UNIVERSITE D’ANTANANAR IVO FACULTE DE DROIT, D’ECONOMIE, DE GESTION ET DE SOCIOLOGIE DEPARTEMENT ECONOMIE

Mémoire de fin d’études

THEORIES DES MARCHES DES SOINS DE SANTE ET DE DEVELOPPEMENT SOCIAL ET APPLICATION DANS LE CAS DE POPULATION DANS L’AGGLOMERATION

D’ANTANANARIVO

PRESENTE PAR : RANDRIANJAFY Manoa Harisendra

ENCADRE PAR : Monsieur ANDRIAMALALA Mamisoa Fredy

Date de Soutenance : 20 Février 2007

Année universitaire : 2005 / 2006 Second cycle – Promotion sortante

UNIVERSITE D’ANTANANAR IVO FACULTE DE DROIT, D’ECONOMIE, DE GESTION ET DE SOCIOLOGIE DEPARTEMENT ECONOMIE

Mémoire de fin d’études

THEORIES DES MARCHES DES SOINS DE SANTE ET DE DEVELOPPEMENT SOCIAL ET APPLICATION DANS LE CAS DE POPULATION DANS L’AGGLOMERATION

D’ANTANANARIVO

PRESENTE PAR : RANDRIANJAFY Manoa Harisendra

ENCADRE PAR : Monsieur ANDRIAMALALA Mamisoa Fredy

Année universitaire : 2005 / 2006 Second cycle – Promotion sortante

REMERCIEMENTS

Avant tout, je remerçie Dieu de m’avoir accorder la santé, le savoir pour que je puisse accomplir

cette Mémoire de Maîtrise

Ensuite, je remercie toutes les personnes qui ont contribué de prés et de loin sur l’accomplissement

de cette mémoire, spécialement les personnes que je cite successivement :

� Monsieur RAVELOMANANA Mamy, Chef de Département

� Monsieur RAMIARAMANANA Jeannot, responsable de l’année

� Monsieur ANDRIAMALALA Mamisoa Fredy, encadreur de la mémoire

SOMMAIRES

INTRODUCTION

PARTIE I : APPROCHE THEORIQUE SUR LE DEVELOPPEMENT

SOCIAL

I-1 EVOLUTION DU CONCEPTE DE DEVELOPPEMENT SOCIAL

I-2 APPROCHE THEIRIQUE SUR LE MARCHES DES SOINS

PARTIE II : ANALYSE DE LA SITUATION ET DES PROGRAMM ES

SANITAIRES

II-1 LES OFFRES ET DEMANDES DE SOINS EXISTANTS

II-2 ANALYSE DES PROGRAMMES SANITAIRES

II-3 LIENS ENTRE SANTE ET DEVELOPPEMENT SOCIALE

CONCLUSION

ACRONYMES

CNLS : Comité Nationale sur la Lutte contre le Sida

DSRP : Document Stratégique pour la Réduction de la Pauvreté

IDH : Indicateur de Développement Humain

INSTAT : Institut National de la STATistique

IPH : Indicateur de Pauvreté Humain

ISSDH : Indicateur Sexo-Spécifique de Développement Humain

ONG : Organisation Non Gouvernementale

ONU : Organisation des Nations Unies

OSTIE : Organisation Sanitaire Tananarivienne Inter-Entreprise

PMI : Protection Maternelle Infantile

PNB : Produit National Brut

PNUD : Programme des Nations Unies pour le Développement

PIB : Produit Intérieur Brut

PSI : Population Service Internationale

RMDH : Rapport Mondial sur le Développement Humain

LISTES DES TABLEAUX

� Evolution des ratios par catégorie dans le secteur publique

� Evolution des infrastructures sanitaires

� Incidences des dépenses de santé sur les pauvres

� Incidences des dépenses publiques en SSE Santé

� La rémunération moyenne des populations par CSP

� Fréquences et raisons de l’automédication selon la gravité de l’affection

� Consultation ou Automédication selon le revenu et la gravité de la maladie

LISTES DES GRAPHIQUES

• Déterminants de la santé

• Marché de la santé : offre et demande

• Particularités du marché des soins

• Induction de la demande

• Uncertainty

• Fréquence de l’automédication

• Proportion des naissances assistées par des personnels de santé qualifiés

1

INTRODUCTION

a croissance économique se traduit par l’accroissement du revenu par tête et du P N B,

reconnu par tous les spécialistes de la stratégie du développement comme facteur

fondamental de développement social. Les objectifs fixés dans le cadre de la promotion du

développement social conçu par bon nombre d’économiste sont souvent placés en seconde

position par rapport à l’objectif de croissance économique. On est par ailleurs convaincu

que la seule élévation de la production des biens et services marchands ne fait pas le seul

développement du pays car il s’agit en général du revenu moyen qui ne tient compte ni de sa

distribution ni de son affectation. Il s’agit alors de savoir quels sont les autres facteurs ou

composants ou indicateurs du développement. Le PNUD, dans son rapport mondial sur le

développement Humaine en 1990 avance certains indicateurs synthétiques entre autres indicateurs

de développement humain (IDH) pour mesurer le développement. Depuis lors .le niveau de santé

est parmi les facteurs déterminants du développement social et humain .les problèmes relatifs à ces

nouveaux indicateurs ont été débattus lors des différentes conférences internationales sur le

développement social qui se sont tenu entre autres à Copenhague en 1995 et dernièrement à Porto

Alegnes

La santé est parmi les composantes du développement social et est considerée comme facteur

déterminants dans la promotion du développement du pays. La santé est un des besoins vitaux au

service de la population. Elle est désormais devenue un droit fondamental.

Selon les consensus de Washington 1 on a conclue des mesure parmi les quelles : les dépense

publiques affectés à l’éducation et à la santé sont considéré comme un investissement à capital

humain. Depuis la mise en oeuvre de la DSRP, Madagascar a mis des programmes de promotion de

la santé dans l’axe stratégique ; « susciter et promouvoir des systèmes de sécurisation humaine et

matérielle et de prestation social. »

L’etat de la santé à Madagascar ainsi que les différents programmes qui y sont mis en oeuvrent reste

encore mal connue.

1John Williamson, Conditionnalités de la Banque et de la Fmi, 1990

L

2

La question générale qui se pose est de savoir : Est-ce que l’analyse du fonctionnement de marché

de soins de santé et des politiques sanitaires permmet elle de mieux expliquer le niveau de santé de

population malgache, en particulier le cas dans l’agglomeration d’Antananarivo.

La santé depuis les derniers temps est admise comme des biens publiques dont leur production ne

sont pas en totalité assurés par l’Etat, par ailleurs le secteur privé les produit en partie selon les

règles du marché et ceux qui est interressants de voir le fonctionnement de ce dernier.

D’autres théoritiens comme Adam Smith suggerent dans l’analyse du développement social que les

règles en dehors de la construction centrale de la science économique c'est-à-dire des règles des

productions éxigent marchandes, que la production des certains biens publiques marchandes doit

être assurée par d’autres acteurs, notamment l’Etat.

Pour résoudre le problematique évoqué ci-dessus le travail se divise en deux grandes parties : en

premier partie on va voir les théories associés au développement social et aux marchés des soins,

ensuite les liens entre santé et developpement social, la deuxieme partie sera consacrée à l’analyse

économique du marché de soins de santé et des politiques sanitaires et la derniere chapitre du

deuxieme partie établie les liens entre la santé et le developpement social.

3

PARTIE I : APPROCHES THEORIQUES SUR LE

DEVELOPPEMENT SOCIAL ET LE MARCHE DES SOINS

4

Chapitre I : Evolution du concept du développement social :

L’analyse du concepte de développement social est une étude historique en suivant les modes de

vies des differentes pays ainsi que les facteurs influants et determinants de ces groupes de société.

I-1 Modèle de développement Occidental :

Au début l’analyse se porte sur le mode de vie économique des occidentaux , le modèle s’est

caractérisé par une effort d’équilibre entre les dimensions individuelles et les dimensions collectives

,une affirmation de l’individu libre ,autonome et responsable est donc une société évolutive ,en

exigeant ces besoins , en outre l’Etat se limite son rôle comme une institution autoritaire hétérone et

technocratique,a cette époque le pilier du développement social c’était le système de valeur ,

l’ensemble des institutions d’acteurs concrets , on peut dire alors qu’ il y a une prédominance des

préoccupations économiques mais celle ci pas en totalité car il y a aussi des administrations

régulatrices de l’ économie et de la culture.

L’objectif du développement social se traduit alors sur une affirmation que «individu libre,

différencié, intérêt individuel, intérêt général»2

I-2 Modèle néo-libérale : « rupture de l’équilibre »

Par suite de l’analyse, on adopte une attitude qui parait être une rupture de l’équilibre c’est à dire

l’émergence massive et la rôle prépondérante du marché, avec ces règles de rentabilité et de

compétitivité en tant qu’instrument de régulation des rapports entre les individus et les autres

entités, une autre vision du développement social apparaît alors en comparant avec le modèle

occidental, les grands points qui sont nouveaux se présentent dans les differentes faits suivantes :

- l’économie devient une économie de marché, il y a l’accentuation de la demande solvable

- la fonction de l’Etat, se minimise sur une fonction régalienne

- l’intérêt général se disparu mais peut être sous sa forme agréger de la somme des demande

solvable

2 Christian Comeliau.Le défi sociale.p3

5

Le marché une autre définition « une économie de marché » et sur « la relation marchande »3 ,

l’expansion économique différencié entre deux régions existe selon le standar classique,

l’extensions du modèle partout dans le monde ont entrainé quelques innovations dans le

mécanisme économique international, une conséquence logique se mette alors sur l’ouverture des

frontières comme l’exportation des biens et services et par conséquent le déséquilibre évoqué par

cette phénomène s’éparpille et touche toutes les niveaux du développement social.

I-3 Une autre vision du développement social

A l’heure actuelle, le niveau de développement dans le cadre d’une mondialisation est devenu

comme une promesse de progrès social généralisé, la nature du développement social se reformule

alors momentanément, on a évoqué une attitude contradictoire entre de sources plus explicitement

l’opposition entre ceux qui est : « le progrès social » et ensuite ceux qui est de « l’expansion

économique des affaires et des profits »

Le modele de développement social engendre alors un profit et un coût et aussi un bénéficiaire et un

victime, cette situation d’interdépendance est alors la clé d’un développement social parfaite, or on

ne peut pas fonder un projet en réduisant leur coût et ces externalités, la solution adopté par des

économistes ce sont d’y configuré des mesures correctrices sur le plan du projet, ces mesures sont

constituées d’une dosage additionnelle des composantes sociales sans entrer en détail au cause

structurel et systémique de ces coûts d’élaborations et de ces mises en oeuvres ,on admette donc

cette approche correctrice sur les perspectives du développement social, cette nouvelle approche

defini notamment :

- une nouvelle élaboration des vues intégrées du progrès sociale pour l’ensemble des groupes

- une précision sur la place de l’économie dans le progrès de la société, sans confondre cette

économie avec l’économie de marché

- une interrogation sur la nature du lien social au sein de cette société et sur les exigences de

l’équilibre social

- une recherche d’un nécessaire pour redéfinir sur ceux qui est essentielle, car l’approche du

développement social et une abstraction des économistes, c’est alors une tentative

désespérer pour identifier les aspects concrets de la société et de ces progrès

3 Christian Comeliau.Le défi sociale.opcit.p4

6

On étudie alors le cas d’un développement social pour avoir une équilibre social face aux

differentes programmes économiques, il faut alors une équilibre parétienne entre l’éfficacité

économiques et les stabilités sociales, d’où l’affirmation : « on ne peut pas améliorer la situation

d’un agent économique sans détériorer celle d’au moins un autre agent économique » 4

I-4 Le développement social et les stratégies de développement

Chaque stratégie de développement, dans son élaboration, s’inscrit ainsi dans un système

économique et social et voir même dans les structures de la société de base, en rappelant les

conditions initiales du développement social dans le but de combiner développement social et

stratégie du développement :

- les caractéristiques de la stratification sociale

- les disparités et inégalités qui marquent cette stratification et le mécanisme qui aggrave les

inégalités

- les divers éléments supplémentaires qui conditionnent l’évolution de cette société

- la mise en exergue d’un tableau des intérêts en présence et aussi les rapports de

complémentarité ou d’antagonisme entre ces divers intérêts.

A côté de ces conditions initiales, la redéfinition des rôles des institutions, il y a la condition

d’organisation de la substance c'est-à-dire l’appropriation du surplus et finalement celle qui

définissent le rôle des pouvoirs publiques, ces affirmations ci-dessus mettent en particulier l’idée

sur l’organisation de la propriété (accès au ressource ou exclusion) et le mode de régulation de

l’économie et les critères qui en découlent.

La stratégie de développement qu’on parle ici c’est donc comme une simple accumulations des

profits appropriables et la généralisation des rapports marchandes, ce sont donc les principales

conséquences de ces derniers qui sont important pour préciser la tache d’une étude sur le

développement social

En approchant sur le théorème central de la théorie économique, non pas pour garanti scientifique

mais ce théorème ne demeure une recommandation politique, organisation internationale à

compétence économique. Selon ce théorème alors dans la mesure ou les hypothèses de la

concurrence pure et parfaite sont réalisées, la généralisation de la relation marchande ne permet pas

d’atteindre une situation optimale par rapport à la relation initiale des ressources et des pouvoirs.

4 Pareto Vilredo .Economics and développement.p42.1923

7

Cet optimum, dit de Pareto, et défini par une situation ou il n’est plus possible d’améliorer la

position d’aucun partenaire sans aggraver la position des autres, ceux qui est important donc c’est

de trouver une équilibre entre les rapports marchandes et le développement social, a côté des

croissance économique, les élément suffisants sont en priorités l’importance de l’échange,

l’ouverture extérieur dans le domaine commercial et financier, l’accumulation indéfinie et

l’endettement.

Enfin, c’est le contexte systémique et structurel qui rend donc à la fois nécessaires et difficile

l’étude sur le développement social et à la mesure correctrice appliquée à ces phénomènes, celle ci

ne parvient donc pas à tenir lieu un développement social harmonieux et équitable.

I-5 Perspective pour le développement social

Pour les perspectives du développement social, il éxistes trois approches avancées par des

stratégistes :

� exigence de base de l’approche nouvelle :

Il s’agit ici de modifier l’intérieur des structures et des pouvoirs, ce dérniers attribuer sur le marché

et sur les institutions, car développement social et structure économique se lie fatalement l’une et

l’autre: « il est évident difficile de connaître les structures spécifiques de pouvoir et de ne plus

prétendre appliqué partout des recettes qui peuvent mené a une échec, il s’agit alors de transformer

un système d’exclusion sociale a un système d’inclusion c'est-à-dire diffusion large de ces

pouvoirs »5

� objectif de la croissance économique :

La croissance indéfinie dit durable appartient au composant des stratégies de développement, il y a

une méthodes calcul du taux de croissance qui n’est encore non appropriable au développement

social, on doit appliquer à cette méthodes des mesures spécifiques qui tend a des objectifs

nécessaires reconnus d’importance social, avec l’apport des stratégistes sociales surtout les

gestionnaires de la conjoncture.

5 Ct Kurien. Growth and Justice. p 26

8

� Rôle du pouvoir public :

La convergence des intérêts s’émerge sur ce point, la théorie libérale cite que le développement

social doit être égale à la croissance, intérêt des accumulateurs de profit doit être intérêt de tous, une

organisation politique de développement doit être subordonnée à certaine décision sociale et aussi

décision sociale collective implique des stratégies de constitution des alliances nécessaires à ces

choix dans tous les politiques économiques futures.

I-6 Développement humain

Selon le RMDH 1998, éditer par le PNUD, on a obtenue le concept de développement humain par

le faits que : « c’est un processus consistant a élargir le champ des possibles ouverts aux individus,

cela passe par le développement des capacités et des potentialités humains, quelque soit le niveau de

développement, les trois possibilités essentiels sont celle de vivre longtemps et en bonne santé,

d’acquérir des connaissances et des savoirs et d’avoir accès aux ressources nécessaires pour vivre

dans des conditions décentes. Le revenu est bien évidement l’un des principaux moyens d’élargir

les possibilités de choix et de bien être, cependant il ne peut s’interpréter comme représentant de la

totalité de la vie humaine »6

D’après cette définition, le développement humain se caractérise par une pouvoir personnel que

chaque individu doit y avoir, en résumant sur le besoin d’être nourris, vêtis et d’acquérir des

connaissances, mais les principaux agrégats dans tous ça c’est le revenu, par tête, c’est le seul

moyen d’épanouissement pour avoir un développement humain.

a) Les préoccupations du développement humain :

Il s’agit ici de développer notre analyse en mettant notre idée sur des réalités de la vie humaine.

� Droits de l’homme :

Le droit de l’homme c’est la réalisation concrète du développement humain que ce soient

économiques sociaux, culturels civiques ou politiques, en 1948 la déclaration universelle des droits

de l’homme affirmait que : « Toute personne a droit à un niveau de vie suffisant, pour assurer sa

santé, son bien être et ceux de sa famille notamment pour l’alimentation, l’habillement, le logement,

6 PNUD.Rmdh.p16.1998

9

les soins médicaux, ainsi que pour les services sociaux nécessaires pour toutes personnes à droit à

l’éducation au travail à la santé et à la sécurité sociale »

� Bien être collectif :

Celle-ci repose sur la notion de la liberté : « liberté individuel », ces choix ne peuvent pas être

limités .En référent sur la réaction individuelle excessive de l’économie libérale, le monde a besoin

des formes citoyennes du développement le bien etre individuel et bien etre collectif ne doivent pas

avoir une grande séparation,le développement humain nécessite

Une lien social fort et une répartition équitable des bien faits du progrès, afin d’éviter une distorsion

social qui va créée par suite une lutte sociale.

� Equité :

La notion d’équité dans le plupart du temps est appliquée à la richesse et au revenu, mais le

développement humain met l’accent sur l’équité ; en terme de capacités et d’opportunités essentiel

pour tous, l’équité sur l’accès à ’éducation et à la santé et aux droits politiques

� , Viabilité à long terme :

Celle-ci signifie : « il importe de satisfaire les satisfactions aux besoins présents sana compromettre

les besoins des générations futures » il s’agit donc d’un comportement du développement ou les

acteurs du développement, un comportement dit altruiste, la prise en compte d’une équité

intergénérationnelle.

L’ensemble de ces approches soulignent la nécessité d’un développement axé sur les personnes,

pour la maîtrise de son destin son participation, l’égalité hommes et femmes, la croissance

équitable, la réduction de la pauvreté et la viabilité à long terme

� L’indicateur du développement humain

L’indicateur du développement humain sert a mesure une développement humain, mesure pour

différencier le niveau de chaque pays, car dans certain cas il peut y avoir une croissance

économique mais pas un développement humain L’IDH mesure le niveau moyen auquel se trouve

un pays donné selon trois critère essentiel du développement humain : longévité, instruction et

condition de vie. Les critères conduisent à des variables comme l’espérance de vie, le niveau de

l’éducation (mesuré d’une part, par le taux d’alphabétisation des adultes et, d’autre part par le taux

d’alphabétisation des adultes et d’autre part, par le taux combiné de scolarisation dans les primaire,

les secondaire et les supérieur) et le revenu (corrigé en fonction des partis des pouvoir d’achat).A

coté de l’indicateur de développement humain, il y a aussi des autres indicateurs comme

l’indicateur de la pauvreté humain (IPH) qui mesure les formes de dénuement qui demeure dans les

10

pays, il y a aussi l’indicateur sexo spécifique du développement humain l’ISSDH qui s’attache aux

potentialités humaines , il correspond à l’IDH corrigé a la baisse en fonction des inégalités entre

hommes et femmes plus les écart touchent aux aspects essentiel du développement humain plus ils

sont importants et plus l’ISDH du pays concerné est faible par rapport à son IDH et enfin

l’indicateur de la participation des femmes, (IPF) , l’IPF indique la participation active des femmes

au niveau économique et politique , plus précisément l’IPF mesure les inégalités sociologiques

entre les sexes , en terme de représentation et de pouvoir de décision dans certains domaine clef de

la sphère économique et politique

Chapitre II : APPROCHE THEORIQUE SUR LE MARCHE DES SOINS DE

LA SANTE

Selon ce chapitre l’analyse du fonctionnement du marché recqiuert une petite rappelle de la

définition de la santé, c'est un état complet de bien être physique, mental et social et ne consiste pas

seulement une absence de maladie ou d’infirmité.On va essayer de voir le fonctionnement du

marché selon le mode classique de la concurrence et ainsi que la particularité des marchés de la

santé.

II-1Les déterminants de la santé :

Pour analyser les determinants de la santé il existe differentes sortes de concept à voir :

a) Les besoins en santé :

On approche celle-ci sous deux angles à savoir le besoin en santé au niveau nationale comme

la création des hôpitaux pour chaque région, l’état dans son politique national. Ensuite la santé

communautaire, c'est-à-dire la participation de la communauté, le climat que la population vive. La

situation existante, l’infrastructure à rénover ou à voir installer

b) Les Attitudes et comportements liés à la santé :

Une des déterminant essentiel de la santé car le comportement de la population a accepté la

médecine moderne de base, sur le fait qu’elle va réintégrée dans sa vie quotidienne,

11

Le support des coûts sur l’achat des médicaments, il y a donc un arbitrage entre médecine moderne

et médecine traditionnel, les feus du monde rural ont des préférences à raccourci sur son tradition.

Le comportement et attitude de la population est donc une facteur déterminant pour la santé, sans

une acceptation et une conception évolutive de la population, le système de la santé reste unilatéral

c) Les Interactions entre santé et environnement :

L’environnement concerné ici c’est l’environnement en général économique, culturel,

publique, et sociale.

d) Les Réseaux d’appuis ou partenaires potentiels :

Il s’agit des partenaires internes et externes sur les promotions de la santé, les organismes

d’envergures internationales qui aident la pays sur l’axe santé, les organismes non gouvernement

aux qui met ces en faveur des populations les plus démunies

e) Les Instruments d’aides à la décision : dans son politique de la santé, l’état ou les

communautés ont besoins des instruments que ce soit quantitatif ou qualitatif pour l’aider à décider

de son choix

Figure1 :

DETERMINANTS DU BIEN ETRE SANITAIR

PATRIMOINE GENETIQUE SERVICES SANITAIRE :

� prevention

� diagnostics

� traitement

� réhabilitation

SANTE

CULTURE+CONDITION ENVIRONNEMENT

SOCIO-ECONOMIQUE [ECOSYSTEME]

� Comportement

� Styles de vie

� attitudes

12

II-2L’étude sur l’économie de la santé :

L’économie de la santé est l’application des théories et des techniques économiques au

secteur de la santé. La santé n’est pas en elle-même quelque chose qui peut être acheté ou

vendu dans certaines situations, aucune somme d’argent dépensée en traitements ne peut

ramener la vie ou la santé. Ce sont les soins de santé qui sont des biens marchandables.Donc en

pratique, l’économie de la santé est l’application de théories et techniques économiques pour

pourvoir aux besoins en soins de santé (préventifs ou curatifs).On a souvent mis en doute le rôle de

l'économie dans la fourniture des soins de santé.L'argument était qu'idéalement, les soins de santé

devraient être prodigués sur base de lanécessité de soins, pas sur un calcul d'efficacité. Mais en

réalité, comme le savent lesresponsables sanitaires, les ressources sont toujours limitées et les

problèmes de ressourcesinfluencent inévitablement les décisions. Le rationnement des soins de

santé est une réalité.

La recherche d'informations sur les meilleures façons de distribuer des ressources limitées est

un moyen pertinent pour ne pas les gaspiller.Des informations sur une allocation efficace des

ressources peuvent aider les gestionnaires deprogrammes à démontrer aux autres autorités

financières, pourvoyeurs du budget queles ressources limitées sont dépensées de la meilleure façon

possible dans les services les plus appropriés. Cela peut aussi aider ces gestionnaires à distinguer

des domaines qui, s'ils étaient mieux financés, seraient de bons investissements. Cette information

peut permettre des économies dans des domaines inattendus. Elle est utile aussi pour clarifier et

énoncer le coût de certains domaines où l'efficacité économique est sacrifiée au profit d'autres

considérations. Par exemple: après avoir établi l'allocation de ressources la plus efficace dans un

système de soins de santé, on peut décider qu'un hôpital de campagne, qui n'est pourtant pas aussi

efficace que l'hôpital de la ville, devrait rester ouvert parce qu'il n'est ni juste, ni équitable pour les

personnes des environs de devoir se déplacer jusqu'à la ville pour recevoir des soins de santé. Cette

décision a sa valeur, car c'est un choix de conscience au sein d'une politique globale de santé. Mais

il faut aussi être capable de quantifier combien ce choix de « nonefficacité» va coûter à l'ensemble

du système de santé.

13

II-3 Les Offres et les Demandes des soins :

Du point de vue de l’offre il peut y avoir différentes types d’offres que nous verons ci-dessous :

Offres des soins7 : les structures de régulation :

L’Etat c’est le principal acteur de la planification de l’offre de soins.Le ministère de la santé gère

directement la démographie des professionnels de santé en fixant le nombre de postes ouverts pour

la formation des professionnels de santé dans les facultés de médecine et dans les écoles

paramédicales. Il décide de la répartition des postes d’internes et de l’ouverture des postes de

médecins dans les hôpitaux publics. Le ministère intervient dans l’organisation du système par la loi

et par les règlements qui constituent le code de la santé publique et le code de l’assurance maladie.

L’Etat fixe aussi les objectifs annuels et la répartition des dépenses de santé qui sont votées par le

parlement .Ce sont des autres institutions qui gèrent dans chaque région l’offre de soins hospitaliers

par l’élaboration du Schéma Régional d’Organisation Sanitaire. Elles délivrent les autorisations

d’activités et d’installation des lits et des équipements lourds pour les établissements publics et

privés. Elles décident les budgets des établissements publics et contrôlent ceux des établissements

privés. Les Directions Départementales des Affaires Sanitaires et Sociales ont des missions

d’inspection et de contrôle. Elles surveillent les structures de soins : activités, fonctionnement,

respect de la réglementation. Cet departement a aussi des missions de santé publique : interventions

pour la prévention, plans d’urgence, etc.

L’assurance maladie c’est le principal acteur du financement du système : les caisses nationales

d’assurances maladies édictent les règles de couverture sociale et négocient les conventions avec les

médecins et les autres professionnels de santé d’exercice libéral. Les caisses régionales participent

au financement des établissements. Les caisses primaires gèrent les usagers et le service médical qui

leur est rattaché contrôle l’activité des médecins et des établissements. D’autres structures

nationales participent à la régulation du système.

- La Haute Autorité de Santé veille à la qualité et à la sécurité des soins. Elle accrédite les

établissements de santé, évalue les produits de santé, définit les bonnes pratiques

professionnelles et développe l’évaluation des pratiques médicales.

7 OMS.Economie de la santé. Edition Provisoire. Juillet 2003

14

- L’Agence de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé veille à la sécurité des médicaments et

des autres produits de santé

- L’Institut de Veille Sanitaire est chargé de la surveillance épidémiologique

- L’Institut National de la Santé Et de la Recherche Médicale est chargé de développer la

recherche dans le domaine de la santé.

L’offre de soins hospitaliers : il y a des établissements de santé qui offrent une capacité

d’hébergement des lits et peuvent être classés selon leur statut ou leur type d’activité les Statuts des

établissements le service public hospitalier offre la capacité d’hébergement. Les plus grands

hôpitaux sont les centres hospitaliers universitaires (CHU) couplés à des facultés de médecine, ils

ont une vocation régionale. Les centres hospitaliers généraux (CHG) sont des établissements de

taille moyenne à vocation départementale. Les hôpitaux locaux (HL) sont des petits établissements

de proximité. Les centres hospitaliers spécialisés (CHS), de taille variable sont spécialisés dans la

prise en charge des maladies mentales. A cet ensemble il faut ajouter les hôpitaux militaires qui

dépendent du service de santé des armées. Les médecins qui travaillent dans les hôpitaux publics

ont le statut de praticien hospitalier et sont salariés. Les établissements privés participants au service

public hospitalier (PSPH) offrent aussi de la capacité d’hébergement.

Ce sont des établissements de statut privé mais sans but lucratif (ils ne font pas de bénéfices). Ce

sont les cliniques mutualistes et les centres anticancéreux, leurs médecins sont salariés. Les

établissements privés à but lucratif offrent plus de la capacité d’hébergement. Les médecins qui y

travaillent ont un statut libéral et sont rémunérés à l’acte.

Les Types d’activité c’est presque la moitié de la capacité d’hébergement est dédiée aux soins aigus

en médecine, chirurgie et obstétrique ; il y a la part qui sont dédiée aux soins spécialisés en

psychiatrie, pour les soins de suite et réadaptation et aux soins de longue durée .Quant aux

Modalités d’hébergement, l’hospitalisation complète reste la modalité dominante d’hébergement

mais se développent des alternatives à l’hospitalisation : hospitalisation de jour, hospitalisation de

nuit, chirurgie ambulatoire et hospitalisation à domicile .

L’offre de soins ambulatoires : la majeure partie des soins ambulatoires sont réalisés par les

professionnels de santé à exercice libéral, dont la majorité des médecins généraliste set spécialistes,

les chirurgiens-dentistes, infirmiers, kinésithérapeutes, etc. Ces professionnels sont rémunérés à

l’acte par paiement direct par le patient. Le paiement direct tend à être progressivement remplacé

15

par le tiers payant. Une faible partie des soins communautaires sont dispensés par des

professionnels exerçant dans les centres de santés de certaines grandes villes. Les médecins sont

salariés du centre qui perçoit les actes et des subventions municipales. Quelques médecins sont

salariés des centres de santé. Des soins ambulatoires sont aussi dispensés par les hôpitaux dans le

cadre des activités de consultation et de soins externes et par leurs services et unités d’accueil des

urgences.

L’offre de médecine préventive : la protection maternelle et infantile (PMI) est un service

dépendant du conseil général qui offre un suivi médical gratuit des femmes enceintes et des

nourrissons jusqu’à deux ans. La médecine scolaire et universitaire est un service de l’éducation

nationale chargé de la surveillance sanitaire des enfants et des jeunes scolarisés dans une optique de

dépistage de handicaps et problèmes de santé. La médecine du travail est un service obligatoire à la

charge des entreprises charger de vérifier l’aptitude des individus au travail et de prévenir les

risques professionnels (accidents du travail et maladies professionnelles).

Figure 2

MARCHE DE LA SANTE : OFFRE ET DEMANDE

o PROBLEMATIQUES DE BASE ET THEORIE DU MARCHE DE LA

SANTE [Offre demende asymetrie de l’information]

o DETERMINANTS DE L’OFFRE ET DE LA DEMANDE

o LES TROIS INCERTITUDES [consommateurs, producteurs,

gestionnaire-financieur]

o LE ROLE DE L’INFORMATION

o LE COMPORTEMENT DES ACTEURS SOUS L’INFLUENCE

D’UNE ASSURENCE MALADIE SOCIALE

o LA DEMANDE INDUITE

o L’OFFRE INDUITE

16

II-3) Particularités du marché de la santé :

Selon les économistes libéraux, le marché, le mécanisme impartiale et neutre est la base de l’

allocation efficace des ressources .La vision classiques de ces économistes peut être présenté

comme suit : le jeu de l’offre , de la demande et de la concurrence incite producteurs et

consommateurs qui poursuivent des intérêts égoïstes , à adopter des comportement qui

collectivement , tendent à maximiser le bien être générale , sans d’ailleurs que ce désir entre

nécessairement dans leurs motivations.

Afin que le mécanisme magique d’ Adam Smith puisse se reproduire deux conditions sont

nécessaires primo le consommateurs consomment selon leurs revenu et seconde la souveraineté du

consommateurs .On peut dire que dans n’importe quel marché les libéraux disait que la clé se

trouve au niveau du consommateur c'est-à-dire sur les demandes en effet le patient consommateurs

est un sujet « économiquement faible » par manque d’information ,il n’est pas en mesure d’avoir

des préférence de consommation rationnelle et techniquement fondées ,pour contourner cet

obstacles liés à l’asymetrie des informations les économistes ont avancés que le médecinc’est

l’agent parfait de son patient ils supposent qu’ils s’agit toujours dans le meilleurs intérêt sanitaire du

patient toute en lui fournissant les information indispensables à une possible expression de

préférence .Les informations qui font en generale défaut au patient consommateur concernent son

etat de santé , les prestation et les traitements disponibles et l’efficacité , les risques et les

incertitudes sur l’accès à ces informations est la condition préalable pour ceux qui est du

consentement éclairé du patient , on peut dire alors que le marché de santé est le rôle moteur c’est

du côté de l’offre ceux qui renverse la théorie classique de l’économies de marché.

La demande induite par l’offre :

L’ asymetrie de l’information,l’incertitude professionnel,qualité des prestations fournissent au

médecin offrant une rente de situation presque un monopole,à l’ « homo économicus » les

économistes classiques attribue deux objectif majeur :Un au niveau de revenu et un autre au niveau

de quantité de temps libre,à l’entrepreneur individuel on ajoute qu’il veut etre considérer comme un

bon professionnel .L’importance c’est que au moment de poursuite de ces objectif il est

fondamental de comprendre les mécanisme que l’offre peut induire la demande .Il est très difficile

de quantifier ce phénomène, pour savoir ce que représente quantitativement la demande induite par

l’offre il faudrait en effet se trouver dans la tête du médecin et repérer si sa prescription pour un

patient est guidée par la science ou par la conscience , par l’influence d’une incitation de type

17

économique ou par d’autre conflit d’intérêt , la seule manière d’en savoir c’est de demander

directement aux médecins si, sous certains conditions exogènes à la stricte nécessitée sanitaire , il

serait disposer à induire la consommation chez leur patient c'est-à-dire qu’il favorisait la consolation

de ces derniers (si leur revenu était menacer par l’augmentation du nombre de médecin ou s’il était

soumis a l’influence d’un incitation de type économique) .

L’offre induite par la demande :

La rhétorique sur les résponsable de l’augmentation des couts de la maladie met presque toujours

l’accent sur la pression exercer sur les médecins traitant par les demandes explicites de patient

réclament des prestations supplémentaires, les demandes supplémentaires des patients sont presque

totalement acceptés par les médecins , ce résultat ne surprend pas parce que le système de

financement de l’activité médical fondé par le payement a l’acte de la prestation n’incite pas le

médecin à refuser les demandes explicite des patients qui vont au delà de la prescription envisager,

de plus le nombre croissant de médecin et la concurrence accrue qui en découle notamment dans

les régions à forte densité médicale , incitent les médecins à adhéré aux requêtes des patients pour

minimiser les risques de les voir partir consulter ailleurs. Cette étude montre que les patients qui ont

un revenu peu élevé sont disposé à demander des services ailleurs et des prestations

supplémentaires, en effet le poids relatifs de la cotisations de l’assurance de base en augmentation

par rapport au revenu disponible, représente une incitation à demander des services supplémentaires

pour compenser le coût des primes.

Une première conclusion c’est que si le marché peut représenté la meilleure solution possible pour

garantir une allocation efficace des ressources économiques ce n’est pas me cas des marché des

soins , pour le prix Nobel John Williamson le marché est la meilleurs solution à moins que le

secteur considéré soit caractérisé par :un nombre insuffisants de partie contractantes , des conditions

de production trop complexes et incertaines , une structures rigide des investissements , de

nombreuse éventualités conditionnant la réalisation des contrats ,un important degré d’opportuniste

de la part des agents économiques

18

Figure 3

PARTICULARITES DU MARCHES DES SOINS

o INCERTITUDE [3 ACTEURS PRINCIPAUX]

o ASYMETRIE DE L’INFORMATION OPPORTUNISME

o QUALITE PEU MESURABLE

o MONOPOLE DES FOURNISSEURS

o PAYEMENT INDIRECT [SOUVENT SUBVENTIONNE]

o EQUITED’ACCES [« UNIVERSEL »] INDUCTION

[DEMANDE /OFFRE]

CONCURRENCE « INEXISTENTE »

ECHEC DU MARCHE LIBERAL

19

Figure 4

INDUCTION DE LA DEMANDE

COMPORTEMENT NATUREL DE L’HOMOECONMICUS

QUI EST AUSSI LE MÉDECIN(vise le maintien de sa capacite

de production menace).

CONDITION : L’ADAPTATION DE LA PRESCRIPTION

SERA TOUJOURS ETHIQUEMENT JUSTIFIEE POUR LE

MÉDECINSI ELLE RESTE DANS LES LIMITES DE LA

PERCEPTION QU’IL A DE SA PROPRE INCERTITUDE

PROFESSIONNELLE

II-4) Théorie sur l’incertitude médicale : justification éthique de la demande induite :

L’induction de la demande tendra à assurer au médecinle maintien de sa pleine capacité de

production lorsque la situation concorrentielle du marché sera perçue comme une menace au revenu

et à l’emploi.L’induction aura lieu par une adaptation à la hausse de la prescription et n’impliquera

pas de côut psychologique supplementaire pour le médecindans la mesure ou la prescription restera

dans la limites de sa propre perception de l’incertitude professionnel.En effet la justification éthique

a la poursuite d’une médecine maximal et défensive sera toujour donner par l’importante marge de

manœuvre représentée par l’incertitude professionnelle propre a l’exercice d’un art stochastique

comme la médecine.l’induction de la demande par l’offre doit donc être retenue comme une

pratique naturelle notament dans les systemes qui guarantissent, à differente degré,la libèrtée de

20

préscription et d’équipement au cabinet,le libre accès aux études médical et la renumération a l’acte

de l’activitée médicale, ainsi que l’accès sans entrave financière de la population au préstation et au

service.Cette réfléction liée a l’importante degré d’incertitudes professionnelle suggère des

développement ultérieurs de l’économie de la santé dans la diréction de la théorie des marchés

incertains, voire dans celles des jeux et des dynamiques chaotiques.

Le but c’est que l’incertitude propre à l‘exercice d’une science non éxacte telle que la médecine

joue un rôle déterminant dans la thèse de la demande induite par l’offre, car elle procurera

« toujour » une justification éthique au médecin à la poursuite d’une médecine « maximal » et

« défensive » lorsque la situation de marché sera perçue comme une menace au revenue et à

l’emploi, poussant ainsi le médecinà modifier son comportement prescriptif pour poursuivre des

objectifs économiques qui ont leur origine dans la délégation poussée des compétences et qui visent

le maintien du plein emploi des facteurs des productions donc de la plein capacité de production du

médecin.

a) Demande induite par l’offre : bref aperçu de l’état de la question :

Sur le marché sanitaire l’hypothèse d’induction de la demande par l’offre a été, et est toujours,

source de débat parmis les économistes de la santé depuis que la thèse a été formulée au début des

années 70 aux Etats-Unis.La querelle est de taille car elle touche au cœur la méthode d’analyse

économique néoclassique avec des implications importantes non seulement du point de vue

théorique mais aussi bien de celui de la définition de politique visant la contrôle et la maitrise de la

dépense sanitaire qui, si l’hypothèse de l’induction était confirmée, ne pourait pas être orientée par

le marché ou par la parfaite concurrence.La verité scientifique ne pouvant pas être mise « au voix »

ou tranchée démocratiquement, il faut donc tenir la question bien ouverte et essayer d’y apporter

quelques lueurs supplementaires notamment sur la vérification de l’hypothése d’induction, ainsi que

sur ses déterminants.En géneral, parmi les partisans de l’induction de la demande par l’offre, parmi

lesquels nous nous reconnaissons, il y a un consensus sur trois déterminant de base à savoir : le

faible, voir nul, pouvoir contractuel du consommateur et l’imperfection du contrat d’agence qui

devrait supléer à son manque d’information, le paiement ou le remboursement à l’acte de la

prestation médicale, et la densité médicale en augmentation, cette derniere étant pour le médecinle

thermomètre de sa percetion d’une menace au niveau du revenu qui engendrera un abaissement du

côut psychologique du pouvoir discrétionnaire8 du médecinen donnant lieu au mécanisme

8 Lévy E, Demande de santé et induction par l’offre, Rev, Econ, Pol, 1988

21

d’induction, notamment par la multiplication des actes.Dans ce mécanisme complexe, le facteur

déterminant du côté de l’offre semble être le pouvoir discrétionnaire (fondement du rapport

d’agence),L’élasticité prescriptive qui en découle est notamment rendue possible ; du côté de la

demande , par l’abscence de possibilités de vérification et de contrôle ainsi que par la vision

mythique de l’efficacité de la médecine promue par les médias, qui la fait percevoir par le public

comme la plus éxacte des sciences « exactes ».

Si l’on regarde les revues, même la plus récente, du volume considérable de travaux

théoriques et empiriques consacrés à l’hypothèse de la demande induite par l’offre, on ne trouve

jamais en référence l’étude l’étude de Hernenway publiée en 1990 par le New England Journal of

Medecine et qui à notre avis répond dans une analyse prospectives de grande qaulité

méthodologique à la question posée dans le sondage de Feldman et Morrisey. Hernenway a mesuré

la modification des pratiques professionnelles avant et une année après l’introduction d’incitations

financieres dans le même groupe de patients.Les résultats donne largement raisons à la thèse de

l’induction donc à la manipulation de la demande par l’offre.

b) La consommation médicale des medecins comme standar de refèrence :

Parmi la multitude de définitions de la demande induite, nous retenons comme le plus

approprié celle qui veut qu’il y aura induction seulement si le volume de soins prescrits dépasse ce

que le patient consommateur serait prêt à consommer s’il en savait autant que le medecin.Cette

définition n’atteint pas le concept de soins adéquats car elle inclut aussi l’incertitude et l’ignorance

spécifiques et propres à chaque medecin.De ce faite, elle peut être considérée comme un étalon de

la consommation juste du point de vue des médecins. Elle donnera ainsi une mesure de la cohérence

prescriptives. La définition proposée semble être celle qui prennent le mieux en compte les

fondements qui régissent le rapport d’agence parfaite à la base de la théorie néoclassique.

Si l’on admet que, pour les médecins également la santé n’a pas de prix et qu’une longue espérance

de vie en bonne santé sera pour eux aussi un objectif largement partagé, on peut accepter

l’hypothèse que le choix de consommation qu’ils opèrent pour eux-mêmes et leurs proches soient

cohérentes, avec la prescription à leurs patients et puissent donc être retenus comme optimaux et de

références par rapport à leur niveau de connaissances. Deux études ont confirmé que le médecin

malade se soigne d’une façon appropriée, une troisième a démontré que les médecins soignent

régulièrement leurs conjoints, même s’ils y sont peu à l’aise. En conséquence, la consommation

médicale des médecins et de leurs proches entant que seul groupe informé peut constituer un bon

22

indicateur pour mesurer la cohérence ou le niveau du pouvoir discrétionnaire dans la prescription ;

un éventuel écart significatif entre cette consommation, entant que groupe le mieux informé, et celle

de la population qui pourra donc être un indicateur de la demande induite. Nous avons appelé

DOME9 (Diversity Of Medical Effectiveness) l’indice de cohérence ainsi défini :

- DOME=Consommation Patients divisé par la Consommation Médecins et ils s’ensuit que si -

DOME = 1 : il y a une situation de parfaite cohérence, aucun coût psychologique du pouvoir

discrétionnaire et donc aucun induction de la demande

- DOME > 1 : il y a une tendance à la surconsommation et à l’induction de la demande

- DOME < 1 : il y aura une tendance au manque de soins

D’après l’étude fait par quelques théoriciens, la consommation médicale des travailleurs

sanitaires ou des familles de médecins, arrivaient à des conclusions opposés. L’étude de Hay et

Leahy a mesuré la demande de visites au cabinet de praticiens de professions sanitaires, tandis que

l’étude de Bunker et Brown était comparable à la nôtre car elle mesurait la consommation des soins

chirurgicaux électifs auprès des médecins,des avocats de la population en générale. La principale

conclusion de Bunker et Brown était que mieux le publique est informé, plus la demande de soins

chirurgicaux augmente. Cette information a reçu un vaste écho, notamment auprès des économistes

de la santé. L’étude continue à être citée dans le débat sur la demande induite. Une bref analyse des

facteurs pouvant expliquer un tel désaccord, que nous avons déjà discuté, semble s’imposer.

Un premier facteur est d’ordre méthodologique, Bunker et Brown ont analysé

longitudinalement la consommation des médecins , des avocats et des autres professionnels

habitants un riche comté californien en utilisant un questionnaire standardisé afin de recueillir les

données de prévalence opératoire. En revanche, pour estimer la consommation de la population, au

lieu de procéder avec la même méthodologie, ils sont servis de données statistiques transversales de

routines produites par l’administration sanitaire centrale, données qui concernant l’ensemble des

Etats-Unis.

La deuxième facteur tient aux barrières financières considérables propres au système sanitaire

des Etats-Unis, barrières qui entravaient pour l’ensemble de la population, et notamment pour celle

des classes sociales moins favorisés, l’accès aux services et aux prestations médicales. Il n’est dés

lors guère surprenant que Bunker et Brown devrait être reformulée. Au lieu de mieux le publique

est informé, plus la demande chirurgicaux augmente, la conclusion deviendrait , moins il y a de

barrières financières à l’accès aux services et aux prestations, plus la demande de soins

9 Domenighetti G, Marché de la santé, Réalites sociales, Lausanne, 1994.

23

chirurgicaux augmente. Il semble donc logique de conclure que Bunker et Brown n’ont pas mis en

évidence un manque d’information, mais plutôt un manque d’accès aux soins pour l’ensemble de la

population des Etats-Unis,dû notamment à l’ensemble d’une assurance maladie universelle. Sur la

base de l’étude de Bunker et Brown, on ne pourra donc, en raison d’évidents biais

méthodologiques, guère tirer de conclusions sur l’hypothèse d’induction de la demande par l’offre.

Figure 5

UNCERTAINTY

PATIENT ADMINISTRATOR

[CONSUMER] PHYSICIAN POLITICIAN

[SUPPLIER] [FINANCING]

24

II-5) La médecine, un art stochastique

L’hypothèse de l’induction de la demande par l’offre doit être examinée par rapport au contexte

scientifique et pratique faible et incertain dans le cadre du quel est exercée l’activité médicale.

Selon l’office Américain pour l’évaluation des technologie sanitaires seules entre 10 à 20 % des

prestations médicales seraient soutenues par des résultats d’études randomisés, ce qui signifie que

80-90 % des prestations n’aurait pas le support d’une solide évidence scientifique. A cette

impressionnante incertitude liée à la science et à l’état des connaissances, on doit encore ajouter

celle liée au degré de mise à jour es connaissances propres à chaque professionnel, ce qui va encore

augmenter le degré totale d’incertitude de chaque professionnel, dont le plus incertain sera à

l’évidence l’omnipraticien. Une procédure chirurgicale entreprise chez des patients dépendra donc

souvent du fait d’avoir consulté un médecin plutôt qu’un autre.

Si un degré de pouvoir discrétionnaire qui pourrait donc atteindre, dans l’estimation la plus

favorable, le 80% des services offertes on ajoute le poids psychologique du rapport paternaliste

dominant la relation médecin patient, on ne s’étonnera pas que l’éditeur du britiche Médicale

Journal qualifie la consultation médicale comme étant plus souvent une folie à deux plutôt qu’une

relation de partage, de transparence et de science fondée sur des certitudes10.

L’économie de la santé semble avoir toujours été mal à l’aise et n’avoir pas suffisamment

considéré le poids représenté par l’incertitude et notamment par celle qui caractérise le

comportement prescriptif du médecin offrant. Le rapport difficile des économistes de la santé avec

l’incertain remonte au premier modèle de Grosseman qui posait l’hypothèse d’une parfaite

connaissance de la part de l’individu, tant sur le procédure d’évaluation de son état de santé que sur

les variables du processus décisionnel de consommation. L’influence de l’exercice d’un art

stochastique comme la médecine sur le rapport d’agence avec délégation poussée des compétences

et, notamment, sur l’hypothèse de la demande induite, a été analysée à notre mémoire, par une seule

contribution, celle de john Wennberg et collègues11.Ces auteurs ont expliqués les variations

régionales dans la consommation de soins chirurgicaux comme étant le résultat de l’incertitude

médicale et du manque de guidelines sur l’état de l’art, et non pas comme la sommes des demandes

émanant des patients.

II-6) L’incertitude médicale, justification éthique de l’induction :

Dans la perspectives de l’économie de la santé, on reconnaît généralement au médecin la

poursuite des trois objectifs suivants : le revenu, le temps libre et l’éthique professionnel. Ce dernier 10 Smith R, The ethics of ignorance, J, Med, Ethics, 1992. 11 Wennberg JE, Professional uncertainty and the problem of supplier-induced demand, 1982.

25

objectif inclut un intérêt intrinsèque aux résultats de son travail, l’impacte du contacte avec un être

humain dans le besoin et le désir de conserver une bonne réputation. L’équilibre entre ces objectifs

prend toute son importance dans le contexte du rapport d’agence avec délégation poussée des

compétences de la part du patient. Une modification positive de l’importance relative attribuée par

le médecin à l’objectif du revenu par rapport aux autres peut engendrer une induction de la demande

Nous avons vu que la dynamique qui engendre l’induction et qui trouve sa justification dans la

perception d’une menace au niveau du revenu ou de l’emploi. Nous avons vu aussi que le

changement de vitesse prescriptive devrait être coûteux pour la conscience du médecin au moins sur

le plan psychologique car il touche l’éthique professionnelle. L’importante zone d’incertitude

évoquée devrait au contraire laisser au médecin une marge suffisante de manœuvre sans heurter ni

la science ni la conscience. Plusieurs études ont mis en évidence l’important degré de désaccord

clinique dans l’exercice de la pratique médicale et une synthèse des études sur les problèmes

psychologiques liés au choix et à l’exercice de la profession médical montre que le médecin aurait

déjà, pendant ses études, la conscience du caractère illusoire de l’objectivité scientifique.

L’importante degré d’incertitude professionnelle,largement sous estimé par les économistes de la

santé, soit en mesure de donner toujours une justification éthique a la poursuite d’une médecine

maximal ou défensive qui pourra, de plus, toujours être justifiée comme étant dans l’intérêt du

patient. Il s’agira, pour la plupart, la prestations diagnostiques, dont l’essor a été spectaculaire ces

dernières années par rapport aux succès thérapeutiques. Ces prestations, quasi-incertaines par

définition peuvent plus facilement être éthiquement justifiées dans une optique de médecine

défensive même si elles peuvent souvent être source d’angoisse et de stress supplémentaire pour le

patient. Pourquoi donc si les médecins peuvent provoquer une hausse de la demande lorsqu’ils sont

plus nombreux s’en priveraient ils lorsqu’ils sont plus rares ?A cette question posée par Yette 12nous répondons simplement que le médecin poursuit dans les deux situations le maintien de sa

pleine capacité de production qui lui garantira un revenu conforme au standard de la profession et

de la spécialité exercée. L’induction de la demande ne sera donc rien d’autres qu’un comportement

naturel de l’Homo economicus qu’est aussi le médecin. Face à une concurrence accrue, si les règles

du marché le permettent, il adaptera automatiquement sa prescription qui sera toujours éthiquement

justifiée pour autant qu’elle reste dans les limites de sa propre perception de l’induction

professionnelle.

12 Zweifel P, Domenighetti G, L’economie de la santé.p 383.1996

26

PARTIE 2 : ANALYSE DE LA SITUATION ET DES

PROGRAMMES SANITAIRES

27

Chapitre III : LES OFFRES ET DEMANDES DE SOINS EXISTANTS

III-1) L’Offre des services de santé à Madagascar :

Dans le but d’atteindre l’objectif central du Gouvernement, en ce qui concerne la lutte contre la

pauvreté, un processus de réforme du secteur a été entrepris par le Ministère de la Santé à partir du

second trimestre 199713.

L’évolution du taux de couverture se présente comme suit :

Les Ressources humaines :

Tableau 1 : Évolution des ratios par catégorie dans le secteur public :

1997 1998 1999

Ratio médecin pour

10.000hb

7.2

8.5 8.6

Ratio Infirmier pour

10.000hb

21.9 20.6 20.4

Ratio Sage-femme

pour 10.000hb

10.6 10.0 9.8

Source : Appui à la mise en place d’un système national intégré de suivi de la pauvreté (décembre

2000)

Du fait du recrutement d’environ 1000 médecins de 1997 à 1999, on constate une augmentation

progressive du ratio médecin pour 10 000 habitants au cours de cette période. Ces médecins ont été

principalement affectés au niveau des communes.

Concernant les personnels paramédicaux (infirmiers, sages femmes) la légère régression était

subsidiaire au gel de recrutement des personnels de l’Etat. Cependant, après levée de ce gel, le

Gouvernement a octroyé au Ministère de la Santé 300 postes budgétaires pour cette catégorie de

personnel.

13 Dieudonné Robert RABESON, et al. Document Annexe III Secteur Santé.Décembre 2000

28

Tableau 2 : Evolution des infrastructures sanitaires :

1997

1998

1999 2000

Madagascar

1948 2071 2270 2402

Source : Service de la Médecine Communautaire du District

Dans la mesure où l’éloignement est un facteur qui agit contre la fréquentation des centres de santé,

le principal objectif du Ministère de la Santé est d’assurer la mise en place d’au moins un CSB par

commune en fin 2000. Le nombre des CSB publics a par conséquent augmenté régulièrement par

ailleurs, une nette augmentation du nombre des CHD2 a été notée : 24 CHD2 en 1999 à 32 CHD2

en 2000. En effet, un des plus grands défis du Ministère de la Santé est de réduire le taux de

mortalité maternelle très élevée : 488 pour 100 000 naissances vivantes en 1999 – EPM 2000.

Aussi, dans le cadre de la promotion de la Maternité Sans Risque et, partant, de la diminution

significative de la mortalité maternelle et néonatale, les hôpitaux de district, notamment les CHD2

chargés d’assurer la prise en charge des cas référés (grossesses à risque et celles nécessitant une

opération césarienne, ainsi que les chirurgies d’urgence), ont été développés.

III-2) la demande des soins :

a) fréquentation des gens :

L’automédication est une pratique courante dans l’agglomération d’Antananarivo.plus de la moitié

des malades recensés durant les deux dernières semaines précédante de l’enquête ont choisi de se

soigner eux-même et n’ont pas l’intention de consulter. Les principales raisons invoquées sont la

connaissance a priori des médicaments à utiliser pour la maladie et la crainte d’avoir à débourser

une somme élevée.l’accès des petites bourses aux structures sanitaires est difficile :31% des

malades du quartiées le plus pauvre s’automédiquent pour des raisons de coût, alors que chez les

plus aisé,cette propotion n’est que 5%

29

La quasi-totalité de la demande de soins s’adresse à la médecine moderne, puisque seuls 4%

des malades se sont rendus chez un praticien traditionnel.parmi les praticiens modernes, la

médecine privée libérale répond à une part importante de la demande. En effet,56% des malades

ayant consulté se sont rendu pour cela chez un médecin privé.en second place viennent les

dispensairses,qui acceillent un patient sur trois.

Les consultations sont en majorité payantes. Seule une consultation sur trois est gratuite

dans l’ensemble de l’agglomération. Lorsque la consultation est payante, les services des hôpitaux

s’avèrent être le plus chers (17000 fmg).

Puisque leurs services comprennent souvent les soins complémentaires (pansement, radiographie,

analyse etc..) dans les centres privés. Les consultations s’élèvent en moyenne à 6600 fmg et à

2500 mg dans les dispensaires.

Dans une large majorité de cas, une prescription médicale est délivrée au cours de la

consultation. A Antananarivo les praticiens occupent une position centrale à la fois pour la demande

et pour l’offre de médicament : trois fois sur quatre, le praticien fournit lui-même tout ou partie des

médicament qu’il a demandés pour son patient. Ce dernier se procure le reste de ces médicaments à

la pharmacie, mais aussi sur le marché (7% des cas). Mais après avoir consulté, 9.8% des malades

ont déclaré n’avoir pas pu se procurer l’ensemble des médicaments prescrits. Ceci est surtout

imputable aux coûts élevés des médicaments. Les plus pauvres sont particulièrement vulnérables :

15% des malades appartenant aux classes les plus pauvre n’ont pas réussi à acheter la totalité de

leurs médicaments.

Si on considère l’ensemble des individus ayant bénéficié d’un service de santé, gratuit ou

non, un tananarivien au cours des deux semaines, a déboursé en moyenne 23 600 fmg pour les

soins. Pour venir pour venir a bout de la maladie. Quelquefois après une deuxième consultation .les

malades ont payé en moyenne 36 000 fmg. Ces dépenses représentent 3,3%du revenu des ménages,

mais la disparité entre riche et pauvres est grande : les soins représentent 11% du revenu des plus

pauvres contre seulement 1,7% de celui des plus riches.

Dans l’ensemble, les malades sont plutôt satisfaits des services fournis par leurs praticiens.

En fait .le principal problème porte sur l’accès à des soins de qualité : entre un cinquième et un

30

sixième de la population d’Antananarivo ayant subi une affection n’a pas pu se soigner

correctement, voire pas du tout, pour des questions d’ordre financières,

On peut voir l’analyse de la demande des soins en rapprochant nos idées sur la fréquentation des

gens sur les soins existants, ainsi qu’aux dépenses effectués par les personnes.

b) dépense effectués

Tableau 3 : Incidence des dépenses de santé sur les pauvres

Population de

tana

1997 1997 1999 1999

Quartile Fréquence incidence fréquence Incidence

Q1 112 098 19 83 161 15

Q2 128 592 22 108 943 20

Q3 104 452 18 118 988 22

Q4 111 961 19 122 055 23

Q5 135 605 23 108 549 20

Source: INSTAT/EPM, Nos calculs

Globalement, la fréquentation des formations sanitaires par les plus riches est supérieure à celle des

pauvres, les 20% les plus pauvres ne bénéficient que de 19% des dépenses en 1997, part qui baisse

à15% en 1999. Par ailleurs, les populations de deuxième quartile dois diminuer également leur

bénéfice .Les dépenses publiques de santé profitent ainsi aux plus riches. En effet, les 20% les plus

riches de la population malgache bénéficient d’au moins 20% des dépenses publiques de santé,

même si

Cette part diminue entre 1997 et 1999. Par ailleurs, la baisse enregistrée au niveau de l’incidence

des dépenses en faveur des couches les plus pauvres et de la couche la plus riche est revenue aux

populations du quatrième quartile considérées comme riches, et aux populations de la couche

intermédiaire.

31

Tableau 4 : Incidence des dépenses publiques en SSE santé

1997 1997 1999 1999

Quartile Fréquence incidence fréquence incidence

Q1 76 291 20 62 637 20

Q2 85 213 23 79 402 25

Q3 66 741 18 68 221 22

Q4 70 159 19 60 571 19

Q5 73 916 20 41 686 13

Source: INSTAT/EPM, Nos calculs

Les 20% les plus pauvres bénéficient de 20% des dépenses publiques consacrées aux SSE santé

.Cette situation est restée constante sur la période. Toutefois en 1999, l’incidence des dépenses

publiques en faveur des plus riches a baissé de 7%. Cette baisse s’est reportée au niveau de la

catégorie médiane. Les dépenses aux SSE profitent aux catégories pauvres car ensembles les deux

premiers quintiles ont bénéficié de 43% à 45% de l’incidence de ces dépenses. En prenant en

compte la catégorie médiane, l’incidence s’élève à 61% et 67%.

Les dépenses réalisées pour les consultations de base sont donc bien réparties au bénéfice des

populations défavorisées. Par conséquent, les tendances sont meilleures en considérant les dépenses

SSE de santé et la fréquentation des formations sanitaires de base dans lesquelles la consultation des

pauvres est plus élevée. En effet, les taux de contact des groupes les plus démunis sont les plus

élevés au niveau des structures de base, les plus riches fréquentant certainement les structures

secondaires et tertiaires ou encore les cliniques privées.

Cette situation revient à dire que les pauvres ne peuvent pas encore accéder aux services de santé

autres que les services de base, notamment les centres de référence. Pour améliorer cette situation,

l’augmentation du nombre des CHD2 est la première solution apportée par le Ministère de la Santé

afin de réduire le coût d’approche de la population en cas de référence ; la deuxième solution est la

sensibilisation de la population pour qu’elle crée des mutuels pouvant financer leurs frais

d’hospitalisation.

Cependant, il faut noter qu’en réalité, l’utilisation des centres de santé de base ainsi que des

hôpitaux de district reste faible avec un taux de consultation médicale à 0,46, si on considère la

32

situation par province, 3 groupes peuvent être constitués : Antananarivo etMahajanga, où plus de la

moitié (55,7% et 50,3%) des malades et blessés sont allés enConsultation, Toliara et Fianarantsoa

(47,8% et 42,9%) et enfin Antsiranana etToamasina (39,8% et 37,4%). Par rapport au milieu de

résidence, l’EPM 99 montre un taux décroissant de consultation au fur et à mesure de l’éloignement

par rapport à la Capitale (de 76,5% à 42,3% en milieu rural). Cela revient à dire qu’une

amélioration du taux de consultation à 0,58 (objectif PAS/UE) nécessitera une augmentation

proportionnelle du budget alloué aux SSE Santé proportion rurale élevée.

Tableau 5 : Les rémunérations moyennes des populations par catégorie socioprofessionnelle

CSP Population totale Personne Invalidant Ecart en %

Secteur Privé Formel :

Cadre et patrons 658,8 471,4 -28,4 %

Employé 108,3 162,3 -9,0 %

Manœuvre 75,0 71,2 5,1 %

Secteur Informel :

Cadre et Patrons 363,9 296,0 -18,7 %

Travailleurs à leur

compte

146,0 119,0 -18,5 %

Employé 109,4 77,4 29,2 %

Manœuvre 36,9 28,5 -10,7

Source : INSTAT/ nos propres calcul

On interprète selon ce tableau que la rémunérations des « handicaps » dans leur activité principales

est inférieur à la moyenne, l’analyse détaillé des effets du « handicaps » sur le taux de salaire

horaire et sur le temps de travail permet de dire que les personnes handicapées sont presque

systématiquement défavorisés même si on raisonne à âge, niveau d’éducation ou secteur

institutionnel constant.

L’effet de la morbidité sur l’offre de travail et sur les revenus d’activité, la perte de potentiel

productifs imputable à la morbidité reste toutes fois relativement faibles dans le capitale Malgache,

les malades ont déclaré avoir cessé totalement leur activités principales pendant 7 demi-journées en

moyenne ceci correspondants à la perte de 85.500 journées de travail au cours des deux dernières

semaines.

33

En terme de rémunération globale, les conséquences de la morbidité sont là encore relativement

modestes, puisqu’on peut estimer à 555 millions de Fmg la perte en valeur de la réduction

d’activité.

On peut résumer sur la relation santé/emploi que les personnes confrontées a des problèmes de

santé sont doublement défavorisée, d’une part du fait de leur état, et d’autre part du fait des

conditions qu’elle rencontre sur le marché du travail

b) La pratique de l’automédication :

- Le choix de l’automédication ne fait guère affecté par l’age et le genre, et aussi par le niveau

d’éducation et du revenu du ménage. A part aussi sur la gravité du maladie celle-ci modifie

également dans le mode de soins.

La question qui se pose alors c’est sur ce le réticence aux soins médicaux, même en cas de maladie

sérieuse :

- le manque de temps est avancé par 12% des maladies interrogés

On peut donc penser que ces derniers ont tout de même l’intention de consulter plus tard

- ensuite, 40% estiment que leur affection est bénigne et donc qu’il n’est pas nécessaire de

consulter.

- et aussi 1.2% pensent que leur maladie ne soigne pas

- enfin 1% préconise un manque de confiance au système de santé

Tableau 6 : Fréquence et raisons de l’automédication selon la gravitée des affections

Population

tananarivienne

affection

bénigne

Moyennement

grave

Sérieux ou

menacent pour

la vie

total

% à

l’automédication 68.9 43.1 18.8 52.0

Trop coûteux 29.2 35.5 51.4 33.5

Non confiance 1.3 3.3 0 0

Sait se soigner 61.2 54.4 41.5 56.9

Autre recoure 8.4 6.8 6.1 7.6

Total 100 100 100 100

Source INSTAT / nos propres calcules

34

- Constat selon le niveau d’éducation est le fréquentation des soins plus on à fait d’études, plus on à

tendances à consulter

Graphique : Fréquence de automédication

0

10

20

30

40

50

60

70

primaire secondaire superieure

5-14 ans

15-x

Source INSTAT / nos propres calcules

Niveau d’éducation de l’individu (15 ans et plus) ou de son mieux (5-14ans)

- l’analyse selon le revenu révèle des écart inférieur à ceux enregistrer selon le niveau d’éducation

- prés de 6 sur 10 ont choisi de se ranger seul contre moins de la moitié pour tous les autres malades

- au sens de ce premier quartile, 31% déduisent que les soins sont trop coûteux alors que ce

pourcentages chute à 20%, 13% déclarent que les soins sont trop coûteux alors que ce

pourcentages chute à 20%, 13% et moins de 5% par les trois autre quartile

- la contrainte financière apport donc comme sur déterminant important de l’auto médication : les

structures sanitaires sont difficilement accessible aux petit bourse.

La phénomène demeure sensible quelle que soit la gravité de la maladie comme le montre le tableau

ci- après :

35

Tableau : Consultation ou automédication selon le revenu et la gravité de la maladie

(Population tananarivienne )

Degré de

gravité de la

maladie

% Tranche de revenue

1er

quartile

2er

quartile

3er quartile 4eme

quartile

Total

Cas banaux Ayant consulté

automédication

21,04

78,6

26,6

72,4

35,8

64,2

33,3

66,7

29,7

70,3

Cas moyennent

graves

Ayant consulté

automédication

50,1

49,9

59,3

40,7

54

46

54,1

45,9

54,3

45,7

Cas sérieux Ayant consulté

automédication

72,9

27,1

71,5

28,5

83,8

16,2

91,8

8,2

80,2

19,8

36

Chapitre IV : ANALYSE DES PROGRAMMES SANITAIRES

D’après les différentes théories évoqués dans les chapitres précédentes et vue aussi les situations

sanitaires de Madagascar, il existe maintenant des différentes programmes sanitaires et qu’on va

essayer d’expliquer et d’analyser.

IV-1) Programme de santé du DSRP :

Le Plan Quinquennal 2002-2006 du Ministère de la Santé a pour but l’amélioration de l’accès des

Malgaches, plus particulièrement les pauvres, aux services de santé et de les protéger des maladies

ce par : la vaccination de tous les enfants, l’amélioration de l’accès des femmes aux soins

prénataux et à l’accouchement assisté, la lutte contre les grands fléaux sanitaires et les problèmes

de santé publique, la sécurisation de l’accès aux soins médicaux et aux médicaments, et la

recherche de performance et de la viabilité financière du système de santé.

Des efforts ont été acquis dans la mise en œuvre des réformes prévues dans le Plan quinquennal.

Toutefois leurs impacts sur la santé de la population restent limités. Le programme d’action du

secteur santé est focalisé pendant la période 2003-2005 principalement sur les volets suivants :

- Promotion de la santé de la mère et de l’enfant ;

- Intensification de la lutte contre la malnutrition ;

- Renforcement de la lutte contre les maladies transmissibles ; et

- Renforcement de la lutte contre les maladies non transmissibles.

a) Promotion de la santé de la mère et de l'enfant

Les actions porteront sur :

- le renforcement des activités de vaccination PEV pour lesquelles l’approvisionnement et

l’acheminement des vaccins, des équipements et consommables nécessaires à destination des

CSB bénéficiaires seront assurés par l’Etat avec l’appui des partenaires internationaux. Les

responsables des Districts seront équipés en matériels roulants pour qu’ils puissent assurer la

supervision des activités. Les actions de vaccinations ont en outre soutenues par des campagnes

médiatiques de sensibilisations intensives. Une évaluation de la gestion des vaccins et de la

chaîne de froid sera également effectuée en 2003, de même des recherches opérationnelles pour

les nouveaux vaccins ce, en collaboration avec l’Institut Pasteur ;

37

- le renforcement des soins obstétricaux d’urgence par la normalisation des plats aux techniques,

la formation des accoucheuses traditionnelles au niveau des zones difficilement accessibles, la

collaboration effective entre les accoucheuses traditionnelles et les personnels de santé qualifiés,

la sensibilisation des femmes enceintes pour effectuer CPN et à accoucher dans les centres de

santé par des personnels compétents , la sensibilisation des communautés, y compris les

adolescents, sur l’IST / SIDA, le planning familial et la Santé de la Reproduction des

Adolescents (SRA) ce, pour réduire la mortalité maternelle;

- l’application de la stratégie de la Prise en Charge Intégrée de la Maladie des enfants(PCIME)

avec ses trois volets clinique- institutionnel- communautaire afin de réduire le taux de

mortalité infantile ;

- l’application du ROLL BACK Malaria pour faire reculer le paludisme ; l’institution des «écoles

santé » au niveau des établissements scolaires et des formations sanitaires. Des centres d’accueil

pour enfants et jeunes seront créés au niveau des 6 chefs-lieux de faritany, des centres de santé

scolaires aux chefs-lieux de district sanitaire.

Au niveau des communes et fokontany, les activités de santé scolaire sont intégrées dans celles des

formations sanitaires. Ces activités nécessiteront des travaux de construction et de réhabilitation des

formations sanitaires et leur dotation en équipements et matériels et surtout le montage d’un cadre

institutionnel pour assurer des activités de pilotage, de coordination, de plaidoirie, et enfin la lutte

contre les violences sexuelles et domestiques seront intensifiées pour diminuer les taux des victimes

de violence de 50% dans les zones cibles.

Les impacts et résultats attendus seront :

- Taux de couverture des activités vaccinales de routine passant de 80% en 2002 à 100% en 2005.

- Taux de mortalité maternelle passant de 488 en 2002 à 285 pour 100 000 naissances vivantes en

2005

- Taux de mortalité infantile de 96 en 2002 à 72 pour 1000 naissances vivantes en 2005 et le taux

de mortalité infanto-juvénile de 156 en 2002 à 111 pour 1000 naissances vivantes en 2005

- Taux de couverture contraceptive de 12 % en 2002 à 25 % en 2005 ;

- 462 Agents communautaires formés au cours de la période 2003-2005 ;

- 070 agents de santé formés en SR au cours de la période 2003-2005 ;

- 2 000 formations sanitaires équipées au cours de la période 2003-2005;

- 58 formations sanitaires réhabilités au cours de la période 2003-2005;

- 50% des écoles transformées en écoles santé au cours de la période 2003-2005;

38

- 2500 sites PCIME communautaires créés au cours de la période 2003-2005.

Les perspectives et évolution des indicateurs :

L’amélioration de la santé maternelle a pour cible de réduire à trois quarts entre 1990-2015 le taux

de mortalité maternelle, ainsi il fait partie des objectifs des millénaires avec comme mesure

d’assurer l’assistance des naissances par des personnels qualifiés de santé.

Indicateurs : Proportion des naissances assistées par du personnel de santé qualifié :

0

5

10

15

20

25

1998 1999 2000 2003

indicateur

Sources : MINSAN / PF

A Madagascar de 1998 à 2003, la proportion des naissances assistées par du personnel qualifié de

santé est plutôt faible, ne dépassant pas de 24%, une légère hausse à été observée en 2003

Et notant qu’en début de l’année 2004, cette tendance à l’amélioration continu pour atteindre à 54.1,

il faut noter que l’amélioration de la santé maternelle dépend d’autres facteurs tel que le suivi de la

grossesse par des personnelles de santé qualifiés est par différents entre 1992(78%) et 1997(77%)

et en 2003 on a enregistré une légère hausse de (81%).Il est probable d’augmenter cette proportion

de naissances assistés en renforcent les activités d’information d’éducation communication des

mères enceintes pour qu’elles viennent effectuer des visites auprès du personnel de santé qualifié et

accouche dans les centres sanitaires qualifiés.

39

L’analyse mènent alors a tiré une conclusion et une recommandation sur cette objectif c’est qu’il

faut assurer l’existence de personnel qualifié de santé au niveau de tous les CSB, désenclaver les

zones éloignés, l’extension des équipes sanitaires mobiles, renforcer et étendre les centres de

référence obstétricale, mettre en place au niveau de chaque commune un mécanisme de prise en

charge des malades.

Tableau 1 : Comparaison des indicateurs fixés et les indicateurs enregistrés

Mortalité maternelle 488 en 2002 300 en 2005

Mortalité infantile 96 en 2002 80 en 2005

Mortalité infanto juvenile 156 en 2002 100 en2005

Après l’analyse des impacts et la comparaison des indicateurs on peut donner une recommandation

à fin d’atteindre au maximum les meilleures résultats :

1. renforcement de la surveillance épidémiologique nécessitant de la part des partenaires un fonds

supplémentaire

2. consolidation des stratégies telles que la campagne de mobilisation sociale, les stratégies

avancées et les revues mensuelles pour améliorer le taux de couverture vaccinale

3. réaliser l’indépendance vaccinale en augmentant la part du Gouvernement pour l’achat des

vaccins.

Et on peut accompagner la recommandation en matière de santé de la famille :

1. Assurer la mise en oeuvre des autres composantes de la Santé Reproductive en considérant la

Planification familiale comme porte d’entrée.

2. Renforcer les activités de Santé Reproductive et Prise en charge intégrée des maladies de l'enfant

(PCIME) en faveur des groupes défavorisés à travers les ONG et association/groupement.

3. Augmenter le nombre de centres d’accueil multi-fonctionnels pour adolescents et jeunes au

niveau des chefs lieux de district y compris les zones enclavées, en collaboration avec le

Ministère de la Jeunesse et des Sports.

4. Renforcer l’IEC de proximité pour cibler les groupes illettrés et les ruraux.

5. Développer le partenariat et la convergence des interventions multisectorielles

6. Renforcer le mécanisme de coordination à tous les niveaux y compris le niveau communautaire.

40

b) Lutte contre la malnutrition

Pour améliorer la prise en charge de la mère et de l’enfant malnutris, les actions suivantes seront

prévues :

- chaque Centre Hospitalier de District non pourvu auparavant sera doté d’un Centre de

Récupération et d’Education Nutritionnelle Intensive (CRENI) ;

- les CRENI existants seront redynamisés ;

- les centres de santé de bases localisées dans les zones à haut risque de malnutrition seront

pourvus de Centre de Récupération et d’Education Nutritionnelle Jour, ceux où ils étaient non

fonctionnels seront revitalisés ;

- des Centres de Récupération et d’Education Nutritionnelle Ambulatoires seront créés au niveau

des Communes.;

- les divers centres de formation sanitaire seront dotés en médicaments tandis que des campagnes

de sensibilisation seront organisées pour lutter contre les carences en micronutriments ;

- les modules Allaitement Maternel Exclusif et Bébé Kangourou seront mis en place ;

- les responsables des Hôpitaux Amis des Bébés (HAB° et ceux des Lieux de Travail Amis des

Bébés seront formés ;

- la Politique Nationale Alimentaire et Nutritionnelle sera réactualisée en vue de l’élaboration

d’une Politique Nationale de Nutrition ;

- les membres du Groupe d’Action Intersectoriel de la Nutrition (GAIN) seront recyclés

périodiquement ;

- un stock de sécurité de denrées alimentaires (exemple le BP5) sera constitué pour faire face à

d’éventuel catastrophe ;

- un système d’exploitation des données sera mis en place à tous les niveaux de structure

communautaire.

-

Les impacts et résultats attendus seront les suivants :

- Le pourcentage de la malnutrition chez les enfants de 0-3ans passants de 48% en 2000 à 36% en

2005 ;

- La mortalité hospitalière par malnutrition sévère passant de 26% en 2002 à 15% en 2005 ;

- Les 111 centres de district dotés de CRENI fonctionnels en 2005 ;

- 100% de CRENI sans rupture de stock en 2005 ;

41

- 90% des enfants de 6 à 59 mois ayant reçu de la vitamine A en 2005

- 75 SSD disposant d’une équipe de formateurs en 2005

- 96 HAB fonctionnels en 2005

Les perspectives et évolution des indicateurs :

La lutte contre la malnutrition est une priorités pour le gouvernement malgaches suite a ces

différentiels politiques menés on a aboutit a une légère amélioration de la situation :

38

40

42

44

46

48

50

2000 2002 2003 2004

%

Sources MINSAN / FP

L’aide des organismes chargés de la santé a beaucoup contribués à cette amélioration de la

situation comme l’office nationale de la nutrition et ainsi la dynamisme des autorités malgaches et

les compétences de ces employés a beaucoup renforcé cette lutte contre la malnutrition.

L’augmentation en 2002 était du à la crise politique car celle-ci ont poussé certains privation des

biens.

Tableau 2 : Comparaison des indicateurs fixés et les indicateurs enregistrés

2002 2004

Pourcentage de la malnutrition 48 % 42 %

Mortalité hospitaliere par mal

nutrition

26 % 19 %

Après avoirs identifier les résultats et les politiques mise en œuvre ils existent quelques

recommandations adéquats à propos de la mal nutrition :

- Une intervention qui s’attaque aux causes sous-jacentes, au niveau même des communautés,

42

s’avèrera plus efficace et la stratégie doit consister à prévenir la chute de croissance du nourrisson

durant les deux ou trois premières années, période critique de sa vie.

- Il est également nécessaire de rechercher la synergie dans les interventions au niveau des diverses

régions concernant le domaine de l’agriculture, de l’épargne-crédit, de l’environnement, de manière

à en minimiser l’impact sur l’état nutritionnel de la population.

- Devant l’ampleur de la prévalence de la malnutrition sévère, il convient d’améliorer la prise en

charge des enfants sévèrement malnutris par la mise en place de CRENI’S au niveau des CSB2 des

régions nutritionnellement vulnérables ainsi que des CSB2 de rattachement des sites de nutrition

communautaires.

- Concernant les carences en micro nutriments, il est recommandé de mettre en place un système de

pérennisation de l’iodation du sel dans le pays et d’assurer un apport adéquat en vitamine A des

groupes défavorisés par l’organisation de campagne de supplémentaire de masse en vitamine A des

enfants

c) Pour la lutte contre le SIDA :

Concernant la lutte contre la propagation du VIH/SIDA, la volonté des autorités nationales

d'intensifier la lutte contre le VIH/SIDA à Madagascar doit se concrétiser par l’opérationnalisation

effective du Plan Stratégique National. Pour ce faire, l’option retenue privilégie l’intervention de

proximité, sous-tendue par une démarche participative et multisectorielle, axée sur la commune,

entité administrative de base de la hiérarchie institutionnelle malgache. En effet, celle-ci se présente

comme l’approche la plus logique et la plus judicieuse pour appréhender le développement et

partant, la lutte contre le VIH/SIDA à Madagascar. Ainsi, l’approche d’opérationnalisation de la

lutte contre la propagation du VIH/SIDA à mettre en oeuvre doit allier les dimensions sectorielle

(multisectorialité et multidisciplinarité) et spatiale (large couverture). Dans cette optique, La

démarche la plus judicieuse, caractérisant les pays à faible prévalence comme Madagascar, suggère

la mise en oeuvre d’interventions différentielles suivant le niveau de risque encouru par la

population d’une zone géographique donnée (zone à haut risque de propagation du VIH/SIDA :

zones de forte concentration d’hommes jeunes et mobiles séparés de leur partenaire sexuel régulier,

zones de passages de groupes professionnels mobiles, zones de programme de développement

économique) et celui d’un groupe de population déterminé (groupe à haut risque de diffusion du

VIH/SIDA : travailleurs de sexe, clients des travailleurs de sexe). Au niveau des différentes zones

identifiées comme à haut risque de propagation du VIH/SIDA, il s’agira de mener des actions visant

: (i) le renforcement de la prise en charge des IST (traitement syndromique) ; (ii) le marketing social

43

du préservatif (accessibilité à moins de une demi-heure de marche) ; (iii) l’éducation préventive

accès sur la communication pour un changement de comportement et impliquant tous les secteurs

parties prenantes de la lutte ; (iv) la sécurité transfusionnelle; (v) la prévention des infections en

milieu de soins ; (vi) le conseil et test volontaire ; (vii) la prise en charge des maladies opportunistes

voire la mise à disposition d’Anti-Retro-Viraux (ARV) ; (viii) le soutien aux personnes infectées et

aux familles/enfants affectés (prise en charge psychosociale). Pour le reste du pays, des

interventions visant à créer une prise de conscience et limiter les risques de dépersonnalisation du

risque et discrimination à l’encontre des personnes atteintes, seront menées. Elles se concentreront

sur des activités de : (i) IEC/Plaidoyer avec comme principal objectifs la vulgarisation des modes de

transmission du VIH et des modes de prévention ainsi que les arguments justifiants les dangers de

l’épidémie à VIH sur l’individu, la famille, la communauté et la nation ; (ii) prévention des

infections en milieu hospitalier ; et (iii) lutte contre les IST avec une prise en charge gratuite de la

syphilis chez les femmes enceintes venues en consultation et des partenaires .

Une attention particulière sera accordée à l’évaluation du processus de coordination au niveau

d’opérationnalisation des stratégies multisectorielles : (i) coordination des partenaires au

développement ; (ii) coordination entre les différents secteurs Gouvernementaux (santé, éducation,

travail …) et (iii) coordination entre le Gouvernement et la société civile. Il en est de même pour le

degré d’implication du secteur privé et de la société civile dans la réponse locale. L’on prévoira

également la localisation de facteurs culturels de risque spécifique et des endroits spécifiques tels

que les prisons ... ».

Les impacts et résultats attendus seront :

- 1,5 millions d’habitants à protéger du paludisme par an ;

- 550 000 moustiquaires imprégnés d’insecticides mis en vente chaque année ;

- Proportion d’enfants parmi les nouveaux cas de lèpre réduite à 0% contre 14,15% en 2002

- Taux de prévalence du VIH/SIDA stabilisé à moins de 1% ;

- Taux de prévalence de la syphilis chez les femmes enceintes passant de 11% en 2002 à 5% en

2005 ;

- Taux de couverture des actions de prévention des maladies endémiques passant de 25% à 80% ;

- Pourcentage de centres de traitement sans rupture de stock passant de 50% en 2002 à 100% en

2005 ; 850 CSB disposant de matériels fonctionnels en matière de lutte contre les maladies

transmissibles.

44

Les perspectives et évolution des indicateurs :

La lutte contre le VIH/SIDA a pour but de stoppé sa propagation d’ici 2015.

Indicateurs : Evolution de la prévalence de l’inflation VIH / SIDA

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1990 1995 2002 2003

North

Sources : MINSAN / PF

Sur la base de la proportion d’échantillon de sang prélevés chez les femmes enceinte trouvé positif

par le VIH est estimé à 1.1% en 2003 mais l’évolution de l’épidémie a pris son allure exponentielle

puisqu’à l’espace de 2 ans, le taux est 5.9 fois plus qu’en 2001par ailleurs, notons que 67.4%

personnes touchés sont de nationalités malgaches.

La limitation de la propagation et l’inversion de la tendance actuelle ne sera possible que la

population malgache est conscient de la pratique des rapports sexuelles non protégés et on réduit le

niveau de pauvreté actuel, on renforce la politique actuelle de traitement de la prévention des IST

on améliore l’approche Genre.

Tableau 3 : Comparaison des indicateurs fixés et les indicateurs enregistrés

Taux de prévalence du sida 1 % en 2002 Moins de 1 % en 2005

Taux de prévalence du syphilis 11 % en 2002 7 % en 2005

Taux de couverture de prévention 25 % en 2002 70 % en 2005

Recommandation en matière de VIH SIDA : en ce qui concerne les Infections Sexuellement

Transmissibles (IST) et les infections à VIH, les problèmes de santé liés à la sexualité, à la

45

procréation et aux produits sanguins, il a été d’abord relever la précocité de l’âge à la première

naissance avec, en 1997, 36% des jeunes de 15 – 19 ans sont déjà mères contre 29% en 1992 :

ensuite la forte prévalence des IST avec 1282 pour 100 000 habitants ou 2,6% des consultations

externes en 2000.

Les IST étant la porte privilégiée des infections à VIH, la population malagasy dont une de ses

caractéristiques est « sa grande jeunesse » avec 55,87% de moins de 20 ans (selon le RGPH 1993)

est fortement menacée par le SIDA.

De l’autre côté, selon les experts au niveau mondial, Madagascar figure parmi les rares pays à

faible prévalence pour le SIDA et, partant, dispose encore suffisamment de chance pour échapperà

une explosion épidémique. C’est ainsi que l’un des objectifs spécifiques du pays, d’ici 2015, est de

« maintenir à moins de 1% la prévalence de l’infection du VIH/SIDA au niveau de la population

[DSRP]

La réussite d’un tel défi serait fonction d’un élargissement soutenu de la riposte nationale par une

mobilisation de toutes les entités exerçant une influence certaine sur le comportement du public.

C’est ainsi que depuis 1997, conformément aux principes fondamentaux de la réforme entreprise au

sein du Ministère de la Santé, les activités de soins ont été confiées aux prestataires qui sont les

Services de Santé de District. Et en novembre 2000, la Cellule multisectorielle de coordination a été

créée au niveau de la Primature. Sous la direction d’un Point Focal pour la lutte multisectorielle

contre le SIDA, cette Cellule est soutenue par un Comité Technique composé des représentants des

différents Départements ministériels. Pour le Ministère de la Santé, le Secrétaire Général est

membre de la Cellule de Coordination et le Directeur de la Lutte contre les Maladies Transmissibles

est membre du Comité Technique.

c) Pour le paludisme :

Il faut assurer la pérennité de la campagne d’aspersion intra domiciliaire d’insecticide (CAID) dans

les zones de paludisme instable des faritany de Fianarantsoa et d’Antananarivo; il faut aussi

vulgariser l’utilisation à grande échelle des moustiquaires imprégnées d’insecticides; et

faire un plaidoyer auprès des partenaires concernés par la lutte contre le paludisme et appuyer les

activités communautaires.

Les impacts et résultats attendus seront :

- 1,5 millions d’habitants à protéger du paludisme par an ;

46

- 550 000 moustiquaires imprégnés d’insecticides mis en vente chaque année ;

- Proportion d’enfants parmi les nouveaux cas de lèpre réduite à 0% contre 14,15% en 2002

- Taux de couverture des actions de prévention des maladies endémiques passant de 25% à 80%.

Les perspectives et évolution des indicateurs :

D’ici 2015 avoir maîtrisé le paludisme et d’autres maladies et avoir commencés a inversé la

tendance actuelle

Indicateurs : Taux d’incidence Paludisme

0

10

20

30

40

50

60

70

0-11mois

1-4ans 5ans etplus

4th Qtr

taux %

Sources : MINSAN / PF

Selon le ministère de la santé le paludisme figure parmi les 10 principales maladies qui

frappent la population malgache et comme source fréquent de mortalité. En 2002, il est la deuxième

maladies courante avec un taux d’incidence de 19.5%.Or il est possible de maîtrisé l’évolution du

paludisme avec l’évolution des nouvelles technologies des actions de sensibilisations de la qualité

de l’environnement et de la qualité des soins. Avec quelque mesure adéquat l’atteint de ces objectifs

sera possible si : on met à la disposition de la population des médicaments à des prix accessibles à

la population notamment les couches les plus pauvres, on intensifie les actions de sensibilisation et

on améliore l’environnement d’habitation.

47

Tableau 4 : Comparaison des indicateurs fixés et les indicateurs enregistrés

Taux d’incidence 25 % en 2002 19.5 % en 2005

Taux de couverture 1.5 millions d’habitant 2 millions d’habitant

d) L’Organisation du système de santé attendue :

Pour optimiser la mise en oeuvre de tous les volets prévus, la normalisation du financement du

secteur santé sera adoptée et la prise de décision décentralisée jusqu’au niveau de district sanitaire.

La programmation du budget de fonctionnement prévisionnel sera standardisée et finalisée au cours

d’une revue annuelle pour une meilleure répartition des allocations budgétaires. Des outils de

programmation tels que les comptes nationaux de santé seront mis en oeuvre. La gestion financière,

la gestion du matériel et le suivi des dépenses publiques seront informatisés. Pour améliorer

l’efficacité et la performance des Services de Santé de District (SSD), un Plan de Développement

du District (PDD) 2004-2006 sera élaboré. En outre, un cadre institutionnel pour le niveau

provincial sera défini. Pour améliorer l’accessibilité de la population aux centres de santé, des

nouvelles constructions et des réhabilitations sera entreprises. Pour améliorer la couverture sanitaire

des zones enclavées, des Equipes Sanitaires Mobiles (ESM) sera mises en place. La disponibilité et

l’accessibilité des médicaments essentiels et consommables seront assurées jusqu’aux centres de

santé de base (CSB). Le Paquet Minimum de Ressources sera réactualisé pour rendre fonctionnelles

les CSB.

Par ailleurs, les CSB enclavés seront dotés de matériel de communication (BLU). Pour le partage de

coûts, la suspension de la PFU a été une période test. Il a été constaté que la reprise est nécessaire

mais avec un visage humain, réduisant au minimum le nombre d’exclus. Une étude a été lancée

pour la mise en place d’une PFU nouvelle version. Dans beaucoup de localités, des structures

communautaires ont été créées à titre conjoncturel et ont montré leur efficacité et fonctionnalité.

Elles seront considérées comme une structure intégrante du système de santé. A cet effet, elles

seront institutionnalisées.

Un comité de coordination des interventions en matière de santé communautaire sera mis en place

jusqu’au niveau de district.

48

IV-2) Liens entre santé et développement social :

L'accès aux soins pour les populations les plus démuni est un souci qui s'inscrit dans la

préoccupation de lutte contre la pauvreté. Pour favoriser l'accès aux soins deux types de stratégie

sont possibles. La première s'attache à financer l'accès aux services existants alors que l'autre met

l'accent sur la nécessité de financer la création de services de santé adaptés aux besoins spécifiques

des populations exclues. De toute façon, les faibles moyens dont disposent les pays en

développement impliquent de rationner les services de santé en offrant au minimum ceux qui

répondent aux besoins vitaux. Le discours sur la médecine à plusieurs vitesses peut nuire à

l'amélioration du niveau de santé des populations les plus démunies derrière une certaine

démagogie. La santé est un bien public, mais les services médicaux s'inscrivent largement dans la

sphère marchande. L'inégalité est présente au même titre que celle qui existe sur l'ensemble des

biens et services. Il appartient aux pays, en fonction de leurs valeurs dominantes de déterminer le

degré d'inégalité tolérable et donc la redistribution nécessaire pour atténuer l'injustice sociale. Au-

delà des discours, il importe surtout de mesurer le résultat des actions conduites au bénéfice des

populations.

a) Financement de l'accès aux soins pour les plus démunis

Dans de nombreux PMA la gratuité des soins a pu être affichée comme un élément de la politique

de santé. Elle relevait davantage d'un principe que d'une réalité tant les services de santé étaient peu

fonctionnels : l'accès aux services de santé était en fait gratuit (quand il n'y avait pas une corruption

généralisée) alors que la prise en charge médicale était de toute façon payante et souvent réalisée

par le secteur privé (médicaments et examens). De fait la gratuité pour tous se révèle être un

puissant facteur d'injustice sociale dans un tel système.

Dans des pays sans assurance sociale, la généralisation du principe du paiement des services de

santé rend fragile les mécanismes de prise en charge des "indigents". Au mieux, les services de

santé ont assuré les soins d'urgence pour des personnes ne pouvant pas payer. La définition de

l'indigence a fait l'objet de débats sans fin en relation avec le principe de financement qui prévalait.

Dans ce système la présentation d'un certificat d'indigence donne la gratuité d'accès aux soins. Ce

mécanisme ne fonctionne pas dans les PMA : le clientélisme dominant conduit à délivrer des

certificats sans relation avec la véritable indigence et la prise en charge par un tiers payant est

souvent plus théorique que réelle. Les services de santé limitent alors l'accès des services aux

49

indigents puisqu'ils ne disposent pas de financements spécifiques pour eux. En effet l'Etat ou les

collectivités délivrant les certificats sont rarement en mesure de financer les soins consommés par

leurs bénéficiaires.

Des établissements disposant d'une gestion autonome ont pu mettre en place des budgets ou une

pratique d'exemption pour financer les soins aux indigents, en laissant au service social la

responsabilité de déterminer "l'indigence". La gratuité est en fait souvent accordée par les

responsables des services de santé qui pratiquent alors le clientélisme. Ainsi sous couvert

d'indigence un certain nombre d'usagers bénéficient de gratuité, voire de financement de leurs soins

sans que cela permette de résoudre le problème de l'accès aux soins pour les plus défavorisés.

La mise en place d'un système de financement pour les populations les plus démunies afin de leur

permettre d'acheter les services de santé est une autre alternative : Il s'agit de l'aide sociale. Dans

cette approche tout le problème tient au mode de gestion et de distribution des allocations qui

serviront à financer les soins dans un système où les services sont payants. Cela implique une bonne

gouvernance et dans des Etats où les pouvoirs publics sont peu crédibles : il est alors difficile

d'envisager de leur confier la responsabilité de la gestion de l'aide sociale. Dans certains pays, des

organisations non gouvernementales, travaillant avec les populations les plus démunies, en

particuliers en milieu urbain, peuvent servir de médiateur pour la distribution de ces allocations.

Mais, comme pour toute organisation, un contrôle administratif et social doit être envisagé pour

éviter le risque de détournement et pour juger de l'efficience du système. La distribution de l'aide

sociale doit répondre à des critères acceptés par les bénéficiaires car la limite des ressources

disponibles impliquera de faire des choix qui peuvent rapidement relever d'un arbitraire plus ou

moins volontaire.

c) Des services adaptés pour les plus démunis :

Plutôt que de simplement permettre l'accès aux services de santé, il peut être plus efficient de

concevoir des services de santé adaptés aux besoins spécifiques des populations les plus démunies.

La nature du panier minimal de service qu'il faut offrir dépend des moyens que la communauté

et/ou l'Etat sont prêts à mobiliser : c'est le degré de solidarité socialement et politiquement

acceptable. Le financement de ces services peut s'envisager de façon variée en fonction du système

fiscal, du système d'assurance sociale ou de l'expression des solidarités traditionnelle. S'engager sur

cette voie c'est reconnaître la nécessiter d'analyser les inégalités sociales en identifiant des groupes

50

sociaux. Cela implique de définir des populations cibles bénéficiaires d'un programme sans pour

autant stigmatiser leur situation pour éviter d'accroître le risque de l'exclusion sociale. Dans un

second temps Il apparaît logique de rechercher la réponse qui est la plus adaptée aux besoins de ces

populations. Cette approche dépasse celle qui prévaut avec la mise en place du paquet minimum

d'activité dans le cadre de la stratégie des soins de santé primaire. Au lieu de considérer soit toute la

population d'un pays, soit les populations de certaines zones géographiques comme pauvres, l'on

s'attache dans chacune des populations à repérer les véritables indigents : ceux qui ne peuvent pas

participer au recouvrement des coûts tel que formulé par l'Initiative de Bamako.

L'expérience d'un pays comme la France où la crise économique et sociale a conduit à une

augmentation notoire des personnes exclues. Cela illustre bien cette nécessité d'adaptation même

lorsque le système de protection sociale est réputé couvrir de façon universelle la santé de la

population. L'organisation de tels services se réalise avec les travailleurs sociaux qui peuvent

favoriser la prise en compte de cet aspect de la pauvreté dans une démarche plus globale d'insertion.

Ce type de service devrait plutôt être gratuit avec un financement collectif local, étatique ou

caritatif. Le contrôle de l'efficacité de la gestion de ses services doit alors être mis en place pour

éviter gaspillage, détournement ou inadéquation de l'offre. Ce contrôle relève de la responsabilité

d'une tutelle administrative et d'une implication de la communauté sous une forme ou une autre.

En amont le volume de ressources disponibles dépendra de décisions politiques sur l'importance des

transferts jugés souhaitable. Le mode de recouvrement de ces ressources contribuera à accentuer ou

non l'effort de solidarité. Les deux alternatives accès aux services et création de services adaptés

ne s'opposent pas nécessairement car la population démunie nécessite à la fois accès à des services

répondant à des besoins spécifiques comme à des services répondant à des besoins universels (que

l'on retrouve dans la stratégie des soins de santé primaire avec le Paquet Minimum d'Activité).

Enfin sur la santé des populations en situation de précarité, les nombreuses études réalisées dans les

pays développés ont montré que leur état de santé était davantage sensible aux facteurs extra

sanitaires (environnement, éducation, insertion sociale, etc) que les autres populations.

L'amélioration notable de l'état de santé ne résultera que d'interventions sur ces facteurs. L'accès

aux services de santé permet toutefois un effet correctif qui leur évite le cumul des handicaps en

maintenant les ressources nécessaires pour entretenir capacité productive et investissement dans

l'avenir.

51

c) Les mesures adoptés au système de santé

Les mesures pour améliorer l'efficience du système de santé reposent sur une meilleure utilisation

des mécanismes de financement ce qui implique une analyse plus poussée des comportements des

populations, en particulier vis-à-vis de la fréquentation des services de santé. En relation avec ces

recherches, il reste beaucoup à faire pour connaître l'efficience des actions engagées et leur

perception par la population. La mesure du degré de solidarité repose sur une connaissance des flux

contribuant à financer la santé en relation avec la population qui bénéficie de chacun des services.

Les différents modes de financement de la santé interviennent à la fois sur la solidarité et sur

l'efficience mais il n'est pas toujours évident de concilier ces deux préoccupations : rationalité

économique et justice sociale peuvent s'opposer.

La lutte contre la pauvreté ne peut pas se résumer qu'à des mécanismes favorisant accès aux

services de santé. Il n'est pas non plus possible de réduire le souci de l'efficacité du système de santé

à une meilleure équité dans la consommation des services de santé. Cela conduit à organiser une

prise en charge des plus démunis en adaptant l'offre de soins publique tout en laissant fonctionner,

dans certains domaines, les mécanismes du marché.

La lutte contre la pauvreté ne peut à elle seule guider toutes les actions en faveur de la santé selon

un schéma réducteur conduisant à mobiliser l'ensemble des ressources au bénéfice des soins de

santé primaire. Il n'est pas incompatible de prôner la recherche de l'efficience du système de santé,

une plus grande solidarité et un accroissement de la lutte contre la pauvreté mais cette combinaison

est difficile à mettre en œuvre particulièrement dans des pays où les systèmes d'information sont

largement déficients et la gouvernance fait défaut. Pour y arriver, il faut combiner toutes les

approches décrites précédemment à partir d'une recherche d'une meilleure connaissance de l'impact

des mesures proposées. A ce moment les choix peuvent résulter d'un véritable débat politique

clarifiant les objectifs prioritaires.

52

CONCLUSION

L’Étude sur l’économie de la santé et du développement social nous avons permis de dire que

l’analyse qu’on a obtenue dans les différentes théories fait ressortir et éclaircir le fonctionnement du

marché de santé. Dans le cas de notre pays et surtout le cas de Tananarive vu les différentes

facteurs exogènes et la complication de l’analyse de la santé, après quelque étude et remarques

faites, la santé dans l’agglomération de la ville de Tana n’est guerre pas vraiment abordable par

rapport aux autres villes des pays

L’économie de la santé est une étude qui se rallie au mode de vie de la population, la pauvreté est

donc à côté de certains couches sociales or celle-ci consacre une autre politique institutionnelles très

efficace, donc promouvoir une économie de la santé exige aussi l’attente d’une promotion de la

lutte contre la pauvreté pour ne pas y avoir un ambiguïté des objectifs.

L’amélioration des différents indicateurs d’impact au niveau de la population, l’amélioration de

l’incidence des dépenses par rapport au plus pauvres, mais cette amélioration reste encore

insuffisante car même si une amélioration a été constatée au niveau des impacts, ces derniers se

situent encore globalement à un niveau inférieur à la moyenne déjà faible de ceux des pays

d’Afrique subsaharienne.

Cependant, même si des allocations importantes sont allouées aux services de la santé, le suivi des

exécutions budgétaires, par contre, reste insuffisant, donc le niveau de décaissement reste faible. Ce

qui réduira de beaucoup l’efficacité attendue sur l’amélioration de l’état de santé de la population.

Ainsi, il est primordial d’insister sur le renforcement de la cellule de suivi budgétaire du Ministère

de la Santé. Il est important alors l’organisation d’un système de suivi évaluation des différents

programmes sanitaires non seulement pour suivre les exécutions des taches internes mais c’est aussi

de comprendre et suivre s’il y a des nouvelles comportements au niveau de l’offre et de la demande

des soins.

BIBLIOGRAPHIE

• Christian Comestible : itinéraire : « le défit social », notes et critiques

• Pareto Vileté (1848-1923) : Economics Developement

• CT KURIEN. Growth and Justice.

• PNUD : Rapport Mondiale sur le Developpement Humain 1998

• OMS. Economie de la santé. Edition Provisoire. Juillet 2003

• Lévy E, Demande de santé et induction par l’offre, Economie Politique, 1988

• Zweifel P, Domenighetti G, L’économie de la santé. p 383.1996

• INSTAT,

TABLES DES MATIERES

INTRODUCTION 1

PARTIE I : APPROCHE THEORIQUE SUR LE DEVELOPPEMENT

SOCIAL

3

I EVOLUTION DU CONCEPTE DE DEVELOPPEMENT SOCIAL 4

I-1 Modèle de développement social occidental 4

I-2 Modèle néolibérale : rupture de l’équilibre 4

I-3 Une autre vision du développement social 5

I-4 Le développement social et les stratégies de développement 6

I-5 Perspective pour le développement social 7

I-6 Développement humain 8

II. APPROCHE THEORIQUE SUR LE MARCHES DES SOINS 10

II-1 Les déterminants de la santé 10

a) Les besoins en santé 10

b) Les Attitudes et comportements liés à la santé 10

c) Les Interactions entre santé et environnement 11

d) Les Réseaux d’appuis ou partenaires potentiel 11

e) Les Instruments d’aides à la décision 11

II-2 L’étude sur l’économie de la santé 12

II-3 Les Offres et les Demandes des soins 13

II-3 Particularités du marché de la santé 16

II-4Théorie sur l’incertitude médicale : justification éthique de la

demande induite

19

a) Demande induite par l’offre : bref aperçu de l’état de la question 20

b) La consommation médicale des médecins comme standard de

référence

21

II.5 La médecine, un art stochastique 23

II.6 L’incertitude médicale, justification éthique de l’induction 24

PARTIE II : ANALYSE DE LA SITUATION ET DES PROGRAMM ES

SANITAIRES

26

III- LES OFFRES ET DEMANDES DE SOINS EXISTANTS 27

II-1 l’Offre des services de santé à Madagascar 27

II-2 la demande des soins 28

IV. ANALYSE DES PROGRAMMES SANITAIRES 36

IV.1 Programme de santé du DSRP 36

a) Promotion de la santé de la mère et de l'enfant 36

b) Lutte contre la malnutrition 40

c) Pour la lutte contre le SIDA 42

c) Pour le paludisme 45

d) L’Organisation du système de santé attendue 47

IV-2. Liens entre santé et développement sociale 48

a) Financement de l'accès aux soins pour les plus démunis 48

c) Des services adaptés pour les plus démunis 49

c) Les mesures adoptés au système de santé 51

CONCLUSION

52

Nom : RANDRIANJAFY

Prénom : Manoa Harisendra

Titre : Théories des marchés des soins de santé et développement social et application dans le cas de

population dans l’agglomération d’Antananarivo

Nombres de pages : 54

Nombres tableaux : 10

Nombres des graphiques : 7

Spécialité : Economie de développement

Résume Analytique

Vue à partir de l’analyse théorique sur le fonctionnement du marché des soins de santé, et à

partir des études empiriques dans l’agglomération d’Antananarivo ainsi que les différentes

programmes institutionnelles de santé, on peut déduire qu’il a une amélioration du mode de vie

sociale à condition que la régulation du marché de santé arrive a une efficacité, le rénovation des

système sanitaires à fin de favorisés les couches sociales les plus pauvres

Mots clés : Développement sociale, offre de soins, demande de soins, Automédication

Encadreur : ANDRIAMALALA Mamisoa Fredy

Adresse : Logement 66 Cité Isotry Tananarivo