thérapie Ergothérapie en psychiatrie thérapie · Erg o thérapie ERGOPSY ISBN 978-2-35327-346-1...

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apie

ERGOPSYISBN 978-2-35327-346-1

www.deboecksuperieur.com

L’approche ergothérapiquene se limite pas à la prise en charge des handicaps physiques. Grâce à une maîtrise et une connaissance approfondies de la psychopathologie, les ergothérapeutes peuvent apporter des solutions adaptées aux souffrances psychiatriques.

Cette nouvelle édition d’Ergothérapie en psychiatrie pose un cadre conceptuel et théorique à l’action ergothérapique en psychiatrie et en santé mentale. Les auteurs, tous praticiens, décrivent leur pratique dans ce secteur de soins bien particulier. Les exemples donnés exposent les possibilités et les perspectives offertes aux patients, mais aussi les limites des aides apportées.

Cet ouvrage s’adresse non seulement aux profes-sionnels qui souhaitent nourrir leur pratique, mais aussi aux étudiants en ergothérapie.

Hélène Hernandez est membre duConseil d’administration de l’Association nationale française des ergothérapeutes (ANFE) et directrice de l’Institut de formation en ergothérapie, à l’université Paris-Est-Créteil Val-de-Marne.

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apie

Dirigé par Hélène Hernandez

2e édition

Ergothérapie en psychiatrie

De la souffrance psychique à la réadaptation

Collection ergothérapies



Coordonné par Hélène Hernandez

De Boeck-Solal 04, rue de la Michodière 75002 ParisTél. : 01.72.36.41.60

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© De Boeck Supérieur SA, 2016Fond Jean-Pâques 4, B1348 Louvain-la-Neuve

Tous droits réservés pour tous pays.Il est interdit, sauf accord préalable et écrit de l’éditeur, de reproduire (notamment par photo-copie) partiellement ou totalement le présent ouvrage, de le stocker dans une banque de don-nées ou de le communiquer au public, sous quelque forme ou de quelque manière que ce soit.

Imprimé en Belgique

Dépôt légal :Bibliothèque nationale, Paris : février 2016ISBN : 978-2-35327-346-1

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Sommaire

Les auteurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11

Préface. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19

Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21

par t ie 1DU CONCEPT POUR LES PRATIQUES

Activité thérapeutique et ergothérapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27Une histoire du soin par l’activité. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28

Les commencements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28Les origines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29Les temps modernes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29L’humanisation se joue dans la relation de l’homme à son monde. . .31

L’action thérapeutique en ergothérapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31L’ergothérapie est un espace potentiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32Le cadre thérapeutique est garanti par l’ergothérapeute . . . . . . . . . . .33

Le rôle des matériaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34Relecture : un parcours des idéologies du soin, de l’activité à l’action thérapeutique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35Bibliographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36

Ergothérapeute, pour quoi faire ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37Bref retour en arrière . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39Que faisons-nous ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40Mais comment s’y prend-on ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41Le cadre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43Le miroir. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46

4


Au-delà du miroir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50Conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51Bibliographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53

La fabrique du cadre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55Pourquoi choisir le terme de « fabrique » ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56L’histoire de l’« envoyé » en ergothérapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57Quels enseignements et réflexions peut-on tirer de cet exemple ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57Pourquoi l’ergothérapeute se tourne du côté de la psychanalyse ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58De la construction du moi à la créativité. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58De l’illusion à la désillusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60De l’objet transitionnel aux phénomènes transitionnels. . . . . . . . .61De l’espace transitionnel à l’espace potentiel . . . . . . . . . . . . . . . . . .62Les origines de la créativité liées à la construction du Moi. . . . . . .62Être créatif pour grandir, mais pourquoi ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63Comment se manifeste la créativité dans la psychose ? . . . . . . . . . .64Quelles « matières premières » retenir pour la fabrique du cadre en ergothérapie ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66L’« envoyé en ergothérapie » – et si c’était à refaire ? . . . . . . . . . . . .70

Un cadre contenant et bienveillant ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70Le temps de la rencontre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70La psychothérapie institutionnelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70

Et pour conclure ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71Bibliographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72

Espace intérieur et espace extérieur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73Le dedans et le dehors de soi-même. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74

Espace psychique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74Réalité extérieure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74Projection et introjection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75Samba, ou le dehors qui va dedans… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75Le doudou revisité… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75Le dedans et le dehors de la salle d’ergothérapie . . . . . . . . . . . . . . . . .76Entrer ou sortir ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .76Ce qui entre et qui sort… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77Catherine : « quelque chose de bon dedans » . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77Le dedans et le dehors de l’hôpital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77Évelyne ou l’extérieur dangereux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78

5

Sommaire

Le CATTP : un dehors ou un dedans ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79L’atelier de relaxation ou l’enveloppe de protection . . . . . . . . . . . . . .79

En conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80Bibliographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80

Cogito ergo therapeia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81Mode d’emploi et sens de l’objet social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82Ergon-thérapie ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82

Outil : artiste ou artisan ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85Ergothérapie : activité outil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87L’homme : un animal politique ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89L’homme : animal autonome ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91

Conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95Bibliographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99

par t ie 2DANS LE CHAMP DE LA CLINIQUE

Bien faire, laisser dire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103Jardiner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103Un conte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104L’imprévisibilité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105L’aveu d’ignorance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .106Game & play : croire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107Dans et hors l’institution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108Bibliographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109

Apport d’une démarche évaluative en santé mentale. . . . . . . .111Les Échelles lausannoises d’auto-évaluation des difficultés et des besoins. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114Le Modèle de l’occupation humaine de Gary Keilhofner . . . . . . .118Bibliographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123

Entre créativité et soin psychique : être ou ne pas être ergothérapeute ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125

Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .126L’ergothérapie en psychiatrie : une pratique déjà et encore en questionnement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127

6


Comment rendre possible le travail thérapeutique de son patient ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .128Entre soin psychique et créativité. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131En quoi le groupe et les médiations sont-ils thérapeutiques ? . . .133Des dispositifs de soin groupal à objets médiateurs de symbolisation sans cesse à réinventer . . . . . . . . . . . . . . . . . .138Le temps du cadre et le temps du processus thérapeutique . . . . .141Les gestes plastiques : une manière de parler . . . . . . . . . . . . . . . . .143Et pour ne pas conclure ! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145Bibliographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145

La relation avec l’objet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .147De quel objet est-il question ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .149Pourquoi une relation ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .150La phase d’observation et d’écoute. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .152Qu’observe-t-on en tant qu’ergothérapeute lorsqu’un patient crée un objet ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153La phase de jeu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .154

Le regard du thérapeute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .154Le regard de l’objet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155Jouer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155

Bibliographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .156

À propos du rôle d’un ergothérapeute dans le traitement de troubles narcissiques graves . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .157

Préambule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .157Considérations générales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159L’histoire thérapeutique de Lucie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .161

Le groupe thérapeutique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162Les contenants de pensée narcissiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .163Les contenants de pensée cognitifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .163Les contenants de pensée fantasmatiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .163

Le travail corporel médiatisé : le massage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .163Le travail d’élaboration. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .164Les séances . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165Le passage à la sculpture . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .166Commentaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .168Bibliographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .169

7

Sommaire

Les « états limites » : un défi psychiatrique pour les rééducateurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .171

Un moment d’histoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .172Un temps de sémiologie clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .173Les 10 signes cliniques de Bergeret. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175Un temps de praxie d’ergothérapeute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .179Nous proposons donc six outils . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .179

Les réunions d’équipe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .180Deux soignants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .180Le support groupal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .180La supervision. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .180L’interprofessionnel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .181Objet Ergon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .181

Brêve conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182Bibliographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .183

Et si on donnait la parole aux doigts ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .187Accueillir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .187Barbecue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .188Contre-transfert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .189Distance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .189Équipe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .190Famille . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .190Gomme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .190Humour . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191Imperfection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191Jouer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191Kangourou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191Limite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192Mots . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192Naïf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192Oser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192Plaisir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193Questionnement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193Relief . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193Solitude. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194Transfert. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194Univers différent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194Verbalisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194Week-end. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .195

8


Xylophone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .195Yoga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .195Zola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .195

par t ie 3S’APPROPRIER L’ENVIRONNEMENT

SOCIÉTAL

Ergothérapie et réhabilitation : le sens de l’action. . . . . . . . . . .199Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .199L’ergothérapie en position centrale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .199La mise en situation d’action. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .201La réhabilitation et l’ergothérapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202Favoriser la transition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .204Conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .205Bibliographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .205

La réinsertion sociale des patients psychotiques . . . . . . . . . . . .207Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207Resocialisation : accompagnement vers un projet de vie en autonomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .208

L’évaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .208Les objectifs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .208Les moyens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212

Les limites. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .217L’état de la personne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .217Entourage/environnement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .217Le manque de structures alternatives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .218Les limites de notre intervention. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .219

Conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .219Bibliographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .220

Réflexion autour de la pratique de l’ergothérapie au sein d’un service de placement familial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .221

Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .221La psychiatrie : une organisation humaine en perpétuelle mutation, un effort constant d’adaptation… Quelle place pour l’accueil familial ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .222

Un peu d’histoire…. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .223

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Sommaire

L’accueil familial social en question . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .224Présentation de l’Unité intersectorielle de placement familial . . . . .225Les différents intervenants de l’UIPF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .226L’ergothérapeute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .227

Présentation d’une rencontre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .230Histoire de vie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .230Histoire de la maladie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .231Placement en accueil familial de l’UIPF en novembre 2005 . . . . . . .232

Une réflexion ergothérapique autour de l’accompagnement de Fabrice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .233

Discussion autour de l’étude de cas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .234Dix ans après . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .236

Place de l’UIPF dans la réadaptation au sein du pôle de psychiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .236Conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .237Bibliographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .238

Favoriser la réminiscence : utiliser le passé pour mieux vivre le présent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .239

Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .240Les problématiques du vieillissement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .241

L’accumulation des pertes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .241L’isolement social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .243

La thérapie de réminiscence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .244Les différents types de réminiscence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .244

La réminiscence dans le contexte du Modèle de l’occupation humaine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .246

L’atelier de réminiscence. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .248Les bénéfices et les limites de la thérapie de réminiscence . . . . . . . . .250

Conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .253Bibliographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .253

Remédiation cognitive, réhabilitation et schizophrénie . . . . .255Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .255Pertinence de la remédiation cognitive en psychiatrie . . . . . . . . .256

Psychose et troubles cognitifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .256Interdépendance entre troubles cognitifs et symptomatologie clinique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .257Apport de la remédiation cognitive. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .257

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La remédiation cognitive et la réhabilitation psychosociale . . . . .258La réhabilitation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .258Place de la RC dans un programme de soin . . . . . . . . . . . . . . . . . . .259Réhabilitation, remédiation et résistances . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .262Les évaluations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .263Quelques outils de remédiation cognitive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .265Protocole du programme de remédiation RECOS élaboré par Pascal Vianin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .266Remédiation cognitive et stratégies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .267Transfert des stratégies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .269Apports indirects de la remédiation cognitive. . . . . . . . . . . . . . . . . .271Devenir de la remédiation cognitive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .274

Conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .275Bibliographie et sites. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .277

Index des auteurs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .279

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Les auteurs

Isabelle PIBAROTMoniteur cadre ergothérapeute, psychanalyste. Elle a fait ses études d’ergothérapie à l’École de Paris de 1964 à 1966 (10e promotion). Ses professeurs ont été Jacqueline Roux, Marguerite Lamarchand et Micheline Durand. L’ANFE lui confie de 1968 à 1970, alors qu’elle n’est encore qu’une jeune professionnelle, le poste de secré-taire générale. Elle met en place les délégations régio-nales. En 1978, elle crée la section formation continue. De 1971 à 1996, elle publie de nombreux articles dans le Journal d’ergothéra-pie sur des questions d’épistémologie professionnelle. Elle développe notam-ment le concept d’ergon. Ce travail la conduit à faire une psychanalyse. Elle devient psychanalyste et ouvre un cabinet en pratique libérale, en 1991. Elle est membre praticien de la Société de psychanalyse freudienne. Elle publie, en 2013, Une ergologie. Des enjeux de la dimension subjective de l’activité humaine (De Boeck-Solal)[email protected]

Florence KLEINElle obtient son diplôme d’État d’ergothérapeute en 1982, à l’IFE de l’UPEC. En 1993, elle est titulaire d’un DESS de psychologie clinique et de psychopathologie. Elle pratique professionnellement la psychiatrie de l’adulte entre 1982 et 2005. Psychologue depuis en établissement pour per-sonnes âgées puis en service de psychiatrie, elle est chargée de cours complémentaires à l’IFE de l’UPEC. Elle anime également des groupes d’analyse de pratiques profession-nelles auprès d’ergothérapeutes et a coordonné l’ouvrage collectif Être ergothéra-peute en psychiatrie, narrations cliniques pour une poétique du soin (Érès, 2014)[email protected]

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Muriel MÉNARD Diplômée en ergothérapie en 1982 à l’IFE de l’UPEC, elle travaille en psychiatrie de l’adulte, en intra et extra-hospitalier. Son expérience professionnelle se poursuit essentiellement à la MGEN, une institution fondée sur les principes et les valeurs de la psychothérapie institu-tionnelle. En 2000, elle obtient le DU d’art et médiations thérapeutiques à Paris VII, université où l’enseignement reste marqué par le courant psychanalytique. Dès 1995, elle commence ses interventions dans le cadre des congrès de Montpellier ; elle a alors plusieurs expériences d’ergothérapie. À l’IFE de l’UPEC, elle est char-gée de cours en atelier d’écriture et maître de mé[email protected]

Muriel LAUNOISErgothérapeute depuis 1988, elle a exercé deux ans dans divers domaines de l’ergothérapie pour choisir la voie de la psychiatrie et de la psychologie clinique. La psychana-lyse, comme expérience personnelle et comme référent conceptuel, a marqué son parcours. Elle a longtemps oscillé entre les médiations créatives (soutenues par une formation en analyse symbolique des productions) et les techniques corporelles, plus particulièrement d’origine chinoise. Actuellement, dans une pratique intrahospitalière, elle élabore sa pra-tique corporelle grâce à l’éclairage de D. Anzieu et déploie la notion d’espace de détente, espace occupationnel complémentaire de cadres thérapeutiques inscrits dans un dispositif global. L’enseignement à l’Institut de formation en ergothérapie de Nancy et dans un IFSI, depuis une vingtaine d’années, lui apporte le questionnement permanent nécessaire à sa profession et surtout la simplification, indispensable à une transmission. Cet enseignement est pro-posé dans une perspective [email protected] personnel : http://ergopsy.free.fr

Jean-Philippe GUIHARDErgothérapeute, cadre supérieur de santé et directeur d’un établissement SSR spécialisé en addictologie, il est titulaire d’une licence en sciences de l’éducation et d’un DESS, « Missions et démarche d’évaluation », obtenu auprès de l’université d’Aix-Marseille, département des sciences de l’éducation. Il est l’auteur de nombreux arti-

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Les auteurs

cles publiés dans différentes revues (Journal d’ergothérapie, Santé mentale, Ergothérapies, Revue brésilienne d’ergothérapie). Il est l’un des auteurs du Guide de pratique publié par l’ANFE en 2000. Il est aussi formateur sur les problèmes du handicap, de la qualité et de l’évaluation auprès des publics sanitaire et médico-social, ainsi que du grand [email protected]

Laurent BERGÈSErgothérapeute depuis 1990, il exerce en psychiatrie de l’adulte. La psychanalyse, en termes de référent concep-tuel, et le secteur, comme contexte de soins, ont constitué les deux piliers principaux de sa pratique. Par la suite, la curiosité envers la pensée systémique puis la formation et la pratique de l’hypnose lui ont apporté de nouveaux éclairages. Ces trois dernières années, sa réflexion s’est principalement orientée vers une philosophie pratique appliquée au champ du soin et à laquelle il continue de se former. Enfin, l’en-seignement en institut de formation en ergothérapie lui a permis, et lui permet toujours, d’apporter à sa réflexion le doute et le renouvellement né[email protected]

Béatrice KOCHErgothérapeute diplômée d’État depuis 2000, elle a été formée à l’IFE de l’UPEC. Elle a exercé huit ans dans des services intrahospitaliers universitaires. Elle est également titulaire depuis 2003 du diplôme universitaire « Méthodes et pratiques actuelles des psychothérapies et sociothéra-pies » de l’université Paris V, René Descartes. Si elle a exercé dans d’autres domaines (SAVS, IFE…) qui lui ont donné une ouverture de ses champs d’intervention, elle s’intéresse à l’évaluation en psychiatrie depuis 2005, nourrissant d’année en année ses connaissances (elle a été formée, entre autres, au MOH de G. Kielhofner, à un programme de remédiation cognitive, le CRT et en édu-cation thérapeutique du patient). Actuellement dans le service hospitalo-uni-versitaire de santé mentale et thérapeutique du Pr Kreps (secteur 14 – pôle du 15e arrondissement du centre hospitalier Sainte-Anne [Paris 14e]), elle parti-cipe également à un groupe de travail avec le C3RP (Centre référent en remé-diation cognitive et réhabilitation psychosociale) dirigé par le Dr I. Amado sur le transfert des acquis au quotidien dans le cadre d’un programme spéci-fique de [email protected]

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Monique DONAZDiplômée en ergothérapie en 1975 à l’Institut de forma-tion de Lyon, elle crée un poste d’ergothérapeute dans un pavillon de cure médicale gériatrique puis dans un centre d’hébergement pour handicapés physiques adultes en Isère. De 1987 à 2014, elle exerce en psychiatrie adulte et en gérontopsychiatrie, tout en reprenant son parcours universitaire en psychologie clinique à l’université Lumière Lyon 2. Elle obtient le DESS de psychologie psychopa-thologique clinique et gérontologique en 1993.Elle écrit régulièrement des articles (Journal d’Ergothérapie, ErgOThérapies, Association Rhône Alpes de Gérontologie Psychanalytique, la revue Canal Psy et Les Cahiers du C.R.P.P.C. de l’université Lumière Lyon 2) et participe à l’écri-ture d’ouvrages collectifs : Photo, groupe et soin psychique (Presses Universi-taires de Lyon), La Personnes âgée en Art-thérapie (L’Harmattan, collection Santé, Sociétés et Culture), Ergothérapie en gériatrie : approches cliniques (Solal), Créativité Gérontologie et Société, Être ergothérapeute en psychiatrie (Érès).Enseignante à l’Institut de formation en ergothérapie de Lyon, elle anime également des actions de formation continue dans le cadre de l’Association nationale française des ergothérapeutes. De 2000 à 2014, elle s’investit dans le cadre du Diplôme universitaire « Soin psychique, créativité, expression artis-tique » de l’université Lyon 2. Secrétaire de l’association lyonnaise Création & Soin pendant 10 ans, elle est membre d’une nouvelle association, Art Lyon Médiation. Actuellement retrai-tée de sa fonction d’ergothérapeute en psychiatrie, elle poursuit son travail d’élaboration de la pratique d’apprentis ergothérapeutes, d’ergothérapeutes et de [email protected]

Christine BAGNÈRESDepuis l’obtention du DE (1981), elle travaille dans le secteur de la psychiatrie. Après une première expérience en milieu carcéral à Fleury-Mérogis, elle a suivi une for-mation d’art-thérapeute à l’INECAT (1993). Diplômée en 1997 comme psychothérapeute, elle utilise une tech-nique fondée sur l’expression des émotions (bonding psychotherapy). Elle exerce actuellement en tant qu’ergo-thérapeute à l’hôpital psychiatrique de Nemours et par-ticipe à la formation des étudiants en ergothérapie depuis [email protected]

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Les auteurs

Marc GUMYErgothérapeute diplômé d’État de l’ADERE à Paris en 1982, il exerce à l’Institut Mutualiste Montsouris Paris (anciennement HIUP) depuis 1984 dans le service de pédopsychiatrie de l’adolescent du Professeur Philippe JEAMMET puis du Professeur Maurice CORCOS. Depuis 2007, il est formateur et responsable du développement de la pratique des médiations corporelles à l’adolescence (pack et massage) dans le Département de psychiatrie de l’adolescent du Professeur Maurice CORCOS à l’Institut Mutualiste Montsou-ris. Il est Cadre de santé depuis 2012.Titulaire du diplôme universitaire « Psychopathologie des processus cognitifs chez l’enfant et l’adolescent » en 2004, du diplôme universitaire « L’Attache-ment : concepts et applications thérapeutiques chez l’enfant, l’adolescent et l’adulte » en 2012.

Philippe VAURErgothérapeute de 1969 à 1976 à l’Association de santé mentale du 13e arrondissement de Paris, chez P.-C. Raca-mier et avec S. Lebovici auprès d’enfants et d’adoles-cents, et avec J. Azoulay auprès d’adultes. Puis, de 1976 à 1981, il est ergothérapeute et de 1981 à 1999 moniteur cadre ergothérapeute à l’Institut Marcel-Rivière – MGEN. À partir de 1999, il est coach-psychanalyste au cabinet Discerner de Paris, avant de prendre sa [email protected]

Florence CARLIERErgothérapeute diplômée d’État de l’IFE de Créteil en 1994, elle a bénéficié de formations complémentaires en alcoologie et en art-thérapie. Elle a exercé neuf années au centre hospitalier Émile-Roux en soins de suite et de réadaptation (SSR), et d’addictologie à Limeil-Brévannes (94). Depuis onze ans, elle exerce au centre Gilbert-Raby, en SSR d’addictologie à Meulan (78)[email protected]

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Yann PERSONErgothérapeute et cadre supérieur de santé, responsable de l’unité d’ergothérapie et du centre socio-thérapeutique et culturel du centre hospitalier Guillaume-Régnier de Rennes, il est titulaire d’une licence de psychologie cli-nique, d’une maîtrise en sciences sociales, et d’un master de direction d’atelier de recherche – action collective.Ergothérapeute à la clinique psychiatrique universitaire de Lausanne, puis au CHGR de Rennes, il est chargé de cours à l’École d’études sociales et pédagogiques de Lausanne, puis à l’Institut de formation en ergothérapie de Rennes ainsi que dans différents instituts de formation en soins infirmiers. Il participe à la formation continue pour diffé-rents organismes publics et privés en tant que directeur de mémoires pour cadres, mem bre du collège des ergothérapeutes cadres de l’Ouest et ancien président de l’[email protected]

Laure LAULANElle obtient son diplôme d’État d’ergothérapeute à l’Institut de formation en ergothérapie de Bordeaux en 2002. Elle est en poste au Centre de réadaptation psychosociale à La Tour de Gassies à Bruges (33). À mi-temps à l’UASM (Unité d’accueil et de soins médiatisés), secteur VI au centre hospitalier de Jonzac (17), où elle intervient en appartement thérapeutique, elle travaille aussi à mi-temps à l’hôpital de jour secteur VII – activités à médiateurs divers et réinsertion sociale.

Mathilde DULAURENSErgothérapeute diplômée d’État en 2004, elle exerce dans le centre hospitalier de Jonzac en Charente-Maritime. Elle a travaillé au sein de l’unité ESPRIT (Équipe de sec-teur psychiatrique de réadaptation et d’interventions thérapeutiques) et de l’Unité intersectorielle de placement familial. Depuis 2011, elle participe à la création d’un service d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés. Elle contribue en tant qu’ergothérapeute et coordinatrice à favoriser la participation et la citoyenneté des personnes en situation de handicap [email protected]

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Les auteurs

Tiffany BONILLA-GUERREROErgothérapeute diplômée d’État depuis 2009, elle exerce dans le centre hospitalier de Jonzac en Charente- Maritime, au sein de l’unité ESPRIT (Équipe de secteur psychiatrique de réadaptation et d’interventions théra-peutiques). Elle intervient depuis 2011 dans l’Unité inter-sectorielle de placement [email protected]

Aline DOUSSIN-ANTZER

Diplômée de l’Institut de formation en ergothérapie de Bordeaux (juin 2004), en poste entre juillet 2004 et mars 2009 au sein du service de psychogérontologie au sec-teur VII de psychiatrie du centre hospitalier de Jonzac (17), elle obtient un DU de sciences neuropsychologiques à l’université de Bordeaux II en 2007. Diplômée du bac-calauréat ès sciences en ergothérapie de l’université Laval à Québec en 2010 et étudiante en maîtrise ès sciences en ergothérapie, elle est chargée de sessions cliniques et de programmes d’ergo-thérapie au département de réadaptation de la faculté de médecine de l’uni-versité Laval à Québec. Elle est en poste depuis octobre 2010 au sein du service de psychiatrie adulte de courte durée du CSSS Alphonse-Desjardins, CHAU de Lévis (Hôtel-Dieu de Lévis), Lévis (QC), au [email protected]

Marie-José FOURNIER

Ergothérapeute, diplômée du baccalauréat ès sciences en ergothérapie de l’université Laval à Québec en 1991, elle y est professeur de clinique au département de réadapta-tion de la faculté de médecine depuis 2007. Chargée d’enseignement au programme de réadaptation en ergo-thérapie depuis 1997 dans la même faculté, elle travaille depuis septembre 1993 au CSSS Alphonse-Desjardins, au site CHAU de Lévis à Québec, dans plusieurs secteurs dont la gériatrie, la psychiatrie adulte et la pédopsychiatrie. Depuis 2004, elle est en poste au sein de l’équipe de gérontopsychiatrie dans une unité d’hospi-talisation de courte durée.

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Audrey de LUSSAC

Ergothérapeute diplômée d’État de l’ADERE en 2002, elle a exercé sept ans dans un centre d’insertion socioprofes-sionnelle pour personnes souffrant de lésions cérébrales (développement entre autres d’un programme de recher-che en domotique pour France Télécom). Elle est titulaire, en 2004, d’un diplôme interuniversitaire « Traumatismes crânio-cérébraux : aspects médicaux et sociaux » dirigé notamment par le professeur Philippe Azouvi. Elle exerce depuis 2009 en psychiatrie dans le domaine de la neuropsychologie à l’hôpital de jour du secteur 17, pôle 16 du centre hospitalier Sainte-Anne dans le service du Dr Garnier, dont la particularité est la réhabilitation psychosociale. Elle fait partie intégrante de l’équipe du C3RP, Centre référent en remédiation cogni-tive et réhabilitation psychosociale de [email protected]

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Préface

La réédition de cet ouvrage est bienvenue, car il s’agit là d’un véritable instru-ment de travail destiné aussi bien aux étudiants en ergothérapie, aux profes-sionnels qui œuvrent auprès de personnes ayant besoin de soins en psychiatrie, mais aussi à tout soignant intéressé par la question de la réadaptation en psychiatrie. Les contributions proposées témoignent de la richesse des moyens déployés par les ergothérapeutes qui exercent dans le cadre d’une jeune et récente profession maîtrisant une pratique thérapeutique ancienne : l’activité. Cependant, la lecture des textes montre bien que l’enjeu pour les ergothéra-peutes ne se limite pas à l’activité en elle-même. Cette lecture permet égale-ment de mesurer à quel point l’activité est sous-tendue par une profonde réflexion épistémologique, qui permet d’inscrire la prestation du profession-nel dans un ensemble et un large contexte auprès d’une personne : un sujet clinique. Ainsi, nous percevons d’emblée, grâce aux témoignages et aux expé-riences de travail présentés, que l’ergothérapeute agit localement et pense globalement. En effet, la gageure est de proposer pour chaque patient, que ce soit au cours d’une prise en charge individuelle ou en groupe, la prise en compte, à partir du diagnostic concernant la situation de la personne souf-frante, de l’ensemble des paramètres personnels, familiaux, environnemen-taux et institutionnels. Ceci afin d’élaborer et de préconiser une stratégie de prise en soins, de conseils et d’aides afin de permettre à ce patient une moindre dépendance liée à son état, de le soulager et de l’aider à mieux vivre malgré ses troubles et ses souffrances.

La prestation de l’ergothérapeute s’inscrit d’emblée dans une perspective de soins pluri-professionnelle et pluridisciplinaire, dans laquelle la créativité du soignant, comme celle du patient, est largement sollicitée. Les réflexions menées dans cet ouvrage nous invitent à réfléchir à ce parcours épistémolo-gique, qui concerne non seulement la personne qui souffre et qui est prise en charge par des professionnels mais renvoie, de fait, à tout un chacun quelle que soit sa condition au travail, dans sa maison, durant ses loisirs ou ses déplacements. En fait, une réflexion sur le soin ainsi contextualisé, l’accompa-gnement ou encore la prise en charge individualisée nous montre que nous sommes tous concernés. Prenons pour exemple la télécommande pour

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actionner la télévision, instrument autrefois proposé uniquement aux per-sonnes les plus dépendantes à leur domicile et qui est devenu désormais un objet des plus banalisé qui sert à tous. De ce point de vue, nous sommes en droit d’imaginer que l’ergothérapie peut encore nous réserver de bonnes sur-prises dans le domaine de l’innovation.

L’intérêt des contributions repose également, comme le montre chacun des textes, sur une maîtrise et une connaissance approfondie de la psychopa-thologie, et sans pouvoir citer toutes les disciplines convoquées notons la place, entre autre, de l’anatomie, de la psychiatrie, des arts plastiques, de la sociologie, et des outils forgés par les professionnels qui, ici, s’inscrivent dans une démar-che à visée thérapeutique. Ce type de démarche implique de prendre en compte un sujet clinique sans le réduire à un trouble, une pathologie ou un handicap, et induit, grâce à l’activité proposée, de s’atteler à une clinique du sujet. Les exemples donnés exposent à la fois les possibilités et les perspectives offertes aux patients, mais aussi les limites des aides que nous pouvons apporter à certains patients en raison de leur situation.

Saïd BellakhdarDocteur es Lettres et sciences humaines

PsychanalystePsychologue clinicien

Professeur de Psychologie à l’IFE Créteil

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Introduction

Hélène HERNANDEZ

La maladie mentale nous oblige sans cesse à reconsidérer notre place sociale : l’inactivité, l’inhibition, la déraison, l’activité déréglée ou excessive, la parole délirante restent une interrogation. Et il nous faut, pour accueillir les per-sonnes en souffrance psychique, se représenter autrement la société et penser en même temps ses transformations et ses permanences. Parmi les change-ments en cours, la réduction de la durée moyenne de séjour, le développe-ment des alternatives à l’hospitalisation – sortir des murs de l’institution mais aussi négocier le virage ambulatoire –, la revalorisation des droits des patients, la montée de la précarité tout comme le bénéfice du travail interprofessionnel sont autant de facteurs qui touchent les pratiques de l’ergothérapeute.

Au-delà d’une opposition historique entre psychanalyse et thérapies com-portementales, la pratique thérapeutique se distribue en un arc-en-ciel de postures. Ne serait-ce pas cet arc de possibles qui permettrait d’accompagner cet autre à soi-même dans diverses situations, et ce, aussi bien en institution que dans la cité ?

Si certains se plaisent à affirmer que l’ergothérapie est socialement et culturellement pertinente, n’oublions pas qu’elle est une démarche clinique puisée dans l’expérience concrète, qu’elle est pratique locale, contextualisée et spécifique à un moment donné, et qu’il lui reste à prouver qu’une telle activité de médiation est thérapeutique : car c’est autant dans l’agir que nous appor-tons un soutien à la personne que dans notre engagement subjectif. Comment, autrement que par la recherche et par l’évaluation des pratiques profession-nelles, l’ergothérapie parviendra-t-elle à accéder aux pratiques probantes, sans y perdre son âme ? Chemin éthique indispensable qui nécessite d’articu-ler méthodologie, clinique, formalisation et conceptualisation.

Lors de la première édition en 2007 de l’ouvrage Ergothérapie en psychia-trie. De la souffrance psychique à la réadaptation, nous faisions le constat qu’aucun livre ne traitait de l’ergothérapie en psychiatrie en France : en effet, en langue française, mais édité dans la confédération helvétique, la publica-

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tion coordonnée par Marie-José Manidi Ergothérapie comparée en santé men-tale et psychiatrie (EESPE, Les Cahiers 43, 2005) ne nous était guère parvenue. Depuis, la première édition a ouvert le chemin et des auteurs, que nous avons plaisir à accueillir, pour certains et certaines d’entre eux, dans cette deuxième édition comme dans la première, ont su l’emprunter. Citons bien sûr Isabelle Pibarot avec l’ouvrage Une ergologie. Des enjeux de la dimension dire subjec-tive de l’activité humaine (éditions De Boeck-Solal, 2013), mais aussi Florence Klein qui a coordonné Être ergothérapeute en psychiatrie. Narrations cliniques pour une poéthique du soin (Érès, 2014). Par ailleurs, nous pouvons aussi évo-quer Claude Sansberro pour le livre Hommes parmi les hommes. Portraits et chroniques psychiatriques (Érès, 2014).

Aussi, quand l’éditeur nous a informés que la première édition était épui-sée, nous avons identifié là le signe qu’un lectorat d’étudiants et de profession-nels avait soif de découvrir et de lire ce que des ergothérapeutes peuvent dire de leurs pratiques – pratiques fécondes et diversifiées qui évoluent au fil des années mais qui restent avant tout ancrées dans la clinique, tout en étant en même temps éclairées par la théorie, la réflexion et l’élaboration d’activités propositionnelles que la personne en souffrance saisira ou non.

Nous avons proposé au collectif d’auteurs de reprendre leurs propos, de l’actualiser, de l’enrichir peut-être, et d’autres rédacteurs nous ont rejoints sur des problématiques pas ou peu développées dans la première édition. Le pro-jet reste modeste même s’il a rencontré à nouveau un certain enthousiasme. De la modestie : en effet cet ouvrage est bien davantage un recueil d’expé-riences professionnelles qu’un exposé de « bonnes pratiques » ou un thésaurus – il n’est pas une « bible » ; de l’enthousiasme, puisque toutes les personnes sollicitées – tous praticiens, la plupart formateurs – ont joué le jeu. Que toutes celles et ceux qui y ont apporté leur contribution en soient donc vivement remerciés.

Nous nous sommes attachés au fait que chacun puisse librement exposer son point de vue, seules quelques orientations générales ont été proposées initialement aux rédacteurs, et ce afin que les principales sensibilités de notre métier soient représentées. Chacun énonce ainsi dans « sa langue » le sujet qu’il a lui-même souhaité traiter. L’ensemble des textes revêt donc une certaine hétérogénéité, relative bien évidemment au « style » d’écriture mais surtout aux choix conceptuels et pratiques des rédacteurs. Par exemple, si l’approche psychodynamique est abondamment au cœur des propos, c’est pour rendre compte des processus intrapsychiques en œuvre et mobilisés, et donc de sa relation à la réalité. Autre exemple, les contributions à orientation socio-réha-bilitative mettent l’accent sur le pôle social du processus thérapeutique. Et pourtant c’est bien la convergence qui pourrait le mieux qualifier la somme des dix-sept textes ici répartis selon trois chapitres : « Du concept pour des pratiques », « Dans le champ de la clinique » et « S’approprier l’environnement

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Introduction

sociétal ». Convergence vers des convictions partagées par toutes et tous : celle que le fait d’agir est inhérent à la nature humaine, celle que ce faire est porteur de sens, celle que l’activité proposée dans un contexte de thérapie ne peut exister que par la relation et ne saurait donc l’exclure.

L’ambition de cet ouvrage réside dans l’écriture de pratiques liée à l’expo-sition de choix conceptuels et théoriques. Il s’adresse autant aux étudiants en ergothérapie qu’aux professionnels, que ce soit pour la réalisation d’un mémoire de fin d’études nourri d’une initiation à la recherche ou pour pren-dre de la distance sur sa pratique et revisiter sa manière d’être et d’agir.

Suivons ainsi les auteurs qui nous apportent une lecture vivifiante de nos pratiques en psychiatrie et en santé mentale. Bonne lecture.

partie 1

partie 1

Du concept pour les pratiques

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Activité thérapeutique et ergothérapie

Isabelle PIBAROT

L’ergothérapie est une pratique de soins par le moyen des activités. L’auteur propose un déplacement de point de vue. Les activités proposées en ergothérapie sont le support de l’action figurative du patient malade, matière première de ses possibilités de représenta-tion de soi, de l’autre et de l’environnement. L’ergothérapie assure donc que le lien psy-chique puisse se constituer dans le sentiment d’être, aux dépens du cadre ergothérapique, lui-même représentant de la culture et du lien social.

Résumé

Mots-clésActivité thérapeutique • Figurations perceptives • Transfert • Transitionnalité

Le 21 novembre 1986, paraissait le décret d’actes des ergothérapeutes dans le code de la Santé publique. Depuis lors, les moyens de l’ergothérapie sont offi-ciellement définis : « activités d’artisanat, de jeu, d’expression, de la vie quoti-dienne, de loisir ou de travail » (décret n° 86-119).

Nous aimerions montrer pourquoi des activités aussi diverses peuvent avoir une action thérapeutique, alors même qu’elles ont pu être à la source d’un symptôme ou qu’elles ont pu y contribuer. Les activités peuvent entraî-ner fatigue, usure, ou même être privées de sens. L’histoire du soin par les activités est ancienne. Elle montre les effets bénéfiques de l’activité car, évi-demment, les effets maléfiques ne sont pas commentés1. On parle, dans ce cas, de résistance au traitement !

Après un parcours rapide de l’histoire du soin par l’activité, nous tenterons d’ouvrir la question des enjeux spécifiques de l’ergothérapie et peut-être de

1. Michel Foucault, dans son Histoire de la folie à l’âge classique, fait apparaître la violence du grand enfermement et du travail forcé.

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Partie 1. Du concept pour les pratiques

déplacer la question de la « matière première » de l’action thérapeutique des matériaux à ce qu’ils représentent. La « matière première » de l’acte ergothéra-pique est-elle conditionnée par « les moyens » officiels reconnus et attribués à cette pratique de soins ?

Ou bien est-ce dans l’action des patients que se trouve la « matière pre-mière » de l’ergothérapie ? Quel est l’intérêt, quelle est la valeur particulière de ce que nous nommons « les activités » ?

Un certain nombre de praticiens ont pensé l’activité et ses enjeux. Ici, nous nous référerons principalement à François Tosquelles, médecin psychiatre et psychanalyste qui, au cours de sa réflexion dans Le Travail thérapeutique à l’hôpital psychiatrique, livre des bases solides pour penser l’action humani-sante. Pour le travail psychique, nous nous référerons à Sigmund Freud, ses publications sur le travail de la cure en 1895, dans En vue d’une psychothérapie de l’hystérie, au travail du rêve en 1900 dans son Interprétation des rêves et à son article de 1925 sur La négation. L’arrière-fond, le soubassement principal de notre recherche en ergothérapie reste les travaux de Donald W. Winnicott sur la transitionnalité (1975).

Une histoire du soin par l’activité

Les commencementsAlors que les bienfaits de l’activité sont reconnus depuis l’Antiquité, la pra-tique de l’ergothérapie n’est pas encore largement admise dans le milieu socio-médical français.

Les premières écoles de formation datent du milieu du xxe siècle. Elles sont nées de la nécessité de remettre au travail les nombreux blessés de guerre. De ce fait, l’orientation était la praxis. Il fallait rebâtir un monde détruit et, par conséquent, réapprendre aux invalides les gestes professionnels. Nous assis-tons à la naissance de l’ergothérapie rééducative étayée sur la formation en kinésithérapie. À l’approche analytique du mouvement corporel s’ajoutait la prise en compte de l’application dans les métiers de base : travail des fibres (osier, laine…), de la terre, du bois, du fer ; sans oublier les activités de la vie quotidienne se rapportant à l’autonomie de la personne propre.

Ces pratiques se sont affinées avec le progrès des connaissances médicales et se sont déployées hors de la traumatologie, dans les champs spécialisés de la neurologie et de la gériatrie principalement. Selon les contextes, notam-ment en fonction de l’importance déficitaire, mais aussi de l’évolution de l’emploi, l’ergothérapie a pu évoluer sur le versant de l’occupation, de l’ani-mation, voire du loisir, renouant par là avec ses origines.

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Les origines

Depuis longtemps, l’activité avait été utilisée pour ses effets thérapeutiques (Tosquelles, 1967, 23). La médecine hippocratique traitait la déshumanisation par la pratique de la musique, du théâtre, de toutes les formes d’art (Tos-quelles, 23). Ces pratiques font le tour de la mer Méditerranée, soutenues par la médecine arabe (Avicenne et Rhazes) (Tosquelles, 24).

Les temps modernes

C’est à la rencontre à Saragosse de Philippe Pinel et du Père Murillo que l’on doit l’arrivée de la psychiatrie en France. F. Tosquelles raconte : « Le Père Murillo avait créé un hôpital psychiatrique où les malades travaillaient avec des succès thérapeutiques, au lieu d’être maintenus ‘‘aux fers’’ comme c’était l’habitude » (Tosquelles, 25). De retour en France, Pinel organise l’asile et la sortie des insensés du Grand Enfermement de l’âge classique où vagabonds, gêneurs, voleurs et malotrus étaient rassemblés et contraints au travail forcé (Foucault, 1972, 56-91). En 1809, dans son Traité médico-philosophique sur l’aliénation mentale, Pinel récuse le terme de folie et le remplace par celui d’aliénation mentale. Les insensés sont considérés comme étant aliénés. Ils sortent de l’« hospital » et sont accueillis à l’asile. Le médecin y travaille comme médecin et non comme censeur. Alors que le Tribunal emprisonne, P. Pinel et l’asile sont dans la société.

La maladie mentale n’a plus à voir avec la délinquance ou la criminalité.Comme il l’avait vu pratiquer chez le Père Murillo, Pinel promeut l’activité

mesurée aux possibilités de chacun. « Dérivant les ennuis, l’activité permet une meilleure irrigation du cerveau (Pinel, 1809, 237)… Un mouvement récréatif ou un travail pénible arrête les divagations insensées des aliénés, prévient les congestions de la tête, rend la circulation plus uniforme et prépare un sommeil tranquille » (Pinel, 239). La vie quotidienne de l’asile est prise en charge par les malades, qui aux champs, qui aux cuisines, qui à la lingerie…

Ces innovations seront perpétuées par des aliénistes tels que :

• J.-P.-P. Brun-Séchaud, médecin à Bicêtre. Il publie en 1863 ses Études complémentaires sur la loi du travail, appliquée au traitement des maladies mentales2 ;

• Charles Ladame en 1908 fait une conférence sur le rôle du travail dans le traitement des maladies mentales. En 1926, en collaboration avec le

2. J.-P.-P. Brun-Séchaud, p. 19 : « Par une thérapeutique à la fois physique, intellectuelle, morale et sensorielle, profondément calculée, on peut […] ranimer et entretenir chez la plupart d’entre eux (les déments et les idiots) des activités vitales toujours prêtes à s’éteindre ».

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Docteur Demay, il publie La Thérapeutique des maladies mentales par le travail3 ;

• en Allemagne, en 1929, Herman Simon, avec son livre Thérapeutique plus active à l’hôpital psychiatrique, introduit avec force la nécessité de l’activité. Il soutient que « tous les médecins pratiquent plus ou moins une thérapeutique active puisque tout traitement véritable est action ; la simple attente n’est pas traitement4 ».

Pour H. Simon, le traitement est relationnel. « La plus grande partie des malades est plus ou moins consciente de l’utilité ou de l’inutilité du travail exigé. (…) Tout ce que l’on fait doit avoir un sens et un but5 ». Du sentiment d’inutilité, il écrit : « Ce n’est pas la psychose, mais le traitement qui est res-ponsable de cette inutilité. Pour cela le travail assigné au malade doit être réel et sérieux ». Il ajoute : « Deux heures par jour de travail réel sont plus bienfai-santes et plus profitables pour le malade que le fait de figurer tout le jour comme membre oisif d’une équipe de travail. D’où la nécessité, d’une part, de ne pas exiger une tension excessive des forces et capacités du malade, et d’autre part de se maintenir à la limite supérieure ; ce qui impose une pru-dente individualisation de l’ergothérapie6 ».

Ainsi s’ouvrent les voies d’une ergothérapie réfléchie et pensée. Il ne s’agit plus d’occuper le malade en vue de la tranquillité sociale. Il s’agit de réveiller ses capacités, de le mettre en mouvement physique, intellectuel et psychique. L’ergothérapeute se doit d’être suffisamment actif (disons, présent) pour accueillir, soutenir et conduire les velléités du patient.

Le soin des maladies mentales s’appuie sur la dynamique de la relation interhumaine. Il n’est plus considéré comme un « médicament-activité » à appliquer tel un pansement sur une plaie.

Le soin n’est plus seulement un savoir nosographique, une mise en ordre des apparences symptomatiques suivie d’une thérapeutique appropriée. Il engage le soignant autant que le soigné dans une mise en action que l’on nomme le traitement.

H. Simon précise encore : « Le travail des malades à l’asile n’est pas une fin en soi, mais un moyen d’atteindre une fin plus élevée : faire progresser psychi-quement les malades7 ».

3. C. Ladame et Demay, p. 13 : « En autorisant le travail dans les asiles, l’Admi-nistration française a pris soin de marquer qu’il s’agit d’un moyen curatif » (ordonnance de 1839, art. 15).

4. H. Simon, Thérapeutique plus active à l’hôpital psychiatrique, p. 12.5. Ibid., p. 28.6. Ibid., p. 35.7. Ibid., p. 41.

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L’humanisation se joue dans la relation de l’homme à son mondeFrançois Tosquelles pense et travaille dans le sillon amorcé par ses prédéces-seurs. Il considère que la psychiatrie intervient au niveau de l’articulation de l’homme et de son monde. L’homme dialectise le réel. « Il construit avec les autres hommes un monde dans lequel ‘‘il se fera homme’’ » (Tosquelles, 8).

Par cet énoncé, F. Tosquelles condense ce qu’il en est des processus d’huma-nisation : le monde humanisé se construit ; le construisant, l’homme s’huma-nise. Il poursuit : « Soyons sérieux et posons la problématique de l’humanisation sur le terrain concret où elle se trouve et s’épanouit avec son propre calvaire : le travail (l’organisation sociale du travail plutôt que l’exercice musculaire ; la division du travail et les échanges auxquels ils donnent lieu) et le langage, semblant constituer les mécanismes propres à cette élaboration de l’homme par lui-même » (Tosquelles, 10).

Travail et langage sont les outils de prédilection de l’humanisation puis-qu’ils mettent les hommes en relation. Et ce n’est que dans les processus de relation que l’homme et son monde s’humanisent. Nous préférons nuancer l’allégation de l’élaboration de l’homme par lui-même. Pour l’instant, soute-nons que l’homme se construit dans/par/avec son rapport à l’autre – ce qui est implicitement indiqué par les notions de travail et de langage.

Les défauts d’humanisation viennent de ce que ce rapport est faussé d’une façon ou d’une autre dans le cours de son développement. Nous reviendrons sur ce point un peu plus loin.

L’action thérapeutique en ergothérapieL’histoire de l’activité thérapeutique en psychiatrie nous conduit au cœur de la question principale du thérapeute, et plus particulièrement de l’ergothéra-peute. Comment penser la relation ergothérapique pour qu’elle soit soignante, humanisante ? Y a-t-il « une » ergothérapie ? Un modèle ergothérapique ? Ou bien y a-t-il « des » ergothérapies ?

Posons les choses de façon pragmatique. Il y a des patients, des malades aux histoires diverses dont les psychismes présentent des configurations variées et mobiles.

Les pratiques de l’ergothérapie vont prendre des formes variables dont la logique tient à ce qui détermine l’action du soin, à savoir le symptôme. Le symptôme est le signal à prendre en compte car il est langage impensé du corps et/ou de la pensée d’une personne singulière, dans des circonstances particulières8.

8. I. Pibarot, Entrer dans l’ergothérapie, pour lire des exemples cliniques.

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Dans le contexte psychiatrique défini par F. Tosquelles, le symptôme sym-bolise les distorsions ou anomalies du processus d’humanisation.

L’ergothérapie est un espace potentiel9

L’ergothérapeute devra, en conséquence, contribuer à conquérir ou recon-quérir un espace-temps relationnel où l’impensé pourra prendre forme. Espace-temps constitué :

• d’un lieu institutionnalisé :• ayant un caractère de réalité,• constitué de personnes vivantes se présentant en tant que sujets,• garantissant le symbolique : horaires, localisation, pratiques culturelles,

rites, etc. ;• d’objets-matière (substantielle ou subtile), supports possibles d’une

action réelle.

De ce cadre, le patient tire ses trouvailles10, des figurations perceptives, matière première des représentations imaginaires et symboliques. Matière première puisque, par ces formes perceptives, le corps émotionnel, véritable mémoire sensorielle, se noue aux formes figuratives11.

Deux faces de la même expérience : celle de la figuration et celle de l’éprouvé. Celle de la figuration donne forme au réel impensé qui, de ce fait, devient acces-sible ; c’est l’ébauche de l’imaginaire, dès lors symbolisable. Celle de l’éprouvé donne à l’événement son caractère d’actualité avec la satisfaction de rendre présent ce qui était absent (sans pour autant savoir de quoi il s’agit)12.

9. D.W. Winnicott donne le nom d’espace potentiel à l’aire intermédiaire d’expé-rience où l’objet, support de la relation, a un statut très particulier. Il est transitionnel. Il correspond à ce que Freud a nommé image de perception, dans L’Interprétation des rêves, p. 462.

10. D.W. Winnicott le signifie quand il écrit : « Un phénomène subjectif se déve-loppe chez le bébé que nous appelons le sein de la mère. Ce phénomène correspond à ce que Freud a nommé association postiche ou mauvais boutonnage, dans les phé-nomènes de transfert de représentation » (Psychothérapie de l’hystérie, pp. 245 et 247). Ces trouvailles (ou figurations perceptives) sont prises aux sources mêmes de l’être pulsionnel. Voir aussi : S. Freud, Résultats, idées, problèmes, p. 287 : « chez l’enfant […] le sein est un morceau de moi, je suis le sein ».

11. S. Freud, L’Interprétation des rêves, p. 461 : « La représentation retourne à l’image sensorielle d’où elle est sortie un jour ». Voir p. 462 : « image de perception, matière première »…

12. La chose perdue et qui ne peut qu’être représentée. S. Freud, Résultats, idées, problèmes, p. 137 : « La pensée possède la capacité de rendre à nouveau présent ce qui a été une fois perçu ». Voir aussi p. 138 : « La fin première de l’épreuve de réalité n’est donc pas de trouver dans la perception réelle un objet correspondant au représenté, mais de le retrouver, de se convaincre qu’il est encore présent ».

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Ce mouvement intime, où ce qui est perçu est subjectivement conçu, est la base du sentiment d’être (Winnicott, 21). Il est précaire, telle l’illusion du rêve. Il s’éprouve au présent et nécessite d’être accepté par l’entourage soignant. L’escamotage de cette expérience est une source possible de symptômes :

• la passivité, puisque le mouvement propre étant refusé, c’est l’autre qui est à l’initiative de l’action ;

• le sentiment de persécution de l’environnement qui exige, avant même de s’être mis en mouvement ;

• ou encore l’activisme, puisque faute d’une présence autre, le faire ne peut s’enraciner dans le sentiment d’être.

Le cadre thérapeutique est garanti par l’ergothérapeuteLe savoir proprement ergothérapique13 risque d’oblitérer les moments cru-ciaux de l’ergon14, ces instants de nouage du faire et de l’être. Or, pour être significative15, toute action doit contenir cette expérience de figuration per-ceptive. Bien qu’elle soit princeps, cette expérience ne doit pas être seulement pensée dans une chronologie où elle serait initiale16. Elle est la matière pre-mière intrinsèque à l’expérience de faire et de produire. Elle donne tout sim-plement épaisseur et valeur à ce que l’on fait.

La garantie qu’offre véritablement l’ergothérapeute n’est donc pas son « savoir savant », mais sa capacité à tenir un cadre symbolique pour le patient, et dans ce cadre de l’accueillir comme étant sujet de son action ou potentiel-lement sujet de son action. D.W. Winnicott a formalisé en trois attitudes la qualité de présence du thérapeute :

• Handling (façon de porter) ;• Holding (façon de mobiliser, de traiter) ;• Object-presenting (façon de présenter les objets) (Winnicott, 1975, 154).

Trois façons d’élaborer un cadre thérapeutique, trois façons d’être en pré-sence de l’autre, trois façons de lui prêter son savoir tout en suivant les arcanes de son mouvement propre et de ses demandes.

Maintenir ce cadre thérapeutique permet d’observer le moindre signe de variation, de mouvement. Cette vigilance porte sur le cadre et permet d’en-

13. Compétence à l’analyse du geste et de la technique, du symptôme et de l’objectif à atteindre.

14. Ergon : mot grec qui désigne l’action de l’être ; racine des mots : énergie, liturgie.15. On pourrait dire : pour avoir une valeur thérapeutique, car porteuse de sens.16. Ce mouvement intime qu’est la figuration perceptive peut être considéré

comme étant ce qui initie l’humain dans l’homme. Si chez le nourrisson ou le petit enfant il ne se produisait pas, on pourrait penser qu’il irait vers un état psychosé.

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tendre le sujet en l’autre, de le reconnaître et de l’accueillir. Agir ce que l’autre ne peut faire, c’est aussi le prendre en considération et souvent lui servir d’étayage jusqu’à ce que son mouvement propre prenne forme. Le travail de l’ergothérapeute en psychiatrie n’est pas toujours gratifiant ; mais continuer de faire confiance au patient, à ce qui est vivant en lui17 et peut se mettre en mouvement, voilà la force même de l’ergothérapie.

Le cadre ergothérapique exige de savoir attendre et accueillir le sujet nais-sant18. Il exige aussi d’être maintenu et gardé de façon à ce que le sujet soit confronté à l’altérité du cadre. Ainsi le patient parviendra-t-il à se confirmer dans l’expérience de la vie de relation. Notre perception de l’ergothérapie est donc passée de l’apprentissage du faire à l’aperçu du travail de soubassement nécessaire pour que le faire soit humanisé. Ce soubassement n’est autre que la mise en place d’un cadre relationnel repérable dans sa répétition et dans ses particularités (l’ergothérapeute et ses moyens). Le cadre ergothérapique n’est plus seulement empirique. Il ne se constitue plus à partir du constat que l’activité fait du bien aux malades dits « mentaux ». Le cadre ergothérapique prend acte des mouvements de transfert du malade vers telle ou telle activité. Il accepte d’accompagner le devenir de ces actions très personnelles vers l’environnement, considérant qu’il s’agit là de la matière première du patient qui va vers sa guérison19. Le cadre ergothérapique est celui qui donne au patient la possibilité d’entrer dans son ergon, son action psychique propre20.

Le rôle des matériauxLa diversité des matériaux proposés en ergothérapie offre de multiples possi-bilités de mobilisation psychique. Elle est donc indispensable à cette pratique dont l’objectif spécifique est de favoriser la dimension subjective de l’activité humaine. Les matériaux sont les supports de la présentification de l’être au monde, points d’appui fondateurs de l’image narcissique et des représenta-tions de l’autre dans l’environnement.

Pour l’ergothérapeute, les matériaux (nommés précédemment « objets matière ») sont les figures avouées du réel et de l’Autre. Ils donnent implici-

17. Ce qui n’est pas pris dans le réel impensé.18. Accepter que le sujet se crée lui-même, par ce travail intime qui consiste à se

présenter pour accéder au pouvoir de se représenter (cf., ci-dessus, la citation de F. Tosquelles, p. 25).

19. Par ce terme, nous n’envisageons pas la disparition d’une maladie, encore moins le retour à l’état antérieur, mais la transformation d’un symptôme empêchant la vie relationnelle.

20. F. Tosquelles, ibid., p. 52, ouvre à la nécessité d’une recherche sur ce qu’il nomme la chose ergothérapique, notamment par « une étude critique des rapports de l’ergothérapie et de la psychanalyse » (c’est F. Tosquelles qui souligne).

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tement au cadre de l’ergothérapie la couleur de ses enjeux : sortir du réel impensé ; le rendre pensable avec les moyens de l’action créatrice d’une matière première – les figurations perceptives ; matière transformable en représenta-tions. Ainsi, nous pouvons dire que l’ergothérapeute et ses matériaux contri-buent à la construction psychique des personnes malades.

Les pratiques de l’ergothérapie sont une façon de reprendre les mouve-ments relationnels tels qu’ils existaient au début de la vie, avant même que le petit d’homme ne maîtrise la langue. Le corps est en action et son action est langage. Une mère adéquate accepte de son bébé ce langage.

L’ergothérapie offre donc cette possibilité thérapeutique de reprendre avec le sujet malade, ce qui de l’existence était tombé dans le réel – ou ce qui y était resté et qui ferait retour. Par déplacement sur la scène ergothérapique, le malade trouve ses moyens de se présenter pour parvenir à se représenter dans son monde.

Relecture : un parcours des idéologies du soin, de l’activité à l’action thérapeutique

Au cours de son histoire à l’hôpital, l’utilisation de l’activité a connu des orientations très diverses :

• visée d’occupation humanisante ou de mise à l’écart ;• visée de travail souvent punitif ;• visée rééducative et ré-adaptative ;• visée thérapeutique.

Cette dernière visée prend forme en France depuis la naissance de la psy-chiatrie, au début du xixe siècle, sous l’impulsion de P. Pinel. À cette époque, on constate les effets bénéfiques d’une activité mesurée sur le plan somatique, avec retentissement sur le plan intellectuel et psychique.

Au xxe siècle, F. Tosquelles s’appuie sur l’ensemble des expériences de ses prédécesseurs pour centrer les effets thérapeutiques de l’activité dans les enjeux de la relation interhumaine, celle-ci étant soutenue par le travail et le langage.

Nous avons développé qu’au-delà des échanges qu’il convoque, le travail n’est thérapeutique que dans la mesure où les figurations perceptives du patient sont admises par le thérapeute.

Par ces figurations, le malade se présente dans un langage alliant l’éprouvé du corps et une forme trouvée dans l’environnement. Ce langage est une étape fondatrice du lien psychique. Avant même d’être parlé, il participe de l’action

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de représentation, dont la valeur tient à ce que la personne s’y présente en même temps qu’elle s’y représente. Ergon et praxis se rejoignent21.

La culture étant ce qui rassemble et unifie les groupes humains, on peut dire que l’ergothérapie assume le versant culturel de la médecine. En effet, lorsque pour des raisons psychiques (ou somatiques) le malade est mis ou se met à l’écart du socius, l’ergothérapie offre la possibilité, en recréant du lien psychique, de tisser du lien avec l’environnement22.

Le lien psychique subjectif se conjugue avec le lien social. L’un et l’autre sont des effets de transitionnalité (Pelbois Pibarot, 1998).

BibliographieCode de la Santé publique (1997). Paris : Dalloz.Foucault, M. (1972). Histoire de la folie à l’âge classique. Paris : Gallimard, coll. « Tel ».Freud, S. (1956). « En vue d’une psychothérapie de l’hystérie », in Études sur l’hystérie.

Paris : PUF.Freud, S. (1926). L’Interprétation des rêves. Paris : PUF.Freud, S. (1985). « La négation », in Résultats, idées, problèmes II. Paris : PUF.Pelbois Pibarot, I. (1979). « Entrer dans l’ergothérapie », in Journal d’ergothérapie.

Masson.Pelbois Pibarot, I. (1998). Transitionnalité et lien social, essai sur la transitionnalité à

partir d’une expérience ergothérapique, mémoire de maîtrise en psychologie, université Lumière-Lyon II.

Pibarot, I. (1978). « Dynamique de l’ergothérapie, Essai conceptuel », in Journal d’er-gothérapie, ANFE, n° 26.

Pinel, P. (1809). Traité médico-philosophique sur l’aliénation mentale. Consulter l’ori-ginal à la bibliothèque de l’hôpital Sainte-Anne, Paris.

Tosquelles, F. (1967). Le travail thérapeutique à l’hôpital psychiatrique. CEMEA, Paris : Scarabée.

Simon, H. (1929). Thérapeutique plus active à l’hôpital psychiatrique. Inédit, traduc-tion par l’hôpital de Saint-Alban, France.

Winnicott D.W. (1975) [1971]. Jeu et réalité, l’espace potentiel. Paris : Gallimard, NRF, Connaissance de l’Inconscient.

21. À l’instar du Psaume 85, verset 11, où il est écrit : « Amour et vérité se ren-contrent… »

22. F. Tosquelles, p. 44, cite Solanes : « L’ergothérapie est le tissu même de l’ins-titution ».

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Ergothérapeute, pour quoi faire ?

Florence KLEIN

Après un bref détour historique relatif aux notions de travail, d’occupation, d’animation et d’ergothérapie, j’aborderai la perspective dans laquelle j’ai travaillé pendant plus de 20 années de pratique en tant qu’ergothérapeute, auprès de patients adultes pour la plupart psychotiques. J’exposerai en quoi la question du cadre thérapeutique me semble être un atout précieux dans notre pratique, et comment nous pouvons utiliser la fonction d’étayage du miroir dans la (re)construction du Moi des patients très fragiles. Je m’appuie-rai sur certains concepts psychanalytiques, et notamment ceux élaborés par D.W. Winni-cott, dont j’ai appris à percevoir la finesse et la pertinence tout au long de mon expérience professionnelle. Enfin, je terminerai par ce que j’estime être un devoir d’engagement et de formation dans notre travail complexe et riche.

Résumé

Mots-clésErgothérapie • Psychose • Winnicott • Cadre • Miroir • Engagement

Si le visage de la mère ne répond pas, le miroir devient alors une chose qu’on peut regarder, mais dans laquelle on n’a pas à se regarder.

D.W. Winnicott1

Pendant plus de vingt années de pratique en tant qu’ergothérapeute auprès d’adultes en psychiatrie, j’ai eu le temps et le désir d’évoluer dans ma façon d’aborder les patients, et le souhait d’essayer également de faire avancer, dans les services où j’ai exercé, la représentation de ce que je considère comme étant une belle profession.

1. 1975, p. 156.

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Mon premier poste, en 1982, m’avait catapultée dans un service asilaire où il n’y avait jamais eu d’ergothérapeute diplômé d’État. L’établissement se trouvait donc dans l’obligation de recruter ce qui était perçu comme étant des super-techniciens de l’occupation. Mon dernier poste (en 2005) était encore entaché des représentations d’une pratique archaïque, et les ergothérapeutes étaient embauchés plus ou moins faute de personnel infirmier, et pour animer le service. Entre les deux, heureusement, il y eut des lieux où j’ai appris, entre-pris, et mon positionnement s’est affiné grâce à la considération des équipes et à des formations complémentaires.

Nombre de tâtonnements, de remises en question professionnelles et per-sonnelles se sont opérés, vers une progression certaine d’une pratique à la croisée de l’ergothérapie et de la psychothérapie, ou du moins de l’émergence d’un espace psychothérapeutique. L’appropriation des concepts psychanaly-tiques constitue l’essentiel de mes références et certains éclaireront souvent les cas cliniques au cours de ma carrière. C’est surtout Winnicott qui m’a permis de mieux cerner la problématique des patients que j’ai rencontrés. Il a su innover avec beaucoup de bon sens et d’humanité, et son travail de théorisa-tion globale me semble très fructueux pour la compréhension des patients. De plus, la transposition que l’on peut faire de la relation de la mère à son enfant, à celle du thérapeute à son patient me paraît souvent judicieuse, surtout avec les personnes psychotiques.

Mais cette évolution s’est faite aussi, et peut-être surtout, grâce aux patients eux-mêmes qui se sont prêtés au(x) jeu(x) que je leur proposais, qui m’ont fait confiance pour la plupart, et qui m’ont guidée dans ce cheminement que je vais tenter de vous livrer, au moins partiellement. C’est chacun, chaque sujet, avec sa singularité, son histoire, sa symptomatologie, qui a toujours été au centre de mes réflexions et qui a impulsé mes orientations thérapeutiques. En ce sens, je ne crois pas qu’il y ait une ergothérapie, mais des approches diffé-rentes, singulières, individualisées, au cas par cas, loin de constituer un espace systématique. À ce propos, un collectif d’ergothérapeutes engagés pleinement en psychiatrie s’est rassemblé pour écrire et transmettre leurs expériences et pratiques teintées d’une forte sensibilité psychodynamique. Mais au-delà des modèles conceptuels, des méthodologies professionnelles et des processus d’intervention, tous témoignent avant tout du savoir-faire et du savoir-être qui les animent dans leur rencontre avec les patients. Ils rendent compte de la richesse et de la diversité de la relation thérapeutique et de ce que les patients nous apprennent d’eux mais aussi de nous-mêmes2.

2. F. Klein (coord.) (2014). Être ergothérapeute en psychiatrie, narrations cliniques pour une poétique du soin.

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Bref retour en arrièreIl me semble nécessaire en premier lieu de m’arrêter brièvement sur quelques temps forts, historiquement parlant, afin de mieux comprendre pourquoi l’ergothérapie reste encore une sorte de domaine marginal dont on aurait peine à se représenter le contenu, ou qui laisse dans les esprits des images péjoratives, surtout dans le champ de la psychiatrie. Ceci me permettra de situer ensuite la perspective dans laquelle j’ai souhaité travailler.

Tout le monde connaît bien l’évolution à travers le temps des notions de travail, d’occupation, d’animation et maintenant d’ergothérapie, même si certains se plaisent à penser qu’il n’y aurait aucune distinction à envisager entre ces questions qui seraient toutes plus ou moins superposables. Qu’il s’agisse d’inadaptés, de déments, de fous, d’incapables, et même de vieillards, ce qui est caractéristique et commun à tous, ce sont les notions d’exclusion de la société et d’enfermement dans des asiles et des hospices, loin de tout et de tous. Longtemps valeur dominante, le travail est un modèle à reproduire, et certains lieux spécifiques sont ouverts dans les établissements pour que ceux qui le peuvent s’adonnent aux activités le plus souvent reliées à la vie quoti-dienne. Certaines explications existent en arrière-plan à ces pratiques : c’est une façon de pallier le manque de personnel, d’occuper les oisifs et de main-tenir un peu d’ordre. Dans l’après-guerre, ce sont toujours ces valeurs de travail et d’ordre qui prédominent. Et le principal reproche fait à toute cette population est de ne plus pouvoir travailler. Il y a une nette séparation entre les activités manuelles et les activités culturelles au sein des établissements, et une différenciation est faite entre les activités proposées, selon que l’on est homme ou femme.

Ce n’est que vingt ans plus tard (en 1963) que l’on voit fleurir toutes sortes d’activités à visée occupationnelle, pour organiser la vie des institutions et donner un sentiment d’utilité aux personnes exclues de la société, dans un souci d’humanisation. Un décret autorise le travail à façon et la vente des objets réalisés, aussi bien dans les hospices que dans les services psychia-triques. On parle d’occupation, mais pas encore d’animation. Dans ces années 1960, le cadre des activités devient plus thérapeutique, même si le terme d’occupation reste prioritaire. À la fin des années 1960, une nouvelle forme de traitement et de réadaptation par le biais de l’apprentissage de travaux manuels notamment voit le jour et occupe une place charnière dans les insti-tutions. On parle maintenant d’ergothérapie.

Force est de constater que dans tous les cas, les années 1970 ont été mar-quantes dans le sens d’une nouvelle politique centrée sur la volonté d’huma-niser les structures accueillant les personnes souffrant de maladie mentale. Il s’agit désormais de créer un climat visant à améliorer la vie des pensionnaires, d’occuper la personne au sens le plus large, de rompre la monotonie de la vie et de lutter contre l’isolement par le biais de contacts avec l’extérieur. C’est le

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début de conceptions nouvelles, de pratiques différentes ouvrant ainsi la voie à la révision de la notion d’occupation. On glisse progressivement de la notion d’occupation à celle d’animation. Le premier terme va être relégué au second plan ou prendre une connotation péjorative, avec l’idée de remplissage de la journée des pensionnaires ou des résidents.

Si l’on s’arrête un tout petit peu sur la définition du terme « animation », on voit bien toute la pulsion de vie qui réside dans ce mot puisqu’il vient du latin animare qui signifie « donner la vie ». Et animatus signifie « être disposé à l’égard de quelqu’un ». Il y a dans cette définition l’aspect relationnel à ins-taurer, que ce soit dans un cadre individuel ou dans un groupe, support de la communication, aussi bien dans un cercle très restreint que dans l’institution tout entière. À la fin des années 1970 le lien commence vraiment à être fait entre l’animation et le bien-être physique et psychoaffectif de l’individu en général. Le temps est venu de la réflexion d’une approche beaucoup plus spé-cifique, beaucoup plus individualisée, pour que soient proposées des activités adaptées à chacun. Parallèlement, émergent des ateliers d’ergothérapie avec la création du diplôme et de cette nouvelle profession au sein des structures de soin, et plus particulièrement dans les établissements psychiatriques. Com-mence alors à s’engager plus vivement une réflexion sur la dimension théra-peutique des activités proposées, tenant compte des notions de besoin, désir, demande, plaisir et projet.

On est donc passé d’une animation de type occupationnel sans objectif précis, excepté peut-être celui de remplir le temps laissé vacant, à une anima-tion plus ciblée qui cherche des finalités parfois tournées vers la resocialisa-tion et la réinsertion. On parle parfois d’animation(s) aussi bien que d’activités, de manière un peu équivalente. On peut peut-être dire que les deux se mêlent intimement, la première ayant un sens quasi philosophique, les secondes étant un outil lié à la pratique.

Que faisons-nous ?Un certain nombre de définitions relatives à cette pratique qu’est l’ergothéra-pie existent3, mais aucune ne semble rendre compte véritablement du contenu de notre travail, tant celui-ci se doit d’être attentif à chaque singula-rité, inventif et capable de s’adapter à chaque patient. Qu’il soit question de rééducation, de réadaptation, de réinsertion, de socialisation, de traitement par l’activité au sens large, ou bien encore de thérapie par l’acte, l’ergon, les pratiques de l’ergothérapie revêtent des modalités très diverses selon l’histoire

3. Voir le Nouveau Guide de pratique en ergothérapie. Entre concepts et réalités (ouvrage coordonné par Jean-Michel Caire, 2008), et plus particulièrement les chapitres 3 et 4 où les auteurs y définissent l’ergothérapie.

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du sujet (et la nôtre), sa symptomatologie, sa culture, sa demande ou l’indica-tion qui est posée, le contexte institutionnel et le cadre que nous mettons en place, cadre qui peut à tout moment évoluer selon les changements repérés. De fait, une modalité de prise en charge qui serait valable dans un certain contexte institutionnel, à un moment donné de l’histoire et de la symptoma-tologie d’une personne, peut ne pas l’être ailleurs, ensuite.

Mais comment s’y prend-on ?Dans les esprits et représentations des équipes, certains d’entre nous s’atta-cheraient à l’objet, à sa conception, sa réalisation sur un plan purement prag-matique, mettant en exergue les troubles des capacités cognitives. D’autres auraient une pratique s’apparentant à celle des art-thérapeutes. D’autres encore insisteraient sur la nécessité d’inscrire le patient dans un travail de groupe avant tout, de façon à éviter son repli et sa désocialisation. Qu’en est-il juste-ment de nos pratiques personnelles actuelles dans le champ de la psychiatrie de l’adulte, outre celle de vouloir se dégager de cette demande implicite d’occu-per le malade, ce qui peut parfois nous donner l’impression d’avoir une tâche ingrate à accomplir ? Quoi qu’il en soit, notre « mission » vise en général à :

• permettre au patient la restauration d’un réseau relationnel afin de faire rupture avec son isolement ;

• lui donner un sentiment d’appartenance à un groupe et d’y être un élément vivant ;

• l’aider à maîtriser son angoisse (ou à s’en accommoder) ;• l’inciter à reprendre confiance en ses propres capacités ;• le soutenir pour recouvrer une certaine estime de soi ;• susciter un minimum de dynamisme vital, un désir de vie ;• lutter contre le fonctionnement psychotique qui est de détruire, de

rompre les liens, et donc de gérer le conflit terrifiant que le malade porte en lui et qui revêt parfois la forme d’une agressivité, d’une inertie ;

• et peut-être même à « l’occuper » sur le plan psychique, ce qui voudrait dire qu’il est parvenu à mettre de côté ses préoccupations…

Cela revient à mon sens à chercher à sauvegarder et à restaurer une activité psychique chez le patient. Une chose est sûre, c’est que dans tous les cas, il est question d’une rencontre intersubjective éclairée par une dynamique spéci-fique qui se réfère à des modèles théoriques divers selon les soignants et les patients. C’est cette rencontre entre deux modes de fonctionnement psychique, celui du patient et le nôtre, qui va être travaillée pour qu’il puisse (re)trouver la capacité à exister en tant que sujet.

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S’il me fallait préciser davantage la manière dont j’envisage ce travail, tenant compte de cette évolution historique et de mon cheminement person-nel et professionnel, je pourrais avancer l’idée qu’« occuper » un patient, c’est tenter de s’occuper de lui, dans le sens de s’occuper de son espace psychique – avec avant toute chose la mise en place de notre capacité d’écoute et d’obser-vation cliniques. Ce qui nous préoccupe, au sens où l’entend Winnicott, c’est la santé psychique des malades que nous rencontrons, malades qui n’ont eu pour toute issue de secours que l’enfermement dans une machinerie com-plexe défensive que représente la psychose4. Alors, il nous revient de tenter de les sortir de cet exil, de ces angoisses impensables, de l’engourdissement de leur activité mentale, du vide qu’ils nous renvoient sans cesse, avec l’idée que l’ergothérapie et la psychothérapie peuvent se juxtaposer, se chevaucher, voire se superposer. Il semble indéniable que des passerelles existent. Winnicott nous dit que « la psychothérapie se situe en ce lieu où deux aires de jeu se chevauchent, celle du patient et celle du thérapeute. En psychothérapie, à qui a-t-on affaire ? À deux personnes en train de jouer ensemble. Le corollaire sera donc que, là où le jeu n’est pas possible, le travail du thérapeute vise à amener le patient d’un état où il n’est pas capable de jouer à un état où il est capable de le faire5 ».

Du coup, que faisons-nous, ergothérapeutes, quand nous travaillons avec les patients, quand nous « jouons » avec eux ?

De quoi disposons-nous dans notre travail, outre l’observation et l’écoute ?D’un éventail important de techniques diverses et de l’utilisation de

médiations à visée thérapeutique, que l’on peut utiliser selon leurs caractéris-tiques spécifiques, de leur intérêt particulier, voire de leur aspect symbolique. Les médiations utilisées sont autant d’aires de jeu possibles comme outils pour tenter de créer du lien, de soi à soi, et de soi à l’autre, de l’approfondir, pour essayer d’arriver à un espace de créativité et mettre en valeur ce qui se passe, sur un mode individuel ou groupal.

Les activités proposées ne le sont à mon sens que comme des prétextes à la mise en place d’une relation à l’autre, avec tout ce que cela suppose de multi-plicité d’approches, dans une dynamique transférentielle.

L’idée est alors bien évidemment de conférer au patient une place de sujet.Le travail se fait sur la manière dont on va tenir le patient, au sens winni-

cottien, de façon à lui permettre de contenir et d’élaborer ses émotions6.

4. M. Sassolas.5. Jeu et réalité, 1975, p. 55.6. Je renvoie ici chacun aux travaux particulièrement denses et intéressants

d’Isabelle Pibarot et de Monique Donaz.

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Le cadreEt nous disposons aussi du cadre. Si l’on met rapidement bout à bout les dif-férentes définitions extraites du dictionnaire Robert, le cadre est à la fois une bordure, un carré, un tableau, un panneau. C’est, dans un sens plus figuré, ce qui circonscrit un espace, une scène. C’est ce qui borne, ce qui impose une contrainte. C’est ce qui limite une réalité abstraite : les conditions qui servent de cadre à un projet. Le verbe qui en découle, « cadrer », sous-entend une idée de quelque chose d’harmonieux : convenir, concorder, s’ajuster, s’adapter, s’ac-corder, s’assortir… La notion de cadre en psychanalyse apparaît tardivement, même si Freud sous-entend son existence, en évoquant le « procédé » qu’il utilise dans sa méthode, nécessitant des règles techniques et des conditions. Se dégagent deux règles fondamentales : celle de la libre association et celle de l’abstinence.

Le cadre mis en place en ergothérapie correspond d’une certaine manière à l’ensemble de ces définitions. Il est déterminé par l’ergothérapeute, au début de la prise en charge, que l’on pourrait appeler dans certains lieux « contrat », avec le patient. Celui-ci devra pouvoir dire s’il lui convient, au fur et à mesure du travail mené, mais aussi s’y soumettre et le respecter. Il comporte un cer-tain nombre de caractéristiques propres, d’invariants (aspects spatio-tempo-rels) et de fonctions7. Il faut pouvoir s’appuyer sur un cadre suffisamment bon et sécurisant et créer des conditions de protection pour le patient et le soi-gnant. Il est nécessaire de faire jouer la notion de barrière protectrice, par le biais de l’espace géographique de l’atelier notamment, en signifiant des limites, des contours, différenciant le dedans et le dehors, circonscrivant des espaces plus petits, plus intimes, pour que le patient ne se sente pas perdu, et jouer de sa présence physique en évaluant la bonne distance à établir pour que le patient se sente soutenu et contenu. L’objectif est de se mettre à une place où l’on serait une sorte de mur contre lequel le patient pourrait se « cogner », se heurter, et qui lui renverrait en partie son fonctionnement psychique. L’ergo-thérapeute a un rôle face à l’excitation, comme la mère vis-à-vis de son bébé. On doit pouvoir permettre au patient d’accéder à un certain espace de repos, de calme, pour pouvoir ouvrir un espace de création et de communication. Si tel n’est pas le cas, le risque est de rompre l’échange avec l’extérieur. C’est un cadre quasi physique, avec des repères précis, et externe, presque palpable, tangible mais « muet », pour reprendre l’expression de Bleger.

Notre travail est d’inciter le patient à s’engager, et à respecter les engage-ments qu’il prend, pour tendre vers une position de sujet et non d’objet. Cela va lui faciliter son inscription dans le suivi thérapeutique car un certain nombre de préambules sont clairement établis et parlés avec lui. Nous devons être attentifs à ce qui pourrait le mettre mal à l’aise et risquer de mettre en

7. Cf. J. Bleger, Psychanalyse du cadre psychanalytique.

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péril la poursuite du travail. Si la personne est trop en difficulté, cela veut peut-être dire que le cadre que nous lui proposons s’impose trop vivement et que nous devons le modifier ou l’ajuster pour qu’il soit plus pertinent. Il sera éga-lement intéressant de voir si le patient se plie facilement à ces éléments de la réalité extérieure, ou s’il a tendance à transgresser ce cadre. Dans tous les cas, cela nous renseigne sur la façon dont il fonctionne sur le plan psychique, et nous indique donc s’il est nécessaire de réaménager ce cadre. En effet, rien ne sert de vouloir lui imposer un cadre-carcan, sous prétexte de vouloir neutra-liser ses passages à l’acte et le faire revenir à une sorte de comportement « normé ». Le cadre ne serait alors là que pour nous rassurer et nous protéger de nos propres débordements d’angoisse éventuels. C’est bien évidemment tout ce qui est à l’œuvre à l’intérieur même de ce cadre, le processus mis en mouvement par notre rencontre avec le patient qui importe. C’est un lieu d’expériences, vécues ou revécues, seul ou avec d’autres patients, qui se doit d’être vivant et non figé ou rigide. Le cadre doit alors être pensé en perma-nence, voire repensé, pour s’ajuster aux besoins des patients et leur permettre d’évoluer en se retrouvant, et en retrouvant un peu de plaisir aussi. En ce sens, il est « toujours en train de se faire », en permanente évolution et création8 – à condition que l’on ait la capacité d’accueillir la réalité du patient, tant réelle que psychi que. L’approche de Winnicott me semble intéressante et pertinente pour nous : il nous invite à considérer le cadre, le setting (que l’on traduit usuellement par « situation ») comme un lieu privilégié d’observation.

Par ailleurs, comme le souligne André Green à propos du travail de Win-nicott et de la situation analytique en particulier : « Il est remarquable que les analystes se servent d’un outil, le cadre analytique, pour travailler, et qu’ils aient si peu cherché à comprendre ce qu’était cet outil. Ils ont décrit ce qui se passait dans l’analyse, sans se soucier de dire ce grâce à quoi il pouvait y avoir de l’analyse. Winnicott nous propose de considérer le cadre analytique comme une symbolisation, une métaphore de la relation parent-enfant9 ». Il s’agit de fournir un cadre de travail permettant au patient, en ayant confiance, de déposer ses projections, son monde intime, interne, inconscient… Le com-portement du thérapeute se doit d’être suffisamment bon en ce qui concerne l’adaptation des besoins du patient. C’est dans ce cadre que l’on va créer le holding, métaphore du holding primaire maternel. Le cadre fait bord, devient bordure, dans le sens où il contient les débordements qui menacent les patients et qui risquent de les mener à l’effondrement psychique. Cela renvoie à la notion de contenant de pensée décrite par Bion. Pour que ce travail d’éla-boration puisse se faire, il est bien sûr nécessaire de mettre en place un cadre de travail protecteur, contenant, limitatif, qui ait un sens. Sa fiabilité invite à la régression, c’est-à-dire à un retour organisé vers une première dépendance.

8. J.B. Pontalis, préface à Jeu et Réalité.9. « La royauté appartient à l’enfant », in L’ARC, n° 69.

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En ce sens, comme le souligne Winnicott, le setting est plus important que l’interprétation, d’au tant plus avec des patients dont le Moi est très fragile, comme chez les personnes psychotiques et dites états-limite, ces patients n’étant pas encore aptes à utiliser les objets, du fait de la fragilité de leur contact à la réalité. Cela dit, ce cadre ne doit pas être figé et il peut être modifié pour pouvoir conserver son caractère sécurisant. « La limite n’est pas ce où quelque chose cesse, mais bien, comme les Grecs l’avaient observé, ce à partir de quoi quelque chose commence à être10 ».

Un patient psychotique peut bien souvent nous faire entrevoir plus ou moins distinctement le vide intérieur qu’il éprouve et qui le met en difficulté. C’est le plus souvent à l’œuvre dans les situations d’activités d’expressions plus projectives comme la peinture, le modelage ou l’écriture, où le rude constat est fait qu’il ne peut pas ou qu’il ne sait pas.

Un patient avec lequel je travaillais depuis environ un an et qui participait à toutes les activités que je proposais à l’époque, dans une relation manifestement transférentielle, me sollicite avec insistance pour être aidé à représenter sur son carton toilé un couple d’amoureux allongés sur un lit, dans un échange intime et suggestif.

Je me suis attachée dans un premier temps à lui renvoyer quelques conseils d’ordre technique pour le dessin des contours, lui suggérant également d’observer le travail de Picasso, tant ses œuvres personnelles m’évoquaient ce climat pictural. Il est vrai que j’aurais pu être dérangée quelque peu par cette demande loin d’être anodine, d’autant plus que je sentais chez lui une attitude séductrice. Je ne pouvais pas ne pas me ques-tionner sur la nature et le sens de cette demande, alors qu’il avait eu quelque temps auparavant des propos pour le moins explicites quant à son souhait de pouvoir me ren-contrer dans un autre contexte…

Cela dit, une fois son dessin réalisé, j’ai été frappée par la fusion des corps, sans délimi-tation des contours, là où les deux personnages se rejoignent et se touchent, dans une sorte d’indifférenciation totale des enveloppes corporelles. De plus, le corps de l’homme était troué à l’endroit du sexe si bien que l’on voyait la couleur du drap. Enfin, le lit ne reposait pas sur un sol délimitant une zone structurée sur le plan spatial, mais semblait en lévitation sur un ciel étoilé. Tout ceci aurait pu paraître poétique et le résultat était globalement réussi. Mais je ne pouvais pas m’empêcher de penser que cette béance renvoyait à ce qu’il me disait : de ne pas se sentir exister dans la partie inférieure de son corps. D’ailleurs, depuis que je le connaissais, j’avais remarqué sa façon de déambuler, titubante, cherchant à se raccrocher parfois aux murs pour éviter la chute, comme ivre. Certes, il présentait quelques symptômes alcooliques, mais ce qui me semblait prédomi-ner là était sa pathologie psychotique.

10. M. Heidegger, 2003.

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Les conséquences du holding (intégration – non-intégration) et du handling (personnalisation – dépersonnalisation) semblaient ne pas avoir été possibles de façon efficace ici11. À quoi s’attache-t-on face à une organisation psychique de ce type ? À l’aspect purement concret, formel de la réalisation de l’œuvre, de l’objet, ou bien à la façon de traiter le matériel psychique ? Les deux aspects de cette problématique nous sont en permanence renvoyés par les patients, et je ne pense pas qu’il soit possible et pensable de les dissocier, la manière de trai-ter l’un ayant une incidence sur l’autre. La question est de savoir également à quel moment il nous semble pertinent de pouvoir renvoyer ce que nous com-prenons, et si nous nous autorisons à le faire, d’ailleurs. Avec ce patient, la relation me semblait suffisamment bien établie, sur des bases de confiance et de respect mutuels, pour que je puisse lui dire combien la représentation qu’il tentait de faire me faisait penser à ce qu’il me disait de lui, de la perception de son corps, et de son incapacité à se sentir exister en entier. Ce qu’il confirma, en précisant de plus que c’était peut-être ce qui l’avait amené à me faire des « avances », ayant l’impression d’exister pour une fois aux yeux de quelqu’un.

Le miroirIl faut dire ici toute l’importance du rôle du miroir que nous avons, dans la tentative de construction ou de reconstruction du Moi du patient. Il est pro-bablement banal de rappeler que l’intérêt que nous pouvons exprimer par le biais de notre regard et de nos commentaires est très important, de façon à ce que le patient se sente perçu. Dans cette perspective, il se découvre et peut se reconnaître lui-même. La communication et la relation que nous instaurons ensemble introduisent un mouvement dynamique de va-et-vient réflexif, le miroir étant là bien entendu un objet symbolique.

Pour exister, il faut être vu, indéniablement.« Que voit le bébé quand il tourne son regard vers le visage de la mère ? Géné-

ralement, ce qu’il voit, c’est lui-même. En d’autres termes, la mère regarde le bébé et ce que son visage exprime est en relation directe avec ce qu’elle voit12 ».

« Quand je regarde, on me voit, donc j’existe. Je peux alors me permettre de regarder et de voir. Je regarde alors créativement et, ce que j’aperçois (aper-ception), je le perçois également13 ».

Le patient peut être vu, au sens où il voit, dans notre regard, sa propre image. Réfléchir en miroir ce que le patient montre est à mon sens une condi-tion essentielle pour qu’il y ait travail thérapeutique et ergothérapie. « La psychothérapie ne consiste pas à donner des interprétations astucieuses et en

11. D.W. Winnicott, Le développement affectif primaire.12. D.W. Winnicott, 1975, p. 155.13. Op. cit., p. 158.

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finesse ; à tout prendre, ce dont il s’agit, c’est de donner à long terme en retour au patient ce que le patient apporte. C’est un dérivé complexe du visage qui réfléchit ce qui est là pour être vu14 ».

Avec ce patient, ma sensation était peut-être aussi « ébrieuse » que la sienne au début du suivi thérapeutique, n’osant ainsi pas lui dire ce que je sentais de son fonctionnement au travers de ses œuvres. Je m’en tenais à lui proposer des matériaux solides, des activités le sollicitant sur le plan pragmatique et le basculant sur le terrain d’une réalité concrète, tangible et stable. Mais au point où nous en étions, je ne pouvais pas ne pas lui restituer ce que je comprenais de son fonctionnement au travers de ses productions et projections.

Le but du jeu était donc de lui faire prendre conscience de cette béance corporelle, en lien avec son propre éprouvé, de l’instabilité de l’ensemble représenté sur ce carton toilé, là encore en lien avec ses sensations corporelles. Il nous fallait nous atteler à la restau-ration de ce corps partiellement amputé, la recomposition d’un espace déstructuré, et la représentation de ce couple imaginé, idéalisé évoquant sa quête affective. Ce travail de prise de conscience s’est fait par le biais de nombreuses phases d’observation, d’abord de l’espace physique environnant, puis de photos et de reproductions de peintures mon-trant des corps humains, seuls et en couple. Vint ensuite le travail de regard de sa propre image dans le miroir, conjointement à la perception de son enveloppe charnelle et à l’existence d’une consistance interne.

Est-il utile de dire ici l’extrême importance, quasi vitale, d’être dans le lan-gage et d’inciter, d’inviter en permanence ce patient à mettre des mots sur ce qu’il était en train de ressentir ? A fortiori pour lui qui supportait assez diffici-lement des angoisses archaïques et un grand sentiment de vide affectif, le conduisant à avoir recours aux substances alcoolisées.

14. Op. cit., p. 161.

Je me souviens également d’une femme d’une quarantaine d’années qui participait acti-vement et assidûment à l’atelier dessin-peinture que j’animais. Elle y faisait des com-positions abstraites et très colorées, utilisant la peinture, le papier mâché et le collage simultanément, intégrant différentes matières. Elle travaillait « vite et bien », de manière impulsive, se jetant physiquement dans la création de ses œuvres et paraissant se débar-rasser d’une charge émotionnelle forte.

Elle semblait vouloir faire des constructions en volume et était en tout cas dans une tentative de mise en forme de matériaux, de montage, s’apparentant certaines fois à de la sculpture.

Les résultats étaient toujours très esthétiques, mais surtout souvent énigmatiques pour elle.

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Je garde encore en mémoire ce cheminement pas à pas pour lui permettre de construire ses représentations une à une, pour que ses images corres-pondent à cette réalité qu’elle avait produite instinctivement, et pour tenter ensuite d’élaborer une histoire, la sienne. Je m’étais appuyée partiellement sur le travail de Winnicott et sur sa méthode utilisée dans la technique du squiggle15. Il ne s’agissait pas là pour moi de créer à proprement parler quelques traits, quelques traces, en réaction aux créations de cette patiente. Je ne dessinais pas, je ne peignais pas, mais je lui faisais part des images qui émergeaient en moi, telles des esquisses, créant ainsi un espace transitionnel, au sein duquel communication et jeu s’entremêlaient. Ces images lui étaient livrées, comme une création à part entière, en guise de réponse. Je laissais venir en moi l’émotion qui était suggérée par son travail, sentant pleinement que si j’arrivais à la lui faire partager, elle pourrait construire ses propres images, réfutant les miennes ou les utilisant pour rebondir. C’est un moyen d’entrer en contact avec les patients que j’ai souvent utilisé, afin de ne pas les laisser naviguer dans le brouillard informe de leur réalité interne, mais de leur permettre de lui donner un sens.

15. Cf. la consultation thérapeutique et l’enfant.

En effet, quand je lui demandais ce que cela lui évoquait, ses réponses étaient invariable-ment les mêmes : elle ne savait pas ce que cela représentait, ni ce qu’elle avait voulu faire, et elle avait même parfois l’impression qu’elle n’avait pas été à l’origine de ces œuvres, comme si elles ne lui appartenaient pas ou qu’elles revêtaient un caractère étrange, et restaient donc dans le domaine de l’étranger.

Par ailleurs, elle se montrait très angoissée de n’avoir aucune idée, aucune représenta-tion, contrairement aux autres membres du groupe, comme vide. « Je suis incapable de rêver et d’avoir de l’imagination », me disait-elle.

Tout le travail a consisté globalement à essayer de faire émerger des images, des évoca-tions, des représentations chez elle. Parce que sa tête était vide, « horriblement vide », disait-elle.

Les premiers temps de cette aventure ont été assez éprouvants et pénibles parce que nous nous heurtions ensemble à cette question du vide psychique qui peut être sidérant.

Je me suis autorisée à lui tendre quelques perches, livrant doucement certaines images liées à ma propre perception de son travail. D’autres patients dans le groupe en faisaient intuitivement autant, sentant bien toute cette errance interne. Cela a été le début d’un voyage chaotique où elle avait peine à s’approprier les idées que je lui donnais. Les hésitations et les tâtonnements ont ensuite laissé progressivement la place à quelques timides images de sa part, notamment autour d’une sensation récurrente de mer défer-lante et potentiellement dangereuse et destructrice, qui ne manquait pas d’évoquer les angoisses archaïques qui l’assaillaient et l’anéantissaient parfois.

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Est-il nécessaire de préciser que la prudence est indispensable pour ne pas s’enfermer dans ses propres projections ou dans des interprétations intempes-tives, pour pouvoir laisser l’autre avancer dans son travail de construction ? Il va de soi qu’une interprétation violente ou prématurée est un empêchement à la capacité de créativité, de rêverie et d’élaboration du patient. Mais il me semble qu’il y a certains patients très démunis et très en difficulté qui ont besoin dans un premier temps de pouvoir s’appuyer sur cet étayage que l’on peut leur offrir pour qu’ils soient capables ensuite de cheminer personnellement vers leurs propres constructions imagées et imaginaires. Et qu’ils puissent se réap-proprier une production qui leur semblait bien éloignée d’eux-mêmes.

Dans les deux exemples que je viens d’évoquer brièvement, je voudrais dire l’importance qu’a eu pour moi la connaissance du travail de Winnicott concernant les personnalités fragiles et l’accent porté à faire émerger le vrai self, face au mode de défense utilisé pour le protéger. Avec les patients psycho-tiques, il semble qu’il y ait eu carence de l’environnement dans le développe-ment affectif primitif de l’individu. Au cas où le milieu ne répond pas de façon adéquate aux besoins de l’être humain, les processus de mise en place du self sont interrompus du fait des réactions d’empiétements. « Lorsque cet état de chose atteint un certain plafond, le noyau du self commence à se protéger : la situation se fige… »16. Ainsi, « le sentiment de futilité et d’irréalité relève du développement d’un faux self qui s’édifie pour protéger le self authentique »17.

Une des fonctions qui me semble particulièrement intéressante donc pour notre pratique est celle de l’étayage. Cet étayage n’est envisageable que s’il y a un cadre, une « situation » que l’on peut éventuellement faire évoluer. Il me semble que nous travaillons intuitivement ou non avec cette notion de cadre qui revêt à mes yeux une fonction essentielle, celle d’étayage et de portance, d’autant plus avec les personnes aux défenses inopérantes ou chaotiques qui épuisent toute leur énergie à nier la séparation et qui nous entraînent inlassa-blement sur le terrain fusionnel. Lorsqu’une dalle de béton est coulée, l’opé-ration est assurée grâce à des étais, jusqu’à ce que le béton ait pris et soit en capacité d’autosustentation sans risque de rupture ou d’effondrement. Cette image me parle dans mon travail avec les patients psychotiques ou très fra-giles, car nous mettons à leur disposition un certain nombre d’éléments dont notre propre Moi, tel un étai, pour qu’ils puissent s’y poser, s’y reposer, trou-ver un espace de sécurité, de tranquillité interne, jusqu’à ce que l’on puisse créer des conditions pour que leur Moi, renforcé, plus individualisé, se suffise à lui-même. C’est le cadre externe, quasi physique bien que non palpable, qui sert à l’installation d’un cadre psychique interne. À l’image de ce que la mère fait à l’égard de son enfant, pour qu’il s’achemine vers plus de maturité et d’indépendance sur le plan psychoaffectif. Le but du jeu étant bien évidem-

16. D.W. Winnicott, 1978, p. 145.17. Op. cit., p. 140.

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Index des auteurs

A

Abraham, 73, 74Achaintre, 127Alameda, 105Angelergues, 172Anthony, 202Anzieu, 63, 73, 74, 79, 179Ardoino, 86, 96Avicenne, 29Azoulay, 172, 265

B

Badea-Darie, 242, 243Balint, 172Ballier, 172Bataille, 85, 92Becquart, 172Benveniste, 91Bergeret, 172, 173, 175Bion, 44, 50, 68, 107Blaise, 204Bleger, 43Bonnafé, 104Boutinet, 235Brenner, 255, 265, 274Brun-Séchaud, 29Butler, 240

C

Cadoux, 141, 142, 144Cappeliez, 239, 240, 242,

244, 245, 246, 250Castoriadis, 106, 108

Cazenave, 173Cébula, 223Chouvier, 125, 132, 133Constant, 96Crozier, 201

D

Dallaire, 239, 240, 244, 245, 246

Delahunty, 265Deleu, 199, 203, 205Deleuze, 88, 91, 92, 107Delion, 224Demay, 30Diatkine, 172Donaz, 126, 136, 143, 144,

145

E

Engel, 95Enriquez, 83, 144Erikson, 242

F

Farcy, 173Fedida, 142, 145, 178Ferréol, 204Feuerstein, 158Fevre, 172Folsom, 249Foucault, 27, 29, 89, 90, 97Freud, 28, 32, 43, 55, 58,

64, 65, 104, 125, 130, 132, 142, 144, 148

Fry, 246Fustier, 96

G

Gibello, 159Goffman, 201Goldberg, 249Golse, 59, 65Green, 44, 175, 177Guattari, 91, 92Guihard, 82, 87, 92, 94, 112

H

Habermas, 84Hamburger, 173Hazif-Thomas, 243Heidegger, 45Hernandez, 83Hobsbawm, 98

K

Kaës, 125, 133, 137, 138Kielhofner, 111, 113, 118,

239, 240, 246Kircher, 104Klein, 59, 60, 61, 64, 65

L

Ladame, 29Lafargue, 91Lafforgue, 50Lalonde, 273Laplanche, 150

280


Laroche, 91Lebovici, 172, 179Lecomte, 257Leduc, 173

M

Maisondieu, 241Maslow, 181, 185Ménard, 63, 64Mises, 158Murphy, 204

N

Nietzsche, 89Nyeck, 239, 240, 244, 245,

246

O

Oury, 63, 71, 172

P

Pankov, 130Paumelle, 172, 224Pelbois, 36Péruchon, 243Pibarot, 36, 55, 86, 148,

182, 199Pinel, 29, 35

Pittiglio, 239, 240, 244Pomini, 255, 265, 274Pomini de Prilly, 114Pontalis, 150Pous, 66

QQueiroz (de), 204

RRacamier, 107, 172Rentz, 239, 240, 244Rhazes, 29Richard, 242Ricœur, 84, 88Rocard, 83Roder, 274Röder, 265Roussillon, 125, 128, 131,

135Roustang, 106, 107

SSaint Augustin, 179Sansberro, 22, 148Sassolas, 52Scharbach, 176Searles, 65Simon, 30

Sivadon, 172Spitz, 60Sternis, 55Stiker, 201Stip, 263Stitelmann, 140, 142

T

Tap, 242Timsit, 172Torok, 73, 74Tosquelles, 28, 29, 31, 32,

35, 172

V

Vasse, 179Vézina, 241, 242, 243, 244

W

Watt, 240, 244, 245, 246, 250

Webster, 242Winnicott, 33, 42, 44, 45,

60, 61, 62, 63, 71, 74, 81, 106, 107, 125, 131, 132, 133, 147, 148, 154, 155, 156, 160, 172, 191

Wong, 244

Ergo

thér

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ERGOPSYISBN 978-2-35327-346-1


L’approche ergothérapiquene se limite pas à la prise en charge des handicaps physiques. Grâce à une maîtrise et une connaissance approfondies de la psychopathologie, les ergothérapeutes peuvent apporter des solutions adaptées aux souffrances psychiatriques.

Cette nouvelle édition d’Ergothérapie en psychiatrie pose un cadre conceptuel et théorique à l’action ergothérapique en psychiatrie et en santé mentale. Les auteurs, tous praticiens, décrivent leur pratique dans ce secteur de soins bien particulier. Les exemples donnés exposent les possibilités et les perspectives offertes aux patients, mais aussi les limites des aides apportées.

Cet ouvrage s’adresse non seulement aux profes-sionnels qui souhaitent nourrir leur pratique, mais aussi aux étudiants en ergothérapie.

Hélène Hernandez est membre duConseil d’administration de l’Association nationale française des ergothérapeutes (ANFE) et directrice de l’Institut de formation en ergothérapie, à l’université Paris-Est-Créteil Val-de-Marne.

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Dirigé par Hélène Hernandez

2e édition



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