Thibault WILLAUME - Les Jeudis de la · PDF fileLe Syndrome de Reconstitution ... +/- Plages...
date post
12-Sep-2018Category
Documents
view
212download
0
Embed Size (px)
Transcript of Thibault WILLAUME - Les Jeudis de la · PDF fileLe Syndrome de Reconstitution ... +/- Plages...
Thibault WILLAUME
Le VIH, dcouvert au dbut des annes 1980, vient de rentrer dans sa 4e dcade :
25 millions de morts (entre 1985 et 2006)
33,3 millions de personnes infectes (en 2009)
Lapparition des traitements antirtroviraux (ARV) en 1996, dfaut de gurir compltement les patients infects, a modifi profil volutif de la maladie. Linfection VIH sapparente maintenant plus une maladie chronique.
Actuellement, il y a plus de personnes qui vivent avec que de gens qui meurent cause du VIH :
Diminution du nombre de nouveaux cas
Stabilisation de la mortalit
Vieillissement de la population infecte
Depuis lapparition des ARV, ont note une modification du spectre des pathologies (notamment thoraciques) associes au VIH :
Diminution de lincidence des pathologies opportunistes classiques (stade SIDA)
Augmentation des comorbidits non-SIDA-induites (2/3 des hospitalisation en USI) secondaires :
Iatrognie lie aux ARV
Vieillissement (acclr par linfection VIH)
Infection chronique par le VIH
Pathologies infectieuses : Bactriennes non tuberculeuse
Tuberculose pulmonaire
Pneumocystose
Autres
Pathologies tumorales : Cancer bronchopulmonaire primitif
Maladie de Hodgkin
Lymphome Malin Non Hodgkinien
Pathologies lie HHV8 : Sarcome de Kaposi
Maladie de Castelman Multicentrique
KSHV Inflammatory Cytokine Syndrome
Lymphome primitif des sreuses
Le Syndrome de Reconstitution Immunitaire (IRIS)
Le Syndrome dInfiltration Lymphocytaire : Multilocular thymic cyst
Pneumopathie interstitielle lymphoide
La BPCO
LHypertension artrielle pulmonaire (HTAP)
Incidence en baisse depuis ARV
Mais baisse moins importante que pour les affections opportunistes (Pneumopathie bactrienne > Pneumocystose)
Reste toujours 10 25 X plus frquent que chez les srongatifs
Multifactoriel :
Comorbidits : tabac, alcool, drogues
Taux bas de CD4 augmente le risque
Sensibilit aux germes encapsuls
Germes : Pneumocoque +++
Haemophilius Influenzae
Staphylococcus Aureus
Pseudomonas Aeruginosa
Legionnella Pneumoniae
Mycoplasma et Chlamydia Pneumoniae
Rhodococcus Equi
Nocardia Asteroides
Prsentation clinico-biologique : Toux Expectoration
Dyspne Douleurs thoraciques (pleurale)
Hyperthermie Frissons
Syndrome inflammatoire biologique
+/- spcificits dues au germe
Evolution clinique pouvant tre plus rapide et plus svre que chez les patients srongatifs
Aspect limagerie :
Foyer de condensation segmentaire ou lobaire
Infiltrats rticulonodulaires bilatraux / multifocaux
Plages de verre dpoli bilatrales : Mimant +/- pneumocystose
H. Influenzae
Nodules et foyers de condensation excavs S. Aureus P. Aeruginosa R. Equi
Risque dvolution vers lempyme pleural
Epanchement pleural ractionnel
Prsentation particulire : Nocardia Asteroides :
Nodules pulmonaires : Unique ou multiples Tendance la cavitation
Plages de condensation (multi)lobaire
+/-Atteinte pleurale associe :
Epanchements Epaississements
+/- Extension la paroi thoracique
Incidence 140 X > dans population sropositive
Infection Mycobacterium tuberculosis (BK)
Par rapport aux patients srongatifs : Risque de dvelopper une tuberculose est 50 x plus lev chez les
patients sropositifs
Le taux de tuberculoses rsistantes est plus lev
Malgr lavnement des ARV, elle reste la principale cause de mortalit chez le patient sropositif : Compte pour 22% des causes de dcs rapports au VIH en 2010
Aspect limagerie : dpend du taux de CD4 :
CD4 > 200 C/L => Aspect de ractivation : Stigmates de dissmination bronchogne :
Micronodules centrolobulaires branchs : arbres en bourgeons Rosettes acinaires
Masse et plages de condensation => excavation Prdominance ces anomalies dans les segments postrieurs et suprieurs
50 < CD4 Aspect variable :
PIT : Adnomgalies mdiastinales ncrotiques Miliaire : Micronodules de distribution hmatogne (au hasard)
< 50 C/L => Aspect non spcifique :
Plages de condensation et/ou verre depoli diffuses Epanchement pleural
CD4 > 200 C/L
50 < CD4 < 200 C/L
Infection fongique P. Jiroveci survenant quand taux CD4 < 200 C/L
Nette diminution de son incidence depuis ARV : 165/10 000 en 1996
38/10 000 en 2001
Reste la pathologie inaugurale du SIDA la plus frquente en France
Aspect au TDM :
Plages de verre dpoli :
Confluentes
Bilatrales et symtriques
Prdominance prihilaire
Epargnant lextrme priphrie
Larges images kystiques (10 30% cas)
Lobes suprieurs ++
Rsolutives sous traitement
Risque de pneumothorax
Plages de condensation
Micronodules et Epaississements septaux
A voquer de principe devant une pneumopathie interstitielle rfractaire aux ATB classiques
Confirmation diagnostique : LBA
Germes : Histoplasmose
Cryptococcose
Mycobactries atypiques
Toxoplasmose pulmonaire
Incidence en nette diminution depuis linstauration des ARV
Parmi les pathologies non opportunistes : Tumeur la plus frquente
Une des principales causes de mortalit
60 80% des patients VIH aux USA sont fumeurs (2 3 x suprieurs pop gnrale)
Toutefois le VIH reste un FdR indpendant : aprs ajustement statistique (tabac et autres facteurs confondants), lincidence du cancer pulmonaire reste significativement suprieur chez
les patients sropositifs (versus srongatifs)
Mcanisme physiopathologique non clair : Inflammation chronique ? Infection pulmonaire rcurrentes ? Immunosuppression ?
Pas de lien clairement tabli avec le taux de CD4, la
charge virale ou les ARV
Les tumeurs priphriques (avec atteinte prdominant dans les lobes sup) sont retrouves chez les patients aux ATCD de tuberculose ou pneumocystose. ( tumeurs centrales)
Par rapport aux patients srongatifs : Les types histologiques sont les mmes dans les mmes proportions :
ADK > CE > CBPC
Aspect des lsions limagerie est identique
Sujets sropositifs sont en gnral plus jeunes au moment du diagnostic
Lsions sont dcouvertes un stade souvent plus avanc (III ou IV)
Incidence nettement majore depuis lavnement des ARV => devenue 14 X suprieure celle de population gnrale
Rle de EBV (retrouv dans 100% des cas)
Risque major en cas dimmunodpression modr et dcroit ensuite avec le taux de CD4
Prsentation clinique : AEG, Prurit Signes B :
Hyperthermie Sueurs nocturnes Amaigrissement
Syndrome cave suprieur
Aspect limagerie :
Polyadnomgalies (mdiastinales++) Nodules pulmonaires Masses ou pseudomasses parenchymateuses :
Parfois isoles sans adnomgalies Avec bronchogramme arique dans 50% des cas
Masses et/ou panchements pleuraux Hpato-splnomgalie
Incidence en baisse depuis ARV
Globalement mme prsentation clinico-radiologique que Hodgkin
EBV moins retrouv ( seulement dans 60% cas)
Tumeur maligne lie au VIH la plus frquente
Facteurs de risques : Titre lev de Ac anti HHV-8
Taux abaiss de CD4 ( mortalit reste leve lheure actuelle
Aspect limagerie :
Condensations pri-broncho-vasculaire avec irradiations en flammche
Nodules irrguliers peri-broncho-vasculaire ou pri-hilaire.
Epaississement des septa interlobulaires
Opacits en verre dpoli
Nodules scissuraux avec panchements pleuraux
Syndrome lymphoprolifratif non spcifique du patient VIH : 2 types Anapath : Hyalino-vasculaire ou plasmocytaire
2 formes : Uni ou multicentriques
Identification de HHV8 (Biopsie ganglionnaire) chez presque 100% des patients VIH prsentant la maladie
Contrairement au SK, la majorit des patients atteints ont un taux de CD4 > 200 C/L
Prsentation clinico-biologique : Hyperthermie
Amaigrissement, Malaises
Hpato-splnomgalie, Polyadnopathies
dme, panchements pleuraux et pritonaux
Hypolbuminmie, Hyponatrmie
Cytopnies
Syndrome inflammatoire biologique
Charge virale sanguine en HHV-8 leve
Pronostic sombre
Aspect limagerie
Manifestations thoraciques : Adnomgalies rhausses au temps artriel Nodules pulmonaires centrolobulaires Epaississement septal et pri-broncho-vasculaire Foyers de condensation parenchymateux ou de
verre dpoli +/-bronchectasies de tractions panchements pleuraux
Manifestations extra thoraciques : Hpato-splnomgalie Ascite Polyadnomgalie Epaississement du fascia rtropritonal
Dcrit en 2010 Tableau proche de MCM
Manifestations cliniques et paracliniques: Hyperthermie - Sueurs nocturnes
Asthnie et amaigrissement
Polyadnopathie et hpato-splnomgalie
Epanchement pleural
Pas danomalie parenchymateuse pulmonaire rapporte
Taux srique lev de HHV-8 et IL-6
Hypoalbuminmie, Hyponatrmie
Biopsie : non en faveur de MCM
Trai