THESE - VetAgro Sup M. BARTHELEMY Anthony UP Anatomie Chirurgie ... Les muscles cutanés de la face...

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VETAGRO SUP CAMPUS VETERINAIRE DE LYON Année 2015 Thèse n°064 INTÊRET DE L’UTILISATION DES PLAQUES D’OSTÉOSYNTHÈSE POLYAXIALES (PAX) DANS LE TRAITEMENT DES FRACTURES MAXILLO-FACIALES : ÉTUDE RÉTROSPECTIVE SUR 7 CAS TRAITÉS A VETAGRO SUP THESE Présentée à l’UNIVERSITE CLAUDE-BERNARD - LYON I (Médecine - Pharmacie) et soutenue publiquement le 30 octobre 2015 pour obtenir le grade de Docteur Vétérinaire par LEFILLATRE Romain Né le 03/03/1988 à Voiron

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VETAGRO SUP

CAMPUS VETERINAIRE DE LYON

Année 2015 Thèse n°064

INTÊRET DE L’UTILISATION DES PLAQUES

D’OSTÉOSYNTHÈSE POLYAXIALES (PAX) DANS LE

TRAITEMENT DES FRACTURES MAXILLO-FACIALES :

ÉTUDE RÉTROSPECTIVE SUR 7 CAS TRAITÉS A

VETAGRO SUP

THESE

Présentée à l’UNIVERSITE CLAUDE-BERNARD - LYON I

(Médecine - Pharmacie)

et soutenue publiquement le 30 octobre 2015

pour obtenir le grade de Docteur Vétérinaire

par

LEFILLATRE Romain

Né le 03/03/1988

à Voiron

VETAGRO SUP

CAMPUS VETERINAIRE DE LYON

Année 2015 Thèse n°064

INTÊRET DE L’UTILISATION DES PLAQUES

D’OSTÉOSYNTHÈSE POLYAXIALES (PAX) DANS LE

TRAITEMENT DES FRACTURES MAXILLO-FACIALES :

ÉTUDE RÉTROSPECTIVE SUR 7 CAS TRAITÉS A

VETAGRO SUP

THESE

Présentée à l’UNIVERSITE CLAUDE-BERNARD - LYON I

(Médecine - Pharmacie)

et soutenue publiquement le 30 octobre 2015

pour obtenir le grade de Docteur Vétérinaire

par

LEFILLATRE Romain

Né le 03/03/1988

à Voiron

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LISTE DES ENSEIGNANTS DU CAMPUS VÉTÉRINAIRE DE LYON

Civilité Nom Prénom Unités pédagogiques Grade

M. ALOGNINOUWA Théodore UP Pathologie du bétail Professeur

M. ALVES-DE-OLIVEIRA Laurent UP Gestion des élevages Maître de conférences

Mme ARCANGIOLI Marie-Anne UP Pathologie du bétail Maître de conférences

M. ARTOIS Marc UP Santé Publique et Vétérinaire Professeur

M. BARTHELEMY Anthony UP Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences Contractuel

Mme BECKER Claire UP Pathologie du bétail Maître de conférences

Mme BELLUCO Sara UP Pathologie morphologique et clinique des animaux de compagnie Maître de conférences

Mme BENAMOU-SMITH Agnès UP Equine Maître de conférences

M. BENOIT Etienne UP Biologie fonctionnelle Professeur

M. BERNY Philippe UP Biologie fonctionnelle Professeur

Mme BERTHELET Marie-Anne UP Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences

Mme BONNET-GARIN Jeanne-Marie UP Biologie fonctionnelle Professeur

Mme BOULOCHER Caroline UP Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences

M. BOURDOISEAU Gilles UP Santé Publique et Vétérinaire Professeur

M. BOURGOIN Gilles UP Santé Publique et Vétérinaire Maître de conférences

M. BRUYERE Pierre UP Biotechnologies et pathologie de la reproduction Maître de conférences

M. BUFF Samuel UP Biotechnologies et pathologie de la reproduction Maître de conférences

M. BURONFOSSE Thierry UP Biologie fonctionnelle Professeur

M. CACHON Thibaut UP Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences

M. CADORE Jean-Luc UP Pathologie médicale des animaux de compagnie Professeur

Mme CALLAIT-CARDINAL Marie-Pierre UP Santé Publique et Vétérinaire Maître de conférences

M. CAROZZO Claude UP Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences

M. CHABANNE Luc UP Pathologie médicale des animaux de compagnie Professeur

Mme CHALVET-MONFRAY Karine UP Biologie fonctionnelle Professeur

M. COMMUN Loic UP Gestion des élevages Maître de conférences

Mme DE BOYER DES ROCHES Alice UP Gestion des élevages Maître de conférences

Mme DELIGNETTE-MULLER Marie-Laure UP Biologie fonctionnelle Professeur

M. DEMONT Pierre UP Santé Publique et Vétérinaire Professeur

Mme DESJARDINS PESSON Isabelle UP Equine Maître de conférences Contractuel

Mme DJELOUADJI Zorée UP Santé Publique et Vétérinaire Maître de conférences

Mme ESCRIOU Catherine UP Pathologie médicale des animaux de compagnie Maître de conférences

M. FAU Didier UP Anatomie Chirurgie (ACSAI) Professeur

Mme FOURNEL Corinne UP Pathologie morphologique et clinique des animaux de compagnie Professeur

M. FREYBURGER Ludovic UP Santé Publique et Vétérinaire Maître de conférences

M. FRIKHA Mohamed-Ridha UP Pathologie du bétail Maître de conférences

Mme GILOT-FROMONT Emmanuelle UP Santé Publique et Vétérinaire Professeur

M. GONTHIER Alain UP Santé Publique et Vétérinaire Maître de conférences

Mme GRAIN Françoise UP Gestion des élevages Professeur

M. GRANCHER Denis UP Gestion des élevages Maître de conférences

Mme GREZEL Delphine UP Santé Publique et Vétérinaire Maître de conférences

M. GUERIN Pierre UP Biotechnologies et pathologie de la reproduction Professeur

Mme HUGONNARD Marine UP Pathologie médicale des animaux de compagnie Maître de conférences

M. JUNOT Stéphane UP Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences

M. KECK Gérard UP Biologie fonctionnelle Professeur

M. KODJO Angeli UP Santé Publique et Vétérinaire Professeur

Mme LAABERKI Maria-Halima UP Santé Publique et Vétérinaire Maître de conférences

M. LACHERETZ Antoine UP Santé Publique et Vétérinaire Professeur

Mme LAMBERT Véronique UP Gestion des élevages Maître de conférences

Mme LATTARD Virginie UP Biologie fonctionnelle Maître de conférences

Mme LE GRAND Dominique UP Pathologie du bétail Professeur

Mme LEBLOND Agnès UP Santé Publique et Vétérinaire Professeur

Mme LEFRANC-POHL Anne-Cécile UP Equine Maître de conférences

M. LEPAGE Olivier UP Equine Professeur

Mme LOUZIER Vanessa UP Biologie fonctionnelle Maître de conférences

M. MARCHAL Thierry UP Pathologie morphologique et clinique des animaux de compagnie Professeur

M. MOUNIER Luc UP Gestion des élevages Maître de conférences

M. PEPIN Michel UP Santé Publique et Vétérinaire Professeur

M. PIN Didier UP Pathologie morphologique et clinique des animaux de compagnie Maître de conférences

Mme PONCE Frédérique UP Pathologie médicale des animaux de compagnie Maître de conférences

Mme PORTIER Karine UP Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences

Mme POUZOT-NEVORET Céline UP Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences

Mme PROUILLAC Caroline UP Biologie fonctionnelle Maître de conférences

Mme REMY Denise UP Anatomie Chirurgie (ACSAI) Professeur

Mme RENE MARTELLET Magalie UP Santé Publique et Vétérinaire Maître de conférences stagiaire

M. ROGER Thierry UP Anatomie Chirurgie (ACSAI) Professeur

M. SABATIER Philippe UP Biologie fonctionnelle Professeur

M. SAWAYA Serge UP Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences

M. SCHRAMME Serge UP Equine Professeur associé

Mme SEGARD Emilie UP Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences Contractuel

Mme SERGENTET Delphine UP Santé Publique et Vétérinaire Maître de conférences

Mme SONET Juliette UP Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences Contractuel

M. THIEBAULT Jean-Jacques UP Biologie fonctionnelle Maître de conférences

M. TORTEREAU Antonin UP Pathologie morphologique et clinique des animaux de compagnie Maître de conférences stagiaire

M. VIGUIER Eric UP Anatomie Chirurgie (ACSAI) Professeur

Mme VIRIEUX-WATRELOT Dorothée UP Pathologie morphologique et clinique des animaux de compagnie Maître de conférences Contractuel

M. ZENNER Lionel UP Santé Publique et Vétérinaire Professeur

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À Madame le Professeur SERVIEN,

Professeur de la Faculté de Médecine de LYON

Qui m’a fait l’honneur d’accepter la présidence de mon jury de thèse.

Hommage respectueux.

À Monsieur le Professeur CACHON,

Professeur à Vetagro Sup Campus Vétérinaire de LYON

Qui m’a guidé dans la réalisation de ce travail.

Pour ses conseils, sa disponibilité et sa confiance

Profonds remerciements et Profond respect.

À Monsieur le Professeur FAU

Professeur à Vetagro Sup Campus Vétérinaire de Lyon

Qui a très aimablement accepté de faire partie de mon jury de thèse.

Profonde gratitude.

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À mes parents,

Pour tout ce qu’ils ont fait et feront encore pour moi.

En témoignage de tout mon amour et de ma profonde reconnaissance. Je vous

aime.

À mon frère,

Avec toute ma sincère affection et à notre complicité.

À Laetitia,

Pour sa grande patience. Avec tout mon amour.

Ilyttmab.

À ma famille.

À mes ami(e)s.

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INTRODUCTION .............................................................................................................. 19

PARTIE I : ETUDE CLINIQUE DES FRACTURES MAXILLO-FACIALES ...................................... 21

A. RAPPELS ANATOMIQUES DU MASSIF MAXILLO-FACIAL DES CARNIVORES DOMESTIQUES ..................... 21

1. Ostéologie ................................................................................................................. 21

a) Le maxillaire.......................................................................................................... 21

b) La mandibule ........................................................................................................ 23

(1) Le corps ............................................................................................................ 23

(2) La branche ........................................................................................................ 24

c) Le système de traction et de pression ................................................................. 25

2. Arthrologie ................................................................................................................ 26

a) L’articulation temporo-mandibulaire ................................................................... 26

b) La symphyse mandibulaire ................................................................................... 27

3. Myologie ................................................................................................................... 28

a) Les muscles cutanés de la face ............................................................................. 29

b) Les muscles masticateurs ..................................................................................... 30

(1) Les muscles élévateurs de la mandibule .......................................................... 30

(a) Les muscles superficiels ............................................................................... 30

(i) Le muscle masséter .................................................................................. 30

(ii) Le muscle temporal .................................................................................. 30

(b) Les muscles profonds ................................................................................... 31

(i) Le muscle ptérygoïdien latéral ................................................................. 31

(ii) Le muscle ptérygoïdien médial ................................................................ 32

(2) Les muscles abaisseurs de la mandibule .......................................................... 33

(a) Le muscle digastrique ................................................................................... 33

c) Physiologie de la mastication ............................................................................... 33

(1) Les mouvements verticaux ............................................................................... 33

(2) Les mouvements latéraux ................................................................................ 34

4. Irrigation ................................................................................................................... 34

a) Les artères ............................................................................................................ 34

(1) Les collatérales de l’artère carotide externe ................................................... 35

(2) Les artères terminales de la carotide externe ................................................. 36

b) Les veines ............................................................................................................. 36

c) Le réseau lymphatique ......................................................................................... 36

5. L’innervation ............................................................................................................. 38

a) Le nerf trijumeau .................................................................................................. 38

b) Le nerf facial ......................................................................................................... 39

6. Dentition ................................................................................................................... 40

a) Formules dentaires et principe d’occlusion ......................................................... 40

(1) Formules dentaires ........................................................................................... 40

(a) Denture ......................................................................................................... 40

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(b) Formule dentaire .......................................................................................... 42

(2) Le principe d’occlusion ..................................................................................... 43

(a) Occlusion des incisives ................................................................................. 43

(b) Régularité de l’interdigitation de la triade ................................................... 44

(c) Régularité de l’interdigitation des prémolaires ........................................... 44

(d) Articulation en ciseaux des carnassières ...................................................... 45

(e) Occlusion de contact .................................................................................... 45

B. PRINCIPES GENERAUX DE LA PRISE EN CHARGE DES FRACTURES MAXILLO-FACIALES .......................... 47

1. Epidémiologie ........................................................................................................... 47

2. Etiologie des fractures maxillo-faciales .................................................................... 47

3. Classification des fractures maxillo-faciales ............................................................. 47

4. Diagnostic ................................................................................................................. 50

a) Examen clinique ................................................................................................... 50

b) Examens radiographiques .................................................................................... 51

(1) Etude du maxillaire ........................................................................................... 51

(2) Etude de la mandibule ..................................................................................... 53

c) Examens tomodensitométrique ........................................................................... 54

5. Biomécaniques des fractures .................................................................................... 54

a) Action des masses musculaires ............................................................................ 55

b) Influence du trait de fracture ............................................................................... 55

6. Traitement ................................................................................................................ 56

a) Principes du traitement ........................................................................................ 56

(1) Occlusion anatomique ...................................................................................... 56

(2) Stabilité du foyer de fracture ........................................................................... 57

(3) Respect des structures environnantes ............................................................. 57

(4) Prévention des risques d’infection ................................................................... 57

(5) Retour rapide à la fonction .............................................................................. 58

b) Préparation de l’animal ........................................................................................ 58

(1) Anesthésie ........................................................................................................ 58

(2) Préparation du site opératoire ......................................................................... 59

c) Les différentes techniques ................................................................................... 60

(1) Les traitements conservateurs ......................................................................... 60

(a) La muselière de contention .......................................................................... 60

(2) Les traitements orthodontiques ...................................................................... 61

(a) Les cerclages interdentaires ......................................................................... 61

(b) Les attelles acryliques intra-orales ............................................................... 62

(c) Les immobilisations intermaxillaires ............................................................ 62

(3) Les traitements d’ostéosynthèse ..................................................................... 64

(a) Les broches intramédullaires ....................................................................... 64

(b) Les cerclages interosseux ............................................................................. 64

(c) Les fixateurs externes ................................................................................... 65

11

(d) Les plaques vissées ....................................................................................... 65

(4) Les complications ............................................................................................. 66

C. LE SYSTEME PAX ............................................................................................................... 68

1. Concept du système PAX .......................................................................................... 68

2. Matériel .................................................................................................................... 69

a) Les plaques ........................................................................................................... 69

(1) Rigidité à la flexion ........................................................................................... 70

(2) Résistance à la flexion ...................................................................................... 71

b) Les vis ................................................................................................................... 71

c) Le système de verrouillage ................................................................................... 72

(1) Stabilité axiale du système de verrouillage ...................................................... 72

(2) Stabilité angulaire du système de verrouillage ................................................ 74

3. Bases biomécaniques ............................................................................................... 75

a) Longueur de la plaque .......................................................................................... 76

b) Nombre et position des vis .................................................................................. 76

(1) Choix du nombre de vis .................................................................................... 76

(2) Position des vis ................................................................................................. 77

4. Technique de pose .................................................................................................... 78

5. Avantages et inconvénients : intérêt dans le traitement des fractures maxillo-

faciales .............................................................................................................................. 79

a) Avantages des plaques verrouillées ..................................................................... 79

b) Intérêts propres au système PAX ......................................................................... 82

PARTIE II : ETUDE RETROSPECTIVE DE 7 CAS DE FRACTURES MAXILLO-FACIALES .............. 85

A. OBJECTIF DE L’ETUDE .......................................................................................................... 85

B. MATERIEL ET METHODE ...................................................................................................... 85

1. Conditions expérimentales ....................................................................................... 85

2. Critères d’études ....................................................................................................... 85

a) Critères relatifs au patient ................................................................................... 85

(1) Le sexe .............................................................................................................. 85

(2) L’âge ................................................................................................................. 85

(3) Le poids ............................................................................................................. 86

b) Critères relatifs à l’anamnèse ............................................................................... 86

(1) Causes du traumatisme .................................................................................... 86

(2) Durée séparant le traumatisme de la prise en charge chirurgicale ................. 86

c) Critères relatifs à la fracture................................................................................. 87

(1) Localisation grossière ....................................................................................... 87

(2) Localisation précise de la fracture ................................................................... 87

(3) Type de fracture ............................................................................................... 87

d) Critères relatifs au montage utilisé ...................................................................... 88

(1) Critères relatifs aux plaques ............................................................................. 88

12

(2) Critères relatifs aux vis ..................................................................................... 88

(3) Evaluation du PSW et du PSD ........................................................................... 88

(a) Le PSW .......................................................................................................... 88

(b) Le PSD ........................................................................................................... 88

e) Critères relatifs au suivi ........................................................................................ 88

(1) Qualité de l’occlusion et de la réduction en post- opératoire immédiat ........ 88

(2) Reprise de l’alimentation spontanée ............................................................... 89

(3) Délai de cicatrisation osseuse .......................................................................... 89

(4) Complications ................................................................................................... 89

f) Questionnaire téléphonique auprès des propriétaires ........................................ 89

(1) La récupération fonctionnelle .......................................................................... 89

(2) La Qualité esthétique ....................................................................................... 90

C. RESULTATS ....................................................................................................................... 91

1. Population étudiée ................................................................................................... 91

a) Sexe ...................................................................................................................... 91

b) Age ........................................................................................................................ 92

c) Poids ..................................................................................................................... 93

2. Anamnèse ................................................................................................................. 94

a) Résultats bruts ...................................................................................................... 94

b) Cause du traumatisme ......................................................................................... 95

c) Délai de prise en charge ....................................................................................... 95

3. Caractéristiques de la fracture ................................................................................. 97

a) Résultats bruts ...................................................................................................... 97

b) Localisation grossière ........................................................................................... 98

c) Localisation précise .............................................................................................. 99

d) Type de fracture ................................................................................................. 100

4. Montage utilisé....................................................................................................... 100

a) Résultats bruts .................................................................................................... 100

b) Type de plaque ................................................................................................... 101

c) Nombre d’insertions corticales des vis .............................................................. 102

d) Evaluation du PSW et du PSD ............................................................................. 102

(1) Evaluation du PSW ......................................................................................... 102

(2) Evaluation du PSD .......................................................................................... 103

5. Suivi post-opératoire .............................................................................................. 104

a) Qualité de l’occlusion et de la réduction en post-opératoire immédiat ........... 104

b) Reprise de l’alimentation spontanée ................................................................. 105

c) Délai et qualité de la cicatrisation osseuse ........................................................ 106

d) Complications ..................................................................................................... 106

6. Evaluation à long terme : questionnaire téléphonique .......................................... 107

a) Qualité de la récupération fonctionnelle ........................................................... 107

b) Alimentation ....................................................................................................... 107

13

c) Douleur sur le long terme .................................................................................. 108

d) Qualité de l’occlusion ......................................................................................... 108

e) Résultat esthétique ............................................................................................ 109

D. DISCUSSION .................................................................................................................... 111

CONCLUSION ................................................................................................................. 115

BIBLIOGRAPHIE .............................................................................................................. 117

ANNEXES ...................................................................................................................... 121

14

Table des annexes :

Tableaux récapitulatifs des cas étudiés…………………………………………………………120 Examens radiographiques des cas étudiés………………..………………………………….122

15

Table des illustrations : Figures

Figure 1 - Tête osseuse de chien. (D’après EVANS et DE LAHUNTA) ........................................ 22

Figure 2 - Tête osseuse de chien. (D’après DYCE, SACK et WENSING) ..................................... 23

Figure 3 - Mandibule de chien. (D’après DYCE, SACK et WENSING) ......................................... 24

Figure 4 - Structure de la mandibule chez le chien - Systèmes de traction et de pression.

(D’après BARONE 1986) ........................................................................................................... 25

Figure 5 - Articulation temporo-mandibulaire de chien. (D’après BARONE) ........................... 26

Figure 6 - Surface articulaire de l’os temporal gauche du chien. (D’après BARONE) .............. 27

Figure 7 - Symphyse mandibulaire de chien. (D’après ADAMS et BARONE) ............................ 28

Figure 8 - Muscles masticateurs du chien. (D’après KÖNIG et LIEBICH) .................................. 31

Figure 9 - Insertions des muscles masticateurs sur la mandibule de chien. (D’après BARONE)

.................................................................................................................................................. 32

Figure 10 - Vascularisation artérielle de la tête d’un chien. (D’après EVANS et CHRISTENSEN)

.................................................................................................................................................. 35

Figure 11 - Principaux nœuds lymphatique de la tête. (D’après CHATELAIN) .......................... 37

Figure 12 - Distribution du nerf trijumeau. (D’après DYCE, SACK, et WENSING) ..................... 39

Figure 13 - Distribution du nerf facial. (D’après DYCE, SACK et WENSING) ............................. 40

Figure 14 - Denture du chien. (D’après CHATELAIN E.) ............................................................ 43

Figure 15 - Occlusion normale des incisives et des canines chez le chien. (D’après LIGNEREUX)

.................................................................................................................................................. 44

Figure 16 - Occlusion normale des prémolaires. (D’après HENNET P.) .................................... 45

Figure 17 - Distribution des fractures mandibulaire chez le chien. (D’après UMPHLET et

JOHNSON) ................................................................................................................................. 49

Figure 18 - Distribution des fractures mandibulaires chez le chat. (D’après UMPHLET et

JOHNSON) ................................................................................................................................. 49

Figure 19 - Incidence radiographique de l’étude du maxillaire. (D’après BARTHEZ) ............... 52

Figure 20 - Incidence radiographique de la mandibule. (D’après BARTHEZ) ........................... 53

Figure 21 - Influence des forces musculaires en fonction de l’orientation du trait de fracture.

(D’après WIGGS et LOBPRISE) .................................................................................................. 56

Figure 22 - Intubation endo-trachéale par pharyngostomie chez un chat. (D’après SMITH) .. 59

Figure 23 - Mise en place d’une muselière de contention. (D’après PIERMATTEI) .................. 60

Figure 24 - Fixation de fracture mandibulaire par cerclage interdentaire et interarcade.

(D’après PIERMATTEI) .............................................................................................................. 61

Figure 25 - Cerclage intra-osseux interarcade chez un chat. (D’après LEWIS et al) ................. 63

Figure 26 - Résine interdentaire sur un chat, vue de face. (D’après BENNETT et al) ............... 63

Figure 27 - Cerclages interosseux d’une fracture simple. (D’après WHITTICK) ........................ 64

Figure 28 - Fixateur externe sur une fracture mandibulaire bilatérale comminutive, vue

ventrale. (D’après JOHNSON et al) ........................................................................................... 65

Figure 29 - Plaques ostéosynthèse PAX Securos. (Manuel fabriquant Securos) ...................... 69

Figure 30 - Résistance à la flexion du système PAX. (Données Securos) .................................. 71

16

Figure 31 - Schéma de la direction de la charge sur la vis. ...................................................... 73

Figure 32 - Position verrouillée polyaxiale des vis PAX. (D’après BARNHART et al) ................. 74

Figure 33 - Comportement de la vis en flexion selon le couple d’insertion. (D’après

BOUDREAU et al) ...................................................................................................................... 75

Figure 34 - Influence du couple d’insertion des vis PAX sur la déformation des trous. (D’après

BOUDREAU et al) ...................................................................................................................... 75

Figure 35 - Illustration du calcul du PSD et du PSW. (D’après GAUTIER et SOMMER) ............. 77

Figure 36 - Schéma illustrant l’influence de la longueur utile sur la répartition des contraintes.

(D’après SOMMER et al) ........................................................................................................... 78

Figure 37 - Transfert des charges depuis l’os vers l’implant. (D’après WAGNER et al) ........... 80

Figure 38 - Distribution des forces lors d’ostéosynthèse par plaque standard. (D’après

JOHNSON et al 2005) ................................................................................................................ 81

Figure 39 - Distribution des forces lors d’ostéosynthèse par plaque verrouillée. (D’après

JOHNSON et al 2005) ................................................................................................................ 81

Figure 40 - Mécanisme d’arrachement des vis. (D’après WAGNER et al) ................................ 82

Figure 41 - Répartition du sexe dans la population .................................................................. 92

Figure 42 - Répartition de l’âge de la population. .................................................................... 92

Figure 43 - Répartition par classes d’âge de la population. ..................................................... 93

Figure 44 - Répartition de la population en fonction du poids ................................................. 93

Figure 45 - Répartition de la population en fonction de la cause du traumatisme. ................ 95

Figure 46 - Répartition de la population en fonction du délai avant intervention chirurgicale.

.................................................................................................................................................. 96

Figure 47 - Répartition de la population selon le délai avant la prise en charge chirurgicale . 96

Figure 48 - Répartition de la localisation grossière des fractures maxillo-faciales dans la

population. ............................................................................................................................... 98

Figure 49 - Localisation précise des zones de fractures dans la population. ........................... 99

Figure 50 - Répartition de la localisation précise des fractures de mâchoires dans la

population. ............................................................................................................................... 99

Figure 51 - Type de fractures au sein de la population .......................................................... 100

Figure 52 - Nombre de plaques utilisées en fonction du critère taille. ................................... 101

Figure 53 - nombre d’insertions corticales crâniale et caudale des différentes plaques. ...... 102

Figure 54 - Répartition de la qualité de l’occlusion et de la réduction en post-opératoire. ... 105

Figure 55 - Répartition de la qualité du résultat esthétique. ................................................. 109

17

Tables des illustrations : Tableaux

Tableau I - Nombre de racines des prémolaires chez le chien et le chat. ................................. 41

Tableau II - Nombre de racines des molaires chez le chien et le chat. ..................................... 42

Tableau III - Complications rencontrées en postopératoire sur des fractures mandibulaires.

(D’après UMPHLET et JOHNSON) ............................................................................................. 67

Tableau IV - Rigidité des plaques par test de flexion 4 points. (Données constructeur) .. Erreur !

Signet non défini.

Tableau V - Test d’arrachement vis/plaque lors de mise en charge. (Données Securos) ......... 73

Tableau VI - Présentation des cas (Nom, Espèce, Sexe, Age, Poids) ........................................ 91

Tableau VII - Nombre de cas de chaque sexe dans la population ............................................ 91

Tableau VIII - Anamnèse des animaux présentant des fractures maxillo-faciales. .................. 94

Tableau IX - Origine du traumatisme ....................................................................................... 95

Tableau X - Localisation et type de fracture. ............................................................................ 97

Tableau XI - Récapitulatif des montages utilisés pour chaque cas de la population. ............ 101

Tableau XII - Valeurs du Plate Span Width des plaques utilisées. .......................................... 103

Tableau XIII - Valeurs des différents PSD des montages utilisés ............................................ 104

Tableau XIV - Evaluation post-opératoire de l’occlusion et de la réduction des fractures. ... 104

Tableau XV - Nombre de cas possédant une sonde d’oesophagostomie en post-opératoire

immédiat. ............................................................................................................................... 105

Tableau XVI - Répartition des types de complications au sein de notre étude. ..................... 106

Tableau XVII - Données sur le long terme récolté par questionnaire téléphonique. .............. 107

Tableau XVIII - Evaluation de la récupération fonctionnelle globale. .................................... 107

Tableau XIX - Nombre de cas en fonction des difficultés à s’alimenter. ................................ 107

Tableau XX - Nombre de cas en fonction de la modification alimentaire. ............................. 108

Tableau XXI - Nombre de cas présentant de la douleur sur le long terme. ............................ 108

Tableau XXII - Nombre de cas en fonction de la qualité de l’occlusion. ................................. 108

Tableau XXIII - Qualité du résultat esthétique des cas étudiés. ............................................. 109

18

Tables des abréviations et des sigles :

AO/ASIF: Association for Osteosynthesis/Association for the Study of Internal Fixation

APEF: Acrylic Pin External Fixation

AVP: Accident de la Voie Publique

C: Canine

DCP: Dynamic Compression Plate

GPa : Giga Pascal

I: Incisive

Ig: Immunoglobuline

LC-DCP: Limited Contact Dynamic Compression Plate

M: Molaire

N: Newton

NGD: New Generation Devices

PM/P: Prémolaire

PSD: Plate Screw Density

PSW: Plate Span Width

SOP: String of Pearls

VOI: Veterinary Orthopedic Implants

19

Introduction

Les fractures maxillo-faciales des carnivores domestiques sont fréquemment

rencontrées en consultation vétérinaire. Ces traumatismes, dont la prise en charge s’avère

spécifique en raison de l’anatomie particulière du massif maxillo-facial a pour objectif

principal de rétablir de manière satisfaisante la fonction masticatoire.

Aujourd’hui, le développement et l’intérêt croissant de la dentisterie et de la

chirurgie vétérinaire proposent une diversité importante de prise en charge de ces

traumatismes avec des traitements conservateurs, orthodontiques ou encore

orthopédiques.

Dans la continuité des publications actuelles, décrivant de nouvelles techniques

réparatrices, nous présentons ici les résultats cliniques d’une étude sur l’emploi du système

d’ostéosynthèse PAX de Securos® dans le traitement des fractures maxillo-faciales.

Dans une première partie constituant l’étude clinique, nous rappellerons dans un

premier temps l’anatomie maxillo-faciale. Nous aborderons dans un second temps les

principes généraux de la prise en charge des fractures maxillo-faciales en s’intéressant

particulièrement à leurs diagnostics et aux traitements envisageables ainsi que leurs

indications. Enfin, nous détaillerons précisément l’emploi et l’intérêt de l’un de ces

traitements, le système PAX de Securos® utilisé dans cette étude.

La seconde partie sera consacrée à l’étude rétrospective portant sur 7 cas de

fractures maxillo-faciales traitées à VetAgro Sup grâce au système PAX de Securos®.

20

21

PARTIE I : ETUDE CLINIQUE DES FRACTURES

MAXILLO-FACIALES

A. Rappels anatomiques du massif maxillo-facial des carnivores

domestiques

1. Ostéologie

Le squelette céphalique des carnivores domestiques se subdivise en deux parties,

d’une part le crâne assurant le maintient et la protection de l’encéphale et d’autre part la

face constituée de deux mâchoires encadrant la bouche. On distingue ainsi la mâchoire

supérieure ou maxillaire, dont la constitution est complexe et la mâchoire inférieure ou

mandibule qui est articulée au niveau du crâne permettant ainsi la préhension et la

mastication des aliments.

a) Le maxillaire

Le maxillaire est un os pair et asymétrique. C’est l’os le plus volumineux de la face. Il

supporte l’implantation de deux dents molaires et de quatre prémolaires supérieures chez le

chien et d’une molaire et trois prémolaires chez le chat. L’extrémité rostrale du maxillaire est

le site d’implantation de la canine. Le maxillaire est formé du corps du maxillaire dans sa

majeure partie et de plusieurs prolongements, dont le processus palatin qui s’unit avec le

processus du même nom sur le maxillaire opposé afin de former la suture palatine. Ce

dernier concourt alors à séparer la cavité nasale de la cavité buccale en formant la majeure

partie du palais osseux. Depuis son extrémité rostrale jusqu’au foramen infra-orbitaire, l’os

maxillaire est traversé par le canal infra-orbitaire. BARONE (2010)

En son extrémité rostrale le maxillaire est complété par l’os incisif. Ils forment avec

l’os nasal, la face. L’os incisif supporte l’implantation des trois incisives supérieures.

22

Figure 1 - Tête osseuse de chien. (D’après EVANS et DE LAHUNTA)

Protubérance occipitale

Os occipital

Crête sagittale externe

Os temporal

Processus frontal de l’os zygomatique

Os frontal

Os palatin

Os maxillaire

Os nasal

Os incisif Fissure palatine

Foramen infra-orbitaire

Os lacrymal

Os zygomatique

Fosse temporale

Crête nucale

VUE FRONTALE

23

Figure 2 - Tête osseuse de chien. (D’après DYCE, SACK et WENSING)

b) La mandibule

La mandibule est un os plat, pair et asymétrique constitué de deux parties. Le corps

de la mandibule horizontalement et la branche de la mandibule verticalement qui s’unissent

en regard de l’angle de la mandibule.

La mandibule supporte l’implantation des dents inférieures et son union avec la

mandibule opposée à son extrémité rostrale par la suture intermandibulaire, forme la

mâchoire inférieure.

(1) Le corps

Le corps de la mandibule délimite avec la mandibule opposée l’espace

intermandibulaire dans lequel est logé la langue. Il présente deux parties :

Une partie incisive qui comporte une face linguale concave et lisse et une face labiale

convexe d’un côté à l’autre qui porte les dents incisives et la canine.

Une partie molaire qui présente une face latérale ou buccale et une face médiale ou

linguale. L’extrémité rostrale de la partie molaire du corps présente latéralement le foramen

mentonnier, débouché rostrale du canal mandibulaire. Le foramen mentonnier

s’accompagne dans beaucoup d’espèces d’orifices accessoires.

Le corps de la mandibule du chien supporte l’implantation sur sa partie rostrale de

trois incisives et d’une canine et dans sa partie caudale de quatre prémolaires et de trois

molaires.

Os frontal

Os zygomatique Os maxillaire

Os nasal

Os incisif

Incisives

Dent canine Molaires et prémolaires

Os palatin Os ptérygoïdien

Processus rétro-articulaire

Os temporal

Os occipital

Os pariétal

VUE LATERALE GAUCHE

24

Chez le chat on note rostralement trois incisives et une canine et caudalement deux

prémolaires et une molaire. BARONE (1996)

(2) La branche

Dans sa partie caudale la branche de la mandibule s’articule avec l’os temporal par

l’intermédiaire du processus condylaire. Sur la branche, deux faces déprimées et rugueuses

permettent l’insertion des muscles. La fosse massétérique sur la face latérale correspond à la

zone d’insertion du muscle masséter. La fosse ptérygoïdienne sur la face médiale correspond

à la zone d’insertion du muscle ptérygoïdien.

Le foramen mandibulaire situé caudalement et médialement sur la branche de la

mandibule délimite avec le foramen mentonnier en partie rostrale le passage du canal

mandibulaire. La mandibule est le seul os de la tête mobilisable au niveau de l’articulation

temporo-mandibulaire. BARONE (2010)

Figure 3 - Mandibule de chien. (D’après DYCE, SACK et WENSING)

Branche de la mandibule

Corps de la mandibule

Angle de la mandibule

Processus coronoïde Fosse massétérique

Processus condylaire

Processus angulaire

Foramens mentonniers

Surface symphysaire

Fosse ptérygoïdienne

Processus condylaire

- Tête

- Col Foramen mandibulaire Processus angulaire

VUE MEDIALE

VUE LATERALE

25

c) Le système de traction et de pression

La mandibule fonctionne toujours comme un levier interpuissant. La puissance des

muscles masticateurs s’exerce alors entre l’articulation temporo-mandibulaire et l’arcade

dentaire. Il en résulte alors un système de traction et de pression.

Les systèmes de traction : Il en existe deux ; Le premier débute au niveau du

processus coronoïde (traction du muscle temporal) et se disperse ensuite le long du bord

crânial de la branche de la mandibule puis entre le canal alvéolaire et le bord alvéolaire du

corps de la mandibule jusqu’à la région incisive. Le second débute sur l’angle de la

mandibule et converge vers la jonction du bord rostral de la branche et du bord alvéolaire du

corps de la mandibule. Ce dernier représente les tractions exercées par les muscles masséter

et ptérygoïdien médial.

Les systèmes de pression : Ils prennent naissance autour des racines des dents et

aboutissent au processus condylaire. Ils forment un arc qui s’étend de la partie incisive de la

mandibule, longe le bord ventral du corps puis le bord caudal de la branche. Cet arc permet

une répartition des forces aux racines dentaires durant la mastication.

Figure 4 - Structure de la mandibule chez le chien - Systèmes de traction et de pression. (D’après BARONE 1986)

Systèmes de traction

Projection du canal mandibulaire

Systèmes

de pression

26

2. Arthrologie

a) L’articulation temporo-mandibulaire

L’articulation temporo-mandibulaire est une articulation de type synoviale unissant la

mandibule avec l’os temporal. Elle comporte 2 surfaces articulaires : La surface articulaire de

l’os temporal et le processus condylaire de la mandibule.

La surface articulaire de l’os temporal est constituée du tubercule articulaire qui est

très limité chez les carnivores domestiques, de la fosse mandibulaire et d’un puissant

processus rétro-articulaire chez les carnivores.

Le processus condylaire de la mandibule présente une tête convexe et un col épais

dont la forme étirée transversalement est remarquable chez les carnivores domestique. La

congruence de l’articulation est assurée par la présence d’un disque articulaire formé d’une

lame fibro-cartilagineuse qui sépare véritablement l’articulation en deux étages superposés.

Son épaisseur est uniforme et relativement mince chez les carnivores. L’union de

l’articulation temporo-mandibulaire est possible par la présence d’une capsule articulaire et

d’un ligament latéral.

Le ligament latéral de taille épais, s’insère de la base du processus zygomatique et de

l’extrémité latérale du tubercule articulaire de l’os temporal, et se prolonge jusqu’au col de

la mandibule.

Figure 5 - Articulation temporo-mandibulaire de chien. (D’après BARONE)

27

Figure 6 - Surface articulaire de l’os temporal gauche du chien. (D’après BARONE)

L’articulation temporo-mandibulaire est essentiellement destinée à assurer les

mouvements de mastication au cours de sa mobilisation. Chez les carnivores les

mouvements d’opposition permettant l’écartement et le rapprochement des mâchoires sont

importants contrairement au mouvement de glissement d’avant en arrière de la mandibule

qui est quasi impossible. BARONE (2000)

b) La symphyse mandibulaire

Chaque mandibule opposée s’unit par sa partie incisive afin de former l’articulation

intermandibulaire. Chez les carnivores l’articulation est de type fibro-cartilagineuse. On parle

de synchondrose intermandibulaire pour sa partie cartilagineuse et de suture

intermandibulaire pour sa partie fibreuse. L’ossification de l’articulation ne s’effectue pas

avec le temps. La rupture de la symphyse mandibulaire sera donc une pathologie fréquente

lors de traumatisme.

Partie latérale de la fosse temporale

Processus zygomatique

de l’os temporal

Surface articulaire de l’os temporal Tuberculum articulaire

Fosse mandibulaire

Processus rétro-articulaire

Foramen rétro-articulaire

Méat acoustique externe

Bulle tympanique

28

Figure 7 - Symphyse mandibulaire de chien. (D’après ADAMS et BARONE)

3. Myologie

BARONE (2000) EVANS, DE LAHUNTA (2012)

Avant d’aborder les muscles masticateurs rappelons que les premiers muscles

rencontrés lors de l’exploration chirurgicale sont les muscles superficiels de la tête. La

plupart de ces muscles situés autour des orifices en font varier leurs dimensions. Chez le

chat la disposition des muscles de la face est dans l’ensemble comme chez le chien.

Les muscles masticateurs permettent la mise en mouvement de la mâchoire

inférieure par l’intermédiaire des articulations temporo-mandibulaires. Ils ont donc un rôle

dans la préhension des aliments et sont les acteurs majeurs de la mastication. Leur

morphologie est en adéquation avec le régime alimentaire de type carnivore qu’ont le chien

et le chat.

Partie molaire du corps mandibulaire

Dent canine inférieure

Fibro-cartilage de la symphyse mandibulaire

Coin

Mitoyenne Pince

Partie incisive du corps mandibulaire

Arcade incisive inférieure

VUE DORSALE

29

Les muscles masticateurs sont aux nombres de cinq. Parmi eux, quatre ont un rôle

d’élévation de la mandibule et par conséquent du rapprochement des mâchoires :

- Les muscles masséters

- Les muscles temporaux

- Les muscles ptérygoïdiens latéraux

- Les muscles ptérygoïdiens médiaux

Le cinquième est un muscle abaisseur de la mandibule s’opposant au précédent et

permettant l’abaissement et la rétraction de la mandibule :

- Le muscle digastrique

a) Les muscles cutanés de la face

Les muscles cutanés de la face, situés autour des orifices de la face en font varier sa

dimension. On distingue parmi eux les muscles groupés autour des lèvres qui sont :

- Le muscle orbiculaire de la bouche

- Le muscle buccinateur

- Le muscle abaisseur de l’angle de la bouche

- Le muscle mental

- Les muscles incisifs

- Les muscles zygomatiques

- Le muscle releveur naso-labial

- Le muscle releveur de la lèvre supérieure

30

b) Les muscles masticateurs

BARONE (2000)

(1) Les muscles élévateurs de la mandibule

(a) Les muscles superficiels

(i) Le muscle masséter

Le muscle masséter occupe une situation superficielle et couvre la branche de la

mandibule. C’est le muscle le plus puissant du rapprochement des mâchoires. Il se divise en

deux parties superposées, l’une superficielle et l’autre profonde.

Le muscle masséter s’insère sur l’arcade zygomatique et sur la branche de la

mandibule dans toute l’étendue de la fosse massétérique mais également sur le bord caudal

de l’angle de la mandibule.

La partie superficielle prend origine sur la moitié rostrale de l’arcade zygomatique et

se termine sur le bord caudal de la branche de la mandibule et de la fosse massétérique ainsi

que sur l’angle de la mandibule. La partie profonde prend son origine sur la crête faciale de

l’arcade zygomatique et s’étend sur cette dernière jusqu’à une partie de sa face médiale. Elle

se termine sur la fosse massétérique.

La composante des forces qu’il exerce se situant au plus près de la dernière molaire,

il permet de broyer les aliments avec beaucoup de puissance au niveau de ces dernières

dents.

(ii) Le muscle temporal

Le muscle temporal est le muscle le plus large de la tête. C’est un muscle épais et

rebondi chez les carnivores. Il s’insère sur toute l’étendue de la crête temporale, la face

médiale de l’arcade zygomatique ainsi que sur la crête ptérygoïdienne et s’étend

ventralement jusqu’au processus coronoïde de la mandibule auquel il est lié par une lame

tendineuse. Il concourt à l’élévation de la mandibule qu’il fait basculer autour de

l’articulation temporo-mandibulaire. Sa force d’action est verticale et permet un

rapprochement rapide des mâchoires. C’est le muscle de la morsure.

31

Figure 8 - Muscles masticateurs du chien. (D’après KÖNIG et LIEBICH)

(b) Les muscles profonds

(i) Le muscle ptérygoïdien latéral

Le muscle ptérygoïdien latéral est plus petit que le ptérygoïdien médial. Il se situe

sous la base du crâne rostro-médialement à l’articulation temporo-mandibulaire. Il prend

son origine sur la face ventrale de l’os sphénoïde et latéralement au processus ptérygoïde. Il

s’insère sur la surface médiale du col de la mandibule et sur la surface de la capsule

articulaire de l’articulation temporo-mandibulaire.

Il concourt à l’élévation de la mâchoire inférieure et tire la mandibule rostralement

quand il se contracte avec le muscle opposé. Sa contraction unilatérale permet le

déplacement de l’extrémité rostrale de la mandibule vers le côté opposé à celui du muscle

contracté.

Muscle digastrique

Muscle ptérygoïdien médial

Ligament orbitaire

Muscle temporal

Disque articulaire Ligament latéral

Articulation temporo-mandibulaire

Superficielle Moyenne

et Profonde

3 parties du muscle masséter

VUE LATERALE DROITE

32

(ii) Le muscle ptérygoïdien médial

Le muscle ptérygoïdien médial prend son origine sur la plus grande partie de la crête

ptérygo-palatine et sa terminaison à lieu dans la fosse ptérygoïdienne située sur la branche

de la mandibule.

Il joue un rôle dans l’élévation de la mâchoire inférieure et son obliquité permet d’imposer à

la mâchoire des mouvements de latéralité.

Figure 9 - Insertions des muscles masticateurs sur la mandibule de chien. (D’après BARONE)

33

(2) Les muscles abaisseurs de la mandibule

(a) Le muscle digastrique

Le muscle digastrique comme son nom l’indique est constitué de deux ventres, l’un

caudal et l’autre rostral liés entre eux par un tendon intergastrique. Chez le chien ce tendon

a pratiquement disparu et il laisse place à une faible intersection fibreuse.

Il prend origine sur l’apophyse jugulaire de l’os occipital et se termine sur le bord

ventral de la mandibule, depuis le processus angulaire jusque vers son milieu.

Le muscle digastrique est antagoniste des muscles précédents. Il est le seul muscle

abaisseur de la mandibule. Il ne présente aucune action directe sur l’os hyoïde chez les

carnivores. Il assure donc l’ouverture de la bouche et en même temps la traction de la

mandibule caudalement.

Deux muscles hyoïdiens ont un rôle accessoire dans la mastication. Ce sont les

muscles mylo-hyoïdiens et génio-hyoïdiens. Ces muscles unissant la mâchoire inférieure à

l’os hyoïde, constituent une sangle assurant le support et le soulèvement de la langue. Parmi

eux le muscle mylo-hyoïdien participe à l’abaissement de la mandibule.

c) Physiologie de la mastication

La mastication nécessite la mise en mouvement des mâchoires par l’intervention des

muscles masticateurs. On distingue deux types de mouvements :

– Les mouvements verticaux

– Les mouvements latéraux

(1) Les mouvements verticaux

Les mouvements d’opposition ou verticaux, permettent l’ouverture et la fermeture

de la cavité buccale. L’ouverture est assurée par la contraction du muscle digastrique

entraînant l’abaissement des deux mandibules. La fermeture des mâchoires est assurée par

la contraction des muscles masséters, temporaux et ptérygoïdiens. Les deux mandibules

s’abaissent en pivotant autour d’un seul axe représenté par la ligne unissant le centre des

deux condyles. La symphyse mandibulaire n’est pas sollicitée.

34

(2) Les mouvements latéraux

Les déplacements latéraux interviennent lors de la mastication afin de permettre

l’écrasement et le cisaillement des aliments par affrontement des dents. La contraction

unilatérale du muscle masséter fait pivoter la mandibule du côté de la contraction alors que

la contraction du ptérygoïdien latéral entraîne le déplacement de l’extrémité rostrale du

côté controlatéral.

La contraction unilatérale du ptérygoïdien médial tire médialement la mandibule

ipsilatérale pendant qu’il repousse la mandibule controlatérale. Il concourt alors au pivot du

corps de la mandibule autour d’un axe horizontal passant par la partie ventrale du

fibrocartilage de la symphyse et le condyle mandibulaire.

4. Irrigation

EVANS, DE LAHUNTA (2012) COLLIN (2003)

a) Les artères

La vascularisation de l’appareil masticateur des carnivores est assurée par l’artère

carotide externe qui distribue essentiellement tous les étages de la face, véritable

continuation de l’artère carotide commune. L’artère carotide externe prend son origine

ventralement à l’aile de l’atlas et se dirige rostro-dorsalement émettant de nombreuses

collatérales. Elle forme une inflexion en passant sous le muscle digastrique, la glande sous

maxillaire et le nerf hypoglosse dans son extrémité crâniale. Elle se termine par deux

branches inégales derrière le col de la mandibule :

-L’artère temporale superficielle se dirigeant dorsalement

-L’artère maxillaire, véritable prolongement se dirigeant rostralement

35

Figure 10 - Vascularisation artérielle de la tête d’un chien. (D’après EVANS et CHRISTENSEN)

(1) Les collatérales de l’artère carotide externe

D’arrière en avant, (il ne sera développé ici uniquement les artères intéressant la

mandibule ou le maxillaire) on trouve :

- L’artère occipitale

- L’artère laryngée crâniale

- L’artère pharyngée ascendante

- L’artère linguale

- L’artère faciale, longue artère passant sous l’angle de la mandibule, elle

longe rostralement le muscle masséter et croise la branche horizontale de la mandibule de

bas en haut et caudo-rostralement. Elle émet plusieurs collatérales qui sont le rameau

glandulaire destiné aux glandes mandibulaire et sublinguale, les rameaux musculaires

irriguant les muscles digastrique et masséter en partie et l’artère sublinguale fournissant

l’artère sub-mentale et sous mentale qui contribuent à l’irrigation de la symphyse

mandibulaire.

36

L’artère faciale fournit également trois artères terminales qui sont l’artère labiale

ventrale, l’artère labiale dorsale et l’artère angulaire de la bouche.

- L’artère auriculaire caudale

- L’artère parotidienne

(2) Les artères terminales de la carotide externe

Comme expliqué précédemment, l’artère carotide externe se termine en regard du

col de la mandibule par l’artère temporale superficielle d’une part et l’artère maxillaire

d’autre part. (Il ne sera développé ici que les artères intéressant la mandibule ou le

maxillaire)

- L’artère temporale superficielle est la plus petite des deux artères terminales. Elle

émet plusieurs collatérales non développées ici.

- L’artère maxillaire est le prolongement direct de l’artère carotide externe. Elle

distribue ses collatérales à la mâchoire inférieure, à la joue ainsi qu’a la base du crâne, aux

méninges et en partie à l’encéphale. Elle passe entre les deux muscles ptérygoïdiens avant

de longer le corps de l’os sphénoïde et rejoindre l’entrée du canal alaire qu’elle parcourt

jusqu’à la fosse ptérygo-palatine. Avant son entrée dans le canal alaire elle fournit un

rameau articulaire temporo-mandibulaire, l’artère alvéolaire inférieure, l’artère temporale

profonde caudale, l’artère tympanique rostrale et l’artère méningée moyenne. (Chez le chat

l’artère maxillaire n’a pas de trajet osseux, le canal alaire étant absent). A sa sortie du canal

alaire elle fournit dans la fosse ptérygo-palatine, l’artère ophtalmique externe, l’artère

temporale profonde rostrale, l’artère buccale et des rameaux ptérygoïdiens. Elle se termine

par l’artère infra-orbitaire et l’artère palatine descendante.

b) Les veines

Le réseau veineux est composé des veines satellites susnommées.

c) Le réseau lymphatique

Les lymphocentres de la tête sont au nombre de trois chez les carnivores.

Il existe deux lymphocentres en position superficielle :

– Le lymphocentre parotidien. C’est le plus réduit, il est en rapport avec la

glande parotidienne, en arrière de l’articulation temporo-mandibulaire et draine les zones

superficielles de la partie supérieur du crâne et de la face. Il est constitué uniquement des

nœuds lymphatiques parotidiens.

37

– Le lymphocentre mandibulaire. Situé dans la région de l’auge, il est en

contact avec la glande mandibulaire et draines les parties superficielles de l’étage inférieur

de la face ainsi que les régions profondes des cavités nasales et buccale mais aussi la langue.

Il comprend les nœuds lymphatiques mandibulaires mais on lui associe aussi les nœuds

lymphatiques secondaires mandibulaires accessoires et ptérygoïdiens.

Il existe un lymphocentre profond :

– Le lymphocentre rétropharyngien. Dissocié en deux sous-groupes chez les

carnivores, il contient un nœud lymphatique rétropharyngien médial situé sur et derrière le

pharynx et latéral inconstant (un animal sur trois) situés sous l’aile de l’atlas.

Figure 11 - Principaux nœuds lymphatique de la tête. (D’après CHATELAIN)

38

5. L’innervation

Le nerf trijumeau et le nerf facial innervent l’appareil masticateur.

a) Le nerf trijumeau

C’est le cinquième des nerfs crâniens et le plus gros. C’est un nerf mixte dont le

territoire sensitif concerne toute la face mais son territoire moteur est réduit aux muscles

masticateurs. Il se distribue aux trois étages de la face par les ramifications ophtalmique,

mandibulaire et maxillaire.

Le nerf maxillaire se distribue à l’étage maxillo-nasal. Il est exclusivement sensitif des

dents supérieures de la muqueuse nasale, de la paupière inférieure, de la lèvre supérieure et

du nez. Il s’engage accolé à l’artère maxillaire et à la veine du même nom dans le conduit

dentaire supérieur pour aboucher dans la fosse ptérygo-palatine puis se subdivise en :

– Nerf zygomatique dont les ramifications sont sensitives pour la paupière

inférieure

– Nerf ptérygo-palatin : dont les ramifications innervent les gencives et le

palais et contiennent des fibres gustatives

– Nerf sous-orbitaire : Il détache de nombreux rameaux dentaires ou

alvéolaires supérieurs, postérieurs, moyens et antérieurs à l’origine de l’innervation des

dents de la mâchoire supérieure.

Le nerf mandibulaire est à la fois sensitif et moteur. Il innerve les muscles masséters,

temporaux, ptérygoïdiens latéral et médial, digastrique rostralement et mylo-hyoïdien. Il est

sensitif pour les dents inférieures, la cavité buccale, la langue, la lèvre inférieure, le conduit

auditif externe et la peau de la tête. Le nerf mandibulaire se subdivise en :

– Nerf masticateur moteur du muscle masséter

– Nerf ptérygoïdien latéral et médial moteur des muscles du même nom

– Nerf mylo-hyoïdien

– Nerf buccal sensitif pour la peau encadrant l’arcade zygomatique et les

lèvres il innerve également le muscle ptérygoïdien latéral dont il est moteur

– Nerf auriculo-temporal

– Nerf lingual sensitif pour la partie antérieure de la langue

39

– Nerf alvéolaire inférieur, qui parcourt le conduit dentaire inférieur (accolé à

l’artère et la veine correspondante), s’abouche au niveau du foramen mentonnier. Le nerf

alvéolaire, possède de nombreux rameaux dentaires ou alvéolaires à l’origine de

l’innervation des dents de la mâchoire inférieure.

Figure 12 - Distribution du nerf trijumeau. (D’après DYCE, SACK, et WENSING)

b) Le nerf facial

Le nerf facial est moteur pour le ventre caudal du muscle digastrique. Il devient

superficiel en cheminant entre la glande parotide et le col de la mandibule puis se divise en

regard du bord caudal du masséter en :

– Deux rameaux buccaux dorsal et ventral innervant les principaux muscles

de la face : buccinateur, orbiculaire des lèvres.

– Un rameau cervical

– Nerf auriculo palpébral

40

Figure 13 - Distribution du nerf facial. (D’après DYCE, SACK et WENSING)

6. Dentition

a) Formules dentaires et principe d’occlusion

(1) Formules dentaires

EMILY et PENMAN (1992),HENNET et BOUTOILLE (2013)

(a) Denture

Les carnivores domestiques sont des animaux hétérodontes, diphyodontes. Ils

possèdent des dents dont la taille, la forme et la fonction sont différentes, associé au régime

alimentaire de chacun (hétérodonte). Le chien présente un régime alimentaire plus

omnivore que le chat qui est carnivore strict et par conséquent possède une dentition

différente.

Chat et chien possèdent chacun une première dentition dite lactéale ou déciduale

dont l’apparition à lieu entre la deuxième et troisième semaine d’âge suivi d’une dentition

permanente qui à partir du troisième mois chez le chat et du quatrième mois chez le chien

remplace progressivement les dents de lait.

41

Chez l’animal adulte on distingue par conséquent quatre classes de dents que l’on

peut associer chacune à une fonction :

– Les incisives : ce sont des dents uniradiculées au nombre de 6 sur chaque

mâchoire chez le chien et le chat ; elles ont un rôle de préhension et sont coupantes.

– Les canines : ce sont des dents grandes et fortes adaptées au régime

carnassier. Elles sont également uniradiculées, de forme conique ; elles sont lacérantes et

permettent de déchiqueter les aliments. On retrouve chez le chat et le chien 2 canines sur

chaque mâchoire.

– Les prémolaires : au nombre de 8 chez le chien sur chaque mâchoire et de 4

sur le maxillaire et 6 sur la mandibule chez le chat. Elles peuvent posséder 1 à 3 racines.

Tableau I - Nombre de racines des prémolaires chez le chien et le chat.

MAXILLAIRE CHIEN MANDIBULE CHIEN MAXILLAIRE CHAT MANDIBULE CHAT

PM1 1 racine 1 racine absente absente

PM2 2 racines 2 racines 1 racine 1 racine

PM3 2 racines 2 racines 2 racines 2 racines

PM4 3 racines 2 racines 3 racines 3 racines

Chez le chien, on distingue sur l’arcade supérieure PM1, PM2 et PM3 et sur

l’arcade inférieure PM1, PM2, PM3, PM4 qui sont les dents pré-carnassières. PM1 est une

dent simple qui persiste chez le chien l’adulte. Les PM4 supérieures sont de type

carnassières et possèdent une couronne beaucoup plus développée, avec la présence de

deux cuspides vestibulaires et une cuspide palatine correspondant chacune à une racine. La

PM4 supérieure est qualifiée de dent sécodonte.

Chez le chat, la mâchoire supérieure présente deux pré-carnassières PM2 et

PM3 et une carnassière PM4. La mâchoire inférieure possède deux pré-carnassières PM3 et

PM4.

– Les molaires : Au nombre de quatre sur le maxillaire chez le chien et de six

sur la mandibule, elles sont qualifiées de dent tuberculeuse bunodonte (broyage) mis à part

la première molaire de l’arcade inférieure (carnassière) de type sécodonte en relation avec

la quatrième prémolaire supérieure, sécodonte également. Ceci est à mettre en relation

avec le régime alimentaire du chien plus omnivore que le chat.

Chez le chat on trouve une réduction du nombre de molaires avec seulement

deux molaires sur la mâchoire supérieure et la mâchoire inférieure en relation avec le

régime alimentaire hypercarnivore de l’animal. On qualifie alors la molaire inférieure de

sécodonte également.

42

Tableau II - Nombre de racines des molaires chez le chien et le chat.

MAXILLAIRE

CHIEN

MANDIBULE

CHIEN

MAXILLAIRE

CHAT

MANDIBULE

CHAT

M1 3 Racines 2 racines 1 racine 2 racines

M2 3 racines 2 racines absente absente

M3 absente 1 racine absente absente

(b) Formule dentaire

HENNET (2006)

Le chat et le chien naissent sans dents et les premières dents déciduales,

apparaissant autour de deux à trois semaines d’âge sont toutes présentes vers l’âge d’un

mois et demi. Après leurs chutes vers l’âge de 3 mois et demi chez le chat et 4 mois chez le

chien, elles laissent place à l’éruption des dents adulte qui se termine vers l’âge de 7 mois.

En divisant la cavité buccale en quatre cadrans et en écrivant sous forme de fraction

contenant les dents maxillaires au-dessus du trait de fraction et les dents mandibulaires en

dessous. Il est alors possible d’établir les formules dentaires suivantes :

Formule dentaire déciduale du chien :

Formule dentaire déciduale du chat :

Formule dentaire adulte du chien :

Formule dentaire adulte du chat :

43

Figure 14 - Denture du chien. (D’après CHATELAIN E.)

(2) Le principe d’occlusion

HENNET (1993)

Les arcades dentaires des deux mâchoires peuvent se fermer de différentes façons.

Le principe d’occlusion tend à désigner la relation qui existe entre les dents de l’arcade

maxillaire et les dents de l’arcade mandibulaire. Toute déviation de l’occlusion représente un

degré de mal occlusion fréquemment rencontré chez certaines races brachycéphales comme

le Boxer ou le Bouledogue. On retrouve chez le chat et le chien une anisognathie des

mâchoires caractérisée par une mandibule de taille inférieure au maxillaire.

Il ne sera développé ici uniquement l’occlusion normale des races mésocéphales.

(a) Occlusion des incisives

Les incisives mandibulaires implantées dans le sens rostro caudale en retrait par rapport aux

incisives supérieures, viennent en contact de par leur bord tranchant sur le cingulum de ces

dernières. On parle alors d’articulé en ciseaux des incisives.

D’autre part, s’il existe une verticale imaginaire passant par l’espace interincisif

supérieur et l’espace interincisif inférieur, alors il existe une symétrie droite-gauche des

arcades dentaires.

44

(b) Régularité de l’interdigitation de la triade

La triade étant décrite comme les trois dents suivantes : coin supérieur, canine

inférieure, canine supérieure. On parle alors d’interdigitation régulière si la canine inférieure

s’insère correctement entre le coin supérieur et la canine supérieure sans n’en toucher

aucune.

Figure 15 - Occlusion normale des incisives et des canines chez le chien. (D’après LIGNEREUX)

(c) Régularité de l’interdigitation des prémolaires

Les prémolaires maxillaires et mandibulaires sont en position de quinconce dans le

plan vertical, les prémolaires mandibulaires étant toujours placées rostralement aux

prémolaires de même ordre sur le maxillaire. Il n’existe aucun contact lors de la fermeture

de la cavité buccale.

45

Figure 16 - Occlusion normale des prémolaires. (D’après HENNET P.)

(d) Articulation en ciseaux des carnassières

Sur le même principe que l’articulation en ciseaux des incisives, du fait de

l’anisognathie, les carnassières mandibulaires se retrouvent en position linguale par rapport

aux carnassières maxillaires.

(e) Occlusion de contact

Il existe un contact entre les molaires maxillaires M1 et M2 avec les molaires

mandibulaires de même rang et ce, au niveau du talon lingual respectif de chaque molaire

maxillaire avec le talon distal de chaque molaire mandibulaire.

46

47

B. Principes généraux de la prise en charge des fractures maxillo-

faciales

1. Epidémiologie

Les fractures maxillo-faciales chez le chien et le chat sont dominées par des atteintes

de la mandibule par rapport au maxillaire. Selon les auteurs on rencontre respectivement

entre 1.5 et 6.3 % de fracture mandibulaire et 0.7 et 2.1 % de fracture maxillaire dans

l’ensemble des fractures des carnivores domestiques. VIGUIER (1991)

Les fractures du maxillaire sont par conséquent plus rares que les fractures de la

mandibule chez le chien et le chat.

Les fractures mandibulaires sont relativement moins fréquentes chez le chien (3 %)

que chez le chat (14.5 %) d’après deux études de UMPHLET et JOHNSON en 1990 et 1988.

Les fractures mandibulaires sont plus fréquentes chez les jeunes chiens mâles de

moins d’un an. UMPHLET, JOHNSON (1990). Chez les chats les fractures mandibulaires

touchent majoritairement les chats âgés d’un an ou moins (53.2 %). UMPHLET, JOHNSON

(1988).

Les causes principales sont chez le chien, les accidents de la voie publique (52.3 %) et

les combats entre chiens (19.1 %) tandis que chez le chat ce sont les accidents de la voie

publique dans (53.2 %) et les chutes de plusieurs étages ainsi que les interactions entre

congénères (29 %).

2. Etiologie des fractures maxillo-faciales

Les causes de fractures maxillo-faciales sont multiples, on retrouve le plus

fréquemment les causes traumatiques (accidents de la voie publique, bagarres entre

animaux, chutes de plusieurs étages, blessures par balle). De manière moins fréquente on

rencontre également chez les chiens de petite taille ou nains des fractures spontanées dans

le cas de perte osseuse importante consécutive à une parondontite chronique non traitée ou

lors de tumeurs et de maladies métaboliques comme l’hyperparathyroïdie. Enfin, des

fractures consécutives à une extraction dentaire sont parfois rencontrées. HENNET (1996)

FOSSUM et al (1997)

3. Classification des fractures maxillo-faciales

Les fractures du massif maxillo-facial peuvent être classées en fonction de la

localisation anatomique, de leurs complexités, de leurs étiologies et de leurs caractères

ouverts ou non.

48

Concernant la classification en fonction de l’étiologie on peut discerner les fractures

consécutives à un traumatisme et les fractures dites pathologiques consécutives à une

maladie sous jacente.

La complexité de la fracture sert également de critère de classification. On s’intéresse

alors au type de fracture, à son orientation et au nombre de fragments osseux. Ainsi les

fractures de la mâchoire peuvent être simples, unilatérales, bilatérales ou même souvent

comminutives (49.7 %). UMPHLET, JOHNSON (1990)

Il est également possible de les classer en fonction des régions anatomiques atteintes

par le trait de fracture.

Les fractures du maxillaire peuvent être classées en :

- Fracture de l’extrémité rostrale

- Fracture palatine rostrale

- Fracture palatine caudale

- Fracture maxillo-faciale

Les fractures de la mandibule peuvent être classées en :

- Disjonction symphysaire

- Fracture de la région incisivo-canine

- Fracture de la région prémolaire

- Fracture de la région molaire

- Branche montante de la mandibule

- Région condylaire

- Processus coronoïde

Corps de la mandibule

Branche de la mandibule

49

Figure 17 - Distribution des fractures mandibulaire chez le chien. (D’après UMPHLET et JOHNSON)

Figure 18 - Distribution des fractures mandibulaires chez le chat. (D’après UMPHLET et JOHNSON)

Enfin, le dernier critère intéressant pour la classification des fractures maxillo-faciales

est la présence ou non d’un foyer de fracture ouvert et donc d’une fracture contaminée.

Dans l’étude rétrospective sur 157 cas de fracture mandibulaire chez le chien par

UMPHLET et JOHNSON (1990), les trois quarts sont des fractures ouvertes, la moitié des

fractures comminutives et la quasi-totalité des fractures ouvertes en région dentée

intéressant l’os alvéolaire.

15%

14%

31% 18%

12%

5%

5%

73.3%

12%

4%

6.7%

50

Chez le chat la majorité des fractures mandibulaires sont ouvertes au niveau de la

muqueuse orale (67.7 %), uniques (79 %) et simple (74.2 %).UMPHLET, JOHNSON (1988)

4. Diagnostic

PRAT (1995)

Les animaux présentant des lésions maxillo-faciales rentrent la plupart du temps dans

le cadre de polytraumatisme consécutif à un accident de la voie publique, une

défenestration, une morsure… Il est primordial d’aborder les traumatisés faciaux comme des

polytraumatisés et ne pas se focaliser en premier lieu sur des lésions faciales parfois

impressionnantes.

Il est donc possible d’avoir une atteinte d’autres organes qui devront être évalués en

priorité.

L’examen cardio-vasculaire permet de rechercher un éventuel état de choc de

l’animal.

Un examen neurologique intéressant les nerfs crâniens est réalisé pour rechercher un

éventuel traumatisme cérébral.

L’auscultation de l’appareil respiratoire lors de détresse respiratoire de l’animal peut

permettre la mise en évidence de lésions profondes (pneumothorax, hémothorax) ou de

lésions de l’appareil respiratoire supérieur comme les fractures naso-maxillaires. Une

épistaxis peut également être présente et engendrer des difficultés respiratoires.

Le traitement en urgence doit donc en premier lieu viser à stabiliser l’animal admit et

à s’intéresser secondairement à l’examen de la face.

a) Examen clinique

HENNET (1998 a) VIGUIER (1991)

Dès lors que l’animal est stabilisé, l’examen clinique ciblé de la face peut être réalisé.

Cet examen parfois difficile, compte tenu de la diversité des structures anatomiques maxillo-

faciales, ne permet pas toujours d’effectuer un bilan précis des lésions et une anesthésie

générale est le plus souvent réalisée si l’état général de l’animal le permet.

L’inspection de la face et de la cavité orale (saignement, fente palatine) permet

d’évaluer les lésions superficielles et les déformations de la face.

51

Une atteinte mandibulaire peut s’accompagner d’une fermeture incomplète de la

bouche, d’une déviation de la mâchoire du côté de la fracture, de ptyalisme souvent

important et accompagné de sang ou encore, d’un gonflement des tissus mous

environnants.

Une atteinte maxillaire est plus difficile à diagnostiquer à l’inspection en raison de la

faible mobilité de ce type de fracture. Elle entraîne une déformation de la face avec la

présence d’œdème, une déviation du museau, des difficultés respiratoires avec de l’épistaxis

ou des saignements dans la cavité orale, incitant l’animal à respirer par la bouche.

Des plaies cutanées, linguales ou au niveau des muqueuses buccales sont souvent

présentes. On retrouve plus rarement des avulsions des lèvres supérieures ou inférieures.

La palpation parfois dangereuse sur un animal vigile est intéressante pour déterminer

le site de fracture et en particulier les disjonctions de la symphyse mandibulaire. Elle

s’accompagne le plus souvent de déformation, de douleur à la mobilisation et de

crépitations.

Si la palpation et la mobilisation permettent de suspecter une fracture du massif

facial dans la majorité des cas, des examens d’imagerie sont nécessaires afin de confirmer le

diagnostic et déterminer la nature de la fracture.

b) Examens radiographiques

GALLOIS-BRIDE, BEGON (1995) BARTHEZ (1997)

Les interprétations radiographiques du crâne et des mâchoires sont compliquées du

fait de la superposition dans le même plan radiographique des os constituant le massif

maxillo-facial. Plusieurs projections sont donc nécessaires. Il est intéressant de systématiser

les projections complémentaires afin de comparer la symétrie des deux côtés.

Une anesthésie générale est indispensable pour permettre un positionnement précis

de la tête et limiter le flou cinétique dû au mouvement de l’animal dans le but d’obtenir des

clichés de bonne qualité.

(1) Etude du maxillaire

Il est possible pour étudier radiographiquement le maxillaire de réaliser plusieurs

types d’incidences.

52

L’incidence oblique gueule ouverte : L’animal est disposé de profil sur la table gueule

ouverte et la mandibule est surélevée par une rotation dorsale de 35° (brachycéphales) à 50°

(dolichocéphales) de manière à centrer le faisceau de rayon X verticalement sur PM4

supérieure. Cette incidence permet d’examiner la zone en contact avec la casette. On

effectue ensuite le cliché symétrique de la même manière.

L’incidence ventro-dorsale bouche ouverte : L’animal est placé sur le dos avec la

gueule ouverte au maximum à l’aide d’un pas-d’âne. Il est important de maintenir le palais

dur parallèle à la cassette durant la prise du cliché. On peut pour cela maintenir le maxillaire

par l’intermédiaire d’un lien. Le faisceau de rayon X est centré entre les deux tiers rostraux

et le tiers caudal du palais dur avec une incidence parallèle à la mandibule.

L’incidence dorso-ventrale, intra-orale : L’animal est placé en décubitus sternal et la

cassette est disposée dans la gueule de l’animal. Le faisceau est centré sur le plan sagittal

entre les deux yeux. Cette incidence ne permet pas de visualiser les structures maxillaires

caudales.

Figure 19 - Incidence radiographique de l’étude du maxillaire. (D’après BARTHEZ)

1 2

3

1 : Incidence dorso-ventrale, intra-orale

2 : Incidence ventro-dorsale bouche ouverte

3 : Incidence latérale oblique bouche

ouverte

53

(2) Etude de la mandibule

L’étude radiographique de la mandibule utilise les mêmes incidences que l’étude du

maxillaire.

L’incidence oblique : l’animal est placé en décubitus latéral droit ou gauche sur la

table. La bouche de l’animal est maintenue ouverte par un pas-d’âne et le chanfrein de

l’animal est surélevé de manière à former un angle de 30 à 45° entre le plan sagittal de

l’animal et l’horizontale. Le champ est maintenu ouvert du bout du nez jusqu’à l’oreille et le

faisceau de rayon X est centré sur le milieu de la mandibule.

L’incidence ventro-dorsale intra-orale : C’est la vue de choix pour mettre en

évidence la partie rostrale de la mandibule mais elle reste difficile à réaliser sur les animaux

de petite taille. L’animal est positionné en décubitus dorsal avec la casette dans la gueule. Le

faisceau incident est appliqué avec un angle de 20° par rapport à la verticale.

L’incidence dorso-ventrale : Cette vue ne permet pas une évaluation complète de la

mandibule mais elle permet cependant d’étudier la continuité des hémi-mandibules, des

arcades zygomatiques et la qualité des condyles articulaires. L’animal est positionné en

décubitus sternal et le faisceau de rayon X est centré sur le chanfrein. Le champ est ouvert

du bout du nez jusqu’aux arcades zygomatiques dans leurs parties caudales.

Figure 20 - Incidence radiographique de la mandibule. (D’après BARTHEZ)

1 : Incidence oblique bouche ouverte

2 : Incidence ventro-dorsale intra-orale

3 : Incidence dorso-ventrale

1

2

3

54

Les limites de l’examen radiographique de la face sont multiples. On peut citer un

manque de précision sur les tissus mous, une superposition des structures osseuses rendant

l’interprétation difficile et la nécessité de réaliser plusieurs incidences, ce qui impose une

mobilisation de l’animal et de nombreux changement de position pouvant être délétères si

l’animal présente des fractures. Aujourd’hui, la radiographie qui pendant longtemps était le

seul examen complémentaire dans le cadre de traumatisme maxillo-facial laisse place à

l’étude tomodensitométrique ou scanner comportant plusieurs avantages.

c) Examens tomodensitométrique

DEHAY, GRAND (2010) BAR-AM et al. (2008)

Mis au point en 1968 par G.N HOUNSFIELD, le scanner permet de mesurer au sein

d’une tranche anatomique les densités d’absorption des rayons X projetés par un faisceau de

rayon en rotation autour du patient. On obtient sur ordinateur une image constituée de

coupes successives de la région étudiée et dont la modélisation en trois dimensions permet

de réaliser des mesures précises des différentes structures atteintes.

Le scanner est une aide précieuse à la compréhension des fractures complexes. Il

apporte des vues en coupe permettant de s’affranchir de la superposition des tissus et il

permet de distinguer aisément les structures aériques et osseuses. De plus le scanner

permet une évaluation parfois utile du parenchyme cérébral.

Une étude comparative de l’examen tomodensitométrique par rapport à l’examen

radiographique a été réalisée dans le cadre des traumatismes maxillo-faciaux par BAR-AM et

al (2008). Si l’examen radiographique est plus intéressant dans l’étude du rameau horizontal

de la mandibule et de l’occlusion dentaire (structures aisément évaluées lors d’un examen

attentif par palpation digitée), le scanner est plus précis dans l’évaluation des fractures

maxillaire et de la branche montante de la mandibule. Ainsi L’étude tomodensitométrique

révèle deux fois plus de fractures maxillo-faciales chez le chat que la radiographie

conventionnelle. BAR-AM Y et al (2008)

5. Biomécaniques des fractures

Avant de s’intéresser au traitement des fractures maxillaires et mandibulaires il est

nécessaire d’aborder la biomécanique des fractures de mâchoires dans le but d’optimiser le

traitement choisit.

Les mâchoires sont des os plats dont la composition majoritaire est faite d’os cortical

Celui-ci cicatrise moins rapidement que l’os spongieux et la formation de cal osseux est

plutôt restreint. Une stabilité optimale du montage après traitement conditionne donc

l’efficacité de la cicatrisation.

55

Les fractures maxillaires sont des fractures plutôt stables contrairement aux fractures

mandibulaires en raison du bras de levier formé par le corps de la mandibule sur lequel

agissent les masses musculaires pour concourir à sa mobilisation. La stabilité de la fracture

dépend donc de forces exercées par les masses musculaires.

a) Action des masses musculaires

Les contractions musculaires vont augmenter les déplacements des abouts

fractuaires : LEZY (1997)

- Une fracture intéressant le corps de la mandibule causera un déplacement du

fragment caudal, dorsalement, caudalement et médialement.

- Le fragment rostral est lui déplacé ventro-caudalement sous l’action des muscles

digastrique, mylo-hyoïdien et génio-hyoïdien.

- La fracture d’un condyle mandibulaire entraîne son basculement rostro-

médialement sous l’action du muscle ptérygoïdien latéral.

- Un fragment mandibulaire prémolaire ou molaire bascule médio-ventralement

sous l’action des muscles digastrique et mylo-hyoïdien. VIGUIER (1991)

b) Influence du trait de fracture

La position du trait de fracture et son orientation conditionnent également le

déplacement et la stabilité : WIGGS, LOBPRISE (1997)

- Un trait de fracture oblique en région prémolaire dirigé cranio-ventralement

favorise la stabilité des abouts fracturés. On qualifie la fracture de stable.

- Un trait de fracture oblique en région prémolaire dirigé caudo-ventralement

favorise le déplacement. On qualifie la fracture d’instable.

- Les fractures comminutives sont des fractures très instables.

56

Figure 21 - Influence des forces musculaires en fonction de l’orientation du trait de fracture. (D’après WIGGS et LOBPRISE)

Les forces majoritaires se trouvent sur l’os mandibulaire au niveau de la face dorsale

ou sont situées les dents. Cette face constitue la face de tension de l’os qui s’oppose à la face

de compression située sur le bord ventral de la mandibule. Une étude biomécanique de

CHAMPY et al (1978) montre qu’une contention effectuée sur la face de tension de la

mandibule fournit une stabilisation supérieure et permet donc l’utilisation de système de

fixation moins rigide. A contrario les systèmes de fixations rigides telles que les plaques

vissées seront placées sur le bord ventral de la mandibule du fait de l’occupation du bord

dorsal par les dents et racines dentaires.

6. Traitement

a) Principes du traitement

LEGEARD, MELLINGER (1998)

Le traitement choisit pour stabiliser la fracture doit permettre d’atteindre plusieurs

objectifs.

(1) Occlusion anatomique

Avant de se focaliser sur la réduction parfaite du foyer de fracture le premier objectif

est de rechercher un alignement parfait entre les arcades supérieures et inférieures de

manière à obtenir une occlusion satisfaisante. La restauration manuelle de cette occlusion

anatomique entraîne généralement une réduction du foyer de fracture.

La présence d’une sonde trachéale intrabuccale ne permet pas de contrôler le

rapport occlusif obligeant dans certaines situations une intubation par pharyngostomie.

Foyer de fracture stable Foyer de fracture instable

Forces d’ouverture des mâchoires

Forces de fermeture des mâchoires

57

(2) Stabilité du foyer de fracture

Une stabilité satisfaisante du foyer de fracture est indispensable afin d’obtenir une

cicatrisation correcte de l’os. La rigidité du montage et donc du foyer de fracture doit être

adaptée, aux caractéristiques biomécaniques de la fracture (fractures stables vs instables,

fractures comminutives vs transverses) mais également aux caractéristiques biologiques de

la fracture (ouverte vs fermée, ostéolyse…) Il convient de trouver donc le juste équilibre

entre rigidité et élasticité du montage afin d’optimiser la cicatrisation osseuse.

(3) Respect des structures environnantes

Trois types de structures ne doivent pas être négligées lors du traitement des

fractures maxillaires et mandibulaires de manière à satisfaire au mieux la qualité de la

cicatrisation et la stabilité du foyer :

- Les tissus mous qui dans la majorité des cas sont déjà endommagés par un foyer

de fracture ouvert doivent être au maximum respectés car ils conditionnent une

bonne vascularisation ainsi que la qualité et la rapidité de la cicatrisation osseuse.

L’abord chirurgical sera par conséquent limité.

- Le respect des structures dentaires dont l’anatomie est à connaître de manière à

éviter toute lésion lors de la pose du matériel. L’extraction d’une dent dont les

racines dentaires se trouvent au sein du foyer de fracture ne sera effectuée

uniquement que si celle-ci porte préjudice à la cicatrisation, en cas d’infection par

exemple ou d’instabilité.

- Le respect du canal mandibulaire parcourut par des structures nerveuses et

vasculaires importantes.

(4) Prévention des risques d’infection

Les fractures maxillo-faciales sont généralement des fractures ouvertes qu’il est donc

nécessaire d’aborder comme des fractures contaminées.

De manière à prévenir les risques d’infection, un parage des tissus nécrosés ou

abîmés est nécessaire au sein du foyer de fracture. La présence de dents abîmées nécessite

une extraction si elles portent préjudice à la cicatrisation et ne sont pas favorables à la

réduction. Un détartrage est également souvent nécessaire.

58

La réalisation de rinçages des plaies endo-buccales abondamment avec une solution

physiologique associée ou non à un antiseptique comme de la povidone iodée diluée permet

un bon nettoyage des plaies.

La cavité buccale héberge un écosystème composé d’une flore bactérienne riche et

variée à l’origine d’une lutte efficace contre les infections. La salive présente dans la cavité

buccale joue également un rôle protecteur :

- Riche en IgA et IgG, elle permet de lutter contre les infections

- Ses propriétés physiques à l’origine d’un film protecteur sur les gencives

empêchent l’adhésion des micro-organismes

- Son flux perpétuel à l’origine d’un mouvement dit de « chasse d’eau » permet de

drainer la cavité buccale.

Même si la cavité buccale possède des défenses efficaces contre l’infection, une

antibiothérapie par voie générale est indiquée lors de fracture ouverte.

(5) Retour rapide à la fonction

VIGUIER (1991)

La possibilité de s’alimenter et boire est essentielle pour la guérison de l’animal. Le

respect des principes ci-dessus doit donc permettre un retour rapide à la fonction limitant

ainsi l’amyotrophie des muscles masticateurs pouvant conduire à une fibrose musculaire. La

reprise rapide de l’alimentation est donc primordiale afin d’éviter la déshydratation et la

dénutrition de l’animal responsable de l’aggravation de son état général.

Certains traitements nécessitant une occlusion totale des mâchoires ou engendrant

de grosses difficultés à la mastication nécessitent l’utilisation de techniques parentérales

(perfusions) ou entérales (sondes oro-gastriques, œsophagiennes, naso-gastriques ou de

pharyngostomies) afin d’assurer l’alimentation de l’animal.

b) Préparation de l’animal

(1) Anesthésie

L’anesthésie est classique et doit être adaptée à chaque patient. Cependant, si

l’intubation de l’animal est indispensable pour limiter les risques de fausses déglutitions et

permettre une anesthésie de qualité, la présence de la sonde peut gêner l’évaluation de

l’occlusion dentaire. Ainsi afin de pouvoir intervenir bouche fermée, La réalisation d’une

intubation endo-trachéale par pharyngostomie est parfois utile puisqu’elle permet de court-

circuiter la cavité buccale.

59

La réalisation d’une pharyngostomie s’effectue en introduisant en position intra-

buccale une paire de ciseaux à bouts ronds au niveau de la fosse piriforme du pharynx en

arrière de l’angle de la mandibule. On réalise alors une pression sur la paroi du pharynx avec

le bout des ciseaux vers l’extérieur. Une incision mesurant une fois et demie le diamètre de

la sonde à introduire est réalisée sur cette zone. A la fin de l’acte chirurgical, la sonde est

retirée de la trachée. On évitera de remplacer cette sonde par une sonde alimentaire

compte tenu des nombreuses complications associées à cette localisation et on optera

plutôt pour une sonde d’oesophagostomie en post-opératoire si nécessaire. Concernant la

plaie de pharyngostomie, elle cicatrisera seule par seconde intention.

Figure 22 - Intubation endo-trachéale par pharyngostomie chez un chat. (D’après SMITH)

(2) Préparation du site opératoire

La prise en charge chirurgicale par abord cutané nécessite une tonte large du site

opératoire associé à des lavages chirurgicaux successifs avec un antiseptique comme la

povidone iodée par exemple. La cavité buccale est également rincée à l’aide d’une solution

antiseptique diluée (chlorhexidine à 0.05 % ou povidone iodée à 1 %). Si nécessaire, un

détartrage est réalisé.

60

c) Les différentes techniques

(1) Les traitements conservateurs

(a) La muselière de contention

PIERMATTEI et al (2006), VIGUIER (1991)

Il s’agit d’un blocage amovible réalisé à l’aide de sparadrap ou d’un dispositif

commercial. Il est intéressant sur des fractures touchant le corps de la mandibule dans sa

partie caudale (fractures postérieures à la deuxième prémolaire). La mise en place de la

muselière sur les deux mâchoires permet d’apporter une stabilité médio-latérale à la

mandibule. Les résultats de ce type de contention sont excellents dans le cas des fractures

mandibulaires unilatérales ou la mandibule intacte joue le rôle d’attelle apportant stabilité

au montage.

Cette technique ne convient pas aux fractures maxillo-faciales rostrales, aux chats ou

aux races brachycéphales mais également aux fractures instables.

Pour sa réalisation, on utilise du sparadrap de 2.5 à 5 cm de large selon la taille de

l’animal. Une première bande est appliquée sur son envers autour du museau de l’animal

face non collante contre la peau. Deux bandes sont appliquées de chaque côté de l’animal

(figure ci-dessous) et une quatrième est enroulée sur la première autour du museau.

Figure 23 - Mise en place d’une muselière de contention. (D’après PIERMATTEI)

Si la fracture est assez stable et traitée de cette manière, la mise en place dans la

bouche d’un étui de seringue de diamètre compris entre 0.5 et 1 cm avant application du

bandage et retiré ensuite permet par la suite à l’animal de laper des liquides en évitant la

fermeture complète de la bouche.

61

(2) Les traitements orthodontiques

(a) Les cerclages interdentaires

PIERMATTEI et al (2006)

Ce type de fixation couramment utilisé chez l’homme en raison d’une anatomie

dentaire favorable est plus compliqué à mettre en place chez les carnivores du fait de

l’anatomie conique des dents. Les ligatures ayant tendance à glisser il est possible de fraiser

un sillon à la base des dents favorisant le maintien ou encore d’utiliser une résine composite

de manière à coller la ligature. Il est nécessaire d’avoir des dents saines et stables autour du

foyer de fracture. Cette technique est intéressante chez le très jeune animal en association

avec une muselière de contention tandis que chez l’adulte les forces de tension trop

importantes peuvent être à l’origine de la rupture du fil d’acier. C’est une technique peu

stable utilisée seule et les lésions induites par le fil d’acier favorisent les périodontopathies.

Il est possible d’utiliser une technique différente consistant à forer des trous à l’aide

d’une broche de Kirschner au bord de l’os alvéolaire entre les racines des dents entourant le

foyer de fracture avant de mettre en place un fil métallique de 0.7 à 0.9 mm à travers ces

trous (Figure 24, B).

Figure 24 - Fixation de fracture mandibulaire par cerclage interdentaire et interarcade. (D’après PIERMATTEI)

L’utilisation de cerclage interarcade (Figure 24 C, D) présente le même intérêt que

l’utilisation de la muselière de contention et peut être employé lors d’impossibilité d’utiliser

cette dernière.

A

B

C D

A : Cerclage inter-dentaire mis en place entre PM4 et M1 B : Méthode modifiée avec passage du fil à travers des trous percés entre les racines des dents adjacentes C et D : Cerclage inter-arcade

62

(b) Les attelles acryliques intra-orales

(HENNET 1998 b)

Elles sont utilisées en présence d’au moins une dent saine et de taille suffisante de

part et d’autre du foyer de fracture. La technique consiste à utiliser une résine acrylique

(polymère d’ester de méthacrylate) ou composite accolée sur les couronnes dentaires de

façon à réaliser un pontage du foyer de fracture à la manière d’un fixateur externe.

La pose d’attelles acryliques intrabuccales s’effectue après détartrage, rinçage et

séchage de la cavité buccale.

Les dents sont préalablement mordancées à l’aide d’un gel de mordançage composé

d’acide orthophosphorique de manière à favoriser l’adhésion de l’attelle. L’application de

vaseline ayant un rôle protecteur sur les tissus mous voisins et la mâchoire antagoniste est

recommandée.

La résine de consistance crémeuse est obtenue après mélange d’un monomère

liquide et du polymère de méthacrylate. Elle est ensuite appliquée sur les dents puis la

fracture est réduite et maintenue en place jusqu’à la prise de la résine. La réaction de

polymérisation de la résine méthacrylate est à caractère exothermique et nécessite une

irrigation de la cavité buccale durant la prise. La résine est ensuite façonnée à la fraise

dentaire afin d’éviter une irritation de la muqueuse buccale.

L’intérêt de cette technique est de respecter les tissus mous environnants et

l’occlusion. Elle est très intéressante chez le chiot en croissance avec une dentition lactéale

en prenant la précaution de retirer l’attelle dix à quinze jours après la pose afin de ne pas

entraver l’éruption dentaire et la croissance des mâchoires. Cependant elle est à proscrire

sur des atteintes postérieures à la carnassière inférieure et sur des animaux souffrant de

parodontite sévère.

(c) Les immobilisations intermaxillaires

BENNETT (1994), LEWIS (1991)

Le principe de l’immobilisation intermaxillaires est le même que celui de la muselière

de contention ou « tape muzzle » mais il s’agit ici d’un blocage intermaxillaire fixe

nécessitant un traitement orthodontique.

Plusieurs techniques sont décrites :

- Le cerclage intra-osseux interarcades : Un fil de cerclage est passé dans les

mâchoires supérieures et inférieures en arrière des canines après forage de l’os alvéolaire.

Le fil est torsadé en face vestibulaire afin de limiter les mouvements. L’immobilisation est

63

bonne si l’occlusion est complète mais cette technique compromet alors la prise alimentaire

et la thermorégulation.

- Les résines interdentaires : dans le cas où l’animal possède quatre canines

saines et stables, il est possible d’effectuer un pontage des quatre canines deux à deux à

l’aide d’une résine composite en prenant soin de conserver une légère ouverture entre les

incisives permettant à l’animal de s’alimenter.

Figure 25 - Cerclage intra-osseux interarcade chez un chat. (D’après LEWIS et al)

Figure 26 - Résine interdentaire sur un chat, vue de face. (D’après BENNETT et al)

Les traitements orthodontiques ont leurs places à prendre dans le traitement des

fractures de mâchoires et sont à utiliser en priorité dès que possible puisqu’ils permettent

de respecter les tissus péri-fractuaires ainsi que la vascularisation. Cependant lors d’atteinte

postérieure à la carnassière ou en présence de parodontite sévère, un traitement chirurgical

est recommandé.

64

(3) Les traitements d’ostéosynthèse

(a) Les broches intramédullaires

L’ostéosynthèse par broche ou clous centromédullaire est une technique simple et

économique. Elle est indiquée lors de fracture unilatérale oblique ou transverse de la

mandibule de la deuxième à la première prémolaire. Cette technique ne constitue pas une

méthode de choix dans le traitement des fractures de mâchoires et présente de nombreux

inconvénients.

Ce type de montage n’a pas de stabilité optimale lorsqu’il est utilisé seul et engendre

une rotation des fragments osseux autour de la broche. Le clou centromédullaire emprunte

au moins partiellement le canal mandibulaire et peut être à l’origine de lésions vasculaires

ou nerveuses. Les risques d’infections au point d’émergence du clou sont importants et les

mal occlusions fréquentes.

(b) Les cerclages interosseux

Les cerclages interosseux ou sutures osseuses sont des systèmes de fixation

économiques. Un abord chirurgical est nécessairement réalisé sur la face ventrale de la

mandibule et non orale.

Les cerclages interosseux sont la technique de choix des disjonctions de la symphyse

mandibulaire.

Les cerclages sont placés selon le principe du hauban et il est nécessaire d’être en

appui sur une structure osseuse dense, une dent ou une racine solide pour stabiliser

efficacement les deux fragments. L’utilisation de deux fils métalliques est essentielle pour

stabiliser 2 fragments osseux. La taille du cerclage doit être suffisamment large pour assurer

une bonne contention (0.6 à 0.8 mm pour le chat et 1 à 1.2 mm pour le chien) et il doit être

positionné perpendiculairement au trait de fracture afin de limiter les forces de cisaillement.

Le serrage des cerclages par torsade est effectué une fois tous les fils positionnés.

Figure 27 - Cerclages interosseux d’une fracture simple. (D’après WHITTICK)

65

(c) Les fixateurs externes

Les fixateurs externes sont indiqués dans les fractures complexes du maxillaire ou de

la mandibule. Ils ont l’avantage de ne pas nécessiter de voie d’abord particulière et peuvent

être utilisés sur des fractures complexes, comminutives et même en présence de perte d’os

important associé à un délabrement des tissus mous.

Il existe 2 types de fixateur externe dont la différence réside dans la technique de

connexion entre les broches du fixateur :

- Le système de Meynard constitue le système classique dans lequel les broches

insérées dans l’os unilatéralement ou bilatéralement sont liées entre elles par une

barre de connexion.

- Le système APEF « Acrylic Pin External Fixation », simple variant du système

classique dans lequel la connexion entre les broches se fait par l’utilisation de

résine de méthylmétacrylate.

L’avantage de la fixation externe est de respecter au maximum la vascularisation

locale et donc de favoriser la cicatrisation.

Figure 28 - Fixateur externe sur une fracture mandibulaire bilatérale comminutive, vue ventrale. (D’après JOHNSON et al)

(d) Les plaques vissées

La pose de plaque d’ostéosynthèse est indiquée lors de fractures bilatérales, de

fractures complexes de la mandibule et des fractures caudales de la mandibule. Elles

assurent une contention stable et rigide du foyer de fracture tout en favorisant un retour

précoce à la fonction et nécessitent peu de soins post opératoire. La technique de pose est

66

identique aux principes généraux d’ostéosynthèse des os longs. Dans l’idéal, trois vis

bicorticales sont mises en place de part et d’autre du foyer de fracture. Cependant, dans

certaines situations deux peuvent être suffisante. Le traitement du maxillaire par plaque

d’ostéosynthèse est également décrit mais reste plus délicat compte tenu de la finesse des

os, de la proximité des cavités nasales et de la difficulté de positionnement des vis de

manière bicorticale.

En chirurgie maxillo-faciale, les plaques d’ostéosynthèse présentent plusieurs

désavantages :

- Encombrement

- Durée d’intervention supérieure

- Chirurgie invasive

- Risques de lésions des racines dentaires

- Difficulté de contournement dans certaines configurations de fracture

- Mauvaise tenue des vis dans l’os de faible épaisseur ou de mauvaise qualité

- Difficulté de positionnement sur la face de tension de l’os.

En effet, la face dorsale de la mandibule constitue la face de tension où devrait

logiquement être positionnée la plaque. La présence des dents, rendant impossible la pose

de la plaque sur le bord alvéolaire, il est recommandé de placer la plaque en partie ventrale

de la face latérale de la mandibule à proximité de la face de compression et la pose d’au

moins deux à quatre vis corticales de part et d’autre du trait de fracture suffit à sa stabilité.

Rappelons qu’il est toujours nécessaire de privilégier l’occlusion plutôt que la qualité

du contact interfragmentaire.

(4) Les complications

Les complications postopératoires des fractures maxillo-faciales sont assez

importantes chez le chien et le chat. Elles sont principalement représentées par les mal

occlusions, les infections des tissus mous, les ostéomyélites et les non-unions. UMPHLET et

JOHNSON (1990), UMPHLET et JOHNSON (1988).

67

Tableau III - Complications rencontrées en postopératoire sur des fractures mandibulaires. (D’après UMPHLET et JOHNSON)

Complications Chez le chat Chez le chien

Mal Occlusion 11.3 % 35 %

Ostéomyélites 27 %

Non-unions 1.9 % 17 %

Cals vicieux 11 %

Infection des tissus mous 5.6 % 8 %

Autres 3.8 %

Les complications postopératoires sont plus fréquentes lors de traitement des

fractures ouvertes. Les régions prémolaires, molaires, canines et la branche montante de la

mandibule sont plus sujettes à présenter des complications.

Les complications de type ostéomyélites et mal occlusions concernent

principalement la région canine, prémolaire et molaire alors que les mal-unions ou retard à

la cicatrisation sont principalement rencontrés sur la branche montante de la mandibule.

Les régions symphysaire, condylaire, incisive et coronoïde développent moins de

complications, même si certains cas de mal occlusions sont rapportés lors de lésions

symphysaire chez le chat.

68

C. Le système PAX

1. Concept du système PAX

Les plaques vissées sont une technique de référence pour le traitement des fractures

chez les carnivores domestiques. Depuis leur création, de nombreuses évolutions ont été

réalisées afin d’améliorer la prise en charge des fractures.

La stabilité des montages conventionnels (DCP, LC-DCP) résulte des forces de friction

entre la plaque et l’os et la plaque et les vis. Pour obtenir une stabilité satisfaisante, les

plaques conventionnelles doivent donc être contournées de façon anatomique, les vis étant

ensuite serrées de manière à comprimer la plaque contre l’os. Ce contournement

anatomique est parfois difficile et fastidieux à obtenir. De plus la compression de la plaque

sur l’os entraîne des dégâts vasculaires (traumatisme de la vascularisation périostée) néfaste

à la cicatrisation osseuse. Enfin, une perte de réduction primaire et secondaire est souvent

observée.

Pour s’affranchir de ces problèmes, des systèmes pour lesquels des vis sont

verrouillées sur la plaque ont été mises au point. Ainsi le filetage de la vis de verrouillage

s’adapte au filetage des trous de vis de la plaque pour former une structure angulaire stable

qui permet d’augmenter le transfert de charge. Ce système de verrouillage permet de

minimiser les forces de compressions exercées sur l’os par la plaque et donc de ne pas léser

le périoste et la vascularisation du site de fracture. Ainsi verrouillée, la plaque n’a plus besoin

d’être en contact étroit avec l’os et le chirurgien peut s’affranchir de contourner cette

dernière.

De la même manière, aucune perte de réduction n’est observée lors de la mise en

place des vis étant donné que la plaque n’a pas besoin d’être pressée contre l’os pour en

assurer la stabilité.

Enfin, la stabilité de la fracture n’étant plus assurée par les frictions entre l’os et la

plaque et la plaque et les vis mais au contraire par la stabilité intrinsèque du montage, les

systèmes verrouillés présentent une meilleure résistance à l’arrachement et surtout une

meilleure stabilité angulaire notamment lorsque l’os est de mauvaise qualité. Les plaques

verrouillées peuvent être considérées comme de véritables fixateurs internes.

Le système de plaque d’ostéosynthèse (PAX) commercialisé par l’entreprise Securos®

appartient à cette catégorie de plaques dites verrouillées tout en possédant ses

caractéristiques propres que nous développerons par la suite. Il permet de nombreuses

applications dans le traitement des fractures des extrémités, lors d’arthrodèse, de

traumatismes vertébrales ou encore de reconstructions maxillo-faciales et ces

caractéristiques font de lui un système intéressant lors de chirurgie mini-invasive.

69

2. Matériel

a) Les plaques

Le système PAX propose 2 grands types de plaque : des plaques épaisses, ou des

plaques à contournement tridimensionnel. Ces dernières étant celles utilisées lors de notre

étude, nous nous attacherons à les détailler.

Deux formes de plaques différentes sont disponibles, droites ou en forme de T, parmi

lesquels on retrouve quatre tailles de plaque discernables par un code couleur.

Plaques de 2,0 mm (bleu ciel) : de forme droite ou en T elles mesurent 1.5 mm

d’épaisseur pour 6 mm de largeur et sont disponibles pour des longueurs de 18 à 60 mm

pour les plaques droites et de 17 à 47 mm pour les plaques en T.

Plaques de 2.4 mm (marron) : également de forme droite ou en T elles mesurent 2.0

mm d’épaisseur pour 7.5 mm de largeur et sont disponibles pour des longueurs de 24 à 72

mm pour les plaques droites et de 17 à 47 mm pour les plaques en T.

Plaques de 2.7 mm (bleu foncé) : uniquement de forme droite et mesurant 2.5 mm

d’épaisseur pour 9.0 mm de largeur, elles sont disponibles pour des longueurs de 36 à 144

mm.

Plaques de 3.5 mm (dorée) : de forme droite également elles mesurent 3.2 mm

d’épaisseur pour 11,0 mm de largeur et sont disponibles pour des longueurs de 44 à 220

mm.

Figure 29 - Plaques ostéosynthèse PAX Securos. (Manuel fabriquant Securos)

2 mm

2.4 mm

2.7 mm

3.5 mm

70

Les plaques sont composées de titane pour ses nombreuses qualités : Le titane est en

effet un matériau biocompatible et non allergénique, chimiquement inerte et non corrosif. Il

est facile à contourner de par sa malléabilité importante tout en conservant sa ductilité.

Le module de Young conditionne la rigidité d’un matériau. Il correspond à la

constante qui relie la contrainte de traction et le début de la déformation d’un matériau

élastique. Un matériau dont le module de Young est très élevé est dit rigide et au contraire,

un matériau souple est caractérisé par un module de Young faible. Le titane qui compose les

plaques PAX possède un module de Young de 114 GPa alors que le module de Young des

alliages d’acier utilisés par exemple pour la construction des plaques LCP est d’environ 210

GPa. Par conséquent le titane est un matériau plus souple que l’acier.

Chaque trou de la plaque comporte un système de rainurage vertical formant une

étoile permettant le verrouillage de la vis auto taraudante.

Les plaques sont équipées de zones de flexion entre les trous de verrouillage pour

faciliter la mise en forme des plaques lors de pose sur des os aux contours particuliers.

(1) Rigidité à la flexion

La rigidité à la flexion de la plaque est une caractéristique spécifique de chaque

plaque. Elle se calcule expérimentalement suite à la mise en charge de la plaque en son

centre.

La réalisation des tests constructeurs sur des plaques PAX à 8 trous par une analyse

de flexion en quatre points sur des plaques de 2.4 et 3.5 mm en appliquant la méthode

précédente est répertoriée dans le tableau suivant :

Tableau IV - Rigidité des plaques par test de flexion 4 points. (Données constructeur)

Charge (N) Déplacement du point de

charge (mm)

Rigidité à la flexion

(N/mm)

Plaque 2.4 mm : 50 N 0.513 93.5

Plaque 2.4 mm : 110 N 0.601 177.7

Plaque 3.5 mm : 125 N 0.739 169.1

Plaque 3.5 mm : 240 N 0.850 282.4

71

L’étude de 2008 réalisée par DETORA et KRAUS, compare la rigidité à la flexion de

différents systèmes de plaque de 3.5 mm à caractère verrouillé ou non verrouillé. Pour une

charge donnée, la rigidité à la flexion est supérieure chez le système PAX (260.1 N/mm) par

rapport au système type LCP Synthes (109.6 N/mm), LC-DCP (114.7 N/mm) ou encore SOP

Orthomed (164.6 N/mm).

(2) Résistance à la flexion

Parallèlement à la rigidité d’un matériau, la notion de résistance à la flexion de la

plaque est importante. Elle correspond aux contraintes maximales que peut supporter un

matériau avant de se rompre.

Figure 30 - Résistance à la flexion du système PAX. (Données Securos)

Les plaques de 2.0, 2.4, 2.7 et 3.5 mm sont mises en charge par flexion en quatre

points. Les plaques de 2.0 mm résistent jusqu’à 75 Newtons, les plaques de 2.4 mm jusqu’à

160 Newtons, les plaques de 2.7 mm jusqu’à 175 Newtons et les plaques de 3.5 mm sont

beaucoup plus résistantes et cèdent pour des valeurs de 350 Newtons.

b) Les vis

Les vis assurent le maintien de la plaque sur l’os et se déclinent également en quatre

tailles différentes respectant le même code couleur. Elles existent en différentes longueurs.

On trouve :

- des vis de 2.0 mm de longueur comprise entre 6 et 20 mm

- des vis de 2.4 mm de longueur comprise entre 6 et 24 mm

Charge (N)

Rés

ista

nce

à la

fle

xio

n (

Nm

m)

72

- des vis de 2.7 mm de longueur comprise entre 8 et 50 mm

- des vis de 3.5 mm de longueur comprise entre 8 et 56 mm

Les trous de chaque plaque pouvant accueillir les vis de même diamètre, il est

également possible de combiner des vis de 2.7 mm avec des plaques de 3.5 mm et

inversement des vis de 3.5 mm avec des plaques de 2.7 mm. La règle étant la même pour le

matériel de 2.0 mm et 2.4 mm.

c) Le système de verrouillage

L’originalité du système PAX réside véritablement dans le système de verrouillage.

Le filetage de la tête des vis permet le verrouillage de la plaque par déformation

plastique du pas de vis en étoile constituant le trou de la plaque. Le titane constituant la vis

étant deux fois plus dur que celui constituant la plaque.

Le système ainsi créé est stable puisque la vis est bloquée au sein du trou de la

plaque selon un axe immobile.

En plus de cela, le design étoilé du pas de vis apporte la possibilité d’une insertion des

vis selon un axe variant de 0 à 10° par rapport à une insertion classique perpendiculaire à la

plaque. On parle alors de possibilité d’insertion polyaxiale.

Lors d’utilisation de système verrouillé, la stabilité du foyer de fracture est en relation

directe avec la stabilité du système employé. Cette stabilité du montage employé provient

du verrouillage des vis aux seins des trous de la plaque. Ce verrouillage, conséquence

d’interaction physique entre le filetage de la vis et le pas de vis de la plaque assure une force

de maintien de la plaque en place.

Deux caractéristiques biomécaniques du système de verrouillage peuvent être

testées : La stabilité axiale et la stabilité angulaire.

(1) Stabilité axiale du système de verrouillage

La résistance des vis à l’arrachement est testée sur des plaques de 2.4 et 3.5 mm.

(Tableau 5) Les vis sont positionnées selon des couples de verrouillage différents au sein des

pas de vis et ce perpendiculairement à la plaque. Elles subissent ensuite une charge (N)

verticale jusqu’à rupture de leur position. (Figure 31)

73

Figure 31 - Schéma de la direction de la charge sur la vis.

Tableau V - Test d’arrachement vis/plaque lors de mise en charge. (Données Securos)

2.4 mm 3.5 mm

Couple de serrage 0.5 Nm 0.7 Nm 1.0 Nm 2.0 Nm

TEST 1 (N) 580 829 569 988

TEST 2 (N) 578 914 654 969

TEST 3 (N) 530 852 546 > 1007

Moyenne (N) 563 865 590 988

L’étude de BARONCELLI et al en 2010 compare la résistance à l’arrachement de

différents systèmes verrouillés de 3.5 mm (SOP Orthomed, PAX Securos, LCP Synthes, Fixin

Traumavet et Stacked Locking Hole Plates de Veterinary Instrumentation). Le test de mise en

charge est réalisé sur chaque système selon des couples d’insertion différents (0.8, 1.5, 2.5

et 3.5 Nm). Pour un couple donné et quelque soit ce couple les systèmes de Synthes,

Orthomed et Veterinary instrumentation sont plus résistants à l’arrachement que les

systèmes Securos et Traumavet. On note également une influence significative de la valeur

du couple d’insertion sur la résistance du système pour le système PAX. En effet un couple

d’insertion de 0.8 Nm permet à la vis de supporter une charge de 551 Nm alors qu’un couple

de 3.5 Nm permet de supporter une charge de 2031 Nm, soit une augmentation de 276 %.

Le design des plaques PAX permet un modelage plastique des crêtes contenues au sein des

trous lors de l’insertion des vis si le couple d’insertion est suffisant. Cependant pour des

couples d’insertion en dessous de 2.5 Nm on note que la tête de la vis n’est pas

complètement insérée dans le trou de la plaque. Il est donc recommandé d’utiliser un couple

d’insertion compris entre 2.5 et 3.5 Nm afin d’obtenir une insertion optimale.

74

Une des particularités du système PAX de par les trous en étoile réside dans le fait

qu’il est possible de verrouiller les plaques selon des axes différents compris entre 0 et 10 °

par rapport à l’axe perpendiculaire à la plaque, Ce qui influence également la résistance à

l’arrachement. Des plaques PAX de 3.5 mm dans lesquels sont disposées des vis PAX avec

une inclinaison de 0, 5 ou 10 ° sont soumises à une charge axiale. La résistance à

l’arrachement est plus importante lorsque la vis est insérée de manière perpendiculaire et

diminue lorsque l’inclinaison augmente et ce de manière raisonnable puisqu’une inclinaison

de 10° diminue la résistance à l’arrachement d’environ 21 %.

Figure 32 - Position verrouillée polyaxiale des vis PAX. (D’après BARNHART et al)

(2) Stabilité angulaire du système de verrouillage

Les tests de stabilité angulaire de la vis insérée et verrouillée au sein du trou de la

plaque sont également testés de manière à vérifier la stabilité du montage. L’étude de

BOUDREAU et al (2013) étudie la stabilité angulaire des vis de quatre systèmes différents

(PAX Securos, SYN Synthes, NGD New Generation Devices, VOI Veterinary Orthopedic

Implants) en fonction du couple d’insertion. Le couple d’insertion démontre une importance

significative dans le maintien axial du système PAX avec une augmentation de 126 % pour un

couple de 3.5 Nm par rapport à un couple de 1.5 Nm ce qui contribue donc à une

augmentation de rigidité du système.

Il est donc recommandé d’utiliser un couple d’insertion d’au moins 2.5 Nm avec le

système PAX.

Lors d’utilisation de couple peu important on observe un découplage de la vis par

rapport à la plaque bien que la vis ne fléchît pas. Au contraire lors de couple plus important,

on observe une flexion de la vis sans découplage de la tête par rapport à la plaque. Ainsi la

zone de fragilité sur la vis est également influencée par le couple d’insertion.

Angulation

polyaxiale

de 10°

75

Figure 33 - Comportement de la vis en flexion selon le couple d’insertion. (D’après BOUDREAU et al)

La fragilité du système PAX s’explique par le design unique du mécanisme de

verrouillage. Le verrouillage de la vis entraîne la déformation des crêtes verticales du trou de

la plaque par le filetage tranchant de la tête de vis. Plus le couple d’insertion augmente et

plus la déformation des crêtes est importante ce qui génère donc une interface vis/plaque

plus résistante.

Figure 34 - Influence du couple d’insertion des vis PAX sur la déformation des trous. (D’après BOUDREAU et al)

3. Bases biomécaniques

Il est important de comprendre les phénomènes biomécaniques de manière à choisir

le système d’ostéosynthèse optimal compromettant au minimum la guérison d’une fracture.

La conception mécanique du fixateur interne est plus ou moins identique à celle d’un

fixateur externe.

AVANT INSERTION COUPLE DE 1.5 Nm COUPLE DE 3.5 Nm

A et B: Couple de 1.5 Nm entrainant un découplage de la vis sans flexion.

C : Couple de 3.5 Nm entrainant une flexion de la vis sans découplage de la tête par

rapport à la plaque.

76

a) Longueur de la plaque

Le choix de la longueur de la plaque est une étape essentielle dans la sélection de

l’implant. D’un point de vue mécanique le matériel utilisé doit être sollicité au minimum afin

d’éviter sa rupture avant cicatrisation du foyer de fracture. Il y a quelques années les

chirurgiens choisissaient généralement des plaques courtes pour éviter un abord trop large

du foyer de fracture. Aujourd’hui les nouvelles techniques de réduction à foyer fermé avec

insertion sous cutanée et sous musculaire des implants permettent de ne plus pratiquer

d’incisions larges tout en utilisant du matériel de longueur augmentée.

En (1998) ROZBRUCH décrit un index permettant d’estimer la longueur idéale de la

plaque à utiliser en se rapportant à la taille du foyer de fracture. C’est la notion de « Plate

Span Width » (PSW).

En (2003) GAUTIER et SOMMER indiquent de manière empirique que ce rapport doit

être supérieur ou égale à 2-3 dans le cas d’une fracture comminutive et à 8-10 dans le cas

d’une fracture simple. Ceci est vérifié par la suite dans l’étude de STOFFEL et al (2003)

b) Nombre et position des vis

(1) Choix du nombre de vis

GAUTIER et SOMMER définissent également en 2003 un index lors d’utilisation des

plaques LCP en mode verrouillé permettant d’estimer le nombre de vis nécessaire à une

stabilisation optimale du foyer de fracture. Cet index est extrapolable au système PAX,

système également verrouillé. A la manière du PSW, il correspond au quotient du nombre de

vis insérées dans la plaque par rapport au nombre de trous disponibles sur la plaque. Il est

appelé le « Plate Screw Density » (PSD).

D’après GAUTIER et SOMMER (2003), le PSD chez l’homme doit être compris entre

0.4 et 0.5, indiquant donc que moins de la moitié de la plaque est occupée par des vis. Là

encore, en médecine vétérinaire l’étude de STOFFEL et al (2003) vérifie ces

recommandations.

77

Les résultats cliniques de l’utilisation de plaques LCP chez l’homme dans le traitement

de diverses fractures par GAUTIER et SOMMER (2003) établissent les recommandations

suivantes :

- Au minimum 2 vis et 3 corticales par about osseux lors de fractures simples.

- Au minimum 2 vis et 4 corticales par about osseux lors de fractures

comminutives.

Figure 35 - Illustration du calcul du PSD et du PSW. (D’après GAUTIER et SOMMER)

(2) Position des vis

Le positionnement des vis sur la plaque conditionne la résistance à la mise en charge

de l’implant. Il découle de ce positionnement deux longueurs importantes :

- La longueur utile de la plaque correspondant à l’espacement entre les deux vis de

part et d’autre du foyer de fracture.

- La distance entre le trait de fracture et la première vis sur chaque about osseux.

Une diminution de la longueur utile de la plaque entraîne une concentration des

contraintes localement en regard du foyer de fracture et donc augmente le risque de

rupture de l’implant tandis qu’une augmentation de longueur utile favorise une répartition

de la contrainte sur la plaque. (GAUTIER et SOMMER, 2003 ; STOFFEL et al, 2003)

78

Figure 36 - Schéma illustrant l’influence de la longueur utile sur la répartition des contraintes. (D’après SOMMER et al)

Il est conseillé de laisser 2 à 3 trous vides en regard du foyer de fracture de manière à

optimiser la distribution des contraintes.

4. Technique de pose

La mise en place des plaques qu’elles soient de 2.0, 2.4, 2.7 ou 3.5 mm est la même

et consiste en une succession d’étapes décrite ci-dessous :

1) Réduction du foyer de fracture :

La réduction du foyer de fracture peut se faire de deux manières différentes. La

première à foyer ouvert consiste à aborder directement le foyer de fracture et

s’accompagne généralement d’une réduction précise mais elle cause des lésions des tissus

vasculaires et une désorganisation de l’hématome fractuaire. Ce type de réduction ne sera

indiqué que lors de fracture articulaire.

La seconde technique à foyer fermé, qui se situe dans la continuité des

recommandations de l’AO/ASIF préconise un abord chirurgical minimal, ou même absent du

foyer de fracture. Les objectifs de l’ostéosynthèse à foyer fermé sont d’obtenir un

alignement des deux abouts osseux dans le plan frontal et sagittal, une absence de torsion

axiale, un bon rétablissement de la longueur de l’os sans obligation de contact intime entre

les abouts fractuaires et ce tout en respectant la vascularisation du foyer de fracture.

2) Choix de la plaque :

La dimension de la plaque est généralement fonction de l’animal. On choisit

généralement des plaques de 2.0 mm chez les chiens de race naine, des plaques de 2.4 mm

chez les chats de 4-8 Kg, des plaques de 2.7 mm chez les animaux de 10-20 Kg et des plaques

de 3.5 mm chez les animaux de 20-40 Kg. La longueur des plaques elle, est choisie en

fonction du type de fracture à traiter. Dans le cas de notre étude, les fractures maxillo-

faciales nécessitent généralement des plaques de faible longueur compte tenu de la zone

chirurgicale. Chaque plaque est modulable et sécable permettant de s’adapter au maximum

à la zone traitée. Si la plaque doit être fléchie, il est nécessaire de prendre la précaution

79

d’effectuer la flexion sur les zones de flexion prévues à cet effet afin de ne pas altérer les

trous de verrouillage. La plaque est ensuite positionnée en position centrale sur la fracture.

Une pince spécifique permet de réaliser un contournement en trois dimensions de la plaque.

3) Sécuriser la position de la plaque :

L’utilisation de broches de Kirschner de 1 mm peut permettre si nécessaire de

stabiliser la plaque en les disposant dans les trous prévus à cet effet situés entre les trous de

verrouillage.

4) Mise en place de la première vis :

Il est recommandé de fixer la première vis à l’une des extrémités de la plaque. La

fixation nécessite au préalable un forage de l’os dans les 2 corticales idéalement à l’aide de

la perceuse et d’un guide mèche tolérant un angle maximum de 10°. Le forage des trous

est de :

- 1.3 mm pour les plaques de 2.0 mm

- 1.7 mm pour les plaques de 2.4 mm

- 2.0 mm pour les plaques de 2.7 mm

- 2.5 mm pour les plaques de 3.5 mm

5) Déterminer la longueur des vis :

A l’aide de la jauge de profondeur, mesurer la distance entre l’affleurement de la

plaque et la corticale opposée afin de choisir la vis idéale. Insérer ensuite la vis jusqu’à

affleurement avec la plaque à l’aide d’un tournevis particulier présentant une empreinte

« stardrive » et répéter l’opération pour les autres trous à verrouiller.

5. Avantages et inconvénients : intérêt dans le traitement des

fractures maxillo-faciales

a) Avantages des plaques verrouillées

Les montages conventionnels de type (DCP ou LC-DCP) tirent leurs stabilités par la

résultante des forces de friction entre la plaque et l’os d’une part et la plaque et la vis

d’autre part. Un des inconvénients majeurs de ce type de système réside dans le fait que la

compression de l’os par la plaque nécessite un contournement anatomique parfait de la

plaque. Le positionnement d’une telle plaque est parfois difficile et également chronophage.

De plus la compression de la plaque sur l’os est responsable de dégâts vasculaires ne

favorisant pas la cicatrisation osseuse.

80

Afin d’améliorer le concept d’ostéosynthèse par plaques, plus récemment de

nouvelles plaques ont été mises au point. Ces plaques dites verrouillées peuvent être

considérées comme de véritables fixateurs internes à l’image des fixateurs externes car il

forme une unité de montage angulaire stable réalisant un véritable pontage mécanique du

foyer de fracture. (WAGNER et FRIGGS 2009)

Figure 37 - Transfert des charges depuis l’os vers l’implant. (D’après WAGNER et al) 1) Plaque conventionnelle avec compression (partage des charges entre l’os et l’implant) 2) Plaque verrouillée (pontage mécanique de la fracture)

La plaque ne nécessitant plus d’être contournée anatomiquement, son utilisation est

très avantageuse dans les techniques d’ostéosynthèse mini-invasive compte tenu de l’abord

limité de l’os.

Le filetage des vis de verrouillage solidaire du pas de vis de la plaque favorise le

transfert de charge. La plaque verrouillée n’est plus en contact avec l’os (espacement de 2-4

mm) ce qui évite la compression du site de fracture. Il découle de cette diminution de

compression, une diminution des lésions sur le périoste et également un maintien de la

vascularisation du foyer de fracture favorisant la cicatrisation.

1)

2)

81

Figure 38 - Distribution des forces lors d’ostéosynthèse par plaque standard. (D’après JOHNSON et al 2005)

Figure 39 - Distribution des forces lors d’ostéosynthèse par plaque verrouillée. (D’après JOHNSON et al 2005)

La mise en place des plaques verrouillées permet également de s’affranchir des

pertes de réduction primaire puisque la plaque n’est plus nécessairement comprimée contre

l’os.

L’utilisation de systèmes verrouillés résiste beaucoup mieux à l’arrachement que les

systèmes conventionnels et ils présentent un intérêt non négligeable lors du traitement des

fractures contenant de l’os de mauvaise qualité grâce à la stabilité angulaire des vis par

rapport aux plaques. Contrairement aux plaques conventionnelles, le système verrouillé

permet l’utilisation de vis monocorticales ce qui permet de minimiser les lésions vasculaires.

Couple de serrage de la vis

Forces de friction

Force

axiale liée

au serrage

de la vis

Couple de

serrage de la vis

82

Figure 40 - Mécanisme d’arrachement des vis. (D’après WAGNER et al) 1) Montage par plaque conventionnelle soumis à une flexion (desserrage séquentiel

des vis standard) 2) Montage par plaque verrouillée soumis à une flexion (meilleure résistance à la

fixation « en bloc ») 3) Montage par plaque verrouillée présentant un arrachement « en bloc »

Les implants verrouillés sont donc particulièrement intéressants et possèdent

plusieurs avantages dans le traitement des fractures du massif maxillo-facial.

Ils sont plus résistants à l’arrachement sur des os peu épais et parfois de mauvaise

qualité (ostéomyélite, maladie parodontale…).

La stabilité du montage plus importante présente un intérêt sur des fractures souvent

ouvertes, comminutives et sur des zones de contraintes majeures liées à la mastication.

L’utilisation de montage verrouillé n’entraîne pas de perte de réduction primaire ce

qui permet de facilité le maintien de l’occlusion lors de sa mise en place. Il permet

également de préserver la vascularisation sur des zones à faible recouvrement musculaire et

lors de fracture ouverte ce qui limite donc le risque infectieux.

Enfin, le contournement parfait des plaques n’est pas indispensable sur des surfaces

osseuses irrégulières comme la branche montante de la mandibule.

b) Intérêts propres au système PAX

Le système PAX répond également aux avantages des plaques verrouillées cités ci-

dessus, catégorie à laquelle il appartient. Au – delà de ces avantages, plusieurs intérêts font

du système PAX un traitement intéressant lors de fracture du massif maxillo-facial :

La composition et la structure des plaques en titane apportent une élasticité, un

poids et une épaisseur intéressante dans la mise en place des plaques sur des zones à faible

recouvrement cutané.

1) 2)

3)

83

La particularité et la possibilité d’une insertion polyaxiale des vis sur un angle compris

entre 0 et 10° par rapport à une insertion perpendiculaire peuvent permettre d’éviter les

racines dentaires et rend possible une compression interfragmentaire.

Enfin, le contournement en trois dimensions des plaques permet de s’adapter

facilement sur les contours irréguliers du massif maxillo-facial et notamment sur la branche

montante de la mandibule.

84

85

PARTIE II : ÉTUDE RÉTROSPECTIVE DE 7 CAS DE

FRACTURES MAXILLO-FACIALES

A. Objectif de l’étude

Cette étude vise à évaluer la tolérance ainsi que le résultat fonctionnel et esthétique

suite au traitement des fractures maxillo-faciales de nos carnivores domestiques par un

système de plaques d’ostéosynthèse verrouillées polyaxiales : le système PAX de Securos®.

Les données nécessaires à cette étude ont été récoltées grâce au suivi post-opératoire des

animaux opérés par des vétérinaires mais également grâce à un entretien téléphonique avec

les propriétaires.

B. Matériel et méthode

1. Conditions expérimentales

L’étude rétrospective réalisée porte sur 7 animaux (6 chiens et 1 chat) souffrant de

fractures maxillo-faciales et opérés au sein du Service de chirurgie de Vetagro Sup entre

Février 2013 et Octobre 2014.

2. Critères d’études

a) Critères relatifs au patient

L’étude est réalisée en majorité sur l’espèce canine mais comporte également un

chat. Les critères définissant chacun des patients sont : Le sexe, l’âge et le poids.

(1) Le sexe

Les animaux ont été classés en 2 catégories :

- Mâle

- Femelle

Il s’agit d’un critère qualitatif et contrôlable.

(2) L’âge

L’âge est défini en mois pour les animaux de moins d’un an et en année lorsqu’ils

sont d’un âge supérieur à un an. Ce critère qualitatif et contrôlable à une influence sur la

vitesse de cicatrisation osseuse.

86

Les animaux sont répartis en 3 classes d’âge :

- Age < 6 mois

- Age < 12 mois

- Age ≤ à 3 ans

- Age > à 3 ans

(3) Le poids

Le poids est défini en kilogrammes et les animaux sont regroupés en 4 classes :

- Poids < 5 kg

- 5 kg < poids < 10kg

- 10 kg < poids < 30 kg

- Poids > 30 kg

b) Critères relatifs à l’anamnèse

(1) Causes du traumatisme

Les causes de traumatismes sont des critères qualitatifs. Différents groupes sont

constitués et ce en fonction des causes principales de fracture maxillo-faciale :

- Morsure.

- Chute.

- Accident de la voie publique (AVP).

- Autre.

- Inconnue.

(2) Durée séparant le traumatisme de la prise en charge

chirurgicale

Les délais entre le traumatisme et la prise en charge chirurgicale sont distingués en 4

catégories :

- Groupe 1 : 12 heures ou moins.

- Groupe 2 : 12 heures < délai < 24 heures.

- Groupe 3 : 24 heures < délai < 48 heures.

- Groupe 4 : Plus de 48 heures.

87

c) Critères relatifs à la fracture

(1) Localisation grossière

Le classement de ces critères qualitatifs et contrôlables s’effectue selon la localisation

grossière de la fracture que l’on divisera en 2 groupes : atteinte du maxillaire et atteinte de

la mandibule. Parallèlement à cela, le caractère unilatéral ou bilatéral de la fracture est pris

en compte. La combinaison de ces deux critères permet de définir cinq groupes :

- Fracture mandibulaire unilatérale.

- Fracture mandibulaire bilatérale.

- Fracture maxillaire unilatérale.

- Fracture maxillaire bilatérale.

- Association de fractures mandibulaires et maxillaires à caractère unilatéral ou

bilatéral.

(2) Localisation précise de la fracture

La localisation précise de la fracture s’effectue en utilisant la dentition de l’animal

comme repère anatomique. On distingue 4 groupes en fonction de la région atteinte :

- Groupe 1 : localisation incisivo-canine.

- Groupe 2 : localisation prémolaire.

- Groupe 3 : localisation molaire.

- Groupe 4 : localisation caudale à la dernière molaire.

(3) Type de fracture

On distingue 2 groupes de fracture en fonction du nombre de fragment dont se

compose la fracture :

- Fractures simples (2 abouts osseux maximum).

- Fractures complexes ou comminutives (> à 2 abouts osseux).

88

d) Critères relatifs au montage utilisé

(1) Critères relatifs aux plaques

Dans notre étude, les différents montages qu’il est possible d’utiliser varient en

fonction de la taille des plaques (2.0, 2.4, 2.7 et 3.5 mm) et de leurs formes (droite ou en T).

Le nombre de trous par plaque n’est pas retenu comme critère de montage utilisé. On

mentionne également si d’autres méthodes de réparation de fracture ont été associées au

système PAX.

(2) Critères relatifs aux vis

On distingue le nombre d’insertions corticales des vis de part et d’autre du trait de

fracture permettant de définir 4 groupes :

- ≤ à 2 corticales en position crâniale ou caudale

- 3 corticales en position crâniale ou caudale

- 4 corticales en position crâniale ou caudale

- > 4 corticales en position crâniale ou caudale

(3) Evaluation du PSW et du PSD

(a) Le PSW

Le PSW (Plate Span Width) est calculé en effectuant le quotient de la longueur de la

plaque par rapport à la longueur du foyer de fracture.

(b) Le PSD

Le PSD (Plate Screw Density) est calculé en effectuant le quotient du nombre de vis

insérées dans la plaque par rapport au nombre de trous disponibles sur la plaque.

e) Critères relatifs au suivi

(1) Qualité de l’occlusion et de la réduction en post-

opératoire immédiat

Les critères étudiés concernent la qualité de l’occlusion et de la réduction de la

fracture lors de la manipulation par le chirurgien en fin de chirurgie associé à l’examen

radiographique en post opératoire immédiat. 4 groupes sont ainsi discernables :

89

- Groupe 1 : occlusion et réduction parfaite de la fracture.

- Groupe 2 : occlusion parfaite et défaut de réduction de la fracture.

- Groupe 3 : défaut d’occlusion associé à une bonne réduction de la fracture.

- Groupe 4 : défaut d’occlusion et de réduction de la fracture.

(2) Reprise de l’alimentation spontanée

Les critères retenus sont tout d’abord la présence ou l’absence de sonde

d’oesophagostomie en post-opératoire. Dans les deux cas on s’intéresse ici au délai de la

reprise alimentaire spontanée en sachant qu’il a toujours été proposé de l’alimentation

humide en per os avant d’effectuer une alimentation par la sonde d’oesophagostomie.

(3) Délai de cicatrisation osseuse

Le critère de délai de cicatrisation osseuse s’exprime par le nombre de jours suivant

la chirurgie permettant l’obtention d’un cal osseux assurant la stabilité du foyer de fracture.

Il est effectué par contrôle radiographique et examen clinique de l’animal.

(4) Complications

Les animaux ayant présenté des complications suite à la chirurgie sont classés en 4

groupes distincts :

1) Rupture du matériel d’ostéosynthèse

2) Infection des tissus mous

3) Ostéomyélite et non-consolidation du foyer de fracture

4) Aucune complication

f) Questionnaire téléphonique auprès des propriétaires

L’élaboration d’un questionnaire téléphonique a été réalisée de manière à récolter

les différentes informations sur le suivi à long terme des animaux. Ce questionnaire permet

d’évaluer les résultats esthétiques ainsi que la récupération fonctionnelle.

(1) La récupération fonctionnelle

1) Comment qualifiez-vous la récupération fonctionnelle de votre animal ?

- Excellente : mon animal ne présente aucune séquelle fonctionnelle

- Bonne : mon animal présente de légères difficultés fonctionnelles

- Moyenne : mon animal présente des difficultés fonctionnelles importantes

(défaut d’occlusion, difficultés à la préhension des aliments)

- Mauvaise : mon animal présente de graves séquelles suite au traumatisme subi

ayant une répercussion sur son train de vie.

90

2) Votre animal présente-t-il des difficultés pour s’alimenter

- Oui

- Non

3) Depuis la chirurgie avez-vous modifié le type d’aliment de votre compagnon ?

- Oui

- Non

- Si oui pour quelle raison (choix personnel ou incapacité de votre animal à manger

la même chose qu’avant.).

4) Votre animal présente-t-il des douleurs au niveau des mâchoires (il semble avoir mal

lorsqu’il mange, il se gratte ou se frotte la tête, il réagit à vos manipulations, etc.) ?

- Oui

- Non

5) L’occlusion des mâchoires de votre animal vous semble-t-elle correcte (description

d’une occlusion normale).

- Oui

- Non

(2) La Qualité esthétique

6) Comment qualifiez-vous le résultat esthétique suite à la chirurgie ?

- Excellent : il n’existe aucune différence esthétique suite à la chirurgie

- Bonne : mon animal présente une très légère asymétrie de la face

- Moyenne : mon animal présente des déformations qui sont facilement

identifiables sans pour autant être choquantes

- Mauvaise : mon animal présente des séquelles esthétiques très importantes le

défigurant.

91

C. Résultats

Cette étude ne comportant qu’un effectif réduit à 7 animaux elle ne permet pas

d’avoir de résultats significatifs concernant son analyse. Il en ressort donc une étude

critiquable permettant néanmoins d’avoir une idée des résultats suite à l’utilisation du

système polyaxial PAX de Securos®.

1. Population étudiée

Les différents animaux participant à l’étude sont répertoriés dans le tableau ci-

dessous.

Tableau VI - Présentation des cas (Nom, Espèce, Sexe, Age, Poids)

Cas Espèce Sexe Age Poids (Kg)

1 (GAMEL) Chien M 3 ans 4.4

2 (TITOU) Chien M 10 ans 6.6

3 (TILOU) Chien M 12 ans 4.4

4 (HISIS) Chien F 2 ans 36.2

5 (HARRY) Chien M 2 ans 2.6

6 (GUIZMO) Chien M 3 ans 4.5

7 (WOLF) Chat M 11 mois 4.7

a) Sexe

Tableau VII - Nombre de cas de chaque sexe dans la population

Sexe Mâle Femelle

Nombre de cas 6 1

92

Figure 41 - Répartition du sexe dans la population

Dans notre étude, les mâles sont plus touchés que les femelles par les fractures

maxillo-faciales. Nous avons respectivement 6 mâles et 1 femelle présentant des fractures

maxillo-faciales.

b) Age

Figure 42 - Répartition de l’âge de la population.

Dans notre étude 5 cas sur 7 présentant des fractures maxillo-faciales sont âgés de

trois ans ou moins alors que 2 cas seulement sont d’un âge supérieur à trois ans.

6 cas (86%)

1 cas (14%)

Mâle

Femelle

0

1

2

3

nombre de cas

93

Les animaux sont répartis en 4 classes d’âge :

Figure 43 - Répartition par classes d’âge de la population.

On retrouve 2 cas dont l’âge est supérieur strictement à 3 ans, 1 cas dont l’âge est

compris entre 6 mois et 12 mois et une majorité de cas (4 cas) d’un âge compris entre 12

mois et 3 ans.

c) Poids

Figure 44 - Répartition de la population en fonction du poids

< à 6 mois 0 cas (0%)

[6 et 12 mois]

1 cas (14%)

]12 mois et 3 ans] 4 cas (57%)

> 3 ans 2 cas (29%)

0

1

2

3

4

5

6

Nombre de cas

94

Le poids moyen de notre effectif est de 9 kg. Au sein de cet effectif 5 animaux pèsent

moins de 5 kilogrammes, 1 animal pèse entre 5 et 10 kg et 1 autre présente un poids

supérieur à 30 kilogrammes.

2. Anamnèse

a) Résultats bruts

Tableau VIII - Anamnèse des animaux présentant des fractures maxillo-faciales.

Cas Cause du

traumatisme

Délai avant

chirurgie

1 (GAMEL) AVP 2

2 (TITOU) Morsure 4

3 (TILOU) Morsure 2

4 (HISIS) (Blessure par balle)* 1

5 (HARRY) Morsure 3

6 (GUIZMO) AVP 1

7 (WOLF) AVP 4

• Morsure

• Chute

• AVP

• (Autre)*

• Inconnue

Cause du traumatisme

• Groupe 1: ≤ 12 heures

• Groupe 2: 12 heures < délai < 24 heures

• Groupe 3: 24 heures < délai < 48 heures

• Groupe 4: > 48 heures

Délai avant chirurgie

95

b) Cause du traumatisme

Tableau IX - Origine du traumatisme

Cause du

traumatisme Morsure Chute AVP Autre Inconnu

Nombre de

cas 3 0 3 1 0

Figure 45 - Répartition de la population en fonction de la cause du traumatisme.

Les deux causes majoritaires de fracture maxillo-faciales dans notre étude sont

représentées par les morsures lors de bagarre (3 cas soit 43 %) entre animaux et par les

accidents de la voie publique (3 cas soit 43 %). Les 14 % représentés par la catégorie

« autre » concernent un animal dont la cause traumatique est une atteinte par balles.

c) Délai de prise en charge

Le délai de prise en charge correspond dans notre étude à la durée séparant le

traumatisme du passage en chirurgie de l’animal, exprimé en jours.

3 cas (43%)

3 cas (43%)

1 cas (14%)

Morsure

AVP

Autre

96

Figure 46 - Répartition de la population en fonction du délai avant intervention chirurgicale.

Figure 47 - Répartition de la population selon le délai avant la prise en charge chirurgicale

Au sein de notre étude 2 cas ont été traités chirurgicalement dans les 12 heures

après avoir subi le traumatisme, 2 cas dans un délai compris entre 12 heures et 24 heures et

1 cas entre 24 heures et 48 heures.

Enfin, 29 % des animaux soit 2 cas sur 7 ont été pris en charge chirurgicalement dans

un délai supérieur à 48h.

0

1

2

3

≤ à 12h 12h < délai < 24h 24h < délai < 48h > 48h

Nombre de cas

2 cas

2 cas 1 cas

2 cas ≤ 12h

12h < délai < 24h

24h < délai < 48h

> 48h

97

3. Caractéristiques de la fracture

a) Résultats bruts

Tableau X - Localisation et type de fracture.

Cas Localisation

grossière

Localisation

précise

Type de fracture

1 (GAMEL) Association de

fractures 1, 3, 3 Simples et complexes

2 (TITOU) Mandibulaire

unilatérale 3 Simple

3 (TILOU) Mandibulaire

bilatérale 2,2 Simples

4 (HISIS) Mandibulaire

unilatérale 3 Complexe

5 (HARRY) Mandibulaire

bilatérale 1, 3, 4 Simples et complexes

6 (GUIZMO) Mandibulaire

unilatérale 1, 2 Simple

7 (WOLF) Mandibulaire

unilatérale 1, 3 Simples

• Fracture mandibulaire unilatérale

• Fracture mandibulaire bilatérale

• Fracture maxillaire unilatérale

• Fracture maxillaire bilatérale

• Association de fractures mandibulaire et maxillaire à caractère unilatéral ou bilatéral

Localisation grossière

• Groupe 1: Localisation incisivo-canine

• Groupe 2: Localisation prémolaire

• Groupe 3: Localisation molaire

• Groupe 4: Localisation caudale à la dernière molaire

Localisation précise

98

b) Localisation grossière

Figure 48 - Répartition de la localisation grossière des fractures maxillo-faciales dans la population.

Notre étude comporte donc 4 cas présentant des fractures mandibulaires

unilatérales et 2 cas présentant des fractures mandibulaires bilatérales. On a donc une

atteinte des mandibules seules dans 6 cas sur 7 soit pour 86 % des animaux. Enfin le cas

restant est un animal présentant une multitude de fractures en des localisations à la fois

mandibulaires et maxillaires.

4 cas (57%) 2 cas (29%)

0% 0% 1 cas (14%) Fracture mandibulaire

unilatérale

Fracture mandibulaire bilatérale

Fracture maxillaire unilatérale

Fracture maxillaire bilatérale

Association de fracture mandibulaire et maxillaire

99

c) Localisation précise

Figure 49 - Localisation précise des zones de fractures dans la population.

Figure 50 - Répartition de la localisation précise des fractures de mâchoires dans la population.

0

1

2

3

4

5

6

7

Localisation incisivo-canine

Localisation prémolaire

Localisation molaire

Localisation caudale à la

dernière molaire

Nombre de fractures

29%

21%

43%

7%

Localisation incisivo-canine

Localisation prémolaire

Localisation molaire

Localisation caudale à la dernière molaire

100

La localisation précise du foyer de fracture est dominée par la localisation molaire

(mandibulaire et maxillaire confondues) représentée par 6 foyers de fracture sur 14 et

représentant donc 43 % des localisations. Nous avons ensuite de manière similaire les

localisations incisivo-canine et prémolaire qui représentent respectivement 29% et 21% des

localisations. Enfin, la localisation caudale à la dernière molaire est minoritaire et présente

une seule fois dans l’ensemble des localisations étudiées.

d) Type de fracture

Figure 51 - Type de fractures au sein de la population

Au sein de notre population on retrouve un total de 14 foyers de fracture. Une

majorité, soit 8 fractures sur 14 sont caractérisées par un trait de fracture simple alors que 3

fractures sur 14 sont complexes. Enfin trois fractures concernent des disjonctions

symphysaires.

4. Montage utilisé

a) Résultats bruts

Le tableau ci-dessous répertorie le type de plaque utilisée et son association ou non

avec une autre technique de réparation. Il liste également le nombre d’insertions corticales

des vis de part et d’autre du trait de fracture. Lorsque plusieurs plaques PAX sont présentes,

elles sont différenciées par les abréviations P1, P2,… etc.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Fractures simples Fractures complexes

Type de fractures au sein de la population

101

Tableau XI - Récapitulatif des montages utilisés pour chaque cas de la population.

Cas Type de plaque

Nombre d’insertions

corticales en position

crâniale

Nombre d’insertions

corticales en position

caudale

1 (GAMEL) 2 plaques de 2.0 mm et

un cerclage

P1 (4 corticales)

P2 (> à 4 corticales)

P1 (4 corticales)

P2 (> à 4 corticales)

2 (TITOU) 1 plaque de 2.0 mm 4 corticales 4 corticales

3 (TILOU) 2 plaques de 2.0 mm P1 (4 corticales)

P2 (4 corticales)

P1 (4 corticales)

P2 (4 corticales)

4 (HISIS) 1 plaque de 2.0 et une de

2.4 mm

P1 (> à 4 corticales)

P2 (4 corticales)

P1 (4 corticales)

P2 (4 corticales)

5 (HARRY) 1 plaque de 2.0 mm 4 corticales 4 corticales

6 (GUIZMO) 1 plaque de 2.0mm et un

cerclage > à 4 corticales 4 corticales

7 (WOLF) 1 plaque de 2.0 mm et un

cerclage 4 corticales 4 corticales

b) Type de plaque

Figure 52 - Nombre de plaques utilisées en fonction du critère taille.

Plaques de 2,0 mm

Plaques de 2,4 mm

Plaques de 2,7 mm

Plaques de 3,5 mm

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Type de plaque utilisée

102

Le type de plaque le plus fréquemment utilisé est la plaque de 2,0 mm dans 9 cas sur

10. L’utilisation d’une plaque de 2.4 mm a également été utilisée et couplée à une plaque de

2,0 mm sur le même foyer de fracture mandibulaire du chien de plus grand format de notre

étude.

On note également l’association du système PAX avec des cerclages dans 3 cas

atteints de disjonction de l’extrémité rostrale de la mandibule.

c) Nombre d’insertions corticales des vis

Figure 53 - nombre d’insertions corticales crâniale et caudale des différentes plaques.

La mise en place des vis de part et d’autre du trait de fracture s’insèrent toujours au

minimum dans 4 corticales en position crâniale et caudale. On retrouve donc en position

crâniale des plaques, 7 plaques maintenues par des vis verrouillées dans 4 corticales et 3

plaques maintenues par des vis verrouillées dans plus de 4 corticales.

En position caudale des plaques on note que 9 plaques sont maintenues par des vis

verrouillées dans 4 corticales et 1 plaque maintenue par des vis verrouillées dans plus de 4

corticales.

d) Evaluation du PSW et du PSD

(1) Evaluation du PSW

Le PSW (Plate Span Width) correspond pour rappel à l’index permettant d’estimer la

longueur de plaque idéale à utiliser en se rapportant à la taille du foyer de fracture et

correspond au ratio de ces deux valeurs.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

≤ à 2 corticales 3 corticales 4 corticales > à 4 corticales

Vis crâniales

Vis caudales

103

Dans notre étude on recense dix utilisations de plaque pour traiter les fractures de

mâchoires et parmi ces dix fractures traitées, huit sont simples et deux complexes. La

fracture 9 dans le tableau a nécessité l’utilisation de deux plaques d’ostéosynthèse.

Tableau XII - Valeurs du Plate Span Width des plaques utilisées.

Fracture Longueur de la

plaque utilisée

Longueur du foyer

de fracture Plate Span Width

1 (complexe) 41 mm 12 mm 3.4

2 17 mm 2 mm 8.5

3 24 mm 5 mm 4.8

4 24 mm 4 mm 6

5 30 mm 4 mm 7.5

6 30 mm 4 mm 7.5

7 29 mm 3 mm 9.6

8 29 mm 5 mm 5.8

9 (complexe) 47 mm

48mm

13 mm

13 mm

3.6

3.7

Le calcul des différentes Plate Span Width des plaques utilisées pour traiter les

différentes fractures permet d’observer que dans le cas des fractures simples le PSW est

compris entre 4.8 et 9.6 au sein de notre étude. Concernant le traitement des fractures

complexes le PSW est légèrement inférieur avec des valeurs allant de 3.4 à 3.7.

(2) Evaluation du PSD

Pour rappel, le PSD (Plate Screw Density) est un index permettant d’estimer le

nombre de vis nécessaires à une stabilisation optimale d’un foyer de fracture. Il correspond

au quotient du nombre de vis insérées dans la plaque par rapport au nombre de trous de la

plaque.

104

Tableau XIII - Valeurs des différents PSD des montages utilisés

Plaque Nombre de vis Nombre de trous PSD

1 6 8 0.75

2 4 4 1

3 4 4 1

4 5 9 0.55

5 4 8 0.5

6 4 4 1

7 4 5 0.8

8 4 5 0.8

9 5 6 0.83

10 4 6 0.66

Le PSD possède toujours une valeur supérieure ou égale à 0.5, c’est-à-dire qu’il existe

toujours l’insertion d’une vis dans au minimum la moitié ou plus des trous de la plaque.

5. Suivi post-opératoire

a) Qualité de l’occlusion et de la réduction en post-

opératoire immédiat

Des clichés radiographiques en post-opératoire immédiat ainsi qu’une mobilisation

des mâchoires permettent d’évaluer l’occlusion et la réduction après traitement chirurgical.

Tableau XIV - Evaluation post-opératoire de l’occlusion et de la réduction des fractures.

Evaluation post-opératoire

Occlusion et réduction parfaites

Occlusion parfaite mais défaut de réduction

Défaut d’occlusion mais réduction parfaite

Défaut d’occlusion et de réduction

Nombre de cas 5 1 1 0

105

Figure 54 - Répartition de la qualité de l’occlusion et de la réduction en post-opératoire.

L’évaluation en post opératoire immédiat s’avère favorable puisque 72 % des

animaux, soit un peu plus de 2 cas sur 3 présentent une réduction et une occlusion

satisfaisantes. On rappelle que la qualité de l’occlusion est toujours prioritaire sur la

réduction. Un cas de notre étude présentant plusieurs fractures mandibulaires n’a pas

permis d’obtenir une réduction optimale de toutes les fractures cependant l’occlusion elle

est respectée. Enfin le seul cas pour lequel une mal occlusion persiste en post-opératoire

concerne un chien qui présentait de nombreuses fractures mandibulaires opérées 48 heures

après le traumatisme. La réduction est alors privilégiée dans ce cas-là par rapport à

l’occlusion.

b) Reprise de l’alimentation spontanée

Tableau XV - Nombre de cas possédant une sonde d’oesophagostomie en post-opératoire immédiat.

Sonde d’oesophagostomie Oui Non

Nombre de cas 4 3

Lors d’atteinte maxillo-faciale nécessitant une chirurgie, l’alimentation en post-

opératoire ne s’effectue pas forcément par sonde. La sonde d’oesophagostomie est réservée

aux animaux avec une atteinte maxillo-faciale sévère ou en très mauvais état général. Dans

cette étude, 4 cas sur 7 ont nécessité la mise en place d’une sonde. Il s’agit des cas les plus

critiques avec parmi eux un animal présentant des fractures mandibulaires bilatérales et

maxillaires, deux autres présentant des fractures comminutives importantes.

5 cas (72%)

1 cas (14%)

1 cas (14%) 0%

Occlusion et réduction parfaites

Occlusion satisfaisante mais défaut de réduction

Défaut d'occlusion mais réduction satisfaisante

Défaut d'occlusion et de réduction

106

Enfin le dernier cas alimenté par sonde est représenté par un chien de douze ans en

mauvais état général présentant une parodontopathie sévère. Les animaux présentant des

sondes alimentaires sont nourris pendant 15 jours par la sonde avant de passer à une

alimentation humide per os pendant 1 mois. Concernant les animaux ne présentant pas de

sonde le délai avant une reprise alimentaire autonome est en moyenne de 24 à 48 heures.

Cette alimentation humide est également donnée pendant une période de 4 à 6 semaines.

c) Délai et qualité de la cicatrisation osseuse

Au sein de notre étude le suivi radiographique en post-opératoire n’a été que très

peu réalisé par les propriétaires. Seul Tilou, opéré 1 mois auparavant d’une fracture

mandibulaire bilatérale possède des clichés radiographiques un mois après l’opération. Ces

clichés montrent une cicatrisation osseuse en cours des fragments mandibulaires avec des

productions osseuses comblant les traits de fractures encore légèrement visibles. Le matériel

d’ostéosynthèse est lui toujours en place.

d) Complications

Tableau XVI - Répartition des types de complications au sein de notre étude.

Complications Rupture du

matériel

Ostéomyélite

ou

non-consolidation

Infection des

tissus mous

Aucune

complication

Nombre de cas 1 0 0 6

Les résultats bien que peu représentatif de la population du fait du faible nombre de

cas sont excellents puisqu’un cas seulement a présenté des complications suite à la

chirurgie. Il s’agit du chien Titou présentant une rupture du matériel d’ostéosynthèse

survenue deux jours après le traitement chirurgical. La cause de cette rupture de matériel

est consécutive à une bagarre entre chien. La reprise chirurgicale n’a pas été envisagée par

la propriétaire.

Il est encourageant de noter que les autres cas de cette étude ne présentent pas de

complications compte tenu de la contamination initiale fréquente et parfois de la complexité

de fractures maxillo-faciales.

107

6. Evaluation à long terme : questionnaire téléphonique

Tableau XVII - Données sur le long terme récolté par questionnaire téléphonique.

CAS Récupération

fonctionnelle

Difficultés

à manger

Modification

alimentaire

Signe de

douleur

Occlusion

correcte

Résultat

esthétique

GAMEL Excellente Non Non Non Oui Excellent

TITOU Bonne

(casse matériel) Non Non Non Oui Excellent

TILOU Moyenne Non Non Oui Non Moyen

HISIS Bonne Non Non Non Oui Excellent

HARRY Excellente Non Non Non Non Moyen

GUIZMO Excellente Non Non Non Oui Excellent

WOLF Excellente Non Non Non Oui Bon

a) Qualité de la récupération fonctionnelle

Tableau XVIII - Evaluation de la récupération fonctionnelle globale.

Récupération

fonctionnelle Excellente Bonne Moyenne Mauvaise

Nombre de cas 4 2 1 0

Les résultats en termes de récupération fonctionnelle sur le long terme sont très

favorables. En effet 4 cas sur 7, soit 57 % présentent une récupération fonctionnelle

excellente et ne présentent donc aucune séquelle. 2 cas sur 7 présentent de légères

difficultés fonctionnelles. Elles s’expriment lors de jeux ou les propriétaires remarquent une

diminution de force dans les mâchoires. Enfin pour 1 cas la récupération fonctionnelle est

qualifiée de moyenne par son propriétaire. Le chien concerné est âgé, il présentait avant la

chirurgie une perte de dents importante associée à une parodontopathie sévère. Il ne

représentait donc pas le candidat idéal.

b) Alimentation

Tableau XIX - Nombre de cas en fonction des difficultés à s’alimenter.

Difficultés pour manger Oui Non

Nombre de cas 0 7

108

Tableau XX - Nombre de cas en fonction de la modification alimentaire.

Modification du type

d’aliment Oui Non

Nombre de cas 0 7

La totalité des animaux étudiés ne présentent pas de difficultés à s’alimenter à ce

jour et le type d’aliment n’a pas été modifié pour l’ensemble du groupe.

c) Douleur sur le long terme

Tableau XXI - Nombre de cas présentant de la douleur sur le long terme.

Douleur sur le long terme Oui Non

Nombre de cas 1 6

L’observation et la manipulation des animaux par les propriétaires s’avèrent ne pas

sembler douloureuse dans 6 cas sur 7. 1 cas présente cependant des douleurs lors de la

manipulation des mâchoires. Il s’agit là encore de l’animal présentant une parodontopathie

sévère.

d) Qualité de l’occlusion

Tableau XXII - Nombre de cas en fonction de la qualité de l’occlusion.

Occlusion correcte Oui Non

Nombre de cas 5 2

5 cas sur 7 sont décrits par les propriétaires comme ayant une occlusion correcte des

mâchoires. Ce critère d’évaluation reste difficilement observable par les propriétaires bien

que les explications d’une occlusion normale aient été fournies.

En revanche 2 cas sont clairement identifiés par les propriétaires comme comportant

une mal occlusion. Il s’agit d’un cas ou l’on observe une déviation à gauche de la mandibule

par rapport au maxillaire et d’un second cas présentant une parodontopathie sévère

associée à une perte de dents importante qui d’après les propriétaires présentait un défaut

d’occlusion avant le traumatisme. Ce dernier animal était également l’animal qui présentait

une mal occlusion en post opératoire immédiat.

109

e) Résultat esthétique

Tableau XXIII - Qualité du résultat esthétique des cas étudiés.

Résultat

esthétique Excellent Bon Moyen Mauvais

Nombre de cas 4 1 2 0

Figure 55 - Répartition de la qualité du résultat esthétique.

Le résultat esthétique de 71 % des cas s’avère excellent à bon et les propriétaires ne

rapportent aucune différence esthétique suite à la chirurgie ou une très légère asymétrie de

la face identifiable par une personne avertie. Dans 29 %, soit 2 cas sur 7 le résultat

esthétique est qualifié de moyen par les propriétaires et des déformations de la face sont

facilement identifiables. Il s’agit ici d’un cas présentant des fractures complexes en plusieurs

localisations et d’un second animal dont la perte de dents importante à une conséquence

non négligeable sur le résultat esthétique final.

4 cas (57%)

1 cas (14%)

2 cas (29%)

0%

Excellent

Bon

Moyen

Mauvais

110

111

D. Discussion

Les résultats de notre étude sur le traitement des fractures maxillo-faciales des

carnivores domestiques par le système PAX doivent être interprétés avec précautions

compte tenu du faible effectif étudié. Ils sont néanmoins intéressants sur plusieurs points.

Au sein de cette étude les fractures maxillo-faciales semblent toucher

majoritairement les mâles dans 6 cas sur 7. Ces résultats sont en accord avec des études

antérieures comme celle de UMPHLET et JOHNSON (1990), étudiant les fractures

mandibulaires du chien toutes localisations confondues. En ce qui concerne l’âge des

animaux, dans 5 cas sur 7 les animaux présentant des fractures maxillo-faciales dans notre

étude sont des animaux jeunes, d’âge inférieur ou égal à trois ans. UMPHLET et JOHNSON,

(1990) dans une étude sur un effectif beaucoup plus important mais ne s’intéressant qu’au

fracture mandibulaire mettent en évidence de manière significative la prépondérance de

fracture mandibulaire chez des animaux de moins d’un an avec une moyenne d’âge de trois

ans.

Les accidents de la voie publique ainsi que les morsures consécutives à des bagarres

entre animaux sont identifiés comme les causes les plus fréquentes de fracture maxillo-

faciale dans notre étude. Comparativement à cela, UMPHLET et JOHNSON en (1990) et

(1988) affirment que 50 % des traumatismes mandibulaires chez le chien sont causés par des

accidents de la voie publique et 20 % par des bagarres. Chez le chat 82.3 % des traumatismes

mandibulaires sont causés par les accidents de la voie publique (c’est le cas du chat de notre

étude) ou de chutes de plusieurs étages.

Parmi les atteintes maxillo-faciales de notre étude, les fractures mandibulaires

seules, unilatérales ou bilatérales sont plus fréquentes et représentent 80 % des cas.

Cependant, si une fracture maxillaire est présente, elle est fréquemment associée à une

atteinte mandibulaire également. Il est néanmoins important de prêter attention au fait qu’il

existe un biais causé par la sélection des cas incorporer dans cette étude. En effet, des

fractures simples avec une bonne orientation du trait de fracture ne nécessitent pas

forcément d’avoir recours à un traitement chirurgical par des plaques d’ostéosynthèse PAX

alors qu’un simple cerclage ou une muselière de contention peuvent suffire à sa guérison.

Avec 46 % de répartition la localisation molaire est prépondérante dans notre étude.

UMPHLET et JOHNSON (1990) avaient montré que les lésions mandibulaires en régions

prémolaires et molaires étaient significativement plus fréquentes que les autres régions chez

le chien. Cela reste en partie cohérent avec notre étude même si cela est critiquable de par

plusieurs raisons. D’une part le faible nombre de cas ayant été soigné par le système

d’ostéosynthèse PAX est peu représentatif de l’ensemble de la population de chiens ayant

eu une fracture de mâchoire. D’autre part les fractures localisées en arrière de la canine sont

classées dans notre étude en région incisivo-canine alors qu’elles sont classées en région

prémolaire dans l’étude de UMPHLET et JOHNSON.

112

Concernant la localisation précise chez le chat UMPHLET et JOHNSON (1988)

établissent de manière significative que la région symphysaire est la plus touchée (73.3 %).

Ceci s’explique par la fréquence des fractures de mâchoires consécutives à une chute de

plusieurs étages chez le chat prédisposant à un choc de la mandibule en sa partie rostrale

généralement associé à une fente palatine. L’organisation en synarthrose de la symphyse

mandibulaire est également un facteur favorisant les lésions symphysaires puisqu’il s’agit

d’une zone de fragilité. Enfin au sein de notre étude la majorité des fractures (75 %) sont des

fractures simples alors que (25 %) sont complexes.

Le montage PAX le plus fréquemment utilisé est représenté par les plaques de

diamètre le plus fin (Plaque de 2.0 mm) dans 9 cas sur 10. Une plaque de 2.4 mm est

également utilisée en association avec une plaque de 2.0 mm pour le traitement d’une

fracture mandibulaire chez un chien de grand format. La longueur des plaques utilisées a été

optimisée de manière à solliciter un minimum le matériel d’ostéosynthèse et ce en

respectant le PSW. En effet les valeurs de PSW dans notre étude diffèrent de 4.8 à 9.6 et de

3.4 à 3.7, respectivement dans le cas de fractures simples et complexes. Ces valeurs de PSW

semblent en accord avec les recommandations de GAUTIER et SOMMER (2003) qui

préconisent de manière empirique un rapport supérieur ou égal à 2-3 dans le cas d’une

fracture complexe et 8-10 dans le cas d’une fracture simple. Notons par ailleurs que le PSW

calculé dans le cas des fractures simples parfois très inférieur aux valeurs recommandé peu

s’expliquer par la limite en longueur de certains os du massif maxillo-faciale, ce qui par

conséquent limite grandement la longueur de plaque utilisable.

Par ailleurs, l’utilisation de plaques de petite taille s’explique d’une part par la taille

des animaux de notre étude dont le poids moyen est de 9 kg et d’autre part par la

localisation maxillo-faciale. En effet les os du massif maxillo-facial par leur petite taille

nécessitent l’utilisation de plaque de faible dimension. L’utilisation d’un montage de petite

taille semble alors intéressant dans le cadre de chirurgie mini invasive et permet de limiter

l’abord chirurgical. Enfin le contournement en trois dimensions nous a permis d’appliquer le

montage PAX sur des régions maxillo-faciales aux surfaces parfois très irrégulières comme la

branche montante de la mandibule.

La stabilité des plaques est assurée dans les montages par l’insertion en position

corticale des vis. Les montages PAX effectués dans le cadre du traitement des fractures de

ces différents cas présentent chacun au minimum des vis insérées dans 4 corticales en

position crâniale et caudale de l’implant. Cette configuration vérifie les recommandations de

GAUTIER et SOMMER (2003) concernant le système LCP de Synthes et préconisant au

minimum trois insertions corticales de part et d’autre d’un trait de fracture simple et quatre

corticales lors de fractures complexes afin d’obtenir une stabilité satisfaisant. De la même

manière le PSD des différents montages utilisés permettant d’estimer la stabilité optimale

du foyer de fracture est compris dans notre étude entre 0.5 et 1. La valeur des différents PSD

plutôt supérieur aux recommandations d’un PSD compris entre 0.4 et 0.5 peu s’expliquer la

113

encore par les faibles surfaces osseuses disponibles à l’implantation d’une plaque de

longueur élevée. Le PSD se trouve donc nécessairement augmenté afin d’assurer la stabilité

du foyer de fracture. Le système PAX se trouve donc être très intéressant de par ses

dimensions et le contournement aisé des plaques dans le traitement des fractures du massif

maxillo-facial.

Le suivi post opératoire des animaux traités par le système PAX donne de bons

résultats lors de l’évaluation post-chirurgicale immédiate. En effet, dans 2 cas sur 3 les

animaux présentent une occlusion et une réduction satisfaisante lors d’évaluation

radiographique, avec généralement une reprise autonome de l’alimentation dans les 24 à 48

heures après la chirurgie. Malheureusement le suivi radiographique sur le long terme n’a pas

été réalisé et ne nous permet donc pas d’avoir une idée sur les délais de cicatrisation

osseuse.

Parmi les complications rencontrées, on trouve un seul cas concerné par une rupture

du matériel suite à une bagarre. Compte tenu du faible effectif peu représentatif de

l’ensemble des fractures maxillo-faciales, nous pouvons tout de même considérer que le

taux de complication est bon pour des fractures généralement ouvertes et contaminées.

UMPHLET et JOHNSON (1990) et (1988) rencontrent respectivement chez le chien et le chat

dans leurs études (34 %) et (24.5 %) de complications lors de fractures mandibulaires.

Enfin, lors du suivi réalisé par questionnaire téléphonique auprès des propriétaires,

les résultats sont très encourageants. On constate une récupération fonctionnelle excellente

pour 4 cas sur 7. Cependant, deux animaux présentent une diminution de force dans les

mâchoires remarquée par les propriétaires lors de jeux et un animal atteint de

parodontopathie sévère déjà présente avant le traumatisme éprouve des difficultés

fonctionnelles. Aucun animal ne présente de difficultés à s’alimenter et par conséquent

l’alimentation n’a pas été modifiée pour l’ensemble des animaux. L’occlusion est qualifiée de

bonne pour une majorité des cas mise à part l’animal atteint de parodontopathie sévère et

un second animal présentant une déviation à gauche de la mandibule par rapport au

maxillaire. Enfin la qualité du résultat esthétique est considérée comme bonne par les

propriétaires dans 5 cas sur 7.

Pour finir, le travail réalisé ici présente plusieurs limites compte tenu du caractère

rétrospectif de cette étude. On peut commencer par citer le biais de sélection puisque les

sujets observés ne constituent pas un échantillon représentatif de la totalité des fractures

maxillo-faciales compte tenu des critères d’inclusions de notre étude et du faible nombre de

cas. Cette étude est également limitée par la difficulté du suivi post opératoire et la récolte

des différentes informations. Enfin, la possibilité de pouvoir comparer le système (PAX) à un

autre système de fixation des fractures maxillo-faciales aurait été très intéressant. Afin de

minimiser les limites de cette étude, une poursuite du travail vers une étude randomisée

114

prospective semblerait très intéressante afin de s’affranchir au maximum des biais de

sélection.

115

CONCLUSION

L’objectif de ce travail était d’évaluer l’intérêt de l’utilisation des plaques

d’ostéosynthèse polyaxiales PAX lors du traitement des fractures maxillo-faciales chez les

carnivores domestiques.

En s’appuyant sur l’examen des dossiers médicaux de 7 cas traités à VetAgro Sup

entre février 2013 et octobre 2014, nous avons particulièrement analysé les résultats

fonctionnels, esthétiques et le taux de complication de ce type d’implant.

Malgré un nombre limité de cas, notre analyse semble confirmer l’intérêt de

l’utilisation des plaques polyaxiales dans le traitement des fractures maxillo-faciales. La

tolérance au matériel ainsi que les résultats se veulent très satisfaisants. L’utilisation

d’implant de petite taille et le contournement aisé des plaques facilite le modelage du

matériel sur des surfaces osseuses parfois difficilement contournables. Le respect des

structures dentaires est par conséquent facilité et la récupération fonctionnelle est

favorisée. La bonne tolérance au matériel permet d’obtenir une cicatrisation osseuse

efficace et engendre une reprise rapide de l’alimentation. La facilité à rétablir une bonne

occlusion avec ce type d’implant apporte également des résultats esthétiques

encourageants.

Enfin le taux de complication semble similaire aux autres études analysant d’autres

types de fixateurs internes.

Le système PAX de Securos est donc un traitement de choix dans les fractures

maxillo-faciales simples ou complexes en apportant des résultats fonctionnels et esthétiques

intéressants.

116

117

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121

Co

lon

ne1

Espèce

Sexe

Age

Poids

(Kg)

Cause

du

traumatisme

Délai

avant

chirurgie (J)

Localisation

grossière

des fractures

Localisation

précise

des fractures

Type de

fracture

GA

MEL

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ANNEXES 1: Tableaux récapitulatifs des cas étudiés.

122

Co

lon

ne

1Type

de

plaque

Nombre

d'insertions

corticales crâniales

Nombre d'insertions

corticales

caudales

Occlusion

post opératoire

Réduction

post opératoire

Sonde

alimentaire

Complications

Récupération

fonctionelle

selon les

Propriétaires

Résultats

esthétique

selon les

Propriétaires

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123

ANNEXES 2 : Examens radiographiques

GAMEL : PRE OPERATOIRE GAMEL : POST OPERATOIRE

TITOU : POST OPERATOIRE TITOU : POST OPERATOIRE

124

HISIS : POST OPERATOIRE HISIS : POST OPERATOIRE

HARRY : POST OPERATOIRE HARRY : POST OPERATOIRE

125

GUIZMO : PRE OPERATOIRE GUIZMO : POST OPERATOIRE

WOLF : PRE OPERATOIRE WOLF : POST OPERATOIRE

126

TILOU POST OPERATOIRE TILOU POST OPERATOIRE

LEFILLATRE Romain

INTERET DE L’UTILISATION DES PLAQUES D’OSTEOSYNTHESE

POLYAXIALES (PAX) DANS LE TRAITEMENT DES FRACTURES

MAXILLO-FACIALES : ETUDE RETROSPECTIVE SUR 7 CAS TRAITES

A VETAGRO SUP

Thèse d’Etat de Doctorat Vétérinaire : Lyon, le 30 Octobre 2015

RESUME: La prise en charge des fractures maxillo-faciales fréquentes chez les carnivores

domestiques présente une multitude d’options thérapeutiques.

Le traitement chirurgical par ostéosynthèse reste le traitement de référence des

fractures à ce jour.

L’étude réalisée porte sur 7 cas de fractures maxillo-faciales traitées à Vetagro

Sup entre Février 2013 et Octobre 2014 par le système (PAX) de Securos®.

Les caractéristiques des plaques (PAX) en titane apportent une élasticité, un poids et

une épaisseur d’intérêt dans le traitement des zones à faible recouvrement cutanée. Elles

facilitent également le contournement des plaques sur des structures maxillo-faciales

aux contours irréguliers. Le système verrouillée présente également un intérêt sur des

fractures avec de l’os de mauvaise qualité, comminutives ou encore pathologiques.

Les résultats de cette étude sont évalués rétrospectivement grâce à une analyse

du matériel utilisé et au suivi radiographique post opératoire. L’utilisation des plaques

(PAX) apporte de bons résultats en termes d’occlusion et de réduction en post

opératoire immédiat et la mise en place semble facilitée par les caractéristiques de

l’implant.

Un questionnaire téléphonique réalisé auprès des propriétaires permet

également d’évaluer la récupération fonctionnelle et esthétique suite au traitement par

ce type d’implant. Le résultat fonctionnel est excellent dans 4 cas sur 7 alors que le

résultat esthétique est qualifié de bon dans 5 cas sur 7. Les complications sont peu

fréquentes pour des fractures généralement ouvertes et contaminées avec 1 cas sur 7

présentant une rupture de l’implant consécutif à une bagarre.

MOTS CLES : - Fracture

- Maxillaire

- Ostéosynthèse

- Mandibule

JURY :

Président : Monsieur le Professeur Elvire SERVIEN

1er Assesseur : Monsieur le Docteur Thibaut CACHON

2ème Assesseur : Monsieur le Professeur Didier FAU

DATE DE SOUTENANCE : 30 Octobre 2015

ADRESSE DE L’AUTEUR : 200 Chemin du David, 38850 BILIEU