Thérapie comportementale dialectique adaptée aux adolescents:une approche systémique

Marie-Pier Larrivée

Majorie Vadnais

28 mai 2021, Congrès de l’AMPQ

Objectifs

1) Reconnaître les aspects longitudinaux du TPL et la pertinence d’une intervention précoce

2) Identifier les principales distinctions entre la TCD pour adultes vs pour adolescents

3) Appliquer les principes des « dilemmes dialectiques » pour dénouer les conflits familiaux chez les adolescents TPL

Conflits d’intérêt• Aucun

PLAN

TPL à l’enfance et l’adolescence

Intervention précoce

Résumé de la TCD-A Modalités thérapeutiques

Adaptations pour les adolescents

Module « marcher vers le juste milieu » et ses dilemmes dialectiques

Bénéfices et défis des groupes multi-familles

TPL à l’adolescence: mythe ou réalité?

Controverse Phase développementale

Traits ou trouble durables

Tempérament & attachement prédisent la structure de personnalité adulte

P. Kernberg, 1990

Traits de personnalité de base stables Caspi, 2000

TPL à l’adolescence: mythe ou réalité?

Diagnostic possible Depuis DSM-III (1980) Extrait du DSM-5:

Les différentes catégories de Troubles de la personnalité peuvent s’appliquer aux enfants et aux adolescents dans les cas relativement rares où les traits de personnalité inadaptés du sujets semblent envahissants, durables, et dépassent le cadre d’un stade particulier du développement ou d’un épisode d’un trouble à l’axe I. Il faut savoir que les traits d’un Trouble de la personnalité apparaissant dans l’enfance se modifieront habituellement avec le passage à l’âge adulte. On ne peut diagnostiquer un Trouble de la personnalité chez une personne de moins de 18 ans que si les caractéristiques ont été présentes depuis au moins un an.

TPL à l’adolescence: mythe ou réalité?

• Oui, ça existe

• Sous-groupe plus sévère conserve le diagnostic à l’âge adulte

• 24%-74%

• Il faut traiter!!! (Miller, 2008)

Conclusions

• 3,3% (Zanarini, 2003) – 14% (Chabrol, 2001)

• Surreprésenté dans la population clinique

• Jusqu’à 50% des ados hospitalisés (Courtney-Seidler, 2013)

Prévalence

Détection et intervention précoce

Diagnostiquer le TPL à l’adolescence est faisable, justifié et soutenu par les guides de pratiques nationaux du traitement du TPL

Le TPL est un diagnostic fiable et valide à l’adolescence, associé à de nombreux comportements à risque et des conséquences néfastes à long terme telles qu’un fonctionnement psychosocial altéré et un niveau plus élevé de mortalité et morbidité. Ainsi, des interventions basées sur les données probantes et spécifiques au TPL sont cruciales.

Les ado TPL bénéficient d’une détection et d’une intervention précoces pour modifier leur trajectoire de vie.

La thérapie comportementale adaptée aux adolescents TCD-A

Modalités de traitement

Thérapie de groupe multifamiliale (hebdomadaire) 2 co-animateurs Un des 2 devient le « coach » du parent

Thérapie individuelle (hebdomadaire) + familiale PRN Thérapeute individuel (idéalement autre que

l’animateur) Consultation téléphonique

24h ⁄24 (culturellement variable) La disponibilité rend l’utilisation moins fréquente

Modalités de traitement

Groupe de consultation par les pairs Une fois le cycle de groupe multi-familles complété Renforcement positif Les patients deviennent thérapeutes

Groupe de consultation des thérapeutes Exercice de pleine conscience Thérapie pour les thérapeutes Diffusion de l’information entre les membres de l’équipe

Éviter le clivage! Toujours viser le modèle dialectique Prévention du burn out

Adaptation aux adolescents

Traitement plus court 1 an (adulte) ➔ 20 semaines (ados)

Outils enseignés Moins nombreux

Plus spécifiques aux problèmes des ados

Implication des parents Groupe patients (adultes)➔ groupes multi-

familles (ados)

Simplification du langage utilisé

Ajout d’un groupe de consultation par les pairs Graduate group

Groupe multi-familles

Thérapeutique malgré lui!

Facteurs thérapeutiques de Yalom (Theory and Practice of Group Psychohterapy1995)

Universalité :

Plusieurs jeunes et parents entrent en thérapie en croyant qu’ils sont les seuls à avoir un tel vécu

Constater que d’autres ont une expérience similaire apporte un soulagement

Altruisme :

Les participants gagnent dans la réciprocité; à donner en plus de recevoir

Donner fait sentir qu’ils ont une valeur pour les autres

Les participants acceptent plus facilement l’aide d’un autre patient que du thérapeute.

Groupe multi-familles

Développement de techniques de socialisation :

Pour ceux qui ont peu de relations, le groupe représente une occasion d’avoir une rétroaction interpersonnelle

Cohésion de groupe :

Les participants s’acceptent et se supportent les uns et les autres

Self-disclosure, prise de risque, expression constructive (dialectique) des désaccords

BIOVulnérabilité & difficulté a réguler les émotions

• Sensibilité accrue• Réactivité marquée• Retour au niveau de base retardé

SOCIALEnvironnement Invalidant (EI)

qui communique que ce que tu ressens, penses, fais est inapproprié, inadéquat ou mauvais

Environnement peut inclure parents, profs, amis, etc.

Parfois un «mauvais match» entre l’individu & son environnement

L’EI peut rejeter, punir, te faire sentir comme un «moins que rien» - et alors tu peux commencer à devenir invalidant envers toi-même, ou en venir à ne plus faire confiance à

tes propres penses ou émotions – Auto-invalidation

PROBLÈMES MULTIPLESDiffusion de l’identité, impulsivité, instabilité affective, problèmes

interpersonnels, conflits familiaux

Théorie biosociale

Réorganisation des symptômes du TPLà l’adolescence en 5 problèmes

INSTABILITÉ DU MOINe comprend pas ses réactions, émotionsIncertitude au niveau des valeurs

PLEINE CONSCIENCE

IMPULSIVITÉAgir avant de penser

TOLÉRANCE À LA DÉTRESSE

INSTABILITÉ AFFECTIVEChangements d’humeur rapides, intenses, peu de contrôleChroniquement déprimé

RÉGULATION ÉMOTIONNELLE

INSTABILITÉ INTERPERSONNELLEDifficultés à conserver ses amitiés, relations intimes

EFFICACITÉ INTERPERSONNELLE

CONFLITS ADO-FAMILLEConflits avec les parents, attitude « tout ou rien »

MARCHER VERS LE « JUSTE MILIEU »

Marcher vers le juste milieu

Qu’est-ce que la dialectique ?

Toujours plusieurs façons de voir une situation et plusieurs façons de résoudre un problème

Toutes les personnes ont des qualités uniques et des points de vue différents

Le changement est la seule constante

Toute chose et son contraire peuvent être vrais

Tenter d’honorer la vérité des deux côtés d’un conflit; éviter la pensée « noir et blanc »

Juste milieu:les dilemmes familiaux

Banaliser des cptsproblématiques

Pathologiser des cpts normaux

Forcer l’indépendance

Trop permissifs

Trop sévères

Surprotection

Comment les dilemmes dialectiques s’appliquent-ils à toi ?

Pathologiser les comportements normaux vs banaliser comportements pathologiques

« Mon ado a fumé du pot; il est toxicomane, on l’envoie vite en désintox! »

vs

C’est pas grave si ma fille ne va pas à l’école,

tant qu'elle ne s’automutile pas!

Guide des cptstypiques à l’adolescence vs préoccupants

Trop sévèresvstrop permissifs

« Ma fille a 17 ans, c’est très jeune; j’exige qu’elle entre à 22h00 vendredi soir, du party de fête de sa meilleure amie. Si elle est en retard: un mois pas de sortie. »

vs

« J’aide mon fils de 15 ans à organiser un party de fin d’année; je vais leur acheter de la bière pis un peu de pot »

Forcer l’indépendance vs surprotection

« Ma fille de 16 ans est en maths SN et elle a manqué un cours; je vais appeler son prof et lui demander de lui réexpliquer un peu ce qu’elle a manqué; elle, elle est gênée de lui parler et c’est pas facile ces maths-là »

« Elle est rendue au secondaire, elle est capable d’expliquer à sa direction qu’elle a été hospitalisée en psychiatrie et qu’il lui faut un plan de réintégration; elle n’a pas 5 ans. »

Validation LA VALIDATION communique à une autre personne que ses sentiments, ses pensées et ses

actions dans une situation particulière font du sens et sont compréhensibles pour toi

L’AUTO-VALIDATION implique de percevoir nos propres sentiments, pensées et actions dans une situation particulière comme étant cohérents, et acceptables

L’INVALIDATION communique (intentionnellement ou non, par des paroles ou actions) que les sentiments, pensées et actions d'une autre personne dans une situation particulière sont sans valeur, insensés, ne méritent pas de s’y attarder, stupides etc.

Une validation ≠ acceptationLa validation ne signifie pas que tu aimes ou que tu es d'accord avec ce que l'autre personne fait, dit ou ressent. Cela signifie que tu comprends d’ou cela provient.

POURQUOI VALIDER? La validation améliore les relations !!!!

Elle peut désamorcer les conflits et les émotions intenses

La validation montre que :

Nous sommes à l’écouteNous comprenonsNous ne jugeons pasNous considérons que les relations sont importantes

Nous pouvons être en désaccord sans être en conflit

Les défis de la dyade parent-enfant

Le parent indiscipliné

Le parent « trop » investi

Le parent « trop peu » investi

Les défis de la dyade parent-enfant

Le parent toxique

Le compagnon phobique

Le parent adolescent

Quelques témoignages de parents

Une meilleure compréhension du trouble me permet d’être plus indulgent

envers ma fille.

Papa – cohorte 3

Cela nous a permis de parler un langage commun que l’on

comprend toutes les deux. Maman – cohorte 3

L’implication de ma fille au sein du groupe, les discussions

plus calmes que nous avons ensemble, m’ont motivé à

participer au groupe jusqu’à la fin. Maman – cohorte 4

Le programme a amélioré ma relation avec ma fille car nous

nous sommes impliqués ensemble dans le processus.

Papa – cohorte 3

Quelques témoignages d’ados

J’ai pu faire plus d’instrospection sur moi et

reconnaitre mes émotions ce qui m’aidait à me calmer et d’avoir le contrôle sur moi.

La DBT m’a fait découvrir une partie de moi que je ne

connaissais pas.

J’ai amélioré ma relation avec ma mère, nous raisonnons beaucoup plus afin qu’il n’y

ait pas de chicanes.

De savoir qu’on est pas seule à vivre des situations

compliquées, d'avoir accès à plein d’outils pour améliorer la relation avec mon père et de pouvoir se vider le cœur.

Diagnostiquer à l’adolescence pour prendre en charge précocement

Le travail en groupe est bénéfique en plus d’être cost-effective

Le groupe multi-familles apporte une dimension systémique très riche où le jeune et le parent doivent acquérir et pratiquer leurs apprentissages