Thibault WILLAUME

Le VIH, dcouvert au dbut des annes 1980, vient de rentrer dans sa 4e dcade :

25 millions de morts (entre 1985 et 2006)

33,3 millions de personnes infectes (en 2009)

Lapparition des traitements antirtroviraux (ARV) en 1996, dfaut de gurir compltement les patients infects, a modifi profil volutif de la maladie. Linfection VIH sapparente maintenant plus une maladie chronique.

Actuellement, il y a plus de personnes qui vivent avec que de gens qui meurent cause du VIH :

Diminution du nombre de nouveaux cas

Stabilisation de la mortalit

Vieillissement de la population infecte

Depuis lapparition des ARV, ont note une modification du spectre des pathologies (notamment thoraciques) associes au VIH :

Diminution de lincidence des pathologies opportunistes classiques (stade SIDA)

Augmentation des comorbidits non-SIDA-induites (2/3 des hospitalisation en USI) secondaires :

Iatrognie lie aux ARV

Vieillissement (acclr par linfection VIH)

Infection chronique par le VIH

Pathologies infectieuses : Bactriennes non tuberculeuse

Tuberculose pulmonaire

Pneumocystose

Autres

Pathologies tumorales : Cancer bronchopulmonaire primitif

Maladie de Hodgkin

Lymphome Malin Non Hodgkinien

Pathologies lie HHV8 : Sarcome de Kaposi

Maladie de Castelman Multicentrique

KSHV Inflammatory Cytokine Syndrome

Lymphome primitif des sreuses

Le Syndrome de Reconstitution Immunitaire (IRIS)

Le Syndrome dInfiltration Lymphocytaire : Multilocular thymic cyst

Pneumopathie interstitielle lymphoide

La BPCO

LHypertension artrielle pulmonaire (HTAP)

Incidence en baisse depuis ARV

Mais baisse moins importante que pour les affections opportunistes (Pneumopathie bactrienne > Pneumocystose)

Reste toujours 10 25 X plus frquent que chez les srongatifs

Multifactoriel :

Comorbidits : tabac, alcool, drogues

Taux bas de CD4 augmente le risque

Sensibilit aux germes encapsuls

Germes : Pneumocoque +++

Haemophilius Influenzae

Staphylococcus Aureus

Pseudomonas Aeruginosa

Legionnella Pneumoniae

Mycoplasma et Chlamydia Pneumoniae

Rhodococcus Equi

Nocardia Asteroides

Prsentation clinico-biologique : Toux Expectoration

Dyspne Douleurs thoraciques (pleurale)

Hyperthermie Frissons

Syndrome inflammatoire biologique

+/- spcificits dues au germe

Evolution clinique pouvant tre plus rapide et plus svre que chez les patients srongatifs

Aspect limagerie :

Foyer de condensation segmentaire ou lobaire

Infiltrats rticulonodulaires bilatraux / multifocaux

Plages de verre dpoli bilatrales : Mimant +/- pneumocystose

H. Influenzae

Nodules et foyers de condensation excavs S. Aureus P. Aeruginosa R. Equi

Risque dvolution vers lempyme pleural

Epanchement pleural ractionnel

Prsentation particulire : Nocardia Asteroides :

Nodules pulmonaires : Unique ou multiples Tendance la cavitation

Plages de condensation (multi)lobaire

+/-Atteinte pleurale associe :

Epanchements Epaississements

+/- Extension la paroi thoracique

Incidence 140 X > dans population sropositive

Infection Mycobacterium tuberculosis (BK)

Par rapport aux patients srongatifs : Risque de dvelopper une tuberculose est 50 x plus lev chez les

patients sropositifs

Le taux de tuberculoses rsistantes est plus lev

Malgr lavnement des ARV, elle reste la principale cause de mortalit chez le patient sropositif : Compte pour 22% des causes de dcs rapports au VIH en 2010

Aspect limagerie : dpend du taux de CD4 :

CD4 > 200 C/L => Aspect de ractivation : Stigmates de dissmination bronchogne :

Micronodules centrolobulaires branchs : arbres en bourgeons Rosettes acinaires

Masse et plages de condensation => excavation Prdominance ces anomalies dans les segments postrieurs et suprieurs

50 < CD4 Aspect variable :

PIT : Adnomgalies mdiastinales ncrotiques Miliaire : Micronodules de distribution hmatogne (au hasard)

< 50 C/L => Aspect non spcifique :

Plages de condensation et/ou verre depoli diffuses Epanchement pleural

CD4 > 200 C/L

50 < CD4 < 200 C/L

Infection fongique P. Jiroveci survenant quand taux CD4 < 200 C/L

Nette diminution de son incidence depuis ARV : 165/10 000 en 1996

38/10 000 en 2001

Reste la pathologie inaugurale du SIDA la plus frquente en France

Aspect au TDM :

Plages de verre dpoli :

Confluentes

Bilatrales et symtriques

Prdominance prihilaire

Epargnant lextrme priphrie

Larges images kystiques (10 30% cas)

Lobes suprieurs ++

Rsolutives sous traitement

Risque de pneumothorax

Plages de condensation

Micronodules et Epaississements septaux

A voquer de principe devant une pneumopathie interstitielle rfractaire aux ATB classiques

Confirmation diagnostique : LBA

Germes : Histoplasmose

Cryptococcose

Mycobactries atypiques

Toxoplasmose pulmonaire

Incidence en nette diminution depuis linstauration des ARV

Parmi les pathologies non opportunistes : Tumeur la plus frquente

Une des principales causes de mortalit

60 80% des patients VIH aux USA sont fumeurs (2 3 x suprieurs pop gnrale)

Toutefois le VIH reste un FdR indpendant : aprs ajustement statistique (tabac et autres facteurs confondants), lincidence du cancer pulmonaire reste significativement suprieur chez

les patients sropositifs (versus srongatifs)

Mcanisme physiopathologique non clair : Inflammation chronique ? Infection pulmonaire rcurrentes ? Immunosuppression ?

Pas de lien clairement tabli avec le taux de CD4, la

charge virale ou les ARV

Les tumeurs priphriques (avec atteinte prdominant dans les lobes sup) sont retrouves chez les patients aux ATCD de tuberculose ou pneumocystose. ( tumeurs centrales)

Par rapport aux patients srongatifs : Les types histologiques sont les mmes dans les mmes proportions :

ADK > CE > CBPC

Aspect des lsions limagerie est identique

Sujets sropositifs sont en gnral plus jeunes au moment du diagnostic

Lsions sont dcouvertes un stade souvent plus avanc (III ou IV)

Incidence nettement majore depuis lavnement des ARV => devenue 14 X suprieure celle de population gnrale

Rle de EBV (retrouv dans 100% des cas)

Risque major en cas dimmunodpression modr et dcroit ensuite avec le taux de CD4

Prsentation clinique : AEG, Prurit Signes B :

Hyperthermie Sueurs nocturnes Amaigrissement

Syndrome cave suprieur

Aspect limagerie :

Polyadnomgalies (mdiastinales++) Nodules pulmonaires Masses ou pseudomasses parenchymateuses :

Parfois isoles sans adnomgalies Avec bronchogramme arique dans 50% des cas

Masses et/ou panchements pleuraux Hpato-splnomgalie

Incidence en baisse depuis ARV

Globalement mme prsentation clinico-radiologique que Hodgkin

EBV moins retrouv ( seulement dans 60% cas)

Tumeur maligne lie au VIH la plus frquente

Facteurs de risques : Titre lev de Ac anti HHV-8

Taux abaiss de CD4 ( mortalit reste leve lheure actuelle

Aspect limagerie :

Condensations pri-broncho-vasculaire avec irradiations en flammche

Nodules irrguliers peri-broncho-vasculaire ou pri-hilaire.

Epaississement des septa interlobulaires

Opacits en verre dpoli

Nodules scissuraux avec panchements pleuraux

Syndrome lymphoprolifratif non spcifique du patient VIH : 2 types Anapath : Hyalino-vasculaire ou plasmocytaire

2 formes : Uni ou multicentriques

Identification de HHV8 (Biopsie ganglionnaire) chez presque 100% des patients VIH prsentant la maladie

Contrairement au SK, la majorit des patients atteints ont un taux de CD4 > 200 C/L

Prsentation clinico-biologique : Hyperthermie

Amaigrissement, Malaises

Hpato-splnomgalie, Polyadnopathies

dme, panchements pleuraux et pritonaux

Hypolbuminmie, Hyponatrmie

Cytopnies

Syndrome inflammatoire biologique

Charge virale sanguine en HHV-8 leve

Pronostic sombre

Aspect limagerie

Manifestations thoraciques : Adnomgalies rhausses au temps artriel Nodules pulmonaires centrolobulaires Epaississement septal et pri-broncho-vasculaire Foyers de condensation parenchymateux ou de

verre dpoli +/-bronchectasies de tractions panchements pleuraux

Manifestations extra thoraciques : Hpato-splnomgalie Ascite Polyadnomgalie Epaississement du fascia rtropritonal

Dcrit en 2010 Tableau proche de MCM

Manifestations cliniques et paracliniques: Hyperthermie - Sueurs nocturnes

Asthnie et amaigrissement

Polyadnopathie et hpato-splnomgalie

Epanchement pleural

Pas danomalie parenchymateuse pulmonaire rapporte

Taux srique lev de HHV-8 et IL-6

Hypoalbuminmie, Hyponatrmie

Biopsie : non en faveur de MCM

Trai