Conseil dEthique Clinique Commissions Cluse-Roseraie et Belle-Ide

Test gntique et annonce dun rsultat de test gn tique

CONCERNE : Le Conseil dEthique Clinique a t saisi par le service de neurologie de la question de lannonce dun rsultat de test gntique pratiqu avec le consentement crit de son pouse sur un patient incapable de discernement. Cette question soulve galement plus gnralement la difficult de lidentification des situations dans lesquelles un conseil gntique serait indiqu chez des patients non rfrs au service de gntique mdicale. Contexte de la demande Les principales questions souleves sont les suivantes :

1) Quelles sont les considrations ncessaires lors de la pratique dun test gntique ? 2) Notamment, dans quelles conditions peut-on pratiquer un test gntique chez une

personne incapable de discernement ? Comment et qui annoncer le rsultat dans un tel cas ?

3) Dans quelles conditions un conseil gntique est-il indiqu ? 4) Dans quelles conditions une consultation de gntique mdicale est-elle ncessaire ?

Points prliminaires Il sagit avant tout de dfinir ce que lon entend par un test gntique. La comprhension habituelle est quil sagit dun test de lADN. Mais cette dfinition est simpliste. Les spcificits cliniques, et thiques, des tests gntiques reposent sur leur lien avec lhrdit. Or, certains tests ADN nont pas cette caractristique, comme par exemple certaines techniques de typisation tumorale. Certaines analyses ne touchant pas lADN, en revanche, peuvent tester une caractristique hrditaire, comme lexamen du frottis sanguin dans la thalassmie, ou lchographie cardiaque lors du diagnostic de cardiopathies hrditaires. Les discussions concernant la prise en charge des tests gntiques concernent typiquement les analyses qui runissent les deux caractristiques : lien avec lhrdit, et analyse de lADN. La question de llargissement de ces considrations aux analyses utilisant une technique diffrente, mais dont les rsultats peuvent avoir un lien avec lhrdit reste ouverte. Un test gntique peut tre discut dans plusieurs types de circonstances. En rgle gnrale, on parle de :

test diagnostique : ralis devant un tableau clinique voquant une pathologie dfinie.

test prsymptomatique : ralis chez une personne susceptible dtre porteuse dune anomalie gntique sans expression clinique actuelle, mais qui pourrait donner lieu un problme de sant lavenir.

test prnatal : ralis chez un couple ou une femme enceinte, puis ventuellement sur un prlvement de type amniocentse ou choriocentse, afin de dpister certaines anomalies gntiques avant la naissance.

Dans la pratique, un test gntique peut tre indiqu dans une grande varit de circonstances. Dans les cas les plus simples, un rsultat pathologique dboucherait sur la possibilit dune intervention thrapeutique ou prventive chez la personne teste. Mais il peut galement sagir simplement de savoir, voir dobtenir des informations qui seront pertinentes pour des proches. Afin de mieux orienter la suite de cette discussion, nous allons la baser sur des exemples.

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Cas N1 : Un homme de 40 ans est victime dune embolie pulmonaire. Pour valuer son risque de rcidive, et lventuelle indication un traitement anticoagulant au long cours, on ralise un bilan de thrombophilie, incluant un dosage des protines C et S, une recherche du facteur V Leiden, de la mutation du facteur II, de lactivit de lanti-thrombine III, etc Cas N2 : Un enfant est hospitalis aux soins intensifs de pdiatrie, o il est inconscient et ncessite une assistance ventilatoire. On souponne une altration hrditaire du mtabolisme, et lon souhaite raliser un test gntique des fins diagnostiques. Cas N3 : Une jeune femme vient consulter son gnraliste. Elle et son ami souhaitent avoir un enfant, mais elle inquite car il y a dans sa famille plusieurs personnes souffrant danmie falciforme. Elle vient demander sil serait judicieux de faire des tests gntiques avant de tenter une grossesse. Cas N4 : Une femme de 42 ans vient dtre diagnostique dun cancer du sein, et lon trouve chez elle une mutation du gne BRCA1. Ses deux filles ont 14 et 11 ans, et elle souhaite les faire tester galement. Cas N5 : Un homme de 70 ans est hospitalis en neurologie avec un tableau de dmence rapidement progressive. Il pourrait sagir dune pathologie hrditaire et, mme si aucune thrapie ne serait envisageable pour lui, on souhaite poser un diagnostic afin de pouvoir avertir ses proches directs dun ventuel risque pour eux. Aspects juridiques Voir annexe 1. Analyse thique Plusieurs considrations doivent tre distingues. 1) Quelles sont les considrations ncessaires lors de la pratique dun test gntique ?

a. Le consentement libre et clair Un test gntique ncessite un consentement libre et clair . Linformation de la personne doit tre soigneuse, car plusieurs lments de cette information la rendent complexe. Premirement, tout test gntique comportera trois sortes dincertitudes : 1) tout test a une marge derreur, 2) le lien entre un test indiquant une variante gntique et la prsence dune prdisposition nest pas toujours absolu et 3) la prsence de la prdisposition ne signifie pas ncessairement que la personne est, ou va tre, malade. Une information soigneuse est donc ncessaire. La dcision de faire ou non un test gntique est galement plus large que la question de savoir si je veux savoir .(1) Elle est aussi ce que je veux savoir , c'est--dire lexistence dun risque, la prsence dune mutation, la confirmation des symptmes Lexigence du consentement clair implique que la personne concerne a aussi le droit de refuser de connatre une information de nature gntique. Dans la littrature, on trouve des attitudes diverses devant lide de se faire tester soi-mme.(2) Sur le plan thique, le droit de ne pas savoir est intuitivement attractif car il semble respecter la fois lautonomie des patients et le devoir de bienfaisance. Mme si des pressions familiales peuvent exister, (3) refuser de raliser un test, ou den connatre le rsultat, est un refus de consentement qui doit tre respect. Cependant, la situation pourrait tre moins claire lorsque ne pas savoir pourrait tre dommageable autrui, et priver des proches dune

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information qui leur serait utile, et quils pourraient de surcrot choisir davoir. (4) La possibilit de tester un proche si celui-ci tait intress par sa propre situation est en pratique la bonne solution. Dans la tension entre lintrt dun tiers connatre un diagnostic gntique et le droit du patient ne pas savoir, on voit mal comment lintrt du proche pserait assez lourd pour nier le droit de ne pas savoir. (4)

Le consentement clair pour une analyse gntique peut tre particulirement complexe. En plus des difficults ordinaires quil peut y avoir comprendre une information de nature technique, un test gntique rvle une information sur dautres personnes . La nature de linformation est diffrente : strictement parlant, un risque gntique rvle non seulement une information sur la personne teste, mais galement une information personnelle sur certains de ses proches. Il sen suit une certaine hsitation entre limage du test offert un individu, et limage du test offert toute une famille. Un diagnostic concernant un membre dune famille sera automatiquement aussi une information concernant certains autres membres de cette famille (5). Lannonce dun diagnostic gntique peut avoir un impact sur la structure familiale, la communication, et les relations intra-familiales. (6) Les implications familiales peuvent aussi mettre mal limage-mme du test offert . Certaines personnes se sentent vis--vis de leur famille dans lobligation de se faire tester (3). La solution la plus simple est dviter ces tensions en mettant les personnes la mme page avant un test, par le biais du conseil gntique. Une autre raison dinclure les proches dans le cas o le patient index lautorise- est que les familles qui vivent dj avec une maladie gntique jouent souvent un rle majeur dans le soutien des gnrations suivantes devant le dilemme de linformation. Elles sont dcrites comme meilleures conseillres que les soignants, dont les aptitudes sont parfois dcrites comme variables et les informations comme contradictoires (7). Cet enjeu peut tre une des raisons de demander une consultation de gntique mdicale (cf point 4) En pratique (cf considrations juridiques), la ralisation dun test gntique ncessite un consentement crit.

b. Le choix du bon moment Le rsultat dun test gntique sinscrit dans la biographie. La dcision peut donc galement tre quand je veux savoir . Les personnes affectes parlent dun bon moment qui ne serait ni trop tt ni trop tard. Sagissant de maladies se situant dans lavenir, il arrive que lon vive avec linformation longtemps avant lapparition de symptmes. Cette question est particulirement dlicate sagissant denfants, dadolescents, voir de trs jeunes adultes. Quelques donnes suggrent que les adolescents peuvent prfrer recevoir ce type dinformation (8). Cependant, deux soucis subsistent : le trs long dlai du diagnostic la survenue des symptmes, le poids dun diagnostic gntique sur de futurs choix davoir soi-mme des enfants.(9)

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2) Notamment, dans quelles conditions peut-on pratique r un test gntique chez une personne incapable de discernement ? Comment et qui annoncer le rsultat dans un tel cas ? La loi prvoit quun test gntique ne puisse tre pratiqu sur une personne incapable de discernement quavec laccord dun reprsentant lgal, et uniquement si la protection de sa sant lexige (article 10, alina 2). En labsence dun reprsentant thrapeutique, une demande de curatelle serait donc ncessaire pour raliser un