Thrombophlébite et embolie pulmonaire

Dr sayah dr abboub

A- THROMBOPHLEBITE

I- Définition:

La thrombose veineuse profonde (TVP) = inflammation d’une veine le plus souvent profonde oblitérée ou bouchée par la formation d’un caillot = thrombus.

Ce caillot obstrue totalement ou partiellement la lumière de la veine

• II- Physiopathologie

• a- mécanisme:• Le thrombus se forme au niveau d'une valvule, à partir de

plaquettes et de globules blancs.

• Le thrombus peut flotter dans le courant sanguin, on parle de phlébo-thrombose, le risque d'embolie pulmonaire est élevé.

• Lorsque le thrombus adhère à la paroi, on parle de thrombo-phlèbite.

• facteurs favorisants triade de Virchow• La stase veineuse : ralentissement du flux sanguin du à

l'immobilisation profonde : plâtre, insuffisance cardiaque droit, varices des membres inférieures, compression veineuse, station assise prolongée.

• Les lésions pariétales : lors d'altérations de la paroi veineuse, lorsque la lésion est infectée, il y a une inflammation et donc un mauvais retour veineux : cathéter, perfusion, vieillissement.

• Les modifications du sang : anomalie biologique de la coagulation, acquisition héréditaire modifiée, prise de progestatif chez la femme

• Les complications

• Extension de la thrombose aux veines proximales.

• Embolie pulmonaire par la migration du thrombus dans la veine cave.

• Maladie post-phlébitique.

III-CLINIQUE

• Stade initial

• Douleur au membre inférieur.• Signe de Homens : douleur provoquée à la dorsiflexion.• Douleur le long du trajet veineux.• Pesanteur du mollet : engourdissement.• Diminution du ballottement du mollet.• Mollet rouge, chaud, tendu.• Œdème qui prend le godet : persistance de la trace du doigt.• Paresthésie.• Stade de la thrombophlébite confirmée• Douleur sur tout le membre tenace et intense.• Impotence fonctionnelle.

VI-SOINS INFIRMIER

• A – Prévention des phlébites• • Par des méthodes simples, physiques :• Lever précoce sur prescription médicale chez tout patient susceptible d’avoir une

phlébite• Mobilisation active et passive des membres inférieurs : contracter les muscles • Contention des membres inférieurs sur prescription médicale • Il s’agit d’augmenter le retour veineux et de diminuer les œdèmes, à mettre

impérativement avant le lever de la personne et éduquer la personne à les mettre en place elle-même

• • Par des traitements anticoagulants à visée préventive : • o Lorsqu’il existe un risque important de thrombose vineuse• o Ce traitement fait appel aux héparines S/C pour prévenir la stase veineuse : ƒ

Héparine non fractionnée = héparine calcique (Calciparine*) ƒ Héparine fractionnée = HBPM (Lovenox*) Posologie individuelle sur prescription médicale, dose faible en préventif

• B-Traitement• 1-Les soins particuliers• Repos strict au lit car risque d'embolie pulmonaire.• Surélévation des pieds.

• 2-Le traitement héparinique à visée curative• Avant le traitement, il faut avoir un bilan de coagulation en amont : TP, TCA, plaquette, groupe

sanguin.• Administration : Début du traitement par une Héparine de Bas Poids Moléculaire (HBPM) puis relais

avec antivitamines K (AVK).• En intraveineuse continue au pousse-seringue électrique.• En sous-cutanée : la calciparine 2 à 3 injection par 24h.• En sous-cutanée : l'héparine fractionné 2 injection par 24 h.• Surveillance :• Bon fonctionnement de la SAP (rythme horaire, débit) et des raccords des tubulures.• Evaluer le risque hémorragique.• Héparinémie : 0,3 à 0,6 UI/L.• Plaquette deux fois par semaine.

• C – Education du patient • Il doit être prévenu de sa maladie, de ses risques et doit avoir des informations sur son traitement

au niveau de la régularité de traitement. Informations concernant l’éducation du patient : • • Lui apprendre les propriétés des antivitamines K et l’importance de la prise quotidienne,

régulière, à des heures fixes• • Préciser le rôle du TP et de l’INR par rapport à la surveillance de l’efficacité du traitement • o Prescription médicale de bilans sanguins dans un labo• o Nécessité de faire cet examen de contrôle aussi souvent que la prescription médicale l’indique et

toujours dans le même labo • • Lui apprendre à apprécier les résultats et à appeler en cas de résultats douteux • • Indiquer les façons de dépister toute hémorragie et préciser le fait d’être sous AVK lors de tout

soin • • Une personne sous AVK ne doit pas avoir de traitement IM car il y a un risque d’hématome• • Pas d’automédication pour éviter toute potentialisation ou toute inhibition aux traitements

B -Embolie pulmonaire

• I-Définition

• Une embolie pulmonaire est une oblitération brusque du tronc ou d’une branche de l’artère pulmonaire par un corps étranger circulant = embole (rarement une formation parasitaire) En général, l’embole est un thrombus = migration d’un caillot d’une TVP jusque dans l’artère pulmonaire ou l’une de ses branches qu’il va obstruer.

• II – Mécanisme physiopathologique• Dans la thrombose veineuse initiale des membres inférieurs, le thrombus

va aller obstruer une artère pulmonaire en retour de la circulation :• • En amont : HTA pulmonaire, dilatation des cavités cardiaques droites

entraînant une insuffisance cardiaque droite + baisse du débit cardiaque• • En aval du thrombus : chute du retour veineux pulmonaire (riche en O2)

chute de la PA par répercussion + collapsus si embolie massive jusqu’au choc cardiogénique, la zone pulmonaire n’est pas perfusée donc peut provoquer un IDM car arrêt de la circulation, hémoptysie : expectoration de sang due à un saignement des voies respiratoires, diminution de la quantité d’O2 contenu dans le sang, hypoxémie avec PA en O2 en baisse → hyperventilation pour compenser, dyspnée à type de polypnée, hypocapnie = diminution du CO2 dans le sang

• Facteurs favorisants triade de Virchow

Thrombose des membres inférieurs ou du petit bassin • Phlébite Facteurs de risque de l’embolie pulmonaire : • Alitement prolongé • Accouchement • Prise de contraceptifs oraux • Chirurgie abdominaux-pelvienne • Chirurgie orthopédique• Autres : âge, diminution de la mobilité, stase veineuse, varices = dilatation

des artères, polyglobulie, cancers profonds par compression vasculaire mécanique, métastases, anomalies héréditaires de la coagulation, insuffisance cardiaque surtout par trouble du rythme auriculaire → pronostic vital en

III clinique

• Douleur thoracique brutale le plus souvent latéralisée et basale (au niveau du diaphragme) constrictive, en étau, en coup de poignard

• Dyspnée à type de polypnée ou tachypnée

• Angoisse = pâleur, sueurs, regard angoissé

• Tachycardie par répercussion de l’hypotension

• Cyanose par hypoxémie

• Syncope = perte brutale de connaissance par diminution de la perfusion cérébrale secondaire à l’abaissement du débit cardiaque

• Fièvre 38° – 38°5 o Hémoptysie à cause de l’infarctus pulmonaire → nécrose tissulaire

• Signes de gravite• syncope

• Malaise brutal avec angoisse, détresse respiratoire aigue et cyanose

• Collapsus : chute de TA, cyanose et refroidissement des extrémités, trouble de conscience, anurie

• Signes de Cœur Pulmonaire Aigu (CPA) associant Hypertension artérielle Pulmonaire (HTAP), et signes d'insuffisance ventriculaire Droite (IVD : Turgescence Jugulaire, hépatalgie, reflux hepatojugulaire )

• Examen complémentaire

• ECG

• RX du thorax

• Echo cœur

• Biologie d dimère

• Doppler des membres inferieure

• scintigraphie pulmonaire

• angioscanner+++++++

IV SOINS INFIRMIERS

• A Conduite à tenir• Position assise ou demi-assise.• Oxygénothérapie en continu à 6-9 l/min.• Prendre la tension artérielle et la fréquence cardiaque, amplitude et

fréquence respiratoire, saturation en oxygène.• Mettre le patient sous monitoring et effectuer une électrocardiographie

(ECG).• Pose d'une voie d'abord de gros calibre.• Prélèvement sanguin par ponction veineuse : D-Dimères, enzyme

cardiaque (CPK, troponine), ionogramme, hémogramme, hémostase.• Prélèvement sanguin par ponction artérielle pour gazométrie.• Radiographie pulmonaire.

• embolie pulmonaire de gravité moyenne• Repos strict au lit pendant une semaine.• Bande de contention lors des levés.• Oxygénothérapie.• Surveiller l'hémostase : épistaxis, gingivorragie,

hématurie, hématémèse (vomissement de sang).• Traitement• Anticoagulant( heparine de bas poids moleculaire

lovenox puis relais aus avk sintrom) pour lutter contre la thrombose.

• Sédatif pour lutter contre la douleur.

• embolie pulmonaire de forme grave• Repos strict au lit.• Oxygénothérapie.• Traitement du collapsus : assistance circulatoire avec

remplissage.• Monitoring.• Traitement• Héparinothérapie.• Thrombolitique.( forme avec signe de gravites °)• Antalgique voir morphine.• Embolectomie.si contre indication aux héparine ou récidive