UNIVERSITE PARIS VI – PIERRE ET MARIE CURIE

UFR 064 - FACULTE DE MEDECINE SAINT–ANTOINE

ANNEE 2005 N°

THESE

Pour le

DOCTORAT EN MEDECINE

Présentée et soutenue publiquement le Mardi 22 Mars 2005

Par

Régent Quynh VAPPOU

Né le 28 Juin 1971 à Toulouse

Enquêt

PrésideDirecteMemb

PRISE EN CHARGE DE L’INSOMNIE DE L’ADULTE PAR LE MEDECIN GENERALISTE

e auprès de médecins généralistes et de patients dans l’Est parisien

nt de thèse : Pr. Maurice FERRERI ur de thèse : Dr. Jean LAFORTUNE

res du jury : Pr. Jean CABANE Pr. Charles-Siegfrid PERETTI

TABLE DES MATIERES LISTE DES PROFESSEURS DE LA FACULTE DE MEDECINE DE SAINT-ANTOINE.……………………………………………………………………………3 REMERCIEMENTS …………………………………………………………….…………….7 INTRODUCTION………….………………………………………………………………….8 I. RAPPELS PHYSIOLOGIQUES…………………………….……………...…………….. .9

1-1. SOMMEIL NORMAL...………………………………….……………………....9

1-1-1 LE SOMMEIL LENT…….…………………....……………………….9 1-1-2 LE SOMMEIL PARADOXAL………………...……………………...10 1-1-3 L’ORGANISATION NORMALE DU SOMMEIL…....11 1-1-4 FACTEURS DE VARIATION DU SOMMEIL……...……………… 12

1-1-4-1 Facteur environnemental………………………………….….......12 1-1-4-2 Evolution du sommeil avec l’âge….12

1-2. L’INSOMNIE……..………………………...…………………………………...13

1-2-1 Définition……………………………………………………………….13 1-2-2 Epidémiologie…………………………………………………………..13 1-2-3 L’Insomnie transitoire………………………………………………….14 1-2-4 L’Insomnie chronique………………………………………………….15 1-2-4-1 L’insomnie psychophysiologique chronique ...……...........................15 1-2-4-2 L’insomnie chronique liée à une pathologie psychiatrique………….15 1-2-4-3 L’insomnie chronique par atteinte du système nerveux central……..16 1-2-4-4 L’insomnie chronique secondaire à une affection somatique……….16

1-3. ATTITUDE THERAPEUTIQUE.………………………………………………18

1-3-1 Les techniques comportementales et la relaxation ...………………….18 1-3-2 Le traitement médicamenteux ...……………………………….……...19 1-3-3 La phytothérapie ...…………………………………………….………20 1-3-4 L’acupuncture.………………………………………………….……..21

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II. MATERIEL ET METHODE …………………………………………………………..26

2-1. Présentation du questionnaire au médecin………………………………….…...27

2-2. Présentation du questionnaire au patient………………………………………..27 III. RESULTATS …………………………………………………………………………….28 3-1. Recueil des résultats…………………………………………………………… 29

3-2. Résultats du questionnaire des médecins ...……………………...…………..…..29 3-3. Résultats du questionnaire des patients……………………….………………….52 3-4. Analyse des résultats …………..…………………………………………….…..66

IV. DISCUSSION ……………………………………………………………………………70

4-1. Rôle du patient ......……………………………………..………………………. 70 4-2. Attitude des médecins .…..………………………………………………………71 4-3. Quelques réflexions sur la prise en charge du patient insomniaque…...………...72

V. CONCLUSION …………………………………………………………..……………….74 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES.……………………………………………………76 ANNEXES ……………………………………………………………………………..…….79 1. Lettre au médecin ………..…………………………………...……………………79 2. Questionnaire médecin ………………………………….…...…………………….80 3. Questionnaire patient ………………………………………………………………83 4. Agenda du sommeil ………………………………………………………………..85 5. Convention de Vienne sur les psychotropes ………………………………………86 6. RMO sur la prescription des hypnotiques et des anxiolytiques……………………87

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PROFESSEURS DES UNIVERSITES – PRATICIENS HOSPITALIERS 2003/2004

Nom Prénom Discipline Affectation

FLEJOU Jean-François ANATOMIE & CYTHOLOGIE PATHOLOG. SAINT-ANTOINE

BOCCON-GIBOD Liliane ANATOMIE & CYTOLOGIE PATHOLOG. TROUSSEAU

CALLARD Patrice ANATOMIE & CYTOLOGIE PATHOLOG. TENON

CHATELET François ANATOMIE & CYTOLOGIE PATHOLOG. ROTHSCHILD

DAMSIN Jean-Paul ANATOMIE ORGANOGENESE TROUSSEAU

BONNET Francis ANESTHESIOLOGIE TENON

CONSTANT Isabelle ANESTHESIOLOGIE TROUSSEAU

LIENHART André ANESTHESIOLOGIE SAINT-ANTOINE

MURAT Isabelle ANESTHESIOLOGIE TROUSSEAU

ARLET Guillaume BACTERIOLOGIE VIROLOGIE TENON

GARBARG-CHENON Antoine BACTERIOLOGIE VIROLOGIE TROUSSEAU

NICOLAS Jean-Claude BACTERIOLOGIE VIROLOGIE TENON

PETIT Jean-Claude BACTERIOLOGIE VIROLOGIE SAINT-ANTOINE

MASLIAH Joëlle BIOCHIMIE SAINT-ANTOINE

TRUGNAN Germain BIOCHIMIE SAINT-ANTOINE

CAPEAU Jacqueline BIOLOGIE CELLULAIRE TENON

HOUSSET Chantal BIOLOGIE CELLULAIRE TENON

TALBOT Jean-Noël BIOPHYSIQUE TENON

FLAHAULT Antoine BIOSTATISTIQUES TENON

VALLERON Alain-Jacques BIOSTATISTIQUES UFR ST-ANTOINE

LOTZ Jean-Pierre CANCEROLOGIE - RADIOTHERAPIE TENON

DE GRAMONT de LESPARRE Aimery CANCEROLOGIE ; RADIOTHERAPIE SAINT-ANTOINE

LOUVET Christophe CANCEROLOGIE RADIOTHERAPIE SAINT-ANTOINE

TOUBOUL Emmanuel CANCEROLOGIE RADIOTHERAPIE TENON

COHEN Aron CARDIOLOGIE SAINT-ANTOINE

MICHEL Pierre-Louis CARDIOLOGIE TENON

VAYSSAIRAT Michel CHIR. VASCULAIRE ; MEDECINE VASCULAIRE TENON

HOURY Sydney CHIRURGIE DIGESTIVE TENON

LACAINE François CHIRURGIE DIGESTIVE TENON

PARC Roland CHIRURGIE GENERALE SAINT-ANTOINE

PAYE François CHIRURGIE GENERALE SAINT-ANTOINE

TIRET Emmanuel CHIRURGIE GENERALE SAINT-ANTOINE

SEZEUR Alain CHIRURGIE GENERALE-GBM DIACONESSES

AUDRY Georges CHIRURGIE INFANTILE TROUSSEAU

FILIPE Georges CHIRURGIE INFANTILE TROUSSEAU

APOIL André CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE & TRAUM. SAINT-ANTOINE

AUGEREAU-VACHER Bernard CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE & TRAUM. HEGP

FERON Jean-Marc CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE & TRAUM. TENON

SAUTET alain CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE & TRAUM. SAINT-ANTOINE

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MIMOUN Maurice CHIRURGIE PLASTIQUE ROTHSCHILD SAINT-ANTOINE

HELARDOT Pierre-Georges CHIRURGIE VISCERALE INFANTILE TROUSSEAU

LACAVE Roger CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE TENON

VENDRELY Eric CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE TENON

ARACTINGI Sélim DERMATOLOGIE TENON

BOUCHARD Philippe ENDOCRINOLOGIE SAINT-ANTOINE

DURON Françoise ENDOCRINOLOGIE SAINT-ANTOINE

BREART Gérard EPIDEMIOLOGIE TENON

COSNES Jacques GASTRO-ENTEROLOGIE ROTHSCHILD

SOUBRIER Florent GENETIQUE TENON

TAILLEMITE Jean-Louis GENETIQUE SAINT-ANTOINE

THOMAS Gilles GENETIQUE CEPH Jean Dausset

ANTOINE Jean-Marie GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE TENON

CARBONNE Bruno GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE SAINT-ANTOINE

MILLIEZ Jacques GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE SAINT-ANTOINE

SADOUL Georges GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE ROTHSCHILD

UZAN Serge GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE TENON

CAYRE Yvon HEMATOLOGIE TROUSSEAU

DOUAY Luc HEMATOLOGIE TROUSSEAU

GIROT Robert HEMATOLOGIE TENON

GORIN Norbert HEMATOLOGIE SAINT-ANTOINE

NAJMAN Albert HEMATOLOGIE SAINT-ANTOINE

ROUGER Philippe HEMATOLOGIE ; TRANSFUSION INTS

BEAUGERIE Laurent HEPATO GASTROENTEROLOGIE ROTHSCHILD

CHAZOUILLERES Olivier HEPATO GASTROENTEROLOGIE SAINT-ANTOINE

FLORENT Christian HEPATO GASTROENTEROLOGIE SAINT-ANTOINE

GENDRE Jean-Pierre HEPATO GASTROENTEROLOGIE ROTHSCHILD

POUPON Raoul HEPATO GASTROENTEROLOGIE SAINT-ANTOINE

BERNAUDIN Jean-François HISTOLOGIE EMBRYOLOGIE TENON

GLUCKMAN Jean-Claude IMMUNOLOGIE SAINT-ANTOINE

GIRARD Pierre-Marie MALADIES INFECTIEUSES SAINT-ANTOINE

MEYOHAS Marie-Caroline MALADIES INFECTIEUSES SAINT-ANTOINE

PIALOUX Gilles MALADIES INFECTIEUSES TENON

ROZENBAUM Willy MALADIES INFECTIEUSES TENON

AMARENCO Gérard MED. PHYS. et READAPTATION ROTSCHILD

CABANE Jean MEDECINE INTERNE SAINT-ANTOINE

LEYNADIER Francisque MEDECINE INTERNE TENON

RONDEAU Eric NEPHROLOGIE TENON

RONCO Pierre NEPHROLOGIE TENON

ROSSERT Jérôme NEPHROLOGIE TENON

SRAER Jean-Daniel NEPHROLOGIE TENON

ROULLET Etienne NEUROLOGIE TENON

VIDAILHET Marie-José NEUROLOGIE SAINT-ANTOINE

DENOYELLE Françoise O.R.L. TROUSSEAU

GARABEDIAN Eréa-Nël O.R.L. TROUSSEAU

LACAU SAINT GUILY Jean O.R.L. TENON

MEYER Bernard O.R.L. SAINT-ANTOINE

BORDERIE Vincent OPHTALMOLOGIE CHNO 15/20

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LAROCHE Laurent OPHTALMOLOGIE CHNO 15/20

SAHEL José-Alain OPHTALMOLOGIE CHNO 15/20

BAUDON Jean-Jacques PEDIATRIE TROUSSEAU

BENSMAN Albert PEDIATRIE TROUSSEAU

BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry PEDIATRIE TROUSSEAU

CLEMENT Annick PEDIATRIE TROUSSEAU

COSTIL Jean PEDIATRIE TROUSSEAU

GIRARDET Jean-Philippe PEDIATRIE TROUSSEAU

GOLD Francis PEDIATRIE TROUSSEAU

GRIMFELD Alain PEDIATRIE TROUSSEAU

GRIMPREL Emmanuel PEDIATRIE TROUSSEAU

LANDMAN-PARKER Judith PEDIATRIE TROUSSEAU

LEVERGER Guy PEDIATRIE TROUSSEAU

TOUNIAN Patrick PEDIATRIE TROUSSEAU

FUNCK-BRENTANO Christian PHARMACOLOGIE CLINIQUE SAINT-ANTOINE

JAILLON Patrice PHARMACOLOGIE CLINIQUE SAINT-ANTOINE

BAUD Laurent PHYSIOLOGIE TENON

DUSSAULE Jean-Claude PHYSIOLOGIE SAINT-ANTOINE

LE BOUC Yves PHYSIOLOGIE TROUSSEAU

CADRANEL Jacques PNEUMOLOGIE TENON

LEBEAU Bernard PNEUMOLOGIE SAINT-ANTOINE

MAYAUD Marie-Yves PNEUMOLOGIE TENON

THOMAS Guy PSYCHIATRIE SAINT-ANTOINE

FERRERI Maurice PSYCHIATRIE D'ADULTES SAINT-ANTOINE

ARRIVE Lionel RADIOLOGIE SAINT-ANTOINE

BOUDGHENE-STAMBOULI Franck RADIOLOGIE TENON

CARETTE Marie-France RADIOLOGIE TENON

DUCOU LE POINTE Hubert RADIOLOGIE TROUSSEAU

MONTAGNE Jean-Philippe RADIOLOGIE TROUSSEAU

TUBIANA Jean-Michel RADIOLOGIE SAINT-ANTOINE

GUIDET Bertrand REANIMATION MEDICALE SAINT-ANTOINE

OFFENSTADT Georges REANIMATION MEDICALE SAINT-ANTOINE

THOUMIE Philippe REEDUCATION FONCTIONNELLE ROTHSCHILD

BERENBAUM Francis RHUMATOLOGIE SAINT-ANTOINE

VAZQUEZ Marie-Paule STOMATOLOGIE TROUSSEAU

GATTEGNO Bernard UROLOGIE TENON

HAAB François UROLOGIE TENON

THIBAULT Philippe UROLOGIE TENON

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PROFESSEURS EN SURNOMBRE

PRUDHOMME DE ST MAUR Paul ANATOMIE PATHOLOGIQUE SAINT-ANTOINE

ASKIENAZY Serge BIOPHYSIQUE SAINT-ANTOINE

IZRAEL Victor CANCEROLOGIE RADIOTHERAPIE TENON

HUGUIER Michel CHIRURGIE DIGESTIVE TENON

DADOUNE Jean-Pierre CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE TENON

FROTTIER Jacques MALADIES INFECTIEUSES SAINT-ANTOINE

COCHETON Jean-Jacques MEDECINE INTERNE TENON

KRULIK Marcel MEDECINE INTERNE SAINT-ANTOINE

TOURNIER Guy PEDIATRIE TROUSSEAU

BIGOT Roger RADIOLOGIE TENON

KAPLAN Gérard RHUMATOLOGIE SAINT-ANTOINE

PROFESSEUR ASSOCIE MEDECINE GENERALE à mi-temps

ATLAN Pierre MEDECINE GENERALE UFR ST-ANTOINE

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Remerciements Je dédie cette thèse,

- au Pr. Maurice FERRERI, mon président de thèse qui me fait l’honneur de présider ce jury.

- au Dr. Jean LAFORTUNE, mon directeur de thèse qui m’a guidé

et fourni des conseils éclairés. - à mon père, le Dr. Ansari VAPPOU qui a su me guider tout au

long de mes études.

- à ma mère, pour m’avoir rabâché tous les jours depuis 3 ans : « Passe ta thèse d’abord ! »

- à ma petite sœur Hélène qui a décidé de suivre la même voie que j’espère moins sinueuse…

- à mes amis qui ont participé aux relectures.

- aux médecins et aux pharmaciens qui ont participé à l’étude.

- aux étudiants de pharmacie qui m’ont apporté leur aide.

- à Melle Ngoc-Thu PHAN pour son soutien et son réconfort.

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PRISE EN CHARGE DE L’INSOMNIE DE L’ADULTE

PAR LE MEDECIN GENERALISTE

Enquête auprès de médecins généralistes et de patients dans l’Est parisien

INTRODUCTION L’insomnie est un problème majeur de santé publique puisque l’on considère que 37% des français souffrent fréquemment de troubles du sommeil (enquête SOFRES de 1996) et que 19% consultent leur médecin pour ce motif. Les coûts directs de l’insomnie sont liés tant aux prescriptions de psychotropes (hypnotiques, anxiolytiques, antidépresseurs) qu’aux nombres accrus de consultations médicales et d’hospitalisations liés à l’augmentation de la morbidité en relation avec l’insomnie et des accidents de la voie publique consécutifs à l’hyper somnolence diurne résultante ou par consommation de psychotropes. Aussi l’objectif de cette thèse est d’essayer d’analyser parmi les troubles du sommeil, en consultation de médecine générale, l’attitude et les réponses apportées par les médecins sur l’insomnie chez l’adulte. Ainsi pourrions-nous nous demander si la pratique de la Médecine Générale dans l’Est parisien respecte les références médicales opposables concernant la prescription des hypnotiques. Je ferai tout d’abord un rappel sur la physiologie du sommeil et sur les grandes définitions et étiologies de l’insomnie. Puis, je présenterai mon étude comprenant un questionnaire destiné aux médecins ainsi qu’un questionnaire pour le patient.

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I. RAPPELS PHYSIOLOGIQUES

1-1. LE SOMMEIL NORMAL :1,2

Le sommeil est une fonction vitale et représente à peu près un tiers de la vie d’adulte.

Subjectivement, le sommeil est un état de perte de conscience, mais la différence avec le coma c’est que dans le sommeil le sujet est réveillable tout de suite pas dans le coma. Dans le sommeil, toutes les composantes physiologiques et végétatives continuent à être actives, seule la vie relationnelle est « perturbée ». Le sommeil peut être défini électriquement lors d’un électroencéphalogramme et l’on distingue alors 2 types de sommeil :

- le sommeil à ondes lentes dit « sommeil lent » ou encore sommeil ordinaire. - le sommeil à ondes rapides ou sommeil paradoxal.

La fonction du sommeil est assez peu connue, mais l’on sait que si l’on prive un sujet de sommeil pendant plusieurs jours, il sera juste un peu fatigué et pourra récupérer en une nuit. En fait, il va surtout y avoir privation du sommeil lent. On pense que le sommeil à ondes rapides permet une bonne et rapide récupération. Une technique associant l’enregistrement de l’activité électroencéphalographie (EEG), de l’activité électrique dépendant des mouvements des globes oculaires (EOG) et de l’activité électrique des muscles des membres (EMG) permet de définir une codification internationale : l’état de veille, quatre stades de sommeil lent, puis le sommeil paradoxal. Par défaut, l’état de veille (stade 0), yeux fermés, se traduit par un rythme de repos alpha (8 à 13 Hz) sur l’EEG.

1-1-1. LE SOMMEIL LENT :

Le sommeil lent aussi appelé sommeil orthodoxe comprend 4 stades de profondeur croissante :

- le stade 1 ou stade d’endormissement : C’est une transition entre l’état de veille et le sommeil. Il s’accompagne fréquemment de grands mouvements de repos, d’une activité EEG de rythme lent (4 à 6 Hz) et de mouvements oculaires lents. Il signe une perte de contrôle des mouvements oculaires volontaires avec une baisse très importante de la vigilance. Ce stade est peu important au cours de la nuit et sa durée rapportée à la durée totale du sommeil ne dépasse pas 10%.

- le stade 2 ou stade de sommeil léger : Ce stade est caractérisé par une activité EEG de fréquence mixte comprenant un fond d’ondes lentes thêta (3,5 à 7,5 Hz) et l’apparition de figures particulières dites « fuseaux rapides » brèves ondes en bouffées (12 à 14 Hz) et de « complexes K » (onde négative brève suivie d’une onde positive plus longue).

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Ce stade reflète un allègement du sommeil et occupe environ 50% de la durée totale du sommeil.

- les stades 3 et 4 ou sommeil à ondes lentes: Le stade 3 est marqué par l’apparition d’ondes lentes (1 à 3,5 Hz) et amples : ce sont les ondes delta qui progressivement occupent plus de 50% du temps d’enregistrement aboutissant ainsi au stade 4. Ces stades (3 et 4) correspondent à un sommeil lent profond et occupent environ 10% de la durée totale du sommeil. Au fur et à mesure que le sujet s’endort, le tracé se ralentit, et plus il est lent, plus le sujet est endormi.

1-1-2. LE SOMMEIL PARADOXAL :

Le sommeil paradoxal est aussi appelé sommeil PMO (phases avec mouvements oculaires rapides). Il succède au sommeil lent profond et calme. Il est paradoxal car à ce stade l’activité EEG est rapide et ressemble presque à une activité d’éveil. Mais paradoxalement, le sujet est encore plus endormi qu’en stade 4 de sommeil lent et on a du mal à le réveiller. A ce stade s’associent des phénomènes « toniques » persistant pendant toute la durée de cet état et des phénomènes « phasiques » survenant de manière aléatoires, groupés ou isolés.

- les phénomènes « toniques » : L’EEG est de petite amplitude, avec un mélange d’ondes thêta, d’ondes alpha lentes. L’atonie complète des muscles squelettiques s’accompagne d’une vasoconstriction généralisée du territoire musculaire, alors que les autres territoires vasculaires sont en vasodilatation, conséquence de la baisse du tonus sympathique.

- les phénomènes « phasiques » : Ce sont principalement des mouvements rapides des globes oculaires, de petits mouvements brefs des muscles faciaux et de extrémités des membres et d’une irrégularité cardio-respiratoire. La tension artérielle diminue avec de brusques à-coups hypertensifs. La période du sommeil paradoxal correspond à l’activité onirique. Quand on réveille les sujets en phase paradoxale, ils sont capables de raconter leur rêve.

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1-1-3. ORGANISATION NORMALE DU SOMMEIL :

Un cycle de sommeil est composé d’une phase de sommeil lent suivi d’une phase de sommeil paradoxal. La période d’un cycle peut varier de 60 à 150 minutes environ. On retrouve au cours d’une nuit normale (de 8 heures environ), quatre à six cycles qui se succèdent, avec parfois un éveil de quelques minutes entre les cycles (ne laissant aucun souvenir au réveil). Globalement, le sommeil paradoxal occupe 20 à 25% du temps de sommeil de l’adulte (Environ 1h30 sur 8h de sommeil) On constate également que les deux ou trois premiers cycles au cours de la nuit comportent essentiellement du sommeil lent profond et que les derniers cycles ont des phases de sommeil paradoxal de plus longue durée. Chez un individu normal, les caractéristiques du sommeil sont très stables d’une nuit à l’autre si l’environnement et l’état psychologique ne changent pas. La plupart des activités physiologiques (végétatives, endocriniennes et métaboliques) varient avec un rythme nycthéméral. Le sommeil est un rythme nycthéméral et social. Le rythme du sommeil n’est pas inné mais acquis par des habitudes sociales. C’est pourquoi on retrouve dans la population des petits et des gros dormeurs, selon que la durée du sommeil est inférieure à 6 heures ou supérieure à 9 heures. Dans le cas des gros dormeurs, on retrouve plus d’éveils nocturnes, de sommeil lent léger et de sommeil paradoxal que les petits dormeurs. Mais dans les 2 cas, la durée de sommeil lent profond est du même ordre. De la même façon, selon les habitudes de chacun, les périodes propices à l’endormissement varient d’un individu à un autre. Les courbes circadiennes de température corporelle, de cortisolémie et les différents tests de vigilance distinguent nettement les sujets du matin de ceux du soir.

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1-1-4. FACTEURS DE VARIATION DU SOMMEIL 1,2,5 :

1-1-4-1. Facteur environnemental : Influence de la lumière et de la température On sait que le rythme nycthéméral, l’alternance jour/nuit et plus précisément la présence ou non de lumière exerce sur l’organisme un effet inhibiteur ou synchroniseur sur la sécrétion de la mélatonine par la glande pinéale. Le rôle de la mélatonine, hormone secrétée pendant la nuit, est de renseigner le cerveau sur la position de l’alternance jour/nuit, pour mettre en phase l’organisme avec l’environnement lumineux, elle synchronise les rythmes circadiens tels que le rythme de veille/sommeil ou du rythme de sécrétion du cortisol et même de la température corporelle. Ainsi une intensité lumineuse de 2500 Lux est nécessaire et suffisante pour influer le rythme circadien. La température est aussi susceptible de modifier le temps de sommeil. Le sommeil est plus long lorsque l’endormissement est commencé au début de la phase descendante de la courbe de la température centrale. Si le coucher se fait au minimum de la courbe de température, alors la durée du sommeil sera plus courte. A l’inverse, l’augmentation de la température peut provoquer l’éveil.

1-1-4-2. Evolution du sommeil avec l’âge :

Au cours de la vie, le cycle veille-sommeil évolue avec le vieillissement :

Les horaires de sommeil tendent à avancer, l’envie de dormir survient plus tôt dans la soirée et le réveil devient de plus en plus matinal.

Le besoin de sieste réapparaît, et le niveau diurne de la vigilance diminue. Un individu s’endort d’autant plus facilement qu’il est âgé.

Le sommeil nocturne devient plus instable et la durée de sommeil lent profond diminue. Il est aussi fragmenté par des éveils plus fréquents dont les durées tendent à s’allonger….

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1-2. L’INSOMNIE 8,9,10 :

1-2-1. DEFINITION

L’insomnie se définit comme étant une plainte formulée par le patient sur la difficulté d’initiation ou de maintien du sommeil. Elle peut porter sur un délai d’endormissement trop long (insomnie initiale), des réveils nocturnes avec réendormissement plus ou moins facile (insomnie de maintien), ou encore un réveil matinal trop précoce (insomnie terminale). L’ensemble de ces critères subjectifs définit donc la plainte d’un « mauvais » sommeil chez les insomniaques. La prise de conscience du sommeil est différente chez l’insomniaque et chez le bon dormeur. En effet, l’insomniaque surestime sa latence d’endormissement, sous-estime sa durée de sommeil mais aussi sa durée d’éveil. L’altération de la perception du sommeil est une notion majeure dans la compréhension de l’insomnie chronique. A cette perception altérée du sommeil et au réel manque quantitatif s’ajoute une notion de qualité, le sommeil n’est pas réparateur, et présente des répercussions sur le comportement diurne : - une diminution des performances (difficulté de concentration, troubles de la mémoire) - des troubles de l’humeur, de l’irritabilité à un syndrome dépressif - une prévalence importante d’affections à caractère psychosomatique (allergie, asthme, colite, migraine, ulcère…)

1-2-2. EPIDEMIOLOGIE 6,7

Les troubles du sommeil touchent une part toujours plus importante de la population. Deux études portant sur de larges échantillons de la population française trouvent un taux de prévalence de 22%. Un français sur 6 se plaint de son sommeil (soit près de 9 millions). L’insomnie survient le plus souvent à l’âge adulte, après 40 ans, préférentiellement chez la femme et 60 à 70 % des consommateurs réguliers d’hypnotiques et d’anxiolytiques ont plus de 40 ans (14 % de femmes contre 9 % d’hommes). Les femmes ont une probabilité 1,7 fois supérieure aux hommes de se plaindre d’insomnie. A cela s’ajoutent des facteurs socioprofessionnels aggravants tels que l’isolement et les difficultés familiales. La plainte d’insomnie est plus fréquente chez les sujets n’ayant pas d’occupation professionnelle. Ceci amène à la relation étroite qui lie l’insomnie et la dépression : près de 70% des sujets dépressifs se plaignent d’insomnie, et l’on a pu montrer que l’insomnie peut précéder la dépression et donc être plus une cause qu’une conséquence…. Dans une phase plus avancée de ce cercle vicieux, l’insomnie peut être la cause d’une intoxication alcoolique chronique, 28% des sujets insomniaques disent prendre de l’alcool pour faciliter leur sommeil. Mais dans l’alcoolisme chronique le sommeil est profondément désorganisé, il est fragmenté par de nombreux éveils et ne contient plus de stade 4 de sommeil lent profond ; le sommeil paradoxal reste très instable.

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Outre les problèmes de santé liés à l’alcoolisme chronique, le risque relatif de se

plaindre d’insomnie est 3 fois plus élevé pour les personnes souffrant d’une maladie, plus spécifiquement de maladies cardio-vasculaires, rhumatismales, thyroïdiennes ou gastriques. Mais la relation entre le manque de sommeil et le mauvais état de santé n’est pas clarifiée : en effet, l’insomnie peut être la cause comme l’effet direct d’un mauvais état de santé. Une santé défectueuse retentit sur le sommeil et la mauvaise qualité du sommeil retentit sur la maladie elle-même. Il incombe donc au médecin de considérer l’insomnie comme un signe d’alarme pouvant annoncer ou accompagner une affection somatique ou psychiatrique. Cependant 30% des sujets se plaignant de troubles du sommeil reconnaissent avoir discuté de leurs problèmes avec un médecin. De fait, l’expérience des services spécialisés dans les troubles du sommeil montre que la grande majorité des patients y sont envoyés alors qu’ils consultaient leur médecin pour un autre problème.

1-2-3. L’INSOMNIE TRANSITOIRE : L’insomnie psychophysiologique transitoire est une insomnie de courte durée, allant de quelques jours à quelques semaines (moins de 3 semaines). Très répandue, peut toucher tout bon dormeur. C’est une insomnie réactionnelle, liée à une cause extérieure bien déterminée, tels que :

- Une modification temporaire de l’environnement, un bruit, une température inhabituelle.

- La prise d’excitants centraux dans l’alimentation (caféine, boissons gazeuses…) ou de toxiques (amphétamines, anorexigènes, antidépresseurs, alcool)

- Un évènement émotionnel traumatisant (deuil, licenciement, déménagement, hospitalisation, mariage, divorce…)

- Une douleur corporelle (affections bucco-dentaires, rhumatismes inflammatoires…)

- L’arrêt brusque de certains hypnotiques, même après une seule prise, produisant une insomnie rebond.

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1-2-4. L’INSOMNIE CHRONIQUE : C’est une insomnie de longue durée, de plus de 6 mois et pouvant aller à plusieurs années. Tout comme l’insomnie transitoire, l’insomnie chronique peut être d’origine psychophysiologique, mais elle peut aussi être secondaire à une pathologie psychiatrique ou organique.

1-2-4-1. L’insomnie psychophysiologique chronique C’est une insomnie évoluant seule, après résolution de l’évènement qui l’a déclenché et qui s’est peu à peu automatisée. Plusieurs facteurs interviennent dans la pérennisation de l’insomnie. Il y a tout d’abord l’anxiété engendrée par les difficultés quotidiennes prédominant généralement en période de pré - endormissement. En effet, les patients insomniaques sont si inquiets de ne pouvoir dormir qu’ils ne dorment pas à cause de cette idée même. Ils peuvent s’endormir lorsqu’ils ne le désirent pas (devant la télévision, par exemple), mais pas lorsqu’ils prennent la décision de le faire, entraînant un état d’hyper vigilance lorsqu’ils vont se coucher. A ceci peut s’ajouter une phobie du lit ou de la chambre. Ces patients décrivent une sensation de tension motrice, d’irritabilité et d’asthénie. Leur fatigue, accumulée du fait de leur mauvais sommeil, est compensée par un état d’hyper -éveil constant, contribuant à un malaise chronique dont se plaint les insomniaques.

1-2-4-2. L’insomnie chronique liée à une pathologie psychiatrique L’insomnie est un symptôme que l’on retrouve fréquemment dans les affections psychiatriques. L’insomnie dans les états dépressifs est caractérisée par l’augmentation du nombre et de la durée des éveils, l’instabilité du sommeil (fréquents changements de stade du sommeil), la réduction du sommeil lent profond. Le sommeil paradoxal apparaît plus tôt dans la nuit avec une PMO plus riche en mouvements oculaires. Les multiples éveils intra-sommeil induisent une fragmentation du sommeil paradoxal, donnant au patient l’impression de ne pas dormir. Dans les états maniaques, l’insomnie se caractérise par une difficulté d’endormissement et une diminution de la durée totale du sommeil. Dans la schizophrénie, le sommeil est très fragmenté, avec des difficultés d’endormissement avec agitation, parfois même un inversement complet du rythme veille-sommeil. Le sommeil paradoxal restant relativement normal.

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Le trouble de panique peut se manifester au cours du sommeil et donner lieu à des réveils brutaux qui par leur répétition ou l’impossibilité de réendormissement entraîner l’insomnie.

1-2-4-3. L’insomnie chronique par atteinte du système nerveux central Il y a dans ces cas des altérations du sommeil lent et du sommeil paradoxal. Le sommeil lent est le plus perturbé et les différents stades de sommeil perdent leurs caractéristiques électroencéphalographiques. La maladie d’Alzheimer s’accompagne d’une insomnie majeure, avec latence de sommeil très allongée. Le sommeil lent léger est très perturbé avec une grande rareté voire absence des fuseaux de sommeil. Le sommeil lent profond est très diminué et le sommeil paradoxal est très fragmenté et survient de façon anarchique. La maladie de Parkinson s’accompagne également de troubles du sommeil avec des réveils nocturnes fréquents associés à des contractions toniques des extrémités, des tremblements, des crampes douloureuses des membres inférieurs. L’insomnie fatale familiale est une maladie très rare, mortelle, caractérisée par une insomnie rebelle et des troubles végétatifs qui entraînent rapidement la mort. Cette maladie est liée à une dégénérescence de certains noyaux du thalamus, due à une mutation d’un gène localisé sur le chromosome 20.

1-2-4-4. L’insomnie chronique secondaire à une affection somatique L’éveil étant une réaction d’alerte physiologique déclenchée par une souffrance mettant l’organisme en danger, l’insomnie se retrouve fréquemment dans les affections somatiques. Le traitement de l’insomnie passe donc par le traitement de la maladie causale. Il faut donc s’assurer que la prescription d’un hypnotique qui supprime cette réaction d’alerte ne mette pas la vie du patient en danger. Ainsi toutes les douleurs chroniques (rhumatismales, post-traumatiques, cancéreuses etc…) peuvent être une cause d’insomnie chronique. Dans l’alcoolisme chronique, le sommeil est très désorganisé, fragmenté par de nombreux éveils et sans stade 4 de sommeil lent profond. Le sevrage de l’alcoolisme se traduit par une insomnie majeure et pendant les rares périodes de sommeil, les cauchemars et rêves anxiogènes sont abondants. Cette insomnie survient précocement dans l’alcoolisme, est maximale lorsque la consommation est à son maximum et se poursuit longtemps après le sevrage.

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Le syndrome d’impatience des membres inférieurs 11 ou syndrome des jambes sans repos entraîne des insomnies rebelles se traduisant par une sensation désagréable dans les membres inférieurs, forçant le patient à bouger les jambes et survenant uniquement au repos. Cette sensation est calmée par la marche, plus marquée le soir, empêchant le patient de s’endormir et pouvant induire une insomnie sévère. C’est un syndrome idiopathique mais que l’on retrouve fréquemment chez les patients éthyliques chroniques, les insuffisants rénaux, hépatiques ou respiratoires. Le syndrome d’apnées du sommeil 12 entraîne chez le sujet un sommeil agité, entrecoupé d’éveils nocturnes, des sensations d’oppression thoracique, suivi de réveils matinaux difficiles. Il provoque une fatigue importante le matin, une somnolence diurne excessive, avec des troubles de la mémoire et de concentration. Les apnées sont essentiellement centrales (par défaut de commande des centres respiratoires) et ont une durée variable de 40 secondes à 180 secondes. Le ronflement est rare ou peu marqué.

- 17 -

1-3. ATTITUDE THERAPEUTIQUE 1-3-1. LES TECHNIQUES COMPORTEMENTALES ET LA RELAXATION : 13,14

Le déclenchement des mécanismes du sommeil est lié à un comportement particulier au moment du coucher. Chez l’insomniaque ce dernier est perturbé. Il faut donc rétablir les signaux du sommeil.

- Restaurer une bonne hygiène de vie :

o Eviter tous les excitants, café, thé, vitamine C, boissons gazeuses. o Ne pas faire de repas copieux le soir et éviter l’alcool au dîner. o Eviter de pratiquer un sport ainsi que toutes activités stimulantes après

17heures. o Favoriser toutes les activités relaxantes le soir (lecture, musique, télé) o Dormir dans une chambre aérée, dont la température ambiante se situe

entre 18 et 20 degrés.

- Le contrôle du stimulus Cette technique cherche à retrouver une efficacité de la commande des signaux du sommeil et de l’éveil. Il faut aider le patient à déterminer ses horaires de coucher et de lever en essayant de trouver le meilleur compromis possible entre ses besoins physiologiques et les contraintes auxquelles il est soumis. Il est donc recommandé de :

o ne se coucher que lorsque l’envie de dormir se fait sentir. o si l’endormissement ne survient pas dans la demi-heure, se lever et aller

dans une autre pièce que celle de la chambre (uniquement réservée au sommeil) et s’occuper avec des activités peu stimulantes, attendre que le besoin de sommeil se fasse à nouveau sentir pour se retourner se coucher.

o le lever final doit toujours se faire à la même heure. o éviter de faire la sieste.

- La restriction de sommeil L’insomniaque passe un temps anormalement long au lit. Il se couche souvent tôt, traîne au lit le matin et dit ne dormir que quelques heures. La technique consiste donc à réduire le temps passé au lit pour le faire coïncider le plus possible avec le temps de sommeil. Le patient tient un agenda de ses horaires de sommeil sur 8 jours minimum. On calcule ainsi l’efficacité subjective de son sommeil égale au rapport du temps de sommeil total sur le temps passé au lit multiplié par 100. Le but est d’obtenir un index très proche de 100 %.

o si la personne pense avoir dormi 5 heures et demi, on lui accorde un temps passé au lit égal à cette durée.

o la restriction se fait en retardant l’heure du coucher, tout en maintenant l’heure du lever constante.

o le temps passé au lit ne doit jamais descendre au dessous de 5 heures.

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o lorsque l’efficacité de son sommeil calculée sur l’agenda s’améliore à 85%, le temps passé au lit peut être augmenté de 15 minutes.

o les siestes sont interdites. o Dans le cas où l’efficacité du sommeil ne s’améliore pas au bout de 10

jours, le temps passé au lit est réduit de 15 minutes supplémentaires, sans jamais aller en deçà de 5 heures.

C’est une technique efficace mais difficile au début car il y a privation de sommeil avec des conséquences sur la vigilance. Elle nécessite un arrêt de travail de 8 à 10 jours. - Le traitement par la relaxation consiste à apprendre au patient des techniques et des automatismes lui permettant de se détendre à la fois sur le plan physique mais aussi sur le plan mental. En effet, l’insomniaque est souvent assailli au coucher par des pensées envahissantes qui l’empêchent de s’endormir. La relaxation permet de faire le vide dans son esprit et d’intérioriser toutes les sensations qu’il ressent dans son corps. Le contrôle de la respiration est important et permet au patient de se détendre. La technique s’acquiert en 10 à 15 séances. 1-3-2. LE TRAITEMENT MEDICAMENTEUX : 15

La prescription d’un hypnotique, médicament pharmacologiquement actif, ne doit pas être banalisée. Elle ne devrait s’envisager, dans le traitement d’une insomnie transitoire, qu’après échec des autres moyens thérapeutiques avec beaucoup d’explications, pour une durée ne dépassant pas trois à quatre semaines : une prescription trop longue étant souvent le principal facteur de chronicisation de l’insomnie et une des plus difficiles à traiter. Plusieurs classes de médicaments sont utilisées pour leurs propriétés hypnotiques :

- Les benzodiazépines ont des effets très différents selon la molécule et le patient qui les prend. La meilleure molécule étant celle qui donne au patient l’impression d’une nuit de bonne qualité et d’un réveil facile sans somnolence.

- Les nouvelles classes d’hypnotiques : la zopiclone et le zolpidem . - d’autres produits tels que les antihistaminiques sont utilisés en relais des autres

traitements ou pour des insomnies d’intensité modérée. Il est aussi essentiel de revoir le patient avec si possible un agenda du sommeil notant l’heure du coucher, de lever, durée du sommeil, retentissement diurne, grasses matinées, siestes. Ceci permettant au patient et au médecin de bien évaluer la réalité de l’insomnie ainsi que le résultat du traitement.

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1-3-3. LA PHYTOTHERAPIE : La phytothérapie se définit comme une médecine douce et naturelle, basée sur l’utilisation des plantes. Elle connaît actuellement un renouveau dans notre société, lié à un mode de vie recherchant de plus en plus une consommation de produits naturels et biologiques. LES PLANTES UTILISEES DANS LA PHYTOTHERAPIE : L’Aubépine : C’est un petit arbre feuillu épineux dont l’action des sommités fleuries serait de calmer les palpitations du cœur et de réduire la nervosité et l’anxiété des adultes et des enfants. Découverte à la fin du XIXème siècle, cette plante soignerait les troubles du sommeil et les troubles du rythme cardiaque chez les spasmophiles. La Valériane : La racine de valériane contient une huile essentielle et des valépotriates qui ont une action sédative. Utilisée pour les troubles du sommeil, l’anxiété et l’angoisse sans accoutumance ni somnolence pendant la journée. Elle serait également anticonvulsivante (utilisée en association au traitement médical des épileptiques). On l’utilise également dans les angoisses dues au sevrage tabagique. L’Escholtzia : Provenant des forêts de séquoias de Californie, la partie aérienne fleurie est utilisée comme un hypnotique et agirait sur les difficultés d’endormissement, les cauchemars et les réveils nocturnes. Ayant aussi une action anxiolytique et antispasmodique, cette plante est utilisée pour soulager les troubles psychiques des enfants. La Passiflore : C’est une liane originaire du Mexique où elle était utilisée par les Aztèques pour ses propriétés sédatives liées aux flavonoïdes et alcaloïdes, ramenée par les jésuites espagnols en France sous le nom de « Fleur de la passion ». Elle peut être employée en relais dans le sevrage des hypnotiques, associée à l’Aubépine pour augmenter les effets hypnotiques et anxiolytiques. La Kava – kava : C’est une plante provenant du Pacifique, contenant des kavalactones (principes actifs) qui agiraient au niveau des noyaux gris centraux, régulant ainsi le rythme veille-sommeil. Le Coquelicot : Originaire du Bassin Méditerranéen, le Coquelicot fleurit au mois de Mai. Ses pétales rouges contiennent des alcaloïdes, utilisée pour les troubles du sommeil, l’anxiété et l’émotivité. Les alcaloïdes ont également des propriétés antitussives, augmentées par la présence de mucilages adoucissants, calmant les irritations de la gorge.

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1-3-4. L’ ACUPUNCTURE : 16,17,18

Afin de mieux comprendre l’utilisation de l’acupuncture dans le traitement des troubles du sommeil, il est utile de présenter brièvement les principes de base de cette médecine chinoise. INTRODUCTION La base de la connaissance théorique médicale chinoise ne procède pas seulement de l’empirisme par expérience et expérimentation comme dans la civilisation occidentale, mais aussi de la théorie cosmogonique (théorie de la formation de l’Univers) ainsi que du raisonnement binaire Yin Yang. Cette base est consignée dans le premier livre d’acupuncture : le « Nei Jing Su Wen » dont l’origine remonterait au plus vers 2000 ans avant Jésus-Christ. PREMIER POSTULAT : Tout organisme vivant peut être considéré comme un système dynamique régi par l’équation à double sens :

MATIERE ENERGIE DEUXIEME POSTULAT : L’Homme tire son origine du ciel et de la Terre. Il dépend donc de l’un et de l’autre, son organisation et sa structure sont un modèle réduit des forces et des éléments que l’on trouve dans l’Univers. Par conséquent, l’Homme procède aux mêmes lois, subit les mêmes variations (saisonnières et climatiques) de la classification Yin – Yang (terre-ciel). LA THEORIE YIN-YANG : C’est une classification binaire développée par la pensée chinoise rangeant les objets à observer dans deux catégories symboliques répondant respectivement au « CIEL » et à la « TERRE ». Sont considérés comme phénomènes de nature Yin : la terre, la nuit, la lune, la femelle, le froid, ce qui est lourd, les solides, le corps, l’hivers, le repos etc.… Sont considérés comme phénomènes de nature Yang : le ciel, le jour, le soleil, ce qui est léger, les gaz, l’esprit, l’été, l’activité etc.… Ce principe Yin-Yang n’est pas seulement déduit par empirisme mais procède aussi par la pensée philosophique taoïste présentant deux contraires et deux complémentaires. Le Yin contient le Yang et peut engendrer le Yang ; trop de Yin donne le Yang etc…C’est le principe de la relativité.

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La classification binaire peut s’étendre à trois variables. Ainsi l’homme entre ciel et terre procède des deux. De là sa division : HAUT-BAS, GAUCHE-DROITE, AVANT-ARRIERE. Ainsi donc :

- la tête est Yang. - Le tronc est divisé en 3 étages mixtes. - Les membres inférieurs sont Yin. - La gauche est Yang. - La droite est Yin. - L’avant est Yin. - L’arrière est Yang.

La topographie des méridiens d’acupuncture, leur sens, leur trajet répondent à cette logique du Yin-Yang, appliquée au corps. LA THEORIE DES CINQ MOUVEMENTS OU CINQ ELEMENTS : Les cinq mouvements sont : le BOIS, le FEU, la TERRE, le METAL et l’EAU. Ils correspondent respectivement au PRINTEMPS, ETE, FIN de l’ETE, AUTOMNE, HIVERS. Dans le corps, les cinq mouvements sont représentés respectivement par le FOIE, le CŒUR, la RATE-PANCREAS (organe couplé unique en médecine chinoise), le POUMON, et le REIN-SURRENALES (organe couplé unique en médecine chinoise). A chaque organe plein ou noble qui est Yin, correspond un viscère creux qui est Yang. Chaque organe correspond à une énergie psychique ou âmes végétatives appelée « QI » ou « CHI ». Trois lois fondamentales s’attachent aux cinq mouvements dans la physiologie humaine :

- Les organes et les entrailles sont couplés et agissent l’un sur l’autre. - Le sens de la circulation de l’énergie dans les organes reliés aux cinq mouvements

se fait de la façon suivante :

FEU TERRE METAL EAU BOIS CŒUR RATE POUMON REIN FOIE

Cette loi s’appelle la loi « mère -fils » dans laquelle la mère est l’organe qui précède le fils auquel elle passe son énergie.

- La troisième loi est la loi d’interrelation comprenant la régulation par « empiètement » et la régulation par « mépris » :

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A l’état d’équilibre que représente la santé, l’énergie humaine du corps est normalement répartie. Aucun organe ne domine l’un sur l’autre grâce aux systèmes de régulation : CŒUR CŒUR FOIE RATE FOIE RATE

REIN POUMON REIN POUMON

Régulation par « empiètement » Régulation par « mépris »

Un organe capte toute l’énergie pour son compte et domine, il peut empiéter sur le deuxième organe qui le suit dans le sens des aiguilles d’une montre.

Exemple : Le cœur empiète sur le poumon : c’est le poumon cardiaque dû à une maladie du cœur.

Si la maladie passe d’un organe à celui qui normalement le domine, c’est le mépris (sens inverse des forces)

Exemple : Le cœur méprise le rein (oligurie des cardiaques) ; le poumon méprise le cœur (cœur pulmonaire chronique). Ces lois des cinq mouvements autorisent ainsi toute une série de raisonnements sur la physiopathologie des maladies avec les déductions thérapeutiques qui en découlent. On compte six énergies dans l’homme, représentant six méridiens nommés Tai Yang, Shao Yang, Yang Ming, Tai Yin, Shao Yin et Jue Yin. Elles mêmes subdivisées en deux méridiens soit un total de douze méridiens représentant douze fonctions. Les douze fonctions sont classées par couches énergétiques allant de la superficie (Yang) à la profondeur (Yin).

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L’INSOMNIE SELON LA MEDECINE CHINOISE

A l’état physiologique, le sommeil doit venir chez l’être humain, le soir. Le jour l’énergie Yang est présente à l’extérieur du corps et l’énergie Yin à l’intérieur. Les mouvements d’énergie font que le Yang va vers le Yin et inversement. D’où le soir venu (le moment Yin de la journée), le Yin prend la place du Yang à l’extérieur et ce dernier se réfugie à l’intérieur.

Le sommeil est dû à ce Yin qui nous englobe : car le Yin c’est le repos, c’est le calme contrairement au Yang qui est le mouvement, l’expansion, la force dont nous avons besoin pour notre travail pendant le jour.

L’insomnie c’est l’inversion de ce système : soit Yang à l’extérieur la nuit avec Yin à l’extérieur le jour (somnolence diurne et insomnie nocturne) soit Yang bloqué à l’extérieur empêchant le Yin de sortir soit Yin trop affaibli par des états pathologiques d’où prépondérance générale du Yang.

Le traitement par l’acupuncture se propose, après diagnostic, de provoquer la sortie du Yin le soir et de réguler l’échange Yin – Yang par suppression de la cause première du déséquilibre Yin – Yang.

Quelle que soit l’étiologie, le résultat est toujours une dysharmonie Yin Yang : excès de Yang et déficience du Yin.

Le cœur régit les émotions, les sentiments. Il administre les fonctions du mouvement FEU. Un dérèglement du fonctionnement de ce mouvement entraîne un embrasement de la partie supérieure et de l’extérieur du corps.

Ce peut être une insuffisance de sang (le sang (*) est Yin par rapport par rapport à l’énergie FEU). La rate (mouvement TERRE qui est issu du mouvement FEU) peut être en vide d’énergie et va par conséquent accaparer l’énergie du Cœur (FEU) comblant ainsi sa faiblesse. Ce peut être les Reins (mouvement EAU qui, physiologiquement, tempère l’ardeur du mouvement FEU) est en insuffisance laissant ainsi le FEU se libérer. La fonction du Foie (pôle BOIS) est de produire et de conserver le sang (Révolte). Un trouble du Foie (c'est-à-dire de la fonction ministérielle qui lui est attribuée) entraîne un vide de sang.

Nous voulons par là montrer que l’Acupuncture ne traite pas un symptôme mais un déséquilibre général de l’organisme, déséquilibre qui était à l’origine du symptôme.

Que penser alors d’un traitement par l’acupuncture et plus particulièrement celui des troubles du sommeil ?

Un chose est sûre : la faible importance des effets secondaires dus au traitement est là le gain le plus important pour la démarche thérapeutique. Le médecin doit cependant, toujours avoir à l’esprit qu’une démarche diagnostique rigoureuse est nécessaire avant de conseiller à son patient une méthode de thérapie ou une autre. Il est cependant plus ou moins délicat de tenter d’interpréter les effets de l’Acupuncture. Mais il faut savoir que la disparition durable du ou des symptômes gênants à l’origine de la consultation est bien appréciable à plus d’un titre tant pour le patient que pour le médecin lui-même.

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L’image de l’harmonie entre le corps et l’esprit de l’acupuncture et de la médecine chinoise, image véhiculée dans l’esprit du Chinois depuis des siècles, remporte ici un succès considérable auprès d’un public las d’avoir à avaler, sans explication, des comprimés souvent faits de produits chimiques… (c’est la chimie qui fait peur). Avant tout, il s’agit d’images que forge le patient ou peut –être suggérées par le médecin ; dans tous les cas, c’est une façon d’avoir l’adhésion du patient à un traitement (l’acupuncture qui a des côtés attrayants tels la marginalité, le mystère) et d’avoir aussi une meilleure convivialité dans le couple patient – médecin, dans leur relation réciproque.

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DESCRIPTION DE L’ ETUDE II. MATERIEL ET METHODE J’ai réalisé pendant six mois (du 1er mars au 1er septembre 2004) auprès de plusieurs médecins généralistes dans l’Est parisien et de la région parisienne une enquête sur la base d’un questionnaire simple sur la manière dont les médecins généralistes prennent en charge les troubles du sommeil de leurs patients. Un questionnaire comprenant quatorze questions a donc été envoyé à trente médecins dans l’Est de Paris choisis au hasard dans les pages jaunes de l’annuaire téléphonique sur internet. Une vingtaine de questionnaires a aussi été distribué lors d’une réunion de Formation Médicale Continue. J’ai aussi réalisé un questionnaire simple comprenant une dizaine de questions étudiant la consommation en hypnotiques des patients se présentant dans trois pharmacies ayant accepté l’étude, deux dans le treizième arrondissement de Paris et la troisième à Noisy-le-Grand dans la Seine-Saint-Denis. Cinquante questionnaires ont donc été distribués aux étudiants. Les patients sont interrogés par des étudiants de cinquième année en pharmacie en stage dans les officines qui ont bien voulu participer à mon étude afin que les questions soient bien comprises par les patients et qu’il n’y ait pas de confusion. Le questionnaire était proposé à chaque patient se présentant à l’officine avec une prescription d’hypnotique. Aucun pré-test n’a été fait, ni aucune étude de faisabilité. Le recrutement des patients s’est fait de façon parfaitement ouverte, sans aucun critère particulier d’inclusion, le seul facteur déterminant étant l’insomnie. Les deux questionnaires (médecins & patients) ont été réalisés dans le soucis de déranger le moins possible (5 minutes au maximum pour répondre à toutes les questions), en espérant motiver les personnes à les remplir. Par ailleurs, le questionnaire patient est volontairement destiné au patient se rendant à la pharmacie pour acheter ses médicaments afin qu’il n’y ait aucune influence dans les réponses de la part des médecins.

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2-1. QUESTIONNAIRE AU MEDECIN : (Cf. annexes 1&2)

La première partie du questionnaire brosse succinctement une présentation générale du médecin, de façon anonyme. La deuxième partie du questionnaire concerne directement les différents traitements proposés par le médecin qu’elles soient médicamenteuses ou non, ainsi que la manière dont il gère l’échec ou la réussite de sa prescription. La troisième partie du questionnaire explore les différentes sources disposées par le médecin afin de le guider dans sa lourde tâche : aider le patient à mieux dormir….

2-2. QUESTIONNAIRE AU PATIENT : (Cf. annexe 3) C’est un questionnaire qui est rempli par des étudiants en pharmacie en questionnant les patients qui se présentaient en officine avec une prescription d’hypnotique. De ce fait, je ne voulais pas qu’il soit rempli par le médecin même, afin d’éviter toute influence ou biais de leur part. Je ne voulais pas non plus qu’il soit rempli directement par les patients, craignant qu’ils ne comprennent pas ou qu’ils ne comprennent mal les questions posées. Ainsi les étudiants de pharmacie pouvaient expliquer plus clairement et précisément les questions. La première partie du questionnaire permet de situer le patient dans son contexte pathologique. La deuxième partie du questionnaire concerne les traitements médicamenteux prescrits. Et enfin la troisième partie traite du vécu du traitement par le patient.

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III – RESULTATS 3-1. RECUEIL DES QUESTIONNAIRES Sur vingt questionnaires distribués lors de la séance de FMC, dix-sept médecins ont accepté de remplir le questionnaire sur place. Au bout de six mois, vingt médecins avaient renvoyé les questionnaires remplis sur les trente envoyés. Les médecins qui n’ont pas renvoyé les questionnaires ont mis en avant le manque de temps, la perte du questionnaire ou le fait qu’ils n’aient jamais reçu le questionnaire. En conséquence, sur un total de cinquante questionnaires donnés, j’ai donc récolté trente-sept questionnaires exploitables pour mon enquête, représentant un taux de 74% de réponses. En ce qui concerne les questionnaires aux patients distribués aux étudiants en pharmacie, J’ai pu récupérer vingt-trois questionnaires exploitables sur les cinquante distribués, représentant donc un taux de 46% de réponses. Les principales raisons invoquées étaient le manque de temps lié à la charge et au rythme de travail dans les officines, mais aussi les roulements, changements de stagiaires en pharmacie. Voici les résultats tels qu’ils m’ont été renvoyés, regroupés dans des tableaux.

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3-2. RESULTATS DU QUESTIONNAIRE DES MEDECINS

3-2-1 PRESENTATION DES MEDECINS Sur les 37 médecins, on compte 27 (73%) hommes et 10 (27%) femmes, avec une majorité (65%) ayant entre 41 et 55 ans. Le nombre moyen d’années d’exercice en cabinet médical est de 21 ans.

PRESENTATION DES MEDECINS SEXE TRANCHE D'AGE ANNEES D'EXERCICE

M F 30-40 ANS 41-55 ANS >55 ANS 1 1 25 1 1 20 1 1 30 1 1 30 1 1 20 1 1 22 1 1 0 1 1 25 1 1 0 1 1 0 1 1 30 1 1 42 1 1 15 1 1 35 1 1 40 1 1 21 1 1 22 1 1 23 1 1 22 1 1 12 1 1 20 1 1 20 1 1 17 1 1 15 1 1 30 1 1 25 1 1 16 1 1 15 1 1 28 1 1 18 1 1 25 1 1 20 1 1 20 1 1 23 1 1 29 1 1 3 1 1 23

27 10 1 24 12 781 73% 27% 3% 65% 32% 21

- 29 -

POPULATION DE MEDECINS

HOMMES73%

FEMMES27%

HOMMESFEMMES

TRANCHES D'AGES

30-40 ANS3%

41-55 ANS65%

>55 ANS32%

30-40 ANS

41-55 ANS>55 ANS

- 30 -

3-2-2. PROPORTION DE PATIENTS INSOMNIAQU La proportion de patients insomniaques parmi la clientèle des m cins est dominée par des patients âgés de plus de 50 ans (26%) ; 15% ont entre 30 et 50 ans, et seulement 6% ont moins de 30 ans.

ES

éde

PROPORTION % PATIENTS INSOMNIAQUES DE

<30 ANS <50 ANS >50 ANS NSP 10 10 10 2 10 15 15 25 60 10 10 10 5 5 20 20 30 15 1 1 1 5 6 6 5 10 20 5 10 20 5 10 15 10 20 50 10 30 60 10 50 40 1 1 3 20 50 30 5 10 20 2 5 20 10 15 40 2 4 15 10 40 50 1 2 5 2 10 15 1

10 20 25 30 40 60 5 15 30 4 5 20 5 25 70 5 10 50 5 20 50 2 20 50 5 35 60

236 553 954 4 6% 15% 26% 11%

- 31 -

PROPORTION DE PATIENTS INSOMNIAQUES

6,38

14,95

25,78

11

0,00

5,00

10,00

15,00

20,

25,00

30,00

<30ANS 50ANS >50AN SP

00

< S N

- 32 -

3-2-3 LUTIONS NON M CAMENTEUSES . SO EDI

SOLUTIONS NON MEDICAMENTEUSES

HYGIENES DE VIE PSYCHOLOGIQUE AUTRES 1 1 1 COMPTER LES MOUTONS 1 1 PHYTOTHERAPIE 1 PHYTOTHERAPIE 1 1 1 ACUPUNCTURE 1 1 1 PHYTOTHERAPIE 1 PHYTOTHERAPIE 1 1 HERAPIE / ACUPUNCTURE PHYTOT1 PHYTOTHERAPIE 1 PHYTOTHERAPIE 1 1 1 1 1 1 PHYTOTHERAPIE 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 PHYTOTHERAPIE 1 1 PHYTOTHERAPIE 1 1 1 1 PHYTOTHERAPIE / TRANQUITAL 1 1 1 RELAXATION

31 15 84% 41%

- 33 -

3-2-4. TRAITEMENT MEDICAL PRESCRIT

TRAITEMENT MEDICAL PRESCRIT

STILNOX TEMESTA VALERIANE PASSIFLORE

ZOLPIDEM ZOPICLONE

STILNOX IMOVANE ANXIOLYTIQUES ANXIOLYTIQUES

STILNOX IMOVANE RIEN

IMOVANE RIEN

NON PRECISE RIEN

URBANYL ROHYPNOL

STILNOX ANXIOLYTIQUES EUPHYTOSE

STILNOX IMOVANE SOMNIFERES TRANQUILISANTS HYPNOTIQUES ANTIDEPRESSEURS ANXIOLYTIQUES IMOVANE

STILNOX STILNOX IMOVANE

SPASMINE STILNOX ANXIOLYTIQUES ANTIDEPRESSEURS

IMOVANE STILNOX IMOVANE STILNOX IMOVANE SPASMINE EUPHYTOSE

LAROXYL STILNOX IMOVANE RIVOTRIL STILNOX STILNOX STILNOX ATHYMIL LEXOMIL STILNOX IMOVANE LYSANXIA ATHYMIL STILNOX

- 34 -

TRAITEMENT MEDICAL PRESCRIT

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50%

RIEN

zolpidem

zopiclone

AUTRES

- 35 -

3-2-5. ASSOCIA NS MEDICAMEN USES

TIO TE

ASSOCIATIONS MEDICAMENTEUSES AUCUNE ANXIOLYTIQUES ANTIDEPRESSEURS ANTALGIQUES AUTRES

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

11 20 9 1 3 30% 54% 24% 3% 8%

- 36 -

ASSOCIATION EDICAME EUSES

54%

24%

8%

0% 10% 30% 40% 0% 60%

AUCUNE

AN LYTIQUES

ANTIDEPRESSEURS

A ALGIQUES

AUTRES

S M NT

30%

3%

20% 5

XIO

NT

- 37 -

3-2-6. DUREE MOYENNE DU TRAITEMENT PRESCRIT

DUREE DU TRAITEMENT PRESCRIT

< 1 SEM 2 SEM 3 SEM 4 SEM AUTRES 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 7 7 5 12 7

19% 19% 14% 32% 19%

- 38 -

DUREE DU TRAITEMENT PRESCRIT

19% 19%

14%

32%

19%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

35%

<1SEM 2SEM 3S 4 M AUTRE

30%

EM SE S

- 39 -

3-2-7. CONDUITE EN CAS D’ECHEC DU TRAITEMENT PRESCRIT

EN CAS D'ECHEC DU TRAITEMENT

NE FAIT RIEN

AUGMENTATION DES DOSES

CHGT MOLEC

EX. CPL

SPECIALISTE

AUTRES

NEUROLOGUE 1 1 1 PSYCHOLOGUE 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 PSYCHOLOGUE 1 1 1 1 REEVALUATION 1 1 1 1 1 PSYCHIATRE 1 1 1 1 PSYCHIATRE REEVALUATION 1 PSY/ACUPUNCTURE REEVALUATION REEVALUATION 1 PSYCHIATRE 1 1 1 1 1 1 1

1 4 à 6 MOIS D'ATTENTE!

1 2 6 24 4

5% 16% 65% 11%

- 40 -

EN CAS D'ECHEC AU TRAITEMENT

5%

16%

65%

11%

0 10% 20% 40% 50% 60% 70%

NE FAIT RIEN

GMENTATIONDOSES

NGEMENTMOLECULES

XAMENSCOM EMENTAIRES

% 30%

AU

CHA

EPL

- 41 -

3-2-8. RENOUVELLEMENT D’ORDONNANCES DE PSYCHOTROPES

RENOUVELLEMENT PSYCHOTROPES

JAMAIS PARFOIS ASSEZ SOUVENT TOUJOURS 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 18 14 1

8% 49% 38% 3%

- 42 -

RENOUVELLEMENT DES PSYCHOTROPES

8%

49%

38%

3%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

JAMAIS

PARFOIS

ASS SOUVENT

UJOURS

EZ

TO

- 43 -

3-2-9. DEMANDE D’UN AGENDA DU SOMMEIL PAR LE MEDECIN

AGENDA DU SOMMEIL

OUI NON KESAKO ? 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 1 1

12 21 7 32% 57% 19%

- 44 -

AGENDA DU SOMMEIL

32%

%

10% 30% 40% 50% 0%

O

NO

KESAKO

57%

19

0% 20% 6

UI

N

?

- 45 -

3-2-10. FORMATION DU MEDECIN SUR LES TROUBLES DU SOMMEIL

FORMATION DU MEDECIN

CORRECTE MOY SUFFISANTE INSUFFISANTE NSP 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

10 14 10 3 27% 38% 27% 8%

- 46 -

FORMATION DU MEDECIN

27%

38%

27%

8%

0% 5% 10% 15% 20% % 30% 35% 40%

C RRECTE

MOY SU ISANTE

INSU ISANTE

NSP

25

O

FF

FF

- 47 -

3-2-11. SOURCES DES CONNAISSANCES DES MEDECINS SUR L’INSOMNIE

SOURCES DES CONNAISSANCES SUR L'INSOMNIE

COURS DE FAC LABOS REVUES&ARTICLES FMC INTERNET AUTRES

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

11 13 22 19 6 6 30% 35% 59% 51% 16% 16%

- 48 -

SOURCES DES S SUR L'INSOMNIE

30%

35%

59%

51%

1

10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

COURS DE FA

LABO

REVU S&ARTICLE

FM

INTERNE

AUTRE

CONNAISSANCE

6%

16%

0%

C

S

E S

C

T

S

- 49 -

3-2-12. UTILISATION DES PSYCHOTROPES PAR LES MEDECINS

RECOURS AUX PSYCHOTROPES

JAMAIS OUI MEDICAMENT 1 URBANYL 1 1 1 1 LEXOMIL 1 1 ANXIOLYTIQUES 1 1 1 IMOVANE 1 1 1 1 1 1 1 1 IMOVANE STILNOX 1 IMOVANE 1 1 XANAX ET ALORS ? 1 1 IMOVANE 1 LEXOMIL 1 IMOVANE 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 LEXOMIL 1 1 STILNOX

23 14 62% 38%

- 50 -

RECOURS AUX PSY HOTRO ES PAR LES MEDECI

AIS62%

OUI38%

C P NS

JAM

- 51 -

3-3. RESULTATS DU QUESTIONNAIRE DES PATIENTS

3-3-1

. PRESENTATION DES PATIENTS

PRESENTATION D PATIENTS ESPATIEN

T SEXE TRANCHE A NEES D'INSOMNIE D'AGE N M F 2 0-40 ANS 41 5 ANS 0-30 ANS 3 -55 ANS >5

1 1 1 19 2 1 1 4 3 1 1 10 4 1 1 22 5 1 1 1 6 1 1 3 7 1 1 0 8 1 2 1 9 1 1 1 1 1 2 0 1 1 1 1 20 1 1 1 4 2 1 1 1 1 1 3 1 1 1 2 4 1 1 1 05 1 1 1 12 6 17 1 1 0 18 1 1 1 19 1 1 9 20 1 1 3 21 1 1 2 22 1 1 17 23 1 1 6

7 16 2 6 8 7 135

32%

70% 9% 27% 35% 32% 6,13

- 52 -

PATIENTS INSOMNIAQUES

HOMMES30%

FEMMES70%

TRANCHES D'AGES

20-30ANS; 9%

30-40ANS; 26%

41-55ANS; 35%

>55ANS; 30%

HYPNOTIQUES PRESCRITS

zolpidem30%

zopiclone30%

AUTRES40%

zolpidemzopicloneAUTRES

- 53 -

3 HOLOGIES ASSOCI

-3-2. PAT EES

PATIENT PATHOLOGIES ASSOCIEES

1 HTA ARTHROSE 2 3 HTA DIABETE CHOLESTEROL

4 ANIACO-

SYNDROME MDEPRESSIF

5 DEPRESSION 6 HTA OSTEOPOROS E7 FIBROMES ALLERGIES 8 HTA DIABETE PROSTATE 9 PSYCHIATRIE 10 11 HTA UGD PARKINS ON 12 ALLERGIE CUTANEE 13 CANCER SEIN 14 TOXICO DEPENDANT 15 IC CHOLESTERO PSORIASIS L16 DEPRESSION EPILEPSIE 17 HTA ALLERGIE 18 MIGRAINE 19 PSYCHIATRIE 20 21 OSTEOPOROSE MIGRAINE 22 ARTHROSE HERPES CONSTIPATION MENOPAUSE 23 CANCER SEIN

- 54 -

3-3-3. NOMBRE DE LIGNE DE LA PRESCRIPTION ET PREMIERE PRISE YPNOTIQUE

D’H

PATIENT NOMBRE LIGNE SUR LA DE

PRESCRIPTION PREMIERE PRISE HYPNOT UE IQ 1 3 1985 2 3 2000 3 5 1986 4 6 1982 5 5 2003 6 3 2001 7 3 2004 8 6 2002 9 2 2003

10 4 2002 11 7 1984 12 2 2002 13 2 2003 14 3 2002 15 6 2004 16 4 1992 17 3 2004 18 1 2004 19 2 1995 20 6 2001 21 1 2002 22 8 1987 23 1998 12 97 4,22

- 55 -

3-3-4. EVENEMENTS DECISIFS

PATIENT EVENEMENTS DECISIFS 1 ANGOISSE NERVOSITE 2 DEPRESSION 3 DEPRESSION 4 DECES DE SON FILS 5 DECES MERE 6 DECES MARI

7DIFFICULTES D'AVOIR DES

ENFANTS 8 RETRAIT E 9 PROBLEMES FAMILIAUX

10 11 12 DEPRESSION SEVRAGE TABAGIQUE 1 ABLATION MAMMAIRE 3 14 PERTE TRAVAIL 15 APNEE DU SOMMEIL 16 DECES MERE 17 PRE-MENOPAUSE 18 1 9 TROUBLES PSYCHIATRIQUES 20 PERTE DU TRAVAIL 21 PRE-MENOPAUSE 22 23 CANCER DU SEIN

- 56 -

3-3-5. TYPE D’INSOMNIE

PATIENT TYPE D'INSOMNIE

DIFFICULTES D'ENDORMISSEMENT EVEIL PRECOCE DIFFICULTES MAINTIEN SOMMEIL

1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 1 7 1 8 1 9 1

10 1 1 11 1 1 12 1 1 1 13 1 14 1 1 15 1 1 16 1 1 17 1 18 1 1 19 1 1 20 1 21 1 1 1 22 1 1 23 1 1 17 6 14 77% 26% 61%

- 57 -

3-3-6. HYPNOTIQUES PRESCRITS

HYPNOTIQUES PRESCRITS

STILNOX IMOVANE AUTRES 1 THERALENE 1 MEPRONIZINE 1 1 1 1 1 1 1 ROHYPNOL 1 DONORMYL 1 1 NOCTRAN 1 1 7 7

30,43% 30,43%

- 58 -

3-3-7. MOTIF DU CHANGEMENT D’HYPNOTIQUE

PATIENT MOTIFS CHANGEMENT D'HYPNOTIQUE 1 DIMINUTION EFFET LEXOMIL 2 NSP 3 NSP 4 NSP 5 NSP 6 NSP 7 NSP 8 NSP 9 NSP

10 NSP 11 NSP 12 NSP 13 NSP 14 NSP 15 NSP 16 NSP 17 NSP 18 NSP 19 NSP 20 NSP 21 VALERIANE DONORMYL 22 NSP 23 REVEILS PRECOCES

- 59 -

3-3-8. ASSOCIATIONS MEDICAMENTEUSES PATIENT ASSOCIATIONS MEDICAMENTEUSES

ANXIOLYTIQUES ANTIDEPRESSEURS ANTALGIQUES NEUROLEPTIQUES AUTRES 1 1 1 2 1 1 1 1 3 1 1 1 4 1 1 5 1 1 1 6 1 7 EUPHYTOSE8 1 9 1 1

10 1 1 11 1 1 12 1 13 1 14 1 15 1 16 1 1 URBANYL 17 1 1 1 18 1 1 19 1 20 1 1 21 1 22 23 1 1 1 15 8 11 6 65% 35% 48% 27%

- 60 -

3-3-9. QUALITE DU SOMMEIL SOUS HYPNOTIQUES

PATIENT QUALITE SOMMEIL SOUS HYPNOTIQUES TRES MAUVAIS MAUVAIS MOYEN BON TRES BON 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 1

10 1 11 1 12 1 13 1 14 1 15 1 16 1 17 1 18 1 19 1 20 1 21 1 22 1 23 1 1 3 5 10 4 5% 14% 22% 45% 18%

- 61 -

ASSOCIATIONS MEDICAMENTEUSES

65%

35%

48%

26%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

ANXIOLYTIQUES

ANTIDEPRESSEURS

ANTALGIQUES

NEUROLEPTIQUES

QUALITE DU SOMMEIL SOUS HYPNOTIQUES

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50%

TRES MAUVAIS

MAUVAIS

MOYEN

BON

TRES BON

- 62 -

3-3-10. TENTATIVE DE SEVRAGE

PATIENT TENTATIVE DE SEVRAGE OUI NON 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 1

10 1 11 1 12 1 13 1 14 1 15 1 16 1 17 1 18 1 19 1 20 1 21 1 22 1 23 1 13 10 57% 43%

- 63 -

3-3-11. EXPLORATIONS DE L’INSOMNIE

PATIENT EXPLORATIONS DE L'INSOMNIE NON OUI EXPLORATION 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 1

10 1 11 1 12 1 13 1 14 1 15 1 16 1 17 1 18 1 19 1 20 1 21 1 22 1 23 1 23 0 0 100% 0% 0%

- 64 -

3-3-12. OBSERVATIONS PATIENT OBSERVATIONS

1 2 PLUSIEURS TENTATIVES DE SEVRAGE 3 PRISE CONTINUE -DEROXAT - TERCIAN - LEXOMIL 4 PRISE CONTINUE - PROZAC - TERCIAN - HALDOL - PARKINASE 5 PRISE CONTINUE - EFFEXOR - TERCIAN - HALDOL 6 7 8 9 XANAX - LOXAPAC

10 LYSANXIA - SEROPRAM - ECHEC SEVRAGE 11 LEXOMIL - TOPALGIC 12 13 PAS D'EFFET D'ACCOUTUMANCE - PEUT S'ARRETER SANS PROBLEME 14 15 DIMINUTION DE L'EFFICACITE DU TRAITEMENT

16 ARRET D'HYPNOTIQUE PENDANT 2 ANS, REPRISE DUE AU DECES

PERE 17 PRISE CONTINUE 18 19 20 PRISE DISCONTINUE 21 DECISION PERSONNELLE DE PASSER EN PHYTOTHERAPIE 22 23

- 65 -

4. ANALYSE DES RESULTATS

4-1. QUESTIONNAIRE DES MEDECINS Population des médecins Bien que le recrutement des médecins se soit fait au hasard, il y a une majorité d’hommes (73%) qui ont répondu au questionnaire, contre 27% de femmes, avec un âge moyen de 48 ans. Le nombre moyen d’années d’exercice en libéral étant de 21 ans, on peut donc se dire que la conduite des médecins face aux patients souffrant de troubles du sommeil est une conduite qui s’est forgée avec les années d’expérience. Dans un rapport de la DRASS en 2002, en Ile de France, les caractéristiques principales de la démographie médicale des généralistes décrivaient un âge moyen de 47 ans et une féminisation importante, soit près de 43% de femmes. (19) Proportion de patients insomniaques dans leur clientèle On constate que la proportion de patients insomniaques augmente avec l’âge (6% <30ans ; 15% <50 ans et 26% >50 ans) ce qui correspond bien aux implications et évènements personnels, environnementaux et sociaux survenant au cours de la vie, mais aussi par le fait que le cycle de veille sommeil évolue avec le vieillissement. Solution non médicamenteuse Les conseils d’hygiènes de vie sont proposés par 84% des médecins, l’aide psychologique n’est proposée que par 41% des médecins. On note que douze médecins (32%) ont recours à la phytothérapie (entre autres valériane; passiflore; EUPHYTOSE ® ; SPASMINE ®; TRANQUILAL ®) et seulement 2 médecins (5%) ont proposé l’acupuncture. Traitement médical prescrit Trente médecins sur trente-sept (80%) proposent un traitement médicamenteux par hypnotiques parmi lesquels on retrouve 46% le STILNOX ® (zolpidem) et 32% l’ IMOVANE ® (zopiclone). En traitement alternatif proposé, on trouve : le TEMESTA® (lorazepam) (1 proposition), l’ URBANYL® (clobazam) (1 proposition), le LAROXYL ® (amitriptyline) (1 proposition), le ROHYPNOL® (flunitrazepam) (1 proposition). A noter que sept médecins (19%) ne proposent pas de traitement médical pour l’insomnie, mais simplement un traitement par phytothérapie.

- 66 -

Les associations médicamenteuses On retrouve pour 54% des médecins interrogés, l’utilisation des anxiolytiques en association avec un hypnotique. Viennent en suite les antidépresseurs pour 24% des médecins. Onze médecins (30%) ne font aucune association avec l’hypnotique prescrit. Durée du traitement prescrit Pour 32% des médecins la durée moyenne du traitement prescrit est de 4 semaines. Une moyenne de 18% prescrivent pour 1,2 et 3 semaines ; 19% des médecins disent adapter la durée de leur traitement selon les résultats obtenus sur leur patient. Echec au traitement hypnotique En majorité, les médecins (65%) changent directement de molécule, 16% augmentent les doses du médicament initial, 11% demandent des examens complémentaires, 19% adressent leur patient à un spécialiste (psychologue, psychiatre ou neurologue). Et seulement 5% des médecins ne font rien. Renouvellement d’ordonnance de psychotropes Près de la moitié des médecins (49%) renouvellent « parfois » leur traitement et 38% disent le faire « assez souvent ». Concernant l’agenda du sommeil L’agenda du sommeil ne remporte pas un franc succès auprès des médecins : 57% ne le demandent pas contre 32%. 19% des médecins avouent ne pas savoir ce qu’est un agenda du sommeil. Formation des médecins sur les troubles du sommeil Les avis sont assez partagés, 38% des médecins estiment avoir une formation moyennement suffisante sur le sujet, 27% pensent être correctement informés et 27% déclarent être insuffisamment formé pour cette pathologie. Les principales sources d’information des médecins Deux sources principales dominent : les revues et articles médicaux (59%) et les Formations Médicales Continues (51%) institués par un décret en Conseil d’Etat en Avril 1996. Par ailleurs, les visiteurs médicaux sont une source utile d’information pour 35% des médecins. Les cours de médecine ne sont pas oubliés (30%). L’apparition de l’Internet et l’informatisation des cabinets médicaux permettent aussi l’information médicale (16%). L’expérience personnelle est aussi mise en avant pour 16% des médecins.

- 67 -

Les médecins appliquent-ils pour eux-mêmes ce qu’ils prescrivent pour leurs patients ? La plupart des médecins (62%) interrogés n’ont jamais eu recours aux psychotropes pour dormir. Pour les 38% des médecins qui ont déjà utilisé des psychotropes, on compte 43% de femmes (mais 60% des femmes médecins interrogés) et 57% d’hommes (représentant 30% des hommes médecins interrogés). Les médicaments les plus couramment utilisé sont IMOVANE ® (zopiclone) ; STILNOX ® (zolpidem) et LEXOMIL ® (bromazepam).

4-2. QUESTIONNAIRE DES PATIENTS Population de patients Sur les Vingt-trois patients qui ont répondu au questionnaire, on compte 70% de femmes. La répartition par tranche d’âge est de 35% (41-55 ans) ; 30% (>55ans) ; 26% (30-40ans) et une faible proportion de sujets jeunes (9% <30 ans). La durée moyenne d’insomnie est d’environ 6 ans. Cependant, avec un si petit échantillon, ces patients ne peuvent donc être représentatifs des patients insomniaques de la région de l’Est parisien. De plus, le recrutement se faisant uniquement sur la présence d’hypnotiques sur l’ordonnance, l’étude ne prend pas en compte les patients insomniaques n’ayant eu qu’un traitement non médicamenteux. Les pathologies associées On retrouve une pathologie associée dans 100% des cas. Parmi ces pathologies, on compte 60% de maladie organique (cardio-vasculaire, cancers, rhumatologique, diabète etc…) et 40% de maladie psychiatrique (syndrome anxio-dépressif principalement). Nombre de lignes de prescription On dénombre en moyenne 4 médicaments prescrits au total sur l’ordonnance contenant un hypnotique. (Le nombre variant de 1 à 12 médicaments prescrits sur une même ordonnance). Les évènements décisifs/déclenchants de l’insomnie Dans 17% des cas, l’insomnie est liée à la perte d’un proche, la perte d’un travail ou la retraite (13%), ou accompagnant tout simplement un trouble psychiatrique (21%). Types d’insomnie Ce sont principalement les difficultés d’endormissement (73%) et les difficultés du maintien du sommeil (61%) que l’on retrouve. L’éveil précoce n’est présent que pour 26% des patients.

- 68 -

Les hypnotiques prescrits Deux médicaments dominent les prescriptions : le STILNOX ® (zolpidem) (30%) et L’ IMOVANE ® (zopiclone) (30%). Pour le reste on trouve le ROHYPNOL® (flunitrazepam),leNOCTRAN® (clorazépatedipotassique,acépromazine, acéprométazine), le THERALENE® (alimemazine), le MEPRONIZINE® (meprobamate,aceprometazine) et le DONORMYL® (doxylamine). Les associations médicamenteuses Deux patients sur vingt-trois (8%) étaient traités en monothérapie, pour tous les autres patients, on retrouvait une association médicamenteuse dans 92% des cas. Par ordre décroissant, les anxiolytiques sont présents dans 65% des ordonnances, les antalgiques pour 48%, viennent ensuite antidépresseurs pour 35% et enfin les neuroleptiques pour 26% Dans tous les cas (100% des patients), les prescriptions d’hypnotiques faisaient parti d’un renouvellement d’ordonnance. Qualité du sommeil sous hypnotiques Dans l’ensemble, les patients étaient assez satisfaits de leur traitement médicamenteux et l’on trouve donc 60% de patients satisfaits (43% estiment avoir un bon et 17% très bon sommeil). Seulement 17% des patients sont mécontents de leur traitement (4% ont un très mauvais et 17% un mauvais sommeil). 22% estiment être moyennement satisfaits de leur sommeil sous traitement médicamenteux. Sevrage du traitement médical Sur les vingt-trois patients interrogés, treize disent avoir tenté seul ou à l’aide de leur médecin un sevrage thérapeutique (57%). Explorations de l’insomnie Aucun examen complémentaire ni agenda du sommeil n’a été effectué par la totalité des patients insomniaques interrogés (100%).

- 69 -

IV. DISCUSSION

4-1. RÔLE DU PATIENT Bien que l’enquête des patients ne porte que sur 23 patients seulement, 70% étaient des femmes. Sur une demande des pouvoirs publics en 1995, une étude est réalisée par le Pr. E. Zarifian (Professeur de Psychiatrie et de Psychologie Médicale à l'Université de Caen et Chef de Service de Psychiatrie au CHU de Caen) sur la prescription et utilisation des psychotropes en France a révélé une prédominance féminine avec sexe ratio H/F de 0,52 concernant les antidépresseurs, les hypnotiques et les anxiolytiques. Par ailleurs le pourcentage d’utilisateurs de psychotropes augmente avec l’âge. Selon notre enquête, on retrouve 40% de syndrome anxio-dépressif parmi les patients, (dans les causes déclenchantes on y retrouve 4 cas de décès de proches, 2 cas de perte de travail et 4 cas de dépression), mais les facteurs de risques organiques étaient aussi présents pour 60%, comprenant les risques cardio-vasculaires (HTA) et maladies rhumatismales (arthrose entre autres) chez les personnes âgées expliquant aussi la consommation d’antalgiques (présents dans 48% des ordonnances), sachant que la douleur est une des cause d’insomnie. La demande des patients dans la consommation de psychotropes peut s’expliquer par le fait qu’elle se voit dans les tranches d’ages des patients les plus âgés qui sont suivis depuis de longues années par leur médecin de famille (la durée moyenne de l’insomnie dans l’enquête est d’environ 6 ans). Une relation plus profonde s’est sans doute instaurée entre le médecin et son patient ce qui rend difficile un refus de renouvellement, d’autant plus que les causes de leur détresse s’étalent dans le temps (maladie chronique ou grave, dépression etc…) Par ailleurs, l’efficacité du traitement (60% de patients satisfaits de leur sommeil sous hypnotique) génère l’auto entretien : le patient ne veut pas prendre le risque d’arrêter. Le médecin subit la pression de son malade devant la poursuite indéfinie de prise de psychotrope. Combien de fois le patient dicte lui-même la prescription au médecin (et ceci est encore plus vrai pour les jeunes médecins remplaçants) lors d’un renouvellement d’ordonnance. Au cours de l’enquête, certains patients ont exprimé leur désarroi devant l’impossibilité de diminuer le traitement (57% de tentative de sevrage) et avouaient une prise continue de leur traitement psychotrope. Serait-ce un signe de nos temps modernes où dans notre société de consommation, vantant les mérites et les qualités de la médecine hautement technique, on ne cherche plus que l’efficacité immédiate et ainsi à être soulagé de nos souffrances ?

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4-2. ATTITUDE DES MEDECINS La prescription médicamenteuse Les deux nouvelles molécules GABAergiques apparentées aux benzodiazépines viennent en tête avec 78% des prescriptions. Le zolpidem bénéficie d’une nette préférence par les médecins avec 46% des prescriptions contre 32% pour la zopiclone. On retrouve également une prédominance de ces 2 molécules (60%) dans les ordonnances des patients questionnés. Cependant, selon un article de la revue Prescrire paru le 15 décembre 2002, plusieurs cas de mauvaise utilisation évoluant vers une dépendance ont été observés avec le zolpidem et la zopiclone. En raison de la tolérance, une diminution progressive de l’effet hypnotique après quelques semaines de traitement, ces patients augmentaient la dose. Chez les patients ayant pris une dose journalière élevée de zolpidem ou de zopiclone pendant plusieurs mois, un syndrome de sevrage était observé.(20) Compte tenu de la similitude des cas d’abus et de dépendance avec le zolpidem avec les benzodiazépines hypnotiques, le zolpidem a été inscrit au tableau IV (regroupant les benzodiazépines et autres substances susceptibles de créer des phénomènes de dépendance) de la Convention de Vienne (Cf. annexe 5). La zopiclone n’a pas encore fait l’objet du même classement malgré la notification de phénomènes analogues. Comment expliquer cette dominance hormis les qualités intrinsèques de ces médicaments ? L’industrie pharmaceutique est très florissante en France où il existe une forte consommation médicamenteuse. Selon la conférence de consensus, l’industrie pharmaceutique provoque une pression très forte dans notre pays. Elle minimise les effets indésirables, vante l’efficacité de leurs produits, la facilité de leur utilisation par les patients et de leur prescription par les médecins. De plus, un grand nombre de supports de l’information médicale (revue, colloque, étude épidémiologique) se font en collaboration avec les laboratoires, ce qui ôte toute objectivité. La facilité d’emploi La prescription de psychotropes se présente comme une réponse rapide à un problème évoqué parfois en fin de consultation. Que faire de la souffrance du patient qui se plaint d’insomnie alors qu’il existe un traitement efficace ? Que faire des demandes en fin de consultation, entre deux portes ou au téléphone ? L’insomnie n’est en règle générale pas directement invoquée comme motif de consultation, qu’il s’agisse d’une demande de renouvellement d’hypnotique, d’une évocation d’un trouble du sommeil en fin de consultation ou de l’expression de signes secondairement rapportés à l’insomnie. Ce mode de présentation induit une difficulté supplémentaire pour le suivi.

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La bonne conduite thérapeutique préconise une stratégie progressive, mais que faire lorsque le patient veut une efficacité immédiate (qu’il sait possible) et qu’il pourrait de toute façon obtenir auprès d’un autre médecin : risquerait-on de ne plus fidéliser sa clientèle ? Et si au bout de 4 semaines de traitement, si rien n’est résolu dans les causes de l’insomnie, que lui proposer ? Trouver du travail ? Changer de conjoint ? Se remarier ? Ne plus penser à son arthrose ou à son cancer ? Insonoriser son appartement ? Comment lui faire comprendre que réaliser un agenda du sommeil sur quelques semaines peut aider à traiter plus efficacement son insomnie ? Que le traitement repose essentiellement sur une approche comportementale et/ou psychothérapique. Non, le médecin prescripteur n’est pas le seul coupable : il est plus facile de prescrire un hypocholestérolémiant que de proposer un régime alimentaire qui au mieux ne sera suivi qu’une ou deux semaines. Ainsi il est plus facile de prescrire un anxiolytique ou un antidépresseur que de proposer au patient une série d’entretiens qui l’aideraient à dénouer ses difficultés existentielles… Alors réorganiser la vie du patient, lui faire retrouver une bonne hygiène de vie dans le HLM de sa citée alors que sa femme l’a quitté parce qu’il est au chômage semble illusoire. La prescription semble donc être la réponse satisfaisant autant le patient que le médecin qui trouve ainsi la paix, médecin souvent débordé de travail et qui (parfois ?) n’a plus le temps d’être à l’écoute de son patient… De plus, le médecin généraliste est dans son cursus universitaire assez mal formé à la psychothérapie. Il ne peut en un quart d’heure, voire une demi-heure, résoudre des problèmes qui demanderaient plus de temps.

4-3. QUELQUES REFLEXIONS SUR LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT INSOMNIAQUE

La première difficulté du médecin devant un patient qui se présente avec une plainte de son sommeil est en premier lieu d’identifier et de caractériser l’exactitude de son trouble : les critères étant subjectifs, une mauvaise perception du sommeil liée à une altération de cette même perception du sommeil peut-être une plainte d’insomnie sans aucune perturbation réelle du sommeil (cf. définition de l’insomnie).

Il est donc difficile de juger de la qualité du sommeil de chaque patient. L’agenda du

sommeil apparaît donc comme un outil simple et accessible aux médecins généralistes afin de mieux évaluer l’insomnie de leurs patients. Le patient souffrant d’insomnie notera dans son agenda la qualité de son sommeil, l’heure de son coucher, l’heure de son endormissement, ses différents réveils nocturnes et l’heure de son lever.

Si le temps total de sommeil est normal sur un enregistrement de deux semaines, il s’agira

alors de rassurer le patient sur ses troubles et de dédramatiser sa plainte d’un « mauvais » sommeil. Attention, il ne s’agit pas de nier sa plainte qui est réelle ni de minimiser la perception qu’il a de ses troubles, au risque de perdre la confiance et la relation qui lie le médecin à son patient.

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Croire et comprendre la plainte du malade (et donc être à son écoute) c’est déjà le traiter, aller dans son sens pour ensuite le guider et l’aider à reprendre confiance.

Le patient souffrant d’insomnie transitoire, d’anxiété ou même de dépression peut, si la

relation médecin - malade est assez forte, bénéficier dans un premier temps d’un traitement placebo s’il est donné avec force et conviction par son médecin. La réussite du traitement dépendra donc de l’efficacité de persuasion du médecin.

En fonction de la personnalité du patient et de sa réceptivité, le médecin peut aussi lui proposer d’autres voies de traitement (s’il en a les connaissances et les formations nécessaires) que sont la phytothérapie, l’acupuncture, l’hypnose, la sophrologie etc.…

Ces médecines douces dites « parallèles » peuvent constituer une réponse pour un patient ne répondant pas au traitement médical mais aussi un relais à un traitement médicamenteux en cours de sevrage.

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V. CONCLUSION Au cours de mon enquête, j’ai pu identifier les difficultés du médecin généraliste dans la prise en charge de l’insomnie ; ceci m’a permis de dégager les conséquences qu’elles engendrent : - Une trop forte demande des patients qui impose aux médecins une prescription trop rapide pour un soulagement immédiat dont le besoin n’est pas toujours justifié. - La banalisation des psychotropes et la facilité d’emploi favorisent la consommation d’hypnotiques. - Une présence et une pression quasi permanente des industries pharmaceutiques qui vantent les mérites de leurs médicaments. Il est souvent reproché aux médecins généralistes de trop prescrire d’hypnotiques, mais ce discours paraît trop simpliste. Les prescriptions ont souvent été principalement médicamenteuses et les traitements utilisés sont dans une grande majorité des cas les nouveaux hypnotiques et respectaient dans leur ensemble les recommandations des RMO sur les hypnotiques. Un tiers des médecins qui ont répondu à l’étude fait appel à la phytothérapie, répondant ainsi à l’engouement de notre société pour un retour au traitement naturel « bio »… Bien souvent, un contexte anxieux des patients était l’un des principaux facteurs d’insomnie et donc la demande de prescription de psychotropes était très forte. Les renouvellements représentaient 100% des prescriptions de l’étude. Par ailleurs, il semblerait que l’agenda du sommeil ne soit pas assez connu ni utilisé par les médecins généralistes (57% des médecins interrogés ne l’utilisent pas ; 19% ne le connaissent pas). L’attitude thérapeutique du médecin doit s’adapter à chaque patient, mais elle doit être réalisée de façon méthodique. Il s’agit dans un premier temps de rechercher un contexte anxieux ou dépressif. Grâce à un agenda, une analyse du sommeil aidera à la prise en charge des différentes insomnies. Dans tous les cas d’insomnie, un traitement non médicamenteux sera donné tel que des conseils d’hygiène du sommeil ou de contrôle du stimulus. Pour les insomnies occasionnelles, un traitement médicamenteux peut-être envisagé sur une courte période ou sous forme de prises irrégulières, notamment pour les nouveaux hypnotiques.

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Dans le cadre des insomnies chroniques, l’une des grandes difficultés consiste à évaluer la dépendance afin d’envisager un sevrage. En cas d’échec, une consultation dans un centre du sommeil devrait pouvoir être proposé. La prise en charge d’un patient insomniaque n’est pas aisée, elle nécessite une considération globale des multiples facteurs environnementaux, psychologiques et parfois organiques du patient. Il est difficile de ne pas céder à la facilité d’un traitement médical sous la pression et la demande du malade. Il n’est pas non plus facile de rester objectif lorsque l’on est sans cesse sollicité par les industries pharmaceutiques qui envahissent tous les médias et sources d’informations dont nous disposons. L’importance des Formations Médicales Continues n’est plus à démontrer dans l’actualisation des connaissances des médecins généralistes qui jugent (pour 38% des médecins interrogés) n’être que moyennement formés à la pathologie des troubles du sommeil. L’apprentissage d’une hygiène de vie voire même la réorganisation de l’approche du sommeil par le patient même est la clef du traitement de l’insomnie. C’est un travail de longue haleine avec le patient qui nécessite patience et courage.

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Paris Mars 2004 Madame, monsieur,

Actuellement résident en médecine générale à la faculté de Saint-Antoine,

Je prépare une thèse sur le thème :

« La prise en charge de l’insomniaque par le médecin généraliste ».

J’ai réalisé un petit questionnaire destiné aux médecins généralistes (ci-joint) afin d’étudier leur pratique face à un patient insomniaque. Je vous serais reconnaissant de me le remplir et de me le retourner dans l’enveloppe timbrée ci-jointe. Vous remerciant par avance, je vous prie de croire, en l’expression de ma considération distinguée. M. VAPPOU Régent Quynh.

ANNEXE 1

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ENQUETE SUR LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT

INSOMNIAQUE PAR LE MEDECIN GENERALISTE 1. Quelle est votre tranche d’âge ?

30 – 40 ans 41 – 55 ans > 55 ans 2. Quel est votre sexe ?

M F 3. Depuis combien de temps exercez vous en libéral ? …………………………………………………………………. 4. Quelle est la proportion (estimée) de vos patients se plaignant d’insomnie ?

<30 ans : ........% <50 ans ........…% > 50 ans : ........…% 5. Si une solution non médicamenteuse est prescrite, laquelle ?

Hygiène de vie Psychologique Autre(s) :……………………………………………………...……..

6. Quel est le traitement médicamenteux que vous prescrivez le plus souvent et à quelle(s) posologie(s) ? …………………………………………………………………………. ………………………………………………………………….………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………. 7. Quelle(s) association(s) médicamenteuse(s) faites-vous le plus souvent dans le traitement des insomnies ?

Aucune Anxiolytiques Antidépresseurs Antalgiques

Autres :……………………………………………………………

ANNEXE 2

8. Pour combien de temps prescrivez-vous le traitement médicamenteux ?

≤ 1 semaine 2 semaines 3 semaines 4 semaines Autres : ……………………………………………………………..

9. En cas d’échec du traitement que faites-vous ?

Rien Vous augmentez les doses Vous changez de molécule Vous prescrivez des examens complémentaires :….……………….. Vous adressez votre patient à un spécialiste, si oui lequel :…........... Autres :………………………………………………………………

10. Renouvelez-vous habituellement la prescription de psychotropes à la demande du patient ?

Jamais Parfois Assez souvent Toujours

11. Avez-vous déjà demandé à un patient de faire un agenda de son sommeil ?

Oui Non C’est quoi un agenda du sommeil ?

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12. Pensez-vous avoir une formation suffisante sur les troubles du sommeil ?

Correcte Moyennement suffisante Insuffisante Aucune idée

13. Quelles sont les sources de votre connaissance sur l’insomnie et ses traitements ?

Les vieux cours de médecine à la fac Les délégués des laboratoires Les revues et articles médicaux Les FMC Internet Autres :…………………………………………………………….

14. Avez-vous déjà eu recours pour vous-même à des psychotropes pour une insomnie ?

Jamais Oui : Précisez le(s)quel(s)…………………………………………..

15. Observations éventuelles : ………………...…………………………..…………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………….

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Patient : Age : Sexe :

Pathologies associées :

Nombre de lignes sur la prescription d’hypnotiques :

Première prise d’hypnotique : Evènement(s) décisif(s) : …………………….. Type d’insomnie : Difficultés d’endormissement Eveils précoces Difficultés maintien sommeil

Hypnotiques prescrits :

Motif(s) du changement d’hypnotique : ..……………………………………………………………

Association(s) Anxiolytiques Antidépresseurs Antalgiques Neuroleptiques

Qualité du sommeil sous hypnotique : Très mauvais Mauvais Moyen Bon Très Bon

ANNEXE 3

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Commentaires : …………………………………………………………………………………… Effets secondaires observés : ……………………………………………………………………

Tentative de sevrage ? Oui Non

Exploration(s) de l’insomnie ? Oui Non Si oui, précisez le(s) quelle(s) ………………………………………………….………………..

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L’AGENDA DU SOMMEIL

LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI SAMEDI DIMANCHE HEURE DU COUCHER LA VEILLE AU SOIR

HEURE D’ENDORMISSEMENT

HEURE DE LEVER

HEURE DE REVEIL

NOMBRE DE REVEILS AU COURS DE LA

NUIT

TEMPS RESTE EVEILLE LORS DE

CES REVEILS NOCTURNES

TEMPS DE SOMMEIL TOTAL

Cet agenda de sommeil est à remettre au patient, qui le remplit chaque matin en notant son heure de coucher la veille au soir. On calcule avec lui le temps de sommeil total après une période d’enregistrement d’au moins quinze jours.

ANNEXE 4

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La Convention de Vienne sur les psychotropes En pratique, l'ensemble des médicaments psychotropes commercialisés en France est aujourd'hui inscrit sur la liste I des substances vénéneuses, c'est-à-dire accessible seulement sur prescription non renouvelable (sauf mention expresse du prescripteur), avec des durées de prescription différentes pour anxiolytiques et hypnotiques. Mais au regard de la Convention de Vienne, qui vise à contrôler l'abus et le trafic illicite de psychotropes, ces substances peuvent être classées en 4 tableaux en fonction des risques particuliers qu'elles font courir : Tableau I. Il comporte les psychotropes dont l'usage est totalement prohibé, sauf à des fins de recherche très contrôlée (on y trouve par exemple des hallucinogènes et la plupart des dérivés du tétrahydrocannabinol). Tableau II. Il comporte les dérivés amphétaminiques, parmi lesquels des anorexigènes aujourd'hui retirés du marché ou des médicaments encore disponibles, mais très encadrés tels que le méthylphénidate (Ritaline°). Tableau III. Au tableau III figure la plupart des barbituriques (mais pas tous) et des médicaments couramment utilisés, tels que la buprénorphine (Subutex°) ou le flunitrazépam (Rohypnol°). Tableau IV. Il regroupe les benzodiazépines et d'autres substances largement utilisées en médecine, mais susceptibles de créer des phénomènes de dépendance.

ANNEXE 5

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ANNEXE 6

RMO - PRESCRIPTION DES HYPNOTIQUES ET ANXIOLYTIQUES.

La prescription des hypnotiques et des anxiolytiques doit reposer sur une analyse soigneuse de la situation clinique, en recherchant à séparer ce qui relève des difficultés transitoires et des réactions à une pathologie somatique, et de la pathologie psychiatrique confirmée. Elle doit être régulièrement réévaluée et tenir compte des indications de l'AMM, de la fiche de transparence et de l'arrêté du 7 octobre 1991. Elle ne doit pas être arrêtée brutalement après un traitement datant de plusieurs semaines.

Dans le cadre de cette prescription :

1) Il n'y a pas lieu dans le traitement de l'anxiété, d'associer deux anxiolytique (benzodiazépines ou autres).

2) Il n'y a pas lieu d'associer deux hypnotiques.

3) Il n'y a pas lieu de prescrire des anxiolytiques et/ou des hypnotiques sans tenir compte des durées de prescription maximales réglementaires (incluant la période de sevrage et avec réévaluation régulière) :

• 4 à 12 semaines pour les anxiolytiques; • 2 à 4 semaines pour les hypnotiques (2 semaines pour le Triazolam).

4) Il n'y a pas lieu d'initier une prescription d'anxiolytique ou d'hypnotique , sans respecter les posologies officielles recommandées, et sans débuter par la posologie la plus faible.

5) Il n'y a pas lieu de reconduire systématiquement et sans réévaluation, une prescription d'anxiolytique ou d'hypnotique.

La prise en charge de l’insomnie de l’adulte par le médecin généraliste : enquête auprès de médecins et de patients dans l’Est parisien.

RESUME en français La France consomme deux à quatre fois plus d’hypnotiques, d’anxiolytiques et d’antidépresseurs que n’importe quel autre pays européen. A partir de ce constat, je me suis demandé comment se faisait la prise en charge de l’insomnie chez l’adulte par le médecin généraliste au cabinet médical et si les prescriptions ne reflétaient pas les difficultés qu’il pouvait avoir face à un patient consommateur. J’ai donc réalisé une étude auprès de médecins et de patients dans l’Est parisien. 80% des médecins interrogés répondent par un traitement médical. Les prescriptions les plus souvent retrouvées portent dans une grande majorité des cas sur les nouveaux hypnotiques GABAergiques apparentées aux benzodiazépines. La banalisation des psychotropes et la facilité d’emploi des hypnotiques augmente le risque de surconsommation. Le médecin généraliste seul dans son cabinet subit tout autant la pression de ses patients exigeants d’une médecine efficace que la pression des industries pharmaceutiques lucratives. _________________________________________________________________________ The assumption of responsibility of the insomnia of the adult by the general practitioner: inquire near doctors and of patients in the Eastern side of Paris. _________________________________________________________________________ RESUME en anglais France consumes two to four times more hypnotics, anxiolytics and antidepressants than any other European country. From this report, I wondered how was made the assumption of responsibility of insomnia in the adult by the general practitioner with the medical cabinet and if the regulations did not reflect the difficulties which it could have vis-a-vis a consuming patient. I thus made a study near doctors and of patients in the Eastern side of Paris. 80% of the questioned doctors answer by a medical treatment. The regulations most often found carry in a large majority of the cases on new hypnotic GABAergics connected to benzodiazepines. The vulgarizing of psychotropic and the facility of use of hypnotic increase the risk of overconsumption. The general practitioner alone in his cabinet undergoes as much the pressure of his demanding patients of an effective medicine that the pressure of lucrative pharmaceutical industries. _________________________________________________________________________ DISCIPLINE MEDECINE GENERALE MOTS-CLES INSOMNIE, SOMMEIL, ANXIETE, HYPNOTIQUES, PSYCHOTROPES UNIVERSITE PARIS VI – PIERRE ET MARIE CURIE U.F.R DE SAINT ANTOINE 27 rue Chaligny 75571 Paris Cedex 12