Thèse coopération mu oi

Université Bordeaux 2 U.F.R. DES SCIENCES MEDICALES

Année 2011-2012 N° 34

THESE pour l’obtention du DIPLOME d’ETAT de DOCTEUR EN MEDECINE

Présentée et soutenue publiquement

Par Nicolas RIBET

Né le 7 septembre 1977 à Reims (Marne)

Le 21 mai 2012

Comparaison des systèmes de santé et actions de coopération en médecine d’urgence dans les pays

francophones du Sud-ouest de l’océan Indien

Directeur de thèse M. le Docteur Arnaud BOURDE

Jury

M. le Professeur François SZTARK ..................................................... Président du Jury M. le Professeur Jean-Louis BARAT ................................................... Membre du Jury M. le Docteur Henri de CLERMONT-GALLERANDE ....................... Rapporteur M. le Docteur Xavier COMBES ........................................................... Membre du Jury M. le Docteur Arnaud BOURDE.......................................................... Membre du Jury

Que vos rapports d'amitié soient comme les rapports de la bouche et de la main : quand la

main a mal, la bouche souffle dessus ; et quand la bouche a mal, c'est la main qui la frotte

Proverbe malgache

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A nos juges

A Monsieur le Professeur François Sztark

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier Chef de pôle d’Anesthésie-Réanimation Chef de service d’Anesthésie-Réanimation I Hôpital Pellegrin Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux Directeur du Département des Affaires Européennes et des Relations Internationales, Université Bordeaux Segalen Président du Jury

Vous me faites l’honneur de présider cette soutenance de thèse et je vous en suis particulièrement reconnaissant. Veuillez recevoir mes plus vifs remerciements et l’expression de mon plus profond respect.

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A Monsieur le Professeur Jean-Louis Barat Professeur des Universités-Praticien Hospitalier Service de Médecine Nucléaire Hôpital Haut-Lévêque Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux Directeur du Département de Formations dans les DOM-TOM, Université Bordeaux Segalen Membre du jury

Vous me faites l’honneur de juger ce travail de thèse et je vous en suis profondément reconnaissant. Soyez assuré de tout mon respect.

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A Monsieur le Docteur Henri de Clermont-Gallerande Maître de Conférences des Universités-Praticien Hospitalier Service de Médecine Nucléaire Hôpital Pellegrin Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux Rapporteur et Membre du jury

Vous me faites l’honneur d’être le rapporteur de ce travail de thèse et je vous en suis très reconnaissant. Je vous remercie de vos encouragements et de l’enthousiasme que vous avez montré à la lecture de cette thèse.

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A Monsieur le Docteur Xavier Combes

Praticien Hospitalier Service d’Accueil des Urgences-SAMU de La Réunion Centre Hospitalier Universitaire de La Réunion Membre du jury

Je suis très sensible à l'honneur que vous me faites en acceptant de juger cette thèse et je vous en suis très reconnaissant. Votre expertise et votre professionnalisme sont pour moi un grand exemple. Veuillez recevoir l’expression de mon plus grand respect.

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A Monsieur le Docteur Arnaud Bourdé

Praticien Hospitalier Chef de pôle de Médecine d'Urgence-Grands Brulés-Anesthésie-Réanimation Chef de service des Urgences-SAMU de La Réunion Centre Hospitalier Universitaire de La Réunion Directeur de thèse et Membre du jury

Vous m’avez fait l’honneur de diriger ce travail de thèse et je vous en suis particulièrement reconnaissant. Je vous remercie de vos encouragements, de votre lecture critique et de votre disponibilité au cours de ces mois de recherche et de rédaction. Merci également de m’avoir permis de découvrir cette région magnifique et les acteurs intrépides de la médecine d’urgence de ces pays. Cela a été, et est, pour moi une expérience humaine et scientifique marquante.

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Dédicace

A mon épouse, qui m’a soutenu depuis mes premiers pas dans cette grande aventure et qui m’a permis d’être ce que je suis aujourd’hui… Merci de ton amour et de ton immense patience. Un grand merci pour ta relecture avisée ! A mes quatre garçons, Alban, Samuel, Eliott et Antonin, qui sont ma joie de vivre quotidienne.

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Remerciements

Je tiens à remercier chaleureusement tous les professionnels de santé de la région rencontrés au fil de ces mois de recherche et d’entretiens et qui ont permis l’aboutissement de ce travail. Dr Ibrahim Djabir, Pr Raveloson Tsiry, Dr Nosy Rasolofohanitrininosy, les membres du bureau de l'AMUM, l'équipe des urgences de l’HJRA et de Befelatanana, l’équipe du service de soins intensifs du Victoria Mahe Hospital, Dr Dominique Polycarpe, Pr Dominique Pateron, Dr François Hervé, Dr Xavier Combes, Dr Matthieu Guillotin, Dr Jean-Marie Berthézène, Dr Cyrille Aubert, Dr Frédéric Nativel, Dr Jean-Dirk Harms, Mme Tamara Kuhbier, Mme Geneviève Courtois, Mme Paule Oddou, Mme Abedha Kherodin, Dr David Serrano, Dr Govinden Ayassamy, Dr Pascale Guiraud, M. Pedro Do Monte, Dr Philippe Durasnel, M. Joachim Didon, Dr Kenneth Henriette, Dr Mohamed Ahmed Abdou, Mme Martine Agard et M. Rodolphe Robert : merci de votre aide précieuse ! A mes collègues du service des Urgences-SAMU de La Réunion, merci de m’avoir donné l’envie de pratiquer la médecine d’urgence et de m’avoir accueilli parmi vous. A mes parents et mes sœurs. A mes amis, d’ici et d’ailleurs.

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Table des matières

Liste des figures ............................................................................................................... 13

Liste des tableaux ............................................................................................................ 14

Index des abréviations ...................................................................................................... 15

Introduction ..................................................................................................................... 18

I Les pays concernés ........................................................................................................ 20

1. La région Sud-ouest de l’océan Indien ...................................................................... 20

1.1. Les Comores ....................................................................................................... 22

1.1.1. Géographie ................................................................................................... 23

1.1.2. Histoire et liens avec la France ..................................................................... 24

1.1.3. Religion ........................................................................................................ 25

1.1.4. Economie ..................................................................................................... 25

1.1.5. Education ..................................................................................................... 26

1.2. Madagascar......................................................................................................... 26

1.2.1. Géographie ................................................................................................... 27

1.2.2. Population .................................................................................................... 27

1.2.3 Histoire et liens avec la France ...................................................................... 28

1.2.4. Religion ........................................................................................................ 28

1.2.5. Economie ..................................................................................................... 29

1.2.6. Education ..................................................................................................... 29

1.3. Maurice .............................................................................................................. 29

1.3.1. Géographie ................................................................................................... 30

1.3.2. Population et histoire .................................................................................... 31

1.3.3. Liens avec la France ..................................................................................... 31

1.3.4. Religion ........................................................................................................ 32

1.3.5. Economie ..................................................................................................... 32

1.3.6. Education ..................................................................................................... 32

1.4. La Réunion ......................................................................................................... 32

1.4.1. Géographie ................................................................................................... 33


1.4.3. Religion ........................................................................................................ 34

1.4.4. Economie ..................................................................................................... 35

1.4.5. Education ..................................................................................................... 35

1.5. Mayotte .............................................................................................................. 35

1.5.1. Géographie ................................................................................................... 36


1.5.3. Economie ..................................................................................................... 37

1.5.4. Education ..................................................................................................... 38

1.6. Seychelles ........................................................................................................... 38

1.6.1. Géographie ................................................................................................... 39


1.6.3. Liens avec la France ..................................................................................... 40

1.6.4. Religion ........................................................................................................ 40

1.6.5. Economie ..................................................................................................... 41

1.6.6. Education ..................................................................................................... 41

2. Les indicateurs de santé ............................................................................................ 41

2.1. Les Comores ....................................................................................................... 42

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2.2. Madagascar......................................................................................................... 42

2.3. Maurice .............................................................................................................. 43

2.4. La Réunion ......................................................................................................... 44

2.5. Mayotte .............................................................................................................. 45

2.6. Seychelles ........................................................................................................... 47

3. L’organisation sanitaire ............................................................................................. 48

3.1. Les Comores ....................................................................................................... 49

3.1.1. Organisation nationale et régionale ............................................................... 49

3.1.2. Démographie médicale ................................................................................. 49

3.1.3. Le Centre Hospitalier National El Maarouf ................................................... 50

3.1.4. Système préhospitalier .................................................................................. 52

3.1.5. Economie de la Santé .................................................................................... 52

3.2. Madagascar......................................................................................................... 53



3.2.3. L’Hôpital Joseph Ravoahangy Andrianavalona ............................................. 54

3.2.4. L’Hôpital Général de Befelatanana ............................................................... 55

3.2.5. Transport pré et interhospitalier .................................................................... 56


3.3. Maurice .............................................................................................................. 57



3.3.3. Le Doctor Jeetoo Hospital............................................................................. 58

3.3.4. Système de soins préhospitalier .................................................................... 59


3.4. La Réunion ......................................................................................................... 59

3.4.1. Organisation régionale .................................................................................. 59


3.4.3. Le Centre Hospitalier Universitaire de La Réunion ....................................... 61


3.5. Mayotte .............................................................................................................. 64

3.5.1. Organisation départementale ......................................................................... 64


3.5.3. Le Centre Hospitalier de Mamoudzou ........................................................... 64

3.5.4. Transport préhospitalier ................................................................................ 65

3.5.5. Evacuations sanitaires ................................................................................... 65


3.6. Seychelles ........................................................................................................... 66



3.6.3. Le Victoria Mahe Hospital ............................................................................ 67

3.6.4. Transport pré et interhospitalier .................................................................... 68


II L’organisation de la médecine d’urgence ...................................................................... 70

1. Les services d’urgence .............................................................................................. 70

1.1. Urgences du CHN El Maarouf à Moroni, Grande Comore .................................. 70

1.2. Urgences de l’Hôpital J. Ravoahangy Andrianavalona à Antananarivo, Madagascar ............................................................................................................... 73

12

1.3. Urgences de l’Hôpital Joseph Raseta de Befelatanana à Antananarivo, Madagascar .................................................................................................................................. 75

1.4. Urgences du Doctor Jeetoo Hospital à Port-Louis, Maurice................................. 78

1.5. Le SAMU de Maurice ......................................................................................... 78

1.6. Urgences-SAMU du CHU de La Réunion ........................................................... 81

1.6.1. Urgences du CHRU Félix Guyon, site de Saint-Denis ................................... 81

1.6.2. SAMU de La Réunion .................................................................................. 83

1.7. Urgences du Centre Hospitalier de Mamoudzou, Mayotte ................................... 86

1.8. Urgences du Victoria Mahe Hospital à Mahé, Seychelles .................................... 87

2. La formation à la médecine d’urgence ....................................................................... 89

2.1. Les Comores ....................................................................................................... 89

2.2. Madagascar......................................................................................................... 91

2.3. Maurice .............................................................................................................. 92

2.4. La Réunion ......................................................................................................... 93

2.5. Mayotte .............................................................................................................. 95

2.6. Seychelles ........................................................................................................... 96

3. La médecine de catastrophe ...................................................................................... 97

3.1. Les Comores ....................................................................................................... 97

3.2. Madagascar......................................................................................................... 98

3.3. Maurice ............................................................................................................ 101

3.4. La Réunion et Mayotte...................................................................................... 101

3.5. Seychelles ......................................................................................................... 103

III Les actions de coopération développées .................................................................... 105

1. Le projet PARMU ................................................................................................... 105

2. Le SAMU de l’île Maurice ...................................................................................... 108

3. Le Projet URSIDA-COI .......................................................................................... 110

4. Le Réseau de Médecine d’Urgence des pays de l’océan Indien ............................... 112

4.1. Les actions en cours .......................................................................................... 113

4.1.1. Actions de partenariat avec le CHN El Maarouf .......................................... 113

4.1.2. Actions de partenariat avec les hôpitaux d’Antananarivo ............................ 115

4.1.3. Actions de partenariat avec le SAMU de Maurice ....................................... 117

4.1.4. Actions de partenariat avec le Victoria Mahe Hospital ................................ 119

4.1.5. Les premières Journées Francophones de Médecine d’Urgence de l’océan Indien ................................................................................................................... 120

4.2. L’avenir et la pérennisation du réseau ............................................................... 120

4.2.1. Le financement du REMU-COI .................................................................. 120

4.2.2. Enjeux de la coopération internationale ....................................................... 121

Conclusion ..................................................................................................................... 124

Bibliographie ................................................................................................................. 125

Annexes ......................................................................................................................... 134

Annexe 1 : Liste des personnes rencontrées .................................................................... 134

Annexe 2 : Tableau de recueil d’indicateurs de santé...................................................... 135

Annexe 3 : Statistiques et indicateurs de santé 2011 ....................................................... 136

Annexe 4 : Services d’urgences des capitales de la région Sud-ouest de l’océan Indien .. 137

Annexe 5 : Dossier Patient du SAMU de Maurice .......................................................... 138

Annexe 6 : Epidémiologie des catastrophes dans le Sud-ouest de l’océan Indien ............ 139

Annexe 7 : Dossier médical unique CHU Antananarivo ................................................. 141

Annexe 8 : Lettre de remerciement de l’AMUM ............................................................ 145

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Liste des figures

Figure 1 : La région Sud-ouest de l’océan Indien Figure 2 : L’archipel des Comores Figure 3 : Carte topographique de Madagascar Figure 4 : Carte topographique de Maurice et Rodrigues Figure 5 : Carte topographique de La Réunion Figure 6 : Carte topographique de Mayotte Figure 7 : L’archipel des Seychelles Figure 8 : Evolution du nombre d’habitants à Mayotte entre 1958 et 2007 Figure 9 : Evolution des décès par type de pathologie aux Seychelles Figure 10 : Photographie de l’entrée principale de l’Hôpital El Maarouf Figure 11 : Photographie de l’entrée principale de l’HJRA Figure 12 : Photographie de l’entrée des urgences de l’HJR Befelatanana Figure 13 : Photographie du Doctor Jeetoo Hospital, en cours de rénovation Figure 14 : Densité médicale de médecins généralistes libéraux à La Réunion Figure 15 : Localisation des établissements du CHU de La Réunion Figure 16 : Vue du CHRU Félix Guyon Figure 17 : Vue de l’entrée des urgences du Centre Hospitalier de Mamoudzou Figure 18 : Vue du Victoria Mahe Hospital Figure 19 : Salle d’intervention du bloc opératoire des urgences de l’HJRA Figure 20 : Salle d'accueil des Urgences de l'HJRA Figure 21 : Box d’examen, urgences de l’HJRB Figure 22 : Salle de régulation du SAMU de Maurice Figure 23 : Activité 2007 du SMUR de l’hôpital de Nehru à Belle-Rose Figure 24 : Salle d’Accueil des Urgences Vitales du CHRU Félix Guyon Figure 25 : Activité du SMUR de Saint-Denis de La Réunion Figure 26 : Salle de régulation du SAMU de La Réunion Figure 27 : Evolution du nombre d’affaires traitées par le SAMU de La Réunion Figure 28 : Salle de soins des urgences du Victoria Hospital Figure 29 : Saison cyclonique 2011-2012 dans la zone Sud-ouest de l’océan Indien

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Liste des tableaux

Tableau I : Evolution et formation du personnel médical et paramédical au CHN Tableau II : Stages et objectifs des infirmiers et médecins comoriens validant le DU de

Médecine d’Urgence Tableau III : Catastrophes naturelles à Madagascar entre 1900 et 2012 Tableau IV : Nombre de professionnels formés par le projet PARMU Tableau V : Répartition du budget initial du PARMU par pays Tableau VI : Activité du SAMU de Maurice pour l’année 2007 Tableau VII : Répartition des dépenses du projet URSIDA Tableau VIII : Nombre de professionnels formés par le projet URSIDA

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Index des abréviations

AFD : Agence Française de Développement AFGSU : Attestation de Formation aux Gestes et Soins d’Urgence AFS : Attestation de Formation Spécialisée AMUM : Association des Médecins Urgentistes de Madagascar AR : Anesthésie-Réanimation ARM : Assistant de Régulation Médicale ARS : Agence Régionale de Santé AS : Aide-Soignant ASH : Agent des Services Hospitaliers AVC : Accident Vasculaire Cérébral BAVU : Ballon Auto-remplisseur à Valve Unidirectionnelle CAFISAR : Certificat d’Aptitude aux Fonctions d’Infirmiers Spécialisés en Anesthésie-

Réanimation CAMU : CApacité de Médecine d’Urgence CCMU : Classification Clinique des Malades des Urgences CESU : Centre d’Enseignement des Soins d’Urgence CHD : Centre Hospitalier Départemental CHM : Centre Hospitalier de Mamoudzou CHN : Centre Hospitalier National CHR : Centre Hospitalier Régional CHU : Centre Hospitalier Universitaire CICID : Comité Interministériel de la Coopération Internationale et du

Développement CIRE : Cellule Interrégionale d’Epidémiologie CMU(-C) : Couverture Maladie Universelle (Complémentaire) CODIS : Centre Opérationnel Départemental d’Incendie et de Secours COI : Commission de l’Océan Indien CROSS : Centre Régional Opérationnel de Surveillance et de Sauvetage CRRA : Centre de Réception et de Régulation des Appels CTA : Centre de Traitement des Alertes DASS : Direction des Affaires Sanitaires et Sociales DCEM : Deuxième Cycle des Etudes Médicales DES(C) : Diplôme d’Études Spécialisées (Complémentaires) DGCID : Direction Générale de la Coopération Internationale et du Développement DGOS : Direction Générale de l’Offre de Soins DRASS : Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales DU : Diplôme Universitaire EBM : Evidence-Based Medicine EPS : Etablissement Public de Santé EPU : Enseignement Post-Universitaire

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EVASAN : EVAcuation SANitaire FAST : Focused Assessment with Sonography in Trauma FFI : Faisant Fonction d’Interne FHF : Fédération Hospitalière de France FMC : Formation Médicale Continue GHER : Groupe Hospitalier Est Réunion GHSR : Groupe Hospitalier Sud Réunion HJRA : Hôpital Joseph Ravoahangy Andrianavalona HJRB : Hôpital Joseph Raseta Befelatanana IADE : Infirmier Anesthésiste Diplômé d’État IBODE : Infirmier de Bloc Opératoire Diplômé d’État IDE : Infirmier Diplômé d’État IFP : Institut de Formation des Personnels de santé IFSI : Institut de Formation en Soins Infirmiers IRM : Imagerie par Résonnance Magnétique ISAR : Infirmier Spécialisé en Anesthésie-Réanimation MAE : Ministère des Affaires Etrangères MU : Médecine d’Urgence NRBC : Nucléaire, Radiologique, Bactériologique et Chimique OAP : Œdème Aigu du Poumon OMS : Organisation Mondiale de la Santé ONDAM : Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie ONG : Organisation Non Gouvernementale ONU : Organisation des Nations Unies ORSEC : Organisation de la Réponse de SEcurité Civile PARM : Permanencier Auxiliaire de Régulation Médicale PARMU : Projet d’Appui au développement de l’Anesthésie-Réanimation et Médecine

d’Urgence dans l’océan Indien PASCO : Projet d’Appui au secteur de la Santé aux COmores PASS : Permanence d’Accès aux Soins de Santé PC : Poste de Commandement PCEM : Premier Cycle des Etudes Médicales PDS(A) : Permanence Des Soins (Ambulatoires) PGHM : Peloton de Gendarmerie de Haute Montagne PIB : Produit Intérieur Brut PMA : Poste Médical Avancé PNAC : Pharmacie Nationale Autonome des Comores PRS : Projet Régional de Santé PSM : Poste Sanitaire Mobile PU-PH : Professeur des Universités-Praticien Hospitalier REMU-COI : REseau régional de Médecine d'Urgence des pays de la Commission Océan

Indien RMI : Revenu Minimum d’Insertion

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RNB : Revenu National Brut RSA : Revenu de Solidarité Active SAG : Section Aérienne de la Gendarmerie SAMU : Service d’Aide Médicale Urgente SASPAS : Stage Autonome en Soins Primaires Ambulatoire Supervisé SA(T)U : Service d’Accueil (et de Traitement) des Urgences SDIS : Service Départemental d’Incendie et de Secours SFMU : Société Française de Médecine d’Urgence SIDA : Syndrome d’Immunodéficience Acquise SMUR : Service Mobile d’Urgence et de Réanimation SROS : Schéma Régional d'Organisation de Soins SSR-NH : Sir Seewoosagur Ramgoolam – National Hospital SSU: Secours et Soins d’Urgence TAAF : Terres Australes et Antarctiques Françaises TCEM : Troisième Cycle des Etudes Médicales TDM : Tomodensitométrie TIIH : Transfert Infirmier Inter Hospitalier UFR : Unité de Formation et de Recherche UHCD : Unité d’Hospitalisation de Courte Durée UNESCO : United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization URSIDA : Appui à la Commission de l’Océan Indien dans la coordination de la prise

en charge des URgences et de la lutte contre l’infection à VIH/SIDA USAIM: University of Seychelles American Institute of Medicine USD : United States Dollar VIH : Virus de l’Immunodéficience Humaine VTS : Véhicule de Transport Sanitaire

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Introduction

La région Sud-ouest de l’océan Indien comprend les pays francophones suivants : les Comores, Madagascar, l’île Maurice, les Seychelles et la France (représentée par deux Départements d’Outre-mer que sont La Réunion et Mayotte). Ces pays, en plus de leur proximité géographique, présentent tous des liens historiques, climatiques et linguistiques. Pour autant, ils se différencient dans leur développement économique et sanitaire. En effet, Madagascar et les Comores sont des pays très pauvres et peu développés. Leur système sanitaire manque crucialement de moyens humains, matériels et financiers. Maurice et les Seychelles affichent, au contraire, des indicateurs sanitaires et économiques de pays intermédiaires. Les deux Départements d’Outre-mer français présentent, pour leur part, des indicateurs d’un pays développé et une organisation sanitaire de pointe. La médecine d’urgence, que l’on peut définir comme la médecine des premières heures, est une spécialité jeune. Son rôle primordial dans un système de santé n’est pourtant plus à démontrer. Les pays en voie de développement doivent bénéficier de cette spécialité. Les responsables des pays concernés par ce travail de thèse comprennent la nécessité d’inclure dans leur organisation sanitaire la formation de médecins urgentistes et d’améliorer l’accueil des patients en urgence. L’organisation de la médecine d’urgence dans ces pays peut donc tout à fait bénéficier de la coopération internationale. La place de la France devient prépondérante. L’Université Bordeaux Segalen est fortement engagée depuis de nombreuses années dans l’organisation et l’appui aux formations médicales et paramédicales dispensées dans les Départements et Territoires d’Outre-mer et dans les pays de la région océan Indien. Cette coopération inclut le Projet d’Appui au développement de l’Anesthésie-Réanimation et Médecine d’Urgence dans l’océan Indien (PARMU) et le projet d’Appui à la Commission de l’Océan Indien dans la coordination de la prise en charge des Urgences et de la lutte contre l’infection à VIH/SIDA (URSIDA-COI) ainsi que la création du SAMU de Maurice. La place historique de l’Université Bordeaux Segalen dans la coopération et la formation en médecine d'urgence pourrait être relayée par l’Université de La Réunion, en lien avec le nouveau Centre Hospitalier Universitaire de La Réunion. En effet, le CHU de La Réunion se voit conférer un rôle majeur dans cette organisation de coopération naissante, de par sa situation géographique et le statut reconnu de sa médecine de pointe. Le SAMU de La Réunion est également depuis des années un acteur et un soutien majeur des actions de coopération de la zone océan Indien. Ces actions concernent principalement des projets de formation et d’appui sanitaire lors d’événements catastrophiques.

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Un réseau informel de médecine d’urgence a été organisé sous l’impulsion des principaux chefs de service des urgences de la région. Ce réseau s’est donné pour mission le développement de la médecine d’urgence et de la médecine de catastrophe dans les pays de la COI. Il est coordonné par le SAMU 974 et reçoit l’appui du CHU de La Réunion. Ce travail de thèse se base principalement sur la visite des services d’urgence et les entretiens réalisés avec les acteurs de la médecine d’urgence des pays de la région ainsi que sur les différents rapports officiels et internes des missions ou projets ayant eu lieu ces 20 dernières années. Il a pour objectif de définir la situation sanitaire en général et de la médecine d’urgence en particulier des pays francophones de la région Sud-ouest de l’océan Indien. Nous décrirons les différentes actions de partenariat entreprises et proposerons de nouvelles perspectives de coopération.

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I Les pays concernés

1. La région Sud-ouest de l’océan Indien

Géographiquement, la région Sud-ouest de l'océan Indien telle que nous l’entendons comprend Madagascar, l’archipel des Mascareignes (composé de l’île de La Réunion, de l’île Maurice et de Rodrigues), l’archipel des Comores (qui s’entend comme l’Union des Comores et Mayotte) et l’archipel des Seychelles. [1] D’autres îles, appartenant à la France, de plus petite taille et habitées de façon ponctuelle pour des missions scientifiques, sont connues sous le nom de Terres Australes et Antarctiques Françaises (TAAF). Elles sont composées de l’archipel de Crozet, l’archipel des Kerguelen, les îles Saint-Paul et Amsterdam, les îles éparses (Glorieuses, Juan de Nova, Europa, Bassas de India et Tromelin) ainsi que Terre Adélie, située sur le continent antarctique. Nous n’inclurons pas cette entité géographique dans ce travail.

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Figure 1 : La région Sud-ouest de l’océan Indien Crédit : http://enguerrand.gourong.free.fr/

Mayotte et La Réunion, appartenant à la France, sont considérées comme des pays développés. Maurice et les Seychelles affichent des indicateurs et un développement économique et sanitaire s’en rapprochant. Les Comores et Madagascar, au contraire, font partie des pays les moins développés au niveau mondial. Pourtant, malgré les niveaux de développement très différents, il existe de nombreux liens entre ces pays. Il s’agit de liens géographiques, climatiques, historiques, économiques et linguistiques. Tous ces états font partie de la Commission de l’Océan Indien, créée en 1984 et basée à Maurice. La COI s'est donné la mission de promouvoir les échanges dans la région et défendre l’intérêt de ses états-membres. En effet, ces derniers sont confrontés à l'isolement, à l'étroitesse des marchés et présentent une vulnérabilité accrue face aux catastrophes naturelles. La COI est particulièrement concernée par les thématiques liées à la protection de l'environnement et à la gestion des ressources naturelles. La France participe pour 40% au budget de la COI. La présidence tournante est assurée cette année par la France. [2]

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De même, tous ces pays sont membres de l’Organisation Internationale de la Francophonie, institution inter-étatique créée en 1970 dont les buts principaux sont le soutien économique et culturel, le soutien de la démocratie et la prévention des conflits au sein de l’espace francophone. Enfin, il est à noter que Maurice et les Seychelles font partie du Commonwealth, organisation internationale anglophone visant au soutien mutuel vers l’établissement de la démocratie et du développement. [3,4] L’insularité est un autre point commun à souligner : Madagascar est immense mais n’en reste pas moins, comme les autres pays de cette étude, une « île dans l’océan ». Cette insularité contraint tous les pays à une autonomie minimale et à un échange obligé. Ces pays font également tous face aux spécificités et aux risques d’un climat tropical. Citons en premier lieu les cyclones ainsi que les fortes pluies, les inondations, les glissements de terrain et les tsunamis. Ces pays diffèrent donc surtout par leurs indicateurs économiques et sanitaires et leurs systèmes de santé. Nous nous efforcerons de les détailler dans cette première partie.

1.1. Les Comores

Le nom officiel de ce pays constitué de trois îles (Grande Comore, Anjouan et Mohéli) est l’Union des Comores. Les trois langues officielles sont le français, l’arabe et le comorien. Le comorien est en fait constitué de deux dialectes distincts, l'un anjouanais et mahorais et l'autre grand-comorien et mohélien. Le français serait parlé couramment par 45% de la population comorienne. L’islam est la religion officielle reconnue par l’état. L’unité monétaire est le Franc des Comores.

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Figure 2 : L’archipel des Comores Crédit : CIA, The World Factbook

1.1.1. Géographie

L'archipel des Comores se situe au nord du canal du Mozambique, à égale distance entre le continent africain et Madagascar. Sa superficie globale est de 2.000 km² environ et comprend trois îles principales : Grande Comore (aussi nommée Ngazidja), Mohéli (Mwali) et Anjouan (Nzuani). La capitale des Comores est Moroni, située sur l’île de Grande Comore. [5]

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Mayotte fait partie de l’archipel géographique mais pas de l’union des Comores puisqu’elle a refusé son indépendance lors du référendum d'autodétermination de décembre 1974, manifestant ainsi sa volonté de rester française. [6] L'archipel résulte d'une activité volcanique ancienne. Les îles ont relativement peu de relief. Le climat est tropical humide et l'archipel se situe sur la route des moussons. Il est relativement épargné par les cyclones. L'été correspond à la saison des pluies, très chaude et humide, et l'hiver est plus frais mais venteux. Grande Comore ne bénéficie pas de cours d'eau du fait de la grande porosité de ses sols volcaniques. Malgré la forte pluviosité, les habitants manquent d'eau douce. Une nappe phréatique est prélevée depuis le milieu des années 70 et permet un apport d'eau douce à une grande partie de l'île. Les îles de l’archipel des Comores sont toutes très proches. Seuls 115 kilomètres séparent Anjouan de Mayotte, ce qui explique l’importante immigration par voie maritime vers le territoire français. Cette dernière est régulièrement relayée par les médias français lors de naufrage de kwassa-kwassa, les canots utilisés par les migrants pour se rendre à Mayotte par voie navale de façon illégale. [7,8]

1.1.2. Histoire et liens avec la France

Le peuplement de l'archipel remonte au cinquième siècle et a été principalement composé de populations africaines swahilies et arabes. Cela explique la grande tradition culturelle et cultuelle islamique du pays, malgré une vague d'immigration portugaise au 15ème siècle. Au 16ème siècle, certaines tribus malgaches et les pirates de la région ont multiplié les raids et les pillages aux Comores. Le sultan a alors demandé protection aux français installés à l’île Bourbon (La Réunion). En 1841, Mayotte est devenue officiellement Protectorat français. Cela a ensuite été le cas pour les trois autres îles en 1866. La colonie de Mayotte, qui englobait l’archipel des Comores, a par la suite été rattachée à la colonie de Madagascar jusqu’en 1942. Après la seconde guerre mondiale, les Comores ont commencé à acquérir une certaine autonomie administrative. Le statut de TOM a été accordé en 1958. Les demandes d’autonomie ont afflué dès le début des années 60 et la France a organisé un référendum en 1973 qui a abouti à la proclamation de l’indépendance des Comores l’année suivante. Dès le début de son autonomie, l’Union des Comores a été victime de coups d’état ou de tentatives de coup qui ont affaibli son développement et ont provoqué une instabilité politique. En 2001, une nouvelle constitution de l’Union des Comores a été adoptée par référendum. Cette constitution a créé un état fédéral composé de trois îles dotées d’une plus grande autonomie. Une présidence tournante sur les trois îles a été instaurée. Elle change tous les

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quatre ans. En 2007, des difficultés dans l’organisation d’élections locales à Anjouan ont entrainé une contestation de la part du président de l’Union des Comores. Le colonel Bacar a revendiqué sa victoire à l’élection locale et Anjouan est entrée en sécession. Des affrontements ont eu lieu entre les forces armées locales et celles de l’Union en 2007 puis en 2008. L’invasion militaire d’Anjouan de 2008 a été organisée avec l’appui logistique des forces françaises. Anjouan souffre d’un isolement économique depuis sa déclaration de sécession. En 2010, la population totale des Comores était de 671.000 habitants. Les comoriens sont surtout des ruraux avec près des deux tiers de la population vivant en campagne. [9] Les villes principales sont Moroni (la capitale de l’Union, 40.000 habitants environ) et Mutsamudu (20.000 habitants, situé sur l’île d’Anjouan). La densité est de 318 habitants par km2, avec néanmoins de grandes disparités inter-îles (Mohéli n’accueille que 5% de la population totale des Comores).

1.1.3. Religion

De par l'histoire du peuplement, les comoriens sont très majoritairement musulmans sunnites (plus de 98%). Cette tradition religieuse confère aux dirigeants religieux (les cadis) une place prépondérante dans la société. Les chrétiens représentent environ un pour cent de la population.

1.1.4. Economie

Les Comores font partie des pays les plus pauvres du monde. Près de la moitié des comoriens vivent en dessous du seuil de pauvreté. Le produit national brut par habitant était de 640 dollars US en 2005 et les Comores étaient classées 193ème pays sur 215 selon la Banque Mondiale. Le taux de chômage était officiellement de 13,5% mais il ne prenait pas en compte l’inactivité des femmes de 40%. [10] La principale source de richesse est représentée par l’agriculture et la pêche, activités le plus souvent vivrières pratiquées par près de 80% de la population. Les industries manufacturières se spécialisent dans la vanille, les parfums, les articles artisanaux et le bois. Les exportations, en baisse chaque année, se font principalement vers la France et les Etats-Unis alors que l'importation de riz, nourriture de base des comoriens, est importante. Le revenu annuel des ménages était de 505 dollars US en 1995, pour des familles de six personnes en moyenne. 46% des comoriens vivent avec moins de un dollar US par jour. L’éducation représente en moyenne 4,2% du budget des ménages.

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1.1.5. Education

La proportion de la population de plus de 25 ans sans instruction scolaire est de plus de 70% et plus de 40% des plus de 15 ans sont analphabètes (majoritairement des femmes).

1.2. Madagascar

Le nom officiel de cette île-continent est la République de Madagascar. Sa capitale est Antananarivo (anciennement, Tananarive). Les langues officielles sont le malgache et le français. La très grande majorité de la population parle uniquement le malgache. Seuls 5% des malgaches maitrisent parfaitement le français. Il n’y a pas de religion d’état. L’unité monétaire est à nouveau l’Ariary, qui avait été remplacé par le Franc Malgache jusqu'en 2003.

Figure 3 : Carte topographique de Madagascar Crédit : University of Miami Libraries

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1.2.1. Géographie

De loin la plus grande île de la région, puisque quatrième île du monde par sa superficie (près de 600.000 km²), Madagascar mesure plus de 1.500 km du nord au sud et plus de 500 km d'est en ouest dans sa partie la plus large. [11] Pays tropical dans son ensemble, l'île présente des reliefs complexes composés des Hautes Terres centrales, d'une côte est étroite et, à l'ouest, de grandes plaines déboisées et d'une côte dominée par le sable. On oppose souvent les hauts plateaux et les régions côtières. Madagascar est surnommée l’île Rouge par ses voisins, du fait de la couleur caractéristique de son sol. La ville principale est sa capitale Antananarivo, située sur les hauts plateaux, riche d’une population de près de deux millions d’habitants, et qui s’étale sur une surface d’environ 80 km², soit une densité estimée à 20.000 habitants par km². La pluviométrie est importante en été, de novembre à mars. Madagascar se trouve se trouve sur la route de nombreux cyclones ayant traversé l'océan Indien et finissant régulièrement leur course sur les côtes malgaches. Les défrichements et les feux répétés (pour produire du charbon de bois indispensable à la cuisson des repas) minent une région déboisée et appauvrissent les sols de façon drastique. Ces sols sont alors fréquemment le siège de glissement de terrain.

1.2.2. Population

Le peuplement de l'île a probablement été le fruit d’échanges il y a plus de 2.000 ans entre les populations africaines et indonésiennes, donnant une entité et une richesse à la population insulaire surnommée gasy. Le peuple malgache se divise traditionnellement en 18 ethnies ou tribus. La population des hauts plateaux centraux est principalement représentée par la tribu des merina. La population malgache totale représentait, en 2006, 19 millions d’habitants. Elle est caractérisée par une très forte proportion rurale (plus de 70%). C’est une population très jeune, avec 70% de moins de 30 ans et un âge médian de 18 ans. L’indice de fécondité est de 4,7 enfants par femme. Le temps de doublement estimé est de 23 ans, ce qui correspond à une estimation de plus de 26 millions d’habitants en 2020. [9]

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1.2.3 Histoire et liens avec la France

Les français ont été présents à Madagascar dès l'époque de Louis XIV, soit au 18ème siècle, avec l’établissement d’une colonie à Fort-Dauphin. Suite au partage de l'Afrique lors du traité de Berlin en 1885, l'île a été attribuée à la France qui l’a conquise par la force sous le règne de la reine Ranavalona III à la fin du 19ème siècle et a institué un régime de Protectorat. La résistance de certaines tribus a eu pour réponse une répression brutale du général Gallieni, gouverneur de Madagascar, afin de « pacifier » le pays. Il a été estimé que 100.000 personnes, soit 4% de la population malgache, ont disparu du fait de cette répression sanglante. Le Code de l’Indigénat, en vigueur de 1887 à 1946, a privé les « sujets » français de la quasi-totalité de leurs droits. Des mouvements d'insurrection se sont produits à nouveau à la fin de la première puis de la deuxième guerre mondiale. L'armée française les a réprimés en causant la mort de plusieurs dizaines de milliers de malgaches. L’île est ensuite devenue Territoire d'Outre-mer en 1946. Elle a ensuite bénéficié d'un certain niveau d'autonomie à partir de 1958 en tant que République malgache au sein de la Communauté française. L’indépendance de Madagascar a été proclamée le 26 juin 1960. Dès le début des années 70, la politique de rejet du modèle colonial a poussé les dirigeants à opter pour la « malgachisation », notamment dans l’enseignement. De ce fait, de nombreux malgaches n’ont pas appris le français. La première république a été renversée en 1975 par Didier Ratsiraka qui a imposé un système de gouvernement socialiste et a poursuivi la malgachisation en nationalisant les entreprises et les capitaux. Par la suite, les nombreux gouvernements successifs se sont engagés vers une politique capitaliste. En 2001, Marc Ravalomanana s’est proclamé président de la république après des élections controversées où s’était représenté Ratsiraka. Ses deux mandats n’ont pas permis l’accroissement économique et la fin de la corruption tant espérée par le peuple. Des manifestations à son encontre ont été réprimées violemment et ont causé la mort de dizaines de personnes. Madagascar connait actuellement une grave crise politique et économique depuis le coup d’état visant Ravalomanana et l’auto proclamation d’Andry Rajoelina, ancien maire d’Antananarivo, en tant que président de la Haute Autorité de Transition en 2009. Cette transition politique se devait d’organiser des élections présidentielles, non réalisées à ce jour. [12]

1.2.4. Religion

La religion est très majoritairement représentée par un culte traditionnel basé sur les ancêtres (culte animiste). Témoignage du syncrétisme religieux, les malgaches se revendiquent également chrétiens à 40% (22% de catholiques et 18% de protestants) et musulmans à 10%.

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1.2.5. Economie

D’un point de vue économique, Madagascar est classé, selon la Banque Mondiale, 201ème sur 215 pays. Le produit national brut de Madagascar est de 290 dollars US par habitant. Le chômage touche une très grande majorité de la population. Le salaire annuel moyen est de 991.000 ariary soit une trentaine d’euros par mois. Près de 70% de la population vit avec moins de un dollar US par jour. Les dépenses des ménages, composés de 4,6 personnes en moyenne, vont pour moitié dans les produits alimentaires et pour 20% dans le logement et l’énergie. [10,13] L’économie du pays repose avant tout sur la production agricole (riz et canne à sucre principalement) et la production de minerai (tel que le graphite, le saphir et l’or), souvent exploité par les industries étrangères. Les importations proviennent en majeure partie de la France et de la Chine. La France et les Etats-Unis représentent 60% des exportations du pays (textiles, vanille).

1.2.6. Education

L’alphabétisation des adultes de plus de 15 ans serait, d’après les statistiques malgaches officielles, de près de 70%, avec toujours un avantage donné aux hommes (45% de femmes contre 25% d’hommes analphabètes). 20% des 25-60 ans n’ont aucune instruction scolaire.

1.3. Maurice

L’île Maurice est située à seulement 200 km au nord-est de La Réunion et en est son plus proche voisin. La capitale de Maurice est Port-Louis. La langue officielle du pays est l'anglais, mais la langue des media est le français et la langue populaire (langue maternelle de 99% des mauriciens) est le créole mauricien. Il est estimé que 15% des mauriciens parlent français couramment et plus de la moitié sont francophones partiels. La monnaie est la roupie mauricienne. Il n'existe pas de religion d'état. L’île Rodrigues est rattachée à l'île Maurice depuis 1992, ces deux îles formant la République de Maurice. Elle se situe dans un archipel plus large composé des îles Maurice, Rodrigues, Agalega et Saint Brandon. Nous décrirons ici uniquement l’île Maurice.

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Figure 4 : Carte topographique de Maurice et Rodrigues Crédit : University of Texas Libraries

1.3.1. Géographie

L'île Maurice est le résultat d'une activité volcanique ancienne. D’un point de vue géologique, elle est plus « âgée » que l’île de La Réunion et présente donc moins de reliefs abrupts. La superficie de cette île est de 2.040 km2, soit sensiblement la même superficie que l’île de La Réunion. Les principales agglomérations sont la capitale Port-Louis (près de 150.000 habitants), Beau Bassin-Rose Hill et Vacoas-Phœnix, peuplées toutes les deux de 100.000 habitants. Le climat y est tropical modéré. Maurice fait face à de fréquents cyclones. Ses sols tropicaux sont fertiles et accueillent principalement une agriculture de canne à sucre. L’île est réputée pour ses nombreuses plages, pour la plupart protégées par un lagon.

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1.3.2. Population et histoire

La population mauricienne compte pour 70% de descendants indiens, introduits dès 1835 en tant qu’« engagés » pour travailler dans les champs de canne. La population créole, issue du métissage entre descendants africains, malgaches et européens, représente plus du quart de la population mauricienne. Les descendants des populations chinoises comptent pour 3% de la population mais jouent un rôle non négligeable dans l’économie du pays. Les « blancs » représentent une très petite part de la population mais contrôlent les terres à canne et les usines à sucre. Maurice affiche une forte densité avec plus de 600 habitants par km2, soit une des plus fortes densités mondiales. 42% de la population mauricienne vit en zone urbaine. L’émigration vers le Royaume-Uni et la France s’est ralenti au profit de départs vers l’Australie et le Canada. Les portugais ont été les découvreurs de cette île baptisée et occupée en premier lieu par les hollandais. Elle a été colonisée par quelques familles françaises en provenance de France et de Madagascar dès la fin du 17ème siècle. La domination française officielle a débuté en 1721. Mauritius, rebaptisée Ile de France, a continué de prospérer, notamment sous la direction de Mahé de La Bourdonnais. Elle est ensuite tombée aux mains des britanniques en 1810. L’esclavage a pris fin en 1835. Sous la houlette des britanniques, la culture de la canne à sucre s’est développée pour devenir la principale ressource de l’île. Dès les années 1940, le parti des travailleurs, revendiquant l’indépendance, est monté en puissance. Quelques années plus tard, sous la direction de Sir Ramgoolam, le Labour est devenu majoritaire à l’Assemblée. L’indépendance a été proclamée en 1968. Ce n’est qu’en 1992 que la République de Maurice est devenue officielle. Sir Seewoosagur Ramgoolam, surnommé le « père de la Nation », a affiché, dès l’indépendance de l’île, une volonté d’unité et de solidarité du peuple mauricien pour le bien-être et le bonheur de celui-ci.

1.3.3. Liens avec la France

Les relations avec Maurice sont décrites comme denses et amicales par les responsables diplomatiques français, de par les liens historiques et culturels, les fréquents contacts politiques et une relation de voisinage, touristique et économique qui les animent. La France est le premier partenaire économique et commercial de Maurice. En 2009, la France était le deuxième client et le troisième fournisseur de l’île. [14]

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1.3.4. Religion

Il existe de nombreuses religions à Maurice, bien ancrées dans le paysage culturel et traditionnel. Elles proviennent principalement de l’Inde, de l’Asie et de l’occident et sont représentées par les religions hindoue et tamoule (50% de la population), musulmane (15%), catholique (25%), protestante et bouddhiste.

1.3.5. Economie

L’état mauricien est passé, de 1968 (date de son indépendance) à ce jour, d’un statut d’économie de pays du Tiers-monde à une économie de revenus moyens supérieurs (upper middle class income economy) selon la Banque Mondiale. Il est classé 89ème sur 215 pays et le PIB par habitant est de 5.260 USD. [10,13] La quasi-totalité de la production et de l’économie était basée sur la production de sucre de canne. Le changement a été profond au cours des 30 dernières années pour donner naissance à une économie diversifiée (manufacture orientée vers l’export, tourisme et secteur des services). Les exportations se font principalement vers le Royaume-Uni puis vers la France et Madagascar. Il est à noter également le développement depuis plusieurs années d’un tourisme médical avec 11.000 patients en 2010, provenant de Madagascar (28%), des Seychelles (15%), de La Réunion (14%), de France métropolitaine (14%), d’Afrique du Sud (8%) et du Royaume-Uni (5%). Ces touristes ont principalement recours à la chirurgie esthétique et la fécondation in vitro mais aussi à la cardiologie, la chirurgie cardiaque, l’orthopédie, l’ophtalmologie et les soins dentaires.

1.3.6. Education

Priorité de l’état mauricien après l’indépendance de 1968, le système éducatif mauricien est inspiré de son équivalent britannique. L’enseignement est dispensé en anglais. L’école primaire et secondaire est gratuite depuis 1976 et les études supérieures le sont depuis 1988. Il est tout de même fait état de 12% de la population de plus de 25 ans sans instruction scolaire.

1.4. La Réunion

La Réunion, située dans l’océan Indien à 700 km à l’est de Madagascar, bénéficie des statuts de Département et de Région d’Outre-mer français. Le chef-lieu est Saint-Denis,

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situé au nord de la région. Le pouvoir politique est détenu par le Préfet, qui est le représentant de l’état. [15] La langue officielle est le français. Le créole réunionnais, langue vernaculaire, est reconnu et enseigné en études supérieures en tant que langue régionale. Le français est toutefois mal maitrisé par 15% de la population réunionnaise.

Figure 5 : Carte topographique de La Réunion Crédit : http://alarun.blogspot.com

1.4.1. Géographie

Cette île tropicale, « caillou dans l’océan » sur la route des cyclones, fait partie de l’archipel des Mascareignes. Sa superficie est de 2.500 km² environ et sa circonférence est de 207 km. Elle est née d’une activité volcanique, tout comme ses voisines de l’archipel et présente deux sommets, le Piton des Neiges (qui culmine à plus de 3.000 mètres) et le Piton de la Fournaise, l’un des volcans les plus actifs de la planète. [16]

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Le climat est tropical, avec des températures moyennes variant entre 21 et 32° C au niveau de la mer et une pluviométrie importante en saison chaude, particulièrement dans les « hauts » de l’île. La majeure partie de la population réunionnaise vit dans les « bas », c’est à dire autour du littoral. Il est à noter que des trois cirques gigantesques, nés de l’érosion autour du Piton des Neiges, seul le cirque de Mafate est inaccessible en voiture : il est parcouru de sentiers de randonnée et lui donne un statut unique de secteur isolé. L’île de La Réunion a été nommée au patrimoine mondial de l’UNESCO en 2010 pour ses reliefs de type pitons, cirques et remparts. [17]


L’île de La Réunion a été découverte inhabitée par les navigateurs portugais au 17ème siècle. Elle a été baptisée Mascareigne puis Bourbon et a été colonisée par les français à partir de 1665. Elle a été peuplée par des esclaves principalement originaires de Madagascar et des côtes est de l’Afrique. Par la suite, de nombreux travailleurs d’origine indienne et pakistanaise on été engagés pour travailler dans les champs de canne à sucre. Il faut noter également une forte immigration, plus récente, de chinois de Canton ainsi que d’indiens musulmans. La population créole de La Réunion résulte d’un métissage entre toutes ces origines ethniques. En dépit de ce métissage, les différentes communautés gardent leur identité propre et les préjugés raciaux subsistent au sein de la population. L’esclavage a été officiellement aboli à La Réunion le 20 décembre 1848, jour célébré comme fête de la Libération, alors que l’« engagisme » n’a pris fin que dans les années 1930. Après une crise économique majeure, lors de la seconde guerre mondiale, La Réunion est devenu Département d’Outre-mer en 1946. La départementalisation a permis une reconstruction de l’économie, l’école obligatoire et une chute drastique de la mortalité de par les apports sanitaires et l’éradication du paludisme. Il est à noter que l’île est passée sous domination britannique de 1810 à 1814, sans grande conséquence sur le présent réunionnais. La population actuelle de La Réunion est de 808.250 habitants, avec une densité (extrêmement variable) de 350 habitants par km2. La population urbaine représente 93% de la population totale.

1.4.3. Religion

Le christianisme, l’hindouisme, l’islam, le judaïsme et les religions d’origine asiatique font partie des nombreuses religions et traditions religieuses retrouvées à La Réunion.

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1.4.4. Economie

L’économie réunionnaise reste principalement basée sur la culture de la canne à sucre et de ses dérivés (rhum, énergie thermique et bioéthanol…), qui a supplanté la culture du café des débuts. Les autres cultures sont représentées par la vanille, l’ananas, le café et le géranium. Le tourisme est en plein essor, avec une volonté forte de la part des dirigeants actuels d’en faire, avec les technologies de la communication et du secteur tertiaire, une priorité économique. Pour autant, il reste peu développé, notamment du fait du coût élevé des services. [18] Le taux de chômage est particulièrement élevé : 28,9% contre 9,1% pour la France métropolitaine et 21% en moyenne dans les DOM caribéens. Le département est très dépendant des aides financières de l’état. Le taux d’allocataires de minima sociaux à La Réunion est de 26,9%, contre 6,9% pour la moyenne française. La France est classée au cinquième rang mondial par rapport à son PIB. Elle est au 26ème rang mondial au niveau de son Revenu National Brut par habitant. [10,13]

1.4.5. Education

Le système éducatif français est en vigueur dans l’ensemble du département. L’école obligatoire a été instaurée lors de la départementalisation en 1946. L’Université de La Réunion, située à Saint-Denis et Saint-Pierre, a été fondée en 1982. Elle comporte aujourd’hui 370 enseignants et près de 12.000 étudiants. Le premier cycle des études médicales y est accessible depuis 2010 dans son ensemble et la création du CHU de La Réunion permettra la mise en place du cursus complet dans le département dans les années à venir. [19] L’alphabétisation n’était que de 89% en 2006, contre 99% estimés en France métropolitaine.

1.5. Mayotte

En mars 2011, Mayotte est devenue le 101ème département et le cinquième DOM français. Géographiquement, cette île fait partie de l’archipel des Comores. Il existe de nombreuses langues vernaculaires mahoraises, les deux principales sont le shimaoré et le kibsuhi. Il est estimé que 30% seulement des mahorais parlent français couramment.

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Figure 6 : Carte topographique de Mayotte Crédit : www.mappery.com

1.5.1. Géographie

L’île de Mayotte se situe à 400 km au nord-ouest de Madagascar et à 300 km à l’est des côtes africaines, à l’entrée du canal du Mozambique. Elle se situe à 1.500 km de La Réunion. Mayotte fait géographiquement partie de l'archipel des Comores. Elle se compose en fait de deux îles principales : Grande-Terre, qui s’étire sur environ 40 km de long et 20 km de large, et Petite-Terre. Ces deux îles ont une superficie de 374 km². Grande-Terre a la forme d'un hippocampe qui est devenu le symbole de l'île. Mamoudzou, le chef-lieu, se situe sur Grande Terre. Petite-Terre accueille l’aéroport international. Le transfert de l’une à l’autre des îles se fait par barge. [20]

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Mayotte, tout comme les Comores, est menacée par les cyclones lors de la saison des pluies. Les pluies torrentielles peuvent provoquer des inondations et des glissements de terrain. Beaucoup de terres sont érodées du fait d’un déboisement intensif. [21]


L’histoire de Mayotte est fortement liée à celle des Comores. Bien que Mayotte ait voté pour rester française lors du référendum de 1973, contrairement au reste de l’archipel, les autorités comoriennes ont toujours revendiqué le rattachement de Mayotte à l’Union des Comores. En mars 2011, Mayotte est devenue, par référendum, le cinquième département d’Outre-mer français. La population mahoraise est d’environ 200.000 habitants. Elle a été multipliée par quatre en moins de 30 ans. Sa densité est de 498 habitants par km². L’une des grandes particularités de Mayotte réside dans la forte pression migratoire issue des Comores. Depuis 1995, un visa d’entrée est exigé pour les personnes en provenance des îles de l’Union des Comores. A partir de 2006, l’intensification de la politique française en matière de contrôle de l’immigration a amené une augmentation des reconduites à la frontière. Chaque année, la moitié des expulsions de personnes en situation irrégulière sur le territoire français ont lieu à Mayotte. A ce jour, le nombre de personnes en situation irrégulière sur le territoire est estimé à 80.000, soit près de 30% de la population totale. Les comoriens en situation irrégulière à Mayotte vivent dans des conditions de très grande précarité. Les principales raisons évoquées pour l’installation des comoriens à Mayotte sont d’ordre économique (50%) et familial (26%). [22-24] La religion dominante est l’islam. La culture mahoraise est empreinte de cette longue tradition religieuse.

1.5.3. Economie

L’économie mahoraise repose avant tout sur les exportations de la pêche industrielle (thonière notamment) et d’essence d’ylang-ylang. L’agriculture et la pêche sont des activités traditionnelles vivrières et sont une source de revenus et d’autosuffisance non négligeable pour de nombreux mahorais. Plus de la moitié de la surface de l’île est utilisée pour l’exploitation agricole. Dans les années 1990 puis 2000, l’Etat et la Collectivité départementale de Mayotte ont signé différentes conventions dans le but de développer l’économie mahoraise. Le tourisme fait partie de ces objectifs. [20,25]

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Mayotte ne bénéficie pas encore des prestations telles que le RMI et le Revenu de Solidarité Active. Des estimations de 2001 évaluent à 3.960 euros le PIB par habitant, ce qui correspond à un sixième du PIB par habitant de France métropolitaine. [26]

1.5.4. Education

L’enseignement est dispensé aux enfants du primaire en arabe et en français. La France a reconnu aux mahorais le droit de conserver leurs règles de droit comorien, sous le contrôle des cadis (juges musulmans élevés au rang de fonctionnaires). Les élèves suivent donc les cours de l’école coranique tôt le matin et les cours de l’école communale le reste de la journée. Au secondaire, l’enseignement dans son ensemble est assuré en français. Les mahorais se rendent en France métropolitaine ou à La Réunion pour poursuivre leurs études supérieures. Il existe un système de bourses financé par le Conseil général. Une antenne universitaire (rattachée à l’académie de La Réunion) a été annoncée en 2011 et un dossier est en cours pour la création de l’Université de Mayotte. Le taux d’alphabétisation est de 86% de la population mahoraise.

1.6. Seychelles

Le nom officiel de l’archipel est la République des Seychelles. Il est situé à 1.800 km à l'est des côtes africaines et au nord-est de Madagascar. Les trois langues officielles sont l’anglais, le français et le créole seychellois. Le français est parlé par 55% de la population seychelloise. Il n’existe pas de religion officielle. L’unité monétaire est la roupie des Seychelles.

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Figure 7 : L’archipel des Seychelles Crédit : http://athaia.org

1.6.1. Géographie

Les Seychelles sont un archipel composé de 115 îles d’une superficie totale de 455 km2. Mahé est la plus grande de ces îles avec 27 km de longueur et 10 km de largeur. Elle représente à elle seule 55% de la superficie totale de l’archipel. Les îles et îlots sont regroupés en trois catégories : le groupe de Mahé (qui comprend Mahé, Praslin et La Digue), les îles proches et les îles éloignées. [27]

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Mahé accueille la capitale des Seychelles, Victoria, peuplée d’environ 25.000 habitants. En 2006, l’île de Mahé comptait 74.000 habitants, soit plus de 80% des habitants de l’archipel. Cet archipel fractionné n’est pas situé sur la route des cyclones et bénéficie d’un climat tropical variant entre une saison chaude et humide (avec une moyenne de température de 31° C) et une saison sèche (avec une moyenne de 21° C).


L’archipel, non habité, a été découvert par les portugais, puis visité par les anglais et enfin officiellement décrit par les français en 1742 sur mandat de Mahé de La Bourdonnais (gouverneur de l’île de France et de Bourbon). Les Seychelles sont donc devenues françaises et ont été colonisées par des soldats et des familles provenant de l’île de France (Maurice) et de l’île Bourbon (La Réunion). Entre 1794 et 1811, les Seychelles sont tombées tour à tour sous les dominations anglaise et française. En 1811, elles sont finalement devenues anglaises au terme d’une bataille navale soldée par la défaite de la France. L’abolition de l’esclavage a été prononcée en 1835. Les Seychelles ont été principalement administrées par les anglais depuis l’île Maurice. L’autonomie a été obtenue en 1970 sans heurt. L’indépendance de ce micro-état a été proclamée en 1976. Depuis, les Seychelles ont bénéficié d’un gouvernement stable. La population, métissée, est descendante de l’immigration africaine, européenne, indienne et chinoise. La société est surtout de type matriarcal. La population seychelloise était de 89.700 habitants en 2010.

1.6.3. Liens avec la France

Lorsque les britanniques ont pris possession des Seychelles, les Gran Bla, propriétaires terriens esclavagistes d’origine française ont été autorisés à conserver leur propriété agricole. Peu d’entre eux ont donc quitté l’archipel et les français ont continué à jouer un rôle majeur dans l’économie et la culture seychelloise.

1.6.4. Religion

Les seychellois sont à 90% catholiques. La religion anglicane est représentée par 6% de la population. L’hindouisme et l’islam représentent respectivement 2% et 1% de la population. Il n’existe pas de religion d’état.

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1.6.5. Economie

Le tourisme, qualifié de tourisme de luxe, est la première ressource économique des Seychelles. Il compte pour 70% des revenus du pays. Le secteur du tourisme emploie 30% des actifs. La pêche industrielle, notamment du thon, est la seconde ressource économique. Les autres cultures sont représentées par la noix de coco, la cannelle, la banane, le cheptel, le sel et le minerai de fer. Le PIB par habitant s’élève à 8.290 USD. Les échanges extérieurs se font principalement depuis l’Arabie Saoudite, la France, l’Espagne, l’Italie, l’Afrique du Sud et Singapour et vers le Royaume-Uni, la France, l’Italie et l’Allemagne. Les Seychelles sont classées 81ème pays mondial par rapport au Revenu National Brut par habitant. [10,13]

1.6.6. Education

La langue maternelle de la quasi-totalité des seychellois est le créole seychellois (kreol seselwa), basé sur le français et proche des créoles mauriciens et réunionnais. Le français et l’anglais sont parlés par l’une et l’autre moitié de la population. Les Seychelles sont ainsi le pays le moins francophone de la région étudiée. Dès l’indépendance, le gouvernement a eu la volonté d’offrir une scolarisation pour tous (Education for All, Education for Life), dans un but de développement social et économique. L’école est gratuite de la maternelle au secondaire et obligatoire jusqu’à 16 ans. Le taux d’alphabétisation des seychellois est de 96%. [28]

2. Les indicateurs de santé

Les objectifs du millénaire pour le développement, proposés en 2009 par l'Organisation Mondiale de la Santé ont été adoptés par les 191 états-membres. Afin de déterminer les progrès entrepris, des indicateurs ont été mis en place et sont régulièrement publiés. Ce chapitre se base notamment sur le rapport de 2011 de l’OMS, repris dans un tableau synthétique présenté en Annexe 3. [29-31] Un formulaire de recueil d’indicateurs de santé et de statistiques des principaux hôpitaux de la région a été envoyé par voie postale puis informatique. Quatre établissements sur six (le Victoria Mahe Hospital, le CHN El Maarouf, le CH de Mamoudzou et l’HJRA) ont retourné ce formulaire. Les deux autres établissements (HJRB et Doctor Jeetoo Hospital) ne l’ont pas fait malgré nos relances fréquentes.

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2.1. Les Comores

L’Union des Comores présente des indicateurs de santé et une prévalence de pathologies infectieuses d’un pays en voie de développement. La population est très jeune avec un âge médian de 21 ans et 42% de la population âgée de moins de 15 ans. Le taux de natalité est élevé (37,5‰). L’indice de fécondité par femme est de 4. L’espérance de vie à la naissance pour les deux sexes est de 60 ans. Le taux de mortalité adulte est de 25,7‰. Les deux principales causes de mortalité aux Comores sont le paludisme (9% des décès) et la périnatalité (8% des décès). Les pathologies infectieuses les plus courantes sont les diarrhées, les infections respiratoires basses (dont la tuberculose) et la rougeole. Elles représentent en tout 22% des décès. Les pathologies neuro-cardiovasculaires (incluant infarctus du myocarde et accidents vasculaires cérébraux) comptent pour moins de 10% des décès. La traumatologie routière représente 3% de la mortalité. La mortalité des enfants de moins de cinq ans était de 70‰ pour l'année 2005. En 1990, elle était aux alentours de 120‰. La mortalité maternelle, importante, est de 340 pour 100.000 naissances vivantes. La prévalence du SIDA est de 0,1% chez les adultes de 15 à 49 ans. Elle est très faible comparée aux pays africains voisins. Ceci est probablement dû à la protection relative conférée par l’insularité. La mortalité due au VIH/SIDA n’est que de 1,3%. Pourtant l’OMS fait état d’un accroissement annuel moyen de plus de 30% et demande donc la mise en place d’un programme de lutte contre ce virus qui se propage de façon lente mais sûre. [32]

2.2. Madagascar

Les indicateurs de santé de Madagascar, de même que ceux des Comores, reflètent un pays en voie de développement. La population malgache, forte de 19 millions d’habitants, est une population jeune, en pleine croissance, avec un taux de natalité de 41,4‰ et un indice de fécondité de 5,6 enfants par femme. L’espérance de vie à la naissance, pour les deux sexes, est de 60 ans seulement. Le taux de mortalité adulte est de 23,6% avec, comme principales causes de mortalité, les infections respiratoires (de l’ordre de 15%) et le paludisme (11%). Le taux de mortalité par traumatisme est élevé, avec 76 décès par traumatisme pour 100.000 habitants. Le taux de mortalité par accident de la voie publique est très important : il est évalué à plus de 30 pour 100.000 habitants (0,5% des décès).

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Le taux de mortalité maternelle est de 440 pour 100.000 naissances et le taux de mortalité infantile (pour les enfants de moins de cinq ans) est de 58 pour 1.000 naissances vivantes. Malgré une faible prévalence de la contraception, la prévalence du VIH n’est que de 0,2%. Ceci est possiblement dû, de même que pour les Comores, à sa protection géographique mais aussi à une très probable sous-estimation de la prévalence. Le taux de mortalité due au VIH/SIDA n’est que de 8,6 pour 100.000 habitants. [32] Une grande part de médecine traditionnelle est toujours en vigueur. Elle repose sur l’utilisation d’herbes médicinales, héritage de la tradition malgache ou chinoise. De même, de nombreuses sages-femmes pratiquent l’accouchement de manière traditionnelle au domicile. [33]

2.3. Maurice

L’état sanitaire de Maurice est garanti par une volonté gouvernementale de permettre une distribution d’eau potable généralisée, une alimentation correcte et un surtout un accès possible aux services médicaux pour la totalité de la population. Maurice présente actuellement des statistiques relativement similaires à celles avancées par les pays développés. Par exemple, l’indice de fécondité a chuté de 5,11% vers le milieu des années 60 à 1,9% en 2005. La population mauricienne est de près de 1,3 millions d’habitants avec, tout de même, 23,7% de jeunes de moins de 15 ans. Le taux de natalité est de 15,1‰. L’âge médian est de 32 ans. L’espérance de vie à la naissance pour les deux sexes est de 73 ans. [9] La mortalité est encore excessive avec un taux de mortalité adulte de 16 pour 100.000 habitants. Les principales causes de mortalité sont les maladies cardiovasculaires (de l’ordre de 25%), le diabète (5%) et les AVC (4%). Le taux de mortalité par traumatisme est de 12 pour 100.000 habitants. [29,32] Il n’a pas été déploré de mortalité due au paludisme ces dernières années. Le dernier cas de paludisme autochtone à Maurice a été enregistré en 1997. La dernière épidémie de Dengue remonte aux années 1977-1978, contemporaine à celle de La Réunion. Le taux de mortalité maternelle est de 36 pour 100.000 naissances, soit un taux bien moins élevé que pour les Comores et Madagascar. Le taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans est de 15 pour 1.000 naissances vivantes. Le taux de couverture vaccinale est supérieur à 85%.

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La prévalence du VIH dans la population est faible, de l’ordre de 1%, avec un taux de mortalité spécifique dû au SIDA de 28 pour 100.000 habitants. L’usage de drogues intraveineuses représente le mode de transmission le plus important. [34,35]

2.4. La Réunion

La population réunionnaise est plus jeune que la population de France métropolitaine avec un âge médian de 27,7 ans (contre 40 ans environ) et un indice de fécondité de 2,43 enfants par femme (contre 1,89). La forte croissance de la population est due à 94% à l’excédent naturel (solde des naissances et des décès) et pour le reste au solde migratoire positif. Elle indique une transition démographique encore inachevée. Le taux de natalité, en baisse constante, reste supérieur à celui de la France métropolitaine (19‰ contre 12,7‰), ce qui résulte d’un taux de fécondité plus important mais aussi de la proportion plus importante de femmes réunionnaises en âge de procréer. L’espérance de vie à la naissance pour les deux sexes est de 76,4 ans. L’amélioration du contexte sanitaire et social de La Réunion à partir du milieu du 20ème siècle, a permis une augmentation spectaculaire de l’espérance de vie (50,4 ans entre 1951 et 1955) avec des gains annuels d’une année durant les décennies 1950 et 1960. [29,36] Le taux de mortalité infantile et maternelle et le taux spécifique de mortalité par traumatisme sont proches de ceux de l’ensemble du pays. De même, les taux de mortalité due au VIH/SIDA et au paludisme sont proches des statistiques nationales. La prévalence du SIDA à La Réunion était de moins de 0,1% en 2009, contre 0,4% en France métropolitaine. Il existe, tout comme en France métropolitaine, une recrudescence de cas de syphilis. De plus, des cas de syphilis néonatale ont été décrits à partir de 2008, ayant motivé un dépistage systématique chez les femmes enceintes. Le taux de mortalité global est très inférieur à la France métropolitaine (5,3‰ contre 9,2‰), exclusivement du fait de la jeunesse de la population réunionnaise. Les principales causes de décès sont celles observées dans les pays développés (pathologies cardiovasculaires, respiratoires et tumorales). En 2007, les taux de mortalité par cause par rapport à la France métropolitaine montraient une surmortalité générale réunionnaise de plus 15% pour les hommes et de plus 22% pour les femmes. Cette surmortalité a pourtant nettement baissé : elle était respectivement de plus 52% et de plus 40% en 2000. La plus grande surmortalité est celle du diabète sucré pour les femmes (quatre fois supérieure) et des conséquences de l’abus d’alcool pour les hommes (trois fois plus). La surmortalité par asthme est également importante (près de quatre fois plus, hommes et femmes confondus). On retiendra enfin une surmortalité par homicide (4,6 fois plus qu’en France métropolitaine pour les hommes).

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La population adulte réunionnaise est davantage concernée par les problèmes d’obésité que la population adulte française. Des résultats de 2003 avancent une prévalence d’environ 35% de réunionnais en surpoids et de 15% de réunionnais obèses contre respectivement 30% et 11% au niveau national. La Réunion est l’un des départements français les plus touchés par le diabète. Une enquête réalisée entre 1999 et 2001 par l’INSERM estimait la prévalence du diabète à environ 10% de la population réunionnaise, soit une prévalence plus de trois fois supérieure à celle constatée en France métropolitaine. De plus, 33% des diabétiques sont dialysés, contre 20% en France Métropolitaine. [37] Il est à noter que la consommation d’alcool est moins élevée qu’en France métropolitaine mais que les conduites à risque sont plus importantes (avec notamment un plus grand nombre de décès par accident de la voie publique mettant en jeu une consommation alcoolique). De même, les chutes sont à l’origine d’un grand nombre de décès évitables.

2.5. Mayotte

Mayotte présente une population jeune avec un fort accroissement naturel. En 2007, le taux de natalité était de 41‰ et le taux de mortalité était faible, de l’ordre de 3‰. La population mahoraise a ainsi doublé en 20 ans. 70% des mahorais sont âgés de moins de 30 ans. L’espérance de vie à la naissance est de 73 ans, identique pour les hommes et pour les femmes.

Figure 8 : Evolution du nombre d’habitants à Mayotte entre 1958 et 2007 Source : INSEE [39]

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Les principales causes de mortalité sont les suivantes : 1. les maladies cardiovasculaires (560 pour 100.000 habitants), 2. les pathologies infectieuses et parasitaires (45 pour 100.000 habitants), 3. le diabète (plus élevé encore qu’à La Réunion), 4. l’asthme (17 pour 100.000 habitants, contre 6 pour 100.000 à La Réunion),

Les taux de mortalité spécifiques pour les pathologies tumorales et l’alcoolisme chronique sont plus faibles qu’à La Réunion. La mortalité spécifique lors de la grossesse ou en post-partum est de 3 pour 100.000 femmes. Les accidents de transports et les suicides concernent principalement les hommes (respectivement 13 et 12,7 pour 100.000). L’analyse des taux comparatifs indique une surmortalité importante par rapport à la France métropolitaine. Cela concerne principalement les maladies infectieuses (deux fois plus pour les hommes et quatre fois plus pour les femmes), le diabète (respectivement trois et sept fois plus), les maladies de l’appareil circulatoire (deux et trois fois plus), les complications de la grossesse et les accouchements (1,5 fois plus). Malgré des progrès notoires, Mayotte connaît encore un retard de développement sanitaire. Les maladies transmissibles tropicales constituent un problème de santé publique. En 2008, 411 nouveaux cas de paludisme ont été déclarés. Ces cas sont toutefois en nette diminution. 16 nouveaux cas de SIDA et 57 nouveaux cas de lèpre ont également été déclarés. Mayotte est le seul territoire français avec ce niveau d’endémie pour la lèpre. L’accès inégal à l’eau potable a un fort retentissement sur la morbidité liée aux gastro-entérites, surtout chez les enfants. L’absence d’assainissement et les lents progrès en matière de gestion des ordures ménagères maintiennent le risque de typhoïde et de leptospirose (83 cas en 2009). Les mouvements de population depuis les îles voisines sont également des facteurs déterminants dans la prise en compte des risques de développement des maladies épidémiques. En 2006, plus de 7.000 cas de chikungunya ont été comptabilisés à Mayotte. La Fièvre de la Vallée du Rift a été retrouvée en 2005. Son apparition est probablement due au cheptel clandestin en provenance des Comores. Du fait d’une modification notable de l’alimentation, une part très importante de la population mahoraise est en surpoids ou obèse (52% des hommes et 79% des femmes). Pourtant, la malnutrition touche de nombreux enfants (pour la plupart des nourrissons après la phase de sevrage). Le diabète de type II touche plus de 10% de la population adulte mahoraise (20% des plus de 60 ans). [38] La consommation d’alcool et de tabac est plus faible qu’à La Réunion, du fait d’un interdit religieux de ces deux substances addictives mais est en constante et forte progression, principalement chez les jeunes. Les accidents de la voie publique et les accidents

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domestiques (notamment les brulures, fréquentes chez les jeunes enfants et dues aux conditions précaires de préparation des aliments) sont les deux premières causes de mortalité évitable. [39]

2.6. Seychelles

Les populations seychelloise et mauricienne présentent beaucoup de similitudes démographiques : les seychellois bénéficient d’une espérance de vie à la naissance de 73 ans et ont un taux de natalité de 16‰ avec un taux d’accroissement naturel de 10‰. De même que pour Maurice, l’indice de fécondité a fortement baissé (2,1% en 2005 contre près de 7% en 1966). Il est actuellement de 1,7%. [9] Le taux de mortalité à l’âge adulte est de 16,9‰ avec les pathologies dégénératives au premier plan : maladies cardiovasculaires (26%), diabète (5%) et AVC (4%). Les traumatismes sont responsables de 48 décès pour 100.000 habitants. Ce nombre est trois fois plus élevé qu’à Maurice. Ceci est principalement dû à un taux de mortalité par accident de la voie publique plus important aux Seychelles. Il n’existe aucun décès imputable au paludisme. La prévalence du VIH et le taux de mortalité due au VIH/SIDA sont peu connus. Il est fait état d’une première contamination par le VIH en 1992 et de 18 cas confirmés en 1996. Le VIH/SIDA et la leptospirose sont les deux principaux enjeux de santé publique aux Seychelles. [40] Toutefois, la transition socio-économique et les améliorations dans le domaine de la santé publique ont inversé les taux de mortalité spécifiques : la mortalité due aux pathologies infectieuses a significativement diminué et la mortalité due aux maladies cardiovasculaires et aux pathologies cancéreuses a augmenté de manière significative.

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Figure 9 : Evolution des décès par type de pathologie aux Seychelles D’après Shamlaye et al. [41]

Le taux de mortalité maternelle n’est pas connu officiellement. Il varierait entre 65 et 130 pour 100.000 naissances. La mortalité des moins de cinq ans est faible avec 10 décès pour 1.000 naissances vivantes. Le pourcentage de naissances assistées par du personnel qualifié n’est pas connu mais est probablement relativement élevé. L’IVG n’est autorisé que pour raison maternelle. Par exemple, 556 interruptions de grossesse ont été pratiquées à Victoria en 2010 (nombre en légère augmentation depuis 1990). La Santé a toujours été une des grandes priorités des autorités seychelloises et s’est donc améliorée de façon significative au cours des trente dernières années. [32,41]

3. L’organisation sanitaire

L’organisation sanitaire d’un pays comporte l’ensemble des organisations, des institutions et des ressources dont le but est d’améliorer la santé. Ce chapitre comprend une description non exhaustive de la démographie médicale, de l’accès aux soins des populations et de l’organisation des hôpitaux partenaires de la coopération. Il s’agit :

1. du Centre Hospitalier El Maarouf, situé sur Grande Comore, à Moroni, 2. des deux principaux hôpitaux publics d’Antananarivo à Madagascar,

l’Hôpital JR Befelatanana et l’HJRA, 3. du Doctor Jeetoo Hospital, à Port-Louis, Maurice, 4. du CHU de La Réunion, 5. du Centre Hospitalier de Mamoudzou, à Mayotte, 6. du Victoria Hospital à Mahé, aux Seychelles.

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3.1. Les Comores

3.1.1. Organisation nationale et régionale

Aux Comores, la réforme du système de santé a été entreprise en 1994 avec l’élaboration du Plan national de développement sanitaire. Ce plan met l’accent sur le renforcement des districts de santé, la décentralisation dans la gestion des activités, l’approvisionnement en médicaments essentiels et le recouvrement des coûts. Pour adapter le développement de la santé au contexte actuel du pays, une politique nationale décennale a été adoptée en 2005, fondée sur le développement des services de santé, le développement de stratégies et d’actions spécifiques de lutte contre les maladies et la promotion et la protection de la santé. [32] Le système de santé est organisé en trois niveaux. Le niveau central (national) est composé :

1. du Centre Hospitalier National El Maarouf, 2. de la pharmacie nationale autonome des Comores, 3. du Centre National de Formation et de Recherche en Santé Publique

(anciennement Ecole nationale de médecine et de santé publique). Le deuxième niveau comporte les administrations sanitaires des deux Centres Hospitaliers Régionaux, situés à Hombo (Anjouan) et Fomboni (Mohéli). Le troisième niveau est constitué des districts de santé, au nombre de 17 (sept situé à Grande Comore, sept à Anjouan et trois à Mohéli). A cela, il faut ajouter un réseau de dispensaires et un secteur privé en pleine expansion.

3.1.2. Démographie médicale

Il existe en tout 22 lits d’hospitalisation pour 10.000 habitants. Le nombre de médecins comoriens pour 10.000 habitants est de 1,5 à 1,9 selon les sources. On recense 3 infirmiers d’état et de 2,6 sages-femmes par 10.000 habitants. Cette densité médicale est très hétérogène avec seulement 21% des médecins exerçant dans les nombreux districts de santé et plus de 30% des médecins employés par le seul CHN. De même, les sages-femmes sont très irrégulièrement réparties, ce qui explique en partie le faible pourcentage de naissances assistées par du personnel qualifié (62%). L’accessibilité géographique à un centre de santé dans un rayon de cinq kilomètres est estimée à 45% à Grande Comore, 69% à Mohéli et 74% à Anjouan. Tous les comoriens ont accès aux services de santé dans un rayon de 15 km.

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3.1.3. Le Centre Hospitalier National El Maarouf

Le Centre Hospitalier National El Maarouf est un hôpital pavillonnaire datant des années 1950, composé notamment d’un département d’urgence et réanimation, de services de chirurgie (digestive, vasculaire, orthopédique, urologique, ORL, stomatologie), de médecine (orientation médecine interne et cardiologie), d’obstétrique-gynécologie, de pédiatrie et de néonatologie. Il existe un service de radiologie (accès à la radiographie standard et à l’échographie ; scanner et IRM non disponibles) et un laboratoire hospitalier, ainsi qu’une pharmacie hospitalière. Il n’existe pas de service de soins intensifs de cardiologie ni de salle de coronarographie. Un sas médical permet l’accueil des grands brulés et leur évacuation rapide vers Mayotte sans hospitalisation dans un service classique du CHN. La contamination par agents pathogènes multi-résistants doit ainsi être évitée. Le CHN El Maarouf dispose d’environ 450 lits d’hospitalisation. La durée moyenne d’un séjour est de sept jours (médecine et chirurgie). Le taux de décès par hospitalisation est de 2,16%. Le CHN est le seul centre hospitalier comorien disposant d’un service d’accueil des Urgences. La maternité de niveau III recensait 3.246 accouchements en 2010 (nombre en constante progression depuis 1990). Le nombre de décès maternels pour 100.000 naissances au CHN était de 10 en 2010. Il est à noter que l'Interruption Volontaire de Grossesse n'est pas accessible de façon gratuite à la population car elle est autorisée légalement uniquement pour protéger la santé de la mère. Il n'existe pas de permanence d'accès aux soins pour les plus démunis.

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Figure 10 : Photographie de l’entrée principale de l’Hôpital El Maarouf Crédit : www.panoramio.com

L’hôpital est dans un état de grand délabrement. L’étanchéité des toits n’est pas assurée. De nombreuses pannes électriques empêchent son bon fonctionnement. Le CHN El Maarouf dispose de groupes électrogènes lui permettant une certaine autonomie de fonctionnement lors de ces coupures d’électricité. Par contre, des réserves d’eau se font dans chaque service, dans des cuves, afin de palier tant bien que mal les trop fréquentes coupures d’eau courante. L’équipement sanitaire du CHN est plus que précaire. Tous les matériels de santé doivent être achetés par un tiers au préalable. Tous les soins, médicaments et dispositifs médicaux doivent être réglés par la famille du patient avant son exécution. Par exemple, lors de la prescription (sous forme de bons) d’un examen complémentaire biologique, la famille devra se rendre au laboratoire pour y chercher les tubes de prélèvement, après avoir payé l’examen demandé. De même, tous les médicaments prescrits doivent être achetés par les accompagnants. La Pharmacie Nationale Autonome des Comores, établissement civil d’intérêt public, à but non lucratif, a pour mission d’assurer la disponibilité en médicaments essentiels. Afin d’accompagner la volonté de promotion de la protection de la santé, une politique pharmaceutique nationale a été élaborée et adoptée par le gouvernement en 1999. En appui à cette politique, la PNAC fournit et distribue ces médicaments essentiels, mais dispose également d’une unité de production. Le CHN dispose d'un accès à la radiologie standard ainsi qu'à l'échographie depuis les années 1990. Les matériels d’imagerie médicale disponibles en secteur privé sont un

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scanner tomodensitométrique et un appareil de mammographie. Il n'existe pas d'IRM ni de table de coronarographie aux Comores.

3.1.4. Système préhospitalier

Il n’existe pas de système coordonné sanitaire préhospitalier ni de numéro de téléphone d'appel unique pour les urgences. Il s’agit d’une préoccupation forte du chef de service des urgences du CHN. Une ambulance a été achetée et équipée sommairement avec du matériel de réanimation basique et un téléphone portable dédié. Ce véhicule de transport n’est pas en fonction. Le CHN El Maarouf dispose de deux ambulances non médicalisées (contre quatre en 2009) qui pourraient être utilisées pour des transports non médicalisés vers les urgences. Le nombre de patients décédés avant l'arrivée aux urgences lors d'un transport sanitaire non médicalisé n’est pas connu. Les accidentés de la route et autres traumatisés sont régulièrement transportés à l’hôpital le plus proche par des témoins véhiculés ou par des taxis. [42]

3.1.5. Economie de la Santé

La dépense de santé par habitant est de 23 dollars US par an. La part des dépenses de santé équivaut à 3% environ du PIB des Comores. Cette part est en constante diminution. Les deux tiers du budget de la santé sont consacrés aux salaires du personnel du CHN. Du fait d’un manque crucial de financement, le personnel du CHN El Maarouf est souvent payé avec plusieurs mois de retard. Il n’existe actuellement pas de système de sécurité sociale et de prévoyance santé aux Comores. Le Ministère de la Santé Publique envisage actuellement la mise en place d’une couverture maladie obligatoire pour les fonctionnaires de l’État. Beaucoup de comoriens choisissent d’être traités ou opérés à Mayotte. Il est à noter que la mise en place de la sécurité sociale à Mayotte implique la fin de la gratuité des soins pour les étrangers. Les tarifs demeurent tout de même moins élevés qu’aux Comores.

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3.2. Madagascar


Le système de santé malgache est organisé en système pyramidal, avec un niveau central décisionnel, un niveau régional chargé de l’appui technique aux districts sanitaires et un niveau périphérique composé de 111 districts sanitaires. Il existe près de 3.000 centres de santé de base, 106 centres hospitaliers de district et 20 Centres Hospitaliers Régionaux. Les deux Centres Hospitaliers Universitaires se trouvent à Antananarivo et à Mahajanga (au nord-ouest du pays). Le CHU d'Antananarivo comprend l’Hôpital Général de Befelatanana (HJRB) et la Maternité de Befelatanana, l’Hôpital Joseph Ravoahangy Andrianavalona (HJRA) et le Centre Hospitalier de Soavinandriana (Hôpital militaire).


Malgré le nombre de CHR et de centres de santé, la couverture sanitaire reste limitée au vu de la superficie du pays puisque seulement 60% de la population est situé à moins de cinq kilomètres d’un centre de santé. Le nombre de lits d’hospitalisation pour 10.000 habitants est de 3, soit très inférieur à ses voisins. Son taux d’occupation est faible, de l’ordre de 40%. Le nombre de médecins est de 1,7 pour 10.000 habitants et celui des paramédicaux de 3,2 pour 10.000 habitants. Ces ratios sont très bas et la densité très disparate. En effet, 41% du personnel soignant s’occupe de 21% de la population totale. Les régions rurales sont très défavorisées. Une étude de 2001 fait état d'un médecin pour 8.160 habitants en ville et d'un médecin pour 30.000 habitants dans les zones rurales. De même, 13 urgentistes pour 100.000 habitants sont recensés en milieu urbain pour seulement un urgentiste pour un million d'habitants dans les zones rurales. 29 des 32 CHD manquent de spécialistes (chirurgiens, anesthésistes réanimateurs, IADE). Un faible pourcentage de naissances sont assistées par du personnel qualifié (environ 45%). [43] Un médecin urgentiste hospitalier malgache perçoit un salaire moyen de 500.000 ariary par mois, ce qui correspond à 175 euros, l’équivalent de sept fois le « SMIC malgache ».

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3.2.3. L’Hôpital Joseph Ravoahangy Andrianavalona

L’HJRA, hôpital à vocation principalement chirurgicale, comporte les services suivants :

1. neurochirurgie, chirurgie pédiatrique (orthopédique et viscérale), urologie, chirurgie digestive, ORL et ophtalmologie, chirurgie vasculaire et cardiaque,

2. réanimation chirurgicale, 3. service d’accueil des urgences chirurgicales, 4. oncologie, banque du sang, morgue, pharmacie et laboratoire d’analyses

médicales.

Figure 11 : Photographie de l’entrée principale de l’HJRA Collection personnelle

Cet établissement comporte près de 700 lits dont 580 de chirurgie et 100 de médecine. C’est le plus grand hôpital chirurgical de l'océan indien. La durée moyenne d’hospitalisation est de 7,4 jours pour le secteur chirurgical et de 5,6 jours pour le secteur médical. Le taux de décès par hospitalisation était de 4,59% en 2010. L’HJRA dispose de trois blocs opératoires, dont un dédié aux urgences (avec une unique salle d’intervention), un dédié à l’ophtalmologie (une salle) et un bloc central composé de huit salles d’intervention. Les appareils d’imagerie disponibles sont la radiologie standard et l’échographie.

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3.2.4. L’Hôpital Général de Befelatanana

L’Hôpital HJR Befelatanana, créé en 1929 et à vocation médicale, est composé :

1. d’un service d’accueil-triage-urgences médicales, 2. d’un service de réanimation (comprenant huit lits), 3. de services de médecine (cardiologie, néphrologie, gastroentérologie,

rhumatologie, infectiologie, pneumologie, psychiatrie et neurologie), d’hémodialyse,

4. d’un service d’imagerie (comprenant une salle de radiographie, un appareil de radiographie au lit et deux salles d’échographie).

Figure 12 : Photographie de l’entrée des urgences de l’HJR Befelatanana Collection personnelle

Lors de l’hospitalisation ou d’une consultation aux urgences d’un patient, tous les dispositifs médicaux et les médicaments sont à acheter sur ordonnance à la pharmacie hospitalière par un tiers. Cela entraîne une difficulté notable pour une grande majorité de patients qui doit parfois soit s’endetter, soit se voir refuser certains soins.

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Il est à noter que la plupart des matériels d’imagerie médicale disponibles à Antananarivo se trouvent dans le secteur privé. Il s’agit de trois scanners tomodensitométriques (tous en secteur privé) et six mammographes (la moitié en secteur privé). Il existe une salle de coronarographie en secteur privé, à la Clinique Ilafy. Le coût de l’intervention se chiffre aux alentours de 40 millions d’ariary (14.000 euros), ce qui représente 30 ans du salaire moyen malgache et est donc complètement inaccessible à la très grande majorité de la population.

3.2.5. Transport pré et interhospitalier

Il n’existe pas de système préhospitalier à Madagascar, malgré une volonté forte de la communauté médicale des urgences des principaux hôpitaux d’Antananarivo et des responsables de l’Association des Médecins Urgentistes de Madagascar (AMUM). Il en découle une augmentation de la mortalité préhospitalière. Les patients sont fréquemment amenés aux urgences en véhicule privé depuis le lieu du traumatisme ou de l’accident de la voie publique et décèdent parfois sur le trajet. Il est recensé 166 décès en 2009 et 158 décès en 2010 concernant des accidentés de transport avant leur prise en charge aux urgences de l’HJRA. De plus, un patient traumatisé amené en véhicule privé par erreur aux urgences de Befelatanana se verra réorienté vers les urgences de l’HJRA et perdra ainsi un temps précieux dans les transports avant la prise en charge médico-chirurgicale. A l'heure actuelle, le numéro d'appel d'urgence est le 18, orientant vers une plateforme de régulation des sapeurs-pompiers. La population y a recours pour les incendies et non pour les motifs de secours à personne ou d’accident de la voie publique. L’HJRA et l’HJRB sont séparés par deux kilomètres et les besoins de réorientation sont fréquents entre les deux hôpitaux. Le transfert pourra se faire par une des rares ambulances hospitalières disponibles à l’HJRA. Sinon, il sera effectué en taxi, véhicule privé de type Renault 4L, coutumier à Madagascar pour transporter les patients en préhospitalier. Il est à noter qu'en juillet 2010, les deux ambulances communales d'Antananarivo étaient hors service. Ces véhicules sont équipés de façon rudimentaire (brancard, obus d’oxygène, matériel de perfusion intra veineuse). [33,44]


La dépense de santé par habitant est de 16 USD. La part du PIB accordée à la santé est de 2,1%. C’est la plus petite part des cinq pays étudiés. Le régime malgache de sécurité sociale prend en charge les accidents du travail et maladies professionnelles mais ne couvre pas la maladie.

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3.3. Maurice


L’organisation sanitaire mauricienne est basée sur un secteur public gratuit (médecine, chirurgie et pharmacie) et un secteur privé payant. Dans les années 1990, les services de santé ont été décentralisés afin de permettre un meilleur accès à la santé pour la population. L’île Maurice a été divisée en cinq régions sanitaires, assez autonomes dans la mise en place de leur programme de santé. Chaque région sanitaire comprend un Centre Hospitalier Régional :

1. Port Louis avec le Doctor Jeetoo Hospital, 2. Pamplemousses avec le Sir Seewoosagur Ramgoolam National Hospital, 3. Moka-Flacq avec le Flacq Hospital, 4. Grand Port-Savanne avec le Jawaharlal Nehru Hospital, 5. Plaines-Wilhems avec le Victoria Hospital.

La sixième région sanitaire correspond à l’île Rodrigues. [35] La capacité totale d’accueil de ces cinq établissements de santé est de 2.395 lits. Chaque région dispose également d’une vingtaine de centres de santé communautaire et d’une demi-dizaine de centres de santé locaux. L'ensemble de ces centres sanitaires ont totalisé plus de quatre millions de consultations au cours de l'année 2009, soit une moyenne de 75 consultations par jour et par centre de santé. Il existe également une importante offre de soins dans le secteur privé, l’île comptant une vingtaine de cliniques dont l’activité est le plus souvent spécialisée, avec comme nouvelle activité les spécialités chirurgicales (plastique, thoracique, odontologique) proposées aux étrangers et comptant dans l’effort économique du tourisme médical. Il n’existe pas de système de sécurité sociale. Tous les frais médicaux engagés dans une structure privée et les consultations de ville sont à la charge des patients. Les médicaments ne sont pas sujets au contrôle des prix et certaines pharmacies de ville peuvent proposer des produits inaccessibles pour la plupart des mauriciens. [34]


Maurice bénéficie de 33 lits d’hospitalisation pour 10.000 habitants. Le nombre de médecins pour 10.000 habitants est de 10,6. Il est en constante augmentation depuis les années 80 mais reste très inférieur à celui de La Réunion et 30% inférieur à celui des Seychelles. Le nombre d’IDE et de sages-femmes par 10.000 habitants est de 37,3. Plus de 99% des naissances sont assistées par du personnel qualifié. Un rapport récent fait état de

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21.401 blessés graves ayant nécessité des manœuvres de réanimation et l’admission à l’hôpital sur un an. [45] Maurice déplore une fuite des cerveaux, médecins et infirmiers spécialisés, vers les pays tels que le Royaume-Uni.

3.3.3. Le Doctor Jeetoo Hospital

L’hôpital Doctor Abdool Gaffoor Jeetoo comporte des services de médecine (générale, physique, oncologique, maladies respiratoires), de chirurgie (générale, orthopédique, ophtalmologique, odontologique), de pédiatrie, gynécologie-obstétrique, d’urgences et de traumatologie, de soins intensifs médicaux et chirurgicaux et d’hémodialyse. Le Jeetoo Hospital était également le siège du SAMU de Maurice jusqu’en 2010. En 2009, il disposait de 445 lits avec 27.595 admissions, statistiques en baisse par rapport à 2002 (497 lits pour 34.309 admissions). Le taux d'occupation des lits était de 77,1% en 2009 et celui des décès intra-hospitaliers de 3,3%. [46]

Figure 13 : Photographie du Doctor Jeetoo Hospital, en cours de rénovation Collection personnelle

Les matériels d’imagerie disponibles à Maurice sont six IRM, huit TDM et sept mammographes. Un tiers de ces appareils appartient au secteur public et deux tiers appartiennent au secteur privé.

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3.3.4. Système de soins préhospitalier

Nous traiterons plus loin du Service d’Aide Médicale Urgente mauricien qui a été mis en place dans le cadre d’une action de coopération.


La part du budget de la santé dans le budget national est de 3% du PIB. Les soins publics sont gratuits pour l’ensemble de la population mauricienne. La dépense de santé par habitant est de 247 USD. Maurice possède probablement le système de soins le plus développé des quatre pays de la région avec lesquelles La Réunion coopère. Il est à noter qu’une partie de la population a encore recours à la médecine traditionnelle, nommée depuis peu phytothérapie, qui se base sur les plantes médicinales mais aussi sur les traditions culturelles et sacrées des populations. [34]

3.4. La Réunion

3.4.1. Organisation régionale

La Réunion, du fait de son statut de Département d’Outre-mer, bénéficie du système français de sécurité sociale. Celui-ci, système mixte entre les systèmes bismarckien et beveridgien, permet l’ouverture des droits par l’exercice d’une profession et le rattachement d’un ayant-droit. Si les conditions d’ouverture ne sont pas obtenues, le patient français de plus de 25 ans est éligible à la Couverture Maladie Universelle, mise en place en 2000. En 2009, 125.000 réunionnais étaient bénéficiaires de la CMU, soit environ 16% de la population. Le pourcentage est de 2% en France métropolitaine. De plus, les patients aux faibles revenus peuvent être éligibles à la CMU-Complémentaire, complémentaire santé gratuite prenant en charge les dépenses non couvertes par les régimes d'assurance maladie obligatoire. En 2009, 35% de la population réunionnaise en bénéficiait. [47] La Réunion possède, avec Mayotte, un Schéma Régional d'Organisation des Soins. Les SROS sont l’outil opérationnel des Projets Régionaux de Santé et s’inscrivent dans le cadre de l’Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie. Le SROS III Réunion-Mayotte était valable pour les années 2005-2010. Le SROS IV n’est applicable que depuis début 2012 et est valable pour cinq ans. Mayotte (du fait de son nouveau statut de Département d’Outre-mer) est plus représenté dans ce schéma que par le passé. Il est à souligner qu’un volet particulier du SROS IV devait concerner la coopération internationale, ce qui aurait dû affirmer ce principe et débloquer plus facilement des financements. La coopération inter établissement précisée dans le SROS IV ne concerne que les actions entre le CHU de La

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Réunion et le Centre Hospitalier de Mamoudzou. Il a été demandé à l’Organisation Régionale de la Santé un état des lieux de la coopération internationale, un rapport attendu pour septembre 2011 n’a pas été rédigé à ce jour. Il existe environ 1.000 établissements publics de santé en France dont 21 à La Réunion. Leurs principaux objectifs sont :

1. le diagnostic, la surveillance et le traitement des malades, 2. la participation aux actions de santé publique, 3. l’enseignement, la formation et la recherche, 4. l’aide médicale urgente, 5. la lutte contre l’exclusion sociale.

Parmi les 21 établissements de santé en fonction dans le département, il existe trois centres ou groupes hospitaliers, recensés comme suit :

1. le Centre Hospitalier Universitaire, comprenant les sites Nord et Sud, 2. le Groupe Hospitalier Est Réunion, 3. le Centre Hospitalier Gabriel Martin de Saint-Paul, dans l’ouest. [48]

Le positionnement stratégique des quatre centres ou groupes hospitaliers de l’île permet une accessibilité aux soins facilitée pour la population.


Au niveau de la population médicale et des équipements médicaux, La Réunion est moins dotée que la moyenne nationale. Le nombre total de médecins pour 10.000 habitants est de 35, densité en deçà des chiffres métropolitains, et les médecins sont de plus très inégalement répartis sur l’île, au détriment du nord et de l’est (zones moins touristiques) avec par exemple, une densité de 7,5 médecins généralistes pour 10.000 habitants contre plus de 10 pour les communes principales du sud du département. [49]

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Figure 14 : Densité médicale de médecins généralistes libéraux à La Réunion Nombre de praticiens pour 100.000 habitants

Crédit : AS-OI [87] Le nombre d’infirmiers diplômés d’état et de sages-femmes est de 66,4 pour 10.000 habitants. Il existe 36,8 lits d’hospitalisation pour 10.000 habitants. Bien que le nombre de lits disponibles à La Réunion ait augmenté (de 8% en trois ans), il reste plus faible qu’en France métropolitaine (78 lits pour 10.000 habitants). Le pourcentage de naissances assistées par du personnel qualifié est de 99%. Le nombre d’accouchements inopinés en extrahospitalier est toutefois plus élevé qu’en France métropolitaine. Ils sont cependant pris en charge par un médecin dans la plupart des cas.

3.4.3. Le Centre Hospitalier Universitaire de La Réunion

Le Centre Hospitalier Universitaire de La Réunion, un temps CH Régional, est né de la fusion entre le Centre Hospitalier Départemental Félix Guyon, situé à Saint-Denis, dans le nord du département et le Groupe Hospitalier Sud Réunion, situé dans le sud. Le GHSR est lui-même composé de différents établissements de santé : le centre hospitalier Alfred Isautier à Terre Sainte, le centre de Long Séjour et de rééducation du Tampon, l’hôpital de Saint-Louis, l’hôpital de Cilaos, l’hôpital et la maison de retraite de Saint-Joseph et la maison de retraite de Saint-Louis.

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Figure 15 : Localisation des établissements du CHU de La Réunion (H : Hôpital, MdR : Maison de Retraite)

Crédit : www.chr-reunion.fr Le CHRU site de Saint-Pierre comprend, en plus des services traditionnels :

1. les services de neurochirurgie et de réanimation neurochirurgicale, 2. le service d’hyperbarie.

Le CHRU Félix Guyon, situé à Saint-Denis comporte :

1. le service de chirurgie cardiaque et thoracique, 2. le service des grands brulés, 3. une salle de coronarographie, 4. le Centre de Réception et de Régulation des Appels du SAMU régional.

Ces services et plateaux techniques ne se retrouvent pas au GHSR.

H St Louis MdR St Louis

H Tampon

Site de St Joseph MdR St Joseph

Site de Saint-Pierre

H Cilaos

CH F Guyon

Etablissements du CHR de

La Réunion

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Figure 16 : Vue du CHRU Félix Guyon Collection personnelle

Le CHU dans son ensemble dispose de deux IRM, de trois TDM, de 24 salles de radiologie (dont deux salles de radiologie interventionnelle) et de huit échographes. Le nombre total des lits d’hospitalisation pour le CHU est de 1.771 (582 pour le CHRU Félix Guyon et 1.189 pour le GHSR). En 2010, le nombre total de patients hospitalisés était de 80.700. Le CHU emploie 704 médecins et 5.110 personnels non médicaux. Le CHU comporte une Permanence d’Accès aux Soins de Santé pour les plus démunis. [50]


La part des dépenses de santé pour la France était de 7,2% du PIB en 2003 et de 11,2% en 2008. La dépense de santé par habitant et par an était de 4.627 USD.

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Le coût de la santé en France était réparti, en 2005, selon les parts suivantes : 1. 75% : assurance maladie 2. 13% : ménages, 3. 12% : mutuelles, institutions de prévoyance et assurances privées.

3.5. Mayotte

3.5.1. Organisation départementale

Le secteur public à Mayotte est organisé de la façon suivante :

1. un Centre Hospitalier situé à Mamoudzou, 2. son antenne de Dzaoudzi sur Petite Terre, 3. 4 dispensaires de référence comprenant une maternité, 4. 12 dispensaires périphériques.

Le conseil général de Mayotte dispose d’une PMI et de services d’éducation, de conseil et d’orientation familiale. [51]


Le nombre de médecins généralistes est de 86, dont 21 seulement exerçant en médecine libérale. Ces derniers sont très majoritairement installés à Mamoudzou. Les 43 médecins spécialistes exercent principalement dans le secteur public. La densité médicale est de 7 pour 10.000 habitants. La capacité en lits d’hospitalisation est insuffisante. En effet, le nombre de lits d’hospitalisation n’est que de 16 pour 10.000 habitants.

3.5.3. Le Centre Hospitalier de Mamoudzou

Le CHM dispose de 290 lits (71 lits de médecine, 50 lits de chirurgie, six lits de psychiatrie et 163 lits de gynéco-obstétrique). Les services disponibles sont les suivants : Urgences, SMUR, Réanimation polyvalente, Grands Brulés, Maternité, Néonatologie, Chirurgie, Médecine, Psychiatrie, Addictologie, Rééducation et Radiologie. Il n’existe pas de service de soins intensifs de cardiologie, de soins intensifs neuro-vasculaires ni de salle de coronarographie. Le CHM dispose d’un scanner. Une IRM a été installée et est fonctionnelle depuis début 2012 grâce à un partenariat public-privé. Un caisson hyperbare est en activité depuis 2011.

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Figure 17 : Vue de l’entrée des urgences du Centre Hospitalier de Mamoudzou Crédit : www.malango.yt

3.5.4. Transport préhospitalier

Il n’existe pas de SAMU ni de régulation médicale organisée. Les appels sont dirigés vers le service d’accueil des urgences du CHM. Le médecin urgentiste recevant l’appel décide de l’indication de médicalisation ou non du moyen de secours. Il est fait rapport d’environ 15.000 appels pour l’année 2011 ayant motivé 1.016 interventions SMUR primaires. Le CHM dispose de deux véhicules légers ainsi que de 14 ambulances. Des interventions héliportées sont également possibles depuis 2009 en partenariat avec la gendarmerie nationale pour un accès facilité aux zones isolées de l’île.

3.5.5. Evacuations sanitaires

Les évacuations sanitaires en provenance de Mayotte vers La Réunion ont connu une forte augmentation au début des années 2000 pour se stabiliser autour de 630 EVASAN en 2004. On assiste actuellement à une légère baisse de ce nombre depuis 2007, pour atteindre 538 EVASAN en 2010. Les trois quarts des EVASAN sont reçues au CHU (dont les deux tiers à Saint-Denis et un tiers à Saint-Pierre). Les autres patients sont répartis entre les différents établissements, notamment privés, de l’île. On dénombre une vingtaine de service receveurs dont la pédiatrie et la chirurgie infantile, la cardiologie, la neurochirurgie et l’oncologie. Le tiers des patients transférés ont moins de 10 ans. [52] Ces EVASAN sont régulées par le SAMU de La Réunion. Elles sont une activité importante de coopération entre les différents services spécialisés (urgences, grands brulés, réanimation, etc.).

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Une quinzaine d’évacuations sanitaires annuelle est organisée directement vers la France métropolitaine.


Mayotte bénéficie, depuis son changement de statut en 2011, de la sécurité sociale pour tous les mahorais. Ce nouveau régime a permis l’introduction de l’assurance maladie dans les mêmes conditions que le régime de base de Sécurité Sociale de France métropolitaine. Il fixe notamment les règles concernant le ticket modérateur à la charge de l’assuré et donc du remboursement des frais de consultations chez les médecins et d’achat de médicaments. La gratuité des soins dans le secteur public a été maintenue pour les français et les étrangers en situation régulière. En revanche, les étrangers en situation irrégulière amenés à recevoir des soins dans le système public doivent payer des frais. Une distinction a donc été créée entre les « affiliés », pour lesquels les soins restent gratuits, et les « non-affiliés » qui doivent payer un forfait dont les tarifs ont été fixés localement. Par exemple, ce forfait est de 10 euros pour une consultation au dispensaire et de 350 euros pour un accouchement. Les affiliés sont, de droit, tous les résidents réguliers majeurs de Mayotte quelle que soit leur nationalité. Mais ils doivent avoir un état civil à jour, ce qui n’est pas le cas de tous les mahorais, au vu de la tradition orale cadiale de l’île. Les « non-affiliés » sont les personnes en situation irrégulière. Le problème d’affiliation se pose pour les patients mineurs français (nés sur le sol de Mayotte) de parents comoriens. Une aide médicale de l’Etat est maintenue pour les personnes sans ressource devant être prises en charge pour un état médical grave ou qui présentent des risques pour la santé publique. Ainsi, une enveloppe annuelle de sept millions d’euros est allouée au CHM pour les soins donnés aux étrangers (cinq millions par l’état français et deux millions par le conseil général). Le budget des EVASAN vers La Réunion et la France métropolitaine à hauteur de 60 millions d’euros, est pris en charge par la DRASS de La Réunion. [22]

3.6. Seychelles


Le système de santé seychellois est basé sur un droit constitutionnel du soin de santé pour tous (Health for All and Health by All). L’offre publique en soins de santé est donc une priorité gouvernementale et l’accès à ces soins de santé par la population est gratuit. [53,54]

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L’organisation sanitaire voulue par le Ministry of Health and Social Development se décline en un hôpital central de référence (le Victoria Hospital, situé sur l’île de Mahé) et cinq centres de santé que sont :

1. le centre de santé d’English River, 2. le centre de santé de Beolière (tous deux également situés à Mahé), 3. le centre de santé de Baie de Sainte-Anne sur l’île de Praslin, 4. le Logan Hospital sur l’île de la Digue.

Les trois centres seychellois accueillant des urgences sont l’hôpital Victoria, le centre de santé de Baie de Sainte-Anne et le Logan Hospital. Il existe également 17 centres sanitaires de district, deux pharmacies et sept établissements privés (cliniques). Le médecin de premier recours est habituellement le médecin généraliste des centres sanitaires locaux.


Les Seychelles comptent 39,4 lits d’hospitalisation pour 10.000 habitants. Le nombre de médecins pour 10.000 habitants est de 15,1. Le nombre d’IDE et de sages-femmes par 10.000 habitants est de 79. Le nombre de paramedics formés et travaillant dans les hôpitaux publics de l’archipel est de 328 (36 pour 10.000 habitants).

3.6.3. Le Victoria Mahe Hospital

Le Victoria Hospital possède une capacité de 239 lits. Le temps de séjour moyen pour les patients médicaux et chirurgicaux était de moins de cinq jours en 2010. Le nombre total de patients hospitalisés en 2010 était de plus de 32.000, nombre en constante augmentation depuis les années 1990.

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Figure 18 : Vue du Victoria Mahe Hospital Crédit : Seychelles Ministry of Health

Le Victoria Hospital comporte les services suivants :

1. urgences et traumatologie, dont un service d’urgences pédiatriques et psychiatriques,

2. service de soins intensifs polyvalent (Intensive Care Unit de six lits), 3. services de chirurgie pédiatrique, gynécologique et obstétrique, ORL et

ophtalmologique, 4. médecine interne, hémato-oncologie, néphrologie-dialyse, cardiologie,

médecine infectieuse, psychiatrie, 5. service de radiologie, un laboratoire d’analyse et une banque du sang.

Il n’existe pas de service de neurochirurgie. La maternité recensait 1.500 naissances en 2010, nombre stable depuis 20 ans (1.600 naissances en 1990). Le matériel d’imagerie médicale est composé de radiographie standard, d’échographie, d’un TDM (depuis 2000), d’une IRM (depuis 2009), et d’un mammographe. Il n’existe pas de salle de coronarographie.

3.6.4. Transport pré et interhospitalier

Il existe un système de coordination des soins préhospitaliers depuis 2009 avec un numéro unique (151) mais sans système de régulation médicale.

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Les Seychelles ne disposent pas de sociétés d’ambulances privées. Les sept ambulances publiques peuvent être envoyées à la demande lors d’appels reçus directement aux urgences de l’Hôpital Victoria. Elles sont alors parfois médicalisées avec une équipe comprenant un médecin du service des urgences, un ambulancier et un infirmier. Dans le cas de transfert interhospitalier, les ambulances hospitalières sont habituellement pourvues d’un ambulancier et d’un infirmier seulement. Le matériel disponible est celui nécessaire à une réanimation de base (BAVU, obus d’oxygène, matériel de perfusion, drogues vasopressives) mais les ambulances ne sont pas équipées de défibrillateur ni de matériel d’intubation. Les sapeurs-pompiers ne sont pas équipés de véhicules de transport de victimes. Beaucoup de transferts vers l’hôpital de Mahé ou les autres services d’urgences se font par le biais de véhicules privés (témoins ou famille des victimes), voire de bateaux si les patients proviennent d’autres îles que Mahé. Les évacuations sanitaires médicalisées inter-îles se font la plupart du temps par avion mais demandent des délais importants. [40]


La part du budget de la santé dans le budget national est d’environ 6% du PIB et la dépense de santé par habitant est de 964 USD. En 2009, les dépenses de santé à la charge des ménages étaient de 30% environ, contre 60% il y a 10 ans. Ceci est probablement dû au recours plus important au système de santé public gratuit.

70

II L’organisation de la médecine d’urgence

1. Les services d’urgence

La médecine d’urgence est une spécialité incontournable des systèmes de santé. Les pays en développement se doivent de réfléchir à l’accueil des patients graves dans leurs structures d’urgences hospitalières voire en préhospitalier. [55,56] Nous proposons donc dans ce chapitre une description de l’organisation des Services d’Accueil des Urgences des capitales des pays de la région Sud-Ouest de l’océan Indien ainsi que l’organisation de la médecine préhospitalière lorsqu’elle existe. Cette description se base sur les différents rapports de missions effectuées au cours de ces cinq dernières années, la visite des services et les entretiens tenus avec les responsables de ces services.

1.1. Urgences du CHN El Maarouf à Moroni, Grande Comore

Le service des urgences du CHN El Maarouf est récent puisqu’il fut inauguré en 2002. Il accueille les urgences médicales et traumatologiques. Il n’existe pas de service d’accueil pédiatrique ni psychiatrique. Le SAU comprend deux salles d’accueil d’urgences vitales avec chacun deux brancards, huit lits d’accueil répartis dans deux box, deux salles de petite chirurgie et un récent sas d’Accueil des Brulés construit en coopération avec Mayotte. Un Infirmier d’Accueil et d’Orientation est posté en avant garde 24 heures sur 24, ainsi qu’un secrétaire d’accueil. Le service bénéficie de 10 lits d’hospitalisation de courte durée et de quatre lits d’urgences. Des bureaux (pour les médecins et les cadres) sont équipés en matériel informatique. Le dossier médical n’est pas informatisé même si le secrétariat est pourvu d’un ordinateur (financé, comme celui du chef de service et du bureau des médecins, par la COI). Le matériel médical disponible est le suivant :

1. un extracteur d’oxygène avec aspirateur de mucosités et vide mural, 2. un scope de monitorage cardiorespiratoire, deux défibrillateurs manuels, un

défibrillateur semi-automatique, 3. du matériel d’intubation, 4. un électrocardiographe, acheté par l’Association pour la Promotion des

Urgences aux Comores. Il est demandé l’équivalent de six euros à chaque patient en bénéficiant pour le remboursement de l’appareil.

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Ce matériel est quasi exclusivement issu de dons : le chef de service des urgences déplore un budget alloué aux urgences inexistant. Le service n’est actuellement plus équipé de respirateur mécanique en état de fonctionnement. [57] Les consommables, tels que les médicaments, manquent crucialement. En 2010, il n’existait pas de chariot d’urgence individualisé. Celui-ci a été mis en place dès l’année suivante grâce à des missions de coopération de médecins urgentistes et d’infirmiers des urgences du CHU de La Réunion. Un échographe portable est disponible aux urgences et deux médecins urgentistes ont été formés à l’échographie de type FAST en 2007 par le chef de service des urgences du Centre Hospitalier Gabriel Martin à Saint-Paul. La radiographie (matériel de mauvaise qualité) et le scanner TDM sont réalisables depuis les urgences. Il n’existe pas d’IRM disponible aux Comores. Le laboratoire d’analyses médicales permet la réalisation de bilans biologiques de base (par exemple le frottis-goutte épaisse) mais ne dispose pas d’examens plus sophistiqués tels que le dosage de la troponine ou des D-dimères. Le personnel médical des urgences est composé :

1. du médecin-chef des urgences, médecin généraliste de formation et titulaire de la Capacité de Médecine d’Urgence et du diplôme de médecine de catastrophe (obtenus à La Réunion grâce à un partenariat avec l’Université Bordeaux Segalen et une bourse du service de coopération et d’action culturelle de Moroni),

2. de trois médecins diplômés de médecine d’urgence, 3. de trois médecins généralistes, 4. d’un médecin pédiatre,

De 2008 à 2011, un médecin assistant technique de la coopération française renforçait cette équipe. Il n’a pas été remplacé. Le recours aux spécialistes est laborieux. Un chirurgien d’astreinte en semaine est difficilement joignable pour avis. Il n’y a pas de cardiologue sur Moroni et il est très difficile d’avoir un avis ophtalmologique. Le personnel médical en poste se répartit comme suit : deux médecins le matin, deux médecins l’après-midi et un médecin de garde.

72

Le personnel paramédical des urgences est composé de : 1. six infirmiers diplômés d’état, 2. deux infirmiers-majors (équivalent à nos cadres de santé infirmiers), 3. 14 aides-soignants, 4. quatre brancardiers, 5. un ASH, 6. un secrétaire.

Urgences / Année 1990 2000 2005 2010 Nombre de médecins 1 3 5 9

dont médecins urgentistes 0 0 0 2 Nombre de personnel infirmier 9 9 16 18

dont IDE spécialisés ou

formés à l’urgence

0 0 0 2

Tableau I : Evolution et formation du personnel médical et paramédical au CHN

Source : Données du CHN Le nombre de passages aux urgences oscille entre 60 et 100 par jour. Le nombre approximatif de 16.000 passages en 2010 a été avancé par les responsables du service. Le taux d’hospitalisation via les urgences est de 18%. Malgré la présence d’un médecin pédiatre aux urgences adultes, il n’existe pas d’urgences pédiatriques. Les enfants présentant un problème médical sont directement envoyés en service de pédiatrie, lequel n’est pas adapté aux soins d’urgence. Les pédiatres se montrent intéressés par une structure d’accueil d’urgences pédiatriques placée sous leur responsabilité. Grâce aux actions de coopération avec le CHU de La Réunion, différentes actions d’organisation de l’accueil des patients aux urgences du CHN El Maarouf ont été mises en place. Un exemple est l’organisation d’un système de triage par l’Infirmier d’Accueil et d’Orientation. Le tri est réalisé à l’aide d’un code chiffré entre 1 (urgence vitale) et 5 (consultation non urgente), en sachant que la limite entre 2 et 3 (urgences rapides) est floue. Les patients codés 4 et 5 (consultations non urgentes) sont orientés, en jour de semaine, vers les consultations externes. Ce système de tri a visiblement besoin d’être simplifié. La formation pour les IOA a été réalisée en 2009 par la cadre de santé des urgences du CHRU Félix Guyon. Une évaluation de la mise en place de l’IOA montre que certains patients passent tout de même à travers le système d’orientation et sont découverts tardivement par le médecin. Des protocoles écrits, signés par le chef de service, sont disponibles. Ils décrivent notamment la prise en charge des principales pathologies (acidocétose diabétique, méningite, syndrome coronarien aigu, etc.), l’organisation du poste d’IAO et l’administration de médicaments intraveineux au pousse-seringue électrique.

73

Un service de réanimation se trouve à proximité, géré par deux anesthésistes-réanimateurs dont un formé dans le cadre du PARMU. Il est doté, entre autres, d’un seul respirateur mécanique.

1.2. Urgences de l’Hôpital J. Ravoahangy Andrianavalona à Antananarivo, Madagascar

Le service des urgences de l’Hôpital J. Ravoahangy Andrianavalona (HJRA) accueille les urgences chirurgicales et traumatiques. Les bâtiments sont composés :

1. d’une salle principale permettant l’accueil administratif avec deux bureaux et trois box d’examen, séparés par des rideaux,

2. d’une salle de plâtre et d’une salle de soins (composée de trois box dédiés à la réfection des pansements),

3. d’une salle de déchocage, comprenant deux lits avec prise murale d’oxygène,

4. d’un bloc opératoire dédié aux urgences, comprenant une salle d’intervention, un sas pour la préparation au bloc et une salle de surveillance post interventionnelle,

5. d’une salle de réunion accueillant le staff journalier et hebdomadaire et du bureau du chef de service.

Figure 19 : Salle d’intervention du bloc opératoire des urgences de l’HJRA Collection personnelle

74

Le nombre de passages par jour, beaucoup plus important que pour l’HJRB, était d’environ 115 en 2010. De nombreux passages aux urgences sont en réalité des consultations externes et des blocs programmés, le passage par les urgences étant demandé par la plupart des spécialistes. Le taux d’hospitalisation via les urgences est ainsi de plus de 45%. Cinq médecins sont en poste les jours de semaine : il s’agit d’un médecin urgentiste et de quatre médecins généralistes. L’équipe médicale est complétée par un nombre variable d’internes et d’étudiants en médecine. Le planning de garde est organisé sur cinq jours, chaque médecin effectuant :

1. deux gardes de 24 heures, 2. une activité de journée de huit heures, 3. deux jours de repos, compensateurs des gardes.

Le fonctionnement par 24 heures est souhaité pour des contraintes de transport entre le domicile et le lieu de travail. Les repas sont pris sur place, gratuitement, au réfectoire. Les IDE affectés aux urgences, non spécialisés, sont au nombre de deux par jour. Il n’y a pas de poste infirmier de nuit, en fin de semaine et les jours fériés. Quatre IADE et une IBODE sont présentes au bloc opératoire. Il n’existe pas de poste d’aide-soignant aux urgences. La famille, toujours présente, remplit ce rôle. Une secrétaire assure la facturation des soins durant la journée.

Figure 20 : Salle d'accueil des Urgences de l'HJRA Collection personnelle

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Il n’existe pas de système de triage par un infirmier d’accueil. L’identification du patient est réalisée par le médecin qui a une charge de travail administrative et logistique importante. Il prend les paramètres hémodynamiques et la température corporelle. La glycémie capillaire est payante (3.000 ariary pour l’hémoglucotest, ce qui correspond à près d’un euro). Le médecin examine le patient dans l’un des trois box de la salle d’accueil. Il fait réaliser les soins par l’infirmier (notamment la confection et la réfection des pansements) et prescrit les examens complémentaires nécessaires. Il passe beaucoup de temps à la coordination des consultations spécialisées et des interventions programmées. Le dossier médical est ouvert sous forme papier pour chaque patient. Il comporte :

1. un numéro, la date et l’heure du jour, 2. l’identité et l’adresse du patient, ainsi que l’identité de la personne à

prévenir en cas d’urgence, 3. le nom du médecin examinateur, les paramètres et l’examen clinique, la

conduite à tenir et l’orientation. Tous les actes médicaux et infirmiers sont gratuits mais les médicaments et matériels médicaux sont payants et doivent être achetés par le patient ou sa famille avant les soins. Cela comprend les compresses, le fil de suture, et même la paire de gant à usage unique que portera le médecin. Une pharmacie et du matériel d’urgence sont disponibles pour les soins urgents. Cette pharmacie n’est pas toujours réapprovisionnée et ne comporte que peu de médicaments d’urgence. Il manque également cruellement de matériel médical, de draps, de vêtements de travail et de rangement. L’aval est constitué de 20 lits de réanimation chirurgicale et des différents services de chirurgie. Il est souvent difficile pour les médecins urgentistes, de trouver des lits d’hospitalisation pour les patients des urgences.

1.3. Urgences de l’Hôpital Joseph Raseta de Befelatanana à Antananarivo, Madagascar

Le service d’accueil des Urgences de l’Hôpital de Befelatanana, nommé Accueil-Triage-Urgence, comprend :

1. l'accueil-triage, à l’entrée des urgences, au niveau du secrétariat, avec trois box d’examen séparés par un rideau, permettant ensuite l’orientation du patient,

2. une salle commune équipée de lits d’hospitalisation gérés par les services de médecine de l’hôpital selon un roulement journalier,

3. l'unité de soins intensifs appelée communément Urgence, salle de forme pentagonale à cinq lits, séparés entre eux par des rideaux, et qui dispose

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chacun d'une source de vide et d'oxygène murale. Des malades sont souvent admis en surplus, sur civière, avec des dérivations pour l'oxygène,

4. le service de réanimation, composé de six lits (une chambre de quatre lits et une chambre double),

5. un service d’hospitalisation payant (une chambre seule et une chambre double),

6. deux salles de repos et deux bureaux. Une salle de radiologie dédiée aux urgences est également disponible sur place.

Figure 21 : Box d’examen, urgences de l’HJRB Collection personnelle

En 2009, le nombre de passages aux urgences était en moyenne de 55 par jour. Il a été revu à la baisse en 2011 avec une moyenne de 40 passages par jour. Le service est informatisé en ce qui concerne l’admission administrative du patient mais il n’existe pas de dossier médical ou de soins infirmiers informatisé. Il existe une main courante manuscrite. Les protocoles, peu nombreux, sont affichés au mur de la salle de soins intensifs.

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Le personnel travaillant aux urgences est composé : 1. du médecin-chef de service, anesthésiste-réanimateur, 2. de six médecins formés en médecine d’urgence, 3. de neuf médecins généralistes, 4. de six infirmiers dont une infirmière anesthésiste (IADE), 5. de deux infirmières-major (équivalent à nos cadres de santé), 6. de six brancardiers, 7. de cinq secrétaires, 8. de cinq agents d'appui (correspondant aux Agents de Service Hospitaliers).

L'équipe de garde assure 24 heures de service pour les trois unités (Accueil Triage, Urgence, Réanimation). Chaque garde est composée de :

1. trois médecins dont au moins un urgentiste, 2. deux infirmiers, 3. un secrétaire, 4. deux brancardiers, 5. un agent d'appui.

Le matériel médical disponible dans le service des urgences et de soins intensifs est très vétuste. Comme les pièces détachées et les consommables à usage unique font crucialement défaut, ce matériel est souvent en panne ou non fonctionnel. Un inventaire précis a été réalisé en 2010 :

1. trois BAVU, quatre aspirateurs de mucosité dont deux non fonctionnels, 2. un laryngoscope avec deux lames métalliques stérilisables, 3. trois pousse-seringues électriques, 4. un appareil ECG, 5. un extracteur d'oxygène, en panne.

Le service ne dispose plus de respirateur mécanique ni de défibrillateur en état de bon fonctionnement. Chaque médecin se sert de son propre glucomètre pour la glycémie capillaire. L'échographie, la radiographie et les examens de laboratoires font l'objet de demande manuscrite auprès des services ou du laboratoire. L’imagerie par TDM en urgence est demandée par téléphone au Centre Hospitalier de Soavinandriana (Hôpital militaire) ou à la Polyclinique d'Ilafy, chacun situé à 10 km de l’HJRB. Une fois le rendez-vous pris, il faut réserver une ambulance auprès de l'HJRA ou de la maternité. Le transfert peut être assuré par l'un des médecins de garde. Les patients restent souvent plusieurs jours aux urgences par manque de lit d’aval ou parce que les tiers ne peuvent pas financer un séjour en réanimation ou dans un autre service spécialisé.

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1.4. Urgences du Doctor Jeetoo Hospital à Port-Louis, Maurice

Les services d’urgence des cinq centres de santé régionaux sont surchargés par une population y consultant en première intention. Les patients évoquent une meilleure accessibilité, un soin de meilleure qualité et l’indisponibilité du centre de santé. En 2009, le nombre de passages par jour était de 694 en moyenne. Il existe un système de tri à l’entrée des urgences du Doctor Jeetoo Hospital, orientant principalement les patients vers les urgences proprement dites ou vers la consultation de jour de médecine. Il est estimé que seuls 30% des recours sont des urgences vraies. Le triage comprend une filière courte au profit des enfants et des personnes âgées. [45] Les locaux du service des urgences étaient décrits comme insalubres et exigus en 2007. Un rapport d’évaluation de 1992 faisait lui aussi état de locaux vétustes et devant être réhabilités. Ceci est chose faite avec le nouvel hôpital actuellement en travaux de rénovation. Les locaux, provisoires pour certains, sont neufs. Le matériel est relativement ancien mais fonctionnel et en nombre suffisant. Huit box de consultation et trois box de déchocage sont disponibles (un box pour femme et deux box pour hommes). L’équipe de jour est composée de six médecins généralistes, un assistant de chirurgie, des étudiants en médecine, six IDE, un IAO, un manager et un « infirmier en charge » (équivalent d’un cadre infirmier). Le service des urgences manque de personnel médical et paramédical, ceci étant principalement dû au départ pour l’étranger des personnels formés.

1.5. Le SAMU de Maurice

L’hôpital Victoria, situé à Quatre-Bornes, est depuis 2011 le siège du SAMU de Maurice. Sa délocalisation a été favorisée par les travaux effectués au Jeetoo Hospital. Cette nouvelle implantation lui permet ainsi d’être moins excentré géographiquement. Le SAMU dispose d'un numéro unique gratuit, le 114, qui remplace le numéro d’urgence de la plateforme téléphonique des forces de l’ordre. D’autres lignes téléphoniques existent (140, 116,…) mais correspondent à des centres de régulation privés. Le SAMU de Maurice bénéficie d'une régulation médicale permanente.

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Figure 22 : Salle de régulation du SAMU de Maurice Collection personnelle

Le Centre de Réception et de Régulation des Appels de Maurice (CRRAM) est en relation avec les cinq hôpitaux principaux et s’appuie sur des unités mobiles (ambulances) médicalisées. Il bénéficie de matériel et outils informatiques de pointe, telle que la géolocalisation des vecteurs sanitaires. Pour autant, le dossier patient n’est pas informatisé : les renseignements (numéro d’appel, date, identité, raison de l’appel, histoire de la maladie, estimation de la gravité, décision et prise en charge) sont consignés par écrit. Le Centre de Réception gère en moyenne entre 800 et 1.000 appels par jour, avec un afflux d’appels durant les fins de semaine et jours fériés. Les appels sont principalement des demandes de vecteur sanitaire, parfois pour des transports secondaires (réalisation d’imagerie). Les demandes de conseil sont peu fréquentes. L’effectif total du SAMU de 20 médecins urgentistes (également en poste dans les cinq SMUR de l’île) et de 14 PARM. L’équipe de régulation est composée d’un médecin régulateur et de trois voire quatre PARM. Les moyens de secours disponibles sont :

1. les véhicules de transport sanitaires du SMUR, comprenant une équipe composée d’un médecin urgentiste ou anesthésiste-réanimateur, de deux IDE et d’un ambulancier ; les véhicules sont équipés d’un système radio et du GPS,

2. les ambulances publiques non médicalisées, 3. les ambulances privées non médicalisées, 4. les forces de police,

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5. les sapeurs-pompiers (très peu sollicités lors d’interventions sanitaires, ils effectueront un secours à personne sur place mais sans transfert du patient. Ils gardent néanmoins un rôle prépondérant dans la désincarcération des patients).

Il n’existe pas de transfert infirmier interhospitalier. Il n’existe pas non plus de transfert possible par hélicoptère. Les VTS du SMUR sont équipés de matériel de réanimation spécialisée, dont un défibrillateur et un respirateur. Il est à noter la mise en place, depuis décembre 2010, d’un SAMU cardiaque pour la prise en charge spécifique des douleurs thoraciques. Les deux VTS dédiés (stationnés à Quatre-Bornes et Pamplemousses) sont en relation directe avec le cardiologue interventionnel d’astreinte mais ne possèdent toutefois pas de kit de thrombolyse. Ce type de spécialisation d’un service d’urgence mobile va à l’encontre des recommandations actuelles et ne semble pas fonctionner de façon efficace. Le SMUR de l’hôpital Nehru à Belle-Rose bénéficie d’un recueil informatisé d’activité. Nous présentons dans la figure 23 les principaux motifs de médicalisation des patients en préhospitalier pour l’année 2007.

Figure 23 : Activité 2007 du SMUR de l’hôpital de Nehru à Belle-Rose Source : SAMU de Maurice

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1.6. Urgences-SAMU du CHU de La Réunion

1.6.1. Urgences du CHRU Félix Guyon, site de Saint-Denis

Le Service d’Accueil et de Traitement des Urgences du CHRU Félix Guyon a emménagé en 2008 dans des nouveaux locaux, plus modernes et plus spacieux. Il s’étend sur près de 3.000 m2. Le service est composé :

1. de l’accueil proprement dit, avec le bureau de l’IAO, le secrétariat et un sas ambulance,

2. de sept box d’examen entourant un PC infirmier (doté de six postes informatiques et d’un poste de lecture d’imagerie),

3. de trois box de soins chirurgicaux (dont un dédié à la traumatologie pédiatrique et à l’ophtalmologie) et d’une salle de plâtre,

4. d’une Salle d’Accueil des Urgences Vitales, directement accessible via le sas ambulance,

5. d’un service de déchocage, accessible depuis la SAUV, comprenant quatre lits d’hospitalisation de soins continus,

6. d’un sas de décontamination pour la thématique NRBC. Une salle de dégravillonnage, une salle de soins mortuaires, plusieurs salles de stockage et des bureaux médicaux sont également disponibles.

Figure 24 : Salle d’Accueil des Urgences Vitales du CHRU Félix Guyon Collection personnelle

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Le service de radiologie des urgences se situe sur le même palier, facilitant les demandes de scanner et IRM en urgence. L’Unité d’Hospitalisation de Courte Durée se situe sur le même palier et comporte 10 lits : neuf chambres simples, avec scope, oxygène et vide mural, et une chambre d’isolement à pression à deux lits avec sas d’entrée et entrée directe depuis l’extérieur du bâtiment pour la prise en charge des risques NRBC. Les urgences pédiatriques, gérées par les médecins pédiatres pour les urgences non traumatiques des patients mineurs, comportent :

1. trois box d’examen, 2. une salle dite de déchocage, composée de deux lits, 3. un bureau pour les médecins et infirmiers, doté d’un poste informatique et

d’un poste de lecture d’imagerie, 4. six lits d’hospitalisation de courte durée pédiatriques.

Le matériel disponible aux urgences adultes peut se résumer à :

1. un matériel médical complet avec un scope cardiorespiratoire par box et par lit de déchocage, du matériel de perfusion et d’intubation,

2. une gamme complète de médicaments d’urgence, 3. un réchauffeur-accélérateur de sang, 4. du matériel de plâtre et d’immobilisation, 5. un échographe mobile affecté à la SAUV.

Le personnel en place aux urgences (planning de jour de semaine, samedi compris) est le suivant :

1. deux médecins dédiés aux urgences dont un praticien hospitalier responsable,

2. deux médecins seniors affectés à une équipe SMUR et mutualisés aux urgences en dehors des interventions SMUR,

3. deux internes (un posté aux urgences et le deuxième intervenant avec la première équipe SMUR),

4. un médecin affecté à l’UHCD, 5. un médecin d’astreinte pour les situations d’urgence et les évacuations

sanitaires. La nuit et le dimanche, seul un médecin senior est affecté électivement aux urgences et il est également responsable du service porte. Il n’y a qu’un interne de garde. Les deux lignes de SMUR sont mutualisées. Le nombre total de passage aux urgences en 2010 au CHU est de 113.497, dont 48.227 au CHRU Félix Guyon. En 2009, on a recensé 86 passages aux urgences adultes et 28 passages aux urgences pédiatriques par jour, en moyenne. [58-60]

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1.6.2. SAMU de La Réunion

Le Service d’Aide Médicale Urgente, concept français créé dès la fin des années 1960, s'articule autour de quatre grands principes :

1. un numéro d'appel unique, 2. une gestion médicale de l'alerte, 3. une coordination des moyens de secours, 4. une préparation de l'accueil hospitalier du patient. [61]

Le SAMU de La Réunion, premier SAMU d’Outre-mer, a été créé en 1980 sur le site du CHD Félix Guyon. Le premier Service Mobile d’Urgence et Réanimation disponible était celui de Saint-Denis. Le numéro unique d’appel (Centre 15) est fixé depuis 1991 et un réseau radio SSU a été créé trois ans plus tard. Le numéro 112, numéro d’appel d’urgence européen, parvient également au SAMU 974. Le SAMU dispose actuellement de quatre SMUR, répartis stratégiquement sur l'île :

1. au nord, Saint-Denis, avec deux équipes disponibles 24 heures sur 24, 2. au sud, Saint-Pierre, avec deux équipes de jour et une pendant les gardes, 3. à l’ouest, Saint-Paul, avec une équipe disponible 24 heures sur 24, 4. à l’est, Saint-Benoît, avec une équipe 24 heures sur 24.

Figure 25 : Activité du SMUR de Saint-Denis de La Réunion Source : SAMU 974

Depuis 2011, le Transfert Infirmier Interhospitalier (TIIH) se met en place au sein de tous les SMUR de l’île. Il est régulé et centralisé par le Centre 15. En 2011, le SMUR de Saint-Denis a réalisé 85 TIIH. Ceci est un moyen non négligeable d’économiser les ressources

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médicales. Environ 250 transports pédiatriques, médicalisés ou paramédicalisés, sont réalisés tous les ans. Depuis 1998, le SAMU de La Réunion est le partenaire privilégié du Peloton de Gendarmerie de Haute Montagne et de la Section Aérienne de la Gendarmerie (basés à Saint-Denis) pour l’organisation des secours en montagne et des secours à personnes en milieu isolé (cirque de Mafate, principalement). Il œuvre également en partenariat avec la coordination maritime régionale pour l'océan Indien. Il coordonne les EVASAN médicalisées vers la France Métropolitaine (63 en 2011) et depuis la région océan Indien (10 en 2011). Les EVASAN régionales se font depuis Madagascar (50%), Maurice (30%), les Comores (15%) et les Seychelles (5%). Les patients bénéficiaires sont principalement de nationalité française (75%). La plupart des patients bénéficie d’une couverture des frais par une assurance de rapatriement sanitaire. Les pathologies concernées sont surtout la traumatologie (notamment en ce qui concerne Madagascar), la cardiologie et la neurologie. [44]

Figure 26 : Salle de régulation du SAMU de La Réunion Collection personnelle

Le SAMU de La Réunion traite près de 250.000 appels par an. Ce nombre est en constante progression depuis 1990 et a été marqué par une recrudescence des appels lors de la crise du chikungunya en 2007 (numéro vert basculant sur un poste du SAMU dédié, avec un pic de 23.000 appels en mars 2007) et de la grippe aviaire en 2009 (18.000 appels environ en août 2009).

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Figure 27 : Evolution du nombre d’affaires traitées par le SAMU de La Réunion

Données : SAMU de La Réunion Deux médecins régulateurs hospitaliers sont en poste 24 heures sur 24. Ils sont secondés depuis 2003, dans le cadre de la permanence des soins, par un médecin régulateur libéral les nuits de semaine et le samedi et deux médecins régulateurs libéraux le dimanche et les jours fériés. Ces médecins généralistes disposent du statut de collaborateurs occasionnels du service public. Les Assistants de Régulation Médicale sont aux nombre de quatre la journée et de trois en nuit profonde (de 23 heures à 6 heures du matin), avec la mise en place récente d’un superviseur dans le but de gérer efficacement l’activité durant les pics d’activité. Un coordinateur ambulancier est également présent la nuit et en fin de semaine et jours fériés afin de coordonner l'envoi d'ambulances privées de garde. Le SAMU de La Réunion joue un rôle crucial en cas d’alerte cyclonique. Quand le système dépressionnaire se rapproche des côtes réunionnaises et que l’alerte rouge est donnée, le SAMU s’organise en cellule de crise et supervise le rapatriement des patients dialysés et ventilés à domicile vers les structures hospitalières prédéfinies. Durant l’alerte rouge, le nombre d'appels gérés par le Samu peut augmenter de 400%. Le SAMU prévoit également le déclenchement du Plan Blanc des quatre hôpitaux de l’île car ils devront faire face à un afflux de patients à la levée de l’alerte (traumatologie, décompensations diabétiques, respiratoires, etc.). Un projet de plate-forme commune de réception des appels entre le SAMU et le SDIS est en cours de réalisation. En effet, les sapeurs-pompiers tiennent une place particulière parmi les effecteurs de secours en raison du fréquent recours au VSAV pour le secours à personne sur la voie publique. Ils tiennent aussi un rôle important dans la gestion commune des catastrophes naturelles et autres situations de crise. Dans une logique d’optimisation des secours, de gain de temps, de meilleur partage de l’information et d’un rapprochement

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de deux services complémentaires, il a été décidé la création de cette plateforme 15-18 dans les locaux du CHRU Félix Guyon. Il s’agit d’un projet ancien dont la genèse a été difficile mais qui bénéficie aujourd’hui d’une véritable volonté commune des responsables de services et d’un soutien politique fort. Les grands principes de la future plateforme commune sont :

1. le respect de l’identité des deux services, 2. un ancrage hospitalier, nécessaire du fait de la démographie médicale et de

la mutualisation (urgences-SAMU) des médecins régulateurs, 3. une salle de crise commune, 4. le partage de l’information en temps réel avec une interconnexion

informatique, 5. le respect du secret médical, 6. la conservation des deux numéros d’appel (15 et 18).

Chaque appel restera identifié. Ainsi, l’appelant ayant composé le 15 sera en relation téléphonique avec un permanencier du SAMU. Bien entendu, chaque appel pourra être réorienté en fonction de son motif et le principe de l’information réciproque reste de mise. L’intérêt d’une telle organisation est évident :

1. gain de temps, 2. meilleur partage de l’information, 3. sécurisation optimale, 4. gestion plus aisée des situations de crise, 5. rapprochement de deux services complémentaires.

Ce projet permettra d’améliorer le service rendu dans une logique d’efficacité complémentaire. A ce jour, 13 départements français ont opté pour la plateforme commune 15-18, La Réunion devant être le quatorzième département à y accéder à l’horizon 2014. Un autre projet vise à créer un numéro réservé au conseil médical, permettant ainsi de réduire le délai de prise d’appel des urgences vitales.

1.7. Urgences du Centre Hospitalier de Mamoudzou, Mayotte

Le CH de Mamoudzou dispose d’un service d’accueil des urgences adultes, pédiatriques et traumatologiques ainsi que d’une permanence psychiatrique. Les locaux, inaugurés en 2008, s’étendent sur une surface de 2.500 m². Le service est doté de 12 box d’examen (six box adultes et six box pédiatriques) et d’une Salle d’Accueil des Urgences Vitales pourvue de matériel de réanimation. Il existe également une Unité d’Hospitalisation de Courte Durée comportant 16 lits. Par contre, le

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service ne dispose pas de lit de déchocage pour l’hospitalisation brève des patients critiques. L’imagerie est disponible depuis les urgences avec un recours possible à la radiographie conventionnelle, au scanner ainsi qu’à l’IRM depuis début 2012. Le service dispose également d’un appareil d’échographie utilisé par les urgentistes. Le triage est assuré à l’accueil des urgences par un médecin (Médecin d’Accueil et d’Orientation). Le service des urgences dispose de tout le matériel nécessaire pour la prise en charge des patients tout-venant et graves, d’un chariot d’urgence ainsi que de protocoles de soins pour les pathologies les plus fréquentes. La permanence médicale est assurée par 22 médecins urgentistes, trois médecins généralistes recevant en consultation les patients stables classés CCMU 1. Trois médecins assurent la garde de nuit, deux aux urgences et un au SMUR. Le nombre d’IDE en poste aux urgences est de six par 24 heures et le nombre total de personnel infirmier est de 39, dont six IADE affectés au SMUR. Le nombre de passages annuel aux urgences de Mamoudzou était de 39.000 en 2011, soit plus de 100 passages journaliers. Le taux d’hospitalisation via les urgences était de 15,8%.

1.8. Urgences du Victoria Mahe Hospital à Mahé, Seychelles

Le Victoria Hospital, situé à Mahé, disposait en 2005 de plusieurs médecins étrangers et d’un médecin seychellois formés à la médecine d’urgence. Le chef de service est anesthésiste-réanimateur. Les infirmiers, pourtant motivés, ne sont pas formés à la médecine d’urgence mais il existe des postes de paramedics à l’anglo-saxonne. Ces paramedics, formés au secourisme et aux soins d’urgence, sont en poste depuis 2001 mais ne semblent pas bénéficier d’un cadre juridique précis et sont mal reconnus par les médecins et les infirmiers. La garde de 24h aux urgences est réalisée par un médecin formé à l’anesthésie-réanimation, avec comme interlocuteurs potentiels (de garde sur place) un anesthésiste-réanimateur, un obstétricien, un médecin interniste, un chirurgien viscéral et orthopédiste ainsi qu’un pédiatre. Trois infirmières et un paramedic sont présents en permanence aux urgences. Un deuxième médecin complète l’équipe les après-midis et en début de soirée. Le nombre de passages journaliers en 2000 était de 70 à 80. Le nombre de consultations aux urgences a explosé en 2011. Les trois centres seychellois accueillant les urgences ont reçus 26.000 patients, soit un quart de la population seychelloise. L’analyse des chiffres

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montre une augmentation de la traumatologie routière et du nombre d’agression ainsi qu’une augmentation significative du nombre de crises d’asthme. La crise économique mondiale a peut-être joué un rôle dans le recours au service public gratuit. [41] Le service des urgences du Victoria Hospital était situé dans des locaux vétustes, étroits et le matériel médical était en mauvais état. Les locaux ont été rénovés. Il existe désormais six box de consultations et un lit de déchocage. Le service possède un seul respirateur en état de marche. Le service est équipé d’un chariot d’urgence avec défibrillateur et matériel d’intubation. Un TDM était disponible depuis les urgences mais avec un passage obligé à l’extérieur, difficile techniquement en cas de fortes pluies. Le nouvel aménagement des locaux a permis de rectifier cette difficulté : le scanner et l’IRM sont désormais à côté des urgences.

Figure 28 : Salle de soins des urgences du Victoria Hospital Collection personnelle

Un service de soins intensifs (Intensive Care Unit) se situe à l’étage (desservi par un ascenseur) et fonctionne par garde médicale (un médecin et quatre infirmières pour six lits d’hospitalisation). Les matériels médicaux les plus onéreux sont issus de la coopération, notamment pour ce qui est de certains respirateurs, dont le mode d’emploi en français n’est pas toujours compris par les médecins étrangers plus habiles en langue anglaise. Le service dispose d’examens de biologie et de radiographie au lit. L’échographie n’est pas réalisée en routine.

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2. La formation à la médecine d’urgence

L’insuffisance de personnels médicaux et paramédicaux compétents en médecine d’urgence conduit à une surmortalité et une surmorbidité évitables. Ceci est dû à une prise en charge inadaptée. La formation à la médecine d’urgence dans les pays francophones de la zone océan Indien est principalement proposée par la France, à travers les formations et diplômes encadrés par l’Université Bordeaux Segalen. [62,63]

2.1. Les Comores

L’Université des Comores a été créée en 2003. Les enseignements de santé proposés à l’école de Médecine et de Santé Publique permettent l’obtention d’un diplôme d’état d’infirmier et de sage-femme. Les médecins sont formés à l’extérieur du pays (notamment à Madagascar). Moins de 5% des médecins comoriens pratiquent la médecine d’urgence. Ils ont obtenu le Diplôme Universitaire de Médecine d’Urgence mis en place dans le cadre du projet de coopération PARMU et URSIDA-COI qui seront développés dans la partie suivante. Ce DU de Médecine d’Urgence a été mis en place au Mauritius Institute of Health pour la partie théorique et a été suivi d’une formation pratique dans les différents pays de la région. Les cours théoriques ont été assurés par des intervenants de l’Université Bordeaux Segalen et du Centre d’Enseignement des Soins d’Urgence du SAMU de La Réunion. Les stages pratiques ont eu lieu au CHN El Maarouf à Moroni et à l’Hôpital de Hombo à Anjouan. Les stagiaires ont bénéficié de formation dans les services des urgences et de pédiatrie, en maternité, en réanimation et au bloc opératoire pour une durée totale de six mois. Les lieux et objectifs des stages des infirmiers et médecins comoriens sont présentés dans le tableau II.

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Durée Service Apprentissage

Infirmiers

3 mois Médico-

chirurgical Soins d’urgence

2 mois Bloc

opératoire et réanimation

Gestes de réanimation respiratoire (ventilation au masque, intubation, techniques d’oxygénation), pose de voies veineuses, surveillance des paramètres vitaux au cours des anesthésies générales et locorégionales

15 jours Maternité

Participation aux accouchements, soins à la mère et au nouveau-né en situation physiologique et de souffrance (souffrance fœtale, urgence hémorragique, état convulsif)

15 jours Pédiatrie Soins des détresses infantiles (neurologique, hémodynamique et respiratoire).

Médecins

2 mois Bloc

opératoire

Prise en charge des fonctions vitales au cours de l’anesthésie ; gestes techniques (intubation trachéale et prise en charge du patient sédaté et ventilé, pose de voies veineuses centrales)

2 mois Accueil des Urgences

Analyse sémiologique clinique et paraclinique, interprétation physiopathologique, indications et surveillance thérapeutiques ; gestes techniques (pose de voies veineuses centrales et drains thoraciques, ponctions lombaires)

1 mois Maternité Accouchements, situations d’urgence mère et nouveau-né

1 mois Pédiatrie

Analyse sémiologique clinique et paraclinique, interprétation physiopathologique, indications et surveillance thérapeutiques ; gestes techniques (voies veineuses périphériques pédiatriques)

Tableau II : Stages et objectifs des infirmiers et médecins comoriens validant le DU de

Médecine d’Urgence Le rapport de stage fait état d’une maîtrise des gestes techniques de la part de tous les participants à la fin du stage pratique, ainsi qu’une grande motivation des stagiaires. Six médecins et 10 infirmiers ont ainsi pu être formés en quatre ans. Des associations locales tentent, avec des moyens limités, de promouvoir les urgences médicales dans les hôpitaux comoriens. Citons pour exemple l’Association pour la Promotion des Urgences aux Comores qui s’est donné l’objectif d’améliorer l’accueil des patients, de constituer un stock de matériel, de consommables et de médicaments non disponibles dans les pharmacies hospitalières. [42]

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2.2. Madagascar

Madagascar dispose de deux facultés de médecine : une à Antanarivo (la seule formant les médecins spécialistes) et une plus récente à Mahajanga, au nord-ouest du pays. Les deux facultés de médecine forment environ 250 médecins par an. L’accès à l’université se fait sur dossier après obtention du baccalauréat et sur lettre de recommandation. Les études médicales sont gratuites pour les malgaches. Les médecins étrangers devront obtenir leur naturalisation pour exercer à Madagascar. [33] De même que pour les Comores, la formation à la médecine d’urgence a reposé sur le DU de Médecine d’Urgence, initié par le biais des projets PARMU et URSIDA-COI. Un DU a ensuite été organisé localement à partir de 2001 sous la responsabilité de la faculté de Médecine d’Antananarivo. Ce DU n’est plus en vigueur et a été remplacé par une Capacité de Médecine d’Urgence pas assez structurée et peu efficiente. Il est également organisé à Antananarivo le DES d’Anesthésie-Réanimation. Il n’existe pas de formation spécifique en médecine de catastrophe. Antananarivo est doté de quatre instituts de formation en soins infirmiers : trois instituts privés et un institut public accueillant 50 élèves par promotion. Cet institut a été fermé pendant 10 ans par faute de moyens, ce qui explique partiellement le manque de personnel infirmier dans la capitale. L’HJRA abrite un institut de formation pour les élèves Infirmiers Spécialisés en Anesthésie-Réanimation. Cette formation a été initiée par le Projet PARMU. Les pouvoirs publics font régulièrement le constat d’une mortalité hospitalière trop importante et ont exprimé leur désir de mettre en place un DES de Médecine d’Urgence et une formation médicale continue. L’AMUM, Association des Médecins Urgentistes de Madagascar, a été créée en 2008. Cette association s’est donné pour mission de renforcer la cohésion des médecins et des autres acteurs des services d’urgences et de promouvoir la médecine d’urgence dans le système de santé malgache par des activités de proximité communautaire. Pour cela, des Enseignements Post Universitaires sont régulièrement organisés, souvent avec le soutien de laboratoires pharmaceutiques privés. C’est par le biais de l’AMUM que les premiers partenariats non institutionnels ont été créés avec des urgentistes des hôpitaux de La Réunion. Un exemple récent d’EPU organisé dans le cadre de ce partenariat est celui qui s’est tenu à Antananarivo les 9 et 10 juillet 2010 sur le thème de la médecine préhospitalière, avec la participation financière du CHU de La Réunion, sous l’égide scientifique de la Société Française de Médecine d’Urgence.

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D’autres activités voulues par l’AMUM sont : 1. la réalisation d’échanges à l’étranger, 2. l’édition d’un manuel de poche de médecine d’urgence orienté sur les

spécificités de la médecine d’urgence à Madagascar, 3. des formations auprès de la population, notamment sur la prévention des

complications de pathologies d’urgence, 4. la couverture médicale de manifestations de masse, sportives ou cultuelles, 5. la formation à l’Echographie Appliquée aux Urgences, 6. la participation à la mise en place d’une médecine préhospitalière avec la

création d’un SAMU. Les premières Journées Francophones de Médecine d’Urgence de l’océan Indien auront lieu les 28 et 29 juin 2012 à Antananarivo. Ce congrès sera aussi organisé avec la SFMU, le SAMU de La Réunion, la Faculté de Médecine d’Antananarivo et l’AMUM. Il bénéficiera du soutien financier du CHU de La Réunion, de la préfecture de La Réunion et du fonds européen de développement régional. Le premier Professeur des Universités-Praticien Hospitalier de médecine d’urgence a été nommé à la Faculté d’Antananarivo fin 2011. Le Ministère de la Santé malgache a tenté de poursuivre la formation en anesthésie-réanimation pour les infirmiers. L’Institut de Formation des Personnels de santé d’Antananarivo a ainsi débuté en 2003 une formation de spécialisation en anesthésie-réanimation accessible aux IDE ayant au moins deux ans d’expérience. Cette formation donne le statut d’IADE.

2.3. Maurice

Maurice ne dispose pas de Faculté de Médecine publique. Depuis 1998, l’Université de Maurice propose un cursus de trois ans en sciences médicales (Medical Sciences) permettant ensuite l’admission dans une faculté de médecine (notamment l’Université Bordeaux Segalen). L’accord avec l’Université Bordeaux Segalen prévoit donc la formation à Bordeaux pour les deuxième, troisième et quatrième années du DCEM, puis la poursuite des études (résidanat pour le diplôme de médecine) dans les hôpitaux mauriciens. Le diplôme de médecine est délivré par l’Université de Maurice avec le sceau de l’Université Bordeaux Segalen. Tout diplôme de médecine reconnu comme diplôme d’état par l’Université le délivrant, quel que soit le pays de délivrance, permet à un médecin mauricien de pratiquer dans le secteur public ou privé après s’être enregistré à la Cour Suprême. Une grande partie des médecins se forme donc au Royaume-Uni, en France (un médecin mauricien sur six) et en Inde, mais également en Chine, en Afrique du Sud, en Ukraine et en Roumanie. [34]

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Le Mauritius Institute of Health, créé par le gouvernement mauricien dans la logique d’amélioration de son système sanitaire, organise des programmes de formation pour le personnel paramédical. Ce centre de formation bénéficie d’aides de l’état mauricien et du fonds de coopération qui a notamment permis la rénovation et l’équipement informatique des salles de classes. Le PARMU, présenté ultérieurement, a été à l’origine d’une spécialisation de la profession qui jusqu’ici n’existait pas. Le DU de Médecine d’Urgence a ensuite été proposé aux médecins mauriciens sous la direction de l’Université Bordeaux Victor Segalen par le biais du projet URSIDA-COI. Il est à nouveau organisé depuis l’année universitaire 2011-2012. Une convention a été signée entre l’Université Bordeaux Segalen, le CHU de Bordeaux et le Ministère de la Santé mauricien, avec le soutien du Ministère des Affaires Etrangères. Les cours sont assurés par des intervenants du CHU de Bordeaux et du SAMU de La Réunion.

2.4. La Réunion

En 1976, la première année du PCEM a été proposée à l’Université de La Réunion, sous la direction de la faculté de médecine de Marseille. Cette responsabilité a ensuite été confiée en 1984 à l’Université Bordeaux Segalen. Le numerus clausus spécifique à La Réunion est devenu effectif à partir de 2001, lors de la création d’une Unité de Formation et de Recherche (UFR) Sciences et Technologies. La subdivision océan Indien, qui comprend La Réunion et Mayotte, a été créée en 2004. Elle permet l’accueil et la formation dans la région des étudiants du troisième cycle des études médicales (internes de spécialité et résidants de médecine générale). L’UFR Santé a été créée en mai 2010 et a vu se développer la deuxième année du PCEM et la première année du DCEM. Les cours étaient principalement assurés par des intervenants extérieurs, en provenance de l’Université Bordeaux Segalen, avec le recours à des professeurs de l’Université de La Réunion pour les matières plus fondamentales. Les intervenants bordelais sont désormais remplacés par les praticiens hospitaliers du CHU. Quatre nouveaux postes de Professeurs d’Université seront ouverts chaque année à compter de 2012. L’année universitaire 2012-2013 verra l’organisation de la première année commune aux études de santé, en accord avec la réforme nationale. L’UFR de Médecine devra également se structurer pour prendre en charge la formation des étudiants du troisième cycle en créant premièrement un Département de Médecine Générale puis un Département de Hautes Spécialités. Ces départements seront créés avec l’accord et le soutien de l’Université Bordeaux Segalen.

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La Faculté de Médecine peut accueillir des étudiants originaires de la région océan Indien. Le coût de la vie à La Réunion est une difficulté majeure dont il faut tenir compte. En effet, il peut être plus facile pour un étudiant mauricien d’étudier dans un pays d’Europe de l’est ou en Inde, où l’inscription en Faculté sera plus onéreuse mais où le coût de la vie sera bien moindre. De plus, ces facultés étrangères sont moins sélectives. En effet, le Numerus Clausus en vigueur à La Réunion se calque sur le fonctionnement national : il n’est augmenté que de 8% pour les étudiants étrangers classés en rang utile et constitue donc une sélection stricte pour les étudiants étrangers. Les demandes d’inscription sont de ce fait peu fréquentes, avec principalement des étudiants mauriciens, puis plus rarement des étudiants comoriens et exceptionnellement des étudiants malgaches. Il est à noter que les futurs étudiants mauriciens à La Réunion font l’objet d’une sélection sur dossier de la part des autorités mauriciennes, en relation avec l’Ambassade de France. Une bourse peut leur être allouée par les autorités mauriciennes. Ces étudiants ont eu par la suite de très bons résultats au concours du PCEM1. Ce pourcentage faible d’étudiants étrangers possiblement admis au concours PCEM1 et l’absence de bourse pour les étudiants étrangers de la zone océan Indien autre que Maurice sont deux éléments que la Faculté de Médecine de La Réunion devra prendre en compte dans les années à venir. Le CHU a signé en mars 2012 une convention avec l’Université de La Réunion via son UFR Santé pour former le Centre Hospitalier Universitaire de La Réunion. La logique hospitalo-universitaire permet de remplir les trois missions essentielles des CHU que sont la formation, la recherche et le soin. Cette dynamique partenariale entre le CHU et l’Université de La Réunion profitera non seulement à la population réunionnaise mais aussi aux populations de la zone océan Indien. [25] La formation à la médecine d’urgence reposait jusqu’en 2004 sur la Capacité de Médecine d’Urgence. Cette capacité était ouverte aux médecins généralistes et a été mise en place à La Réunion par l’Université Bordeaux Segalen jusqu’en 2011. Les cours théoriques et pratiques étaient assurés par des intervenants bordelais et réunionnais. Cette capacité a été remplacée par le DESC de Médecine d’Urgence, créé en 2004, et organisé lui aussi à La Réunion par l’Université Bordeaux Segalen dès 2006 (année des premiers internes de médecine générale inscrits). D’un volume horaire de 150 heures réparties entre la dernière année d’internat et la première année d’assistanat, le DESC est validé par des stages pratiques (Urgences adultes et pédiatriques, SAMU-SMUR, Réanimation ou soins intensifs) et sanctionné par un examen écrit et oral avec présentation d’un mémoire. La nomination du premier PU-PH de médecine d’urgence est prévue en 2012. Le DESC de Médecine d’Urgence pourra ainsi être autonome localement dès l’année universitaire 2012-2013. Le DES de Médecine d’Urgence n’est, quant à lui, pas encore officialisé.

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L’Institut Régional de formation des Infirmiers Anesthésistes, créé en 2002 est rattaché au CHRU site de Saint-Pierre. Il assure la formation des infirmiers diplômés d’état pouvant justifier d’au moins deux années d’exercice professionnel, en vue d’obtenir le Diplôme d’Etat d’Infirmier Anesthésiste. L’ensemble de la formation se déroule sur deux ans, à temps plein, soit 700 heures d’enseignement théorique et environ 2.500 heures de stages pratiques. Un des 10 stages doit être effectué en France métropolitaine. La formation est financée par la Région Réunion et les fonds de solidarité européens. La capacité d’accueil est de 15 élèves par promotion avec un recrutement sur concours. Le Centre d’Enseignement des Soins d’Urgence a été créé en 1999. Il est placé sous la responsabilité du SAMU de La Réunion. Il a pour principale vocation la formation (initiale et continue) à la prise en charge de l’urgence médicale par les différents intervenants du secours. Les formateurs (médecins urgentistes, IDE, IADE, cadres de santé et ambulanciers) sont au nombre de 36. L’activité du CESU de La Réunion a augmenté ces 10 dernières années et les formations proposées sont de plus en plus nombreuses (230 formations en 2011). Elles s’adressent premièrement au personnel hospitalier (médecins urgentistes et autres spécialistes, infirmiers, ambulanciers), aux sapeurs-pompiers et secouristes mais aussi aux professionnels de santé privés et au grand public (formation à la réanimation cardio-pulmonaire de base et à l’utilisation du défibrillateur automatique). Plus de 1.000 AFGSU sont délivrées et 40 ambulanciers sont formés chaque année. Conformément à la législation, le CESU propose également la formation de formateurs aux gestes et soins d’urgences. [64] Enfin, dans le cadre du CHU, un important centre de simulation médicale à vocation régionale sera créé. Ce centre permettra la formation, sur simulateur de patient de haute définition, à la prise en charge de l’urgence en particulier dans le domaine de la réanimation néonatale et des urgences vitales de l’enfant et de l’adulte. Le projet pourrait résulter d’une collaboration entre l’Université de La Réunion, le CHU de La Réunion, l’ARS-OI et le laboratoire de psychologie expérimentale de l’Université de Bourgogne. Les bénéficiaires de cette formation seront les étudiants en médecine et les élèves IDE, sages-femmes et IADE dans le cadre de la formation initiale. La formation continue concernera les médecins urgentistes, anesthésistes réanimateurs, pédiatres, obstétriciens, sages-femmes, infirmiers, ambulanciers et sapeurs-pompiers.

2.5. Mayotte

La majorité des étudiants mahorais poursuivent leurs études supérieures en France métropolitaine ou à La Réunion. Le vice-rectorat de Mayotte et l’Agence Régionale de Santé de l’océan Indien ont annoncé l’ouverture d’une classe préparatoire aux études de santé à Mayotte à la rentrée universitaire 2012-2013. Cette classe permettra de préparer en un an les futurs étudiants mahorais à la première année commune aux études de santé dispensée dans les facultés de médecine françaises. [65]

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Mayotte fait partie de la subdivision océan Indien pour l’accueil et la formation des internes de médecine générale et de spécialité. Les lieux de stage se trouvent au Centre Hospitalier de Mamoudzou (et dans deux dispensaires pour les SASPAS de médecine générale). Les liens sont forts avec le SAMU de La Réunion pour l’enseignement de la médecine d’urgence et de la médecine de catastrophe. Le Centre Hospitalier de Mamoudzou accueille depuis 2001 l’Institut de Formation en Soins Infirmiers et permet ainsi la formation de 25 infirmiers diplômés d’état par an. Les stages validant se déroulent principalement au CHM. Certains stages s’effectuent au CHU de La Réunion (stages de médecine, cardiologie, psychiatrie, chirurgie,…) et un stage obligatoire se déroule en France métropolitaine. Il n’existe pas de formation des IADE à Mayotte : l’institut régional de formation pour les infirmiers anesthésistes est rattaché au CHU de La Réunion.

2.6. Seychelles

La formation à la médecine d’urgence est l’un des principaux objectifs des acteurs de santé dans ce domaine. Pourtant, les difficultés sont nombreuses. Premièrement, il n’existe pas de faculté de médecine publique aux Seychelles. Les futurs praticiens doivent s’expatrier pour se former, principalement en France, au Royaume-Uni, en Nouvelle-Zélande et, plus récemment, en Inde et en République tchèque. Seul un petit nombre d’entre eux reviennent ensuite aux Seychelles pour y exercer. Ainsi, les établissements de santé doivent recruter de nombreux médecins étrangers. Les professionnels de santé exerçant aux Seychelles sont issus de 40 nationalités différentes. [40,41] L’USAIM (University of Seychelles American Institute of Medicine), université privée fondée il y a une dizaine d’années, permet une formation médicale payante. Il existe un centre de formation d’état pour infirmiers, aides-soignants et pharmaciens à Mahé. Aussi, à l’exception des médecins anesthésistes-réanimateurs, la quasi-totalité des médecins exerçant au Victoria Hospital et dans les centres de santé ne bénéficie pas d’une formation particulière à la médecine d’urgence. Deuxièmement, la formation repose pour le moment essentiellement sur les actions de coopération, notamment avec la France lors des projets PARMU et URSIDA. Un rapport interne concernant la médecine d’urgence et de catastrophe décrit un plan d’action pour la formation des personnels, que ce soit grâce à la coopération internationale ou par une formation locale dispensée par les spécialistes anesthésistes-réanimateurs.

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Les seychellois sont la population la moins francophone de la zone étudiée. L’organisation du DU de Soins Infirmiers de Médecine d’Urgence (projet URSIDA) avait été précédée d’un stage de préparation par l’Alliance Française pour s’assurer de la maîtrise du français par les stagiaires. Tous les participants étaient bien préparés.

3. La médecine de catastrophe

Depuis les années 1990, la recrudescence et surtout l’impact de plus en plus grand des catastrophes naturelles sur les populations ont conduit la communauté internationale à intensifier ses efforts en matière de prévention des catastrophes. Une catastrophe se définit par l'existence d'une inadéquation entre les besoins de secours et les capacités opérationnelles disponibles. C'est une situation d'exception où les moyens de secours classiques sont insuffisants. Les catastrophes sont souvent classées par leur nature :

1. catastrophes naturelles : géologiques (éruption volcanique, tremblement de terre, tsunami), climatiques (cyclone), bactériologiques (épidémies),

2. catastrophes technologiques : accident de transport ou de trafic (maritime, aérien), industriel chimique ou nucléaire (exemple de Fukushima)

3. catastrophes de guerre, 4. catastrophes de société : émeutes, terrorisme.

Les principes devant permettre de limiter au maximum les effets des catastrophes sont la prévision, la prévention (moyens techniques disponibles, formation) et l’organisation (plans préétablis). Ces principes doivent être mis en place par les professionnels de la médecine d’urgence. Les pays de la zone océan Indien ont conscience de l’importance de dispositifs et de formation à la médecine de catastrophe. [66,67] Les pays de la région sont particulièrement exposés aux catastrophes naturelles. Si les cyclones et les tremblements de terre concernent traditionnellement presque tous ces pays, de nouveaux risques sont identifiés, le tsunami en étant un exemple. Faut-il aussi rappeler l’importance du volcan à La Réunion et sa dangerosité potentielle, ainsi que l’épidémie de chikungunya, véritable catastrophe sanitaire à La Réunion ?

3.1. Les Comores

Les principales catastrophes touchant les Comores sont les cyclones, les inondations, les éruptions volcaniques, les séismes, les glissements de terrain, les épidémies, les naufrages, les accidents de transport et les feux de forêt.

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Un Plan national de préparation et de réponse à l’urgence a été défini conjointement avec les Nations Unies en 2003, sa dernière réactualisation date de 2007. Ce plan a pour objectif d’assurer une préparation, une prévention et une réponse coordonnée et efficace aux urgences. La gestion des risques et des catastrophes est sous la responsabilité :

1. de la Direction des Opérations de Secours (en charge de la supervision, de la coordination et de la mise en œuvre de la stratégie nationale de gestion des risques et catastrophes,

2. du Centre National des Opérations de Secours et de la Protection civile (en charge de la veille, de l’alerte précoce et de l’organisation des moyens),

3. de la Protection Civile, des Unités spécialisées des Forces Armées, de la Gendarmerie, de la Police et du Croissant rouge,

4. des différents ministères et organismes concernés par les réhabilitations structurelles.

Cette planification inclut également le recours aux ONG et à la coopération internationale. Un Poste Médical Avancé est disponible pour la réponse extrahospitalière. [68] Un document interne précisant l’organisation de la prise en charge des blessés en cas d’afflux massif de blessés en cas de catastrophe a été rédigé par le chef de service des urgences du CHN. Il est fait mention de l’alerte, de la présence médicale et paramédicale renforcée, de l’organisation des locaux ainsi que du triage. Il est spécifié en aparté la nécessité de renforcer la quantité de matériel nécessaire en cas d’afflux massif de victimes, matériel manquant déjà crucialement en situation habituelle. La planification des catastrophes ne peut donc faire oublier le manque important de moyens humains et matériels pour une réponse adaptée. De plus, la possibilité d’un recours à l’aide internationale n’est pas toujours choisie par les autorités politiques. En août 2011, le naufrage du bateau Majriha au large d’Anjouan a fait près de 60 morts. Le refus des autorités comoriennes de se tourner vers la France ou les pays voisins pour apporter une aide médicale et l’absence de réponse coordonnée montre la difficulté de la mise en place d’une réponse à une situation de catastrophe et la crainte politique d’un recours à la coopération zonale. Il convient de rappeler que le SAMU de La Réunion assume le rôle de SAMU de coordination maritime régionale pour l’ensemble des pays de la zone. [69]

3.2. Madagascar

Madagascar ne dispose d’aucun plan structuré pour faire face aux catastrophes autres que les cyclones, qui sont très fréquents. En 30 ans environ, de 1968 à 1999, le pays a subi 21 perturbations significatives (cyclones ou perturbations tropicales), qui ont touché au total plus de cinq millions de personnes, laissant près de 500.000 sans-abris et causant près de 1.300 décès. Les dommages économiques sont estimés à plus d’un milliard de dollars US.

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Pourtant, l’île est également confrontée à d’autres aléas naturels, principalement les inondations, la sécheresse (récurrente dans le sud du pays) et les invasions acridiennes.

Nombre d’évènement

Nombre de décès

Nombre de personnes touchées

Coût financier (en USD)

Cyclones tropicaux 45 2.372 9.174.315 1.977.000.000 Sécheresses 6 200 3.515.290 -

Epidémies

Pathologies bactériennes

1 860 15.173 -

Pathologies virales 3 691 23.197 - Non spécifiées 1 121 3.055 -

Inondations Inondations 3 45 82.987 150.000.000 Tsunamis 1 7 33.000 -

Non spécifiées 2 - 48.223 - Invasions acridiennes 6 - ? 3.500.000

Tableau III : Catastrophes naturelles à Madagascar entre 1900 et 2012

Tiré de: EM-DAT [70] L’organisation en cas de cyclone se résume principalement à une surveillance des systèmes dépressionnaires, un système d’alerte précoce (financé par l’Union Européenne) et une formation à la population. Une phase d’amont consiste à préparer les communautés à faire face à ces catastrophes naturelles en améliorant la sécurité alimentaire, la construction d’infrastructures agricoles à usage communautaire, la micro-finance, la restauration des sols érodés, etc. Les structures gouvernementales responsables sont le Conseil National de Secours et le Comité National de Coordination des Travaux de Réhabilitation des dégâts cycloniques. De nombreuses ONG participent à cet effort.

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Figure 29 : Saison cyclonique 2011-2012 dans la zone Sud-ouest de l’océan Indien Crédit : Wikipédia

Un rapport de Gestion des Risques a été rendu en 2003, dans le but de définir une politique de planification de la gestion des catastrophes. Il propose l’amélioration de l’exploitation des données malgaches, l’organisation institutionnelle de la gestion des risques, la réduction de la vulnérabilité et le financement à long terme, en coopération avec les organismes de la région. [71] En 2006, un plan d’action pour Madagascar (MAP) a été publié par les autorités malgaches. Il définit les grandes lignes de développement du pays sur cinq ans. Un engagement de solidarité nationale note l’importance de protéger les populations les plus vulnérables des risques fréquents des catastrophes naturelles. Pourtant il est décrit un manque d’attention particulière de l’Etat sur l’importance de la phase de prévention, faute d’appui financier de la part des bailleurs ou l’absence de considération de la prévention des risques dans les programmes de développement. [72] En 2010, un EPU réalisé par les médecins du SAMU de La Réunion a abordé la thématique du NRBC pour favoriser la réflexion sur l’écriture de procédures standardisées. Les missions de suivi ont montré la grande difficulté et le peu de moyens pour la mise en place de formations et de dispositifs de réponse aux catastrophes. Toute coopération et soutien logistique à Madagascar lors d’une catastrophe doit être approuvée par les autorités malgaches (gouvernement, Ministère de l’Intérieur et Ministère des Affaires Etrangères) et françaises (Préfecture, Ministère des Affaires Etrangères et Ministère de la Défense).

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Pour cette île-continent si exposée, la formation à la médecine de catastrophe est un véritable enjeu. Tous les programmes de coopération futurs devront en tenir compte.

3.3. Maurice

En tant qu’état moderne et destination touristique reconnue, Maurice ne peut s’affranchir de la mise en place d’une réponse adaptée aux risques naturels et NRBC. Bien que le tsunami de décembre 2004 n’ait causé aucun décès, le gouvernement mauricien a pris certaines décisions de prévention pour faire face à de tels évènements naturels. Auparavant, la seule catastrophe naturelle retenant l’intérêt des autorités mauriciennes était la menace cyclonique. De même, les risques sanitaires liés au climat tropical (météorologiques et infectieux) étaient relégués au second plan. En réponse à cette volonté politique post tsunami, l’accès aux services d’urgence dans les différentes îles (Rodrigues, Agalega et Saint Brandon) a été amélioré. Un système d’alerte local et la télécommunication sécurisée entre les îles ont été mis en place. [45,73] Aujourd’hui, le développement du système de santé mauricien devrait permettre une amélioration des procédures en médecine de catastrophe qui en sont à leur début. Dans ce domaine aussi le SAMU de La Réunion a vraisemblablement un rôle d’expertise et d’accompagnement.

3.4. La Réunion et Mayotte

Lors de catastrophes à moyens dépassés, l’organisation des secours sur le territoire français repose sur l’activation du dispositif ORSEC. Celui-ci a été l’objet d’une réforme en 2004 pour sa modernisation. Il est conçu pour mobiliser et coordonner, sous l’autorité unique du préfet (en ce qui concerne les plans départementaux) tous les acteurs de la sécurité civile. [74] Le CHRU Félix Guyon est l’hôpital de référence de la protection sanitaire contre les menaces Nucléaire, Radiologique, Biologique et Chimique pour la zone de défense civile sud de l’océan Indien. Cette zone inclut l’île de La Réunion, Mayotte et les TAAF. L’équipe zonale NRBC est composée d’un médecin, d’un pharmacien et d’un cadre de santé affectés au SAMU de La Réunion. Leur objectif est de mettre en place, sous l’égide de l’ARS-OI, des mesures préventives et thérapeutiques pour la protection sanitaire des populations et des secouristes après une catastrophe mettant en jeu une thématique NRBC.

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Le service NRBC est responsable de la gestion des équipements, du matériel et des installations des dotations stratégiques nationales. A l’intérieur du SAMU 974, il définit les moyens et les stratégies d’engagement des moyens humains et matériels en cas de catastrophe sanitaire sur la zone. Le SAMU de La Réunion est doté des équipements suivants :

1. un Poste Sanitaire Mobile de deuxième génération (PSM2), 2. deux Postes Médicaux Avancés (PMA), 3. un PC Médical avec liaison satellite et Réseau Radio tactique, 4. 30 malles d’équipement de protection individuelle NRBC, permettant la

protection de 150 personnes, 5. deux Unités Mobiles de Décontamination NRBC (avec réchauffeurs,

douches et cuves de rétention des effluents). Le CHRU Félix Guyon est aussi équipé d’une unité fixe de décontamination à l’entrée des urgences, d’une chambre NRBC et de six chambres d’hospitalisation à pression négative. Un bâtiment de 20 lits peut être isolé géographiquement pour l’isolement des patients en cas d’épidémie. Le Centre Hospitalier de Mamoudzou dispose d’un Poste Sanitaire Mobile de première génération ainsi que d’une Unité Mobile de Décontamination. La Capacité de médecine de catastrophe et le DU de désastre sanitaire sont organisés tous les deux ans à La Réunion par l’Université Bordeaux Segalen. Il est bien entendu ouvert aux médecins et infirmiers des pays de la région océan Indien. Des médecins et infirmiers du SAMU de La Réunion sont régulièrement missionnés pour une assistance médicale et des missions d’évaluation lors de grandes catastrophes dans la zone. En effet, le SAMU 974 a une vocation humanitaire dans la région. Il est intégré à la cellule d’intervention de la protection civile de la Préfecture de La Réunion. Les frais engagés lors de ces missions sont pris en charge par la Préfecture. Peuvent être cités pour exemple les fréquents cyclones et les crashs aériens dans la zone en 1995, 1996 et 2009. [75-77] L’épidémie de chikungunya à La Réunion a été l’exemple type de crise sanitaire exceptionnelle, brutale et imprévue. En 14 mois seulement, entre mars 2005 et mai 2006, elle a touché 260.000 personnes, soit près de 38% de la population de l’île. Dès le début de l’épidémie, les autorités sanitaires ont mis en place des mesures de veille sanitaire adaptées. Toutefois, ces mesures ont été totalement dépassées l’année suivante du fait d’une augmentation brusque du nombre de cas de chikungunya malgré la mise en place de mesures de lutte anti-vectorielle. Les autorités ont trop tardivement réagi à cette deuxième vague épidémique. La réponse sanitaire a été balbutiante au départ. Ceci a probablement

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été dû à un manque de communication efficace entre les différents services de la DRASS (veille sanitaire, Lutte anti-vectorielle et Cellule Interrégionale d’Epidémiologie). [78] Le peu de médecins du secteur privé engagés dans la permanence des soins ambulatoires a grandement limité la possibilité de gérer les patients les moins graves au domicile. Le SAMU a été victime d’un afflux d’appels et les urgences ont été largement dépassées dans leur capacité d’accueil. Des réponses ont toutefois été apportées par le renforcement en agents et en matériels mis à disposition sur le terrain, grâce à un accroissement des moyens de l’Etat et à un engagement significatif des services des collectivités locales (département et communes). Ainsi, l’effectif des personnels de garde aux urgences a doublé dans certains services. Des maisons médicales de garde fonctionnant avec des médecins généralistes volontaires ont été organisées dans certains hôpitaux. Des infirmeries militaires ont été ouvertes et placées sous la responsabilité de médecins militaires. [79] La propagation rapide de la maladie et l’émergence de cas graves ont alimenté de nombreuses interrogations de la population. Les moyens mis en œuvre étaient-ils suffisants ? L’Etat et les acteurs de lutte anti-vectorielle et de santé publique locaux ont-ils échoué dans la réponse à cette catastrophe sanitaire ?

3.5. Seychelles

Les autorités seychelloises ont conscience de l’importance du concept de sécurité civile et médecine de catastrophe. Un plan d’action pour la médecine d’urgence et de catastrophe aux Seychelles a été rédigé en 2011. Ce plan trace les grandes lignes des projets et objectifs à réaliser pour améliorer le système de soins d’urgence, se préparer aux catastrophes et organiser les transferts sanitaires inter-îles. Un rapport interne de 2011 évaluant ce plan d’action fait état d’un manque d’organisation et de ressources et du peu de professionnels de santé formés de façon efficace à la médecine d’urgence. Les principaux objectifs du plan sont donc :

1. la formation des personnels médicaux et paramédicaux, 2. la réorganisation des systèmes d’urgence par l’instauration d’une admission

administrative et d’un triage infirmier systématiques ainsi que l’informatisation des services,

3. l’écriture de protocoles de soins pour les situations d’urgence les plus fréquentes,

4. la création d’un système de régulation médicale (salle de régulation à l’hôpital de Mahé, centralisation des appels par un numéro unique enregistré, réseau radio, campagne d’information, formation des cadres à la prise d’appel et à la stadification de l’urgence),

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5. la médicalisation de certains véhicules de transport sanitaire (équipés de matériel de réanimation) et écriture de protocoles pour les véhicules transportant une équipe paramédicale,

6. l’organisation logistique et l’anticipation des évacuations et transferts sanitaires inter-îles.

A la demande du Ministère de la Santé, une formation à la médecine d’urgence de deux semaines a été réalisée en 1998 par une ONG américaine (UCLA Center for International Emergency Medicine). La formation consistait en des cours théoriques suivis d’ateliers pratiques sur mannequin (intubation, voies intraveineuses profondes et intra osseuses, etc.) L’objectif principal de cette formation était l’apprentissage de l’évaluation initiale sur le terrain, du triage lors d’une catastrophe ainsi que la stabilisation et le transport des victimes. [40] Un exercice de grande ampleur a permis de faire le point sur les possibilités techniques et logistiques d’une médecine de masse extrahospitalière. Il est à déplorer que lors de cet exercice le rôle des médecins urgentistes a été moindre. En effet, les principaux intervenants ont été les Forces de Défense Populaires (armée seychelloise) et les secouristes de la Croix Rouge. Le Victoria Hospital dispose d’une dotation spécifique composée de médicaments, de dispositifs médicaux et d’éléments logistiques pour faire face à une catastrophe naturelle ou NRBC. Cette dotation semble bien entretenue et permettrait la prise en charge d’une trentaine de personnes lors d’une catastrophe. Cependant, elle gagnerait à être conditionnée sous forme de malles pour faciliter son transport. [54]

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III Les actions de coopération développées

1. Le projet PARMU

La coopération française dans le domaine de la médecine d’urgence est née au début des années 1990 avec le projet PARMU : Projet d’Appui au développement de l’Anesthésie-Réanimation et Médecine d’Urgence dans l’océan Indien. Il était fait état de l’importance de la formation de professionnels médicaux et paramédicaux compétents en anesthésie-réanimation et en médecine d’urgence pour la prise en charge adaptée des patients. Les objectifs ambitieux du PARMU étaient d’assurer la relève des médecins français assistants techniques, de créer et pérenniser un réseau régional tout en permettant l’autonomie et l’excellence des pôles Urgences et Anesthésie-Réanimation. Il intéressait les pays suivants :

1. Les Comores, 2. Madagascar, 3. Maurice, 4. Les Seychelles, 5. Le Mozambique (Hôpital Central de Maputo), 6. La République de Djibouti.

Ce projet a été étudié dès 1992 et a débuté en 1998 pour une durée de cinq ans. Il était initialement prévu la formation de 30 médecins et 60 infirmiers. Une sélection d’entrée n’a permis de retenir que 16 médecins et 43 infirmiers parmi les candidats. Un total de 15 médecins et 42 infirmiers ont validé leur diplôme. Ces professionnels de santé devaient déjà être en poste dans des services d’urgences et de réanimation d’hôpitaux publics ou bénéficier de l’assurance d’une insertion prioritaire dans ces services.

Nombre de professionnels

Comores Djibouti Madagascar Maurice Mozambique Seychelles Total

Médecins 2 1 1 7 3 1 15 Infirmiers 6 3 30 0 0 3 42 Total 8 4 31 7 3 4 57

Tableau IV : Nombre de professionnels formés par le projet PARMU

D’après Duprat M et Nachtigal J. [80] La coordination de ce projet a logiquement été confiée à l’Université Bordeaux Segalen qui avait réalisé un projet d’appui similaire au Cambodge et participait à la création du SAMU de Maurice. Un accord a été signé entre les différentes Universités pour la validation d’un Diplôme Inter Universitaire.

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Le budget alloué au PARMU était de 1,5 millions d’euros, réparti de la sorte : 1. 40% pour les matériels et équipements des lieux de formation et de stage, 2. 41% pour la formation, 3. 19% pour la coordination centrale et régionale du projet.

Les pays les moins bien dotés se sont vus offrir une plus grande part du budget afin de réhabiliter les lieux de stage. Il s’agissait des Comores, de Madagascar, de Djibouti et du Mozambique.

Budget alloué

En euros En pourcentage

Pays

Comores 30.490 2

Djibouti 30.490 2 Madagascar 612.083 40,2 Maurice 298.038 19,5 Mozambique 187.512 12,3 Seychelles 30.490 2

Coordination et évaluation 335.388 22

Total 1.524.491 100

Tableau V : Répartition du budget initial du PARMU par pays D’après Duprat M et Nachtigal J. [80]

L’Université Bordeaux Segalen a organisé un examen de sélection, la tenue de cours théoriques et pratiques (sur mannequin) au Mauritius Institute of Health puis la réalisation de stages dans les Centres Hospitaliers des pays d’origine des stagiaires. Une formation longue d’anesthésie-réanimation de quatre ans était prévue. Chacune des trois premières années comportait huit semaines de cours théorique au MIH, suivies de stages in situ de neuf mois. Les médecins ont validé un Diplôme d’Université en Anesthésie-Réanimation et Médecine d’Urgence. La quatrième année s’est déroulée au CHU de Bordeaux, où les stagiaires bénéficiaient du statut de Faisant Fonction d’Interne et ont validé une Attestation de Formation Spécialisée. En ce qui concerne la formation des infirmiers, deux promotions de deux ans ont été organisées et ont permis la délivrance d’un Certificat d’Aptitude aux Fonctions d’Infirmiers Spécialisés en Anesthésie-Réanimation (CAFISAR) à 43 IDE. Des formations de moniteurs ont ensuite été organisées. 27 moniteurs infirmiers en ont bénéficié. L’enseignement portait sur les thèmes suivants : connaissances de base,

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pharmacologie, hygiène, techniques de bases en soins infirmiers et techniques générales d’anesthésie. Il est également à noter que sept médecins mauriciens ont été formés en tant que maîtres de stage. Dans les autres pays, ces postes ont été dévolus aux assistants techniques. Des stages d’apprentissage de langue française ont été organisés pour les médecins mozambicains et les infirmiers malgaches. En effet, la langue d’enseignement de la médecine à Madagascar est le français mais le niveau est très disparate entre les médecins (maîtrisant parfaitement la langue) et les infirmiers (ayant beaucoup plus de difficultés). Le PARMU a financé la réhabilitation du service d’anesthésie-réanimation du CHN El Maarouf (service d’accueil de stagiaires comoriens) ainsi que les travaux d’aménagement du MIH (salles de cours, matériel pédagogique) et de l’Institut de Formation des Personnels de santé d’Antananarivo. Des ouvrages de références ont été fournis aux différentes bibliothèques ainsi qu’aux stagiaires. Des matériels ont été fournis sur les lieux de stage mais en quantité insuffisante (peu de respirateurs, peu ou pas de laryngoscopes,…) Le rapport d’évaluation finale du PARMU fait état d’un projet relativement couteux et peu pertinent pour les pays ne disposant que de très peu de moyens au préalable. Il a été plus efficace pour les pays ayant une médecine d’urgence et de réanimation déjà relativement structurée comme les Seychelles et Maurice. En effet, dans ces deux pays, les services d’anesthésie bénéficiaient déjà d’un fonctionnement correct et les nouveaux diplômés ont pu poursuivre leur formation et leur travail dans des conditions correctes. Pour autant, la formation médecins spécialistes dans les pays les plus pauvres de la région est cruciale et ce projet a pu tisser des liens entre les différents pays. La médecine d’urgence a moins bénéficié du projet que l’anesthésie-réanimation, mais la formation en anesthésie-réanimation était une première étape indispensable à la mise en place de services d’urgence. Le coût par médecin formé était élevé puisque qu’il était de plus de 77.000 euros (soit près de 20.000 euros par an) et dépasse de près du double le coût d’une bourse de spécialité estimé par l’OMS. Le coût de formation d’un infirmier s’élevait à 28.000 euros pour deux ans. Un besoin de formation de cadres infirmiers s’est fait sentir afin d’optimiser l’organisation des services d’urgence à un coût relativement faible. Lors de l’évaluation du projet en 2005, la très grande majorité des médecins et des infirmiers (comoriens, djiboutiens et seychellois) formés par le PARMU étaient en poste en service d’anesthésie-réanimation dans le secteur public. Seul Madagascar n’a pas su

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poster les IDE formés de façon satisfaisante : un peu plus de la moitié des infirmiers seulement étaient affectés en service d’anesthésie-réanimation. Le bilan du PARMU est donc mitigé du fait du petit nombre de personnel formé et du coût élevé de cette formation. L’évaluation externe de fin de projet a tout de même conclu de la nécessaire poursuite de la coopération, notamment par la filière du pôle santé de La Réunion. Il est estimé qu’environ 150 patients par jour sont pris en charge par un médecin formé par le PARMU. De ce point de vue, le PARMU a rempli son rôle en améliorant la prise en charge des patients mais l’impact reste relativement faible. Le personnel doit également bénéficier d’une formation continue afin de conserver les avantages de sa formation initiale. [80] Ce projet, certainement lourd, coûteux et complexe, a permis aux différents pays d’identifier l’importance de l’anesthésie-réanimation et l’indispensable formation des spécialistes dans cette filière et en médecine d’urgence

2. Le SAMU de l’île Maurice

Le SAMU de Maurice a été créé en 1997 en partenariat avec la Coopération Française, l'Université de Bordeaux Segalen et le SAMU de La Réunion. Il a fait suite à un rapport d’évaluation et de propositions de l’organisation d’un système de secours d’urgence. Ce rapport a été effectué en 1992 par le CHU de Bordeaux et le SAMU 974. Il faisait état de la motivation des médecins urgentistes mauriciens d’organiser la médecine préhospitalière sur le modèle français du SAMU. L’importance de la formation des médecins à la régulation médicale et la nécessité de médicalisation des vecteurs sanitaires avait été notée. Le SAMU a été financé par le Ministère de la Santé de Maurice, avec l’aide financière de la France et le soutien technique de l’Université Bordeaux Segalen et du SAMU de La Réunion. Le Centre de Réception et de Régulation des Appels du SAMU de Maurice était initialement situé au Doctor Jeetoo Hospital à Port-Louis. Un rapport d’évaluation de 2008 décrivait des locaux exigus, comprenant trois bureaux distincts dotés chacun d’un poste téléphonique. Il n’y avait ni outil informatique ni réseau internet disponible. Les dossiers étaient ouverts sous forme papier. Les médecins n’avaient pas accès à des ouvrages spécialisés sur la régulation médicale. L’enregistreur de bandes vocales était en panne. Un médecin régulateur et deux permanenciers auxiliaires de régulation médicale étaient en place 24 heures sur 24.

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En 2011, le SAMU a déménagé à l’hôpital Victoria de Quatre-Bornes et s’est ainsi rapproché du centre géographique de l’île. Les locaux sont modernes, spacieux et confortables. Le personnel bénéficie de matériel de pointe et en bon état de marche. Il s’agit notamment d’un ordinateur sur chaque poste, du réseau internet, d’un réseau radio et de la géolocalisation des vecteurs. Pourtant, le dossier médical n’est toujours pas informatisé et chaque appel bénéficie donc de l’ouverture d’un dossier papier. Ce dossier, présenté en annexe 5, comporte des éléments récoltés par le PARM (numéro d’appel, région et lieu d’intervention, identité du patient et de l’appelant, coordonnées téléphoniques et adresse, raison de l’appel, horaires de départ et d’arrivée des moyens) puis par le médecin régulateur (histoire de la maladie, estimation de la gravité, décision et moyens utilisés, évolution du patient). Le SAMU dispose d'un numéro unique qui n’est pas en interconnexion avec les autres services d’urgences et de secours. Toutefois, ces services interviennent souvent uniquement dans leur sphère de spécialité. Les sapeurs-pompiers sont sollicités principalement pour les incendies. Ils ne sont pas formés au secourisme et ne transportent pas les blessés. Les Forces de police sont sollicitées pour rétablir l’ordre public, assurer la sécurité de la population et gérer la circulation lors des accidents de la voie publique. Nous reprenons dans le tableau VI l’activité du SAMU de Maurice pour l’année 2007.

Activité Annuelle En moyenne par jour En pourcentage

Nombre d’affaires traitées 21955 60 Interventions primaires 5910 16 28 Transferts secondaires 1763 5 8

Transferts non médicalisés 13092 36 62 Interventions annulées 301 1 1

EVASAN 9 0,02 0,05 Nombre total d’interventions SMUR

7682 21 36

Nombre total d’interventions

21075 58 100

Conseils 807 2

Faux appels 73 0,2

Tableau VI : Activité du SAMU de Maurice pour l’année 2007 Source : SAMU de Maurice

Le principal point faible du SAMU de Maurice semble être l’absence de formation initiale des PARM, peut-être à l’origine de certains dysfonctionnements tels que l’absence de régulation médicale de certaines interventions médicalisées.

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Dans le cadre de ce projet, cinq SMUR ont été mis en place, dépendant chacun d’un des cinq hôpitaux principaux de Maurice : Port-Louis, Pamplemousses, Moka-Flacq, Grand Port-Savanne et Plaines-Wilhems. Le SAMU de Maurice a été évalué par le Ministère des Affaires Etrangères comme étant performant. Les responsables du SAMU parlent d’un engouement de la population qui n’envisagerait pas un « retour en arrière » avec une démédicalisation des secours extrahospitaliers. C’est est un véritable succès que personne ne remet en cause. Ceux qui l’ont initié se rappellent aujourd’hui avec un certain amusement toutes les difficultés politiques et administratives de sa naissance.

3. Le Projet URSIDA-COI

Le projet de formation URSIDA-COI (Appui à la Commission de l’Océan Indien dans la coordination de la prise en charge des Urgences et de la lutte contre l’infection à VIH/SIDA) a été institué dans la suite logique du PARMU. En 2004, le Ministère des Affaires Etrangères a validé la poursuite d’actions de formation à la médecine d’urgence débutée par le PARMU. Les autorités ont également souhaité développer la coopération pour la lutte contre le VIH/SIDA, priorité ressentie des pays de la COI. L’obtention d’un budget de 1,5 million d’euros a été possible par le Fonds de Solidarité Prioritaire. Les deux tiers de ce budget ont été consacré à la lutte contre le VIH/SIDA et un tiers à la médecine d’urgence. Le Ministère des Affaires Etrangères a confié la mise en œuvre du projet à la Commission de l’Océan Indien, qui a intégré pour la première fois un projet santé dans ses activités. Le projet d’appui, débuté en 2005, devait durer trois ans ; il a été prorogé jusqu’en 2009.

Composante Part des dépenses

Formation Urgence 23% Formation SIDA 30% Support matériel et thérapeutique 30% Appui aux associations 11%

Gestion 6%

Tableau VII : Répartition des dépenses du projet URSIDA D’après Duprat M. [83]

L’objectif final d’URSIDA-COI était de contribuer à l’amélioration de l’état de santé des populations des Etats membres de la COI. L’objectif principal du volet Urgences était l’amélioration de la qualité des urgences via la formation des professionnels de santé. Le projet s’est appuyé sur le Mauritius Institute of Health, le SAMU de La Réunion et l’Université Bordeaux Segalen. Le MIH a montré son efficacité lors du projet PARMU et a

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été reconduit dans son rôle d’accueil des sessions de formation. Les enseignants provenaient de Bordeaux Segalen et du SAMU de La Réunion. Les bénéficiaires du projet étaient soit des médecins généralistes déjà en poste dans les services d’urgence hospitaliers, soit des praticiens devant intégrer l’un de ces postes. Un examen de sélection permettait l’accès à la formation théorique au MIH puis à un stage pratique. Les lieux de stage se trouvaient dans les différents pays de provenance des professionnels de santé. Des maîtres de stages les encadraient et validaient leurs acquisitions pratiques. Ces maîtres de stage étaient pour la plupart des médecins formés par le projet PARMU. La formation validait le Diplôme Universitaire de Médecine d’Urgence et le Diplôme Universitaire de Soins Infirmiers en Médecine d’Urgence. Ces diplômes ont été obtenus par 24 médecins et 67 infirmiers. De plus, 24 formateurs aux gestes et soins d’urgence (pour la plupart des médecins, ainsi que quelques cadres infirmiers) ont été diplômés. Cette formation a été supervisée par l’Université Bordeaux Segalen avec le soutien logistique du CESU de La Réunion. La formation présentait un aspect théorique (avec l’étude de cas cliniques et la réalisation d’algorithmes de prise en charge) et un aspect pratique (avec l’entrainement sur mannequin et la direction de séances de formation).

Professionnels de santé formés Comores Madagascar Maurice Seychelles Total

DU Soins Infirmiers 10 9 35 13 67

DU Médecine d’Urgence 6 14 3 1 24

Formation de formateurs (17 médecins et 7 infirmiers)

4 12 4 4 24

Total 20 35 42 18 115

Tableau VIII : Nombre de professionnels formés par le projet URSIDA

D’après Duprat M. [83] Les diplômes sont valables uniquement dans le pays d’origine des participants dans le but de garantir un suivi et d’éviter que les diplômés ne quittent ensuite leur pays pour exercer à l’étranger. En effet, la fuite des cerveaux est un problème récurrent dans ces pays où le niveau économique et les conditions de travail locales poussent la main d’œuvre qualifiée à émigrer. La plupart des médecins comoriens souhaiteront travailler à Mayotte, les médecins malgaches émigreront vers la France et les mauriciens et seychellois vers le Royaume-Uni. [81]

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Un médecin assistant technique français, spécialiste de santé publique, a coordonné le projet depuis Maurice jusqu’en 2007. Pour lui, le projet a été un succès dans le sens où la plupart des professionnels formés sont toujours en poste actuellement. L’évaluation finale du projet URSIDA a également retenu la pertinence et la cohérence de celui-ci. Il a répondu à des besoins clairs de santé publique et a permis de développer des compétences de réponse à l’urgence. [82,83] Pour autant, un réseau doit se créer entre les intervenants afin de poursuivre le travail débuté. Il se pourrait, en effet, que la France n’ait plus les moyens de ses ambitions et que la réédition d’un projet de cette envergure soit impossible. La réponse viendrait alors dans un réseau régional, visant à poursuivre la formation des professionnels de santé au niveau de la zone océan Indien. De plus, les autorités des pays concernés par ce projet se doivent de poursuivre la mise à disposition de moyens organisationnels et techniques indispensables au bon fonctionnement des services d’urgence.

4. Le Réseau de Médecine d’Urgence des pays de l’océan Indien

A la suite du projet URSIDA, la Commission de l’Océan Indien a souhaité pérenniser les actions de médecine d’urgence par la mise en place d’un réseau. Un réseau de santé se définit classiquement comme un ensemble de moyens organisés dans une aire géographique déterminée pour coordonner le suivi médical. Un séminaire a donc eu lieu à l’île Maurice en 2007, réunissant les chefs de service des services d’Urgence des principaux hôpitaux de la région (le Centre Hospitalier National des Comores, l’HJRA, l’hôpital de Befelatanana, le Doctor Jeetoo Hospital et le Victoria Mahe Hospital) ainsi que les responsables des SAMU de La Réunion et de Maurice. A l’issue de ce séminaire, une mission d’évaluation effectuée par le SAMU 974 a eu lieu dans les pays concernés pour définir et valider le rôle de ce réseau. Le Réseau de Médecine d’Urgence des pays de l’océan Indien, informel et sans cadre juridique, est principalement animé par le SAMU de La Réunion. Il a pour mission générale de développer la médecine d’urgence et la médecine de catastrophe dans les pays de la COI. D’un point de vue opérationnel, le REMU-COI s’est fixé les objectifs suivants :

1. la formation initiale et continue des personnels, 2. l’harmonisation des pratiques, 3. l’aide à la conception de stratégies nationales de médecine d’urgence et

l’identification de projets adaptés, 4. l’intégration de la médecine d’urgence dans les politiques nationales de

santé et dans les situations de crise, 5. le renforcement de l’assistance mutuelle en situation de catastrophe.

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4.1. Les actions en cours

4.1.1. Actions de partenariat avec le CHN El Maarouf

Les Comores font partie de la liste des 18 pays prioritaires pour la coopération française internationale (liste du CICID). La situation politique des Comores rend pourtant les projets de coopération plus difficiles qu’avec les autres pays de la région. [84] Les actions de coopération avec les Comores ont pris leur essor avec la conférence de coopération régionale de l’océan Indien en 2005. L’objectif de cette conférence était une plus grande coopération avec les pays de la zone pour améliorer l’état de santé de la population comorienne, en particulier la santé maternelle et néonatale, afin de réduire l’écart de situation sanitaire entre Mayotte et les trois autres îles de l’archipel. Plusieurs organismes et institutions coopèrent à l’amélioration du système de santé :

1. l’Agence Française de Développement avec le projet PASCO (Projet d’Appui au Secteur de la Santé aux Comores), dont le budget de 10 millions d’euros pour cinq ans provient du Ministère des Affaires Etrangères. Le PASCO a pour objectifs principaux le renforcement des capacités du Ministère de la Santé comorien, l’amélioration de l’accessibilité et de la qualité des soins de santé de base à Anjouan et Mohéli (notamment le secteur mère-enfant) et de la prise en charge médico-chirurgicale des patients dans les hôpitaux de référence.

2. l’Ambassade de France aux Comores avec le Fonds Social de Développement, dont le budget annuel est de 1,5 million d’euros,

3. la Préfecture de Mayotte avec le Fonds de Coopération Régional géré par la Direction des Affaires Sanitaires et Sociales,

4. l’Union Européenne, 5. différentes Organisations Non Gouvernementales, 6. le CHU de La Réunion, 7. le Centre Hospitalier de Mamoudzou.

La proximité géographique et la très grande ressemblance culturelle entre les Comores et Mayotte font du Centre Hospitalier de Mamoudzou le partenaire privilégié du CHN El Maarouf. Ceci est particulièrement le cas en ce qui concerne les pathologies pouvant être prises en charge à Mayotte. En effet, le CHM dispose entre autres d’un service de réanimation et de grands brulés. La Réunion est tout de même sollicitée pour son expertise dans les spécialités chirurgicales et médicales, dont la médecine d’urgence. Le Centre Hospitalier de Mamoudzou dispose de 100 mensualités-formations annuelles (ce qui correspond à une possibilité d'accueil annuelle de 100 stagiaires pour un stage de quatre semaines), toutes spécialités confondues. Le CHU, lui, dispose de 15 mensualités-

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formations par an pour les Comores. Le REMU-COI œuvre activement pour coordonner et permettre l’accueil de médecins et d’infirmiers des urgences du CHN El Maarouf au CHRU Félix Guyon. Les stages se déroulent sur un mois dans les différents services du pôle de soins : Accueil des Urgences, SAMU, SMUR, Grands Brulés, Service de Soins Continus Post Opératoire. Les stagiaires sont choisis in situ par un comité de sélection interne (présidé par le directeur de l'hôpital ou le ministère du pays partenaire). Il est demandé un dossier de candidature comportant un curriculum vitae, les justificatifs des diplômes et une lettre de motivation. Des missions sont régulièrement réalisées dans les différents hôpitaux de la région par les médecins du CHU. Il en découle des formations théoriques et pratiques sur des sujets d’organisation et de prise en charge en médecine d’urgence. Un rapport écrit est réalisé après chaque mission afin de permettre le suivi des actions. Le poste d'IAO a été mis en place en 2009 suite à une formation réalisée au CHN El Maarouf par les médecins et infirmiers du CHU de La Réunion. Il permet l’enregistrement sur la main courante et le paramétrage des patients se présentant aux urgences. Des difficultés ont tout de même été retrouvées lors de missions de suivi : les patients amenés en brancard ne bénéficiaient pas du passage par l’IAO et étaient directement installés en box d’examen. D’autres patients, une vingtaine par jour, ne sont pas enregistrés administrativement car ils sont vus à titre gratuit. De plus, certains patients sont envoyés par l’IAO en consultation externe alors qu’ils auraient dû bénéficier d’une prise en charge en urgence. De même, les enfants sont systématiquement orientés vers le service de pédiatrie, service de consultation et d’hospitalisation inadapté à la prise en charge des urgences. La systématisation du paramétrage à l’accueil des patients enfants et adultes ainsi que la révision des protocoles de tri doivent être réalisées pour éviter ces écueils. Le dossier de soins individuel a fait l’objet d’une formation spécifique auprès du personnel des urgences. Il est systématiquement rempli pour les patients se présentant aux urgences. Il est ouvert par l’IAO qui y inscrit les paramètres d’entrée puis complété par le médecin urgentiste qui renseigne l’observation médicale et note les prescriptions infirmières. Ce dossier est en général très bien tenu par le personnel infirmier (IAO, transmissions infirmières) mais n’est pas souvent rempli de façon exhaustive par le personnel médical (examen clinique, etc.). De même, des protocoles de soins ont été rédigés pour les pathologies graves ou fréquentes (syndrome coronarien aigu, méningite, colique néphrétique, acidocétose diabétique) suite à une formation à ce sujet. Une formation spécifique a été réalisée pour la mise en place d’un chariot d’urgence. Il se doit d’être fourni en permanence avec du matériel de réanimation en bon état de fonctionnement (BAVU, laryngoscope, etc.) et des drogues de l’urgence. Cela n’est pas encore le cas actuellement. En effet, lors d’une mission de formation en avril 2010, la survenue d’un arrêt cardio-respiratoire dans le service a malheureusement illustré l’absence d’efficacité de prise en charge du fait d’une mauvaise organisation : les matériels et

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drogues de l’urgence étaient disséminés dans tout le service et la prise en charge du patient en a été d’autant retardée. Devant ce dysfonctionnement, le personnel des urgences semblait décidé à écrire un protocole et à assurer le suivi du matériel du chariot d’urgence. Un sas médical a été organisé en 2010 et permet l’accueil des patients brulés. Ces derniers y transitent pour éviter une contamination par des agents pathogènes résistants présents dans les services d’hospitalisation. Les patients dont les brulures sont estimées à 40% ou plus de la surface corporelle bénéficient ensuite d’une évacuation sanitaire en urgence vers le service des Grands Brulés du Centre Hospitalier de Mayotte. La construction et l’entretien du sas et les frais de ces EVASAN sont pris en charge par le fonds de coopération régionale. Il a été proposé par les médecins du CHU la mise en place progressive d’un fonds de documentation avec un abonnement à des revues francophones de médecine d’urgence, l’achat de traités de médecine d’urgence et de traumatologie ainsi que de livres de soins infirmiers relatifs à l’urgence. Ce fonds sera également proposé aux médecins d’Antananarivo. La médecine préhospitalière n’a pas encore fait l’objet de projet spécifique. En effet, malgré la volonté des urgentistes du CHN El Maarouf de créer un système de soins préhospitalier, l’objectif premier est de renforcer la médecine d’urgence hospitalière encore à ses débuts et sous-équipée avant de mettre en place un système de numéro unique des urgences sanitaires avec réponse vectorielle paramédicalisée. Les actions de coopération devront donc notamment mettre l’accent sur le tri systématique à l’accueil des urgences par l’IAO avec recueil des paramètres d’entrée, la prise en charge des urgences vitales aux urgences (avec notamment le suivi du chariot d’urgence et la rédaction des procédures de soins pour les pathologies graves) et la formation continue du personnel médical et paramédical.

4.1.2. Actions de partenariat avec les hôpitaux d’Antananarivo

Les actions de coopération se sont centrées sur la structuration des services d’urgence, la formation des personnels médicaux et paramédicaux, les stages de médecins urgentistes et d’IDE affectés aux urgences et la mise en place d’un numéro de coordination des secours. Les médecins réunionnais coopéraient avec Madagascar depuis de nombreuses années mais cette collaboration n’était pas cadrée jusqu’à une convention de partenariat signée en mai 2010 entre les CHU de La Réunion et d’Antananarivo. Le CHU de La Réunion dispose de 10 mensualités-formations annuelles pour Madagascar. De même que pour les médecins et infirmiers comoriens, des stages réguliers sont proposés aux médecins et aux infirmiers des urgences de l’HJRA et de l’HJRB dans les différents

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services du pôle Urgences-Anesthésie-Grands Brulés du CHRU Félix Guyon. En 2012, le budget coopération du CHU pour Madagascar s’élève à 37.000 euros. Les missions les plus récentes ont mis l’accent sur la rédaction d’un règlement intérieur ainsi que de procédures médicales et de protocoles de soins infirmiers. L’accompagnement se fait vers la rédaction de documents basés sur la médecine factuelle (Evidence-based Medicine) mais également sur les thérapeutiques de soins disponibles in situ. Par exemple, la procédure de prise en charge de l’OAP ne peut comporter la réalisation de ventilation non-invasive puisque celle-ci n’est pas disponible dans les services d’urgences d’Antananarivo. Par contre, elle pourrait mentionner l’administration, pourtant non recommandée dans nos pratiques, de morphine, drogue de l’urgence disponible et bon marché. Il découlera de ce travail un intérêt certain dans la publication d’études de pratiques professionnelles, notamment afin d’évaluer la mise en place de ces procédures de prise en charge et le devenir des patients. La création d’un dossier médical unique, présenté en annexe 7, a été supervisée lors de missions de formation. Il résulte de ce document papier une uniformisation des pratiques entre les établissements du CHU et une meilleure exhaustivité lors du recueil des données médicales. Comme pour les urgences du CHN, il a été proposé un fonds de documentation de médecine d’urgence pour l’HJRA et l’HJRB. La visioconférence pour des staffs médicaux pluridisciplinaires se heurte encore à des problèmes techniques. La forte demande de la part des médecins urgentistes d'organiser à court terme un système de coordination préhospitalier est récurrente lors des stages et des missions de formation. Des propositions concernant l’organisation du système sanitaire préhospitalier ont été faites. Il faut également, avant de penser au préhospitalier, organiser de façon systématique l’accueil et le tri des urgences hospitalières. De plus, les partenaires de l’aide médicale urgente sont encore mal identifiés et les décideurs vont se heurter à des problèmes logistiques majeurs. Quels seront les vecteurs (ambulances privées, VSAV des sapeurs-pompiers, véhicules de transport sanitaire hospitalier) ? Comment mettre en place un réseau de téléphonie et de radiophonie performant ? Ce système de régulation médicale, s’il peut s’organiser dans les années à venir, devra intéresser en premier lieu la seule région d’Antananarivo. Le ministre de la santé est conscient de l’importance d’une meilleure coordination des vecteurs de secours et de la mise en place d’un numéro unique d’urgence. Lors de l’épisode pandémique de grippe A H1N1, un système de régulation médicale par téléphone (ligne unique, numéro 112) a été mis en place de façon temporaire pour répondre au besoin de conseil médical de la part de la population. Le centre de réception des appels se situait à l’HJRB. Cette expérience a été jugée intéressante par les autorités sanitaires

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mais a été interrompue faute de moyens financiers. Une éducation à la population sera nécessaire si ce numéro unique est remis en service pour permettre la régulation d’urgences vitales et non de demande de conseil comme c’était le cas en 2009 (avec nombre de débordements). Il est également important de noter la formation aux soins d’urgence organisée en 2010 par des médecins et infirmiers du Département de Médecine d’Urgence de l’Université de Cape Town (Afrique du Sud) au profit de 26 chauffeurs de taxi de la ville de Mahajanga. En effet, les taxis malgaches sont très souvent « réquisitionnés » par la population lors d’accident de la voie publique ou d’accouchement imminent. Cette formation d’une journée, basée sur des ateliers pratiques, a permis l’apprentissage des gestes d’urgence pour la sécurisation des lieux et la prise en charge des blessés : contrôle de l’hémorragie, immobilisation des membres avec des matériaux disponibles, respect de l’axe rachidien lors de la mobilisation, transport d’une parturiente et gestes de l’accouchement. Les frais étaient partiellement pris en charge par l’Université de Mahajanga. [85] Ce type de formation, ciblée et répétée, pourrait être bénéfique dans un pays où l’apprentissage des gestes d’urgence à la population est inexistant et où, traditionnellement et pour de nombreuses années à venir, le premier réflexe des témoins d’un accident de la voie publique sera de héler un taxi plutôt que de s’en référer à l’organisation sanitaire. De plus, la formation de 2010 a engendré peu de frais et le matériel était disponible sur place. Le relais a pu être donné aux référents locaux pour poursuivre cette formation. Toutefois, cette formation n’a pas été évaluée pour en connaître l’efficacité réelle. [55] Le SAMU de La Réunion mettra en place dans les mois à venir une table ronde réunissant les effecteurs de l’urgence afin d’évaluer l’organisation des moyens d’aide médicale urgente dans la capitale malgache. Cette table ronde réunira notamment les médecins urgentistes des hôpitaux d’Antananarivo, les sapeurs-pompiers, les sociétés d’ambulances privées, les services ambulances publiques et les principaux opérateurs téléphoniques. Les responsables du SAMU 974 seront également présents. Nous proposons donc pour la ville d’Antananarivo la création d’un système de soins préhospitalier avec numéro d’alerte unique (par exemple le 112). Les appels centralisés ne bénéficieraient pas de régulation médicale en premier lieu mais d’un décroché par des PARM formés officiellement. Le transport serait assuré en VSAV des sapeurs-pompiers.

4.1.3. Actions de partenariat avec le SAMU de Maurice

Le SAMU de Maurice a été le premier projet de coopération entre le CHU et les autorités mauriciennes et a été le précurseur de tous les suivants.

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Le DU de Médecine d'Urgence est à nouveau proposé aux médecins mauriciens sous la direction de l’Université Bordeaux Victor Segalen depuis l’année universitaire 2011-2012. Cette formation s’inscrit dans la suite des nombreuses actions de coopération réalisées par l’Université Bordeaux Segalen dans l’océan Indien et s’appuie également sur le SAMU de La Réunion. Le DU de Médecine d’Urgence est composé de trois niveaux :

1. le niveau 1, niveau infirmier pour la validation d’une Aptitude à la Médecine d’Urgence,

2. le niveau 2 pour les médecins généralistes souhaitant acquérir une formation de médecine d’urgence et travailler aux urgences-SAMU,

3. le niveau 3, niveau complémentaire pour les médecins mauriciens ayant validé le niveau 2 et exerçant dans un service d’urgences-SAMU, afin d’obtenir le statut de spécialiste.

La durée de la formation est de un an. Elle comprend, selon le niveau, entre 60 et 120 heures de cours théoriques et pratiques avec simulation sur mannequin. Une part importante de l’enseignement est prévue pour la formation à la régulation médicale (écoute de bande, mise en situation) et à la médecine de catastrophe. Des stages de pratique clinique ont lieu dans différents services des hôpitaux mauriciens, notamment au SAMU de Maurice. Le nombre maximum de personnel formé est de 75 (25 infirmiers et 25 médecins par niveau). Les inscriptions se font sur dossier et/ou épreuve écrite, avec une sélection effectuée par le Ministère de la Santé de Maurice. Le financement des frais de déplacement et de séjour des intervenants bordelais est à la charge des autorités mauriciennes. Les droits d’inscriptions des participants s’élèvent à 500 euros environ. Le DU de Médecine d’Urgence (niveau 1, 2 ou 3) est validé par un contrôle continu et une épreuve finale écrite. Les médecins validant le niveau complémentaire doivent rédiger un mémoire. Le DU est délivré aux candidats par l’Université Bordeaux Segalen et reconnu par les autorités sanitaires mauriciennes pour un exercice à Maurice. Maurice possède probablement l’expérience et les ressources pédagogiques et techniques pour organiser un diplôme universitaire in situ avec l’appui du SAMU de La réunion. Cependant, Maurice bénéficie actuellement de partenariats étrangers autres que la France et le congrès de la Fédération Hospitalière de France – océan Indien, tenu à Port-Louis en août 2010, n'a pas été le tremplin d'un renouvellement de la coopération. Une nouvelle convention cadre est toutefois en cours de signature entre le CHU de La Réunion et les autorités mauriciennes. Cette convention intéressera probablement des techniques de soins pointues (par exemple, l’hyperbarie ou la chirurgie infantile).

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4.1.4. Actions de partenariat avec le Victoria Mahe Hospital

Différentes missions d’évaluation dans le cadre de la coopération en médecine d’urgence ont été réalisées dès 2003. Les deux principales thématiques ont concerné l’organisation de l’accueil des urgences et la mise en place d’un SAMU. Les propositions pour l’amélioration de l’accueil des urgences au Victoria Hospital de Mahé ont ciblé :

1. la réhabilitation des locaux accueillant le service des urgences afin d’en faire un vrai point d’entrée des patients,

2. l’identification d’un chef de service des urgences, formé à la médecine d’urgence, de nationalité seychelloise et reconnu par ses pairs. Il pourrait ainsi obtenir la reconnaissance de la médecine d’urgence aux Seychelles,

3. la formation théorique et pratique des infirmiers du service aux gestes d’urgence.

Les Seychelles ne bénéficiaient pas de régulation médicale ni d’un système de soins préhospitalier médicalisé. Les premiers paramedics formés en 2011 ont commencé à travailler dans les ambulances sanitaires alors que l’accueil des urgences n’était pas encore organisé. Les propositions pour l’organisation de la médecine préhospitalière ont été :

1. la mise en place d’un numéro unique aboutissant aux urgences du Victoria Hospital,

2. l’affectation d’ambulances dédiées aux malades graves dont l’équipe serait composée d’un brancardier, d’un paramedic et d’un infirmier formé aux gestes d’urgences.

Ces propositions de coopération sont restées sans suite pour l’instant. Une convention cadre de partenariat a toutefois été signée en 2009 entre le CHU de La Réunion et le Ministère de la Santé seychellois. Le Réseau de Médecine d’Urgence s’est donné pour objectif de porter la coopération et de mettre à jour ces thématiques. Un des atouts en faveur de cette coopération est que l’actuel chef de service des urgences du Victoria Hospital de Mahé a été formé à la médecine d’urgence grâce au projet PARMU et a validé la capacité de médecine de catastrophe à La Réunion. Il est donc un partenaire bien identifié avec lequel poursuivre ces actions. En 2012, une mission est prévue dans le cadre du REMU-COI pour évaluer un projet de paramédicalisation des secours préhospitaliers et l’organisation de l’accueil des urgences. Des propositions seront faites à l’issue de cette mission évaluative. La formation à la médecine d’urgence doit également faire partie des priorités de coopération. Le CHU de La Réunion aura très certainement un rôle à jouer.

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4.1.5. Les premières Journées Francophones de Médecine

d’Urgence de l’océan Indien

Les premières Journées Francophones de Médecine d’Urgence de l’océan Indien auront lieu les 28 et 29 juin 2012 à Antananarivo. Ce congrès sera organisé sous l’égide de la SFMU, de Samu de France, du SAMU de La Réunion, de la Faculté de Médecine d’Antananarivo et de l’AMUM. Il bénéficiera du soutien financier du CHU de La Réunion, de la préfecture de La Réunion (fonds de coopération régional) et du fonds européen de développement régional. Son programme d’enseignement est axé autour de la régulation médicale et de la prise en charge aux urgences des pathologies les plus fréquentes (OAP, épilepsie, traumatologie). Des ateliers pratiques (intubation sur mannequin, etc.) seront organisés à destination des médecins et infirmiers. Ces enseignements seront dispensés par des intervenants locaux (médecins urgentistes malgaches), régionaux (médecins du CHU de La Réunion) et métropolitains (responsables de la SFMU). Les Journées Francophones de Médecine d’Urgence intéresseront les médecins urgentistes et les infirmiers des services d’urgences des cinq pays de la région océan Indien. Des aides à la mobilité devraient être obtenues auprès des ambassades françaises, notamment pour le personnel comorien.

4.2. L’avenir et la pérennisation du réseau

4.2.1. Le financement du REMU-COI

Le Réseau de Médecine d’Urgence est aujourd’hui accompagné par le CHU de La Réunion grâce à des financements spécifiques de l’Agence Régionale de Santé. Du fait de la tarification à l’activité mise en place à partir de 2002, le CHU de La Réunion, de même que les autres établissements de santé français, ne dispose pas de fonds propre à la coopération. Une enveloppe annuelle est allouée par l'ARS-OI de façon non pérenne. Pour l'année 2011, elle s'élevait à 80.000 euros, sur un budget total de fonctionnement du CHU de 550 millions d'euros (soit 0,015% du budget). D'autres subventions sont trouvées auprès de la préfecture, du conseil régional (qui dispose d'un fonds européen de développement), du conseil général et de la Direction Générale de l'Offre de Soins. [86] Les principaux frais engendrés sont représentés par le trajet en avion et l'hébergement des stagiaires et des formateurs. De plus, les stagiaires perçoivent un per diem de 800 euros pour quatre semaines de formation. Ils sont logés par le CHU et le repas du midi leur est offert à la cafétéria de l'hôpital les jours de semaine. Cette allocation représente un possible biais de recrutement car certains stagiaires pourraient être plus motivés par le per diem que par la formation elle-même. Un système d'évaluation pendant le stage, conditionnant la perception du versement secondaire de l'allocation, pourrait permettre de résoudre ce problème. Ce per diem pourrait également être revu à la baisse.

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Ce financement témoigne de la reconnaissance et de l’importance institutionnelle d’un tel réseau. Il peut s’adjoindre la participation de sociétés savantes telle que la SFMU. La Réunion peut également être un acteur essentiel de la formation et de l’organisation de la médecine d’urgence par l’arrivée prochaine d’un PU-PH de médecine d’urgence au CHU de La Réunion.

4.2.2. Enjeux de la coopération internationale

Le Réseau de Médecine d’Urgence entre dans des enjeux plus larges de coopération internationale. En effet, la politique de coopération internationale est un des choix politiques de la France, dans un but logique de solidarité mais également d’influence à l’étranger. La Direction Générale de la Coopération Internationale et du Développement assure la mise en œuvre de cette politique, principalement tournée vers l’Afrique (60% des parts en 2009) dont la région Sud-ouest de l’océan Indien fait partie. Les enjeux géostratégiques et économiques de la zone (voies maritimes principales du transport pétrolier) ont incité la France à entretenir des relations privilégiées avec les riverains de La Réunion. [87] Le développement de la Coopération Internationale de type régional dans l’océan Indien est donc une orientation stratégique du CHU de La Réunion, sur une dimension :

1. politique et diplomatique, 2. de médecine humanitaire et d’aide au développement, 3. de partenariat et d’échange.

La Direction de la Stratégie et de la Coopération du CHU a été créée en 2010 afin de suivre les objectifs de la coopération régionale (Réunion et Mayotte) et internationale. Ces objectifs sont de :

1. suivre les opérations engagées, 2. favoriser le développement de la coopération internationale, 3. formaliser les partenariats, 4. obtenir des financements nationaux et européens. [58]

Ce partenariat est assuré du soutien du Ministère français de la Santé mais aussi du Ministère des Affaires Etrangères. L'ARS-OI doit réaliser prochainement un état des lieux de la coopération dans l'océan Indien. [88]

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Les cinq thématiques proposées initialement pour la coopération internationale dans le cadre du CHU étaient :

1. la périnatalité (avec la gynécologie-obstétrique, la néonatologie et la pédiatrie),

2. la chirurgie infantile, 3. l'hygiène hospitalière, 4. l'hémato-oncologie (comprenant notamment l'anatomopathologie), 5. le biomédical. [89]

En plus de ces thèmes, le CHU de La Réunion doit s’engager encore plus dans le thème de la médecine d’urgence et de la médecine de catastrophe, thème transversal essentiel pour tous ces pays. L’arrivée prochaine d’un PU-PH au SAMU de La Réunion va permettre d’accompagner et de formaliser encore plus toutes les actions de formation. Le REMU-COI devrait-il se formaliser et bénéficier d’un cadre juridique, peut-être par la création d’une société savante locale ? Le but de l'institutionnalisation de ces projets est de permettre une pérennisation ainsi que d'obtenir une aide des services de coopération pour la logistique à mettre en œuvre et pouvoir ainsi se concentrer sur l'aide médicale ou paramédicale. En effet, beaucoup de projets et d’échanges se faisaient par les relations tissées entre différents professionnels. Le partenariat est donc assuré par des conventions cadres signées entre le CHU et :

1. un établissement de santé (par exemple le CHU d'Antananarivo), ou 2. un représentant de l'état d'une région ou province, ou 3. le Ministère de la Santé du pays (exemple des Seychelles et des Comores).

Le but de la convention est de fixer un cadre de coopération et d'être assuré de la reconnaissance par les autorités du pays. Cela inclut un accord facilité pour les visas des missionnaires mais surtout des stagiaires devant se rendre à La Réunion (territoire européen) et la pérennisation de l'action même en cas de changement de représentant politique ou hospitalier. [90] Les professions bénéficiaires de stages à La Réunion sont :

1. les médecins, 2. les cadres de santé, 3. les IDE, 4. les sages-femmes, 5. les techniciens du biomédical, 6. les administratifs (dont les directeurs des établissements), 7. les ingénieurs qualité.

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La formation de pharmaciens n’a pas encore été explorée. Elle pourrait être un axe d’amélioration de la disponibilité des médicaments d’urgence et de la gestion des stocks des pharmacies hospitalières. Il a été décidé de nommer un référent, souvent un médecin, pour chaque objet de coopération afin de disposer d'un interlocuteur stable. Pour le CHN El Maarouf, il s'agit du chef de service des urgences et d’un médecin hématologue. Pour les hôpitaux du CHU d'Antananarivo, il s'agit du directeur général et d'un gynécologue-obstétricien. Pour les Seychelles, du fait d'un turn-over très rapide des médecins étrangers, un médecin administratif du Victoria Hospital chargé de la coordination des soins a été retenu.

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Conclusion

La situation géographique et historique de la région sud-ouest de l’océan Indien, avec en place centrale le Département de La Réunion, demande une action forte de coopération internationale dans le domaine de la médecine d’urgence et de la médecine de catastrophe. Les actions déjà menées par l’Université Bordeaux Segalen, le SAMU 974 puis, plus récemment, par le CHU de La Réunion et le Réseau de Médecine d’Urgence des pays de la Commission de l’océan Indien ont eu un impact bénéfique dans la région. Les propositions et actions en cours, présentées dans ce travail de thèse, donnent un état des lieux tout à fait encourageant d’un partenariat déjà bien ancré dans la pratique médicale régionale. Le soutien apporté par l’Université Bordeaux Victor Segalen et le CHU de Bordeaux se voit donc progressivement relayé par le CHU de La Réunion dont le nouveau statut universitaire lui impose une vocation de formation et de coopération. L’institutionnalisation par le CHU de La Réunion des actions de coopération initiées par le REMU-COI peut permettre une continuité et un suivi des formations. L’arrivée attendue pour l’année 2012 d’un Professeur des Universités-Praticien Hospitalier de médecine d’urgence au CHU de La Réunion sera le point fort de l’organisation de la formation à la médecine d’urgence à La Réunion avec un rayonnement à Mayotte et dans les pays francophones de la région. Même si la régulation médicale et la médicalisation préhospitalière ne semblent pas d'actualité pour les Comores et Madagascar, en retard dans leur capacité de prise en charge hospitalière, certains concepts de l'Aide Médicale Urgente sont possibles dans l’ensemble des pays concernés. Il s'agirait, pour nous, de la reconnaissance de la spécialité de la médecine d'urgence par la mise en place d’un Diplôme Universitaire dans le pays d’origine, de l'identification d'un service spécifique d'accueil des urgences dans tous les centres hospitaliers et de la prise en charge préhospitalière par des vecteurs appropriés.

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Alliance Pour le Renouveau Démocratique des Comores. Disponible sur : http://www.ardc.fr [Consulté le 12 août 2011] [70] Centre for Research on the Epidemiology of Disasters. The OFDA/CRED International Disaster Database. Site internet. Disponible sur : http://www.emdat.be [Consulté le 10 février 2012] [71] Rodriguez FK. Stratégie Nationale de Gestion des Risques et des Catastrophes - Antananarivo, Madagascar. Disponible sur : http://www.undp.org/cpr/disred/documents/ regions/africa/madag_dis_strat.pdf [Consulté le 28 février 2012] [72] Plan d’action Madagascar 2007-2012. Site Internet. Disponible sur http://www.madagascar.gov.mg/MAP [Consulté le 28 février 2012] [73] Ramalanjaona G. Impact of 2004 Tsunami in the Islands of Indian Ocean: Lessons Learned. Emergency Medicine International 2011; Article ID 920813, 3 p. [74] Guide ORSEC Départemental – Méthode générale [Ressource électronique]. Ministère de l’Intérieur, de l’Outre-mer, des Collectivités Territoriales et de l’Immigration. Disponible sur : http://www.interieur.gouv.fr [Consulté le 25 février 2012] [75] Djardem Y, Bourdé A, Henrion G, André A, Gauzère B, Rojoa A, Lantres H. Participation du Samu de La Réunion à la gestion des cyclones dans l’océan Indien. Urgences 1997; 15: 99-102 [76] Gauzère BA, Bourdé A, Mariam A, Djardem Y, Faivre J, Garnaud T, Lan-Nang-Fan N, Henrion G, Paganin F. Intervention du Samu de La Réunion lors des catastrophes aériennes de Madagascar (1995) et des Comores (1996). Urgences 1997; 16: 156-62 [77] Accident d’un airbus A310 de la compagnie Yemenia [Ressource électronique]. Site internet de la Préfecture de Mayotte et les Services de l’Etat. Disponible sur : http://www.mayotte.pref.gouv.fr/workspaces/actualites/communiques_de_press?id=accident_airbus_a310 [Consulté le 21 février 2012] [78] Setbon M. Chikungunya on Reunion Island: social, environmental and behavioural factors in an epidemic context. Population 2008; 63: 491-518 [79] Lhotellerie H, Bourdé A, Kalifa G, Djardem Y, Geisert P, Henrion G. La crise sanitaire du Chikungunya sur l'île de La Réunion. Journal Européen des Urgences 2008; 21: 10-13

132

[80] Duprat M, Nachtigal J. Projet d'Appui au développement de l'Anesthésie-Réanimation et Médecine d'Urgence dans l'océan Indien (PARMU), Evaluation finale du projet FAC n° 97012800. Direction Générale de la Coopération internationale et du Développement, Ministère des Affaires Etrangères. ISSN : 1249-4844. Juin 2005. 172 p. [81] Molyneux E, Robertson A. Emergency Medicine in differently resourced settings: what can we offer each other? Emergency Medicine Journal 2002; 19: 378-9 [82] Appui à la Commission de l'Océan Indien dans la coordination de la prise en charge des Urgences et de la lutte contre l'infection à VIH/SIDA URSIDA-COI. Projets approuvés en 2004 [Ressource électronique]. France Diplomatie. Disponible sur : http://www.diplomatie.gouv.fr/fr/article_imprim.php3?id_article=27699 [Consulté le 25 octobre 2010] [83] Duprat M. Evaluation finale du projet FSP inter Etats 2003-96 "Appui à la Commission de l’Océan Indien dans la coordination de la prise en charge des Urgences et de la lutte contre l’infection à VIH/SIDA - URSIDA-COI". Ministère des Affaires Etrangères et Européennes. 2009. 87 p. [84] Projet de loi de finances pour 2010 : Aide publique au développement. Site Internet du Sénat. Disponible sur : http://www.senat.fr/rap/a09-102-3/a09-102-38.html [Consulté le 29 février 2012] [85] Geduld H, Wallis L. Taxi driver training in Madagascar: the first step in developing a functioning prehospital emergency care system. Emergency Medicine Journal 2011; 28: 794-6 [86] Mordelet P. Rapport sur l'organisation et le financement des activités de coopération internationale des hôpitaux dans le cadre de la tarification à l'activité. Direction de l'Hospitalisation et de l'Organisation des Soins. Novembre 2008. 64 p. [87] Coursin F. La contribution de la France au progrès des pays en développement. Journal officiel de la République française, avis et rapports du conseil économique et social. Paris, Edition des Journaux Officiels. Mars 2001. 507 p. [88] Schéma Régional d’Organisation des Soins de La Réunion et de Mayotte, 2012-2016 [Ressource électronique]. Agence Régionale de Santé Océan Indien. Disponible sur http://www.ars.ocean-indien.sante.fr [Consulté le 27 février 2012] [89] Annuaire de la Coopération régionale à La Réunion [Ressource électronique]. Préfecture de La Réunion. Disponible sur : http://www.reunion.pref.gouv.fr/ [Consulté le 4 août 2011]

133

[90] Code de la Santé Publique [Ressource électronique]. Disponible sur : http://www.legifrance.gouv.fr [Consulté le 21 février 2012]

134

Annexes

Annexe 1 : Liste des personnes rencontrées

Dr Ayassamy, médecin régulateur, SAMU de Maurice Dr Berthézène, médecin-chef, consulat général de France à Antananarivo Dr Bourdé, chef de service SAMU-Urgences du CHRU Félix Guyon Dr Daoulio, assistante technique, CHN El Maarouf Dr Djabir, chef de service des Urgences du CHN El Maarouf Pr Guiraud, administrateur de l’UFR Médecine, Université de La Réunion Mme Kuhbier, attachée d’administration, CHU de La Réunion Dr Polycarpe, directeur de la Veille Sanitaire, ARS-OI Dr Rasolofohanitrininosy, présidente de l’AMUM Pr Raveloson, Professeur des Universités-Praticien Hospitalier en médecine d’urgence, HJRB Antananarivo De nombreux médecins, infirmiers et cadres ne figurent pas dans cette liste. Ils ont été rencontrés sur leur lieu de stage au CHU et dans les hôpitaux d’Antananarivo, de Maurice et des Seychelles.

135

Annexe 2 : Tableau de recueil d’indicateurs de santé

Centre Hospitalier:

année: 1990 2000 2005 2010

indicateurs de santé (si applicable)

HOPITAL

nombre de lits d'hospitalisation médecine

nombre de lits d'hospitalisation chirurgie

durée moyenne d'un séjour médecine (jours)

durée moyenne d'un séjour chirurgie (jours)

URGENCES

service d'urgences adultes (oui/non)

service d'urgences traumatologiques (oui/non)

service d'urgences pédiatriques (oui/non)

service d'urgences psychiatriques (oui/non)

nombre total de médecins aux urgences

dont médecins urgentistes

nombre de médecins par garde de 24h

nombre total de personnel infirmier

dont personnel infirmier spécialisé (urg., anesth.)

nombre de personnel infirmier par journée de 24h

nombre annuel de passage aux urgences

nombre d'hospitalisation via les urgences

système de triage à l'entrée des urgences (oui/non)

nombre de décès avant l'arrivée aux urgences

nombre d'ambulances de l'établissement

dont ambulances médicalisées

numéro d'appel unique pour les urgences

AUTRES SERVICES

unité de réanimation (oui/non)

soins intensifs de cardiologie (oui/non)

soins intensifs de neurologie (oui/non)

unité de grands brulés (oui/non)

soins palliatifs (oui/non)

IMAGERIE

accès à la radiologie (oui/non)

accès à l'échographie (oui/non)

accès au scanner TDM (oui/non)

accès à l'IRM (oui/non)

coronarographie (nombre de salles)

GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE

maternité (oui/non)

niveau de la maternité (1 à 3)

nombre annuel d'accouchements

nombre d'accouchements en préhospitalier

accouchements en présence personnel qualifié (%)

nbre de décès maternels pour 100 000 naissances

nombre annuel d'IVG

accès gratuit à l'IVG

PATHOLOGIES

nombre d'infarctus du myocarde par an

nombre d'AVC par an

prévalence du diabète

nombre d'accidents de la voie publique

accidents de loisirs

dont barotraumatismes

nombre de morts violentes

AUTRES

tenue d'un dossier patient

tenue d'un dossier anesthésique

permanence d'accès aux soins des plus démunis

taux d'infections nosocomiales

taux de décès par hospitalisation

Ribet coopération med urgence OI/ [email protected]

136

Annexe 3 : Statistiques et indicateurs de santé 2011

Indicateur Comores Madagascar Maurice Réunion Seychelles Monde Espérance de vie à la naissance, deux sexes confondus (ans)

60 60 73 76,4 73 68

Taux de natalité (‰) 36,9 41,4 15,1 18,5 16,0 Taux de mortalité adulte (probabilité de décès entre 15 et 60 ans pour 1.000 habitants)

25,7 23,6 16,0 5,5 16,9 17,6

Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans (pour 1.000 naissances vivantes)

104 58 15 6,9 (moins de 1 an)

10 60

Taux de mortalité maternelle (pour 100.000 naissances vivantes)

340 440 36 8 ? 400

Taux de mortalité par traumatisme (pour 100.000 habitants)

76 7 12 14 48 14

Prévalence du VIH chez les 15-49 ans (%)

0,1 0,2 1 0,4 (France)

? 0,8

Taux de mortalité due au VIH/SIDA (pour 100.000 habitants)

1,3 8,6 28 1 ? 33

Taux de mortalité due au paludisme (pour 100.000 habitants)

58 8,5 0 < 0,1 0 12

Prévalence de la contraception (%)

25,7 39,9 75,8 76,6 (France)

? 62,7

Indice synthétique de fécondité (enfants par femme)

5,0 5,6 1,9 2,5 1,7 2,5

Taux de fécondité adolescente (pour 1.000 jeunes filles de 15 à 19 ans)

96 154 35 35 54 47

Consommation d’alcool en litre d’alcool pur par personne et par an

0,2 0,8 2,6 10,3 11,9 4,4

Statistiques tirées du rapport Statistiques sanitaires mondiales 2011 de l’OMS

137

Annexe 4 : Services d’urgences des capitales de la région Sud-

ouest de l’océan Indien

Service d'urgence

CHN El Maarouf

HJRA HJRB CH

Mayotte CHRU

F Guyon Dr Jeetoo Port-Louis

Victoria Mahé

nombre de passage moyen

journalier 44 115 40 106 86 694 75

nombre de médecins

présents de jour 2 5 3 2 5 7 2

triage IAO Oui Non Oui Oui

(médecin) Oui Oui Non

Salle de déchocage

Non Non Non Oui Oui Oui Oui

Protocoles de prise en charge

Oui Non Oui Oui Oui ? Oui

Chariot d'urgence

Non Non Non Oui Oui Oui Oui

Respirateur fonctionnel

Non ? Non Oui Oui Oui Oui

Echographe disponible

Oui Oui Oui Oui Oui Oui Non

Scanner disponible

Oui Non Non Oui Oui Oui Oui

Système préhospitalier

Non Non Non Oui Oui Oui Non

Numéro unique urgences

Non Non Non Non Oui Oui Non

138

Annexe 5 : Dossier Patient du SAMU de Maurice

139

Annexe 6 : Epidémiologie des catastrophes dans le Sud-ouest de

l’océan Indien

PaysPaysPaysPays Type de ca tas t roph eType de ca tas t roph eType de ca tas t roph eType de ca tas t roph e DateDateDateDate Nombre de décèsNombre de décèsNombre de décèsNombre de décès

NaturelleEpidémie mars-99 860

Epidémie juillet-02 671

Tempête mars-04 363

Sécheresse avril-88 200

Tempête janvier-94 200


Tempête février-00 130

Epidémie décembre-99 121

Tempête mars-10 120

Tempête mars-86 99

TechnologiqueAccident de transport octobre-84 53

Accident de transport juillet-03 45

Accident de transport février-91 36


Accident de transport mai-01 27

Accident de transport juin-01 20

Autre type d'accident août-04 14

Accident de transport août-11 11

NaturelleEpidémie février-98 40


Epidémie mars-07 29


Epidémie novembre-99 14

Epidémie février-89 3


Inondation avril-09 2

Eruption volcanique novembre-05 1

TechnologiqueAccident de transport juin-09 152

Accident de transport novembre-96 127





Accident de transport septembre-06 30

Accident de transport novembre-09 30



NaturelleInondation août-97 5

tremblement de terre décembre-04 3

Technologique

Madagasca rMadagasca rMadagasca rMadagasca r

ComoresComoresComoresComores

Seych el lesSeych el lesSeych el lesSeych el les

Aucune donnée officielle

140

PaysPaysPaysPays Type de cata st ropheType de cata st ropheType de cata st ropheType de cata st rophe DateDateDateDate Nombre de décèsNombre de décèsNombre de décèsNombre de décès

NaturelleTempête décembre-96 3




Tempête décembre-83 1


TechnologiqueAccident de transport novembre-87 159

Accident de transport janvier-11 11

Mayo tteMayo tteMayo tteMayo tte

NaturelleTempête janvier-93 14





TechnologiqueAccident de transport août-91 25


NaturelleCanicule août-03 19490

Canicule juillet-06 1388

Tempête décembre-99 88


Tempête septembre-92 47

Inondation novembre-99 36

Inondation juin-10 25

Inondation juillet-87 23


Canicule janvier-97 23

TechnologiqueAccident de transport juillet-00 114

Accident de transport janvier-92 87

Accident de transport juin-88 56


Accident de transport mars-99 40





Autre type d'accident janvier-85 24

Aucune donnée officielle

F ran ceF ran ceF ran ceF ran ce

Mau r iceMau r iceMau r iceMau r ice

Réu n ionRéu n ionRéu n ionRéu n ion

Les évènements catastrophiques survenus entre 1982 et 2012 dans la région Sud-ouest de l’océan Indien et la France métropolitaine (pour comparaison) sont répertoriés dans ce tableau synthétique. Les catastrophes sont classées par type puis en fonction du nombre de décès. Tiré de : The OFDA/CRED International Disaster Database

141

Annexe 7 : Dossier médical unique CHU Antananarivo

CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE

USFR ACCUEIL - TRIAGE - URGENCE

FICHE D’OBSERVATION Médecin Examinateur : Date de consultation : Enregistrement n° : Heure de consultation :

IDENTITE DU PATIENT :

Nom et Prénom : Date de naissance : Age : Sexe : Adresse : Profession : Accompagnant : Personne à prévenir : Moyen de locomotion :

TYPOLOGIE :

Accident de voie publique Accident de travail

Accident de la circulation Accident scolaire

Accident domestique Accident sportif

Accident à responsabilité civile Cas médical

Evacuation sanitaire Autres (préciser)

ACCIDENT DE LA CIRCULATION

Conducteur Passager Piéton

Voiture Moto Bicyclette Charrette

Ceinturé(e) Casqué(e)

Alcool Médicaments Stupéfiants

CHAUFFEUR

• Nom et prénom : • Adresse : • N° CIN : • Voiture n° :

A pied Taxi

Voiture Ambulance

Pompiers Autres (préciser)

142

MOTIF D’ENTREE : EXAMEN CLINIQUE DU PATIENT :

• Antécédents médicaux :

• Antécédents chirurgicaux : Histoire de la maladie : Signes Fonctionnels :

EXAMEN GENERAL DU PATIENT :

Tension artérielle Fréquence respiratoire

Pouls SpO2

Température Peak Flow

Echelle numérique (douleur) Score de Glasgow (y : , v : , m : ) =

Glycémie Pupille Œil Droit

Pupille Œil Gauche

EXAMEN PHYSIQUE DU PATIENT :

Examen de l’appareil concerné : Examen des autres appareils :

EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

143

• ECG : • Radiographie : • BU : • Echographie : • Autres (préciser) :

TRAITEMENT :

Date et heure de

prescription

Médecin

prescripteur

+ signature

Traitement

prescrit

Mode

d’administration

Infirmier

responsable

+ signature

Heure

d’administration

144

SURVEILLANCE :

Heure

Tension artérielle

Pouls

Température

Echelle numérique

Glycémie

Diurèse

Ventilation spontanée

Fréquence respiratoire

SpO2

Peak Flow

Score de Glasgow

Pupille Œil Droit

Pupille Œil Gauche

CONCLUSION :

SERVICE D’ORIENTATION :

HEURE DE SORTIE :

145

Annexe 8 : Lettre de remerciement de l’AMUM

AMUM

ASSOCIATION DES MEDECINS URGENTISTES DE MADAGASCAR

La Présidente de l’Association des Médecins Urgentistes de Madagascar au Dr ARNAUD BOURDE et l’équipe du CHR de La Réunion

L’AMUM adresse ses vifs et sincères remerciements à l’équipe de La Réunion dirigée par le Docteur Arnaud BOURDE et du CHR de La Réunion pour l’EPU et les échanges d’expériences du 09 et 10 juillet 2010, tout en souhaitant la continuité et la pérennité de notre collaboration. Le Président du comité scientifique La Présidente de l’AMUM Dr RAVELOSON Nasolotsiry Dr RASOLOFOHANITRININOSY

Thèse coopération mu oi

Health & Medicine

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