiques, notamment

chez l’enfant.MeierCetal l’ontconfirméaudébutdesannées2000.Dansleurétude,41,6%

des patients (tous groupes confondus) avec une grippe diagnostiquée cliniquement, non

compliquée,ontreçudesantibiotiques,et27,6%d’entreeuxétaientdesenfantsde1à14ans.

NeuzilKMetalontquantàeuxévaluéentre3et9%lasur-prescriptiond’antibiotiqueschezles

enfants de 0 à 15 ans.Dans l’étude BABYGRIP, 15 % des enfants ont reçu d’emblée des

antibiotiques,alorsqueseulement10%avaientunegrippecompliquée(9,12,13).

Ceci n’est pas sans conséquences, que ce soit pour l’enfant lui-même (allergie aux

antibiotiques,modificationdumicrobiote)oupourl’ensembledelapopulation,pourlaquelle

l’émergencedebactériesrésistantesauxantibiotiquesestunenjeumajeurdesantépublique

(14–20,annexe2).

C’est dans ce contexte que sont apparus depuis quelques années sur le marché les Tests

Rapidesd’OrientationDiagnosticde laGrippe (TRODG),quipermettentenquelquesminutes

d’avoir un diagnostic documenté, au cabinet. Ces tests, encore peu utilisés en médecine

générale,ontunesensibilitéde l’ordrede70%,etunespécificitéde99%(21,22). Ils tendent

aujourd’huiàsedévelopper,notammentgrâceau«plannationald’alertesurlesantibiotiques

8

2011-2016» développé par l’ANSM (20). Ils pourraient permettre diminuer les prescriptions

d’antibiotiquesdanscetteinfectionviralequ’estlagrippe.

Actuellement,peud’étudesontévaluél’intérêtdesTRODGenville.L’objectifprincipaldenotre

étude était d’évaluer si l’utilisation des TRODG par desmédecins (généralistes et pédiatres)

membresduRéseaudesGROG,avaitpermisde réduire lesprescriptionsd’antibiotiques (PA)

dans leur population pédiatrique, entre 2008 et 2014. Les objectifs secondaires étaient de

déterminerlesfacteursinfluençantcesprescriptions.

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MATERIELSETMETHODE

1- Typed’étude

Uneétuderétrospective,entre2008et2014,sur6saisonsderecueilépidémiqueparleRéseau

desGROGaété réalisée,auprèsdesmédecinsgénéralistesetpédiatresmembresduRéseau

GROG TRS sur le territoire. Le Réseau GROG TRS était coordonné par OPEN ROME jusqu’en

2013-2014.(TRS=TestRapidedeSurveillance,anciennedénominationdeTROD)

LasaisondesurveillanceparleRéseaudesGROGs’étendaitchaqueannéedelasemaine40àla

semaine15(débutoctobreàdébutavril)avecuneanalysehebdomadairedesdonnées.

LesmédecinsduRéseauGROGTRSétaientdesmédecinsambulatoiresvolontaires,généralistes

oupédiatres,travaillant dans l’unedeces8agglomérationsfrançaises:Bordeaux,Lille,Lyon,

Marseille,Nancy-Metz,Nantes,Paris,Toulouse.

2- Populationd’étude

Les critères d’inclusion étaient: patient, quel que soit son statut vaccinal antigrippal, et son

âge,présentantuneIRA(infectionrespiratoireaigüe)d’alluregrippale.

L’IRAd’alluregrippaleassociait:

-undébutbrutal,

- au moins un signe clinique général (asthénie, somnolence, frissons, sueurs, céphalées,

myalgies)

-etaumoinsunsignerespiratoire(rhinite,coryza,pharyngite,toux),

-dansuncontexteinfectieux(sensationdefièvreoufièvreconfirmée),

-depuismoinsde48h.

Pourl’étude,seulesdonnéesdelapopulationpédiatrique(0-15ans)ontétéanalysées.

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3- Lesépidémiesdegrippe

TroispériodesétaientdéfiniesparleRéseaudesGROG:(Tableau1)

- Lapériodepré-épidémique.

- Lapériodeépidémique,aprèsfranchissementduseuilépidémiquedéfinitparleRéseau

desGROG,3critèresétaientnécessaires:

o plusieursvirusgrippauxsimilairesdétectésouisolésdansdeszonesdifférentes

d'une même région (le pourcentage des prélèvements positifs étant alors

souventsupérieurà10%);

o au moins 2 indicateurs d'activité sanitaire (dont IRA en médecine générale)

augmentés de plus de 20 % par rapport à leur moyenne d'octobre, sans

explicationpossibleparunautrephénomène.

o Unesemainen'étaitretenuecommeépidémiquequesilasemaineprécédente

oulasuivantesatisfaisaitauxdeuxpremièresconditions.

- Lapériodepost-épidémique.

Tableau1:SemainesdefranchissementduseuilépidémiquedéfiniparleRéseaudesGROGoctobre

2007-avril2014.Adapté.

Sources:RéseaudesGROG,laboratoiresdevirologievigieGROG,CNRvirusinfluenzae

4- LesTRODG

Chaque patient inclus bénéficiait d’un TRODG au cabinet. Il s’agissait du test Clearview

influenzaAetB®deAlere,misàdispositionparlelaboratoireRoche,ayantpourspécificitéau

laboratoire:98,5%pourlagrippeA,97,4%pourlagrippeB,etpoursensibilitéaulaboratoire:

81,7%pourlagrippeA,88,6%pourlagrippeB.Pourlasaison2010-2011,unautretestaété

utilisé, il s’agissaitdu testQuickVue©deQuidel (mis àdispositionpar le laboratoireRoche),

ayant pour spécificitéau laboratoire: 90%pour la grippeA, 97%pour la grippe B, et pour

sensibilitéaulaboratoire:94%pourlagrippeA,70%pourlagrippeB.

11

Lesmédecinsétaientpréalablementformésàlatechniquedeprélèvement,parvidéosurlesite

duRéseaudesGROG,ousurCD-Rom.

Leprélèvementsefaisaitàl’aidedel’écouvillonfourni,parécouvillonnagenaso-pharyngé(en

faisant préalablement se moucher le patient pour éviter le mucus), avec pour consigne de

gratterpourobtenirunpeudecellules(levirusgrippalestintracellulaire).

Après15minutes,lalecturedurésultatsefaisaitauniveaudelazonedelectureenmaintenant

labandeletteflèchespointéesverslebas:untrait,trèsnet,rose/rougedevantêtrevisibletout

enhautdelabandelette(indiquantqueletestaétécorrectementeffectué);l’apparitiond’un

deuxième trait, même faible, signifiant un prélèvement positif (le positionnement du trait

permettantdedifférenciergrippeAetgrippeB).

Pour la saison 2010-2011, le résultat était connu après 10minutes, au niveaude la zonede

lecture enmaintenant la bandelette flèches pointées vers le bas : un trait bleu devant être

visible au milieu de la bandelette (indiquant que le test a été correctement effectué);

l’apparition d’un deuxième trait, même faible, signifiant un prélèvement positif (le

positionnementdutraitpermettantdedifférenciergrippeAetgrippeB).(Figure1)

Figure1:Procéduredesdeuxtestsutilisés

Sources:RéseauGROGTRS,OPENROME

PourchaqueTRODGréalisé,lesdonnéessuivantesétaientrecueilliessurunquestionnaire(âge,

sexe,températuremaximale,statutvaccinalantigrippal,nombred’heuresdepuisledébutdes

symptômes, signes généraux (asthénie, céphalées, myalgies, frissons sueurs), signes

respiratoires principaux (toux, pharyngite, rhinite, coryza) autres signes (expectoration, otite,

bronchiolite,troublesdigestifs,autres),ladatedutest,sonrésultat(positifA,positifB,négatif),

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ainsiqueletraitementprescrit:antibiotiques,antiviraux,etsiouilesquels,antipyrétiques,ou

uneéventuellehospitalisation.

Ellesétaienttransmiseslejourmêmeparlemédecin,parfax,mail,ousaisiesenlignesurlesite

internetduRéseaudesGROG.(Annexe5)

5- Analysestatistique

UneanalyseunivariéepuismultivariéeaétéréaliséegrâceaulogicielSTATA,v11.

Letestduchi2dePearsonaétéutilisépourl’analyseunivariée.

Unerégressionlogistiqueaétéréaliséepourl’analysemultivariée.

Lerisquedepremièreespèceaétéfixéàα=5%pourl’ensembledel’étude.

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RESULTATS

1- Descriptiondelapopulationd’étude

1.1- Caractéristiquesdesmédecins

Entre2008et2014,2300TRODGontétéréaliséspar60médecinsvolontaires,dansles8villes

françaisesdéfiniesparleRéseauGROGTRS.

Leseffectifsdesmédecinsparsaison,ainsiqueleursspécialitéssontrésumésdansleTableau

2.Enmoyenne,48médecinsontparticipéchaqueannée.

Tableau2:Répartitiondesmédecinsparannéeetspécialité

Année 2008-09 2009-10 2010-11 2011-12 2012-13 2013-14

généralistes 50 40 40 46 42 41

pédiatres 6 5 3 3 3 8

totalmédecins 56 45 43 49 45 49

Sources:RéseauGROGTRS,OPENROME

Pour les besoins de l’étude, 2 variables ont été créées, permettant de caractériser les

médecins:

-Lavariabledeprélèvement:elledéfinitdeuxgroupesdemédecins,lespetitspréleveurs(≤6

TRODG/an),etlesgrospréleveurs(>6TRODG/an),suivantqu’ilsprélèventplusoumoinsquele

nombremédiandeprélèvements,défini sur les6saisons, tousmédecinsconfondus (Tableau

3).

-Lavariabledeprescription:elledéfinit2groupesdemédecins,lespetitsprescripteurs(<8%

d’antibiotiques prescrits), et les gros prescripteurs (≥ 8%), suivant qu’ils prescrivent plus ou

moins que le nombre médian de prescriptions, définie sur les 6 saisons, tous médecins

confondus.

LescaractéristiquesdesmédecinssontrésuméesdansleTableau4.

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Tableau3:Caractéristiquesglobalesdeprélèvement,

toutessaisonsconfondues

2008-2014

minTRODGparmédecin 1

maxTRODGparmédecin 97

moyenneTRODGparmédecin 10,54

Médiane 6

Sources:RéseauGROGTRS,OPENROME

Min=minimum;max=maximum,

TRODG=testrapided’orientationdiagnostiquedelagrippe

Tableau4:Caractéristiquesdémographiques,variablesdeprescriptionetdeprélèvementdes

médecins

Région Petits

préleveurs

(≤6TRODG)

n(%)

Gros

Préleveurs

(>6TRODG)

n(%)

Petits

prescripteurs

(<8%ATB)

n(%)

Gros

prescripteurs

(≥8%ATB)

n(%)

Bordeaux 2(50,0) 2(50,0) 3(75,0) 1(25,0)

Lille 5(55,6) 4(44,4) 4(44,4) 5(55,6)

Lyon 6(46,2) 7(53,9) 7(53,9) 6(46,2)

Marseille 4(50,0) 4(50,0) 5(62,5) 3(37,5)

Nancy-Metz 0(00,0) 5(100,0) 3(60,0) 2(40,0)

Nantes 3(50,0) 3(50,0) 4(66,7) 2(33,3)

Paris 10(76,9) 3(23,1) 9(69,2) 4(30,8)

Toulouse 0(00,0) 2(100,0) 0(00,0) 2(100,0)

total 30(50,0) 30(50,0) 35(58,3) 25(41,7)

Sources:RéseauGROGTRS,OPENROME

TRODG=testrapided’orientationdiagnosticdelagrippe,ATB=antibiotiques.

15

1.2- CaractéristiquesdesTRODGréalisés

Le Tableau 5 résume la répartition des 2300 TRODG réalisés. Au total, 1229 TRODG ont été

effectuéschezlesenfantsde0-4ans(53,4%),et1071chezlesenfantsde4-15ans(46,6%).

LesTRODétaientpositifschez38,6%des0-4ans,et47,5%des4-15ans.

Tableau5:PrélèvementetrésultatdesTRODG,selonl’âgeetl’année

NombreTRODG 2008-09 2009-10 2010-11 2011-12 2012-13 2013-14 Total

0-4ans 302 75 181 211 175 285 1229

positifs0-4ans

(%)

142

(47,0)

17

(22,7)

82

(45,3)

85

(40,3)

63

(36,0)

85

(29,8)

474

(38,6)

4-15ans 266 159 189 168 181 108 1071

positifs4-15ans

(%)

137

(51,5)

72

(45,3)

104

(55,0)

67

(39,9)

91

(50,3)

38

(35,2)

509

(47,5)

total0-15ans 568 234 370 379 356 393 2300

totalpositifs

(%)

279

(49,1)

89

(38,0)

186

(50,3)

152

(40,1)

154

(43,3)

123

(31,3)

983

(42,7)

Sources:RéseauGROGTRS,OPENROME.TRODG=Testrapided’orientationdiagnosticdelagrippe

1.3- Caractéristiquesdesprescriptionsd’antibiotiques

Chezlesenfantsde0-4ans,letauxdeprescriptiond’antibiotiquesavariéchaqueannéede9%

(2012-2013)àunmaximumde21%en2009-2010.Elleaétébeaucoupplusstablechezles4-15

ans,entre8et10%.(Tableau6-Graphique1)

Tableau6:Pourcentagedesenfantsayantbénéficiéd’unTRODGetd’uneprescription

d’antibiotiques.Evolutionselonlessaisonsetlaclassed’âge.

Année 2008-09 2009-10 2010-11 2011-12 2012-13 2013-14

ATBprescrits0-4ans 15% 21% 15% 11% 9% 20%

ATBprescrits4-15ans 8% 8% 8% 9% 8% 10%

Moyenne 11,5% 14,5% 11,5% 10,0% 8,5% 15,0%

Sources:RéseauGROGTRS,OPENROME.ATB=antibiotiques.

16

Graphique1:Pourcentagedesenfantsayantbénéficiéd’unTRODGetd’uneprescription

d’antibiotiques.Evolutionselonlessaisonsetlaclassed’âge

Sources:RéseauGROGTRS,OPENROME.ATB=antibiotiques

2- Quelsdéterminantspourlaprescriptiond’antibiotiques?

Touslescritèresd’inclusion,ainsiquelesvariablespréleveuretprescripteur,ontétéétudiésen

analyseunivariée,etrésumésdansleTableau7.

La majorité des données analysées sont significativement associées aux PA, que ce soit en

favorisantouenréduisantlesPA.

Quelques données n’ont aucune influence sur les PA: le sexe de l’enfant, le virus circulant,

certainssignescliniques(frissons,asthénie,fièvre,signesdigestifs).

0%

5%

10%

15%

20%

25%

2008-09 2009-10 2010-11 2011-12 2012-13 2013-14

pourcentageprescripjo

nd'an

jbiojq

ues

Années

0-4ans

4-15ans

Moyenne

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Tableau7:Facteursassociésàlaprescriptiond’antibiotiques(analyseunivariée)

Facteursassociés Effectiftotal Antibiotiquesprescrits OR IC95% p

Nombrede

patients %

Spécialité

Généraliste 1830 195 10,7

Pédiatre 470 76 16,2 1,6 [1,2-2,2] <0,05

Sexedel’enfant

Garçon 1244 139 11,7

fille 1056 132 12,5 1,1 [0,9-1,5] NS

Préleveur

Petit 488 33 6,8

Gros 1812 238 13,1 2,1 [1,4-3,0] <0,05

Prescripteur

Petit 969 37 4,3

Gros 1431 234 16,4 4,4 [3,1-6,3] <0,05

Agedel’enfant

0-4ans 1229 184 14,9

4-15ans 1071 87 8,2 0,5 [0,4-0,7] <0,05

Vaccinationantigrippale

Non 2249 260 11,6

Oui 51 11 21,6 2,1 [1,1-4,2] <0,05

RésultatTRODG

Négatif 1107 210 15,95

Positif 922 61 6,21 0,4 [0,3-0,5] <0,05

Signescliniquesprésents

frissons 1157 136 11,8 1,0 [0,8-1,3] NS

myalgies 758 73 9,6 0,7 [0,5-1,0] <0,05

céphalées 1246 121 9,7 0,7 [0,5-0,8] <0,05

asthénie 1916 231 12,1 1,2 [0,8-1,7] NS

toux 1801 231 12,8 1,7 [1,2-2,4] <0,05

pharyngite 1358 182 13,4 1,5 [1,1-1,9] <0,05

rhinite 1922 242 12,6 1,7 [1,2-2,6] <0,05

18

expectoration 199 48 24,1 2,7 [1,9-3,8] <0,05

otite 141 97 68,8 25,2 [17,1-37,1] <0,05

bronchiolite 54 14 25,9 2,7 [1,5-5,1] <0,05

T°>39° 1825 224 12,3 1,2 [0,9-1,7] NS

signesdigestifs 382 46 12,0 1,0 [0,7-1,4] NS

autres 114 29 25,4 2,7 [1,8-4,3] <0,05

Nombredesignescliniques

<5 963 83 8,6

≥5 1066 188 17,6 2,1 [1,6-2,7] <0,05

Signesrespiratoires

<2 418 28 6,7

≥2 1639 243 14,8 2,1 [1,4-3,1] <0,05

Signesgénéraux

<3 1259 188 14,9

≥3 770 83 10,8 0,7 [0,6-1,0] <0,05

Traitementantiviral

Non 2003 259 12,9

Oui 297 12 4,0 0,3 [0,2-0,5] <0,05

Viruscirculant

H1N1 234 28 12,0

H3N2 947 104 11,0 1,1 [0,9-1,2] NS

plusieurs 1119 139 12,4 1,1 [0,9-1,2] NS

Sources:RéseauGROGTRS,OPENROME.

ATB=antibiotiques.TRODG=testrapided’orientationdiagnosticdelagrippe.NS=nonsignificatif.

3- Analysestratifiée

3.1- Facteursmodificateursd’effet

L’analysestratifiéeaidentifiétroisfacteursmodificateursdelaPA:

• lesexedel’enfant,

• l’existenced’uneotiteàl’examenclinique,

• lefaitd’êtreunmédecinpetitougrospréleveurdeTRODG.(Tableau8)

19

D’unemanièregénérale,lorsquelediagnosticestposéparunTRODG,ilyamoinsderisquesde

recevoirdesantibiotiqueset:

-Les fillesgrippéesavaient,de façonsignificative,deux foismoinsderisquesdeprendredes

antibiotiquesquelesgarçonsgrippés.(RR=0,2[0,2-0,4]vsRR=0,6[0,4-0,8])p<0,01.

-Lesenfantsgrippéscompliquésd’uneotiteontreçusignificativementplusd’antibiotiquesque

ceuxquiavaientunegrippesansotite(RR=0,7[0,5-0,9]vsRR=0,3[0,2-0,4])p<0,001.

-Lesgrospréleveursontprescritdeuxfoismoinsd’antibiotiqueschezlesenfantsgrippésque

lespetitspréleveurs(RR=0,4[0,3-0,5]vs0,8[0,4-1,5])p<0,05.

Tableau8:Facteursmodificateursd’effet

Sexe Filles Garçons

Total ATB Risque(%) total ATB Risque(%)

TRODG+ 434 19 4,4 549 42 7,7

TRODG- 622 113 18,2 695 97 14,0

RR 0,2[0,2-0,4] 0,6[0,4-0,8] p<0,01

Otite Oui Non

Total ATB Risque(%) total ATB Risque(%)

TRODG+ 54 29 53,7 929 32 3,4

TRODG- 87 68 78,2 1230 142 11,5

RR 0,7[0,5-0,9] 0,3[0,2-0,4] p<0,001

Préleveur Gros Petit

Total ATB Risque(%) total ATB Risque(%)

TRODG+ 744 47 6,3 239 14 5,9

TRODG- 1068 191 17,9 249 19 7,6

RR 0,4[0,3-0,5] 0,8[0,4-1,5] p<0,05

Sources:RéseauGROGTRS,OPENROME.

ATB = antibiotiques. TRODG +/-= test rapide d’orientation diagnostic de la grippe positif/négatif. RR=

risquerelatif

3.1- Facteursdeconfusion

L’analyse stratifiée fait apparaitre deux facteurs de confusion: l’année de surveillance et la

prescription d’un antiviral, qui modifient l’association entre le résultat du TRODG et la PA,

indépendammentdudiagnosticdegrippe.

20

LadifférenceentreleRRbrutetleRRajustéestde19,7%pourlessaisons;etde16,4%pourla

prescriptionounond’antiviral.

4- Analysemultivariée

LeTableau9présentelesrésultatsdel’analysemultivariée.

Elleaétéréaliséeentroisparties:l’unerassemblantlesfacteurssignificativementassociésàla

PA,surtoutelapériodedesurveillance(semaine40à15),l’autresurlapériodeépidémique,et

ladernièresurlapériodenonépidémique.

Anoterquelefacteurpetit/grosprescripteurn’estpasreprésentédansletableauci-dessous.

CettevariableavaitétécrééegrâceauxPA,elleyestparconséquenttoujoursassociée.

Ilest intéressantdenoterqu’unTRODG+divisesystématiquementpar trois la fréquencedes

PA,quellequesoitlapériode(perépidémiqueouhorsépidémique).

Inversement, lesexpectorationsà l’examenclinique,maissurtout l’existenced’uneOMAsont

desfacteursderisquedeprescriptiond’antibiotiques,etce,quellequesoitlapériodeanalysée.

21

Tableau9:Facteursfavorisantslaprescriptiond’antibiotiques(analysemultivariée)

Prescriptiond'antibiotiques

Selonlapériode OR IC95% p

Toutelapériodedesurveillance

TRODG+ 0,3 [0,2-0,4] <0,05

Vacciné 2,4 [1,1-5,3] <0,05

Toux 2,0 [1,3-2,0] <0,05

Rhinite 1,7 [1,1-2,7] <0,05

Expectorations 3,0 [2,0-4,5] <0,05

OMA 36,5 [23,4-56,8] <0,05

Signescliniquesautres 3,6 [2,1-6,1] <0,05

Pendantl'épidémie 0,7 [0,5-0,9] <0,05

Aprèsl'épidémie 1,3 [0,8-2,1] NS

Marseille 2,2 [1,3-3,6] <0,05

Metz/Nancy 2,7 [1,2-6,0] <0,05

Nantes 2,3 [1,4-4,0] <0,05

Paris 2,2 [1,5-3,1] <0,05

Enpériodeépidémique

TRODG+ 0,3 [0,2-0,5] <0,05

Myalgies 0,5 [0,3-0,8] <0,05

Toux 1,9 [1,1-3,4] <0,05

Expectorations 3,0 [1,7-5,4] <0,05

OMA 35,0 [20,7-59,2] <0,05

Marseille 2,6 [1,1-6,3] <0,05

Horspériodeépidémique

TRODG+ 0,3 [0,2-0,6] <0,05

Expectorations 3,0 [1,7-5,4] <0,05

OMA 32,7 [14,7-71,7] <0,05

Signescliniquesautres 4,0 [2,0-7,9] <0,05

Marseille 2,2 [1,1-4,4] <0,05

Nombredesignes≥5 2,1 [1,3-3,5] <0,05

Sources:RéseauGROGTRS,OPENROME.

OR=oddsratio,IC95%=intervalledeconfianceà95%,TRODG=testrapided’orientationdiagnosticdela

grippe,OMA=otitemoyenneaigue.

22

DISCUSSION

1- Rappeldesprincipauxrésultats

Dans cette étude, le résultat positif du TRODG a permis de diviser par trois les PA chez les

enfantsgrippés.

En analyse multivariée, les facteurs significativement associés à une augmentation des

prescriptions, sont à la fois cliniques (toux, rhinite, expectorations, OMA, signes cliniques

autres)etgéographiques(lavilledeMarseillesurtout).

Cette étude n’a pas démontré d’influence de l’âge, du sexe de l’enfant, de la spécialité du

prescripteur(médecingénéralisteoupédiatre),nidelasoucheviralecirculantesurlesPA.

2- Discussiondesrésultats

Ilyadansnotreétudemajoritairementdesmédecinsgénéralistes,etquelquespédiatres.Les

médecins généralistes prescrivent moins d’antibiotiques que les pédiatres, sans que cette

différence soit significative, ce qui suggère une similarité de pratiques dans ces deux

professions.

IlyaautantdeTRODGprélevéschez lespetitsenfantsquechez les4-15ans. Ils sontpositifs

chez38%des0-4anset47%des4-15ans, résultats similairesauxautresétudesmenéesen

villeetauxurgencespédiatriques,ainsiqu’aucentrederéférencequicomptabiliseenviron30%

de positivité (23–26). Ceci laisse présumer que le test délivré par le laboratoire ROCHE est

fiable, et que les huit villes françaises choisies par le Réseau des GROG sont bien

représentativesdelapopulationfrançaise.

IlyaeuunemajorationdesPApendant lasaison2009-2010,annéede lapandémiegrippale

H1N1 (certainement due à une augmentation majeure du nombre de cas), ainsi qu’une

augmentation régulière depuis 2012, (en corrélation avec les données nationales annonçant

une baisse de la vigilance des médecins, une ré-augmentation des PA et une baisse de la

vaccination)(18,20,27,28).

23

Cesvariationssontplusmarquéeschezles0-4ans,(picde21%d’antibiothérapieen2009-10et

2013-14). Les petits enfants sont très sensibles aux virus hivernaux, qui circulent en période

épidémique,avecdessymptômessimilairesausyndromegrippal,notammentleVRS,dontles

épidémiesontétéintensesaucourdecesdeuxhivers.(29)

Il fautnoterque lesenfantsvaccinés contre lagrippeont reçudeux foisplusd’antibiotiques

quelesautres.OR=2,4[1,1-5,3]p<0,05.Lemédecinévoquerapidementunépisodeinfectieux

bactérienchezcesenfantsvaccinés,ayantpeuderisquesdecontracterlevirusgrippal.

Dansnotreétude,certainssignescliniquessontfortementpourvoyeursdePA.

Avantledébutdel’épidémiedegrippe,c’estlecaspourlatoux,lesexpectorations,larhinite,

oudetableauxcliniquesassociant5signescliniquesouplus.

Pendantl’épidémie,seuleslatouxetlesexpectorationsontaccrulesPA.

Touteinfectionrespiratoirefébrileenpériodeépidémiquen’estpasgrippale,etlemédecindoit

restervigilantquantàuneinfectiond’originebactérienne.Cependant, lediagnosticdegrippe

est complexe, de par la multitude des signes cliniques. Peltola V et al ont estimé à 38%

seulement la sensibilité globale de l’examen clinique dans la grippe de l’enfant en ville et la

valeurprédictivepositivedel’examenà32%(sensibilité21%chezlesmoinsdetroisansetVPP

16%)(8).PrincipiNetaln’ontquantàeuxpasindividualisédesymptômesspécifiqueschezles

enfants ayant une grippe confirmée, parmi l’ensemble des enfants ayant consulté pour

affectionrespiratoireaigüeauxurgencespédiatriques(30).

IlfautprendreenconsidérationlesrésultatsdesétudesPAAIR1etPAAIR2,dansladécisiondu

médecindeprescrireounondesantibiotiques.

Cesdeux études se sont attachées à repérer qualitativement (dansPAAIR1) et à démontrer

quantitativement (dans PAAIR 2) des situations à risque de prescription inappropriée

d’antibiotiques dans les infections respiratoires présumées virales, en ambulatoire. 11

situationsà risqueontété identifiées, venantdupatient,oudumédecin lui-même.Lesdeux

situations les plus à risque de prescription inappropriée étaient liées au patient: situation

passéevécuecommeunéchecetunedemandeexplicited’antibiotiques.(31,32,annexe3)

24

Il y a malgré tout moins d’antibiotiques prescrits pendant l’épidémie de grippe que sur

l’ensembledelapériodehivernale.Pendantl’épidémie,lesmédecinsselaissentcertainement

plusdetempsdansl’évolutiondessymptômespouradapterleurpriseencharge.

Casparticulierdel’OMA

L’OMAoccupeuneplaceparticulièredansnotreétude.Eneffet,quellequesoitlapériodede

l’hiver, laprésenced’uneOMAà l’examencliniquemultipliede32à36 le risquede l’enfant

d’avoirdesantibiotiques.

L’OMAsedéfinitcommeuntympanrougesuppuréavecbombementetdisparitiondesreliefs

des osselets (témoignant d’un épanchement rétro-tympanique). Les dernières

recommandationsfrançaisesconseillentuneantibiothérapiesystématiquechezlesenfantsde

moinsde2ans.Chezl’enfantdeplusde2ans,ilestrecommandéderéexaminerletympanà

48h, avant de prescrire une antibiothérapie, ou plus tôt si l’enfant est hyperalgique ou très

symptomatique.(33)

Danslesannées2000,plusieursétudesontanalysélavaliditédudiagnosticd’otiteaucabinet

médical.Uneétude française anotamment comparé l’examenet le diagnostic d’OMApar le

médecin généraliste, à celui de l’ORL (qui réexaminait l’enfant dans les 48h): 21,9% des

suspicionsd’OMAn’ontpasétéconfirméesparl’examenàl’otoscopiepneumatiquedel’ORL,

25% des enfants dont le médecin généraliste avait mal vu le tympan ont bénéficié d’une

antibiothérapie à tort, et enfin de nombreux antibiotiques ont été introduits pour une otite

congestive(26%)(34).

Cetteproblématiqueestlamêmedansdenombreuxpays,mêmesi lapriseenchargeinitiale

del’OMAyestdifférente.EnHollandeetenGrande-Bretagne,lesparentsconsultenttrèspeu

leurmédecingénéraliste,c’estlaméthodedu«waitandsee».Lesenfantshollandaisreçoivent

15% d’antibiotiques de moins que les français (58-60% vs 73%). Ce sont les Italiens qui en

reçoiventleplus(87%)(Résultatsd’uneétudemenéeauprèsdeparentsde7payseuropéens

différentsparunquestionnaireviainternet)(35).

Une récente étude serbe sur 314 enfants présentant une OMA a comparé deux attitudes

thérapeutiques:ungroupeavecdessymptômesd’otitepurulente(écoulement,fièvreélevée)

areçud’embléedesantibiotiques,tandisquel’autregroupe(otalgie,fièvre),abénéficiéd’un

25

traitementsymptomatique.Lesenfantsétaient réexaminésà72h.Dans legroupenon traité,

les symptômes se sontaméliorés spontanément (81%des cas),et seuls19%desenfantsont

finalementeubesoind’antibiotiques.Iln’yapaseudecomplicationsdel’OMAdansaucundes

deuxgroupes(36).

Cecisouligneladifficultédudiagnosticd’OMAaucabinet,enraisonnotammentdel’indocilité

del’enfant, l’étroitesseduconduitauditifetdeladifficultédel’otoscopie.Sontraitementest

soumis à de nombreux facteurs, indépendants des recommandations, pouvant en partie

expliquer les sur-prescriptionsd’antibiotiques; comme l’ont suggéré les étudesPAAIR1 et 2

(31,37).

3- IntérêtduTRODGenpratique

Les TRODG sont utilisés depuis de nombreuses années par les réseaux de surveillance:

Sentinelle et Réseau des GROG, à but essentiellement épidémiologique. Leur utilisation a

permisd’avancerdedeuxsemaineslesignald’alertesurleterritoire.

Denombreusesétudesontévaluél’intérêtduTRODG,essentiellementenpédiatriedevilleet

auxurgencespédiatriques.Sonutilisationapermisderéduired’environ15% lesPAselon les

études (1,23–25). Une étude française s’est intéressée à l’impact du TRODG en médecine

générale, en comparant, sur une saison, un groupedepatients ayantunTRODG+au groupe

ayantunTRODG-: le groupeTRODG+a reçu11,2%d’antibiotiques, vs23,0%pour le groupe

TRODG-(p<0,001)(65).CesrésultatsconcordentavecceuxdenotreétudepuisquelesPAyont

étédiviséespartroisencasdeTRODG+(38).

Le TRODG permet donc, en apportant au médecin un diagnostic certain et documenté (le

TRODGmodifie le diagnostic présomptif dans 57% des cas), d’ajuster la prise en charge de

l’enfant, et de réduire d’environ 15% les examens complémentaires réalisés (CRP, ECBU,

Radiographiethoracique),encasdegrippeavérée(1,5,23,24,38,annexe4).

Enrevanche,devantunépisodefébrilerespiratoirechezunenfantcliniquementinquiétant,un

TRODG- incitera le médecin à réorienter sa prise en charge en faveur d’une infection

bactérienne,etàprescrirelesexamenscomplémentairesnécessaires.

26

L’intérêt du TRODG est aussi économique et de santé publique, avec des examens

complémentaires évités, et un temps de passage réduit aux urgences en cas de grippe

confirmée; l’économie a été évaluéeparuneétudeà102eurospar enfant, et entre900et

1400eurosencasd’hospitalisationévitée(6,26,39–41).

Un bénéfice attendu de l’utilisation du TRODG est une augmentation des prescriptions

d’oseltamivirencasdeTRODG+.Certainesétudesontmontréque l’oseltamivirpermettait,à

titreindividuelaméliorerlaqualitédeviedespatientsendiminuantladuréeetl’intensitédes

symptômes,etàtitrecollectif,réduisait ladiffusiondesépidémiesdegrippe,endiminuantla

virémie des patients (Il a d’ailleurs été recommandé pendant l’hiver 2014-2015, chez les

patientsàrisquedegrippegrave,devantlamoindreefficacitéduvaccinantigrippal).Iln’yapas

eudemajorationsignificativedesprescriptionsd’oseltamivirdansnotreétude.Celas’explique

en partie par une faible utilisation de l’oseltamivir en France, et des conditions de

remboursementbienencadrées(1,23,25,39,40).

Deuxgrands freinspeuventactuellementexpliquer la faibleutilisationduTRODGenville. Sa

faible sensibilité,quelque soit lemodèle, (pournotreétude les testsdeROCHEavaientune

sensibilitéde81,7%à94%au laboratoire) imposantaumédecin,encasde testnégatif,d’en

réaliser trois pour infirmer avec certitude le diagnostic de grippe, ce qui est irréalisable en

pratiquecourante(21,39,41–44,annexe6).

L’autrefreinestd’ordreéconomique,puisquel’achatdesTRODGestàlachargedumédecin,et

n’estpasactuellementrembourséparlasécuritésociale(environ8à10eurosletest)(40).Une

utilisationdegrandeenvergurepourraitpermettred’enréduirelecoûtunitaire.

Cependant,l’usageduTRODGàpluslargeéchelletendàsedévelopper,puisquesonutilisation

estpréconiséedansle«pland’alertesurlesantibiotiques2011-2016»,commeoutild’aideau

diagnostic(20).

27

4- Limitesdel’étude

Notreétudeaplusieurslimites.

• Ils’agitd’uneétuderétrospective,lespratiquesmédicalesontpuévoluerdepuis.

• La représentativité de notre échantillon peut être discutée. Même si le nombre de

TRODG réalisés est important (2300), l’extrapolation à l’ensemble du corps médical reste

délicate,deparsonpetiteffectifdemédecins(48paranenviron),ainsiqueparlarépartition

inégaledesprélèvementsdeTRODGchez lesmédecins (de1à97).Deplus lesmédecinsdu

RéseaudesGROGsontdesmédecinsvolontaires,probablementplussensibilisésauxquestions

d’antibiothérapie/antibio-résistances.

• LediagnosticobtenuaveclesTRODGn’ajamaisétévalidéparlesméthodesvirologiques

standard.

• Lesenfantsn’ontpasétérecrutésparlesmédecinsdefaçonaléatoire(recrutementni

systématiquenichezdesenfantsvuconsécutivement).Lesmédecinsontpeut-êtrechoisit les

familleslespluscompliantes,oulesenfantsavecundiagnosticévident.

• L’absence de groupe contrôle n’utilisant pas les TRODG ne permet pas d’éliminer

l’influencedefacteursnonprisencomptedansl’analyse.

28

CONCLUSION

Notre étudemontre que l’utilisation du Test Rapide d’Orientation Diagnostic pour la Grippe

(TRODG) par les médecins du Réseau des GROG s’accompagne d’une réduction de la

prescriptiond’antibiotiques,quellequesoitlapériodedesurveillancehivernale.

L’usagedesTRODGsembleaméliorer lapertinencedesprescriptionsd’antibiotiques chez les

enfants.

Une étude complémentaire prospective multicentrique avec groupe contrôle chez des

médecins libéraux,nonmembresduRéseaudesGROGpermettraitd’évaluer l’importancedu

biaisliéàl’appartenanceauRéseaudesGROG.

Laprésenced’uneotitemultipliepar32à36lerisquedel’enfantd’avoirdesantibiotiques,et

ce,quelquesoitlemomentpendantlasaisonfroide.Cediagnosticestsouventdifficilechezun

enfantfébrile.Améliorerlaqualitédudiagnosticd’otitepeutavoirunegrandeinfluencesurla

pertinencedesprescriptionsd’antibiotiques.

CouplésàuneformationdesmédecinsàlaméthodePAAIR(méthodedontl’efficacitédurable

estdémontrée),l’usagedesTRODGetl’entrainementdesmédecinsaudiagnosticcliniquedes

otitessemblentunestratégiepertinentedeluttecontrelemésusagedesantibiotiques.

29

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33

INDEXDESABREVIATIONS

AFSSAPS:AgenceFrançaisedeSécuritéSanitairedesProduitsdeSanté

AMM:AutorisationdeMisesurleMarché

ANSM:AgenceNationaledeSécuritéduMédicamentetdesproduitsdesanté

ATB:antibiotiques

CNAMTS:CaisseNationaled’AssuranceMaladiedesTravailleursSalariés

CRP:CReactivProtein

DDJ:DoseDéfiniejournalière

ECBU:ExamenCytoBactériologiquedesUrines

ECDC:EuropeanCenterforDiseasepreventionandControl

E.Coli:EscherichiaColi

EHPAD:Etablissementd’HébergementpourPersonnesAgéesDépendantes

FMC:FormationMédicaleContinue

GROG:GroupesRégionauxd’ObservationdelaGrippe

IMC:IndicedeMasseCorporelle

InVS:InstitutdeVeilleSanitaire

IRA:InfectionRespiratoireAigue

JO:JournalOfficiel

MSPR:MiseenSituationdesPratiquesRéflexives

OMA:OtiteMoyenneAigue

OMS:OrganisationMondialedelaSanté

34

OPEN ROME: Organise and Promote Epidemiological Network , Réseau d’Observation des

MaladiesetdesEpidémies

PA:Prescriptiond’Antibiotiques

PAAIR:PrescriptionAmbulatoiredesAntibiotiquesdanslesInfectionsRespiratoires

PSDP:PneumocoquedeSensibilitéDiminuéeàlaPénicilline

RT-PCR:ReverseTranscriptase-PolymeraseChainReaction

TROD:TestRapided’OrientationDiagnostic

TRODG:TestRapided’OrientationDiagnosticdelaGrippe

TRODG+:TestRapided’OrientationDiagnosticdelaGrippepositif

TRODG-:TestRapided’OrientationDiagnosticdelaGrippenégatif

VPN:ValeurPrédictiveNégative

VPP:ValeurPrédictivePositive

VRS:VirusRespiratoireSyncytial

35

ANNEXES

Annexe1:Lagrippedel’enfant.Généralités.

1- Levirus

Levirusgrippalestunvirusintracellulaire,appartenantaugroupedesmyxovirusinfluenzaede

la famille des orthomyxoviridae. 3 sous-groupes de virus sont responsables d’épidémies

saisonnièreshivernales : A(H1 N1) et A (H3 N2) et B. Ceux-ci se distinguent par leurs

glycoprotéines de surface (hémaglutinine et neuraminidases). Ils peuvent être chacun

responsabled’uneépidémie;oucoexisterselonlesannées(3,4,46,47).

2- Epidémiologie

Lamortalitéestdifficileàévaluer,estiméeen2005parlaSPILFà7600décèsparan,dont90%

chez lesplusde65ans(216/100000habitants;3,8/100000chez lesenfants).Pendant l’hiver

2014-2015,annéedeforteépidémie,ilyaeu18%d’excèsdemortalité,imputableàlagrippe

(18300décèsàl’échellenationale),essentiellementchezlesplusde65ans(28).

Lamorbiditénécessitantunehospitalisationest trèsélevéeauxâgesextrêmesde la vie:1%

chezlesmoinsde1an,1,8%chezlesplusde65ans.

Lamorbiditénenécessitantpasd’hospitalisationestdifficilementmesurable,maiscontribueau

fort impact socio-économique (nombre de jours d’absence de travail 4+/- 2,8; traitement;

examenscomplémentaires…)(48).

3- Physiopathologie

C’estunvirusdetransmissiondirecte,vialesgouttelettesdePflugge.

L’incubationestcourte,24-72h,lesujetpouvantêtrecontagieux1jouravantetjusqu’à6jours

aprèsledébutdessymptômes,quidurentenmoyenne8,4jours(1,3).

L’enfant a un rôlemajeur: il est le principal vecteur de la maladie, avec un taux d’attaque

proche de 50% (30% chez l’adulte). Ceci s’explique par l’immaturité de son système

immunitaire,permettantunportageprolongéduvirusgrippal, jusqu’à10 jours.S’yassocient

36

uneforteréplicationviraledanslessécrétionsnaso-pharyngées(10⁶particulesvirales/ml)etla

proximitédesautresenfants,permettantunepropagationrapideduvirus(1,3,4,48).

Une étude japonaise apporte une preuve supplémentaire du rôle de l’enfant dans la

disséminationde lagrippedans lapopulationgénérale.Lavaccinationsystématiquecontre la

grippe saisonnière de tous les enfants japonais scolarisés, entre 1962 et 1987, a permis de

réduirelamortalitédespersonnesâgées(1décèsévitépour420enfantsvaccinés).L’arrêtdu

programmedevaccinationavuré-augmenter letauxdemortalitédanscettepopulation.Ces

résultatssontcependantànuancer,du faitde l’améliorationduniveaudevieetdesprogrès

économiquesauJapondurantcettepériode(49).

4- Signescliniques

o Chezl’adulte

Deux signes cliniques sont prédictifs de grippe : la fièvre supérieure à 37,8° et la toux.

Cependantd’autressignescliniquessontfréquemmentretrouvésàl’interrogatoire:céphalées,

courbatures,asthénie,catarrheORL.

LesvirusAetBontdessymptômessimilaires(3,48).

o Chezl’enfantdeplusde5ans

Lessymptômessontcomparablesàceuxdel’adulte.

o Chezl’enfantdemoinsde5ans

Lediagnosticcliniqueestpluscompliqué.Plusieursfacteursentrentenjeu:

D’unepart,enfonctiondesonâge,l’enfantpourra,ounon,exprimersessymptômes.

D’autrepart, la grippeauneexpression cliniqueatypiqueet aspécifique: signes respiratoires

(rhinite,otalgie,toux,bronchiolite)signesdigestifs40%(diarrhéesvomissements)convulsions

fébriles,somnolence50%,altérationdel’étatgénéral(1–3,6,7).

Lediagnosticestd’autantplusdifficilequedenombreuxautresvirusrespiratoirescirculenten

période hivernale, aux symptômes similaires (virus respiratoire syncytial, adenovirus,

rhinovirus).

5- Complications

Ellessontfréquentes(14,2%chezlesmoinsde15ansàlafoisviralesetbactériennes(10).

37

L’otitemoyenneaigüe(OMA)représente jusqu’àunquartdescomplicationsselon lesétudes

(7,9–11) les complications respiratoires sont aussi assez fréquentes (8,04%): bronchiolite,

pneumopathie virale ou bactérienne (0,7% à 9%), sinusite, ainsi que les complications

neurologiquesnotammentlesconvulsionsfébriles(0,08%)(7,10).

Lesgrippescompliquéessontd’autantplusfréquenteschezlespatientsavecdescomorbidités

(10).

Leshospitalisationspourcomplicationscardio-respiratoiressontestiméesentre4et104/10000

enfantsparanetsontplusfréquenteschezlesjeunesenfants:78%deshospitalisésontmoins

de4ans(7,12).

6- Examenscomplémentaires

Enmédecinegénérale,lediagnosticestavanttoutclinique.

Les examens sont essentiellement réalisés enmilieu hospitalier, à but diagnostique pour les

grippesgraves,maisaussiàbutépidémiologique:

• Laculturevirale,demoinsenmoinsutiliséeactuellement.

• La RT PCR (Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction) sur prélèvement naso-

pharyngé,quiestlatechniquederéférence.

• LeTRODGsurprélèvementnaso-pharyngé,techniqued’immunochromatographie,seul

examenquipeutaussiêtreréaliséfacilementenambulatoire(42,46).

7- Traitement

o Préventif

Ils’agitdelavaccinationcontrelagrippesaisonnière.

Un nouveau vaccin est édité chaque année en fonction des souches circulantes à l’échelle

internationale.

Ilestrecommandéchezlespersonnesàrisquedegrippegrave(46-47):personneâgéedeplus

de65ans,femmeenceinte,pathologiegénéraleàrisque,obèsemorbideavecIMC>40kg/m2,

entouragefamiliald’unnourrissondemoinsde6mois,ounourrissonàrisquedegrippegrave,

professionnelsdesanté.

38

LacouverturevaccinaleenFranceestfaiblechaqueannée,etconcernait47%delapopulation

àrisquespendantl’hiver2014-2015(28)

o Symptomatique

Danslamajoritédescas:antipyrétiques,antalgiques,repos.

Luttecontreladéshydratationsisymptômesdigestifs.

o Curatif

Il existe des traitements antiviraux, l’Oseltamivir (TAMIFLU®) a l’AMM en France. C’est un

inhibiteurdesneuraminidases,actifsurlesgrippesAetB.

Lesrecommandationsfrançaisesactuellessontde leprescrirecheztoutepersonneayantdes

facteursderisquedegrippegrave,quelquesoitsonâgeetsonstatutvaccinalantigrippal(51).

Ilestactuellementremboursépar lasécuritésocialepour lespatientssuspectsetàrisquede

grippegrave,ouayantunegrippejugéesévèreoucompliquéed’emblée(VIDAL®).Ilestefficace

s’ilestprescritdansles48hsuivantledébutdessymptômes.

8- Pointsclés

• 3typesdevirusgrippaux,responsablesd’épidémieshivernalessaisonnières:A(H1N1etH3N2)

etB.

• TransmissionparlesgouttelettesdePflugge

• Contagiosité;enfantprincipalvecteur.

• Absencedesignescliniquesspécifiques

• Guérisonspontanée,maisgravitépotentiellechezlessujetsàrisque

• Complicationsfréquentes,viralesetbactériennes,surtoutrespiratoiresetOMA.

• Fortemorbiditéchezl’enfant.

• Absenced’examenscomplémentairesàbutdiagnosticenville

• Traitementsymptomatique.Traitementantiviralpourlessujetsàrisque.

• Vaccinationconseilléepourlessujetsàrisquedegrippegrave.

39

Annexe2:LesantibiotiquesenFrance

La France est un des plus gros prescripteurs européens d’antibiotiques, actuellement le

quatrième,avec29,7DDJ/1000hab./jour(15).

Des efforts ont été réalisés puisque dans les années 2000, la France était le premier pays

européen consommateur d’antibiotiques, s’exposant à de nombreux problèmes de santé

publique,dontlarésistanceauxantibiotiques(Letauxdepneumocoquedesensibilitédiminuée

àlapénicilline(PSDP)étaitdel’ordrede50%)(18,50).

Les pouvoirs publics ont mis en place depuis les années 2000 des plans nationaux pour

préserverl’efficacitédesantibiotiques(18,20).

L’objectif était de diminuer les consommations d’antibiotiques (en ville la part des PA

représente90%,etàl’hôpital10%),afindediminuerlesrésistances,etdepréserverl’efficacité

desantibiotiques.

Deseffortssurl’informationetlaformationdesprofessionnelsdesanté(70%desprescriptions

d’antibiotiquessonteffectuéespardesmédecinsgénéralistes),unemiseàdispositiondetests

dediagnosticrapide(streptAtest)etdescampagnesdepublicitépourlegrandpublicontété

organisées («les antibiotiques c’est pas automatique» (CNAMTS 2002-2005); «les

antibiotiquesutilisésàtortilsdeviendrontmoinsforts»)(53,54).

Cesefforts,etcetteprisedeconsciencegénérale,ontétéfructueuxpuisqu’entre2000et2013

lesconsommationsd’antibiotiquesontdiminuéde10,7%sur leterritoire.LetauxdePSDPa

étédivisépardeux,(actuellementde20-25%).Cerésultatestcependantànuancer,puisquela

baisse a été de 18,9% dans les premières années du plan national (2000-2004), et que l’on

observeactuellementunetendanceàl’augmentation(+5,9%depuis2010)(15).

Beaucoup d’infections hivernales, d’origine virale, bénéficient d’une antibiothérapie, avec

cependantunenetteréductiondepuislamiseenplacedesplansantibiotiquessuccessifs:

-En2000,30millionsd’antibiotiquesétaientprescritspourdesinfectionsvirales(dans40%des

rhinopharyngites,80%desbronchiteset90%desangines(18).

-En2009,lesmaladiesviralesreprésentaient26%desPA.

-En2013,2%desPAconcernaientlessyndromesgrippaux.

40

-Chezlesmoinsde15ans,32%desPAdemédecinegénéraleconcernentdesmaladiesvirales

(14,16).

Uneétudeaestiméà436millionslenombred’antibiotiquesdélivrésauxenfantsentre2000et

2010, et une baisse de 50% des prescriptions inutiles pendant cette période (21millions en

2001,et10,4millionsen2010)(55).

1- Problèmedesantépublique

Lesantibiotiquessontconsommésàgrandeéchelle,defaçonpartiellementinappropriée(dans

lesmaladiesviralesnotamment),àdesdosesoupendantdesduréesparfoisinsuffisantes(60%

desprescriptionsambulatoiresnerespectentpaslesprescriptionsdesexperts(32).

L’exposition aux antibiotiques génère une importante pression de sélection dans

l’environnement.Celafavorisel’émergencedebactériesrésistantes,mieuxadaptéesaumilieu.

Les risques inhérents sont la transmission interhumaine et inter-espèces de ces résistances

(bactéries,animaux,humains)(17,56).

Surleplanmédical,lerisqueestl’échecetl’impassethérapeutique,chezdespatientsporteurs

debactériesmulti résistantes, d’autant plus que très peudenouveaux antibiotiquesont été

commercialisés ces dernières années (seulement 10 en 13 ans, alors que 31 ne sont plus

commercialisés)(16–20,57).

Les molécules les plus inquiétantes actuellement sont les céphalosporines et les

fluoroquinolonespourlesquelleslesentérobactéries(E.Coliessentiellement)ontdéveloppédes

systèmesdeproductiondebétalactamasesetdecéphalosporinases(17).

Cette problématique, qui était alors essentiellement hospitalière, commence à émerger en

ville.

C’est dans cette dynamique que de nouvelles règles de bon usage des antibiotiques ont été

éditées pour les professionnels en 2011 (58). Le nouveau plan d’alerte sur les antibiotiques

promeut la«justeutilisationdesantibiotiques»afindediminuerde25%lesconsommations

en5ans(20).

41

2- Problèmesocio-économique

o Généralités

Les antibiotiques représentaient en 2013 4% de l’ensemble des médicaments vendus en

pharmacieenFrance(125millionsdeboites).

En2010,lechiffred’affairesestimépourlesantibiotiquesétaitde637millionsd’eurosenville

et157millionsd’eurosàl’hôpital(Prixfabricant)(16).

o Lagrippe

L’augmentation du nombre de consultations ambulatoires dans la grippe de l’enfant a été

évaluéeà10%pourlesmoinsde6mois,15%pourles6-12mois,etrespectivementà11%,8%

et6%pourles1-3ans,3-5anset5-15ans(12).Ilyaenmoyenne1,36consultationsparenfant

grippé(11).Dansl’étudeBABYGRIP,18%desenfantsavaientre-consultéà15jours(13).

L’excès d’hospitalisations (complications cardio-respiratoires) n’est pas négligeable, et

représenteraide4à104hospitalisations/10000enfantsparan(12).

Denombreuxexamenscomplémentaires sontprescrits:bilanbiologiquedans 8,5%à11,7%

descas,etradiographiethoraciquedans4,2à14,8%descas(31(11,28).

Lesprescriptionsmédicamenteusessontreprésentéespar lesantibiotiques,maisaussiparde

nombreusesautresclassesmédicamenteusesàbutsymptomatiqueouthérapeutique,telsque

les antipyrétiques (prescrits chez 76,4% des grippés), les antitussifs (55,4%), les corticoïdes

(7,4%),lesbronchodilatateurs(13,3%)(11,28).

Il y a un fort impact sur l’entourage d’un enfant grippé, puisque dans 15 à 34% des cas, au

moinsunmembrede la famillecontracteàsontour levirus.Lesparentsontalors1,34à2,1

joursd’absentéismeautravailpourgarderleurenfant,et0,36jours’ilscontractenteux-mêmes

lagrippe(11,28).

Le coût direct d’une épidémie de grippe est ainsi évalué entre 300000 et 800000 millions

d’eurosparan,lescoûtsindirects(pourlasociété,lesentreprises,lesmutuelles…)nonprisen

compte dans ce calcul, sont loin d’être négligeables. En 2000, le coût d’un traitement a été

évaluéà17eurosparpersonne,etjusqu’à22euross’ilyavaitunePA(51,52).

42

Lavaccinationantigrippale,tellequ’elleestactuellementproposéepar l’assurancemaladiea

unrapportcoût/efficacitéfavorable,permettantàlafoisderéduirelenombrededécès,mais

aussilescoûtsinhérentsauxsoinsetauxhospitalisationschezlespatientsfragiles(47,46,51).

43

Annexe3:LesétudesPAAIR1etPAAIR2.

LesétudesPAAIR(PrescriptionAmbulatoiredesAntibiotiquesdanslesInfectionsRespiratoires)

1etPAAIR2ontétéréaliséesentre2002et2006,afindecomprendrelesraisonsquipoussent

les médecins généralistes à prescrire des antibiotiques dans des infections respiratoires

«présuméesvirales»endépitdesrecommandations.(29,34)

o L’objectif de PAAIR 1 était de comprendre les déterminants d’une prescription

d’antibiotiques,dansune situationquine lenécessitepas. Laméthodeutiliséeétait celledu

«praticien réflexif», ou «réflexion dans l’action»: chaque jour les praticiens élaborent et

utilisent des compétences, pour faire face aux situations complexes auxquelles ils sont

confrontés, l’analyse et la compréhension de ces compétences permettrait de modifier les

pratiques.

Lesparticipantsétaienttousdesmédecinsgénéralistes,enseignantsdefacultésfranciliennes,

formés aux dernières recommandations AFSAPPS, qui rendaient compte de leurs pratiques

(dans des cahiers), grâce à la technique de l’incident critique. L’incident critique était défini

commeunesituationcliniquecomplexepourlaquellelanon-prescriptionn’étaitpasévidente.

L’incident critique avait une issue favorable s’il n’y avait finalement pas de prescription

d’antibiotiquesgrâceàlastratégiemiseenplace,etdéfavorablesil’issueétaituneprescription

d’antibiotiques,parrenoncementouéchecdelastratégiedenonprescription(31).

11situationsàrisquedeprescriptioninappropriéed’antibiotiquesontétéidentifiées(Tableau

10), Les stratégies élaborées par lesmédecins pour ne pas prescriresont résumées dans le

tableau11.

44

Tableau10:Situationsàrisquedeprescriptioninadaptéed’antibiotiquesdanslesinfections

respiratoires(donnéesdel’étudePAAIR1)

Liéesaupatient Liéesaupraticien

-Souhaiteexplicitementdesantibiotiquespour

différentesraisons(professionnelles,familiales,

voyage,examen,anxiété)

-Renvoieàdesexpériencespasséesconsidérées

commedeséchecsmédicaux

-Adéjàcommencéletraitementantibiotique

-Evoquedesépreuvespersonnellesoufamiliales

douloureuses

-Ils’agitdu2èmeou3èmecontactpourcetépisode

-Metlemédecingénéralisteenconcurrenceavec

d’autresmédecinsouavecsapratiqueantérieure

-Perçoitquelepatientestfatiguéoutrèsfatigué

-Considèrequelepatientest«àrisque»

-Doutedel’originevirale

-Estopposédanscecasauxrecommandations

- Trouve que la prescription d’antibiotiques n’est

pasleproblèmeprincipaldelaconsultation.

Ilestànoterquelesmédecinsquiprescrivaientinfinedesantibiotiquesenfindeconsultation

avaient un sentiment de culpabilité et se sentaient dévalorisés d’avoir échoué à ne pas

prescrire.

45

Tableau11:Stratégiesmisesenplacepournepasprescrired’antibiotiques(donnéesissuesdel’étude

PAAIR1)

Cequifonctionnait Cequinefonctionnaitpas

-mettreenplaceunestratégiedeconviction

-Repérerprécocementl’émergencedel’incident

-Déciderprécocementdenepasnégociertoutau

longdelaconsultation

-Effectuerunexamenritualiséetcommenté

(organisationinverséedelaconsultationorientée

verslanon-prescription)

-Expliquerladifférenceentrevirusetbactéries

-Expliquerlemoded’actiondesantibiotiques

-Expliquerleseffetsnocifsdesantibiotiques

-Travailleràpartirdescraintes/représentations

desmalades

-proposeruneétiologiede«rechange»non

infectieuse

-proposerunealternativethérapeutique

-proposerlamiseenplaced’unsuivi

-Pasdemiseenplacedestratégie

-Explicationsàminimaouabsenced’explications

-Repéragetardifdel’incidentcritique

-Intentiondeprescrireentoutefinde

consultation

o PAAIR2aétéréaliséedansl’objectifdevaliderquantitativementlesrésultatsqualitatifs

dePAAIR1(obtenussurunpetitéchantillon,d’enseignantschercheurs)ainsiquederechercher

d’autres situations à risque de prescription inappropriée d’antibiotiques, dans la population

globaledesmédecinsgénéralistes.

Les participants étaient des médecins généralistes volontaires de la région parisienne (non

impliquésdansl’enseignement).UngroupeareçupourmoitiéuneformationparFMC,etpour

moitiéuneformationparMSPR(miseensituationdespratiquesréflexives)issuesdePAAIR1.

L’autregroupe,témoin,n’apasreçudeformation.

Les11situationsàrisquedeprescriptioninappropriéed’antibiotiquesidentifiéesdansPAAIR1

ont été retrouvées de façon significative chez les généralistes de PAAIR 2. Les 2 situations à

46

risque les plus fréquentes étaient liées au patient: situations passées vécues comme des

échecs,demandeexplicited’antibiotiques.

D’autres situations à risques ont été identifiées, ayant trait au contexte psycho social du

patient,(troublespsychologiques,patientagressif,difficultésàconvaincredufaitduniveaude

connaissancesdupatient,pressionfamilialeressentieparlemédecin,patientdepassage,suivi

impossible),auxconditionsd’exercicedumédecin (fatigue, retard,surchargedetravail),ouà

l’histoire médecin/malade (premier contact, médecin remplaçant, expériences communes

passéesnégatives).

Les stratégies les plus fréquemment développées pour éviter de prescrire des antibiotiques

étaientdecommenter l’examenclinique(22%);derepérerprécocementdanslaconsultation

que la non prescription allait poser problème (14%), de donner des explications sur la

persistance des symptômes et organiser un suivi (14%), donner des explications sur

l’inefficacitédes antibiotiques (11,2%)etd’utiliserdesexamens complémentaires (4,2%). Les

médecins prescrivaient d’autant moins d’antibiotiques qu’ils développaient plusieurs de ces

stratégies.

Ilyavaitenmoyenne2,48situationsàrisqueparconsultation.

PAAIR 2 avait aussi pour objectif de vérifier si lesméthodes de formation par FMCetMSPR

permettaientdediminuersignificativementetdurablementlesprescriptionsd’antibiotiquesen

changeantlespratiques.Celas’esteffectivementvérifié,avecunediminutiondesprescriptions

d’antibiotiquesde4%danslegroupeformé,vs2%danslegroupenonformé.(PAAIR3,publiée

en2010apermisd’analyserqualitativementleressentidesmédecinsgénéralistesquantàces

formationsetleurimpactaulongterme)

PAAIR 1 et PAAIR 2 on bien mit en évidence qu’en médecine générale, il y a de multiples

facteurs provenant à la fois du médecin mais aussi du patient, qui interviennent dans la

prescription, particulièrement pour les antibiotiques. Cela abouti régulièrement à une

prescriptioninappropriée,nonconformeauxrecommandationsd’experts,notammentdansle

cadred’infectionsrespiratoiresd’originevirale.

Cependant, la formation des médecins et l’utilisation de stratégies pendant la consultation

permettentdediminuersignificativementetdurablementcerisque.

47

Quandlemédecinprendconsciencedelademanded’antibiotiquesaudébutdelaconsultation,

ilparvientàcontrecarrercettedemandeenfaisantdiversion:prescriptiond’uneradiographie,

prélèvementrhinopharyngéetattentedurésultat,TRODàlarecherched’unstreptocoque,etc.

En revanche quand il en prend conscience trop tard, à la fin de la consultation, il lui est

quasimentimpossibledenepasprescrired’antibiotiques.

48

Annexe 4: Les tests rapides d’orientation diagnostique de la grippe (TRODG).

Généralités.

1- Historique

Il existe de nombreux TROD à disposition des praticiens, le plus connu étant le streptA test,

(généralisé lors du premier plan national de préservation des antibiotiques en 2002). Il fait

actuellementpartieintégrantedel’examend’uneangine,etestentièrementprisenchargepar

la sécurité sociale (fournit gratuitement auxmédecins généralistes qui en font la demande).

Son utilisation a permis de réduire significativement (de l’ordre de 50%) les prescriptions

d’antibiotiquesdansl’angine(étiologieviraledans90%descas).

Concernantlagrippe,lesTRODGsontutilisésdepuislesannées2000parleRéseaudesGROGà

butépidémiologique,et sedéveloppentdeplusenplusdans toute lacommunautémédicale

(testésparl’ANSMen2012,autorisationauJO15/06/2013).Ilssontactuellementdisponibles

pour tout médecin, hospitalier ou libéral. Il existe en France une vingtaine de distributeurs

agréés(22).LesTRODnesont,àcejour,pasremboursésparlasécuritésociale(15).

2- Moded’action

Pour lamajorité des tests, il s’agit d’un prélèvement par écouvillonnage naso-pharyngé, qui,

mélangé à un réactif, permet d’obtenir un résultat en 10 à 15 minutes, par méthode

d’immunochromatographie.Cesontdestestsqualitatifs,différentielspourlaplupart(grippeA

etB)(4,13,42,45,46).

3- Performances

La sensibilité des TRODG varie entre 57,9 et 73% selon les études, et selon le type de test.

(DirectigenFluA76,7%).

Laspécificitéestmeilleure,del’ordrede99%.

Le rapport de vraisemblance positif est estimé à 34% et jusqu’à 45% en pleine période

épidémique.Lerapportdevraisemblancenégatifà38%(8,21,22).

49

Lasensibilitédestestsestmeilleure:

- Chez l’enfant (66,6% et jusqu’à 89% chez les 0-2ans) que chez l’adulte (53,9%-73%

maximum); probablement du fait d’une concentration virale supérieure à celle de

l’adultedanslessécrétionsnaso-pharyngées

- Siletestesteffectuédansles2premiersjoursdelamaladie

- Paraspirationnasale(80,4%)queparécouvillonnaso-pharyngé(63,6%)

- PourlagrippeA(64,2%-73%)quepourlagrippeB(30-52,2%)(21,44,45).

Suruneétudeuniquementpédiatrique,lasensibilitéaétéévaluéeà95,6%,spécificitéà91,6%,

les valeurs prédictives positives (VPP) et valeurs prédictives négatives (VPN), respectivement

88%et97%(6).

Enrésumé:

UnTRODGpositif(TRODG+)permetdoncd’affirmerlediagnosticdegrippe, ilyatrèspeude

fauxpositifs,dufaitd’unefortespécificitédestests.

UnTRODGnégatif(TRODG-)nepermetpasd’exclurelediagnosticdegrippe,parmanquede

sensibilité.

Il est donc recommandé d’avoir réalisé 3 TRODG négatifs dans de bonnes conditions pour

écarterlediagnosticdegrippe(21,42–44).

50

4- Pointsclés

• Le TRODG : nouveau moyen diagnostic au cabinet de médecine générale: test

immunochromatographique,résultatqualitatifen10-15minutes

• Sensibilité70%,spécificité99%,3prélèvementsnégatifsnécessairespourinfirmerlediagnostic

degrippe.

• Meilleuresensibilitédansles2premiersjoursdessymptômes,chezl’enfantdemoinsde3ans,

etsurprélèvementparaspirationnasale.

• Nonrembourséparlasécuritésociale.

• DiminutiondesPA,desexamenscomplémentaires,etdunombred’hospitalisations.

• Favoriselesprescriptionsd’oseltamivir.

• Inscritdanslepland’alertesurlesantibiotiques2011-2016,quiviseàpromouvoirlesTRODen

médecinegénérale.

LeTableau12résumelescaractéristiquesduTRODG

Tableau12:Avantages-inconvénientsdel’utilisationduTRODG

Avantages Inconvénients

- Fortespécificité99%

- ForteVPP88%,etforteVPN97%

- Utilisationfacile

- Résultatrapide

- Détectionprécocedesépidémies,avancéedu

signald’alerte

- Aideaudiagnosticdecertitude

- Réductiondesprescriptionsd’examens

complémentaires:radiographiethoracique,

ECBU,bilanbiologiques

- Réductiondeshospitalisations

- Réductiondesprescriptionsd’antibiotiques

- Economiesdesanté

- Faiblesensibilité70%

- pas de réduction des prescriptions

d’antibiotiquesautermedusyndromegrippal

- nombre de consultations secondaires

identique

- arrêts de travail des parents identiques à

terme

- prescription d’examens complémentaires

identiquesàterme

Sources:RéseauGROGTRS,OPENROME

51

Annexe5:Exempledefichederecueildedonnées.GROGTRS2009-2010

Sources:RéseauGROGTRS,OPENROME

52

Annexe6:Caractéristiquesdestestsrapidesd’orientationdiagnostiquedelagrippedisponiblesenFrance.

Sources:ANSM

53

RESUME

Objectif : Le diagnostic de grippe est complexe chez l’enfant, de par la multitude et l’a-

spécificité des signes cliniques. Les épidémies de grippe sont d’ailleurs responsables chaque

année d’une prescription non négligeable d’antibiotiques en ville. L’objectif de notre étude

étaitd’évaluersil’utilisationd’unTestrapided’orientationdiagnostiquedelagrippe(TRODG)

en ville par les médecins membres du Réseau des GROG avait permis de réduire les

prescriptionsd’antibiotiquesdansleurpopulationpédiatrique.

Méthode:ils’agitd’uneétuderétrospective,sursixsaisonsderecueilépidémique,entre2008

et 2014, auprès des médecins membres du Réseau des GROG, dans huit agglomérations

Françaises.Lasaisondesurveillances’étendaitdelasemaine40àlasemaine15.Lescritères

d’inclusion étaient les enfants de 0 à 15 ans, quel que soit leur statut vaccinal, avec des

symptômesd’infection respiratoireaigüed’alluregrippale. L’objectifprincipalestd’évaluer si

l’utilisation du TRODG permet de réduire les prescriptions d’antibiotiques. Les objectifs

secondairessontd’évaluerlesfacteursinfluençantcesprescriptions.

Résultats:2300TRODGontété réalisés, ilsétaientpositifschez38,6%des0-4ans,et47,5%

des 4-15 ans. Le résultat positif du TRODG a permis de diviser par trois les prescriptions

d’antibiotiques,quelleque soit lapériode,épidémiqueounon.OR=0,3 [0,2-0,4]p<0,05. Les

facteurs significativement associés à une augmentation des prescriptions d’antibiotiques

étaient,quellequesoitlapériodedesurveillance(épidémiqueounon)laprésenced’uneotite

moyenne aigue OR= 35,0 [20,7-59,2] p<0,05, et d’expectorations OR=3,0 [1,7-5,4] p<0,05, à

l’examen, ainsi que la toux, la rhinite et les signes cliniques autres sur toute la période de

surveillanceépidémique.

Conclusion: L’utilisation du TRODG par les médecins membres du réseau des GROG

s’accompagne d’une réduction des prescriptions d’antibiotiques, dans la grippe, chez les

enfantsdemoinsde15ans,enmédecineambulatoire.Lasuspiciond’otitemoyenneaigueest

fortementpourvoyeused’antibiothérapie,enaméliorerlediagnosticsemblenécessaire.

Mots clés: Médecine générale. Virus grippal. Antibactériens. Test rapide d’orientation

diagnostic.Enfant.Otitemoyenne.Surveillancesentinelle.Epidémiologie.