Thromboembolie Chez Le Chat _ Traitement Actuel Et Perspectives D_'Avenir

7/24/2019 Thromboembolie Chez Le Chat _ Traitement Actuel Et Perspectives D_'Avenir

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Les premiers travaux raliss dans les annes 1960 ont

mis en lumire le lien existant entre la thromboembolie

artrielle et les cardiopathies du chat l'association de la

thromboembolie avec l'endomyocardite et la

cardiomyopathie hypertrophique (CMH) observe dans

les tudes ncropsiques et cliniques a t tablie dans

les annes 1970.

Thromboembolie chez le chat : traitementactuel et perspectives d 'avenir

Article offert par Royal Canin

Karl Jandrey,

BS, Dr Vtrinaire, MAS,

Dipl. ACVECC

Ecole de Mdecine Vtrinaire,

Universite de Californie, Davis, Etats-Unis

Le Dr Jandrey est diplm (Dr Vtrinaire et BS) de l'Universit d'Etat de

l'Ohio en 1992.

Il travaille ensuite en clientle en Californie puis effectue un internat et un rsidanat avant de

dmarrer sa carrire enseignante l'Universit de Pennsylvanie.

Il intgre l'UC-Davis en 1999 et y est actuellement Matre-Assistant au Service des Urgences

et des Soins Intensifs pour Petits Animaux, exercant et transmettant son savoir-faire aux

tudiants, internes et rsidents. Ses recherches s'intressent aux mcanismes sous-jacents

de la thromboembolie chez le chat souffrant de cardiomyopathie hypertrophique.

Introduction

Les premiers travaux raliss dans les annes 1960 ont mis en lumire le lien existant entre

NEWS

1Jaime
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la thromboembolie artrielle et les cardiopathies du chat l'association de la thromboembolie

avec l'endomyocardite et la cardiomyopathie hypertrophique (CMH) observe dans les tudes

ncropsiques et cliniques a t tablie dans les annes 1970.

Ds lors, la majorit des publications a trait de la prise en charge de la cardiomyopathie

sous-jacente, associe au traitement anticoagulant et/ou fibrinolytique.

Les mcanismes l'origine de la formation du thrombus ne sont pas encore totalement

lucids des recherches rcentes tentent d'identifier les causes de la thromboembolie chez

les chats sensibles et leurs rsultats pourraient permettre d'amliorer l'approche

thrapeutique de ce processus pathologique souvent fatal.

POINTS CLES

-> La thromboembolie artrielle est parfois le premier signe de cardiopathie chez le chat.

-> La dtresse respiratoire observe chez les chats souffrant de thromboembolie artriellepeut tre la consquence de la douleur, de l'insuffisance cardiaque congestive, ou des deux.

-> Les signes cliniques sont caractristiques, et une supplmentation en oxygne, un

traitement anti-douleur et du furosmide (en cas d'insuffisance cardiaque)

doivent tre administrs avant l'valuation diagnostique.

-> La thrombolyse efficace s'accompagne d'un risque de lsions de reperfusion, se traduisant

le plus souvent par une hyperkalimie.

-> Des tudes supplmentaires sont ncessaires pour dterminer les meilleurs protocoles

thrapeutiques et tablir des mthodes fiables d 'identification des chats risque.

Signes cliniques et diagnostic

La vocalisation aigu d'origine douloureuse accompagne de parsie/paralysie d'un ou

plusieurs membres est souvent le premier signe de la thromboembolie artrielle. Une

tachypne ou une respiration bouche ouverte peut tre observe, due une agonie ou une

insuffisance cardiaque congestive. Les membres touchs sont froids, et les coussinets ples

ou violacs (Figure 1). Il n'y a gnralement pas de pouls artriel, et les muscles des

membres touchs peuvent tre durs par rapport ceux des membres indemnes. La mise en

vidence de l'occlusion artrielle par absence de signal Doppler ou la visualisation d 'un

thrombus artriel, l'chographie, permet de confirmer le diagnostic.

Une lesion mdullaire aigu peut galement tre l'origine de ce type de signes cliniques,

mais les extrmits des membres touchs sont dans ce cas plutt chaudes et prsentent un

pouls artriel.


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copyright : Dr Jandrey

Figure 1. Chat souffrant d'une thromboembolie artrielle bilatrale touchant les membres

postrieurs (= thrombus aortique). Observez la diffrence de couleur des coussinets entre les

membres antrieurs et postrieurs.

Les radiographies thoraciques peuvent rvler une cardiomgalie et une dilatation bi-atriale

ainsi qu'un panchement pleural ou un oedme pulmonaire (Figures 2a et b). Rarement, une

masse pulmonaire est dtecte, suggrant une possible origine tumorale cela doit tre

envisag car un noplasme peut faire partie des hypothses diagnostiques chez les chats

dveloppant une douleur aigu des membres avec absence de pouls et coussinets violacs.

Une chocardiographie doit tre ralise une fois le systme cardiopulmonaire stabilis et la

douleur traite cet examen peut permettre d 'identifier la cardiopathie sous-jacente

(hypertrophique, dilate, restrictive ou cardiomyopathie non classifie) et peut galement

mettre en vidence un chocontraste spontan (encore appel volutes prthrombotiques) ou

un thrombus dans l'atrium gauche.


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Figure 2. Radiographies dorso-ventrale (A) et laterale gauche (B) chez un chat souffrant de

thromboembolie artrielle. Observez la cardiomgalie gnralise ainsi que l'panchement

pleural et les infiltrats alvolaires, voquant une insuffisance cardiaque congestive.

Traitement d'urgence

En prsence d'lments engageant le pronostic vital (par exemple, insuffisance cardiaque


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congestive : crpitements, bruits pulmonaires attenus), la priorit est de stabiliser le systme

cardiovasculaire. Une oxygnothrapie (en cage, au masque ou par respirateur) et du

furosmide (1-2 mg/kg IM toutes les 15 30 minutes) doivent tre administrs aux chats

montrant une dtresse respiratoire importante. Une dose totale de furosmide de 5 8 mg/kg

peut tre ncessaire jusqu ce que la frquence respiratoire s'amliore et que le chat urine.

Les chats semblent plus sensibles que les chiens aux effets secondaires du furosmide et

l'administration d'une nouvelle dose de furosmide ne doit tre dcide qu'aprs valuation

des effets de la dose prcdente.

Le contrle de la douleur est essentiel la neuropathie ischmique secondaire la thrombose

artrielle est trs douloureuse. Les u-agonistes purs sont souvent le meilleur choix

(oxymorphone 0,05-0,1 mg/kg IM, hydromorphone 0,05-0,2 mg/kg IM) pour contrler les

douleurs les plus svres (molcules non disponibles en France NDLR). Aprs mise en place

d'un cathtr veineux, le traitement antidouleur (ainsi que le furosmide) peut tre administr

toutes les 2 4 heures en IV ou en perfusion (fentanyl 2-5 ug/kg/h IV, par exemple). Desvomissements transitoires peuvent tre observs avec les narcotiques. L'acpromazine

(0,025 0,05 mg/ kg IM ou IV toutes les 4 6 h) peut tre utilise pour rduire l'anxit et elle

agit en synergie avec les narcotiques u-agonistes purs. Cette posologie d 'acpromazine a

peu de risque de favoriser la vasodilatation, mais peut en revanche avoir un effet

antimtique.

La fluidothrapie est envisager au cas par cas. Les chats en insuffisance cardiaque

congestive, ainsi que ceux traits avec du furosmide, ne doivent pas recevoir de solutes IV.Toutefois, certains chats n'ont pas d'insuffisance cardiaque et peuvent tre en hypovolmie

(bien que cela soit peu probable tant donn le caractre trs aigu de la maladie). En gnral,

l'auteur vite la fluidothrapie jusqu l'administration des thrombolytiques, o un solut

cristallode isotonique (NaCl 0,9 %) doit alors tre administr en IV pour aider prvenir et

traiter les lsions de reperfusion. L'hyperkalimie svre qui peut s'ensuivre (kalimie > 8

mM/L ou bradycardie) ncessite l'administration de dextrose (0,5 mL de solution IV de

dextrose 50 %) et d'insuline standard (0,5 U/kg IV). Du bicarbonate de sodium (0,5 mM/L)

peut galement tre administr en IV lente sur 20 a 30 minutes. Les anomalies

lectrocardiographiques observes lors d 'hyperkalimie (Figure 3) peuvent tre trs discrtes

(allongement de l'intervalle PR, par exemple) ou extrmement svres (absence d 'onde P,

ondes T pointues, onde sinusodale, par exemple).


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Figure 3. Effets de l'hyperkalimie sur l'lectrocardiogramme. Le trace en haut gauche

montre un rythme sinusal normal. Au fur et mesure que la concentration de potassium

augmente, l'intervalle PR s'allonge (en haut a droite). Finalement, l'onde P disparait et l'ondeT devient pointue (en bas gauche). La fusion du complexe QRS et de l'onde T produit une

onde sinusodale, indiquant une cardiotoxicite extrme de l'hyperkalimie (en bas a droite).

Thrombolytiques

L'hparine est traditionnellement utilise cet effet, bien qu'elle serve en ralit prvenir

l'expansion du caillot, mais pour la thrombolyse proprement dite, deux molcules sont citer.

- Lastreptokinase est souvent voque comme traitement de choix. Elle a t evalue de

manire rtrospective lors d'une tude (1) s'intressant aux complications et rsultats

cliniques cette tude avait pour objectifs de dtrminer si le temps entre l'apparition des

signes cliniques et l'administration de la streptokinase avait une influence sur l'volution

clinique, et d'identifier les facteurs pronostiques favorables ou dfavorables. Les 46 chats

inclus dans cette tude ont recu des doses variables de streptokinase entre 1 et 20 heures

suivant l'apparition des signes cliniques tous sauf un souffraient de cardiopathie, et 21

d'insuffisance cardiaque. Les perfusions de streptokinase ont dur de 1 28 heures mais

aucune diffrence n'a t mise en vidence entre les survivants et les non-survivants en

termes de dlai, dure ou dose d'administration de la streptokinase. Les doses les plus

leves n'ont pas t associes un risque superieur d'hyperkalimie ou une tendance aux

hmorragies, mais le risque d'hyperkalimie tait correl la dure de la perfusion de

streptokinase. Les chances de rcuprer un pouls artriel taient suprieures avec les doses

totales leves, mais ce n'tait pas le cas pour la fonction motrice. Des saignements visibles

ont t observs chez 11 chats, et 3 ont du tre transfuss en raison de la svrit des

hmorragies. Les chats n'ayant qu 'un seul membre atteint avaient plus de chances de

survivre une fois rentrs chez eux. La survie aprs sortie d'hospitalisation (15 chats) variait de

2 jours 23 mois (moyenne : 51 jours), rsultat quivalent celui d'une autre tude (2) ou la


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survie moyenne tait de 61 jours. Le dlai mdian jusqu l'vnement thromboembolique

suivant tait de 100 jours. Selon certains vtrinaires, l'utilisation de la streptokinase dans le

traitement de la thromboembolie artrielle fline ne peut tre justifie du fait de son prix, des

risques hmorragiques et de la non-amlioration du rsultat clinique. Que ce mdicament soit

ou non bnfique, la difficult rencontre actuellement pour s'en procurer justifie la recherche

d'alternatives pour la prvention et le traitement de cette maladie.

- L'activateur tissulaire du plasminogne (t-PA) pourrait tre une alternative intressante.

Une tude (3) a montr que chez les chats traits avec le t-PA, le dlai de reperfusion et de

rcupration motrice tait raccourci les animaux remarchaient aprs 2 jours (contre 2 6

semaines lors de gurison spontane) mais 50 % des cas ont prsent des complications

fatales (hyperkalimie, insuffisance cardiaque congestive et arythmies). Une autre tude

prospective sur l'utilisation du t-PA (4) a montr que 3 des 11 chats traits avaient survecu

aprs l'hospitalisation, mais le fait que tous aient prsent des effets indsirables graves

(azotemie, signes neurologiques, arythmies, hyperkalimie, acidose et mort subite) a poussles investigateurs interrompre l'tude. La posologie actuellement recommande de t-PA est

de 0,25 1,0 mg/kg/h en perfusion IV pour une dose totale de 1 10 mg/kg (5). Son prix

tant lev, le vtrinaire doit peser le pour et le contre entre l'efficacit, le cot et le taux

lev de complications avant d 'opter pour le t-PA.

Exrse du thrombus

L'exrse chirurgicale des thrombus artriels a jusqu present donn des rsultats mitigs.

De nombreuses techniques, allant de l'embolectomie par cathtr ballonnet la chirurgie,

ont t exprimentes. Toutefois, en raison du risque anesthsique associ la cardiopathie

sous-jacente, la plupart des vtrinaires prconisent actuellement le traitement mdical.

Chez les chats ayant dj souffert de thromboembolie artrielle, la thrombectomie rholytique

(ralise l'aide d'un cathtr permettant de disloquer et d'aspirer le thrombus) peut tre une

alternative, et peut se rvler efficace et intressante dans les cas aigus mais l'accs ce

type de materiel et son cot sont des facteurs limitants.

Une petite tude (6) a montr une dissolution efficace du caillot chez 5 des 6 chats traits par

cette technique. Trois chats ont pu tre rendus leur propritaire mais tous ont montr des

dficits moteurs de degr variable compatibles avec une neuropraxie priphrique distale.

Pour 2 d'entre eux, les dficits neurologiques ont disparu dans le mois suivant la sortie

d'hospitalisation, et le chat pour lequel le dlai entre l'apparition des signes cliniques et la

thrombectomie (192 heures) avait t le plus long montr des dficits qui ont persiste 10

mois aprs l'intervention avant de disparaitre.

Un des chats survivants est mort brutalement quatre mois aprs l'intervention et l'autopsie n'a

pas permis d'identifier macroscopiquement la cause du dcs. Lors d'un contrle


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chocardiographique de routine ralis chez un autre chat survivant, des signes de volutes

prthrombotiques ont t observs dans l'atrium gauche 3 mois aprs l'intervention. Ce chat

est revenu en consultation un mois plus tard avec des signes cliniques similaires ceux du

premier pisode thromboembolique et a t euthanasi. L'autopsie a con firm la rcidive de

thrombose au niveau de la trifurcation aortique. Le dernier chat est mort des suites d'une

insuffisance cardiaque congestive associe une insuffisance rnale chronique deux ans

aprs l'intervention.

Dans cette tude, le dlai entre l'apparition des signes cliniques et la thrombectomie ne

semblait pas tre un important facteur prdictif d'volution clinique favorable.

Prvention des nouveaux thrombus

La plus grande analyse rtrospective ralise ce jour a inclus 127 chats souffrant d'un

premier pisode de thromboembolie artrielle (7). Les objectifs de cette tude taientd'identifier les aspects cliniques valeur pronostique, d 'tablir des courbes de survie prcises

pour les animaux ayant survecu cet pisode initial, et de comparer les posologies standards

et rduites d'aspirine chez ces mmes animaux. La plupart (76,4 %) des chats de cette tude

n'avaient aucun antcdent mdical et les mles taient surreprsents (2/1). Dans la

majorit des cas, les deux membres postrieurs taient touchs par la thromboembolie 16

chats n'avaient qu'un seul membre postrieur touch (8 droits et 8 gauches). Un membre

antrieur tait atteint chez 15 chats et 3 chats avaient la fois les 2 membres postrieurs et 1

membre antrieur touchs. En outre, un chat souffrait de thrombose msentrique et un autrede thrombose crbrale. Des thrombus ont t mis en vidence par chographie dans l'atrium

gauche de 6 chats et par autopsie chez 3 chats (2 dans l'atrium gauche et 1 dans le ventricule

gauche). Les emboles noplasiques ne concernaient que 5 % de la population.

Une insuffisance cardiaque tait prsente chez 55 des 127 chats et 32 chats ont t

euthanasis avant tout traitement. Les traitements administrs variaient selon les prfrences

des vtrinaires mais incluaient la fluidothrapie, les analgsiques, l'oxygnothrapie et la

streptokinase. l'hparine non-fractionne, des posologies variables, a t plus utilise que

l'aspirine comme traitement anticoagulant. Toutes les associations de traitements cits taient

possibles. Le taux de survie global tait de 35 % (non diffrent de celui dcrit dans d'autres

tudes (1,8)) et le taux de survie des chats traits tait de 45 %, celui-ci tendant s'amliorer

dans les dernires annes de l'tude. Cette tude a montr que les chats ayant des

tempratures rectales et des frquences cardiaques suprieures lors de la consultation initiale

avaient plus de chances de survivre. Parmi les 87 chats ayant survecu au premier vnement

thromboembolique, 44 ont t traits domicile avec une dose d'aspirine forte, faible ou nulle,

ajoute aux mdicaments cardiaques ventuellement ncessaires. Onze de ces 44 chats ont

declar 16 nouveaux pisodes thrombo-emboliques, dont 9 ont t fatals. l'intervalle de temps

jusqu la premire rcidive tait de 191 +/- 152 jours. Neuf de ces 44 chats taient toujours

en vie la fin de l'tude, avec une survie moyenne de 117 jours. Les chats insuffisants


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cardiaques au moment du premier pisode ont survecu significativement moins longtemps

que les chats non insuffisants cardiaques (77 jours contre 223). Aucune diffrence

significative en termes de survie n'a t observe entre les chats traits avec une forte dose

d'aspirine et ceux traits avec une faible dose. Une analyse rtrospective sur 100 cas de

thromboembolie aortique fline a montr des rsultats similaires ceux des autres tudes

cites (8). Les 37 % de chats ayant survecu l'pisode initial et ayant t rendus leur

propritaire ont majoritairement t traits avec de la warfarine, dcrite comme plus efficace

que l'aspirine pour la prvention des rcidives de thromboembolie (9). La survie globale

moyenne de ces chats tait de 11,5 mois. Des informations prcises de suivi taient

disponibles pour 22 chats 6 d'entre eux ont t euthanasis pour rcidive de

thromboembolie.

Notons que la warfarine n 'a pas empch la survenue d 'autres pisodes thromboemboliques

et qu'elle a en outre entran des complications importantes fatales l'utilisation de ce

mdicament ncessite donc un suivi attentif et une valuation frquente des paramtres de lacoagulation.

Hparines de bas poids molculaire

Les hparines de bas poids molculaire (HBPM) comme la daltparine et l'noxaparine sont

utilises depuis peu comme traitements prventifs. Une tude rtrospective sur la daltparine

(10) a eu pour but d 'valuer la facilit et la dure d'administration, les complications et lafrquence des thromboembolies aortiques. Sur les 57 chats inclus, 43 souffraient de

cardiomyopathie et ont recu un traitement continu de daltparine ( la dose de 47 220 U/kg

toutes les 12 24 h SC). Aucun n'a subi de test de coagulation. Environ 50 % de ces chats

avaient dclar une thromboembolie avant le dbut du traitement. Huit chats ont t l'objet

d'un diagnostic ou d'une suspicion de thromboembolie pendant le traitement. Les animaux

ayant present un pisode thromboembolique avant l'administration de daltparine ont montr

un risque accru de rcidive. Aucune diffrence en termes de temps de survie n'a t observe

par rapport l'administration concomitante ou non d'aspirine. Les dcs dus une

insuffisance cardiaque congestive ou une euthanasie pour cause d'insuffisance cardiaque ont

t suprieurs aux dcs par euthanasie pour cause de thromboembolie. Cette tude n 'a pas

permis de conclure l'intrt de la daltparine dans la rduction des pisodes de

thromboembolie cardiaque.

Une tude pharmacocintique sur les HBPM chez le chat sain a eu pour but de dterminer la

dose et la frquence d'administration ncessaire pour maintenir l'activit anti-Xa entre 0,5 et 1

UI/mL (11), l'efficacit tant mesure par le degr d'inhibition du facteur Xa. Les rsultats ont

montr que les HBPM pouvaient tre administres avec efficacit chez le chat sain, mais que

des administrations SC frquentes taient ncessaires pour contrler l'activit anti-Xa. Cela

pourrait expliquer pourquoi la daltparine ne s'est pas rvele efficace dans l'tude


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prcdemment cite (10) (administration toutes les 12 24 heures).

Quoi de neuf ?

Les recherches s'intressent depuis peu l'utilisation des thinopyridines, des antiagrgants

plaquettaires. En thorie, le fait d'empcher l'activation des plaquettes et la formation de

caillots pourrait permettre de prvenir les squelles thromboemboliques fatales de CMH. La

ticlopidine a t la premire tudie (12) mais a rgulierement entran des vomissements et

de l'anorexie, d'o un intrt clinique limit par les effets secondaires malgr une bonne

efficacit antiagrante in vitro.

Le clopidogrel, quant lui, a montr un effet antiagrgant significatif diverses posologies

chez le chat, sans effets indsirables importants (13), et il possde de nombreuses proprits

prometteuses rendant son utilisation clinique sduisante. Une administration oralequotidienne pourrait favoriser l'observance les effets antiagrgants ont dur entre 3 et 7

jours aprs la dernire administration et la scretion de srotonine a galement t diminue

chez les chats traits (les taux levs de srotonine ont t associs des signes plus

svres de thromboembolie artrielle). La dose minimale efficace n 'a pas t dtrmine

dans cette tude, mais la plus petite dose utilise avec une efficacit antiagrgante tait gale

18,75 mg PO toutes les 24 heures, sachant qu'une dose de 75 mg PO toutes les 24 heures

s'est galement rvele efficace sans entrainer d'effets indsirables. La prochaine tape

consiste prouver que le clopidogrel est le mdicament de choix pour la prvention de lathromboembolie chez le chat souffrant de CMH, l'aide d'une tude prospective, randomise

en double aveugle contre placebo. Nous esprons que ce mdicament se montrera efficace

pour prvenir les pisodes de thromboembolie artrielle.

Recherches actuelles sur les troubles de la coagulation

Selon la triade de Virchow, l'hypercoagulabilit serait due l'intraction de 3 paramtres : une

lesion endothliale, une stase sanguine, et une hyperagrgabilit des plaquettes et/ou des

facteurs de coagulation. Les altrations du flux sanguin, notamment la stase sanguine, ont

longtemps t accuses d'tre l'origine de la formation des thrombi chez le chat. Une tude

(14) a mis en vidence une baisse de vlocit du flux dans l'auricule gauche des chats et a

identifi un sous-groupe risque accru d'chocontraste spontan et de thromboembolie

ventuelle. Des travaux s'intressent depuis peu la mesure des marqueurs hmostatiques

chez les chats souffrant de CMH. Deux tudes rcentes (15,16) semblent montrer que les

taux de certaines molcules telles que les complexes thrombine-antithrombine (TAT) et les D-

dimres sont augments chez les chats gravement malades ou cardiaques, mais la

corrlation la CMH est faible et un individu peut prsenter des taux normaux malgr la


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prsence d'une CMH svre. Un autre groupe a montr une hypercoagulabilit (dfinie par la

prsence d'au moins 2 des critres suivants : augmentation du fibrinogne, activit du facteur

VIIIc, faible activit antithrombine, augmentation des TAT ou des D-dimres) chez 43 chats

souffrant de cardiomyopathie (17) et a mis en vidence ces critres d'hypercoagulabilit chez

les chats prsentant un chocontraste spontan ou une thromboembolie artrielle, mais pas

lors de dilatation atriale gauche seule. C'est la deuxime tude qui montre que la dilatation

atriale gauche en tant que telle n 'est pas correle l'hypercoagulabilit. Plus recemment, le

laboratoire de l'auteur s'est servi d'un analyseur commercialis (18) pour valuer la fonction

plaquettaire de chats sains et de chats soufrant de CMH, mais a conclu qu'elle ne permettait

pas de diffrencier les animaux sains des animaux malades et que ce n 'tait pas le meilleur

moyen actuel d'explorer l'hypercoagulabilit. En fait, il n 'existe toujours pas d'analyse simple

permettant d'valuer l'tat d'hypercoagulabilit chez le chat, mais la thromboelastographie

(TEG) est de plus en plus accessible et explore toutes les phases de la coagulation depuis

l'initiation de la coagulation jusqu la fibrinolyse. Un groupe a utilis la TEG pour valuer

l'hypercoagulabilit chez des chats souffrant de CMH (19) et n'a mis en vidence aucunediffrence significative entre les rsultats des chats sains et ceux des chats malades, bien

que certains aient pu montrer un tat d'hypercoagulabilit.

Conclusion

S'ils sont traits rapidement et efficacement, certains chats peuvent s'amliorer et rcuprer

la mobilit du membre touch. Le traitement, incluant les mdicaments et l'hospitalisation, estcoteux et comporte un risque d'vnements indsirables. Mais les amliorations possibles et

la survie aprs hospitalisation font que le chat peut bnficier d'une bonne qualit de vie

jusqu' la prochaine thromboembolie artrielle.

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