Thèse coopération mu oi

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Université Bordeaux 2 U.F.R. DES SCIENCES MEDICALES Année 2011-2012 N° 34 THESE pour l’obtention du DIPLOME d’ETAT de DOCTEUR EN MEDECINE Présentée et soutenue publiquement Par Nicolas RIBET Né le 7 septembre 1977 à Reims (Marne) Le 21 mai 2012 Comparaison des systèmes de santé et actions de coopération en médecine d’urgence dans les pays francophones du Sud-ouest de l’océan Indien Directeur de thèse M. le Docteur Arnaud BOURDE Jury M. le Professeur François SZTARK ..................................................... Président du Jury M. le Professeur Jean-Louis BARAT ................................................... Membre du Jury M. le Docteur Henri de CLERMONT-GALLERANDE ....................... Rapporteur M. le Docteur Xavier COMBES........................................................... Membre du Jury M. le Docteur Arnaud BOURDE.......................................................... Membre du Jury

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  • 1. Universit Bordeaux 2U.F.R. DES SCIENCES MEDICALESAnne 2011-2012 N 34THESE pour lobtention du DIPLOME dETAT de DOCTEUR EN MEDECINEPrsente et soutenue publiquementPar Nicolas RIBET N le 7 septembre 1977 Reims (Marne)Le 21 mai 2012Comparaison des systmes de sant et actions decoopration en mdecine durgence dans les paysfrancophones du Sud-ouest de locan Indien Directeur de thseM. le Docteur Arnaud BOURDEJuryM. le Professeur Franois SZTARK ..................................................... Prsident du JuryM. le Professeur Jean-Louis BARAT ................................................... Membre du JuryM. le Docteur Henri de CLERMONT-GALLERANDE ....................... RapporteurM. le Docteur Xavier COMBES........................................................... Membre du JuryM. le Docteur Arnaud BOURDE.......................................................... Membre du Jury

2. Que vos rapports damiti soient comme les rapports de la bouche et de la main : quand lamain a mal, la bouche souffle dessus ; et quand la bouche a mal, cest la main qui la frotteProverbe malgache 3. A nos jugesA Monsieur le Professeur Franois SztarkProfesseur des Universits-Praticien HospitalierChef de ple dAnesthsie-RanimationChef de service dAnesthsie-Ranimation IHpital PellegrinCentre Hospitalier Universitaire de BordeauxDirecteur du Dpartement des Affaires Europennes et des Relations Internationales,Universit Bordeaux SegalenPrsident du JuryVous me faites lhonneur de prsider cette soutenance de thse et je vous en suisparticulirement reconnaissant.Veuillez recevoir mes plus vifs remerciements et lexpression de mon plus profond respect.3 4. A Monsieur le Professeur Jean-Louis BaratProfesseur des Universits-Praticien HospitalierService de Mdecine NuclaireHpital Haut-LvqueCentre Hospitalier Universitaire de BordeauxDirecteur du Dpartement de Formations dans les DOM-TOM, Universit BordeauxSegalenMembre du juryVous me faites lhonneur de juger ce travail de thse et je vous en suis profondmentreconnaissant.Soyez assur de tout mon respect. 4 5. A Monsieur le Docteur Henri de Clermont-GallerandeMatre de Confrences des Universits-Praticien HospitalierService de Mdecine NuclaireHpital PellegrinCentre Hospitalier Universitaire de BordeauxRapporteur et Membre du juryVous me faites lhonneur dtre le rapporteur de ce travail de thse et je vous en suis trsreconnaissant.Je vous remercie de vos encouragements et de lenthousiasme que vous avez montr lalecture de cette thse.5 6. A Monsieur le Docteur Xavier CombesPraticien HospitalierService dAccueil des Urgences-SAMU de La RunionCentre Hospitalier Universitaire de La RunionMembre du juryJe suis trs sensible lhonneur que vous me faites en acceptant de juger cette thse et jevous en suis trs reconnaissant.Votre expertise et votre professionnalisme sont pour moi un grand exemple.Veuillez recevoir lexpression de mon plus grand respect.6 7. A Monsieur le Docteur Arnaud BourdPraticien HospitalierChef de ple de Mdecine dUrgence-Grands Bruls-Anesthsie-RanimationChef de service des Urgences-SAMU de La RunionCentre Hospitalier Universitaire de La RunionDirecteur de thse et Membre du juryVous mavez fait lhonneur de diriger ce travail de thse et je vous en suis particulirementreconnaissant.Je vous remercie de vos encouragements, de votre lecture critique et de votre disponibilitau cours de ces mois de recherche et de rdaction.Merci galement de mavoir permis de dcouvrir cette rgion magnifique et les acteursintrpides de la mdecine durgence de ces pays. Cela a t, et est, pour moi uneexprience humaine et scientifique marquante. 7 8. DdicaceA mon pouse, qui ma soutenu depuis mes premiers pas dans cette grande aventure et quima permis dtre ce que je suis aujourdhui Merci de ton amour et de ton immensepatience. Un grand merci pour ta relecture avise !A mes quatre garons, Alban, Samuel, Eliott et Antonin, qui sont ma joie de vivrequotidienne. 8 9. RemerciementsJe tiens remercier chaleureusement tous les professionnels de sant de la rgionrencontrs au fil de ces mois de recherche et dentretiens et qui ont permis laboutissementde ce travail.Dr Ibrahim Djabir, Pr Raveloson Tsiry, Dr Nosy Rasolofohanitrininosy, les membres dubureau de lAMUM, lquipe des urgences de lHJRA et de Befelatanana, lquipe duservice de soins intensifs du Victoria Mahe Hospital, Dr Dominique Polycarpe, PrDominique Pateron, Dr Franois Herv, Dr Xavier Combes, Dr Matthieu Guillotin, DrJean-Marie Berthzne, Dr Cyrille Aubert, Dr Frdric Nativel, Dr Jean-Dirk Harms, MmeTamara Kuhbier, Mme Genevive Courtois, Mme Paule Oddou, Mme Abedha Kherodin,Dr David Serrano, Dr Govinden Ayassamy, Dr Pascale Guiraud, M. Pedro Do Monte, DrPhilippe Durasnel, M. Joachim Didon, Dr Kenneth Henriette, Dr Mohamed Ahmed Abdou,Mme Martine Agard et M. Rodolphe Robert : merci de votre aide prcieuse !A mes collgues du service des Urgences-SAMU de La Runion, merci de mavoir donnlenvie de pratiquer la mdecine durgence et de mavoir accueilli parmi vous.A mes parents et mes surs.A mes amis, dici et dailleurs.9 10. Table des matiresListe des figures ...............................................................................................................13Liste des tableaux ............................................................................................................14Index des abrviations......................................................................................................15Introduction .....................................................................................................................18I Les pays concerns ........................................................................................................201. La rgion Sud-ouest de locan Indien ......................................................................201.1. Les Comores .......................................................................................................221.1.1. Gographie ...................................................................................................231.1.2. Histoire et liens avec la France .....................................................................241.1.3. Religion ........................................................................................................251.1.4. Economie .....................................................................................................251.1.5. Education .....................................................................................................261.2. Madagascar.........................................................................................................261.2.1. Gographie ...................................................................................................271.2.2. Population ....................................................................................................271.2.3 Histoire et liens avec la France ......................................................................281.2.4. Religion ........................................................................................................281.2.5. Economie .....................................................................................................291.2.6. Education .....................................................................................................291.3. Maurice ..............................................................................................................291.3.1. Gographie ...................................................................................................301.3.2. Population et histoire ....................................................................................311.3.3. Liens avec la France .....................................................................................311.3.4. Religion ........................................................................................................321.3.5. Economie .....................................................................................................321.3.6. Education .....................................................................................................321.4. La Runion .........................................................................................................321.4.1. Gographie ...................................................................................................331.4.2. Population et histoire ....................................................................................341.4.3. Religion ........................................................................................................341.4.4. Economie .....................................................................................................351.4.5. Education .....................................................................................................351.5. Mayotte ..............................................................................................................351.5.1. Gographie ...................................................................................................361.5.2. Population et histoire ....................................................................................371.5.3. Economie .....................................................................................................371.5.4. Education .....................................................................................................381.6. Seychelles...........................................................................................................381.6.1. Gographie ...................................................................................................391.6.2. Population et histoire ....................................................................................401.6.3. Liens avec la France .....................................................................................401.6.4. Religion ........................................................................................................401.6.5. Economie .....................................................................................................411.6.6. Education .....................................................................................................412. Les indicateurs de sant ............................................................................................412.1. Les Comores .......................................................................................................4210 11. 2.2. Madagascar.........................................................................................................42 2.3. Maurice ..............................................................................................................43 2.4. La Runion .........................................................................................................44 2.5. Mayotte ..............................................................................................................45 2.6. Seychelles...........................................................................................................47 3. Lorganisation sanitaire.............................................................................................48 3.1. Les Comores .......................................................................................................49 3.1.1. Organisation nationale et rgionale ...............................................................49 3.1.2. Dmographie mdicale .................................................................................49 3.1.3. Le Centre Hospitalier National El Maarouf ...................................................50 3.1.4. Systme prhospitalier ..................................................................................52 3.1.5. Economie de la Sant....................................................................................52 3.2. Madagascar.........................................................................................................53 3.2.1. Organisation nationale et rgionale ...............................................................53 3.2.2. Dmographie mdicale .................................................................................53 3.2.3. LHpital Joseph Ravoahangy Andrianavalona .............................................54 3.2.4. LHpital Gnral de Befelatanana ...............................................................55 3.2.5. Transport pr et interhospitalier ....................................................................56 3.2.6. Economie de la Sant....................................................................................56 3.3. Maurice ..............................................................................................................57 3.3.1. Organisation nationale et rgionale ...............................................................57 3.3.2. Dmographie mdicale .................................................................................57 3.3.3. Le Doctor Jeetoo Hospital.............................................................................58 3.3.4. Systme de soins prhospitalier ....................................................................59 3.3.5. Economie de la Sant....................................................................................59 3.4. La Runion .........................................................................................................59 3.4.1. Organisation rgionale ..................................................................................59 3.4.2. Dmographie mdicale .................................................................................60 3.4.3. Le Centre Hospitalier Universitaire de La Runion .......................................61 3.4.4. Economie de la Sant....................................................................................63 3.5. Mayotte ..............................................................................................................64 3.5.1. Organisation dpartementale .........................................................................64 3.5.2. Dmographie mdicale .................................................................................64 3.5.3. Le Centre Hospitalier de Mamoudzou ...........................................................64 3.5.4. Transport prhospitalier ................................................................................65 3.5.5. Evacuations sanitaires ...................................................................................65 3.5.6. Economie de la Sant....................................................................................66 3.6. Seychelles...........................................................................................................66 3.6.1. Organisation nationale et rgionale ...............................................................66 3.6.2. Dmographie mdicale .................................................................................67 3.6.3. Le Victoria Mahe Hospital ............................................................................67 3.6.4. Transport pr et interhospitalier ....................................................................68 3.6.5. Economie de la Sant....................................................................................69II Lorganisation de la mdecine durgence ......................................................................70 1. Les services durgence ..............................................................................................70 1.1. Urgences du CHN El Maarouf Moroni, Grande Comore ..................................70 1.2. Urgences de lHpital J. Ravoahangy Andrianavalona Antananarivo, Madagascar ...............................................................................................................7311 12. 1.3. Urgences de lHpital Joseph Raseta de Befelatanana Antananarivo, Madagascar..................................................................................................................................75 1.4. Urgences du Doctor Jeetoo Hospital Port-Louis, Maurice.................................78 1.5. Le SAMU de Maurice.........................................................................................78 1.6. Urgences-SAMU du CHU de La Runion ...........................................................81 1.6.1. Urgences du CHRU Flix Guyon, site de Saint-Denis ...................................81 1.6.2. SAMU de La Runion ..................................................................................83 1.7. Urgences du Centre Hospitalier de Mamoudzou, Mayotte ...................................86 1.8. Urgences du Victoria Mahe Hospital Mah, Seychelles ....................................87 2. La formation la mdecine durgence.......................................................................89 2.1. Les Comores .......................................................................................................89 2.2. Madagascar.........................................................................................................91 2.3. Maurice ..............................................................................................................92 2.4. La Runion .........................................................................................................93 2.5. Mayotte ..............................................................................................................95 2.6. Seychelles...........................................................................................................96 3. La mdecine de catastrophe ......................................................................................97 3.1. Les Comores .......................................................................................................97 3.2. Madagascar.........................................................................................................98 3.3. Maurice ............................................................................................................ 101 3.4. La Runion et Mayotte...................................................................................... 101 3.5. Seychelles......................................................................................................... 103III Les actions de coopration dveloppes .................................................................... 105 1. Le projet PARMU................................................................................................... 105 2. Le SAMU de lle Maurice...................................................................................... 108 3. Le Projet URSIDA-COI .......................................................................................... 110 4. Le Rseau de Mdecine dUrgence des pays de locan Indien ............................... 112 4.1. Les actions en cours .......................................................................................... 113 4.1.1. Actions de partenariat avec le CHN El Maarouf .......................................... 113 4.1.2. Actions de partenariat avec les hpitaux dAntananarivo ............................ 115 4.1.3. Actions de partenariat avec le SAMU de Maurice ....................................... 117 4.1.4. Actions de partenariat avec le Victoria Mahe Hospital ................................ 119 4.1.5. Les premires Journes Francophones de Mdecine dUrgence de locan Indien ................................................................................................................... 120 4.2. Lavenir et la prennisation du rseau ............................................................... 120 4.2.1. Le financement du REMU-COI .................................................................. 120 4.2.2. Enjeux de la coopration internationale....................................................... 121Conclusion ..................................................................................................................... 124Bibliographie ................................................................................................................. 125Annexes ......................................................................................................................... 134Annexe 1 : Liste des personnes rencontres.................................................................... 134Annexe 2 : Tableau de recueil dindicateurs de sant...................................................... 135Annexe 3 : Statistiques et indicateurs de sant 2011 ....................................................... 136Annexe 4 : Services durgences des capitales de la rgion Sud-ouest de locan Indien .. 137Annexe 5 : Dossier Patient du SAMU de Maurice .......................................................... 138Annexe 6 : Epidmiologie des catastrophes dans le Sud-ouest de locan Indien ............ 139Annexe 7 : Dossier mdical unique CHU Antananarivo ................................................. 141Annexe 8 : Lettre de remerciement de lAMUM ............................................................ 14512 13. Liste des figuresFigure 1 :La rgion Sud-ouest de locan IndienFigure 2 :Larchipel des ComoresFigure 3 :Carte topographique de MadagascarFigure 4 :Carte topographique de Maurice et RodriguesFigure 5 :Carte topographique de La RunionFigure 6 :Carte topographique de MayotteFigure 7 :Larchipel des SeychellesFigure 8 :Evolution du nombre dhabitants Mayotte entre 1958 et 2007Figure 9 :Evolution des dcs par type de pathologie aux SeychellesFigure 10 : Photographie de lentre principale de lHpital El MaaroufFigure 11 : Photographie de lentre principale de lHJRAFigure 12 : Photographie de lentre des urgences de lHJR BefelatananaFigure 13 : Photographie du Doctor Jeetoo Hospital, en cours de rnovationFigure 14 : Densit mdicale de mdecins gnralistes libraux La RunionFigure 15 : Localisation des tablissements du CHU de La RunionFigure 16 : Vue du CHRU Flix GuyonFigure 17 : Vue de lentre des urgences du Centre Hospitalier de MamoudzouFigure 18 : Vue du Victoria Mahe HospitalFigure 19 : Salle dintervention du bloc opratoire des urgences de lHJRAFigure 20 : Salle daccueil des Urgences de lHJRAFigure 21 : Box dexamen, urgences de lHJRBFigure 22 : Salle de rgulation du SAMU de MauriceFigure 23 : Activit 2007 du SMUR de lhpital de Nehru Belle-RoseFigure 24 : Salle dAccueil des Urgences Vitales du CHRU Flix GuyonFigure 25 : Activit du SMUR de Saint-Denis de La RunionFigure 26 : Salle de rgulation du SAMU de La RunionFigure 27 : Evolution du nombre daffaires traites par le SAMU de La RunionFigure 28 : Salle de soins des urgences du Victoria HospitalFigure 29 : Saison cyclonique 2011-2012 dans la zone Sud-ouest de locan Indien 13 14. Liste des tableauxTableau I : Evolution et formation du personnel mdical et paramdical au CHNTableau II :Stages et objectifs des infirmiers et mdecins comoriens validant le DU deMdecine dUrgenceTableau III : Catastrophes naturelles Madagascar entre 1900 et 2012Tableau IV :Nombre de professionnels forms par le projet PARMUTableau V : Rpartition du budget initial du PARMU par paysTableau VI :Activit du SAMU de Maurice pour lanne 2007Tableau VII : Rpartition des dpenses du projet URSIDATableau VIII : Nombre de professionnels forms par le projet URSIDA 14 15. Index des abrviationsAFD : Agence Franaise de DveloppementAFGSU : Attestation de Formation aux Gestes et Soins dUrgenceAFS : Attestation de Formation SpcialiseAMUM :Association des Mdecins Urgentistes de MadagascarAR :Anesthsie-RanimationARM : Assistant de Rgulation MdicaleARS : Agence Rgionale de SantAS :Aide-SoignantASH : Agent des Services HospitaliersAVC : Accident Vasculaire CrbralBAVU :Ballon Auto-remplisseur Valve UnidirectionnelleCAFISAR : Certificat dAptitude aux Fonctions dInfirmiers Spcialiss en Anesthsie-RanimationCAMU :CApacit de Mdecine dUrgenceCCMU :Classification Clinique des Malades des UrgencesCESU :Centre dEnseignement des Soins dUrgenceCHD : Centre Hospitalier DpartementalCHM : Centre Hospitalier de MamoudzouCHN : Centre Hospitalier NationalCHR : Centre Hospitalier RgionalCHU : Centre Hospitalier UniversitaireCICID : Comit Interministriel de la Coopration Internationale et duDveloppementCIRE :Cellule Interrgionale dEpidmiologieCMU(-C) : Couverture Maladie Universelle (Complmentaire)CODIS : Centre Oprationnel Dpartemental dIncendie et de SecoursCOI : Commission de lOcan IndienCROSS : Centre Rgional Oprationnel de Surveillance et de SauvetageCRRA :Centre de Rception et de Rgulation des AppelsCTA : Centre de Traitement des AlertesDASS :Direction des Affaires Sanitaires et SocialesDCEM :Deuxime Cycle des Etudes MdicalesDES(C) :Diplme dtudes Spcialises (Complmentaires)DGCID : Direction Gnrale de la Coopration Internationale et du DveloppementDGOS :Direction Gnrale de lOffre de SoinsDRASS : Direction Rgionale des Affaires Sanitaires et SocialesDU :Diplme UniversitaireEBM : Evidence-Based MedicineEPS : Etablissement Public de SantEPU : Enseignement Post-Universitaire15 16. EVASAN : EVAcuation SANitaireFAST : Focused Assessment with Sonography in TraumaFFI :Faisant Fonction dInterneFHF :Fdration Hospitalire de FranceFMC :Formation Mdicale ContinueGHER : Groupe Hospitalier Est RunionGHSR : Groupe Hospitalier Sud RunionHJRA : Hpital Joseph Ravoahangy AndrianavalonaHJRB : Hpital Joseph Raseta BefelatananaIADE : Infirmier Anesthsiste Diplm dtatIBODE :Infirmier de Bloc Opratoire Diplm dtatIDE :Infirmier Diplm dtatIFP :Institut de Formation des Personnels de santIFSI : Institut de Formation en Soins InfirmiersIRM :Imagerie par Rsonnance MagntiqueISAR : Infirmier Spcialis en Anesthsie-RanimationMAE :Ministre des Affaires EtrangresMU : Mdecine dUrgenceNRBC : Nuclaire, Radiologique, Bactriologique et ChimiqueOAP :dme Aigu du PoumonOMS :Organisation Mondiale de la SantONDAM :Objectif National des Dpenses dAssurance MaladieONG :Organisation Non GouvernementaleONU :Organisation des Nations UniesORSEC :Organisation de la Rponse de SEcurit CivilePARM : Permanencier Auxiliaire de Rgulation MdicalePARMU :Projet dAppui au dveloppement de lAnesthsie-Ranimation et Mdecine dUrgence dans locan IndienPASCO :Projet dAppui au secteur de la Sant aux COmoresPASS : Permanence dAccs aux Soins de SantPC : Poste de CommandementPCEM : Premier Cycle des Etudes MdicalesPDS(A) : Permanence Des Soins (Ambulatoires)PGHM : Peloton de Gendarmerie de Haute MontagnePIB :Produit Intrieur BrutPMA :Poste Mdical AvancPNAC : Pharmacie Nationale Autonome des ComoresPRS :Projet Rgional de SantPSM :Poste Sanitaire MobilePU-PH :Professeur des Universits-Praticien HospitalierREMU-COI : REseau rgional de Mdecine dUrgence des pays de la Commission Ocan IndienRMI :Revenu Minimum dInsertion 16 17. RNB :Revenu National BrutRSA :Revenu de Solidarit ActiveSAG :Section Arienne de la GendarmerieSAMU : Service dAide Mdicale UrgenteSASPAS : Stage Autonome en Soins Primaires Ambulatoire SupervisSA(T)U : Service dAccueil (et de Traitement) des UrgencesSDIS : Service Dpartemental dIncendie et de SecoursSFMU : Socit Franaise de Mdecine dUrgenceSIDA : Syndrome dImmunodficience AcquiseSMUR : Service Mobile dUrgence et de RanimationSROS : Schma Rgional dOrganisation de SoinsSSR-NH : Sir Seewoosagur Ramgoolam National HospitalSSU: Secours et Soins dUrgenceTAAF : Terres Australes et Antarctiques FranaisesTCEM : Troisime Cycle des Etudes MdicalesTDM :TomodensitomtrieTIIH : Transfert Infirmier Inter HospitalierUFR :Unit de Formation et de RechercheUHCD : Unit dHospitalisation de Courte DureUNESCO : United Nations Educational, Scientific and Cultural OrganizationURSIDA : Appui la Commission de lOcan Indien dans la coordination de la prise en charge des URgences et de la lutte contre linfection VIH/SIDAUSAIM: University of Seychelles American Institute of MedicineUSD :United States DollarVIH :Virus de lImmunodficience HumaineVTS :Vhicule de Transport Sanitaire17 18. IntroductionLa rgion Sud-ouest de locan Indien comprend les pays francophones suivants : lesComores, Madagascar, lle Maurice, les Seychelles et la France (reprsente par deuxDpartements dOutre-mer que sont La Runion et Mayotte). Ces pays, en plus de leurproximit gographique, prsentent tous des liens historiques, climatiques et linguistiques.Pour autant, ils se diffrencient dans leur dveloppement conomique et sanitaire. En effet,Madagascar et les Comores sont des pays trs pauvres et peu dvelopps. Leur systmesanitaire manque crucialement de moyens humains, matriels et financiers. Maurice et lesSeychelles affichent, au contraire, des indicateurs sanitaires et conomiques de paysintermdiaires. Les deux Dpartements dOutre-mer franais prsentent, pour leur part, desindicateurs dun pays dvelopp et une organisation sanitaire de pointe.La mdecine durgence, que lon peut dfinir comme la mdecine des premires heures, estune spcialit jeune. Son rle primordial dans un systme de sant nest pourtant plus dmontrer. Les pays en voie de dveloppement doivent bnficier de cette spcialit. Lesresponsables des pays concerns par ce travail de thse comprennent la ncessit dincluredans leur organisation sanitaire la formation de mdecins urgentistes et damliorerlaccueil des patients en urgence. Lorganisation de la mdecine durgence dans ces payspeut donc tout fait bnficier de la coopration internationale. La place de la Francedevient prpondrante.LUniversit Bordeaux Segalen est fortement engage depuis de nombreuses annes danslorganisation et lappui aux formations mdicales et paramdicales dispenses dans lesDpartements et Territoires dOutre-mer et dans les pays de la rgion ocan Indien. Cettecoopration inclut le Projet dAppui au dveloppement de lAnesthsie-Ranimation etMdecine dUrgence dans locan Indien (PARMU) et le projet dAppui la Commissionde lOcan Indien dans la coordination de la prise en charge des Urgences et de la luttecontre linfection VIH/SIDA (URSIDA-COI) ainsi que la cration du SAMU deMaurice.La place historique de lUniversit Bordeaux Segalen dans la coopration et la formationen mdecine durgence pourrait tre relaye par lUniversit de La Runion, en lien avec lenouveau Centre Hospitalier Universitaire de La Runion. En effet, le CHU de La Runionse voit confrer un rle majeur dans cette organisation de coopration naissante, de par sasituation gographique et le statut reconnu de sa mdecine de pointe.Le SAMU de La Runion est galement depuis des annes un acteur et un soutien majeurdes actions de coopration de la zone ocan Indien. Ces actions concernent principalementdes projets de formation et dappui sanitaire lors dvnements catastrophiques. 18 19. Un rseau informel de mdecine durgence a t organis sous limpulsion des principauxchefs de service des urgences de la rgion. Ce rseau sest donn pour mission ledveloppement de la mdecine durgence et de la mdecine de catastrophe dans les pays dela COI. Il est coordonn par le SAMU 974 et reoit lappui du CHU de La Runion.Ce travail de thse se base principalement sur la visite des services durgence et lesentretiens raliss avec les acteurs de la mdecine durgence des pays de la rgion ainsique sur les diffrents rapports officiels et internes des missions ou projets ayant eu lieu ces20 dernires annes. Il a pour objectif de dfinir la situation sanitaire en gnral et de lamdecine durgence en particulier des pays francophones de la rgion Sud-ouest de locanIndien. Nous dcrirons les diffrentes actions de partenariat entreprises et proposerons denouvelles perspectives de coopration.19 20. I Les pays concerns 1. La rgion Sud-ouest de locan IndienGographiquement, la rgion Sud-ouest de locan Indien telle que nous lentendonscomprend Madagascar, larchipel des Mascareignes (compos de lle de La Runion, delle Maurice et de Rodrigues), larchipel des Comores (qui sentend comme lUnion desComores et Mayotte) et larchipel des Seychelles. [1]Dautres les, appartenant la France, de plus petite taille et habites de faon ponctuellepour des missions scientifiques, sont connues sous le nom de Terres Australes etAntarctiques Franaises (TAAF). Elles sont composes de larchipel de Crozet, larchipeldes Kerguelen, les les Saint-Paul et Amsterdam, les les parses (Glorieuses, Juan deNova, Europa, Bassas de India et Tromelin) ainsi que Terre Adlie, situe sur le continentantarctique. Nous ninclurons pas cette entit gographique dans ce travail.20 21. Figure 1 : La rgion Sud-ouest de locan Indien Crdit : http://enguerrand.gourong.free.fr/Mayotte et La Runion, appartenant la France, sont considres comme des paysdvelopps. Maurice et les Seychelles affichent des indicateurs et un dveloppementconomique et sanitaire sen rapprochant. Les Comores et Madagascar, au contraire, fontpartie des pays les moins dvelopps au niveau mondial. Pourtant, malgr les niveaux dedveloppement trs diffrents, il existe de nombreux liens entre ces pays. Il sagit de liensgographiques, climatiques, historiques, conomiques et linguistiques.Tous ces tats font partie de la Commission de lOcan Indien, cre en 1984 et base Maurice. La COI sest donn la mission de promouvoir les changes dans la rgion etdfendre lintrt de ses tats-membres. En effet, ces derniers sont confronts lisolement, ltroitesse des marchs et prsentent une vulnrabilit accrue face aux catastrophesnaturelles. La COI est particulirement concerne par les thmatiques lies la protectionde lenvironnement et la gestion des ressources naturelles. La France participe pour 40%au budget de la COI. La prsidence tournante est assure cette anne par la France. [2] 21 22. De mme, tous ces pays sont membres de lOrganisation Internationale de laFrancophonie, institution inter-tatique cre en 1970 dont les buts principaux sont lesoutien conomique et culturel, le soutien de la dmocratie et la prvention des conflits ausein de lespace francophone. Enfin, il est noter que Maurice et les Seychelles font partiedu Commonwealth, organisation internationale anglophone visant au soutien mutuel versltablissement de la dmocratie et du dveloppement. [3,4]Linsularit est un autre point commun souligner : Madagascar est immense mais nenreste pas moins, comme les autres pays de cette tude, une le dans locan . Cetteinsularit contraint tous les pays une autonomie minimale et un change oblig. Cespays font galement tous face aux spcificits et aux risques dun climat tropical. Citons enpremier lieu les cyclones ainsi que les fortes pluies, les inondations, les glissements deterrain et les tsunamis.Ces pays diffrent donc surtout par leurs indicateurs conomiques et sanitaires et leurssystmes de sant. Nous nous efforcerons de les dtailler dans cette premire partie. 1.1. Les ComoresLe nom officiel de ce pays constitu de trois les (Grande Comore, Anjouan et Mohli) estlUnion des Comores. Les trois langues officielles sont le franais, larabe et le comorien.Le comorien est en fait constitu de deux dialectes distincts, lun anjouanais et mahorais etlautre grand-comorien et mohlien. Le franais serait parl couramment par 45% de lapopulation comorienne. Lislam est la religion officielle reconnue par ltat. Lunitmontaire est le Franc des Comores.22 23. Figure 2 : Larchipel des Comores Crdit : CIA, The World Factbook 1.1.1. GographieLarchipel des Comores se situe au nord du canal du Mozambique, gale distance entre lecontinent africain et Madagascar. Sa superficie globale est de 2.000 km environ etcomprend trois les principales : Grande Comore (aussi nomme Ngazidja), Mohli(Mwali) et Anjouan (Nzuani). La capitale des Comores est Moroni, situe sur lle deGrande Comore. [5]23 24. Mayotte fait partie de larchipel gographique mais pas de lunion des Comores puisquellea refus son indpendance lors du rfrendum dautodtermination de dcembre 1974,manifestant ainsi sa volont de rester franaise. [6]Larchipel rsulte dune activit volcanique ancienne. Les les ont relativement peu derelief. Le climat est tropical humide et larchipel se situe sur la route des moussons. Il estrelativement pargn par les cyclones. Lt correspond la saison des pluies, trs chaudeet humide, et lhiver est plus frais mais venteux. Grande Comore ne bnficie pas de coursdeau du fait de la grande porosit de ses sols volcaniques. Malgr la forte pluviosit, leshabitants manquent deau douce. Une nappe phratique est prleve depuis le milieu desannes 70 et permet un apport deau douce une grande partie de lle.Les les de larchipel des Comores sont toutes trs proches. Seuls 115 kilomtres sparentAnjouan de Mayotte, ce qui explique limportante immigration par voie maritime vers leterritoire franais. Cette dernire est rgulirement relaye par les mdias franais lors denaufrage de kwassa-kwassa, les canots utiliss par les migrants pour se rendre Mayottepar voie navale de faon illgale. [7,8]1.1.2. Histoire et liens avec la FranceLe peuplement de larchipel remonte au cinquime sicle et a t principalement composde populations africaines swahilies et arabes. Cela explique la grande tradition culturelle etcultuelle islamique du pays, malgr une vague dimmigration portugaise au 15me sicle.Au 16me sicle, certaines tribus malgaches et les pirates de la rgion ont multipli les raidset les pillages aux Comores. Le sultan a alors demand protection aux franais installs lle Bourbon (La Runion). En 1841, Mayotte est devenue officiellement Protectoratfranais. Cela a ensuite t le cas pour les trois autres les en 1866. La colonie de Mayotte,qui englobait larchipel des Comores, a par la suite t rattache la colonie deMadagascar jusquen 1942. Aprs la seconde guerre mondiale, les Comores ont commenc acqurir une certaine autonomie administrative. Le statut de TOM a t accord en 1958.Les demandes dautonomie ont afflu ds le dbut des annes 60 et la France a organis unrfrendum en 1973 qui a abouti la proclamation de lindpendance des Comores lannesuivante.Ds le dbut de son autonomie, lUnion des Comores a t victime de coups dtat ou detentatives de coup qui ont affaibli son dveloppement et ont provoqu une instabilitpolitique.En 2001, une nouvelle constitution de lUnion des Comores a t adopte par rfrendum.Cette constitution a cr un tat fdral compos de trois les dotes dune plus grandeautonomie. Une prsidence tournante sur les trois les a t instaure. Elle change tous les24 25. quatre ans. En 2007, des difficults dans lorganisation dlections locales Anjouan ontentrain une contestation de la part du prsident de lUnion des Comores. Le colonel Bacara revendiqu sa victoire llection locale et Anjouan est entre en scession. Desaffrontements ont eu lieu entre les forces armes locales et celles de lUnion en 2007 puisen 2008. Linvasion militaire dAnjouan de 2008 a t organise avec lappui logistiquedes forces franaises. Anjouan souffre dun isolement conomique depuis sa dclaration descession.En 2010, la population totale des Comores tait de 671.000 habitants. Les comoriens sontsurtout des ruraux avec prs des deux tiers de la population vivant en campagne. [9]Les villes principales sont Moroni (la capitale de lUnion, 40.000 habitants environ) etMutsamudu (20.000 habitants, situ sur lle dAnjouan). La densit est de 318 habitantspar km2, avec nanmoins de grandes disparits inter-les (Mohli naccueille que 5% de lapopulation totale des Comores).1.1.3. ReligionDe par lhistoire du peuplement, les comoriens sont trs majoritairement musulmanssunnites (plus de 98%). Cette tradition religieuse confre aux dirigeants religieux (lescadis) une place prpondrante dans la socit. Les chrtiens reprsentent environ un pourcent de la population.1.1.4. EconomieLes Comores font partie des pays les plus pauvres du monde. Prs de la moiti descomoriens vivent en dessous du seuil de pauvret. Le produit national brut par habitanttait de 640 dollars US en 2005 et les Comores taient classes 193me pays sur 215 selonla Banque Mondiale. Le taux de chmage tait officiellement de 13,5% mais il ne prenaitpas en compte linactivit des femmes de 40%. [10]La principale source de richesse est reprsente par lagriculture et la pche, activits leplus souvent vivrires pratiques par prs de 80% de la population. Les industriesmanufacturires se spcialisent dans la vanille, les parfums, les articles artisanaux et lebois. Les exportations, en baisse chaque anne, se font principalement vers la France et lesEtats-Unis alors que limportation de riz, nourriture de base des comoriens, est importante.Le revenu annuel des mnages tait de 505 dollars US en 1995, pour des familles de sixpersonnes en moyenne. 46% des comoriens vivent avec moins de un dollar US par jour.Lducation reprsente en moyenne 4,2% du budget des mnages. 25 26. 1.1.5. EducationLa proportion de la population de plus de 25 ans sans instruction scolaire est de plus de70% et plus de 40% des plus de 15 ans sont analphabtes (majoritairement des femmes).1.2. MadagascarLe nom officiel de cette le-continent est la Rpublique de Madagascar. Sa capitale estAntananarivo (anciennement, Tananarive).Les langues officielles sont le malgache et le franais. La trs grande majorit de lapopulation parle uniquement le malgache. Seuls 5% des malgaches maitrisent parfaitementle franais. Il ny a pas de religion dtat. Lunit montaire est nouveau lAriary, quiavait t remplac par le Franc Malgache jusquen 2003.Figure 3 : Carte topographique de MadagascarCrdit : University of Miami Libraries26 27. 1.2.1. GographieDe loin la plus grande le de la rgion, puisque quatrime le du monde par sa superficie(prs de 600.000 km), Madagascar mesure plus de 1.500 km du nord au sud et plus de 500km dest en ouest dans sa partie la plus large. [11]Pays tropical dans son ensemble, lle prsente des reliefs complexes composs des HautesTerres centrales, dune cte est troite et, louest, de grandes plaines dboises et dunecte domine par le sable. On oppose souvent les hauts plateaux et les rgions ctires.Madagascar est surnomme lle Rouge par ses voisins, du fait de la couleur caractristiquede son sol.La ville principale est sa capitale Antananarivo, situe sur les hauts plateaux, riche dunepopulation de prs de deux millions dhabitants, et qui stale sur une surface denviron 80km, soit une densit estime 20.000 habitants par km.La pluviomtrie est importante en t, de novembre mars. Madagascar se trouve setrouve sur la route de nombreux cyclones ayant travers locan Indien et finissantrgulirement leur course sur les ctes malgaches. Les dfrichements et les feux rpts(pour produire du charbon de bois indispensable la cuisson des repas) minent une rgiondboise et appauvrissent les sols de faon drastique. Ces sols sont alors frquemment lesige de glissement de terrain.1.2.2. PopulationLe peuplement de lle a probablement t le fruit dchanges il y a plus de 2.000 ans entreles populations africaines et indonsiennes, donnant une entit et une richesse lapopulation insulaire surnomme gasy.Le peuple malgache se divise traditionnellement en 18 ethnies ou tribus. La population deshauts plateaux centraux est principalement reprsente par la tribu des merina.La population malgache totale reprsentait, en 2006, 19 millions dhabitants. Elle estcaractrise par une trs forte proportion rurale (plus de 70%). Cest une population trsjeune, avec 70% de moins de 30 ans et un ge mdian de 18 ans. Lindice de fcondit estde 4,7 enfants par femme. Le temps de doublement estim est de 23 ans, ce qui correspond une estimation de plus de 26 millions dhabitants en 2020. [9]27 28. 1.2.3 Histoire et liens avec la FranceLes franais ont t prsents Madagascar ds lpoque de Louis XIV, soit au 18me sicle,avec ltablissement dune colonie Fort-Dauphin. Suite au partage de lAfrique lors dutrait de Berlin en 1885, lle a t attribue la France qui la conquise par la force sous lergne de la reine Ranavalona III la fin du 19me sicle et a institu un rgime deProtectorat. La rsistance de certaines tribus a eu pour rponse une rpression brutale dugnral Gallieni, gouverneur de Madagascar, afin de pacifier le pays. Il a t estimque 100.000 personnes, soit 4% de la population malgache, ont disparu du fait de cetterpression sanglante. Le Code de lIndignat, en vigueur de 1887 1946, a priv les sujets franais de la quasi-totalit de leurs droits.Des mouvements dinsurrection se sont produits nouveau la fin de la premire puis de ladeuxime guerre mondiale. Larme franaise les a rprims en causant la mort deplusieurs dizaines de milliers de malgaches.Lle est ensuite devenue Territoire dOutre-mer en 1946. Elle a ensuite bnfici duncertain niveau dautonomie partir de 1958 en tant que Rpublique malgache au sein de laCommunaut franaise. Lindpendance de Madagascar a t proclame le 26 juin 1960.Ds le dbut des annes 70, la politique de rejet du modle colonial a pouss les dirigeants opter pour la malgachisation , notamment dans lenseignement. De ce fait, denombreux malgaches nont pas appris le franais. La premire rpublique a t renverseen 1975 par Didier Ratsiraka qui a impos un systme de gouvernement socialiste et apoursuivi la malgachisation en nationalisant les entreprises et les capitaux.Par la suite, les nombreux gouvernements successifs se sont engags vers une politiquecapitaliste. En 2001, Marc Ravalomanana sest proclam prsident de la rpublique aprsdes lections controverses o stait reprsent Ratsiraka. Ses deux mandats nont paspermis laccroissement conomique et la fin de la corruption tant espre par le peuple.Des manifestations son encontre ont t rprimes violemment et ont caus la mort dedizaines de personnes. Madagascar connait actuellement une grave crise politique etconomique depuis le coup dtat visant Ravalomanana et lauto proclamation dAndryRajoelina, ancien maire dAntananarivo, en tant que prsident de la Haute Autorit deTransition en 2009. Cette transition politique se devait dorganiser des lectionsprsidentielles, non ralises ce jour. [12] 1.2.4. ReligionLa religion est trs majoritairement reprsente par un culte traditionnel bas sur lesanctres (culte animiste). Tmoignage du syncrtisme religieux, les malgaches serevendiquent galement chrtiens 40% (22% de catholiques et 18% de protestants) etmusulmans 10%.28 29. 1.2.5. EconomieDun point de vue conomique, Madagascar est class, selon la Banque Mondiale, 201mesur 215 pays. Le produit national brut de Madagascar est de 290 dollars US par habitant.Le chmage touche une trs grande majorit de la population. Le salaire annuel moyen estde 991.000 ariary soit une trentaine deuros par mois. Prs de 70% de la population vitavec moins de un dollar US par jour. Les dpenses des mnages, composs de 4,6personnes en moyenne, vont pour moiti dans les produits alimentaires et pour 20% dans lelogement et lnergie. [10,13]Lconomie du pays repose avant tout sur la production agricole (riz et canne sucreprincipalement) et la production de minerai (tel que le graphite, le saphir et lor), souventexploit par les industries trangres. Les importations proviennent en majeure partie de laFrance et de la Chine. La France et les Etats-Unis reprsentent 60% des exportations dupays (textiles, vanille).1.2.6. EducationLalphabtisation des adultes de plus de 15 ans serait, daprs les statistiques malgachesofficielles, de prs de 70%, avec toujours un avantage donn aux hommes (45% de femmescontre 25% dhommes analphabtes). 20% des 25-60 ans nont aucune instruction scolaire. 1.3. MauriceLle Maurice est situe seulement 200 km au nord-est de La Runion et en est son plusproche voisin. La capitale de Maurice est Port-Louis. La langue officielle du pays estlanglais, mais la langue des media est le franais et la langue populaire (langue maternellede 99% des mauriciens) est le crole mauricien. Il est estim que 15% des mauriciensparlent franais couramment et plus de la moiti sont francophones partiels. La monnaieest la roupie mauricienne. Il nexiste pas de religion dtat.Lle Rodrigues est rattache lle Maurice depuis 1992, ces deux les formant laRpublique de Maurice. Elle se situe dans un archipel plus large compos des les Maurice,Rodrigues, Agalega et Saint Brandon. Nous dcrirons ici uniquement lle Maurice.29 30. Figure 4 : Carte topographique de Maurice et RodriguesCrdit : University of Texas Libraries1.3.1. GographieLle Maurice est le rsultat dune activit volcanique ancienne. Dun point de vuegologique, elle est plus ge que lle de La Runion et prsente donc moins de reliefsabrupts.La superficie de cette le est de 2.040 km2, soit sensiblement la mme superficie que llede La Runion. Les principales agglomrations sont la capitale Port-Louis (prs de 150.000habitants), Beau Bassin-Rose Hill et Vacoas-Phnix, peuples toutes les deux de 100.000habitants. Le climat y est tropical modr. Maurice fait face de frquents cyclones. Sessols tropicaux sont fertiles et accueillent principalement une agriculture de canne sucre.Lle est rpute pour ses nombreuses plages, pour la plupart protges par un lagon. 30 31. 1.3.2. Population et histoireLa population mauricienne compte pour 70% de descendants indiens, introduits ds 1835en tant qu engags pour travailler dans les champs de canne. La population crole,issue du mtissage entre descendants africains, malgaches et europens, reprsente plus duquart de la population mauricienne. Les descendants des populations chinoises comptentpour 3% de la population mais jouent un rle non ngligeable dans lconomie du pays.Les blancs reprsentent une trs petite part de la population mais contrlent les terres canne et les usines sucre.Maurice affiche une forte densit avec plus de 600 habitants par km2, soit une des plusfortes densits mondiales. 42% de la population mauricienne vit en zone urbaine.Lmigration vers le Royaume-Uni et la France sest ralenti au profit de dparts verslAustralie et le Canada.Les portugais ont t les dcouvreurs de cette le baptise et occupe en premier lieu parles hollandais. Elle a t colonise par quelques familles franaises en provenance deFrance et de Madagascar ds la fin du 17me sicle. La domination franaise officielle adbut en 1721. Mauritius, rebaptise Ile de France, a continu de prosprer, notammentsous la direction de Mah de La Bourdonnais. Elle est ensuite tombe aux mains desbritanniques en 1810. Lesclavage a pris fin en 1835. Sous la houlette des britanniques, laculture de la canne sucre sest dveloppe pour devenir la principale ressource de lle.Ds les annes 1940, le parti des travailleurs, revendiquant lindpendance, est mont enpuissance. Quelques annes plus tard, sous la direction de Sir Ramgoolam, le Labour estdevenu majoritaire lAssemble. Lindpendance a t proclame en 1968. Ce nestquen 1992 que la Rpublique de Maurice est devenue officielle.Sir Seewoosagur Ramgoolam, surnomm le pre de la Nation , a affich, dslindpendance de lle, une volont dunit et de solidarit du peuple mauricien pour lebien-tre et le bonheur de celui-ci.1.3.3. Liens avec la FranceLes relations avec Maurice sont dcrites comme denses et amicales par les responsablesdiplomatiques franais, de par les liens historiques et culturels, les frquents contactspolitiques et une relation de voisinage, touristique et conomique qui les animent.La France est le premier partenaire conomique et commercial de Maurice. En 2009, laFrance tait le deuxime client et le troisime fournisseur de lle. [14] 31 32. 1.3.4. ReligionIl existe de nombreuses religions Maurice, bien ancres dans le paysage culturel ettraditionnel. Elles proviennent principalement de lInde, de lAsie et de loccident et sontreprsentes par les religions hindoue et tamoule (50% de la population), musulmane(15%), catholique (25%), protestante et bouddhiste.1.3.5. EconomieLtat mauricien est pass, de 1968 (date de son indpendance) ce jour, dun statutdconomie de pays du Tiers-monde une conomie de revenus moyens suprieurs (uppermiddle class income economy) selon la Banque Mondiale. Il est class 89me sur 215 payset le PIB par habitant est de 5.260 USD. [10,13]La quasi-totalit de la production et de lconomie tait base sur la production de sucre decanne. Le changement a t profond au cours des 30 dernires annes pour donnernaissance une conomie diversifie (manufacture oriente vers lexport, tourisme etsecteur des services). Les exportations se font principalement vers le Royaume-Uni puisvers la France et Madagascar.Il est noter galement le dveloppement depuis plusieurs annes dun tourisme mdicalavec 11.000 patients en 2010, provenant de Madagascar (28%), des Seychelles (15%), deLa Runion (14%), de France mtropolitaine (14%), dAfrique du Sud (8%) et duRoyaume-Uni (5%). Ces touristes ont principalement recours la chirurgie esthtique et lafcondation in vitro mais aussi la cardiologie, la chirurgie cardiaque, lorthopdie,lophtalmologie et les soins dentaires.1.3.6. EducationPriorit de ltat mauricien aprs lindpendance de 1968, le systme ducatif mauricienest inspir de son quivalent britannique. Lenseignement est dispens en anglais.Lcole primaire et secondaire est gratuite depuis 1976 et les tudes suprieures le sontdepuis 1988. Il est tout de mme fait tat de 12% de la population de plus de 25 ans sansinstruction scolaire. 1.4. La RunionLa Runion, situe dans locan Indien 700 km lest de Madagascar, bnficie desstatuts de Dpartement et de Rgion dOutre-mer franais. Le chef-lieu est Saint-Denis,32 33. situ au nord de la rgion. Le pouvoir politique est dtenu par le Prfet, qui est lereprsentant de ltat. [15]La langue officielle est le franais. Le crole runionnais, langue vernaculaire, est reconnuet enseign en tudes suprieures en tant que langue rgionale. Le franais est toutefoismal maitris par 15% de la population runionnaise. Figure 5 : Carte topographique de La RunionCrdit : http://alarun.blogspot.com1.4.1. GographieCette le tropicale, caillou dans locan sur la route des cyclones, fait partie delarchipel des Mascareignes. Sa superficie est de 2.500 km environ et sa circonfrence estde 207 km.Elle est ne dune activit volcanique, tout comme ses voisines de larchipel et prsentedeux sommets, le Piton des Neiges (qui culmine plus de 3.000 mtres) et le Piton de laFournaise, lun des volcans les plus actifs de la plante. [16]33 34. Le climat est tropical, avec des tempratures moyennes variant entre 21 et 32 C au niveaude la mer et une pluviomtrie importante en saison chaude, particulirement dans les hauts de lle.La majeure partie de la population runionnaise vit dans les bas , cest dire autour dulittoral. Il est noter que des trois cirques gigantesques, ns de lrosion autour du Pitondes Neiges, seul le cirque de Mafate est inaccessible en voiture : il est parcouru de sentiersde randonne et lui donne un statut unique de secteur isol. Lle de La Runion a tnomme au patrimoine mondial de lUNESCO en 2010 pour ses reliefs de type pitons,cirques et remparts. [17]1.4.2. Population et histoireLle de La Runion a t dcouverte inhabite par les navigateurs portugais au 17mesicle. Elle a t baptise Mascareigne puis Bourbon et a t colonise par les franais partir de 1665. Elle a t peuple par des esclaves principalement originaires deMadagascar et des ctes est de lAfrique. Par la suite, de nombreux travailleurs dorigineindienne et pakistanaise on t engags pour travailler dans les champs de canne sucre. Ilfaut noter galement une forte immigration, plus rcente, de chinois de Canton ainsi quedindiens musulmans. La population crole de La Runion rsulte dun mtissage entretoutes ces origines ethniques. En dpit de ce mtissage, les diffrentes communautsgardent leur identit propre et les prjugs raciaux subsistent au sein de la population.Lesclavage a t officiellement aboli La Runion le 20 dcembre 1848, jour clbrcomme fte de la Libration, alors que l engagisme na pris fin que dans les annes1930. Aprs une crise conomique majeure, lors de la seconde guerre mondiale, LaRunion est devenu Dpartement dOutre-mer en 1946. La dpartementalisation a permisune reconstruction de lconomie, lcole obligatoire et une chute drastique de la mortalitde par les apports sanitaires et lradication du paludisme.Il est noter que lle est passe sous domination britannique de 1810 1814, sans grandeconsquence sur le prsent runionnais.La population actuelle de La Runion est de 808.250 habitants, avec une densit(extrmement variable) de 350 habitants par km2. La population urbaine reprsente 93% dela population totale.1.4.3. ReligionLe christianisme, lhindouisme, lislam, le judasme et les religions dorigine asiatique fontpartie des nombreuses religions et traditions religieuses retrouves La Runion. 34 35. 1.4.4. EconomieLconomie runionnaise reste principalement base sur la culture de la canne sucre et deses drivs (rhum, nergie thermique et biothanol), qui a supplant la culture du cafdes dbuts. Les autres cultures sont reprsentes par la vanille, lananas, le caf et legranium.Le tourisme est en plein essor, avec une volont forte de la part des dirigeants actuels denfaire, avec les technologies de la communication et du secteur tertiaire, une prioritconomique. Pour autant, il reste peu dvelopp, notamment du fait du cot lev desservices. [18]Le taux de chmage est particulirement lev : 28,9% contre 9,1% pour la Francemtropolitaine et 21% en moyenne dans les DOM caribens. Le dpartement est trsdpendant des aides financires de ltat. Le taux dallocataires de minima sociaux LaRunion est de 26,9%, contre 6,9% pour la moyenne franaise.La France est classe au cinquime rang mondial par rapport son PIB. Elle est au 26merang mondial au niveau de son Revenu National Brut par habitant. [10,13]1.4.5. EducationLe systme ducatif franais est en vigueur dans lensemble du dpartement. Lcoleobligatoire a t instaure lors de la dpartementalisation en 1946.LUniversit de La Runion, situe Saint-Denis et Saint-Pierre, a t fonde en 1982.Elle comporte aujourdhui 370 enseignants et prs de 12.000 tudiants. Le premier cycledes tudes mdicales y est accessible depuis 2010 dans son ensemble et la cration duCHU de La Runion permettra la mise en place du cursus complet dans le dpartementdans les annes venir. [19]Lalphabtisation ntait que de 89% en 2006, contre 99% estims en Francemtropolitaine. 1.5. MayotteEn mars 2011, Mayotte est devenue le 101me dpartement et le cinquime DOM franais.Gographiquement, cette le fait partie de larchipel des Comores. Il existe de nombreuseslangues vernaculaires mahoraises, les deux principales sont le shimaor et le kibsuhi. Il estestim que 30% seulement des mahorais parlent franais couramment.35 36. Figure 6 : Carte topographique de Mayotte Crdit : www.mappery.com1.5.1. GographieLle de Mayotte se situe 400 km au nord-ouest de Madagascar et 300 km lest desctes africaines, lentre du canal du Mozambique. Elle se situe 1.500 km de LaRunion. Mayotte fait gographiquement partie de larchipel des Comores. Elle se composeen fait de deux les principales : Grande-Terre, qui stire sur environ 40 km de long et 20km de large, et Petite-Terre. Ces deux les ont une superficie de 374 km.Grande-Terre a la forme dun hippocampe qui est devenu le symbole de lle. Mamoudzou,le chef-lieu, se situe sur Grande Terre. Petite-Terre accueille laroport international. Letransfert de lune lautre des les se fait par barge. [20] 36 37. Mayotte, tout comme les Comores, est menace par les cyclones lors de la saison despluies. Les pluies torrentielles peuvent provoquer des inondations et des glissements deterrain. Beaucoup de terres sont rodes du fait dun dboisement intensif. [21]1.5.2. Population et histoireLhistoire de Mayotte est fortement lie celle des Comores.Bien que Mayotte ait vot pour rester franaise lors du rfrendum de 1973, contrairementau reste de larchipel, les autorits comoriennes ont toujours revendiqu le rattachement deMayotte lUnion des Comores. En mars 2011, Mayotte est devenue, par rfrendum, lecinquime dpartement dOutre-mer franais.La population mahoraise est denviron 200.000 habitants. Elle a t multiplie par quatreen moins de 30 ans. Sa densit est de 498 habitants par km.Lune des grandes particularits de Mayotte rside dans la forte pression migratoire issuedes Comores. Depuis 1995, un visa dentre est exig pour les personnes en provenancedes les de lUnion des Comores. A partir de 2006, lintensification de la politiquefranaise en matire de contrle de limmigration a amen une augmentation desreconduites la frontire. Chaque anne, la moiti des expulsions de personnes en situationirrgulire sur le territoire franais ont lieu Mayotte. A ce jour, le nombre de personnesen situation irrgulire sur le territoire est estim 80.000, soit prs de 30% de lapopulation totale. Les comoriens en situation irrgulire Mayotte vivent dans desconditions de trs grande prcarit. Les principales raisons voques pour linstallation descomoriens Mayotte sont dordre conomique (50%) et familial (26%). [22-24]La religion dominante est lislam. La culture mahoraise est empreinte de cette longuetradition religieuse.1.5.3. EconomieLconomie mahoraise repose avant tout sur les exportations de la pche industrielle(thonire notamment) et dessence dylang-ylang. Lagriculture et la pche sont desactivits traditionnelles vivrires et sont une source de revenus et dautosuffisance nonngligeable pour de nombreux mahorais. Plus de la moiti de la surface de lle est utilisepour lexploitation agricole.Dans les annes 1990 puis 2000, lEtat et la Collectivit dpartementale de Mayotte ontsign diffrentes conventions dans le but de dvelopper lconomie mahoraise. Le tourismefait partie de ces objectifs. [20,25]37 38. Mayotte ne bnficie pas encore des prestations telles que le RMI et le Revenu deSolidarit Active. Des estimations de 2001 valuent 3.960 euros le PIB par habitant, cequi correspond un sixime du PIB par habitant de France mtropolitaine. [26]1.5.4. EducationLenseignement est dispens aux enfants du primaire en arabe et en franais. La France areconnu aux mahorais le droit de conserver leurs rgles de droit comorien, sous le contrledes cadis (juges musulmans levs au rang de fonctionnaires). Les lves suivent donc lescours de lcole coranique tt le matin et les cours de lcole communale le reste de lajourne. Au secondaire, lenseignement dans son ensemble est assur en franais. Lesmahorais se rendent en France mtropolitaine ou La Runion pour poursuivre leurstudes suprieures. Il existe un systme de bourses financ par le Conseil gnral. Uneantenne universitaire (rattache lacadmie de La Runion) a t annonce en 2011 et undossier est en cours pour la cration de lUniversit de Mayotte.Le taux dalphabtisation est de 86% de la population mahoraise. 1.6. SeychellesLe nom officiel de larchipel est la Rpublique des Seychelles. Il est situ 1.800 km lest des ctes africaines et au nord-est de Madagascar. Les trois langues officielles sontlanglais, le franais et le crole seychellois. Le franais est parl par 55% de la populationseychelloise. Il nexiste pas de religion officielle. Lunit montaire est la roupie desSeychelles.38 39. Figure 7 : Larchipel des SeychellesCrdit : http://athaia.org 1.6.1. GographieLes Seychelles sont un archipel compos de 115 les dune superficie totale de 455 km2.Mah est la plus grande de ces les avec 27 km de longueur et 10 km de largeur. Ellereprsente elle seule 55% de la superficie totale de larchipel. Les les et lots sontregroups en trois catgories : le groupe de Mah (qui comprend Mah, Praslin et LaDigue), les les proches et les les loignes. [27]39 40. Mah accueille la capitale des Seychelles, Victoria, peuple denviron 25.000 habitants. En2006, lle de Mah comptait 74.000 habitants, soit plus de 80% des habitants de larchipel.Cet archipel fractionn nest pas situ sur la route des cyclones et bnficie dun climattropical variant entre une saison chaude et humide (avec une moyenne de temprature de31 C) et une saison sche (avec une moyenne de 21 C).1.6.2. Population et histoireLarchipel, non habit, a t dcouvert par les portugais, puis visit par les anglais et enfinofficiellement dcrit par les franais en 1742 sur mandat de Mah de La Bourdonnais(gouverneur de lle de France et de Bourbon). Les Seychelles sont donc devenuesfranaises et ont t colonises par des soldats et des familles provenant de lle de France(Maurice) et de lle Bourbon (La Runion). Entre 1794 et 1811, les Seychelles sonttombes tour tour sous les dominations anglaise et franaise. En 1811, elles sontfinalement devenues anglaises au terme dune bataille navale solde par la dfaite de laFrance. Labolition de lesclavage a t prononce en 1835.Les Seychelles ont t principalement administres par les anglais depuis lle Maurice.Lautonomie a t obtenue en 1970 sans heurt. Lindpendance de ce micro-tat a tproclame en 1976. Depuis, les Seychelles ont bnfici dun gouvernement stable.La population, mtisse, est descendante de limmigration africaine, europenne, indienneet chinoise. La socit est surtout de type matriarcal. La population seychelloise tait de89.700 habitants en 2010.1.6.3. Liens avec la FranceLorsque les britanniques ont pris possession des Seychelles, les Gran Bla, propritairesterriens esclavagistes dorigine franaise ont t autoriss conserver leur propritagricole. Peu dentre eux ont donc quitt larchipel et les franais ont continu jouer unrle majeur dans lconomie et la culture seychelloise.1.6.4. ReligionLes seychellois sont 90% catholiques. La religion anglicane est reprsente par 6% de lapopulation. Lhindouisme et lislam reprsentent respectivement 2% et 1% de lapopulation. Il nexiste pas de religion dtat.40 41. 1.6.5. EconomieLe tourisme, qualifi de tourisme de luxe, est la premire ressource conomique desSeychelles. Il compte pour 70% des revenus du pays. Le secteur du tourisme emploie 30%des actifs. La pche industrielle, notamment du thon, est la seconde ressource conomique.Les autres cultures sont reprsentes par la noix de coco, la cannelle, la banane, le cheptel,le sel et le minerai de fer.Le PIB par habitant slve 8.290 USD. Les changes extrieurs se font principalementdepuis lArabie Saoudite, la France, lEspagne, lItalie, lAfrique du Sud et Singapour etvers le Royaume-Uni, la France, lItalie et lAllemagne. Les Seychelles sont classes 81mepays mondial par rapport au Revenu National Brut par habitant. [10,13]1.6.6. EducationLa langue maternelle de la quasi-totalit des seychellois est le crole seychellois (kreolseselwa), bas sur le franais et proche des croles mauriciens et runionnais. Le franaiset langlais sont parls par lune et lautre moiti de la population. Les Seychelles sontainsi le pays le moins francophone de la rgion tudie.Ds lindpendance, le gouvernement a eu la volont doffrir une scolarisation pour tous(Education for All, Education for Life), dans un but de dveloppement social etconomique. Lcole est gratuite de la maternelle au secondaire et obligatoire jusqu 16ans. Le taux dalphabtisation des seychellois est de 96%. [28] 2. Les indicateurs de santLes objectifs du millnaire pour le dveloppement, proposs en 2009 par lOrganisationMondiale de la Sant ont t adopts par les 191 tats-membres. Afin de dterminer lesprogrs entrepris, des indicateurs ont t mis en place et sont rgulirement publis. Cechapitre se base notamment sur le rapport de 2011 de lOMS, repris dans un tableausynthtique prsent en Annexe 3. [29-31]Un formulaire de recueil dindicateurs de sant et de statistiques des principaux hpitauxde la rgion a t envoy par voie postale puis informatique. Quatre tablissements sur six(le Victoria Mahe Hospital, le CHN El Maarouf, le CH de Mamoudzou et lHJRA) ontretourn ce formulaire. Les deux autres tablissements (HJRB et Doctor Jeetoo Hospital)ne lont pas fait malgr nos relances frquentes. 41 42. 2.1. Les ComoresLUnion des Comores prsente des indicateurs de sant et une prvalence de pathologiesinfectieuses dun pays en voie de dveloppement.La population est trs jeune avec un ge mdian de 21 ans et 42% de la population ge demoins de 15 ans. Le taux de natalit est lev (37,5). Lindice de fcondit par femmeest de 4. Lesprance de vie la naissance pour les deux sexes est de 60 ans.Le taux de mortalit adulte est de 25,7. Les deux principales causes de mortalit auxComores sont le paludisme (9% des dcs) et la prinatalit (8% des dcs). Lespathologies infectieuses les plus courantes sont les diarrhes, les infections respiratoiresbasses (dont la tuberculose) et la rougeole. Elles reprsentent en tout 22% des dcs. Lespathologies neuro-cardiovasculaires (incluant infarctus du myocarde et accidentsvasculaires crbraux) comptent pour moins de 10% des dcs. La traumatologie routirereprsente 3% de la mortalit.La mortalit des enfants de moins de cinq ans tait de 70 pour lanne 2005. En 1990,elle tait aux alentours de 120. La mortalit maternelle, importante, est de 340 pour100.000 naissances vivantes.La prvalence du SIDA est de 0,1% chez les adultes de 15 49 ans. Elle est trs faiblecompare aux pays africains voisins. Ceci est probablement d la protection relativeconfre par linsularit. La mortalit due au VIH/SIDA nest que de 1,3%. PourtantlOMS fait tat dun accroissement annuel moyen de plus de 30% et demande donc la miseen place dun programme de lutte contre ce virus qui se propage de faon lente maissre. [32] 2.2. MadagascarLes indicateurs de sant de Madagascar, de mme que ceux des Comores, refltent un paysen voie de dveloppement.La population malgache, forte de 19 millions dhabitants, est une population jeune, enpleine croissance, avec un taux de natalit de 41,4 et un indice de fcondit de 5,6enfants par femme. Lesprance de vie la naissance, pour les deux sexes, est de 60 ansseulement. Le taux de mortalit adulte est de 23,6% avec, comme principales causes demortalit, les infections respiratoires (de lordre de 15%) et le paludisme (11%).Le taux de mortalit par traumatisme est lev, avec 76 dcs par traumatisme pour100.000 habitants. Le taux de mortalit par accident de la voie publique est trs important :il est valu plus de 30 pour 100.000 habitants (0,5% des dcs).42 43. Le taux de mortalit maternelle est de 440 pour 100.000 naissances et le taux de mortalitinfantile (pour les enfants de moins de cinq ans) est de 58 pour 1.000 naissances vivantes.Malgr une faible prvalence de la contraception, la prvalence du VIH nest que de 0,2%.Ceci est possiblement d, de mme que pour les Comores, sa protection gographiquemais aussi une trs probable sous-estimation de la prvalence. Le taux de mortalit dueau VIH/SIDA nest que de 8,6 pour 100.000 habitants. [32]Une grande part de mdecine traditionnelle est toujours en vigueur. Elle repose surlutilisation dherbes mdicinales, hritage de la tradition malgache ou chinoise. De mme,de nombreuses sages-femmes pratiquent laccouchement de manire traditionnelle audomicile. [33]2.3. MauriceLtat sanitaire de Maurice est garanti par une volont gouvernementale de permettre unedistribution deau potable gnralise, une alimentation correcte et un surtout un accspossible aux services mdicaux pour la totalit de la population.Maurice prsente actuellement des statistiques relativement similaires celles avances parles pays dvelopps. Par exemple, lindice de fcondit a chut de 5,11% vers le milieu desannes 60 1,9% en 2005.La population mauricienne est de prs de 1,3 millions dhabitants avec, tout de mme,23,7% de jeunes de moins de 15 ans. Le taux de natalit est de 15,1. Lge mdian est de32 ans. Lesprance de vie la naissance pour les deux sexes est de 73 ans. [9]La mortalit est encore excessive avec un taux de mortalit adulte de 16 pour 100.000habitants. Les principales causes de mortalit sont les maladies cardiovasculaires (delordre de 25%), le diabte (5%) et les AVC (4%). Le taux de mortalit par traumatisme estde 12 pour 100.000 habitants. [29,32]Il na pas t dplor de mortalit due au paludisme ces dernires annes. Le dernier cas depaludisme autochtone Maurice a t enregistr en 1997. La dernire pidmie de Dengueremonte aux annes 1977-1978, contemporaine celle de La Runion.Le taux de mortalit maternelle est de 36 pour 100.000 naissances, soit un taux bien moinslev que pour les Comores et Madagascar. Le taux de mortalit des enfants de moins decinq ans est de 15 pour 1.000 naissances vivantes. Le taux de couverture vaccinale estsuprieur 85%. 43 44. La prvalence du VIH dans la population est faible, de lordre de 1%, avec un taux demortalit spcifique d au SIDA de 28 pour 100.000 habitants. Lusage de droguesintraveineuses reprsente le mode de transmission le plus important. [34,35] 2.4. La RunionLa population runionnaise est plus jeune que la population de France mtropolitaine avecun ge mdian de 27,7 ans (contre 40 ans environ) et un indice de fcondit de 2,43 enfantspar femme (contre 1,89). La forte croissance de la population est due 94% lexcdentnaturel (solde des naissances et des dcs) et pour le reste au solde migratoire positif. Elleindique une transition dmographique encore inacheve.Le taux de natalit, en baisse constante, reste suprieur celui de la France mtropolitaine(19 contre 12,7), ce qui rsulte dun taux de fcondit plus important mais aussi de laproportion plus importante de femmes runionnaises en ge de procrer.Lesprance de vie la naissance pour les deux sexes est de 76,4 ans. Lamlioration ducontexte sanitaire et social de La Runion partir du milieu du 20me sicle, a permis uneaugmentation spectaculaire de lesprance de vie (50,4 ans entre 1951 et 1955) avec desgains annuels dune anne durant les dcennies 1950 et 1960. [29,36]Le taux de mortalit infantile et maternelle et le taux spcifique de mortalit partraumatisme sont proches de ceux de lensemble du pays. De mme, les taux de mortalitdue au VIH/SIDA et au paludisme sont proches des statistiques nationales. La prvalencedu SIDA La Runion tait de moins de 0,1% en 2009, contre 0,4% en Francemtropolitaine. Il existe, tout comme en France mtropolitaine, une recrudescence de casde syphilis. De plus, des cas de syphilis nonatale ont t dcrits partir de 2008, ayantmotiv un dpistage systmatique chez les femmes enceintes.Le taux de mortalit global est trs infrieur la France mtropolitaine (5,3 contre9,2), exclusivement du fait de la jeunesse de la population runionnaise. Les principalescauses de dcs sont celles observes dans les pays dvelopps (pathologiescardiovasculaires, respiratoires et tumorales). En 2007, les taux de mortalit par cause parrapport la France mtropolitaine montraient une surmortalit gnrale runionnaise deplus 15% pour les hommes et de plus 22% pour les femmes. Cette surmortalit a pourtantnettement baiss : elle tait respectivement de plus 52% et de plus 40% en 2000. La plusgrande surmortalit est celle du diabte sucr pour les femmes (quatre fois suprieure) etdes consquences de labus dalcool pour les hommes (trois fois plus). La surmortalit parasthme est galement importante (prs de quatre fois plus, hommes et femmes confondus).On retiendra enfin une surmortalit par homicide (4,6 fois plus quen Francemtropolitaine pour les hommes). 44 45. La population adulte runionnaise est davantage concerne par les problmes dobsit quela population adulte franaise. Des rsultats de 2003 avancent une prvalence denviron35% de runionnais en surpoids et de 15% de runionnais obses contre respectivement30% et 11% au niveau national.La Runion est lun des dpartements franais les plus touchs par le diabte. Une enquteralise entre 1999 et 2001 par lINSERM estimait la prvalence du diabte environ 10%de la population runionnaise, soit une prvalence plus de trois fois suprieure celleconstate en France mtropolitaine. De plus, 33% des diabtiques sont dialyss, contre20% en France Mtropolitaine. [37]Il est noter que la consommation dalcool est moins leve quen France mtropolitainemais que les conduites risque sont plus importantes (avec notamment un plus grandnombre de dcs par accident de la voie publique mettant en jeu une consommationalcoolique). De mme, les chutes sont lorigine dun grand nombre de dcs vitables. 2.5. MayotteMayotte prsente une population jeune avec un fort accroissement naturel. En 2007, le tauxde natalit tait de 41 et le taux de mortalit tait faible, de lordre de 3. La populationmahoraise a ainsi doubl en 20 ans. 70% des mahorais sont gs de moins de 30 ans.Lesprance de vie la naissance est de 73 ans, identique pour les hommes et pour lesfemmes. Figure 8 : Evolution du nombre dhabitants Mayotte entre 1958 et 2007 Source : INSEE [39] 45 46. Les principales causes de mortalit sont les suivantes : 1. les maladies cardiovasculaires (560 pour 100.000 habitants), 2. les pathologies infectieuses et parasitaires (45 pour 100.000 habitants), 3. le diabte (plus lev encore qu La Runion), 4. lasthme (17 pour 100.000 habitants, contre 6 pour 100.000 La Runion),Les taux de mortalit spcifiques pour les pathologies tumorales et lalcoolisme chroniquesont plus faibles qu La Runion. La mortalit spcifique lors de la grossesse ou en post-partum est de 3 pour 100.000 femmes. Les accidents de transports et les suicidesconcernent principalement les hommes (respectivement 13 et 12,7 pour 100.000).Lanalyse des taux comparatifs indique une surmortalit importante par rapport la Francemtropolitaine. Cela concerne principalement les maladies infectieuses (deux fois pluspour les hommes et quatre fois plus pour les femmes), le diabte (respectivement trois etsept fois plus), les maladies de lappareil circulatoire (deux et trois fois plus), lescomplications de la grossesse et les accouchements (1,5 fois plus).Malgr des progrs notoires, Mayotte connat encore un retard de dveloppement sanitaire.Les maladies transmissibles tropicales constituent un problme de sant publique. En 2008,411 nouveaux cas de paludisme ont t dclars. Ces cas sont toutefois en nettediminution. 16 nouveaux cas de SIDA et 57 nouveaux cas de lpre ont galement tdclars. Mayotte est le seul territoire franais avec ce niveau dendmie pour la lpre.Laccs ingal leau potable a un fort retentissement sur la morbidit lie aux gastro-entrites, surtout chez les enfants. Labsence dassainissement et les lents progrs enmatire de gestion des ordures mnagres maintiennent le risque de typhode et deleptospirose (83 cas en 2009).Les mouvements de population depuis les les voisines sont galement des facteursdterminants dans la prise en compte des risques de dveloppement des maladiespidmiques. En 2006, plus de 7.000 cas de chikungunya ont t comptabiliss Mayotte.La Fivre de la Valle du Rift a t retrouve en 2005. Son apparition est probablementdue au cheptel clandestin en provenance des Comores.Du fait dune modification notable de lalimentation, une part trs importante de lapopulation mahoraise est en surpoids ou obse (52% des hommes et 79% des femmes).Pourtant, la malnutrition touche de nombreux enfants (pour la plupart des nourrissonsaprs la phase de sevrage). Le diabte de type II touche plus de 10% de la populationadulte mahoraise (20% des plus de 60 ans). [38]La consommation dalcool et de tabac est plus faible qu La Runion, du fait dun interditreligieux de ces deux substances addictives mais est en constante et forte progression,principalement chez les jeunes. Les accidents de la voie publique et les accidents46 47. domestiques (notamment les brulures, frquentes chez les jeunes enfants et dues auxconditions prcaires de prparation des aliments) sont les deux premires causes demortalit vitable. [39]2.6. SeychellesLes populations seychelloise et mauricienne prsentent beaucoup de similitudesdmographiques : les seychellois bnficient dune esprance de vie la naissance de 73ans et ont un taux de natalit de 16 avec un taux daccroissement naturel de 10. Demme que pour Maurice, lindice de fcondit a fortement baiss (2,1% en 2005 contreprs de 7% en 1966). Il est actuellement de 1,7%. [9]Le taux de mortalit lge adulte est de 16,9 avec les pathologies dgnratives aupremier plan : maladies cardiovasculaires (26%), diabte (5%) et AVC (4%). Lestraumatismes sont responsables de 48 dcs pour 100.000 habitants. Ce nombre est troisfois plus lev qu Maurice. Ceci est principalement d un taux de mortalit paraccident de la voie publique plus important aux Seychelles. Il nexiste aucun dcsimputable au paludisme.La prvalence du VIH et le taux de mortalit due au VIH/SIDA sont peu connus. Il est faittat dune premire contamination par le VIH en 1992 et de 18 cas confirms en 1996. LeVIH/SIDA et la leptospirose sont les deux principaux enjeux de sant publique auxSeychelles. [40]Toutefois, la transition socio-conomique et les amliorations dans le domaine de la santpublique ont invers les taux de mortalit spcifiques : la mortalit due aux pathologiesinfectieuses a significativement diminu et la mortalit due aux maladies cardiovasculaireset aux pathologies cancreuses a augment de manire significative.47 48. Figure 9 : Evolution des dcs par type de pathologie aux Seychelles Daprs Shamlaye et al. [41]Le taux de mortalit maternelle nest pas connu officiellement. Il varierait entre 65 et 130pour 100.000 naissances. La mortalit des moins de cinq ans est faible avec 10 dcs pour1.000 naissances vivantes. Le pourcentage de naissances assistes par du personnel qualifinest pas connu mais est probablement relativement lev. LIVG nest autoris que pourraison maternelle. Par exemple, 556 interruptions de grossesse ont t pratiques Victoriaen 2010 (nombre en lgre augmentation depuis 1990).La Sant a toujours t une des grandes priorits des autorits seychelloises et sest doncamliore de faon significative au cours des trente dernires annes. [32,41] 3. Lorganisation sanitaireLorganisation sanitaire dun pays comporte lensemble des organisations, des institutionset des ressources dont le but est damliorer la sant. Ce chapitre comprend une descriptionnon exhaustive de la dmographie mdicale, de laccs aux soins des populations et delorganisation des hpitaux partenaires de la coopration. Il sagit :1. du Centre Hospitalier El Maarouf, situ sur Grande Comore, Moroni,2. des deux principaux hpitaux publics dAntananarivo Madagascar, lHpital JR Befelatanana et lHJRA,3. du Doctor Jeetoo Hospital, Port-Louis, Maurice,4. du CHU de La Runion,5. du Centre Hospitalier de Mamoudzou, Mayotte,6. du Victoria Hospital Mah, aux Seychelles. 48 49. 3.1. Les Comores3.1.1. Organisation nationale et rgionaleAux Comores, la rforme du systme de sant a t entreprise en 1994 avec llaborationdu Plan national de dveloppement sanitaire. Ce plan met laccent sur le renforcement desdistricts de sant, la dcentralisation dans la gestion des activits, lapprovisionnement enmdicaments essentiels et le recouvrement des cots. Pour adapter le dveloppement de lasant au contexte actuel du pays, une politique nationale dcennale a t adopte en 2005,fonde sur le dveloppement des services de sant, le dveloppement de stratgies etdactions spcifiques de lutte contre les maladies et la promotion et la protection de lasant. [32]Le systme de sant est organis en trois niveaux. Le niveau central (national) estcompos :1. du Centre Hospitalier National El Maarouf,2. de la pharmacie nationale autonome des Comores,3. du Centre National de Formation et de Recherche en Sant Publique (anciennement Ecole nationale de mdecine et de sant publique).Le deuxime niveau comporte les administrations sanitaires des deux Centres HospitaliersRgionaux, situs Hombo (Anjouan) et Fomboni (Mohli). Le troisime niveau estconstitu des districts de sant, au nombre de 17 (sept situ Grande Comore, sept Anjouan et trois Mohli). A cela, il faut ajouter un rseau de dispensaires et un secteurpriv en pleine expansion.3.1.2. Dmographie mdicaleIl existe en tout 22 lits dhospitalisation pour 10.000 habitants. Le nombre de mdecinscomoriens pour 10.000 habitants est de 1,5 1,9 selon les sources. On recense 3 infirmiersdtat et de 2,6 sages-femmes par 10.000 habitants. Cette densit mdicale est trshtrogne avec seulement 21% des mdecins exerant dans les nombreux districts desant et plus de 30% des mdecins employs par le seul CHN. De mme, les sages-femmessont trs irrgulirement rparties, ce qui explique en partie le faible pourcentage denaissances assistes par du personnel qualifi (62%).Laccessibilit gographique un centre de sant dans un rayon de cinq kilomtres estestime 45% Grande Comore, 69% Mohli et 74% Anjouan. Tous les comoriens ontaccs aux services de sant dans un rayon de 15 km.49 50. 3.1.3. Le Centre Hospitalier National El MaaroufLe Centre Hospitalier National El Maarouf est un hpital pavillonnaire datant des annes1950, compos notamment dun dpartement durgence et ranimation, de services dechirurgie (digestive, vasculaire, orthopdique, urologique, ORL, stomatologie), demdecine (orientation mdecine interne et cardiologie), dobsttrique-gyncologie, depdiatrie et de nonatologie. Il existe un service de radiologie (accs la radiographiestandard et lchographie ; scanner et IRM non disponibles) et un laboratoire hospitalier,ainsi quune pharmacie hospitalire. Il nexiste pas de service de soins intensifs decardiologie ni de salle de coronarographie.Un sas mdical permet laccueil des grands bruls et leur vacuation rapide vers Mayottesans hospitalisation dans un service classique du CHN. La contamination par agentspathognes multi-rsistants doit ainsi tre vite.Le CHN El Maarouf dispose denviron 450 lits dhospitalisation. La dure moyenne dunsjour est de sept jours (mdecine et chirurgie). Le taux de dcs par hospitalisation est de2,16%. Le CHN est le seul centre hospitalier comorien disposant dun service daccueil desUrgences.La maternit de niveau III recensait 3.246 accouchements en 2010 (nombre en constanteprogression depuis 1990). Le nombre de dcs maternels pour 100.000 naissances au CHNtait de 10 en 2010. Il est noter que lInterruption Volontaire de Grossesse nest pasaccessible de faon gratuite la population car elle est autorise lgalement uniquementpour protger la sant de la mre.Il nexiste pas de permanence daccs aux soins pour les plus dmunis.50 51. Figure 10 : Photographie de lentre principale de lHpital El Maarouf Crdit : www.panoramio.comLhpital est dans un tat de grand dlabrement. Ltanchit des toits nest pas assure.De nombreuses pannes lectriques empchent son bon fonctionnement. Le CHN ElMaarouf dispose de groupes lectrognes lui permettant une certaine autonomie defonctionnement lors de ces coupures dlectricit. Par contre, des rserves deau se fontdans chaque service, dans des cuves, afin de palier tant bien que mal les trop frquentescoupures deau courante.Lquipement sanitaire du CHN est plus que prcaire. Tous les matriels de sant doiventtre achets par un tiers au pralable. Tous les soins, mdicaments et dispositifs mdicauxdoivent tre rgls par la famille du patient avant son excution. Par exemple, lors de laprescription (sous forme de bons) dun examen complmentaire biologique, la familledevra se rendre au laboratoire pour y chercher les tubes de prlvement, aprs avoir paylexamen demand.De mme, tous les mdicaments prescrits doivent tre achets par les accompagnants. LaPharmacie Nationale Autonome des Comores, tablissement civil dintrt public, butnon lucratif, a pour mission dassurer la disponibilit en mdicaments essentiels. Afindaccompagner la volont de promotion de la protection de la sant, une politiquepharmaceutique nationale a t labore et adopte par le gouvernement en 1999. En appui cette politique, la PNAC fournit et distribue ces mdicaments essentiels, mais disposegalement dune unit de production.Le CHN dispose dun accs la radiologie standard ainsi qu lchographie depuis lesannes 1990. Les matriels dimagerie mdicale disponibles en secteur priv sont un 51 52. scanner tomodensitomtrique et un appareil de mammographie. Il nexiste pas dIRM ni detable de coronarographie aux Comores.3.1.4. Systme prhospitalierIl nexiste pas de systme coordonn sanitaire prhospitalier ni de numro de tlphonedappel unique pour les urgences. Il sagit dune proccupation forte du chef de service desurgences du CHN. Une ambulance a t achete et quipe sommairement avec dumatriel de ranimation basique et un tlphone portable ddi. Ce vhicule de transportnest pas en fonction. Le CHN El Maarouf dispose de deux ambulances non mdicalises(contre quatre en 2009) qui pourraient tre utilises pour des transports non mdicalissvers les urgences.Le nombre de patients dcds avant larrive aux urgences lors dun transport sanitaire nonmdicalis nest pas connu. Les accidents de la route et autres traumatiss sontrgulirement transports lhpital le plus proche par des tmoins vhiculs ou par destaxis. [42]3.1.5. Economie de la SantLa dpense de sant par habitant est de 23 dollars US par an. La part des dpenses de santquivaut 3% environ du PIB des Comores. Cette part est en constante diminution. Lesdeux tiers du budget de la sant sont consacrs aux salaires du personnel du CHN. Du faitdun manque crucial de financement, le personnel du CHN El Maarouf est souvent payavec plusieurs mois de retard.Il nexiste actuellement pas de systme de scurit sociale et de prvoyance sant auxComores. Le Ministre de la Sant Publique envisage actuellement la mise en place dunecouverture maladie obligatoire pour les fonctionnaires de ltat. Beaucoup de comorienschoisissent dtre traits ou oprs Mayotte. Il est noter que la mise en place de lascurit sociale Mayotte implique la fin de la gratuit des soins pour les trangers. Lestarifs demeurent tout de mme moins levs quaux Comores. 52 53. 3.2. Madagascar3.2.1. Organisation nationale et rgionaleLe systme de sant malgache est organis en systme pyramidal, avec un niveau centraldcisionnel, un niveau rgional charg de lappui technique aux districts sanitaires et unniveau priphrique compos de 111 districts sanitaires.Il existe prs de 3.000 centres de sant de base, 106 centres hospitaliers de district et 20Centres Hospitaliers Rgionaux.Les deux Centres Hospitaliers Universitaires se trouvent Antananarivo et Mahajanga(au nord-ouest du pays). Le CHU dAntananarivo comprend lHpital Gnral deBefelatanana (HJRB) et la Maternit de Befelatanana, lHpital Joseph RavoahangyAndrianavalona (HJRA) et le Centre Hospitalier de Soavinandriana (Hpital militaire).3.2.2. Dmographie mdicaleMalgr le nombre de CHR et de centres de sant, la couverture sanitaire reste limite au vude la superficie du pays puisque seulement 60% de la population est situ moins de cinqkilomtres dun centre de sant. Le nombre de lits dhospitalisation pour


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