Temps préprothétiques de la réalisation des...

Temps préprothétiques de la réalisationdes bridges

R. Noharet, S. Viennot, Y. Allard, G. Malquarti

Les bridges sont toujours une thérapeutique d’actualité (supports dentaire ou implantaire). Quel que soitle type d’ancrage utilisé, la clef de réussite de ces traitements prothétiques repose sur un plan detraitement obtenu et réfléchi après une analyse clinique et paraclinique minutieuse. Il est inconcevable deréaliser un traitement prothétique sans un assainissement préalable. Celui-ci fait intervenir les techniqueschirurgicales d’extraction, d’odontologie conservatrice, d’endodontie mais aussi et surtout lathérapeutique de parodontie initiale qui semble incontournable. L’objectif est de réaliser une prothèsefinale sur des fondations et un terrain assainis et cicatrisés, seuls garants d’un résultat optimal et stablesur le long terme. Certaines situations cliniques doivent faire appel à une reconstruction plus globale. Eneffet, le projet prothétique (associé éventuellement à des examens d’imagerie) peut mettre en évidence undéfaut de volume des tissus environnants. Il s’agit donc d’une reconstruction plus globale : élémentsdentaires associés aux tissus mous et durs environnants (techniques de greffe). Cette réflexion estprimordiale dans les secteurs esthétiques afin d’obtenir un résultat optimal. L’esthétique est certes unobjectif important dans nos réhabilitations prothétiques mais ne doit pas faire oublier l’aspect principalde nos restaurations : l’objectif fonctionnel. Il est donc important de faire une analyse dans ce sens :l’analyse occlusale y répond. Elle doit mettre en avant (et traiter) les situations non équilibrées et instablesinduisant un risque biomécanique et mettant donc en péril nos traitements. Enfin, le temps de latemporisation est un élément capital, il permet d’évaluer la justesse du raisonnement initial mais aussid’attendre les délais de cicatrisation. Il sera possible d’apporter des modifications éventuellementnécessaires afin d’optimiser cette prothèse. Une fois toutes ces étapes respectées, la réalisation de laprothèse définitive n’est qu’une simple formalité, elle sera la copie conforme des prothèses detemporisation validées sur des tissus périprothétiques sains.© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Prothèse conjointe ; Temporisation ; Occlusion ; Parodontie initiale

Plan

¶ Introduction 1

¶ Établissement du diagnostic et du plan de traitement 2Rôles 2Déroulement (général, locorégional, local) 2

¶ Thérapeutiques préalables aux phases prothétiques 5Phase d’assainissement 5Aménagements tissulaires 8Occlusion 9Orthodontie 11

¶ Prothèse de temporisation 12Rôles 13Impératifs de réalisation 13Méthodes de réalisation 13

¶ Réévaluation, maintenance, réalisation prothèse d’usage 13Réévaluation 13Réhabilitation prothétique d’usage 14Maintenance 14

¶ Conclusion 14

■ IntroductionDepuis quelques années, les indications et le recours à

l’implantologie orale augmentent exponentiellement. Cephénomène est dû à trois facteurs : l’évidence scientifique, lademande de nos patients toujours plus exigeants en matière deconfort et d’esthétique mais aussi la pression exercée par lesfirmes industrielles. De fait, les bridges implantaires sont plusque d’actualités dans nos thérapeutiques (notamment chezl’édenté total et dans les restaurations antérieures esthétiques).Mais il ne faut pas oublier la possibilité de réalisation de bridgesà appui dentaires. En effet, certaines pathologies générales,certains désordres locorégionaux, certaines conditions localespeuvent interdire l’accès à la technique implantaire pour laréhabilitation buccodentaire de nos patients. Par conséquent,même si les concepts biomécaniques des bridges implantaires etdentaires sont totalement différents, ces deux types de théra-peutiques sont entièrement d’actualité aujourd’hui.

Il est donc indispensable de connaître et maîtriser les démar-ches de réflexion et de préparation pour la réalisation et laréussite à long terme des bridges. Une analyse minutieusepermettant de détecter les facteurs de risque est indispensable.Le plan de traitement tient compte de ceux-ci et une chronolo-gie de traitement est donc établie en fonction de la situationclinique initiale. Ce déroulement suit de façon générale le

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1Odontologie

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même cheminement : après un examen clinique et paracliniqueattentif permettant d’aboutir à un diagnostic précis, les théra-peutiques d’assainissement sont mises en place (chirurgicales,dentisterie conservatrice, endodontie). Après les délais decicatrisation requis, une réévaluation est faite afin de déterminerla nécessité d’aménager les tissus marginaux (durs et mous).Pendant les délais de cicatrisation, les thérapeutiques dentairesvisent à rétablir des rapports dentodentaires harmonieux tantsur le plan statique que dynamique (occlusodontie et orthodon-tie), ceux-ci sont bien évidemment validés par des prothèses detemporisation avant de passer aux étapes finales de la réalisa-tion de nos thérapeutiques buccodentaires. Le passage parl’ensemble de ces étapes est indispensable afin d’aboutir à unrésultat prédictible et surtout stable dans le temps.

■ Établissement du diagnosticet du plan de traitement

Rôles [1]

Indispensable à l’établissement d’un plan de traitementprothétique cohérent, l’examen clinique a pour but de réunir leséléments de tous ordres (physiques, physiologiques, biologiques,psychiques, généraux, régionaux, locaux) pouvant avoir uneinfluence sur la conception et le déroulement de ce plan detraitement. Il doit être réalisé avec méthode et rigueur, de façonà mettre en évidence et en ordre toutes les informationsindispensables.

Déroulement (général, locorégional, local)Examen général

Lorsqu’un patient consulte pour un édentement, il vientrechercher une ou plusieurs solutions à des problèmes fonction-nels, esthétiques et phonétiques. L’accueil et l’écoute de cepatient au cours d’un entretien constituent le premier stade del’examen clinique [1].

Entretien

Il s’agit tout d’abord du recueil de l’identité et de l’ensembledes coordonnées socioprofessionnelles du patient : nom,prénoms, adresse, sexe, âge, profession, motifs de consultation,type morphologique et profil psychologique. Tous ces élémentsvont permettre de mieux connaître notre patient. Ses besoins,ses attentes sont mis en évidence par des questions précises etciblées.

Anamnèse

Après avoir écouté le patient, noté les buts de sa visite et sespremières réactions, il est nécessaire de connaître ses antécé-dents afin d’en déduire des précautions éventuelles [2].

Antécédents généraux. Des pathologies générales (cardiopa-thies, diabète, insuffisance rénale, allergies, hyper- et hypothy-roïdie, etc.) peuvent interférer sur le traitement prothétique. Lepraticien doit donc en être averti. Une solution simple consisteà demander au patient, avant la première consultation, deremplir un questionnaire de bilan de santé confidentiel quipasse en revue la majorité des affections possibles et desantécédents. Ce questionnaire, qui doit être daté et signé par lepatient, demande le nom et l’adresse du médecin traitant quipeut être sollicité, par écrit de préférence, à la moindre incerti-tude sur son état de santé. Il est important de renouveler cequestionnaire régulièrement afin de suivre chaque modificationde l’état général de notre patient.

Antécédents locaux. Dans le cas où des proches de notrepatient ont des pathologies dentaires, il est intéressant deconnaître ce qui lui a été rapporté et donc le ressenti parrapport aux édentements et les prothèses éventuellementréalisées. Ces renseignements indiquent l’état d’esprit du patientvis-à-vis de la réalisation et de l’intégration plus ou moins facilede la future prothèse.

Il s’agit ici de connaître, plus que les dates, les motifs del’édentation progressive ou massive, à savoir : pertes de dents

par caries, dues à une négligence ou au contraire malgré dessoins réitérés, pertes des dents par parodontolyses, etc. Les diresde notre patient nous permettent d’entrevoir les possibilités dela réalisation d’une prothèse à stabilité durable, et la collabora-tion plus ou moins active que nous pouvons attendre de lui. Àl’issue de l’entretien, le praticien doit :• percevoir ce que le patient attend du traitement ;• juger dans quelles proportions la technologie et ses propres

compétences peuvent satisfaire les exigences du patient,notamment sur le plan esthétique.

Examens régionaux et locaux

Examen exobuccalIl fournit des données esthétiques (analyse faciale) qui

peuvent servir pour la réalisation prothétique (corrélationmorphologie faciale et dentaire). Il s’effectue par une inspectiondu visage de face et de profil.

Examen de face. Le visage peut être découpé par de grandeslignes déterminant une certaine symétrie si celles-ci sontparallèles entre elles. Ces lignes sont : ligne bipupillaire, ligneincisive et plus accessoirement les lignes biophryaque etbicommissurale (Fig. 1). En cas de non parallélisme de ceslignes, une asymétrie est détectée, pouvant aboutir à uneperception inesthétique.

Il convient ensuite d’apprécier la forme, le contour, la tonicitédes lèvres, la couleur des téguments et des cheveux, la situationdu modiolus, l’intensité des sillons nasogéniens et labiomen-tonnier. La position, la forme des lèvres, en relation avecl’étroitesse de l’orifice buccal, ainsi que la présence de perlècheéventuelle associée à un abaissement des commissures sontnotées et mises en relation avec une perte de dimensionverticale [1].

Examen de profil. L’orientation générale (plat, bombé etconvexe, concave) du profil est définie en premier lieu. Ladiminution de la dimension verticale peut être objectivée ainsique des anomalies de rapport interarcades (Fig. 2).

Palpation. Elle permet de définir la tonicité des tissusparaprothétiques ; de révéler des sensibilités ou des douleurs desmuscles du complexe craniovertébral et masticateur. La palpa-tion bilatérale des territoires auriculotemporaux permet dedécouvrir des zones douloureuses en avant du tragus, corres-pondant à la partie latérale de la capsule articulaire. Quant auxpalpations intra-articulaires avec les auriculaires, elles permet-tent d’apprécier la position rétrocondylienne de cette capsule [1].La mise en évidence des sensibilités articulaires ou musculairesest poursuivie lors de l’examen de l’ouverture buccale.

Figure 1. Analyse du visage de face avec les principales lignes liées auxcritères esthétiques (lignes horizontales de haut en bas : ligne biophrya-que, ligne bipupillaire, ligne bicommissurale ; ligne verticale : plan sagittalmédian).

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2 Odontologie


Examen de l’ouverture buccale

L’amplitude d’ouverture maximale est évaluée à l’aide d’unerègle graduée. Inférieure à 40 mm, elle signe une pathologied’ordre anatomique, musculaire, articulaire ou occlusal. Supé-rieure à 50 mm, elle signe une laxité ligamentaire.

Le trajet est capital à analyser. L’orientation dans le plansagittal du trajet d’ouverture revêt une importance certaine. Laprésence d’une latérodéviation du point interincisif mandibu-laire signe l’existence d’un spasme musculaire du côté de ladéviation.

L’examen articulaire s’effectue par palpations simultanées desterritoires auriculotemporaux droit et gauche et peut y êtreassociée une auscultation au stéthoscope. La présence de bruitsarticulaires révèle des pathologies différentes : les craquementsarticulaires correspondent à une dysfonction, les crépitations àdes altérations de surface [1].

Suite à la palpation articulaire, les muscles (masséters,temporaux, ptérygoïdiens, langue) sont aussi explorés. Lapalpation à plat permet principalement d’évaluer les insertionsmusculaires et la palpation roulée s’intéresse aux corps muscu-laires charnus [3, 4].

Examen endobuccal [1]

Hygiène buccale. La quantité de plaque dentaire et de tartreest appréciée, de façon à prévoir la mise en œuvre d’un traite-ment initial qui motive le patient à une hygiène buccalefavorable au traitement prothétique. Le choix de la thérapeuti-que (type de prothèse, voire abstention) peut être influencé parcet aspect de l’examen clinique (l’important étant l’évolutionpositive de notre patient à obtenir une qualité d’hygièneoptimale).

Présence, étendue et type d’édentement : formule dentaire.Ces renseignements orientent le choix thérapeutique. Le recoursà la classification de Kennedy modifiée par Lejoyeux constitueactuellement la référence.

Examen dentaire [1]. Un premier temps est axé sur l’étudecoronaire des dents. Elle passe par l’analyse de la morphologieocclusale. Son étude fournit des renseignements sur l’histoire etl’évolution au cours du temps de la denture. La présence dezones dentaires abrasées qui témoignent de parafonctionsocclusales doit être recherchée, afin de reconstruire une gout-tière intercuspidienne correcte assurant une plus grandeefficacité masticatrice. Ensuite, l’analyse de la morphologieaxiale, favorable ou pas à la réalisation de la prothèse, estréalisée. Une récupération des axes entre les piliers peut êtrenécessaire (facilement gérée par la réalisation d’inlay-cores ou depiliers anatomiques implantaires au laboratoire). La morpholo-gie cervicale est aussi observée afin de détecter les dentstriangulaires, les concavités radiculaires entraînant d’éventuellesdifficultés lors de la préparation. Il est aussi important d’évaluer

la perte de substance (position, volume). Elle peut conditionnerl’utilisation de la dent comme pilier de la restaurationprothétique.

Ensuite la réflexion concerne le contenu canalaire : pulpe oumatériaux endodontiques. Il peut être parfois nécessaire dedépulper des dents ayant une santé pulpaire altérée, unerétention insuffisante (recherche d’ancrage) ou un axe défavo-rable (parallélisme des piliers). Certaines situations (lésionspériapicales, insuffisance du traitement endodontique) peuventaussi préconiser la reprise du traitement endodontique afin degarantir une stabilité du traitement prothétique.

Examen parodontal [5]. Dans un deuxième temps, une étudeparodontale est réalisée.

Elle commence avec le diagnostic visuel. La cavité buccaledans son ensemble est inspectée à l’aide d’un miroir. Denombreuses anomalies peuvent être alors constatées : présencede plaque, de gingivite et de récessions. Un diagnostic visuelpeut cependant mener à des conclusions erronées. Ainsi, unegingivite sévère peut être interprétée de manière erronée commeune parodontite, ou inversement, une gencive qui semble sainepeut dissimuler une perte d’attache.

Le diagnostic précoce d’une parodontite (si important pour laconservation des dents) est révélé par la constatation de vraiespoches parodontales (perte d’attache clinique, défauts de l’osalvéolaire) et effectué uniquement avec la sonde parodontale.Les principaux symptômes de la parodontite sont la destructionde tissu de soutien de la dent, appelée perte d’attache, et laformation de véritables poches gingivales et/ou osseuses. Lors del’examen des patients atteints de parodontite, la mesure de laprofondeur des poches ou de la profondeur du sondage et de laperte d’attache jouent ainsi un rôle important dans l’établisse-ment des résultats. Une sonde millimétrique est utilisée avecune pression faible de (0,20 - 0,25 N) (Fig. 3). Ce sondage estaussi appliqué au niveau des furcations (avec une sondespécifique courbe pointue ou arrondie : sonde de Nabers). Cecipermet d’évaluer le potentiel radiculaire de chaque dent (perteosseuse interradiculaire, racines fusionnées) ; les furcations fontpartie des repaires de plaque et des sites de rétention de micro-organismes les plus difficiles à traiter.

La mobilité dentaire est aussi évaluée (Tableau 1) [6]. Cettemobilité peut être issue de la perte des tissus de soutien de ladent et/ou de parafonctions (sollicitations non physiologiquesinduisant une mobilité dentaire accrue). Selon Ramfjord [7], untraumatisme occlusal provoque une altération des tissus desoutien parodontaux ; c’est pourquoi le traitement occlusaldevrait toujours être inclus dans la thérapeutique parodontale.

L’inflammation gingivale, qui n’est pas toujours de règle,peut être favorisée par la perte de contacts proximaux, lastagnation de la plaque dentaire et les versions modifiant ladéflexion alimentaire. Ces conditions favorisent l’inflammationchronique, la formation de poches parodontales dont les

Figure 2. Analyse du visage de profil avec les principales lignes liées auxcritères esthétiques (en jaune, angle nasolabial ; en bleu, ligne esthétiquede Ricketts).

Figure 3. Évaluation d’un futur pilier de bridge par un sondageparodontal.

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profondeurs sont évaluées à l’aide d’une sonde parodontale. Lamigration apicale de la papille entraîne souvent une mise à nudu cément, moins résistant que l’émail, qui génère alors unesensibilité au froid de la dent.

Le desmodonte et l’os alvéolaire se réorganisent face auxefforts qui leur sont imposés. Trois possibilités sont à envisager :• les dents restantes ayant conservé leur position initiale

reçoivent des incitations fonctionnelles accrues. Si cettecharge occlusale reste modérée dans un contexte cliniquenormal et pendant un laps de temps court, les trabéculationss’orientent selon la direction des forces transmises ;

• les pressions masticatoires sont imposées sur des dentsversées ; la modification de l’axe associée à l’inflammationchronique déclenche la pathologie parodontale. La surchargeocclusale aggrave encore cette parodontopathie ;

• l’absence de sollicitations fonctionnelles de dents antagonis-tes à un édentement désorganise les trabéculations osseuses.Si l’édentement est ancien, l’égression des dents concernéesest de règle, et bien souvent l’ensemble du parodonte estentraîné dans cette migration. Le rétablissement d’un pland’occlusion correct avant la compensation de l’édentementest un préalable incontournable.Examen occlusal [4]. L’examen postural de la tête, par lequel

il faut systématiquement commencer, peut s’effectuer à l’issuede l’entretien clinique, avant que le patient prenne place sur lefauteuil dentaire : assis sur une chaise, il est prié de claquerrapidement les dents. Normalement, sa tête doit être droite,sans inclinaison latérale. Pour la suite de l’examen clinique, lepatient est allongé au fauteuil [4].

L’examen des structures occlusales se déroule en trois tempsselon Orthlieb [4].

Tout d’abord l’examen des structures statiques ou de calage.Il s’agit des cuspides, crêtes marginales, arêtes, bords incisifsmandibulaires, crêtes cingulaires et marginales des dentsantérieures maxillaires. Ces structures ont plusieurs rôles : calagemandibulaire en intercuspidie maximale, distribution axiale desefforts et stabilité des groupes de dents antagonistes, calage dubol alimentaire avant sa rupture et sa dilacération. L’observationest destinée à rechercher les changements de forme par abrasionmécanique, érosion chimique ou fracture de pans cuspidiens. Ilfaut aussi déterminer s’il s’agit d’atteintes récentes, évolutives,limitées ou globales. L’engrènement est aussi visualisé pourvérifier les rapports interdentaires et les éventuels décalages(Fig. 4).

Puis, les structures dynamiques (versants internes des cuspi-des, des bords incisifs et des arêtes canines) sont observées defaçon à préciser l’intégrité de ces structures. Les fonctionsdynamiques ne nécessitent pas de contacts mais une proximitéentre les dents antagonistes. La hauteur cuspidienne condi-tionne l’efficacité masticatoire.

Enfin, les structures cinétiques ou de guidage font l’objetd’une attention particulière. Elles sont représentées par les bordsincisivocanins mandibulaires, les arêtes marginales incisivocani-nes maxillaires, les sillons intercuspidiens, les embrasuresocclusales. Elles ont comme rôle principal de guider les dépla-cements mandibulaires. Elles sont observées en plaçant troisdoigts sur les faces vestibulaires maxillaires tout en demandantau patient de faire un mouvement de glissement dentaire enpropulsion. On évalue précisément la simultanéité des contacts

servant de guides. Si un seul couple de dents prend en chargele guidage, l’opérateur ressent un déplacement vestibulaireexclusif de la dent maxillaire.

L’observation des arcades se fait en deux volets. L’examenintra-arcade est le premier. Les arcades dentaires complètes(exemptes de diastèmes, d’édentements) répondent à uneorganisation visant à maintenir une certaine stabilité del’occlusion. Les dystopies et les anomalies de position dentaire(versions, rotations, égressions) peuvent favoriser des interfé-rences occlusales. Cependant, on remarque fréquemment unebonne tolérance aux dystopies primitives, alors que les malpo-sitions secondaires ou iatrogènes se compliquent souventd’anomalies fonctionnelles.

Le deuxième volet est constitué par l’examen interarcade. Lastabilité de l’occlusion intercuspidienne maximale est vérifiéepar :• la palpation bilatérale des muscles élévateurs (recherche des

asymétries et asynchronismes de l’activité musculaire) ;• le claquement rapide dentaire (vérification du chemin de

fermeture) ;• la palpation dentaire (recherche de mobilité dentaire [frémi-

tus de Dawson [8], précontact occlusal exclusif]) ;• l’auscultation des contacts dentaires avec un stéthoscope (son

unique et clair lors du claquement dentaire).Ensuite, les contacts antérieurs et postérieurs sont étudiés en

position statique en position d’intercuspidie maximale (classed’Angle, alignement des points interincisifs, surplomb etrecouvrement). Cette vérification se fait avec des marqueurscolorés portés par des supports minces (10 à 20 µm) et par letest du blocage (feuille d’aluminium très fine [8 µm] qui validel’engrènement dentaire si elle est déchirée lors de la traction).

Examens complémentaires

Moulages [9]

Les actes diagnostiques ou thérapeutiques reposent sur lareproduction précise au laboratoire de l’anatomie des arcadesdentaires et sur la simulation de la cinématique mandibulaire.La parfaite fiabilité de cette reproduction anatomique est doncun élément déterminant de la précision diagnostique etthérapeutique.

Les matériaux utilisés sont les alginates (hydrocolloïdesirréversibles). Un porte-empreinte doit servir de support aumatériau, permettre sa compression homogène et sa rétentionpendant et après sa prise, en limitant son volume grâce à uneadaptation à l’arcade ménageant une épaisseur optimale dematériau de 4 à 5 mm [10] : épaisseur minimale de matériaurequise pour éviter le déchirement et assurer une déformationélastique lors de la désinsertion. Le porte-empreinte doit êtrerigide pour compenser la plasticité et l’élasticité du matériau àempreinte, il doit posséder des moyens de rétention destinés àassurer la cohésion porte-empreinte/alginate (perforations,rebord interne, adhésif) et être stérilisable en autoclave.

Tableau 1.Mobilité dentaire. Degré de mobilité dentaire.

0 Mobilité normale Mobilité physiologique

1 Mobilité apparemmentaugmentée

Mobilité sensible

2 Mobilité nettementaugmentée

≤ 0,5 mm

3 Mobilité forte 0,5 mm < x < 1 mm

4 Mobilité verticale Mobilité extrêmement forte, ladent n’est plus fonctionnelle

Figure 4. Dents avec une morphologie occlusale détériorée.


4 Odontologie


L’empreinte est prise après avoir choisi le porte-empreinte(fonction de la largeur et de la longueur de l’arcade). Une foiscelle-ci réalisée, une décontamination est faite. Le protocole leplus rationnel semble être le suivant : rinçage sous l’eaucourante pendant 15 secondes, spray désinfectant a based’hypochlorite (0,5 %) pendant 10 minutes (dans un sacplastique hermétique), puis stockage de l’empreinte dans unautre dispositif pour maintenir un degré d’hygrométrie suffisant.La coulée est effectuée après avoir éliminé les excès d’alginatenon soutenu. Cette étape laboratoire est faite en deux temps,d’abord la coulée des dents puis d’un socle. Dans certainessituations, l’utilisation de moulages fractionnés peut s’avérernécessaire (Système Pindex® ou Zeiser®). Ces modèles sontensuite montés sur un système de simulation des mouvementsmandibulaires : un articulateur semi-adaptable peut être utilisépour la réalisation de nombreux actes diagnostiques etthérapeutiques.

Radiographies [5]

Il existe deux techniques radiographiques actuellement. Laradiographie panoramique (orthopantomogramme) à agrandis-sement variable permet d’avoir une bonne vue d’ensemble surla situation et met en évidence des résultats complémentaires.Il s’agit du cliché idéal de première intention, de dépistage.Dans les cas plus complexes, un status radiographique peut êtreréalisé avec une méthode dite long cône afin d’optimiser lavisualisation des structures parodontales et de permettre leursuivi dans le temps.

Modifications pathologiques décelables sur les radiographieset leurs causes :• répartition et localisation de la perte osseuse parodontale, des

défauts des tissus durs : modifications sur toute la denture,sur des dents individuelles (septa), sur les faces dentaires ;

• type de défaut : déminéralisation, disparition de la laminadura, destruction osseuse horizontale pour les septa étroits,destruction osseuse verticale pour les septa larges, destructionen cratère ;

• étendue du défaut : distance os/jonction émail-cément,ouverture des furcations, attache restante par rapport à lalongueur des racines ;

• causes du défaut : tartre supra- et sous-gingival, irritationsiatrogènes, forme et position de la racine/de la dent (nichesbactériennes).Une radiographie ne représente toujours que les processus

écoulés. Des contrôles radiographiques réguliers peuvent rendreplus claire la dynamique de progression d’une maladie.

Tomographies (Fig. 5)

La tomographie est indiquée en cas de recours à la techniqueimplantaire. Cet examen utilise des techniques d’imagerie etinformatiques. Les rayons X permettent d’obtenir premièrementdes coupes d’acquisition ; puis les coupes de reconstruction sontobtenues par traitement informatique.

Les objectifs sont la visualisation du volume osseux (notiontridimensionnelle, concavités), la mise en évidence des élémentsanatomiques (éléments nerveux à associer avec les risques deparesthésies [nerf alvéolaire inférieur, nerf mentonnier]), deséléments vasculaires à associer avec les risques hémorragiques(canal nasopalatin, artère palatine postérieure), des élémentscavitaires à associer avec un risque de non-ostéo-intégration(sinus maxillaires et fosses nasales). Le but final de cet examenradiographique est d’optimiser les volumes osseux. Enfin, unedernière indication concerne la chirurgie guidée (guide chirur-gical issu du scanner avec pose des implants en position précisepréprogrammée au préalable et dans certains cas cela permet lamise en place de la prothèse immédiatement après la chirurgie).

Photographies

Les photographies (aujourd’hui numériques) sont un élémentindispensable du dossier du patient. En effet, elles servent bienévidemment dans la cadre médicolégal puisque des traces de lasituation initiale sont conservées de façon définitive (aucunealtération par le temps des données numériques ; prendre gardede réaliser des sauvegardes de sécurité). La situation obtenue en

fin de traitement est aussi importante à photographier pourpourvoir permettre une comparaison entre les deux états (initialet obtenu).

Elles servent aussi de moyen de communication auprès denos patients, en montrant ce qu’il est possible d’obtenir(illustrations par d’autres cas similaires, morphing permettant devisualiser l’état initial et l’état final) et en expliquant lesdifférents types de traitement et leurs chronologies associées.

■ Thérapeutiques préalablesaux phases prothétiques

Phase d’assainissementElle est présentée en Figure 6.

Motivation à l’hygiène

L’hygiène buccale du patient (contrôle de la plaque) esttoujours l’un des piliers principaux de la prophylaxie parodon-tale. Elle soutient à long terme le traitement et joue un trèsgrand rôle dans la conservation du résultat (tant sur le plan dela santé parodontale que de la stabilité esthétique et fonction-nelle de nos prothèses). Sans coopération permanente dupatient, les traitements de la parodontite par le praticien et sonéquipe ne connaissent que peu de succès et sont surtout peudurables. L’hygiène buccale pratiquée par le patient est lapremière étape de la réduction de la quantité de plaque et desmicro-organismes dans toute la région buccale. Dans certainesindications spéciales, le contrôle mécanique de la plaquependant un intervalle de temps limité peut être renforcé par desmédicaments administrés localement.

“ Point fort

L’hygiène buccale du patient (contrôle de la plaque) esttoujours l’un des piliers principaux de la prophylaxieparodontale. Elle soutient à long terme le traitement etjoue un très grand rôle dans la conservation du résultat(tant sur le plan de la santé parodontale que de la stabilitéesthétique et fonctionnelle de nos prothèses).

Figure 5. Image illustrant la nécessité d’un examen tridimensionnelpour l’évaluation du volume osseux (SimPlant®).


5Odontologie


Tous les types de brosse à dents sont des moyens d’aideimportants d’élimination mécanique de la plaque. Cependant,les brosses à dents n’atteignent que les faces vestibulaires,palatines/linguales et occlusales des dents. En revanche, leslésions initiales de la gingivite et de la parodontite, de mêmeque les caries se situent généralement au niveau proximal et/ouinterdentaire. La brosse à dents doit donc dans tous les cas êtrecomplétée par d’autres moyens d’aide qui assurent le nettoyagede ces emplacements (fil de soie, bâtonnet, brossettesinterdentaires) [11].

Il n’existe aucune méthode d’hygiène dentaire universelle quipourrait parfaitement s’appliquer à tous les patients. Le type etla sévérité de la maladie parodontale, la situation morphologi-que (malposition, édentation partielle, phénotype gingival, etc.),ainsi que l’habileté manuelle du patient déterminent les moyensd’hygiène et les techniques de nettoyage. Ces derniers doiventparfois être changés au cours du traitement de la parodontite etadaptés à la nouvelle situation morphologique (dents pluslongues, espaces interdentaires libres, dentine exposée). L’aidede révélateurs de plaque peut être très intéressante dansl’optique de faire visualiser au patient les (nouvelles) zonespotentiellement à risque parodontal. Il peut devenir après uncertain temps un contrôle pour le patient, contrôle de la qualitédu nettoyage effectué [11].

Le patient doit être informé de la fréquence, des efforts et dutemps que demande son hygiène buccale quotidienne. Engénéral, une élimination systématique, approfondie, maisprotectrice suffit une fois par jour (pour détacher le biofilm quise forme [12]). Cette donnée est précisée par Cancro qui montrequ’une durée de 2 minutes par jour est idéale [13].

Finalement, ce ne sont pas les moyens d’hygiène, la techni-que ou le temps passé qui sont déterminants, mais le résultat,l’absence de plaque. Cette dernière et l’état de la gencive(bleeding of probing) doivent être contrôlés à intervalles réguliers.

Ces constatations sont vraies pour toutes les situationsprothétiques envisagées et encore plus pour les bridges réalisés

en vue d’une contention parodontale (les piliers étant d’autantplus sensibles à la maladie parodontale récidivante).

Phase initiale

Établissement des conditions d’hygiène par un professionnel

Le traitement doit déjà être mis en œuvre par l’odontologisteou son hygiéniste dentaire lors de la motivation, de l’instructionet du contrôle de l’hygiène buccale. On ne peut attendre uneamélioration de l’hygiène buccale du patient, si les conditionsne sont pas réunies pour cela (création de l’aptitude à l’hygiène)en même temps. Il faut en particulier réaliser un nettoyagedentaire et professionnel et éliminer les niches de rétention deplaque et de bactéries. En effet, les études montrent que mêmesi les techniques personnelles sont bien utilisées et empêchentle développement d’une gingivite, elles ne sont pas suffisantessi une thérapeutique professionnelle n’est pas parallèlementmise en œuvre [11].

Les étapes de la première phase du traitement initial nepeuvent être exactement distinguées, ni dans la théorie, ni dansla pratique : l’élimination du tartre et des obturations débor-dantes, les petites odontoplasties, les premières correctionsocclusales, etc., sont souvent réalisées « les unes à la suite desautres » au cours des mêmes séances [5] (Tableau 2).

Traitement anti-infectieux non chirurgical

Objectifs. Le traitement traditionnel non chirurgical a pourbut d’éliminer, dans la poche et les tissus voisins, les micro-organismes à l’origine de la destruction et d’assainir la dent enrestaurant une surface propre, lisse et biocompatible tout enéliminant les tissus pathologiques et éventuellement infectés.

Désinfection de la bouche entière (FDIS). Il apparaît de plusen plus clairement que le traitement strictement mécanique etnon chirurgical des parodontites serait grandement amélioré sil’on exploitait les multiples possibilités qui pourraient amenerle taux de réussite des traitements (réduction des poches, gaind’attache) au niveau des méthodes chirurgicales (Drisko 2001,Quirynen 2002).

Les qualificatifs « antimicrobien » et « anti-infectieux » nesignifient pas qu’il suffit d’instrumenter et de nettoyer la surfaceradiculaire au niveau des poches, mais que tous les micro-organismes colonisant ces poches doivent être réduits et lesorganismes pathogènes éliminés. Cette approche doit êtreétendue à toute la cavité buccale et à tous les recoins de celle-ci, afin de décimer la relève susceptible de recoloniser les pochesrésiduelles (FDIS, notion de full-mouth-therapy [FMT]). Enfin, ilserait aussi utile de contrôler et de traiter éventuellement aussila bouche du conjoint du patient [5].

Figure 6.A. État initial d’un patient consultant pour un blanchiment.B. Même patient après la thérapeutique initiale.

Tableau 2.Instrumentations à visée parodontale Wolf.

Dispositifs Objectifs

Appareils de pulvérisation eau-poudre

Élimination colorations et dépôtsmous

Appareils ultrasoniques Élimination du tartre

Curettes manuelles Élimination du tartre supragingival

Cupules en caoutchouc + pâte àpolir

Lisser les surfaces dentaires

Bandes de polissage fines (strips) Finitions du point de contact etespace interdentaire

Fraises Élimination des obturationsiatrogènes

Élimination des surfacesirrégulières

Modification d’un intermédiaire debridge

Modification d’une prothèseamovible

Odontoplastie (diminutionrétention plaque)


6 Odontologie


Approche pratique. Le traitement est d’une grande simplicitéet s’organise de la manière suivante :• phase d’hygiène prolongée ;• traitement des poches à l’aveugle : traitement pharmacomé-

canique, dans le délai le plus court possible ;• suivi sous surveillance ;• bains de bouche à la chlorhexidine 0,1 à 0,2 % ;• antiseptiques pendant la FMT ;• suivi sous surveillance (nettoyage de la langue avec un gel à

la chlorhexidine) ;• éventuellement antibiotiques (règles de prescription [5]).

Résultats. Le concept thérapeutique de la FMT permetd’obtenir une guérison clinique nettement supérieure à celle dutraitement à l’aveugle traditionnel et proche de celle de lachirurgie. Pour cela, la FMT applique à la pratique des connais-sances récentes.

Quelques-uns des inconvénients du traitement traditionnellimitent également la FMT : absence de visibilité de la zonetraitée et efficacité encore insuffisante des antiseptiques dans lespoches.

Chirurgie parodontale

Place de la chirurgie

La chirurgie parodontale ne constitue qu’une partie dutraitement parodontal. Si une intervention est nécessaire, ellen’est exécutée que dans une deuxième phase (corrective) dutraitement, après une réévaluation détaillée des résultats déjàobtenus. Le patient se doit d’être motivé et un contrôle deplaque adéquat doit être assuré. La première partie du traite-ment initial, à savoir le nettoyage supragingival des dents, auraété préalablement terminée. Il s’est en outre avéré utile deprocéder au débridement sous-gingival du tartre et du biofilmavant la chirurgie. Après ce traitement préalable approfondi, lachirurgie est moins souvent nécessaire et moins étendue, elle estmoins sanglante et donne de meilleurs résultats tout en occa-sionnant une perte tissulaire (notion de « dents longues »évoquées par le patient) plus réduite.

Objectifs

L’objectif primaire de la chirurgie parodontale est l’élimina-tion des poches infectieuses qui n’ont pas pu être traitées par lesmoyens conservateurs et éventuellement médicamenteux. Lachirurgie est donc indiquée dans les cas de poches profondes,de lésions intraosseuses.

Son objectif secondaire est la correction des défauts en casd’architecture non physiologique de la gencive ou de l’os,principalement pour faciliter le contrôle de plaque (interden-taire notamment). Différentes méthodes opératoires ont étédécrites pour la réduction et l’élimination des poches, quiconstituent un objectif thérapeutique de plus en plus important(Slots 2002, Petersilka et al. 2002, Socransky et Haffajee 2002).

Techniques opératoires

Les différentes techniques ne sont pas détaillées ici. Elles sontau nombre de trois selon Wolf [5] :• lambeau d’accès de type Widman modifié ;• traitements régénératifs (par exemple régénération tissulaire

guidée) ;• traitement de résection (gingivectomie, gingivoplastie).

Extractions

Définition

La chirurgie extractionnelle fait partie intégrante de la phased’assainissement. Elle a pour objectif l’avulsion de l’ensembledes éléments dentaires (coronaires et/ou radiculaires) nepouvant être conservés dans la réalisation d’un traitementglobal et durable.

Objectifs

Il s’agit d’extraire les dents porteuses de foyers infectieuxaigus ou chroniques non guérissables par les techniques actuel-les et/ou ne pouvant être utilisées comme piliers de restaura-tions prothétiques (caries infragingivale, infraosseuse, rapport

couronne/racine défavorable) et/ou ne pouvant s’inscrire dans leprojet prothétique (axe radiculaire, malpositions, rotations, etc.)et/ou en inadéquation avec un état général fragilisé (patients àrisque d’endocardite infectieuse, patients immunodéprimés,etc.).

PrécautionsLa chirurgie extractionnelle n’est pas décrite ici. Un rappel est

brièvement fait sur l’aspect de préservation des tissus margi-naux. En effet, de façon à optimiser nos traitements, notam-ment en termes de tissus préprothétiques (notion esthétique), ilconvient de réaliser une chirurgie la plus atraumatique. Plus letraumatisme est important, plus la résorption des différentstissus est élevée et donc le résultat esthétique compromis(récessions tissulaires marginales, defects osseux) notammentdans les secteurs antérieurs.

L’attitude conservatrice (fractionnement de l’élément dentaireà extraire, respect de l’os alvéolaire adjacent) (Fig. 7) permetd’éviter le recours aux techniques de reconstruction le plussouvent complexes et plus ou moins lourdes en ce qui concerneles suites postopératoires. Ces précautions sont valables bienévidemment pour les secteurs à implanter (notion de volumeosseux pour la racine artificielle en adéquation avec le projetprothétique) mais aussi pour les crêtes (intermédiaire de bridge)afin d’éviter la création de dents plus longues par rapport auxdents adjacentes ou homologues.

Lésions carieuses [14]

Les objectifs de la thérapeutique étiopathogénique de la cariesont d’empêcher l’initiation du processus carieux ou d’écourtercelui-ci dans les premiers stades de son développement. La cariedentaire peut être prévenue par des thérapies connues etmaîtrisées et par des interventions précoces. Les stratégiesd’intervention dans la thérapeutique étiopathogénique reposentsur la connaissance de la nature de la carie dentaire, la déter-mination des facteurs de susceptibilité et l’évaluation du risque.

Étiologies

La carie dentaire est une maladie infectieuse transmissible [15],provoquée par les bactéries cariogènes de la cavité buccale(Streptococcus mutans, Lactobacillus) qui colonisent la surfacedentaire en formant un biofilm communément appelé plaquedentaire. La déminéralisation acide des tissus calcifiés de la dentest induite par des acides organiques qui sont produits par lemétabolisme des sucres des bactéries de la plaque dentaire.L’alimentation joue un rôle très important dans le processuscarieux mais le risque est fonction du potentiel cariogénique dechaque aliment.

TraitementsIl existe un volet thérapeutique basé sur la prévention. En

effet, des possibilités de déterminer le potentiel du risque

Figure 7. Extraction de la partie distale (après fractionnement radicu-laire) de cette prémolaire maxillaire en vue de conservation du volumeosseux.


7Odontologie


carieux pour chaque individu ont été décrites. Ce sont des testsphysicochimiques, microbiologiques, biochimiques et immuno-logiques. Si les tests mettent en évidence un patient à risquecarieux, des thérapeutiques préventives sont mises en place(alimentation adaptée, hygiène personnelle, traitement faisantappel au fluor, scellements des puits et sillons dentaires).

Les traitements curatifs (exérèse des tissus infectés, désinfec-tion et reconstruction de la perte de substance) font appel auxtechniques de l’odontologie conservatrice (cavités rétentives ouadhésives) ou de la prothèse fixée. L’objectif princeps estl’élimination des foyers infectieux et donc l’assainissement. Cestraitements vont permettre dans le même temps de réhabiliterles pertes de substance de manière étanche et de récupérer tantla fonction que l’esthétique dentaire.

Endodontie

Objectifs

Les buts essentiels de l’assainissement et de la préparationcanalaire consistent en l’élimination du contenu organique dusystème canalaire et à la mise en forme du canal principal enrespectant sa forme originelle et ses limites, en vue de sonobturation la plus hermétique possible à l’aide d’un matériaustable. Il faut toujours avoir à l’esprit l’aspect médical de cetraitement, donc les principes biologiques qui vont permettre lemaintien de l’organe dentaire dépulpé sur l’arcade, et ce sansrisque infectieux.

Étapes opératoires

La radiographie préopératoire est indispensable pour connaî-tre l’anatomie particulière de la dent à traiter et son environne-ment et les éventuelles lésions périapicales. Le cathétérisme estinitié. Cette étape utilisant une technique manuelle donne desrenseignements sur la forme, le volume, la longueur et lediamètre du canal. L’éviction du contenu canalaire et la mise enforme canalaire constituent la suite du traitement opératoire.Les clés du succès de cette étape résident dans l’associationchimiomécanique irrigation-instrumentation, améliorée parl’utilisation d’ondes ultrasonores. Enfin, après le rinçage etl’assèchement du canal assaini et mis en forme, l’étape d’obtu-ration est envisagée (les matériaux de référence aujourd’hui sontla gutta-percha et un ciment de scellement associé).

Critères d’évaluation

Ces critères sont importants à connaître afin d’évaluer nostraitements réalisés mais aussi de pouvoir poser l’indicationd’un retraitement endodontique :• respect de l’anatomie canalaire (sa trajectoire, position du

foramen apical et conservation de la longueur de travail) ;• assainissement du canal (élimination du contenu canalaire,

des débris pulpaires, des boues dentinaires, des bactéries etproduits de leur métabolisme, utilisation de médicationsintracanalaires) ;

• mise en forme du canal en fonction de la technique d’obtu-ration ;

• absence de symptomatologie pour notre patient et guérisonpériapicale (même si celle-ci ne peut être évaluée immédiate-ment après le traitement radiculaire, le délai de cicatrisationosseuse apicale est évalué de 4 à 6 mois en termes d’imageradiologique) (Fig. 8).

Aménagements tissulairesLe parodonte est un élément clé de la réussite esthétique et

fonctionnelle à long terme des restaurations prothétiques.L’obtention d’un résultat concerne tant les piliers de nosrestaurations que les crêtes édentées ou implantées. Un examenclinique et paraclinique (spécifique du parodonte) est indispen-sable avant toute réalisation prothétique afin de déterminer lesnécessités de traitements d’aménagements tissulaires (os ougencive). Les indications thérapeutiques sont mises en évidencepar la réalisation d’un projet prothétique.

Tissus mous

Indications. Buts

Les indications de la chirurgie mucogingivale ou plastique(ensemble des techniques chirurgicales parodontales visant àcorriger les défauts de morphologie, position et/ou la quantitéde gencive [16]) gagnent en importance depuis quelques années.Bien que ces interventions soient secondaires pour le maintiende la bonne santé parodontale, les odontologistes y ont souventrecours afin de répondre aux exigences esthétiques des patientsou améliorer les conditions morphologiques spécifiques destissus.

Idéalement, l’objectif principal de la chirurgie mucogingivaleest la régénération de l’intégralité des tissus parodontaux (celaimplique une régénération de l’os, de la gencive et du desmo-donte). D’autres buts peuvent être recherchés, tels l’épaississe-ment des tissus, l’augmentation verticale de la gencive et laréduction des tractions excessives au niveau des brides et desfreins [17].

Techniques

L’arrêt des récessions, le gain de gencive attachée et l’appro-fondissement vestibulaire sont atteints par les interventions detype frénectomie et greffe gingivale libre « épithélialisée ». Cesopérations ne modifient pas le contour de la gencive marginale.En cas de récession, toutefois, une migration de l’attache(creeping attachment) est possible si une traction de la muqueuseou des freins sur le parodonte marginal est neutralisée.

La couverture des récessions est de plus en plus demandéepour des raisons esthétiques. Elle peut être obtenue par lesméthodes suivantes : lambeau pédiculé, couverture directe pargreffe gingivale libre, greffe de tissu conjonctif, régénérationtissulaire guidée et éventuellement utilisation de facteurs decroissance et de protéines de la matrice de l’émail. Ces correc-tions esthétiques s’efforcent de ramener le parodonte marginalà sa position d’origine : la jonction émail-cément. La chirurgie

Figure 8. Traitement endodontique sur molaire maxillaire ayant étérestaurée par une prothèse fixée. (Photos Dr F. Boussetta).

“ Point fort

L’objectif principal de la chirurgie mucogingivale est larégénération de l’intégralité des tissus parodontaux.


8 Odontologie


mucogingivale peut aussi inclure les plasties de la crête avec dutissu conjonctif (augmentation tissulaire en hauteur ou enlargeur) (Fig. 9).

Tissus durs

Indications

Dans certaines situations, le volume osseux n’est pas suffisanttant sur le plan esthétique que pour l’environnement biologique

(de l’implant notamment) (Fig. 10). L’indication est posée aprèsla réalisation d’un projet prothétique validé cliniquement(associé à un examen tomodensitométrique pour le domaineimplantaire). Il est important que l’indication soit bien poséecar l’aménagement tissulaire osseux nécessite une interventionsupplémentaire et, de fait, des suites postopératoires plus oumoins importantes (en fonction notamment du site de prélève-ment choisi).

Techniques

Il existe différents types de matériaux : os autogène, maté-riaux synthétiques (dérivés osseux, carbonates de calcium,céramiques phosphocalciques, polymères, sulfates de calcium,bioverres). Les avantages princeps de l’utilisation de biomaté-riaux sont l’absence d’un deuxième site opératoire et la quantitéillimitée de matériaux. Au contraire, l’utilisation d’os prélevé surnotre patient nécessite un deuxième temps opératoire et undeuxième site de prélèvement (symphyse, ramus, tubérositépour les sites intraoraux ; pariétal, os iliaque pour les sitesextraoraux) mais aucun doute ne peut être émis sur l’origine etla biocompatibilité du prélèvement.

Occlusion

Rôle de l’occlusion [18]

Les surfaces occlusales constituent la partie active de l’outil« dent » qui a pour but biologique de favoriser la fonction denutrition. Les fonctions occlusales représentent les conditionsde l’affrontement des arcades dentaires antagonistes ; elles sontorganisées pour optimiser cette fonction de nutrition. Parallèle-ment, l’appareil manducateur humain a développé d’autrescapacités fonctionnelles.

La fonction de nutrition avec ses phases de préhension-section, déchirement, trituration, déglutition est convenable-ment assuré par :• l’anatomie occlusale spécifique des différents secteurs d’arca-

des (incisif, canin, pluricuspidés) permettant l’efficacité de lasection, du déchirement et de la trituration alimentaire ;

• l’affrontement correct des deux arcades dentaires dépendantde leur bonne coordination, il est lié à l’absence d’undécalage squelettique maxillomandibulaire ;

• l’organisation curviligne des arcades dans les trois plans,associées à un guidage dentaire non abrupt, créant, endiduction, un rapprochement homogène des dents cuspidéessur tout le côté travaillant qui accentue l’efficacité mastica-toire. Il en résulte une diminution notable de l’intensité et dutemps d’application des forces masticatoires ;

• la stabilité et la précision de l’occlusion d’intercuspidationmaximale (OIM) qui facilite le travail musculaire en optimi-sant la phase de déglutition.

Figure 9. Crête antérieure recevant une greffe épithélioconjonctive envue de la création de papilles interdentaires entre les intermédiaires dufutur bridge dentoporté (A à D) la formation de relief concave sur cettecrête grâce à la prothèse provisoire. (Cas du Dr V. Monnet-Corti).

Figure 10. Greffe osseuse du secteur antérieur maxillaire en vue d’uneréhabilitation implantaire.


9Odontologie


Les fonctions occlusales sont caractérisées par trois notions :• centrage : concerne la situation de la position mandibulaire

en OIM ;• calage : concerne la stabilisation de la position mandibulaire

en OIM ;• guidage : concerne les trajectoires d’accès à la position

mandibulaire en OIM.L’ensemble de ces fonctions est indispensable à garder en

filigrane de notre réflexion thérapeutique, notamment dans larestauration par bridge. En effet, le but de nos reconstructionsest essentiellement fonctionnel, et, par conséquent, la réhabili-tation envisagée doit s’intégrer dans un schéma occlusalfonctionnel (primum non nocere) ou de restaurer cette fonctionperdue ou perturbée.

Analyse occlusale

Elle a été développée plus haut, dans le paragraphe « Examenocclusal ».

Équilibration occlusale [19]

Indications

Des malpositions ou des perturbations occlusales sont trèssouvent responsables de positions mandibulaires considéréescomme pathogène. Les obstacles sur le chemin de fermeture oudes réflexes d’évitement, responsables de ces défauts, sont engénéral difficiles à observer et à analyser dans la cavité buccale.

L’analyse occlusale sur articulateur est une méthode d’exa-men des moulages, montés sur l’articulateur, permettantd’observer les contacts occlusaux (ou leur absence) et leur rôledans les fonctions de calage et de centrage mandibulaire. Ellepermet aussi de prévoir les étapes d’une équilibration et/ousimuler sur le plâtre les modifications occlusales à réaliser dansle cadre d’un traitement restaurateur.

Préalables

L’analyse occlusale, outre l’articulateur, nécessite diversmatériels. Tout d’abord, les moulages du patient réalisés enplâtre synthétique, toilettés pour éliminer les bulles de plâtrerépliques des bulles salivaires. Le moulage mandibulaire est engénéral préparé avec des secteurs cuspidés amovibles, montéssur tige de repositionnement. Le moulage maxillaire doitprésenter une double base engrenée qui permet de contrôler lareproductibilité des enregistrements de la relation centrée.

Si l’analyse occlusale sur articulateur ne vise qu’à observer etsimuler les fonctions de calage et centrage, seuls des enregistre-ments en relation centrée (RC) sont nécessaires. Ils sont obtenuspar manipulation mandibulaire, en évitant tout contact dentaire(Fig. 11). Si l’analyse occlusale cherche à évaluer la fonction deguidage des contacts dentaires, des clés occlusales doivent êtreréalisées pour permettre la programmation de l’articulateur.L’analyse occlusale nécessite ensuite le montage des moulagesen articulateur, qui respecte les étapes habituelles : transfert dumoulage maxillaire grâce à l’arc facial, montage du moulagemandibulaire grâce à une des cires de relation centrée, et enfincontrôle de la reproduction de la relation enregistrée grâce auxautres cires d’enregistrement.

La programmation de l’articulateur est la dernière étape àréaliser. Pour l’analyse occlusale des fonctions de calage et decentrage, l’articulateur est programmé avec des valeurs moyen-nes : 30° de pente condylienne et des ailettes de Bennett régléesà 0°.

Finalement, le matériel complémentaire nécessaire est :• un bistouri pour rectifier les moulages ;• du papier encré (en général de 40 µm) de différentes cou-

leurs ;• des pinces de Miller ;• un crayon à mine de graphite pour noter les rectifications sur

le plâtre ;• une spatule à cire et de la cire à sculpter pour rectifier la

morphologie occlusale par adjonction.

Articulateur

Les moulages montés en articulateur permettent d’objectiverdeux situations. La RC est la situation de montage des moulages(les sphères condyliennes de l’articulateur calées symétrique-ment et simultanément au fond des boîtiers). Les moulagespeuvent aussi être observés en OIM. Il est alors nécessaire delibérer les mouvements condyliens en dévissant les vis despentes condyliennes, les boîtiers pouvant alors tourner libre-ment. L’analyse occlusale sur l’articulateur consiste à compareret équilibrer, pour les positions de RC et d’OIM, d’une part, lescontacts dentaires sur les moulages et, d’autre part, les situationsdes sphères condyliennes dans les boîtiers de l’articulateur. Lerecours à l’articulateur permet également d’évaluer précisémentla différence de dimension verticale entre ces deux positions deréférence.

Fonction de calage : les moulages étant montés en RC,l’articulateur est refermé jusqu’au premier contact occlusal,aucune contrainte n’étant exercée sur l’articulateur. Dans laplupart des cas, on observe un ou deux contacts dentaires et deszones d’inocclusion plus ou moins importantes.

Fonction de centrage : sur le moulage maxillaire est tracé untrait médian entre les incisives centrales et prolongé verticale-ment sur la face vestibulaire des incisives mandibulaires enrelation centrée. Les moulages sont ensuite placés en OIM.L’observation d’un décalage entre les lignes tracées sur lesmoulages objective un défaut de centrage.

Fonction de guidage : les mouvements de propulsion et dediduction (latéralisations travaillantes) peuvent être simulés surun articulateur programmé. L’analyse occlusale sur articulateurse limite donc à l’observation des guidages dentaires lors desmouvements latéraux centrifuges (fonction de groupe oufonction canine) et lors de la propulsion.

Il est possible aussi d’évaluer sur l’articulateur, les dimensionsverticales de relation centrée, d’intercuspidie maximale. Engénéral, la dimension verticale de relation centrée est supérieureà la dimension verticale d’intercuspidie maximale car ellecorrespond à l’établissement d’un contact prématuré sur lechemin de fermeture vers l’OIM. Sauf exception où la dimen-sion verticale d’intercuspidie maximale pourrait être en relationdirecte avec l’apparition d’une pathologie de l’appareil mandu-cateur, on considère qu’elle est le résultat d’une adaptation

“ Point fort

Les fonctions occlusales sont caractérisées par les notionsde centrage, calage et guidage.

Figure 11. Enregistrement de la relation centrée chez un patient réha-bilité par un bridge sur cinq implants mandibulaires.


10 Odontologie


fonctionnelle et elle sert donc de référence pour la suite del’analyse occlusale, en particulier dans le cadre de l’équilibre desmoulages.

Principes généraux

L’équilibrage des moulages respecte quelques principessimples :• d’emblée, les grandes perturbations des courbes fonctionnelles

sont rectifiées par soustraction sur les dents extrusées ou lesprothèses fixées dont la morphologie est en contradictionavec les règles habituellement admises ;

• les rectifications par soustraction du plâtre cherchent àredonner aux dents une morphologie naturelle, limitant lessurfaces de contact au profit de points de contact occlusaux ;

• en reproduisant la morphologie naturelle des dents (cuspides,fosses, sillons, embrasures), on fait en sorte qu’en fermeture,les forces s’exercent selon le grand axe des dents concernées :rôle de calage ;

• pour certains auteurs (Marguelles-Bonnet et Yung, 1984), leremodelage de l’arcade maxillaire viserait plus à améliorer lamorphologie des dents, tandis que le remodelage de l’arcademandibulaire aurait une vocation d’adaptation fonctionnelle.En fait, le choix de la rectification entre deux dents antago-nistes se porte vers celle qui bénéficie le plus d’un remodelageen excluant autant que possible les dents présentant unemorphologie correcte ;

• les manques sont comblés par adjonction de cire à inlay,utilisable aussi bien pour améliorer la morphologie occlusaleque pour compenser des inocclusions ou remplacer les dentsabsentes.D’autres principes sont discutés :

• la chronologie d’intervention varie selon les auteurs (Hüe,1992 ; Marguelles-Bonnet et Yung 1984 ; Rozencweig, 1994 ;Valentin et al, 1990). Il semble préférable de commencerl’équilibrage par l’établissement du calage occlusal, lors de lafermeture dans la position de RC. La première étape visant àéquilibrer les groupes antérieurs sur le trajet de fermeture, lesétapes suivantes consistent à adapter, l’un après l’autre, lessecteurs latéraux sur le trajet de fermeture ;

• des règles ont été édictées pour essayer de rationaliser lesprocédures d’équilibration (MS-DI, BULL) sur dents saines.Ces règles ne semblent plus à l’ordre du jour, d’autantqu’elles s’accordent mal avec les dents naturelles « nonthéoriques », qui sont les plus courantes et pour lesquelles lespertes de dents, les migrations et autres anomalies occlusalesinterdisent d’appliquer des règles trop formelles.

Dysfonctionnements de l’appareilmanducateur [20]

Généralités

Il s’agit de l’expression symptomatique d’une myoarthropa-thie de l’appareil manducateur. Ce terme englobe des anomaliesanatomiques, histologiques et fonctionnelles du systèmemusculaire et/ou articulaire, qui s’accompagnent de signescliniques et de symptômes très variés.

Un dysfonctionnement est l’expression de perturbation desactivités fonctionnelles pouvant conduire à des comportementsadaptatifs. Les dysfonctionnements de l’appareil manducateur(DAM) correspondent aux douleurs et aux troubles du fonction-nement de l’appareil manducateur en rapport avec une anoma-lie musculosquelettique.

L’incidence des DAM dans la population générale restedifficile à apprécier en raison de l’absence de consensus sur lescritères diagnostiques. Cependant, on peut l’évaluer de la façonsuivante [21] :• population générale :C 75 % ont au moins un signe de DAM ;C 41 % présentent un DAM musculaire ;C 33 % présentent un DAM articulaire ;C 7 % seulement sont atteints de façon suffisamment sévère

pour nécessiter un traitement ;• sujets patients : ils représentent 3 à 7 % de la population

générale.

Les études épidémiologiques permettent ainsi de retenircomme candidats-types aux DAM les sujets associant les facteursde risque suivants : sexe, âge, hyperlaxité ligamentaire, para-fonctions, édentement postérieur, troubles du guide antérieur(Tableau 3).

Symptômes et signes cliniques

Anomalies de la cinématique mandibulaire : elles sontconstituées par les limitations, les amplitudes exagérées et lesdéviations/déflexions.

Bruits articulaires : ils sont de deux types : les claquements,correspondant le plus souvent au franchissement par le condylemandibulaire du bourrelet postérieur du disque ; les crépita-tions, le plus souvent évocatrices des modifications morpholo-giques des surfaces articulaires.

Douleurs : elles sont variables, elles peuvent être localisées ouréférées.

Symptômes potentiellement associés aux DAM : auriculaires(acouphène, hypo- ou hyperacousie), oculaires (douleurs péri-ou rétro-orbitaires, troubles de l’accommodation), céphalées detension d’origine musculaire, manifestations neurovégétatives(œdème, larmoiement).

Prise en charge thérapeutique

Le traitement a pour objectifs : la sédation des symptômesprincipaux, l’amélioration des fonctions manducatrices, favori-ser une cicatrisation tissulaire, l’adaptation neuromusculaire(Tableau 4).

La prise en charge occlusodontique d’un édenté partiel estprimordiale. Cette prise en charge passe d’abord par la réalisa-tion d’un examen minutieux permettant un dépistage et undiagnostic. Puis, dans un second temps, la thérapeutique estmise en place.

En effet, la restauration envisagée par bridge (dentaire,implantaire) doit s’inscrire soit dans un schéma occlusal jugécorrect ou satisfaisant, soit dans une thérapeutique plus globalede réhabilitation.

Toutefois, dans l’état actuel des connaissances, il semble quela prudence thérapeutique soit de mise. L’évolution spontanéevers la rémission des symptômes principaux, la faiblesse etl’inconstance des résultats des thérapeutiques invasives condui-sent à limiter les interventions thérapeutiques irréversibles.

Nos thérapeutiques doivent contrôler les phases aiguëssources de douleur et favoriser l’adaptation tissulaire à longterme. En cas de besoins de traitement odontologique, l’optimi-sation des fonctions occlusales doit être considérée comme unfacteur favorable supplémentaire (la réalisation d’un bridgepermet par exemple de renforcer le calage, voire d’améliorer lessurfaces de guidage et centrage).

Orthodontie

PréalablesDans le cadre d’un traitement global, il est nécessaire de

déterminer si un traitement orthodontique pourrait améliorer la

Tableau 3.Étiopathogénie des dysfonctions de l’appareil manducateur.

Facteursprédisposants

Facteurs déclenchants Facteurs d’entretien

Anomalies desfonctions occlusales

Hyperlaxitéligamentaire

Parafonctions

Terrain psychologique

Choc émotionnel

Modification brutalede l’occlusion

Modificationcomportementale

Traumatisme

Migrations dentairessecondaires

Remodelage alvéolaire

Remodelage articulaire

Occlusoconscience

Propriodéficienceacquise

Hyperalgésie primaireou secondaire

Fragilitépsychologique


11Odontologie


base de la future restauration. Si cela est le cas, il ne sera misen œuvre qu’après la phase d’hygiène terminée avec succès.Selon Fontanelle : « une prothèse fixée, corps étranger pour ladent et le parodonte, ne pourra être tolérée de façon durableque si cette agression est la plus réduite possible et s’équilibreavec les possibilités d’adaptation des tissus qui la supportent ».Cette adaptation et cet équilibre peuvent être améliorés danscertains cas par le déplacement des ancrages et par la modifica-tion de l’axe des dents.

Il est prouvé que les appareillages orthodontiques ne permet-tent pas toujours une correction suffisante, tant du point de vuesquelettique que dentaire. Il existe donc une limite au-delà delaquelle le traitement orthodontique doit faire appel à lachirurgie orthognathique.

Avant la réalisation d’un traitement orthodontique chezl’adulte, il est indispensable d’effectuer un bilan dentaire trèsprécis (valeurs des dents dévitalisées, reconstituées, des prothè-ses en place, de la morphologie parodontale, etc.) et uneattention toute particulière est donnée à l’examen occlusal et del’articulation temporomandibulaire.

Traitement orthodontique simple (Fig. 12)

Les traitements orthodontiques préprothétiques sont essen-tiellement limités au déplacement d’une unité dentaire ou d’unsecteur ; l’orthodontie simplifie ou prépare la réalisationprothétique.

Déplacements dentaires accompagnés de l’os alvéolaire (forcespeu importantes et bien dosées) : fermeture de diastème,ouverture d’espace pour une meilleure répartition des piliers,fermeture d’espace pour une meilleure esthétique, correctiond’une dysharmonie dentomaxillaire dans certains cas de supra-clusion, ou dans le cas de décalage des bases maxillaire etmandibulaire lorsque ce décalage n’est pas trop important,occlusion inversée sectorisée ou localisée, etc.

Déplacements dentaires à travers de l’os alvéolaire (forcesimportantes et direction contrôlée) : extrusion suivie le plussouvent par un allongement chirurgical de la couronne clini-que, redressement des dents versées avec amélioration parodon-tale (réduction de la pseudopoche) et fonctionnelle de la dentpilier (travail dans l’axe physiologique).

La prothèse provisoire a un rôle essentiel dans le maintien durésultat obtenu et la stabilisation tout au long de la maturationdes tissus.

Traitement orthodontique associéà un traitement chirurgical

L’orthodontie globale est ici complétée par une réalisationprothétique. Lorsqu’une indication chirurgicale est posée, ellenécessite, la plupart du temps, un traitement orthodontique

préchirurgical, puis une phase orthodontique post-chirurgicale,suivie d’une contention qui, dans certains cas, est de longuedurée. Les cas sévères nécessitant ce type de traitement sont parexemple : les anomalies transversales importantes (endognathieou exognathie), les asymétries du maxillaire, de la mandibuleou de l’ensemble de la face.

■ Prothèse de temporisation [22]

Ne sont abordés que les points principaux ; pour plus dedétails, on peut se reporter au fascicule de l’EncyclopédieMédico-Chirurgicale 23-272-B-20 (2007) (Fig. 13).

La prothèse de temporisation a pour objectif la gestionprothétique des arcades pendant les étapes préprothétiques dutraitement (assainissements parodontal, endodontique etcarieux). Elle a aussi une fonction évolutive : affiner les objectifsthérapeutiques et préparer le terrain à la réalisation de laprothèse définitive.

Tableau 4.Les différents volets thérapeutiques.

Volet thérapeutique Objectifs Modalités

Prise de conscience du dysfonctionnement et conseilscomportementaux

Réduction des contraintes musculaires et articulaires Mise au repos articulaire et musculaire

Prise en charge du stress et techniques de relaxation Relaxation musculaire et donc relaxation psychique Biofeedback, technique de relaxation

Thérapeutique médicamenteuse Suppression douleur et/ou inflammation, relaxationmusculaire

Antalgiques niveau I ou II

Anti-inflammatoires

Myorelaxants

Thérapie physique Rééducation musculaire et articulaire Physiothérapie et gymnothérapie

Thérapeutiques occlusales Nouvelles relations intermaxillaires dans une positionde référence articulaire corrigée

Gouttières occlusales

Équilibration occlusale

Orthodontie

Prothèse

Thérapeutiques chirurgicales Corrections anatomiques (articulationtemporomandibulaire)

Arthrocentèse, arthroscopie, arthrotomie

Figure 12.A. Orthopantomogramme avant traitement orthodontique.B. Orthopantomogramme du même patient après traitement orthodon-tique et implantaire. Les axes molaires mandibulaires ont été redressés, lapremière molaire supérieure a été ingressée. (Photos Dr J-F Boyer).


12 Odontologie


RôlesIls sont énumérés dans le Tableau 5.

Impératifs de réalisation

Impératifs anatomofonctionnels

L’anatomie de la prothèse transitoire est déterminante dans lebon déroulement du traitement prothétique. Les embrasuresdoivent être marquées afin de favoriser les mesures d’hygièneassociées. Il faut prendre garde à ne pas compromettre l’esthé-tique par la création d’espaces noirs préjudiciables.

La prothèse doit être la plus adaptée possible en termes delimites cervicales afin d’éviter l’irritation du parodonte (parl’excès du feuil [revêtement très mince qui recouvre quelque

chose] de ciment et la possibilité de sur- ou sous-contour). Larésine constitutive de la prothèse doit être tout particulièrementpolie et ce toujours dans le même objectif de non-agression duparodonte.

Impératifs esthétiques

La teinte est bien évidemment un élément important dans lagestion esthétique de la prothèse transitoire mais la forme esttout aussi importante car c’est elle qui attire le regard enpremier lieu. L’aide du laboratoire de prothèse est très impor-tante dans le cadre d’une réhabilitation transitoire esthétique(possibilités de teintes variées et stables dans le temps). L’utili-sation de bridges d’attente est indispensable pour la création desprofils d’émergences dentaires se rapprochant du naturel. Lamuqueuse sous-prothétique est aménagée soit par gingivectomiesoit par compression ; l’intermédiaire doit être mis en placerapidement et durablement afin d’obtenir une morphologiemuqueuse adéquate.

Impératifs de soins

La prothèse transitoire doit : faciliter l’endodontie (aide à lafixation de la digue), faciliter les traitements orthodontiques(altérations coronaires périphériques ou pathologies de l’émailempêchant le collage de brackets, réalisation d’une arcadeprothétique servant de guide au traitement antagoniste).

Méthodes de réalisationElles sont nombreuses et sont simplement citées :

• méthodes directes : isomoulage, couronne préfabriquée, bloctechnique et enfin utilisation de la prothèse préexistante ;

• méthodes indirectes : coques réalisées au laboratoire, gouttièrethermoformée, techniques multicouches ou pressée réaliséepar le prothésiste. Elles sont à privilégier pour une prothèsede temporisation de qualité.

■ Réévaluation, maintenance,réalisation prothèse d’usage

RéévaluationSi l’évolution n’est pas favorable, elle permet soit des modi-

fications de la thérapeutique, soit des traitements complémen-taires en fonction de l’évolution plus ou moins favorable de lathérapeutique menée (la réévaluation ne devrait pas avoir lieu

Figure 13.A. Préparations multiples en vue de la réhabilitation par prothèse fixe.B. Rôle des couronnes provisoires (cicatrisation parodontale et validationocclusale).C. Prothèses finales après scellement.

“ Point fort

La prothèse de temporisation a pour objectif la gestionprothétique des arcades pendant les étapespréprothétiques du traitement (assainissementsparodontal, endodontique et carieux). Elle a aussi unefonction évolutive : affiner les objectifs thérapeutiques etpréparer le terrain à la réalisation de la prothèse définitive.

Tableau 5.Différents objectifs de la prothèse temporaire.

Élémentsciblés

Objectifs

Odonte Cicatrisation dentinaire/pulpaire

Protection (thermique, chimique, physique)

Maintien des résultats de l’endodontie

Parodonte Obtenir une santé parodontale optimale (inflammationnulle, espace biologique respecté)

Cicatrisation parodontale (après préparation, empreinteset accès aux limites)

Occlusion Prévention des traumas occlusaux, rôle de contention

Éviter déplacements dentaires, égressions, versions

Obtenir calage, centrage et guidage satisfaisants en créantde nouveaux rapports occlusaux

Esthétique Restaurer l’anatomie dentaire

Gestion vie sociale

Test du projet prothétique

Mettre dans un état psychologique favorable

Fonctions Permettre la mastication

Permettre la phonation

Permettre une occlusion


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avant 6 à 9 mois). L’attente d’une cicatrisation indiscutable etstable fait partie de la réussite de la thérapeutique appliquée.

Réhabilitation prothétique d’usageElle fait suite à la prothèse temporaire ou d’attente et de

vérification du bien-fondé du traitement envisagé et appliqué.Elle est une finalisation de celle-ci dans la mesure où elle en estune réplique fidèle différant seulement dans les matériauxutilisés pour la restauration d’usage.

MaintenanceComme l’approche thérapeutique d’un assainissement bucco-

dentaire est, tout entière, dirigée vers l’élimination des facteursétiologiques, des mesures de prévention doivent être appliquéestout au long de la maintenance thérapeutique. Seule unesurveillance régulière (examens cliniques, diagnostics conti-nuels) permet d’empêcher efficacement une éventuelle récidive.Le patient doit être informé de cette surveillance à intervallesréguliers et s’y plier sans défection aucune (échecs techniques,nécrose possible des dents piliers, maintien de l’attache épithé-liale, etc.).

■ ConclusionDans le contexte de structures orales saines, le but du

traitement prothétique est le rétablissement d’une fonctionmasticatoire individuelle idéale et d’une esthétique satisfaisantepour chaque patient. Le traitement prothétique du patient suitune séquence systématique. La phase préprothétique s’articuleautour de principes biologiques et scientifiques fondés ; ellerequiert une connaissance parfaite de l’étiologie et du dévelop-pement des pathologies dentaires.

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[22] Viennot S, Malquarti G, Guiu C, Pirel C. Prothèse fixée detemporisation. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Odontologie,23-272-B-20, 2007.

R. Noharet, Assistant hospitalo-universitaire des CSERD, ancien interne en odontologie ([email protected]).S. Viennot, Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier.Y. Allard, Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier.G. Malquarti, Professeur des Universités, praticien hospitalier.Service d’odontologie des Hospices civils de Lyon, Unité fonctionnelle de prothèses, 6-8, place Depéret, 69372 Lyon, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Noharet R., Viennot S., Allard Y., Malquarti G. Temps préprothétiques de la réalisation des bridges. EMC(Elsevier Masson SAS, Paris), Médecine buccale, 28-815-L-60, 2009, Odontologie, 23-272-A-10, 2009.

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