Thierry Philip
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Transcript of Thierry Philip
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Thierry Philip
Coordonnateur Département Cancer et Environnement / Axe Economie de la Santé GATE-LSE
Cancer et Environnement : Introduction
18ème Journée de Cancérologie-Chénieux
Environnement et Cancer - 29 mars 2012
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Département Cancer et Environnement / Economie de la Santé
Evalué A+ en 2010
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Unité Cancer et Environnement
Objectifs
Favoriser la prise en charge des facteurs environnementaux, professionnels et nutritionnels chez les patients atteints de cancer,
Développer une recherche interdisciplinaire sur les facteurs de risques environnementaux (y compris en milieu professionnel) et nutritionnels
Informer
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Pôle Médical DISSPO
Pôle des sciences cliniques
Information des publics
Cancers professionnels et facteurs
environnementaux
Barbara Charbotel
Françoise Clavel-Chapelon
Nutrition
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Pôle Médical DISSPO Pôle des sciences cliniques
Barbara Charbotel Cancers professionnels et facteurs environnementaux
Béatrice Fervers
NutritionPatrick Bachmann /
Marina Touillaud
Information des publicsJulien Carretier
Axe 1 : Information des publics
Françoise Clavel-Chapelon
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Information des publics : éléments de contexte (2/2)
Objectif :
Répondre aux interrogations et besoins d’information des différents publics
Mesures des plans de santé publique (Plan Cancer 2, PNSE2, PNNS)
L’unité participe à l’expérimentation des centres inter-établissement de soins, de recherche clinique et d’éducation à la santé environnement du PNSE 2
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Information des publics : activités pôle médical
Elaboration d’un portail d’information :
www.cancer-environnement.fr
Personnel affecté pour le développement du portail et sa mise à jour : 2 ETP
* Conformité avec les données scientifiques, médicales et techniques disponibles
* Référencement des sources
* Porte d’entrée unique par fiches synthétiques et liens vers ressources complémentaires structurées en fonction des publics cibles
* Comité éditorial
* Veille
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Structuration des fiches thématiques
Synthèse des
informations
Accès autres fiches en lien avec le thème
Traductions françaises des synthèses des monographies du CIRC
Liens vers ressources complément. pour les profess., les patients ou public
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Pôle Médical DISSPO Pôle des sciences cliniques
Barbara Charbotel
Françoise Clavel-Chapelon
Cancers professionnels et facteurs environnementaux
Béatrice Fervers
NutritionPatrick Bachmann /
Marina Touillaud
Information des publicsJulien Carretier
Axe 2 : Améliorer le diagnostic des étiologies professionnelles des cancers et prendre en compte les
facteurs environnementaux
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Pôle Médical DISSPO Pôle des sciences cliniques
Axe 2 : Améliorer le diagnostic des étiologies professionnelles des cancers et prendre en compte
les facteurs environnementaux
Mise en place d’une consultation « cancers professionnels » au CLB
Cancer du testicule Rôle potentiel des
expositions in utero aux perturbateurs endocriniens dans le développement des cancers du testicule
Barbara Charbotel
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Pôle Médical DISSPO Pôle des sciences cliniques
Barbara Charbotel
Françoise Clavel-Chapelon
Cancers professionnels et facteurs environnementaux
Béatrice Fervers
NutritionPatrick Bachmann /
Marina Touillaud
Information des publicsJulien Carretier
Axe 3 : Nutrition et CancerEtude de l’impact d’une prise en charge nutritionnelle chez des
patientes atteintes de cancer du sein
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Contexte
Cancer du sein : axe prioritaire du projet médico-scientifique
Cohorte de 272 patientes atteintes d’un cancer du sein, traitées au CLB en 2004-2006 (Trédan et al. 2010)
41% en surpoids/obèses au diagnostic 60% ont pris du poids 12 mois post-chimiothérapie
Facteurs connus de mauvais pronostic, de moindre qualité de vie et de dégradation de l’estime de soi
Insuffisance d’activité physique : un des facteurs probables de la prise de poids après cancer du sein
Une prise en charge nutritionnelle pourrait augmenter de façon significative la survie après cancer du sein
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Action clinique : consultation diététique
Consultation existant depuis octobre 2009
Information nutritionnelle aux patientes remise de conseils adaptés au mode de vie et au mode
alimentaire prise en charge personnalisée en cas de surpoids / obésité
Brochure d’information labellisée par la DGS : « Document conforme aux recommandations du PNNS »
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Action clinique : activité physique adaptée
Séances existant depuis mai 2010 Activité physique d’intensité modérée, adaptée grâce à de
nombreux critères (situation clinique, condition physique de départ, sensation de fatigue, …)
marche nordique : 1/sem, Parc de Parilly gymnastique douce : 1/sem, MJC Monplaisir échauffement 10’, corps de séance 20-30’
Programmes « RESTER ACTIVE » : 2/sem pendant 3 mois « DÉCOUVERTE » : 1 ou 2 séance(s)
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CANCER ET ENVIRONNEMENT
Contexte Le point de départ de l’unité
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Génétique
Les déterminants de la santé
Déterminants socio-économiques
(Education, emploi…)
Comportements individuels
(Tabagisme, alcool, alimentation, activité
physique…)
Environnement (Eau, air, sol, habitat…)
Environnement (Eau, air, sol, habitat…)
Infection
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Génétique
Cancer et déterminants de la santé
Déterminants socio-économiques
(Education, emploi…)
Comportements individuels
(Tabagisme, alcool, alimentation, activité
physique…)
Environnement (Eau, air, sol, habitat…)
Environnement (Eau, air, sol, habitat…)
Infection4 à 8 % ?
30% ?
10% ?
4 à 8,5% ?
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Génétique
Les déterminants de la santé(où il n’y a pas que le cancer)
Déterminants socio-économiques
(Education, emploi…)
Comportements individuels
(Tabagisme, alcool, alimentation, activité
physique…)
Environnement (Eau, air, sol, habitat…)
Environnement (Eau, air, sol, habitat…)
Infection
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Le point de départ :
Une interrogation à partir d’un paradoxe
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Augmentation de l’espérance de vie en France grâce à l’amélioration de l’environnement
1900 2000
48 ans 79 ans
Augmentation + 65 %
En 2010, l’espérance de vie a dépassé 80 ans :
84,5 ans pour les femmes*
77,8 ans pour les hommes*
* Données INSEE 2009
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B.J. Kennedy. Aging and cancer 1998
Hommes 65 ans
61% des cancers
Incidence x 7
Femmes 65 ans
56% des cancers
Incidence x 4
L’incidence des cancers augmente avec l’âge
Par rapport au nombre total de cancers, la proportion de cancers chez le sujet âgé est très importante. Âge moyen au diagnostic en 2005 = 67 ans chez l’homme et 64 ans chez la femme.
70% des décès par cancer surviennent après 65 ans Le vieillissement démographique : le nombre absolu de malades cancéreux âgés
augmente
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L’incidence des cancers augmente
1980 2005 Augmentation + 89 %
170 000 320 000 Hommes + 93 %
Femmes + 84 %
* Taux standardisé : on ne compte pas 2 fois le vieillissement
+89 %
D’après Belot et al. Incidence et mortalité des cancers en France durant la période 1980–2005. Revue d'Epidémiologie et de Santé Publique 2008; 56: 159-175
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Le Dépistage ?
49% ne s’expliquent ni par la démographie ni par le vieillissement.
Revenons au 89% d’augmentation d’incidence.
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L’incidence de certains cancers augmente
Hommes : Cancer de la prostate = 70 % des cas supplémentaires
Femmes : Cancer du sein = 50 % des cas supplémentaires
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Chez l’homme
1980 : 95 100 nx cas
2005 : 183 500 nx cas
+ 45 400 (48%) =
Cancers dont le risque a = - 14 400
Cancers dont le risque a = + 59 800
dont 41 000 cancers de la prostate
Soit 68 %
+ 88 400 (+ 93%)
+ 43 000 (45%)
Démographie
+
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L’essai randomisé européen (ERSPC) a montré une baisse de mortalité par cancer de la prostate. L’essai américain est négatif. Aucun ne permet d’apprécier le rapport Benéfice/risque.
Remarques finales : chez l’homme Prostate
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Chez la femme
1980
74 000 nx cas
2005 :
136 000 nx cas
+ 34 400 (47%) =
Cancers dont le risque a = - 5 800
Cancers dont le risque a = + 40 200
dont 18 700 sont des cancers du sein
Soit 47%
+ 62 000 nx (+ 85%)
+ 27 000 (38%)
Démographie
+
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Décroissance de la mortalité depuis la fin des années 1990 (rôle du dépistage organisé, individuel ? – rôle de l’amélioration des traitements ?)
Baisse d’incidence publiée en Europe, aux Etats Unis et aussi en France d’après les données ALD30.
Remarques finales : chez la femme Sein
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RESULTATS Le poids du cancer: incidence 1980 vs 2005
170 000 cas en 1980 320 000 cas en 2005 + 89%
Presque la moitié des nouveaux cas de cancers sont attribuables aux changements démographiques
L’autre moitié (Sein et Prostate) explique 50 à 70%
Parce que…
et le dépistage y participe
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49% Dépistage, 16% chez l’homme, 25% chez la femme
après le Dépistage, on ne pourra pas continuer à calculer avec précisions
Rôle des progrès diagnostics Rôle des progrès dans les autres maladies Rôle du dépistage Donc ne cherchez pas le 1+1
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Une concentration sur certaines maladies seulement ?
49% : Reste 16% chez l’Homme et 25% chez la Femme en dehors du dépistage.
Des facteurs environnementaux sont suspectés aussi pour le cancer du sein et de la prostate.
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Recherche du rôle possible des facteurs environnementaux - INVSCritères, indicateurs et poids
Source : Institut de Veille Sanitaire – Rapport Cancers prioritaires à surveiller et étudier en lien avec l’environnement 2006
(Clusters)
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Classement des localisations cancéreusesClassement prenant en compte l’ensemble des critères
Score et classement final prenant en compte les 16 critères
Localisation Score Rang
Tumeurs du système nerveux central 30 1
Poumon 29 2
Lymphome malin non hodgkinien 27,5 3
Mésothéliome de la plèvre 25,8 4
Leucémies 24,5 5
Mélanome/ cancers de la peau 24 6
Foie 23,3 7
Myélome multiple et mal. im. 23,3 8
Pancréas 21,8 9
Rein 21 10
Vessie 21 10
Lèvre Bouche Pharynx 20,3 12
Sein 19,5 13
Œsophage 19,3 14
Estomac 19 15
Prostate 17,5 16
Larynx 16,8 17
Colon rectum 14,5 18
Testicule 12,5 19
Ovaire 10,3 20
Thyroïde 10 21
Col de l’utérus 8 22
Corps de l’utérus 7,3 23
Maladie de Hodgkin 6,3 24
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Score ne prenant en compte que les critères de lien avec l’environnement etles critères de perception (critères 1 à 8 et 15 à 16)
Localisation Score Rang
Tumeurs du système nerveux central 20 1
Lymphome malin non hodgkinien 17 3
Poumon 16 2
Leucémies 16 4
Mélanome/ cancers de la peau 15 5
Vessie 15 5
Mésothéliome de la plèvre 14,8 7
Myélome multiple et mal. im. 12,8 8
Rein 12,5 9
Foie 12,3 10
Estomac 11 11
Larynx 10,3 12
Pancréas 9,8 13
Sein 9,5 14
Testicule 9,5 14
Prostate 9,5 14
Lèvre Bouche Pharynx 9,3 17
Œsophage 8,3 18
Ovaire 7,3 19
Colon rectum 6,5 20
Maladie de Hodgkin 6,3 21
Thyroïde 5 22
Corps de l’utérus 3,3 23
Col de l’utérus 2 24
De 2 à 3
De 5 à 4
De 6 à 5
De 11 à 6
De 4 à 7
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Localisation Score Rang
Tumeurs du système nerveux central 17 1
Poumon 15 2
Lymphome malin non hodgkinien 14 3
Vessie 14 3
Mésothéliome de la plèvre 13,8 5
Leucémies 13 6
Mélanome/ cancers de la peau 12 7
Foie 11,3 9
Rein 10,5 8
Myélome multiple et mal. im. 9,8 10
Prostate 8,5 11
Larynx 8,3 12
Estomac 8 13
Sein 7,5 14
Lèvre Bouche Pharynx 7,3 15
Œsophage 7,3 15
Pancréas 6,8 17
Testicule 6,5 18
Colon rectum 6,5 18
Ovaire 4,3 20
Corps de l’utérus 3,3 21
Maladie de Hodgkin 3,3 21
Thyroïde 3 22
Col de l’utérus 2 24
Score ne prenant en compte que les critères de lien avec l’environnement (critères 1 à 8)
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OUI, il y a une Concentration sur 8 cancers
- POUMON- SEIN - SNC- TESTICULE
- LEUCEMIE- LMNH- MESOTHELIOME- PEAU
D’après l’InVS et l’INSERM
Note : il n’y a pas la prostate
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Le score très important de la localisation «Système nerveux central» reflète à la fois le poids de ces tumeurs en termes de santé publique, de lien établi ou suspecté avec l’environnement et de perception sociale.
De plus aucun facteur de risque classique ne paraît impliqué. Un registre spécialisé s’est récemment mis en place en Gironde, et une tentative de registre national est en cours. Il paraît hautement souhaitable de l’encourager.
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Le score également très important de la localisation «Poumon» peut paraître surprenant étant donné le poids écrasant du tabagisme dans son étiologie. Ce score reflète en particulier les interrogations et les préoccupations relatives au cancer du poumon chez la femme, dont l’incidence et la gravité augmentent.
Une étude française a montré récemment que 32,3 % des cancers du poumon chez les femmes survenaient chez des non fumeuses (55).
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La troisième place de la localisation «Lymphomes malins non hodgkiniens» reflète leur importance croissante en termes de santé publique et de lien suspecté ou établi avec l’environnement, qui est relativement récente et fait suspecter le rôle de divers facteurs environnementaux émergents (pesticides, dioxines, benzène etc.) dans leur étiologie.
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La quatrième place de la localisation «Mésothéliome» traduit à la fois le lien largement établi de ce cancer avec l’environnement (amiante), ainsi que la fréquence croissante et la gravité de cette pathologie, pour laquelle il est impossible de retrouver une exposition à l’amiante dans 20% à 30 % des cas (56).
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La cinquième place occupée par la localisation «Leucémies» reflète essentiellement, comme nous l’avons vu, le cas des leucémies aigues. Elle traduit le fait que cette localisation revienne souvent dans les monographies du Circ pour les agents classés 1 ou 2A et soit suspectée d’être liée à un certain nombre d’agents persistants ou prévalent ou de facteurs émergents.
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Quant à la sixième place de la localisation «Peau», elle traduit un lien bien établi avec l’environnement physique (rayonnements solaires) mais aussi chimique pour les carcinomes qui représentent un poids important en santé publique du fait de leur fréquence et de leur augmentation d’incidence partiellement expliquée par un dépistage précoce - même si leur malignité est faible du fait qu’ils ne métastasent pas.
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Si l’on prend en compte les résultats obtenus en appliquant la méthode de hiérarchisation, on peut considérer que 6 localisations constituent, de façon nette et dans cet ordre, le groupe prioritaire à surveiller et étudier en lien avec l’environnement.
1. SNC 2. Lymphome malin non hodgkinien 3. Poumon4. Leucémies 5. Peau6. Mésothéliome
Sein et Testicule (InVS, INSERM)A discuter
Vessie et Myélome (critères)
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Quelles étapes pour quels agents ?
45
Facteurs de prolifération
EliminationMétabolisme
Le développement d’une cellule cancéreuse : plusieurs facteurs et plusieurs étapes qui
peuvent durer 40 ansPlusieurs
altérations nécessaires
(âge et prédispositions)
Effets réversibles,
autorégulation,mort cellulaire
Source : Afsset – Pathologies « Cancer et Environnement »
Cancérogènes et substances génotoxiques
Rôle de p53
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Quelles substances peuvent jouer sur Initiation/ Promotion/ Prolifération/
Progression ?
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Classification des substances cancérigènes par le Centre international de recherche sur
le cancer (CIRC) Quatre groupes pour classifier les substances au terme
d’un examen des données scientifiques par des experts scientifiques internationaux
Groupe 1 L’exposition cause le cancer chez l’humain
Groupe 2A L’exposition cause probablement le cancer chez l’humain
Groupe 2B L’exposition cause peut-être le cancer chez l’humain
Groupe 3 Les chercheurs ne sont pas en mesure d’établir ou d’évaluer si l’exposition cause ou non le cancer chez l’humain
Groupe 4 L’exposition ne cause probablement pas le cancer chez l’humain
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Evaluation des risques de cancérogénicité pour l’Homme : les monographies du CIRC (1)
Quels types d’agents sont évalués ? Produits ou groupes de produits chimiques Mélanges complexes Expositions dans le milieu professionnel Agents physiques Agents biologiques Médicaments Facteurs comportementaux
Source : CIRC
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AGENTS CANCERIGENES
Le CIRC depuis 1972 a évalué 900 substances ou expositions dont 419 ont été classées cancérigènes –
certains (1) - probable (2) ou possible (3) n : 105 n : 66 n : 248
La plupart des données humaines proviennent d’expositions à fortes doses (accident, travail…). Un cancérogène certaine 1 ie, on est sur qu’à fortes doses il entraine un cancer.
Le potentiel cancérogène à faible dose dans la population générale est difficile à cerner.
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Evaluation des risques de cancérogénicité pour l’Homme : les monographies du CIRC (4)
Agent Localisations avec indications suffisantes chez l'Homme
Localisations avec indications limitées chez l'Homme
Tabac Cancer du colon et du rectum Cancer de l'ovaire, Cancers VADS, Poumon, Estomac, Foie, Pancréas, Fosses nasales, Cancer du col, Vessie, Rein, Leucémie myéloïde
Cancer du sein
Tabagisme passif Poumon Cancers du larynx et du pharynx
Combustion domestique de charbon pour la cuisine et le chauffage
Poumon
Amiante Cancer du larynx, Cancer de l’ovaire Poumon, mésothéliome
Colorectum, pharynx, estomac
Dioxine (2,3,7,8-TCDD) Tous types de cancers confondus Poumon, STM, LNH
Benzène LAL LANL, LLC, MM, LNH
Formaldéhyde NasopharynxLeucémie
Cancer des fosses nasales et des sinus de la face
PCB 126
Exposition professionnelle chez le peintre
Poumon, vessie, mésothéliome pleural Leucémie de l'enfant
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Classification européenne(directive 2009/2/CE du 15 janvier 2009)
1ère catégorie : substances que l’on sait être cancérogène pour l’homme
2ème catégorie : substances devant être assimilées à des substances cancérogènes pour l’homme
3ème catégorie : substances préoccupantes pour l’homme en raison d’effets cancérogènes possibles mais pour lesquelles les informations disponibles ne permettent pas une évaluation satisfaisante
http://www.prc.cnrs-gif.fr/en_telechargement/cmr31.pdf
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REACH - Registration Evaluation and Autorisation of CHemicals
Evaluation et enregistrement des substances dangereuses sur les produits manufacturés hors cosmétique, pharmaceutique et produits naturels non transformés. Evaluer les dangers pour la santé humaine (ex : ingestion, contact
cutané, inhalation…). Evaluer les dangers physicochimiques (ex : densité densité, produit
visqueux ou non…). Evaluer les dangers pour l’environnement. Evaluation des caractères persistants (CMR – COV), bio-accumulables
et toxiques (PBT) et des caractères très persistants et très bio-accumulables (vPvB).
Enregistrement des substances auprès de REACH : CMR : cancérigène, mutagène, repro-toxique COV : composé organique volatile. PBT : substance persistante bioaccumulable et toxique. vPvB : substance très persistante et très bioaccumulable.
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La question d’établissement de courbes dose/réponse à faibles doses ou très faibles doses pour les agents potentiellement cancérogène est un problème scientifique majeur.
2 approches possibles :
a/ l’approche à seuil : on postule qu’il n’y aura pas de cancer avant une certaine dose
b/ l’approche sans seuil : on postule que toute unité de dose peut entrainer un cancer
a. est la plus opérationnelle quand il s’agit de prendre des décisions (directives)
b. est la plus cohérente avec les connaissances fondamentales
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Mise à jour des évaluations du CIRC 2009 :Quelques nouveautés
Tabac Cancer du colon et du rectum (1)
Cancer de l'ovaire (1)
Cancer du sein (2A)
Tabagisme parental Cancer de l’enfant: hépatoblastome, leucémie
Tabagisme passif Cancers du larynx et du pharynx (Groupe 2)
Combustion domestique de charbon pour la cuisine et le chauffage
Groupe 1
Amiante Kc du larynx (Groupe 1)
Kc de l’ovaire (Groupe 1)
Formaldéhyde Leucémie (Groupe 1)
PCB 126 Groupe 1
55
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
in U.S In country of origin
white
japanese
chinese
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
2
risq
ue r
elat
if
sujet et parentsnés au pays
sujet né US,parents nés aupays
sujet et parentsnés US
Adapté par J Estève de Ziegler et al. JNCI 1993
Les études de migrants
Taux d’incidence standardisé de cancer du sein
Evolution de l’incidence études de populations migrantes, qui acquièrent très vite l’incidence du pays d’accueil
En faveur d’un rôle de facteurs environnementaux et comportementaux.
56
Le cas particulier des perturbateurs endocriniens
57
58
L’Académie nationale de médecine s’est auto-saisie de ce sujet dans la mesure il s’agit d’une question de santé publique devenue un sujet majeur d’inquiétude mais aussi d’incompréhension,pour deux raisons :
1° Une augmentation considérable et continue depuis 30 ans de l’incidence de certains cancers, même après correction du vieillissement de la population mais pouvant être en partie due à l’augmentation du dépistage.Cette augmentation est sélective ; elle touche principalement les cancers hormono dépendants(cancers du sein et de la prostate) ainsi que des cancers beaucoup moins fréquents
59
L’Académie nationale de médecine s’est auto-saisie de ce sujet dans la mesure il s’agit d’une question de santé publique devenue un sujet majeur d’inquiétude mais aussi d’incompréhension,pour deux raisons :
2° Des polémiques et des informations contradictoires sur l’évaluation des risques des PEs pour la santé humaine entre les conclusions des agences sanitaires et les annonces alarmistes et médiatiques de certaines ONG.Il s’agit, d’une part, de dénoncer des amalgames avec d’autres produits, tels que certains OGM utilisés en agriculture et pour lesquels il n’existe à ce jour aucune indication de nocivité pour la santé. D’autre part, sans nier la nécessité d’alertes comme celles du Réseau Environnement Santé, par ailleurs relativement bien informé par les publications internationales, il convient de mettre en garde contre le risque de prendre dans la précipitation des mesures de gestion des risques, sous la pression de l’opinion, avant de disposer d’une évaluation au niveau de tous les acteurs concernés des possibilités d’action pragmatiques et fondées sur une réelle argumentation scientifique.
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L’analogie de structure et d’activité biologique de plusieurs dérivés phénoliques dont le Bisphénol A (BPA) avec le distilbène a attiré l’attention sur les conséquences retardées possibles pour la santé de l’exposition in utero de certains PEs (Herbst 1971). Rappelons que, malgré les premières observations aux USA et avant l’interdiction du distilbène, de 1948 à 1977, environ 200.000 femmes ont été traitées par le distilbène pendant leur grossesse en France et 160.000 enfants nés de ces grossesses peuvent développer et transmettre à leur descendance des malformations pouvant conduire à des cancers ou des malformations de la sphère génitale ; les petits enfants sont également concernés.(Kalfa et al 2011)
61
Deux définitions ont été proposées:1. Un perturbateur endocrinien est un agent exogène qui interfère avec la
production, la libération, le transport, le métabolisme, la liaison, l’action ou l’élimination des ligands naturels responsables du maintien de l’homéostasie et de la régulation du développement de l’organisme. Ils peuvent être nocifs ou bénéfiques.(Définition de US-EPA Environmental Protection Agency avec l’accord de l’industrie)
2. Substance ou mélange exogène modifiant la (les) fonction(s) du système endocrinien et provoquant ainsi des effets sanitaires nocifs dans un organisme intact, sa descendance, ou sur des populations. (Définition de l’International Program for Chemical Safety, qui exclut les effets bénéfiques de certains phyto oestrogènes comme la génistéine et le resveratrol que nous n’envisagerons pas ici)
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Les PEs peuvent perturber les fonctions de plusieurs hormones naturelles en mimant, inhibant ou amplifiant leurs effets physiologiques. La majorité des PEs ont des activités estrogéniques démontrées associées ou non à des activités anti-androgéniques, mais pour des doses in vivo et des concentrations in vitro variables selon les cas, ce qui entraîne des polémiques conduisant à revoir les règles classiques de la toxicologie. Certains modulent aussi l’activité des hormones thyroïdiennes. Les PEs agissent en se liant à divers récepteurs hormonaux ou en modulant l’activité d’enzymes qui participent aux métabolismes d’hormones ou de xénobiotiques (dont les PEs eux-mêmes).
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Le nombre de PEs est très élevé: Environ 100 000 molécules synthétiques différentes sont libérées dans l’environnement, 900 nouvelles sont introduites par an du fait de l’ingéniosité des chimistes et du potentiel de la chimie organique, contrastant avec la très grande complexité de la biologie et de l’épidémiologie tendant au contraire à ralentir les conclusions.
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De plus, la nature des PEs utilisés varie dans le temps. Nombre d’entre eux (lindane, chlordécone, dioxine, PCB, DDT ..) ont été interdits du fait de leur nocivité sur l’environnement et de leur effet reprotoxique chez les oiseaux et animaux aquatiques.Cependant, certains, du fait de leur hydrophobicité, persistent dans l’environnement et se concentrent via la chaîne alimentaire dans le tissu adipeux ou se stockent dans les glaces polaires, pour un effet retardé (rémanence). De nouveaux produits apparaissent qui nécessiteront du recul pour évaluer leur innocuité.
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La cancérogenèse est un processus multifactoriel multi-étapes qui peut être très lent (20 à 40 ans). Il faut aussi tenir compte de nouveaux mécanismes, tels que des modifications épigénétiques ouvrant la possibilité d’effets trans-générationnels après exposition des parents.
66
La difficulté à obtenir des preuves épidémiologiques dans ce domaine n’est donc pas étonnante surtout si le risque est modéré. Il faut du recul en cancérologie (voire plusieurs générations) et il faut pouvoir identifier le produit ou l’activité responsable.Comme les PEs sont distribués de façon ubiquitaire dans l’environnement et que leur nature varie dans le temps, il existe de nombreux facteurs de confusion.
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Le cancer du testicule n’est pas un cancer hormono-dépendant comme le cancer de la prostate ou le cancer du sein. Cependant, des facteurs hormonaux agissant soit pendant la vie fœtale ou au moment de la puberté pourraient favoriser son apparition. Malgré les quelques études épidémiologiques menées dans le domaine, le rôle que pourraient jouer des substances exogènes agissant comme des perturbateurs endocriniens reste encore à démontrer.
Cancer du testicule ?
68
L’incidence des cancers thyroïdiens s’accroît régulièrement depuis plusieurs décennies conduisant à s’interroger sur la nature des facteurs responsables de cette progression. L’amélioration du dépistage est une cause très probable, mais cela ne peut exclure le rôle de certains agents environnementaux.Il existe des preuves indiscutables du rôle des radiations ionisantes et des irradiations externes dans la cancérigenèse thyroïdienne chez les enfants. En revanche, il n’est pas possible en l’état actuel des connaissances de retenir formellement la responsabilité d’autres agents polluants même s’ils perturbent à un niveau ou un autre le métabolisme des hormones thyroïdiennes.
Cancer de la thyroïde
69
La contribution de l’ensemble des PEs à une partie de l’augmentation sélective de l’incidence des cancers hormono dépendants du sein et de la prostate est possible voire probable sans qu’on puisse chiffrer l’importance de cette contribution.
Sein et Prostate
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Des interdictions, mais seulement quand on disposera de produits de remplacement bien contrôles.
71
Cependant, alors que ce rapport se terminait, la loi du 12 octobre 2011, votée à l’Assemblée Nationale, suspend en France l’utilisation du bisphénol A (BPA) dans tous les contenants alimentaires dès 2014, et 2013 pour ceux destinés aux nourrissons.
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La pollution des eaux par les médicaments
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Eau = Vie
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Plusieurs milliers de tonnes de substances pharma-ceutiques à usage humain ou vétérinaire sont utilisées chaque année dans le monde.
Lorsqu’elles sont consommées, ces substances sont éliminées par voie fécale ou urinaire, parfois sous une forme active.
Certains modes d’élimination des médicaments inutilisés entrainent une pollution des eaux de surface et souterraines.
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Des concentrations très faibles de nombreuses substances pharmaceutiques sont retrouvées à la sortie des stations d’épuration des eaux usées, dans les eaux de surface et souterraines, et dans certains échantillons d’eau de boisson.
Cette micropollution peut induire des effets biologiques sur certaines espèces aquatiques. Les effets sur les humains sont inconnus.
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Les stations d’épuration ne sont pas conçues pour éliminer tous les médicaments. Tous les polluants organiques ne sont pas éliminés avec la même efficacité lors de leur passage dans les stations d’épuration. Si les substances d’origines naturelles sont très souvent biodégradables, il n’en est pas de même pour certains produits organiques de synthèse, dont font partie les médicaments. Certains, comme la cabamazépine et les produits de contraste, ne sont pas dégradés ou ne le sont que partiellement, et sont finalement rejetés dans les eaux de surface avec les effluents de la station d’épuration. Par ailleurs, des métabolites inactifs redeviennent parfois actifs sous l’effet de bactéries présentes dans le stations d’épuration.
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Les résidus de médicaments, surtout s’ils sont lipophiles, peuvent également être présents dans les boues des stations d’épuration. Lorsque les boues sont utilisées pour l’épandage, sur les sols agricoles, les substances pharmaceutiques sont susceptibles d’être entrainées vers les eaux de surface ou de s’infiltrer dans le sol vers les eaux souterraines.
Il y a donc plusieurs voies d’accès des médicaments et de leurs métabolites vers les eaux de surface et les eaux souterraines utilisées pour l’alimentation en eau potable.
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80
Un recensement des substances présentes en aval des stations d’épuration a été mené en France, en Grèce, en Italie, en Suède.
26 substances pharmaceutiques appartenant aux 6 classes thérapeutiques suivantes ont été trouvées :
- antibiotiques, - antiépileptiques, - bêtabloquants, - anti-inflammatoires, - antiseptiques, - hypolipidémiants.
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Perception des Risques
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Rester logique dans les messages !
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Conclusions
Un enjeu constitutionnel
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Chacun a le droit de vivre dans un environnement équilibré et respectueux de la santé.
Constitution française
Extrait de la charte de l’environnement
Article 1
85
Toute personne a le devoir de prendre part à la préservation et à l’amélioration de l’environnement.
Constitution française
Extrait de la charte de l’environnement
Article 2
86
Toute personne doit, dans les conditions définies par la loi, prévenir les atteintes qu’elle est susceptibles de porter à l’environnement ou, à défaut, en limiter les conséquences.
Constitution française Extrait de la charte de l’environnement
Article 3
87
Toute personne doit,
contribuer à la réparation des dommages qu’elle cause à l’environnement, dans les conditions définies par la loi.
Constitution française
Extrait de la charte de l’environnement
Article 4
88
Lorsque la réalisation d’un dommage, bien qu’incertain en l’état des connaissances scientifiques, pourrait affecter de manière grave et irréversible l’environnement, les autorités publiques veillent, par application du principe de précaution et dans leurs domaines d’attributions, à la mise en œuvre de procédures d’évaluation des risques et à l’adoption de mesures provisoires et proportionnées afin de parer à la réalisation du dommage.
Constitution française Extrait de la charte de l’environnement
Article 5
89
Les politiques publiques doivent promouvoir un développement durable.
A cet effet, elles concilient la protection et la mise en valeur de l’environnement économique et le progrès social.
Constitution française
Extrait de la charte de l’environnement
Article 6
90
Toute personne a le droit, dans les conditions et les limites définies par la loi,d’accéder aux informations relatives à l’environnement détenues par les autorités publiques et de participer à l’élaboration des décisions publiques ayant une incidence sur l’environnement.
Constitution française Extrait de la charte de l’environnement
Article 7
91
L’éducation et la formation à l’environnement doivent contribuer à l’exercice des droits et devoirs définis par la présente Chartre.
Constitution française
Extrait de la charte de l’environnement
Article 8
92
La recherche et l’innovation doivent apporter leurs concours à la préservation et à la mise en valeur de l’environnement.
Constitution française
Extrait de la charte de l’environnement
Article 9
93
La présente Charte inspire l’action européenne et internationale de la France.
Constitution française
Extrait de la charte de l’environnement
Article 10
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Réserve
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Information des publics : projets de recherche (1/6)
Objectif général :
Meilleure connaissance des représentations des liens entre cancers et facteurs environnementaux
Analyse des dimensions cognitives et comportementales qui déterminent ces représentations
en lien avec l’axe « Evaluation, perception des risques et dépistages » du CLARA
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Information des publics : projets de recherche (2/6)
Thème 1 : Analyse des comportements de recherche d’informations (Information Seeking Behaviors) des patients atteints de cancer
Objectifs :
1. état des lieux et analyse des besoins d’information des patients atteints de cancer sur le thème cancer et environnement
2. analyse des sources d’information recherchées en dehors d’internet et analyse des raisons de la recherche
3. caractérisation des profils de chercheurs d’information, avec un focus sur la perception du risque
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Information des publics :projets de recherche (3/6)
Thème 1 : Analyse des comportements de recherche d’informations (Information Seeking Behaviors) des patients atteints de cancer
Méthode :
questionnaire posté sur le site cancer-environnement.fr
analyse statistique et économétrique : caractérisation a posteriori des profils de chercheurs
d'information sur la base des caractéristiques socio-démographiques, types de cancer, coping face à la maladie (échelle MAC), perception du risque de cancer, perception des séquelles, implication dans les décisions de santé
Acteurs impliqués : J. Carretier, N. Moumjid-Ferdjaoui (axe Economie de la Santé du GATE)
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Information des publics :projets de recherche (4/6)
Thème 2 : étude des représentations des liens entre cancer et expositions environnementales auprès des différents publics
Participation à l’enquête épidémiologique Equit’area menée sur 4 agglomérations (Lille, Lyon, Marseille, Ile-de-France)
Objectifs : analyse descriptive des espaces de vie et analyse des liens entre les lieux de vie et :
données environnementales (niveau de bruit, niveau de pollution atmosphérique, niveau des risques industriels)
données socio-économiques (données INSEE)
données sanitaires , telles que mortalité périnatale, asthme et cancer
données qualitatives : étude pilote PRESA-Lyon
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Information des publics :projets de recherche (5/6)
Thème 2 : étude des représentations des liens entre cancer et expositions environnementales auprès des différents publics
Participation à l’étude pilote PRESA-Lyon (Perception des Risques en Environnement–Santé sur l’Agglomération de Lyon)
Objectif : analyse qualitative approfondie des déterminants sociaux, culturels et environnementaux de la perception des risques en santé-environnement
Méthode : approche anthropologique sur un échantillon de population (50 foyers).
Acteurs impliqués : C. Harpet, D. Zmirou (département santé-environnement travail, EHESP), J. Carretier, B. Fervers
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Information des publics :projets de recherche (6/6)
Réflexions méthodologiques
Collaboration avec le CIRC
Objectif : expliquer les chiffres et controverses (travail sur les définitions, données épidémiologiques, nombre de cancers potentiellement en lien avec l’environnement, origine des controverses…)
Méthode : groupe de travail interdisciplinaire
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RechercheTumeurs germinales du testicule
Hypothèses de recherche
Rôle des facteurs environnementaux Augmentation de l’incidence
Disparités géographiques de l’incidence
Evolution de l’incidence chez les migrants
Rôle de l’exposition aux perturbateurs endocriniens pendant le développement in utero
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Tumeurs germinales du testicule
Mise en place de deux études
Exposition aux pesticides TESTEPERA - Cancers du TESTicule : Etude des expositions
Professionnelles et Environnementales Etude cas-témoin en Rhône-Alpes
Exposition in utero aux DES DESTEST- Prise de DES pendant la grossesse et risque de
cancer du TESTicule Etude cas-témoins au sein de la cohorte E3N
103
TESTEPERA : Etude « exposition aux pesticides » notamment in utero (1)
Objectif Etudier l’association entre les tumeurs germinales du testicule
et l’exposition aux pesticides, notamment in utéro
Méthode Etude cas-témoins : objectif 480 cas – 960 témoins
Cas incidents de tumeurs germinales du testicule (non séminomateuse ou séminomateuse) en Région Rhône-Alpes en 2011, 2012, 2013
Témoins de la population de la Région Rhône-Alpes, Stratification sur l’âge des cas
104
TESTEPERA : Etude « exposition aux pesticides » notamment in utero (2)
Evaluation de l’exposition
Description détaillée du parcours professionnel du père (avant la grossesse) de la mère (avant et pendant la grossesse)
Caractérisation des expositions environnementales
105Poster présenté en 2010 au congrèsTerritoires et Santé des Populations, Lyon
TESTEPERA : Etude « exposition aux pesticides » notamment in utero (3)
Caractérisation des expositions environnementales Histoire résidentielle des patients et des témoins Construction d’un Système d’Information Géographique (SIG)
Outil de cartographie et d’analyse spatiale Caractérisation des expositions environnementales à une échelle fine
(adresse individuelle, commune) à partir de bases de données spatialisées Caractérisation des territoires (typologie rural/urbain, modes
d’occupation des sols, types de cultures, profil socio-économique) – Corine Land Cover
Bases de données nationales de pollution des milieux Intégration de données non spatialisées
Utilisation historique de produits phytosanitaires par types de culture et année (PESTEXPO)
106
Volet biologique
Collaboration David Cox, CR2 Inserm, Centre de Recherche de Cancérologie de Lyon
Génotypage des polymorphismes récemment identifiés dans des études GWAS
chromosome 5 (OR = 1.37 (95% CI = 1.19-1.58), P = 3 x 10(-13)) chromosome 6 (OR = 1.50 (95% CI = 1.28-1.75), P = 10(-13)) chromosome 12 (OR = 2.55 (95% CI = 2.05-3.19), P = 10(-31))
Testepera : Etude « exposition aux pesticides » notamment in utero (4)
107
DESTEST :Etude « exposition au DES » (1)
Objectif
principal Etudier au sein de la cohorte E3N, l’association entre
exposition in utero au DES et risque de tumeur germinale du testicule
secondaire Etudier de façon détaillée les facteurs de reproduction et le
risque de cancer du testicule
108
E3N : Cohorte prospective (Françoise Clavel-Chapelon, IGR, INSERM-UMR 1018 Équipe Nutrition, Hormones et santé de la femme)
98 997 femmes de la MGEN, nées entre 1925 et 1950 Suivies depuis 1990 Étude des facteurs de risque de cancer chez la femme : alimentation,
facteurs reproductifs, traitements hormonaux … 9 Questionnaires
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q6
19921990 1993 1995 1997 2000
Q7
2002
Recueil d’informations surles cancers dans la famille: 669 femmes ont déclaré avoir au moins un fils atteint de Kc du testicule
Recueil d’informations sur la grossesse et les traitements hormonaux pd la grossesse
2011
Recueil d’informations spécifiques à DESTEST:Cryptorchidie, Complications obstétricales, Poids de naissance
DESTEST
2005 2008
Q8 Q9
DESTEST : Etude « exposition au DES » (2)
109
Cas Fils atteints de tumeur germinale non séminomateuse ou
séminomateuse pure du testicule confirmée histologiquement (obtention du CR anatomopathologique)
Témoins Fils indemnes de cancer, des femmes de la cohorte E3N (Ratio
1:2) Variables d’appariement
année et rang de naissance âge de la mère
DESTEST : Etude « exposition au DES » (3)
110
Perspectives
Etude de l’association entre cancer et exposition aux perturbateurs endocriniens, notamment aux pesticides TESTEPERA
Collaboration avec le CIRC - Doctorant en « co-tutelle » Recherche de biomarqueurs d’exposition et d’effet
lmpact de l’exposition aux pesticides sur les profils de méthylation de l’ADN
Axe Environnement et Cancer du programme 2011-2014 du CLARA
Etude des mécanismes moléculaires associés à une exposition faible dose et chronique sur le tissu mammaire à partir d’un modèle de progression tumorale
Pascale Cohen
111
Etude pilote PASAPAS
Déroulement (18 mois) inclusion : 60 patientes (~6 mois), randomisation 2:1 programme d’APA : x3/sem pendant 6 mois suivi à 6 mois post-APA
Objectifs principal : faisabilité Objectifs secondaires : standardisation des interventions,
tolérance des patientes, impact médico-économique
112
Etude pilote PASAPAS
Etudes biologiques ancillaires en 2 axes principaux :
Comparaison des profils métaboliques (métabolomiques et adipokiniques) entre la tumeur et le sang circulant
Analyse dynamique de plusieurs paramètres métaboliques : métabolites circulants (métabolomique), facteurs cytokiniques (adipokines, IGF1, TNFa, …), facteurs endocriniens plasmatiques (insuline, estradiol, SHBG, …) et profils des acides gras sériques (lipidomique)