TEV 2007 Prophylaxie pour une hospitalisation médicale

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A. Roussin A. Roussin MD MD TEV 2007 TEV 2007 Prophylaxie pour une hospitalisation médicale Prophylaxie pour une hospitalisation médicale André Roussin MD, FRCP André Roussin MD, FRCP CHUM, Hôpital Notre-Dame CHUM, Hôpital Notre-Dame Directeur du lab. Directeur du lab. vasculaire vasculaire Professeur adjoint Professeur adjoint Chercheur clinicien Chercheur clinicien Université de Montréal Université de Montréal Thrombo-embolie veineuse: prophylaxie Thrombo-embolie veineuse: prophylaxie Épidémiologie pour les patients Épidémiologie pour les patients « médicaux » « médicaux » Études principales Études principales Recommendations Recommendations ACCP 2004 ACCP 2004 GTTC / TIGC 2007 GTTC / TIGC 2007 .or .or g g Quick TIFF (U are ne QuickTime TIFF (Uncomp are needed

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TEV 2007 Prophylaxie pour une hospitalisation médicale. Thrombo-embolie veineuse: prophylaxie Épidémiologie pour les patients « médicaux » Études principales Recommendations ACCP 2004 GTTC / TIGC 2007. André Roussin MD, FRCP CHUM, Hôpital Notre-Dame Directeur du lab. vasculaire - PowerPoint PPT Presentation

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A. Roussin MDA. Roussin MD

TEV 2007TEV 2007Prophylaxie pour une hospitalisation médicaleProphylaxie pour une hospitalisation médicale

André Roussin MD, FRCPAndré Roussin MD, FRCPCHUM, Hôpital Notre-DameCHUM, Hôpital Notre-DameDirecteur du lab. vasculaireDirecteur du lab. vasculaire

Professeur adjointProfesseur adjointChercheur clinicienChercheur clinicien

Université de MontréalUniversité de Montréal

Thrombo-embolie veineuse: prophylaxieThrombo-embolie veineuse: prophylaxie Épidémiologie pour les patients « médicaux »Épidémiologie pour les patients « médicaux » Études principalesÉtudes principales RecommendationsRecommendations

ACCP 2004ACCP 2004 GTTC / TIGC 2007GTTC / TIGC 2007

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TEV chez les patients “médicaux”TEV chez les patients “médicaux”Épidémiologie généraleÉpidémiologie générale

50 - 70% TEV symptomatiques = pts. NON chirugicaux50 - 70% TEV symptomatiques = pts. NON chirugicaux

70 - 80% décès par EP = pts. NON chirugicaux70 - 80% décès par EP = pts. NON chirugicaux

RR de TEV = 8 pour pts. hospitalisés pour problème RR de TEV = 8 pour pts. hospitalisés pour problème médicalmédical

25 % du total des TEV survient chez des pts. “médicaux”25 % du total des TEV survient chez des pts. “médicaux”

CHEST 2004; 126: 338S-400SCHEST 2004; 126: 338S-400S

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TEV chez les patients “médicaux”TEV chez les patients “médicaux”Épidémiologie spécifiqueÉpidémiologie spécifique

Les patients “médicaux” autres que post-AVC et post-IM:Les patients “médicaux” autres que post-AVC et post-IM: sont à risque léger (non alités) sont à risque léger (non alités) ou à risque modéré (alités) de TEVou à risque modéré (alités) de TEV

TPP: 15% (phlébographie) ou 5-7% (échographie)TPP: 15% (phlébographie) ou 5-7% (échographie)

La majorité des TPP sont limitées au molletLa majorité des TPP sont limitées au mollet

L’incidence augmente avec l’L’incidence augmente avec l’âgeâge 18% après 80 ans (1 étude)18% après 80 ans (1 étude) 0% avant 55 ans (1 étude)0% avant 55 ans (1 étude)

CHEST 2004; 126: 338S-400SCHEST 2004; 126: 338S-400S

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TEV chez les patients “médicaux”TEV chez les patients “médicaux”Épidémiologie comparativeÉpidémiologie comparative

Adapté de: Clagett GP, Adapté de: Clagett GP, et al.et al. Chest Chest 1999; 114 (Suppl. 5):531S –560S.1999; 114 (Suppl. 5):531S –560S.

Niveau de risqueNiveau de risqueTPPTPP

MolletMollet

TPPTPP

ProximaleProximaleEP fataleEP fatale

Très élevéTrès élevé40-80%40-80% 10-20%10-20% 1-5%1-5%

ÉlevéÉlevé20-40%20-40% 4-8%4-8% 0.4-1%0.4-1%

ModéréModéré10-20%10-20% 2-4%2-4% 0.1-0.4%0.1-0.4%

LégerLéger< 10%< 10% < 2%< 2% 0.02%0.02%

Pt. “médical”Pt. “médical”

Pt. “orthopédique”Pt. “orthopédique”

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TEV chez les patients “médicaux”TEV chez les patients “médicaux”Épidémiologie au Canada: étude CURVEÉpidémiologie au Canada: étude CURVE

29 h29 hôpitaux: 4124 pts/3 sem: 1894 (46%) retenus pour l’étudeôpitaux: 4124 pts/3 sem: 1894 (46%) retenus pour l’étude Diagnostics:Diagnostics:

InfectionsInfections 28 %28 % MPOC / IRMPOC / IR 12 %12 % CancerCancer 9 %9 % Insuf. Card.Insuf. Card. 8 %8 %

Prophylaxie indiquée:Prophylaxie indiquée: 90 % des pts.90 % des pts. Prophylaxie appliquée:Prophylaxie appliquée: 23 % des pts.23 % des pts. Prophylaxie APPROPRIÉE:Prophylaxie APPROPRIÉE: 16 % des pts.16 % des pts. Risque de saignement:Risque de saignement: Pas d’influencePas d’influence Meilleure prophylaxie: Meilleure prophylaxie: Pts longtemps immobilisés à haut risque Pts longtemps immobilisés à haut risque

traités par un interniste universitairetraités par un interniste universitaire

Kahn S R et al. Thromb Res 2007; 119(2): Kahn S R et al. Thromb Res 2007; 119(2): 145-155145-155

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TEV : prophylaxie pour les patients “médicaux” TEV : prophylaxie pour les patients “médicaux” Recommandations ACCP 2004Recommandations ACCP 2004

Pour les pts. avec:Pour les pts. avec:

Insuffisance cardique ou respiratoireInsuffisance cardique ou respiratoire

Alitement +Alitement +

Cancer, TEV ant., sepsis, probl. neurol. ou coliteCancer, TEV ant., sepsis, probl. neurol. ou colite

UTILISER HBPM ou Héparine non fractionnée prophylaxiqueUTILISER HBPM ou Héparine non fractionnée prophylaxique

Grade 1AGrade 1A

Pour les pts. où l’AC est contre-indiquée, utiliser les bas gradués Pour les pts. où l’AC est contre-indiquée, utiliser les bas gradués

ou la pneumo-compression intermittenteou la pneumo-compression intermittente

Grade 1C+Grade 1C+

CHEST 2004; 126: 338S-400SCHEST 2004; 126: 338S-400S

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TEV: prophylaxie chez les patients “médicaux”TEV: prophylaxie chez les patients “médicaux”Héparine et HBPM vs Placebo = Incidence TPPHéparine et HBPM vs Placebo = Incidence TPP

Etude Année Rx SCHéparine

Incidence %

HBPM

Incidence %

Placebo

Incidence %

Gallus et alGallus et al 19731973 Héparine TIDHéparine TID 9.19.1 46.746.7

Belch et alBelch et al 19811981 Héparine TIDHéparine TID 4.04.0 26.026.0

CadeCade 19821982 Héparine BIDHéparine BID 1.61.6 10.410.4

Dahan et alDahan et al 19861986 Enoxa. 60 mg dieEnoxa. 60 mg die 3.03.0 9.29.2

MEDENOXMEDENOX 19991999 Enoxa. 40 mg dieEnoxa. 40 mg die 5.55.5 14.914.9

PREVENTPREVENT 2003-42003-4 Daltepa. 5000 dieDaltepa. 5000 die 2.8*2.8* 5.0*5.0*

ARTEMISARTEMIS 20062006FondaparinuxFondaparinux

2.5 mg die2.5 mg die 5.65.6 10.510.5

* TEV clin. importante* TEV clin. importante

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MEDENOXMEDENOXÉvénements au jour #14Événements au jour #14

p=0.0002p=0.0002

p=0.0370p=0.0370

NSNS

14.9%14.9%

5.5%5.5%4.9%4.9%

1.7%1.7%

15.0%15.0%

4.5%4.5%

(%)(%)

-63%-63%

-65%-65%

00

22

44

66

88

1010

1212

1414

1616

TEV totalTEV total TPP proximaleTPP proximale EP ou EP + TPPEP ou EP + TPPou décès par EPou décès par EP

PlaceboPlacebo

Enox 20 mgEnox 20 mg

Enox 40 mgEnox 40 mg

1102 patients enr1102 patients enrôlés: 866 étudiés /ôlés: 866 étudiés / 60 centres / 9 pays 60 centres / 9 paysAge moyen 73.4 ans; 50% hommesAge moyen 73.4 ans; 50% hommes

14.9%14.9%

5.5%5.5% 4.9%4.9%1.7%1.7% 1.0%1.0%

Samama MM et al. NEJM 1999; 341: 793-800Samama MM et al. NEJM 1999; 341: 793-800

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MEDENOXMEDENOXÉvénements au jour #110Événements au jour #110

0

5

10

15

20

TEV total TPP prox.

Placebo

Enoxaparine 20 mg

Enoxaparine 40 mg

P=0.0003

P=0.0186

NS

Pat

ien

ts (

%)

RRR 59%RRR 59%

RRR 66%RRR 66%

Samama MM et al. NEJM 1999; 341: 793-800Samama MM et al. NEJM 1999; 341: 793-800

EP ou EP + TPPEP ou EP + TPPou décès par EPou décès par EP

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PREVENTPREVENTIssue primaire selon le type d’événementIssue primaire selon le type d’événement

0.00%

1.00%

2.00%

3.00%

4.00%

5.00%

6.00%

VTE +suddendeath

ProxDVT

symp

DistalDVT

sympt

ProxDVT

asymp

PESymp

Suddendeath

Placebo

Dalteparin

RRR .45

RRR .52

Leizorovicz A et al. Leizorovicz A et al. CirculationCirculation 2004; 110: 874-879 2004; 110: 874-879

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Study Intervention Outcome Rate in ARR NNT Placebo

Rx Active

Rx

MEDENOX N=1102

Enoxaparin 40 mg qd for 6-14 days

Venographic DVT or symptomatic VTE, by Day 14

14.9% 5.5% 9.4% 11

PREVENT N=3706

Dalteparin 5000 sq qd for 12-14 days

Symptomatic VTE or asymptomatic proximal DVT or sudden death, by Day 21

4.96% 2.77% 2.2% 45

ARTEMIS N=800

Fondaparinux 2.5 mg sq qd for 6-14 days

Venographic DVT or symptomatic VTE, by Day 15

10.5% 5.6% 5.0% 20

MEDENOX, PREVENT et ARTEMISEfficacitéEfficacité

RRR 63%

RRR 44%

RRR 47%

Any VTE

26 Prox DVT + PE

Clin sign. VTE

Adapté de: Kahn S. SSVQ 2004

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MEDENOX, PREVENT et ARTEMISMEDENOX, PREVENT et ARTEMIS SécuritéSécurité

Trial Major hemorrhage

Thrombocytopenia (mod. or severe)

Death

Medenox Day 1-14 Day 1-14 Day 110 Enoxaparin 40 mg 1.7% 0.6% 11.2% Enoxaparin 20 mg 0.3% 1.1% 15.4% Placebo 1.1% 1.6% 14.3% Prevent Day 1-21 Day 1-21 Day 90 Dalteparin 5000 u 0.49% 0.54% 6.12% Placebo 0.16% 0.44% 6.01% Artemis Day 1-15 Day 32 Fondaparinux 2.5 mg 0.2% N/A 0.9% Placebo 0.2% N/A 1.7%

Pas de différence pour saignements, thrombocytopénie et décèsPas de différence pour saignements, thrombocytopénie et décès

Kahn S. SSVQ 2004

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ARTEMISARTEMISSurvie: tendance… non sgnificativeSurvie: tendance… non sgnificative

Cohen A T et al. BMJ 2006; 332: 325-329Cohen A T et al. BMJ 2006; 332: 325-329

P: 0.06

Mortalité 3.3%

Mortalité 6.0%

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TEV: prophylaxie chez les patients “médicaux”TEV: prophylaxie chez les patients “médicaux”Héparine vs HBPM = Incidence TPPHéparine vs HBPM = Incidence TPP

Etude Année Héparine SC HBPM SCHéparine

Incidence %

HBPM

Incidence %

Bergam and N.Bergam and N. 19861986 5000 BID5000 BID Enoxa. 20 dieEnoxa. 20 die 4.64.6 4.84.8

Harenberg et alHarenberg et al 19961996 5000 TID5000 TIDNadroparineNadroparine

3400 die3400 die 0.50.5 0.70.7

Lechler et alLechler et al 19961996 5000 TID5000 TID Enoxa. 40 dieEnoxa. 40 die 1.61.6 0.30.3

THE-PRIMETHE-PRIME 19991999 5000 TID5000 TID Enoxa. 40 dieEnoxa. 40 die 22.1*22.1* 15.6*15.6*

THE-PRINCETHE-PRINCE 20032003 5000 TID5000 TID Enoxa. 40 dieEnoxa. 40 die 10.410.4 8.48.4

EXCLAIMEXCLAIM 2007?2007? HBPM 10 vs 10 + 28 joursHBPM 10 vs 10 + 28 jours Court vs LongCourt vs Long

* * TEV + décès = p: TEV + décès = p: 0.040.04

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TEV :TEV : prophylaxie indiquée pour les patients “médicaux” prophylaxie indiquée pour les patients “médicaux” Recommandations GTTC / TIGC 2007 pour les patients avec:Recommandations GTTC / TIGC 2007 pour les patients avec:

Mobilité réduiteMobilité réduite

Antécédants de TPP ou EPAntécédants de TPP ou EP

Cancer actif (traité dans les derniers 6 mois ou palliatif)Cancer actif (traité dans les derniers 6 mois ou palliatif)

Chirurgie récente (depuis 4 semaines)Chirurgie récente (depuis 4 semaines)

Parésie ou paralysie M. inf.Parésie ou paralysie M. inf.

Insuffisance cardiaqueInsuffisance cardiaque

MPOC ou maladie pulmonaire interstitielleMPOC ou maladie pulmonaire interstitielle

Sepsis ou autre infection sévèreSepsis ou autre infection sévère

Colite inflammatoire activeColite inflammatoire active

Syndrome néphrotique ou autre maladie rénale chroniqueSyndrome néphrotique ou autre maladie rénale chronique

GTTC / TIGC 2007GTTC / TIGC 2007

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A. Roussin MDA. Roussin MD

TEV :TEV : prophylaxie pour les patients “médicaux” prophylaxie pour les patients “médicaux” Options pharmacologiquesOptions pharmacologiques

• Héparine non fractionnée 5000 UI SC BID ou TIDHéparine non fractionnée 5000 UI SC BID ou TID

Les patients “médicaux” sont à risque Les patients “médicaux” sont à risque ““modérémodéré” de TEV en général:” de TEV en général:

Utiliser BID pour pts “Utiliser BID pour pts “âgés” de petit poids âgés” de petit poids

Utiliser TID pour pts “jeunes” de poids Utiliser TID pour pts “jeunes” de poids élevéélevé

• Enoxaparine 40 mg SC dieEnoxaparine 40 mg SC die

• Dalteparine 5000 UI SC dieDalteparine 5000 UI SC die

• Fondaparinux 2.5 mg SC dieFondaparinux 2.5 mg SC die

• Tinzaparine 4500 UI SC dieTinzaparine 4500 UI SC die

Adapté de: GTTC / TIGC 2007Adapté de: GTTC / TIGC 2007

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TEV :TEV : prophylaxie pour les patients “médicaux” prophylaxie pour les patients “médicaux” Contre-indications aux anticoagulantsContre-indications aux anticoagulants

Adapté de: GTTC / TIGC 2007Adapté de: GTTC / TIGC 2007

Saignement actif ou risque élevé de saignementSaignement actif ou risque élevé de saignement

Coagulopathie: INR > 1.5 ou PTTa > 40 sec.Coagulopathie: INR > 1.5 ou PTTa > 40 sec. Non applicable si insuffisance hépatiqueNon applicable si insuffisance hépatique Non applicable si syndrome APLNon applicable si syndrome APL

Thrombocytopénie < 50 X 10Thrombocytopénie < 50 X 1099/L/L

Antécédent de TIHAntécédent de TIH Pas une contreindication au FondaparinuxPas une contreindication au Fondaparinux

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A. Roussin MDA. Roussin MD

TEV: sources de documentationTEV: sources de documentation

.org.org

Septembre 2004Septembre 2004Chest 2004; 126 (1)supplChest 2004; 126 (1)suppl

Septembre 2004Septembre 2004Chest 2004; 126 (1)supplChest 2004; 126 (1)suppl

BientBientôt ôt 20072007