Télécharger la recommandation

- 1 -

Paris, Mars 2011

Détection et prise en charge des troubles de la

déglutition chez le sujet âgé hospitalisé

Recommandations de bonne pratique

Ce document présente les différentes interventions réalisées par l’équipe

pluriprofessionnelle concernant les troubles de la déglutition du sujet âgé hospitalisé

« Cette recommandation professionnelle a reçu le label du CLAN Central de l’AP-HP. Ce label signifie que la recommandation a été élaborée selon les

procédures et règles méthodologiques reconnues par CLAN Central de l’AP-HP. Toute contestation sur le fond doit être portée directement auprès du promoteur :

le CLAN central de l’AP-HP ».

- 3 -

SOMMAIRE 1. INTRODUCTION................................................................................................................... 4

1.1. THEME DES RECOMMANDATIONS........................................................................................................... 4 1.2. OBJECTIFS .......................................................................................................................................... 4 1.3. LIMITES ............................................................................................................................................... 4 1.4. PATIENTS CONCERNES......................................................................................................................... 4 1.5. PROFESSIONNELS CONCERNES ............................................................................................................ 4 1.6. METHODE DE TRAVAIL .......................................................................................................................... 5 1.7. DEFINITIONS ........................................................................................................................................ 5

1.7.1. Déglutition .................................................................................................................. 5 1.7.2. Fausses routes........................................................................................................... 5 1.7.3. Troubles de la déglutition, dysphagie haute ou dysphagie oropharyngée................... 5

1.8. GENERALITES SUR LA PRISE EN CHARGE ............................................................................................... 6 1.9. ROLES ................................................................................................................................................ 6

1.9.1. Les médecins ............................................................................................................. 6 1.9.2. Les orthophonistes ..................................................................................................... 6 1.9.3. Les kinésithérapeutes................................................................................................. 6 1.9.4. Les diététiciens........................................................................................................... 7 1.9.5. Les ergothérapeutes .................................................................................................. 7 1.9.6. Les infirmiers.............................................................................................................. 7 1.9.7. Les aides soignants.................................................................................................... 7 1.9.8. Les psychomotriciens et les psychologues................................................................. 8 1.9.9. Les animateurs, les agents hôteliers .......................................................................... 8

2. RECOMMANDATIONS .................................... ..................................................................... 8 2.1 DEPISTAGE MEDICAL ............................................................................................................................. 8

2.1.1. Démarche................................................................................................................... 8 2.1.2. Test au verre d’eau .................................................................................................... 9

2.2. ÉVALUATION ORTHOPHONIQUE ............................................................................................................. 9 2.2.1. Objectifs ..................................................................................................................... 9 2.2.2. Examen clinique....................................................................................................... 10 2.2.3. Examen fonctionnel.................................................................................................. 10

2.3. PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE ........................................................................................................ 10 2.3.1. Prise en charge pluriprofessionnelle......................................................................... 10 2.3.2. Prise en charge orthophonique................................................................................. 13 2.3.3. Prise en charge diététique........................................................................................ 18 2.3.4. Education du patient et de son entourage (aidants familiaux et professionnels) ....... 19

3. CONCLUSION .................................................................................................................... 21

4. REFERENCES ET LIENS ................................................................................................... 22 4.1. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ....................................................................................................... 22 4.2. PROCEDURES ET PROTOCOLES APHP CONCERNANT LES TROUBLES DE LA DEGLUTITION ...................... 24 4.3. LIENS POUR INFORMATION.................................................................................................................. 24

5. PARTICIPANTS ....................................... ........................................................................... 25

6. ANNEXES ........................................................................................................................... 26 6.1. LIVRETS D’INFORMATION A DESTINATION DES PATIENTS ET DE LEUR FAMILLE......................................... 26

6.1.1. Brochure d’information - Hôpitaux de Saint-Maurice (94) ......................................... 26 6.1.2. Plaquette d’information - Centre Hospitalier de Fontainebleau (77).......................... 27 6.1.3. Plaquette d’information - Hôpital Emile Roux (94) .................................................... 28

6.2. LOGO FAUSSES ROUTES .................................................................................................................... 29 6.3. TEXTURES HARMONISEES AU SEIN DE L’APHP .................................................................................... 30 6.4. ALIMENTS A RISQUE AUGMENTE .......................................................................................................... 31 6.5. TECHNIQUES D’EPAISSISSEMENT DES LIQUIDES ................................................................................... 32 6.6. QUELS USTENSILES CHOISIR POUR BOIRE ?......................................................................................... 33 6.7. CONSEILS PREVENTIFS GENERALISTES................................................................................................ 34 6.8. MODALITES D’ENRICHISSEMENT « MAISON » DES REPAS, ADAPTEES AUX TROUBLES DE LA DEGLUTITION (HAS, 2007) ............................................................................................................................................... 35 6.9. FICHE DE SURVEILLANCE ALIMENTAIRE................................................................................................ 36 6.10. MNA (MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT) ........................................................................................... 37 6.11. RESPONSABILITES ........................................................................................................................... 38

- 4 -

1. INTRODUCTION

1.1. Thème des recommandations

L’élaboration de ces recommandations portant sur la prise en charge de patients âgés atteints de troubles de la déglutition répond à une demande de l’Inter CLAN (Comité de Liaison Alimentation et Nutrition) Gériatrique AP-HP.

Le thème est limité au dépistage, diagnostic et à la prise en charge des patients âgés en établissement de santé, jusqu’à la fin de leur vie.

1.2. Objectifs

Le groupe de travail a répondu aux questions suivantes :

- Comment détecter les troubles de la déglutition ? - Comment les prendre en charge afin de :

o limiter les inhalations et prévenir leurs complications infectieuses (infections broncho-pulmonaires dont pneumopathies de déglutition),

o maintenir une hydratation et une nutrition orales, totales ou partielles, optimales, o tout en préservant la qualité de vie ?

1.3. Limites

Le groupe de travail n’a pas cherché à élaborer des outils ou un protocole de dépistage, évaluation et prise en charge des troubles de la déglutition. Il a préféré indiquer les processus à évaluer et les outils pouvant y contribuer.

Ainsi, ces recommandations ne proposent et ne citent pas d’outil de dépistage spécifique autre que le Test du verre d’eau (ANAES. 2002) ; en effet, en l’état actuel de la recherche, aucun autre test n’est disponible et validé ; pour les mêmes raisons, aucun protocole spécifique d’évaluation n’est cité ici.

Il serait utile que dans le cadre de recherches une grille de dépistage, voire d’évaluation, soit élaborée et validée, en tenant compte du facteur faisabilité.

L’équipe de rédaction est consciente que la réalité de terrain actuelle comprend une pénurie de personnels de rééducation, notamment d’orthophonistes ; nos recommandations rejoignent à ce niveau les conclusions de la CME (Commission Médicale d'Etablissement) de l'AP-HP, qui, dans le Rapport Nutrition de 2009, recommande la promotion de l’orthophonie dans la prise en charge des troubles de la déglutition liés aux pathologies neuro-dégénératives, aux accidents vasculaires cérébraux, aux séquelles des traitements médico-chirurgicaux du cancer (CME, Plan Stratégique 2010-2014).

1.4. Patients concernés

Ces recommandations sont applicables à l’ensemble des personnes âgées en établissement de santé. Selon l’AFSSA, les seuils retenus pour définir les personnes âgées sont de 70 ou de 75 ans (AFSSA. 2009). Ces seuils varient en fonction de l’évolution de l’espérance de vie.

1.5. Professionnels concernés

Ces recommandations sont destinées au personnel médical, au personnel de rééducation (orthophonistes, kinésithérapeutes, diététiciens, ergothérapeutes, psychomotriciens), au personnel infirmier et aide-soignant, psychologues, animateurs, agents hôteliers.

- 5 -

1.6. Méthode de travail

Le déroulement du travail a suivi la méthode des recommandations pour la pratique clinique, avec constitution d’un groupe de travail et d’un groupe de lecture. Le groupe de travail est composé des professionnels intervenant spécifiquement autour du patient dysphagique. Les kinésithérapeutes, les ergothérapeutes, et les IDE ont participé à l’élaboration de ces recommandations par le biais d’une relecture critique.

Pour élaborer les présentes recommandations, le comité de rédaction a identifié, pour chaque question posée, les recommandations professionnelles et travaux récents (revue de la littérature depuis 2001) disponibles en France et à l’étranger. Ces documents ont été envoyés aux membres du groupe de travail afin qu’ils puissent en prendre connaissance.

Certaines critiques émises par le comité de lecture ont été prises en compte, d’autres non, lorsqu’elles allaient à l’encontre des informations fournies par nos références bibliographiques.

1.7. Définitions

1.7.1. Déglutition

Fonction de protection des voies aériennes (par le réflexe de déglutition) et de transport des aliments, de la salive, des sécrétions rhinopharyngées depuis la bouche ou le nez vers l’estomac (DESUTER, REMACLE, in DULGUEROV, REMACLE. 2009, p. 95 ; GUATTERIE, LOZANO. 2005).

1.7.2. Fausses routes

Entrée d’aliments, de salive, de sécrétions rhinopharyngées ou de contenu gastrique dans le vestibule laryngé (pénétration) ou sous les cordes vocales, dans les voies respiratoires, par la trachée (inhalation) (WOISARD, PUECH. 2003). Elles se traduisent par un réflexe de toux immédiat ou légèrement retardé, ou sont asymptomatiques (fausses routes silencieuses). Dans le langage courant, « avaler de travers ».

1.7.3. Troubles de la déglutition, dysphagie haute ou dysphagie oropharyngée

On parle de troubles de la déglutition / dysphagie haute lorsque les fausses routes deviennent fréquentes chez un individu, dans certaines conditions pathologiques, et dans le cadre de certaines étiologies (démences, AVC, maladie de Parkinson…) (WOISARD, PUECH. 2003 ; DULGUEROV, REMACLE. 2009).

Les dysphagies hautes touchent les structures orales et/ou laryngo-pharyngées et se distinguent des dysphagies basses (ou œsophagiennes), qui concernent les dysfonctionnements touchant l’œsophage ou l’estomac.

N.B. :

Selon le moyen diagnostique utilisé, la fréquence des troubles de la déglutition est variable ; elle serait de 31 à 68 % chez les personnes âgées institutionnalisées (FINIELS, STRUBEL, JACQUOT. 2001), de 10 à 19% chez les personnes âgées hospitalisées et de 9% chez les personnes âgées à domicile (SALLE et al. 2009).

Le risque de fausse route est accru, entre autres, du fait de la formation insuffisante des personnels et du manque d’éducation des patients et des aidants (mauvaise installation du patient, alimentation trop rapide, volumes alimentaires trop importants, texture inadaptée…).

Leurs complications possibles, infectieuses (pneumopathies d’inhalation) mais aussi nutritionnelles, et touchant la qualité de vie des patients, en font un facteur de mortalité et de prolongation de durée de séjour.

- 6 -

1.8. Généralités sur la prise en charge

La prise en charge est pluriprofessionnelle, associant l’ensemble des intervenants sus cités. Cette prise en charge s’organise autour d’un noyau de paramédicaux indispensables : orthophoniste, kinésithérapeute, diététicien, ergothérapeute, infirmier et aide-soignant ; d’autres professionnels participent de manière moins directe à la détection et prise en charge des troubles de la déglutition.

La prise en charge gagne à s’intégrer dans un projet d’établissement, soutenu par le CLAN et déployant les moyens humains et matériels nécessaires. Elle pourra s’organiser autour de protocoles de soins validés, diffusés et connus. Chaque protocole doit être revu selon la situation de terrain.

L’ensemble des intervenants participe à l’information et à l’éducation du patient et de ses aidants. Les paramédicaux aident à la prescription médicale.

La communication entre les différents intervenants, la traçabilité obligatoire des actes et la transmission des informations entre équipes de divers établissements accueillant le patient est le fondement de la qualité de la prise en charge.

Les actions citées ci-dessous sont spécifiques à la prise en charge des troubles de la déglutition et s’ajoutent au rôle propre de chacun.

1.9. Rôles

1.9.1. Les médecins

- effectuent le dépistage systématique des troubles de la déglutition, - prescrivent le bilan de déglutition et la prise en charge si nécessaire, notamment prescrivent les aménagements alimentaires avec l’aide de l’orthophoniste et le concours du diététicien, - effectuent l’évaluation de l’état nutritionnel selon les critères de la Haute Autorité de la Santé, - prescrivent des examens complémentaires (fibroscopie laryngée, fibroscopie de déglutition, vidéoradioscopie) en cas de besoin d’un diagnostic étiologique plus précis, - coordonnent la construction, la réalisation et le suivi du projet thérapeutique et éducatif (stratégies de compensation / réadaptation, rééducation, et/ou recours à une nutrition entérale), - assurent le suivi pluriprofessionnel et la traçabilité en stipulant la prise en charge adaptée dans le compte rendu de sortie destiné au médecin traitant, - participent à l’éducation du patient et de son entourage, - assurent la formation des équipes.

1.9.2. Les orthophonistes

- effectuent le bilan orthophonique de la déglutition (examen clinique et fonctionnel comprenant essais alimentaires, examen du comportement au cours du repas et prise en compte des actions des aidants) et les bilans corollaires (parole, voix, langage, fonctions supérieures), - communiquent le résultat de ce bilan au médecin prescripteur, avec des recommandations en termes d’adaptations alimentaires (saveur, texture et température des aliments), positionnement, postures, manœuvres ; - assurent la traçabilité du résultat de bilan et des recommandations d’adaptations alimentaires (compte rendu ou note obligatoire) ; - organisent la prise en charge préventive et réadaptative, comprenant l’éducation du patient et de son entourage, - assurent la formation des équipes.

1.9.3. Les kinésithérapeutes

- effectuent le bilan kinésithérapique de la déglutition (testing moteur et sensitif analytique, essai alimentaire), et les bilans corollaires (tonus axial, statique…), - effectuent des recommandations en termes de positionnement, - organisent la prise en charge kinésithérapique préventive et réadaptative de la déglutition,

- 7 -

- effectuent la kinésithérapie respiratoire en cas de nécessité, - effectuent des aspirations trachéales si nécessaire, - participent à l’éducation du patient et de son entourage, - assurent la formation des équipes.

1.9.4. Les diététiciens

- effectuent l’évaluation qualitative et quantitative des consommations alimentaires et des apports nutritionnels (alimentation entérale et parentérale) ; - définissent les besoins nutritionnels du patient, - participent à la réalisation du « Mini Nutritional Assessment » test (Annexe 10. MNA), - définissent la stratégie diététique à mettre en œuvre en fonction des résultats du bilan diététique et des recommandations orthophoniques ; - procurent des conseils diététiques et mettent en place les adaptations alimentaires nécessaires en fonction des résultats de l’évaluation de consommation alimentaire, des besoins nutritionnels et des recommandations orthophoniques, - réalisent le suivi alimentaire (Annexe 9. Fiche de surveillance alimentaire) et nutritionnel, - participent à l’éducation du patient et de son entourage, - participent à la formation des équipes.

1.9.5. Les ergothérapeutes

- réalisent l'évaluation des habitudes de vie, de l'indépendance du patient dans les activités dont la prise des repas et l'hygiène bucco-dentaire, des capacités posturales en position assise, des déficiences sensorielles et neuromotrices du membre supérieur, des déficiences cognitives, des capacités fonctionnelles du membre supérieur, - évaluent le positionnement nécessaire pour rendre l'activité possible et sûre, en tenant compte des recommandations de l'orthophoniste ; ils adaptent si besoin l'environnement de la personne et préconisent les aides techniques et matériels nécessaires, - participent à l’éducation du patient et de son entourage, en enseignant comment reproduire la position et se servir des aides techniques ; - participent à la formation des équipes.

1.9.6. Les infirmiers

- après formation, réalisent le dépistage de troubles de la déglutition à l’aide du test au verre d’eau. - assurent la traçabilité des résultats du dépistage (notification dans le dossier de soin), - notifient le type d’alimentation spécifique mis en place, - participent à la réalisation du « Mini Nutritional Assessment » test (Annexe 10. MNA), - assurent les actes de surveillance générale : poids, température, appréciation de l’état général, observation des repas, - participent au relevé des consommations alimentaires (Annexe 9. Fiche de surveillance alimentaire), - surveillent et stimulent l’hygiène buccodentaire au quotidien, - participent à l’éducation du patient et de son entourage, - effectuent des aspirations trachéales si nécessaire.

1.9.7. Les aides soignants

- participent à la réalisation du « Mini Nutritional Assessment » test (Annexe 10. MNA), - participent au relevé des consommations alimentaires (Annexe 9. Fiche de surveillance alimentaire), - participent aux transmissions concernant l’alimentation et l’hygiène buccodentaire, - en coordination avec les diététiciens, effectuent la liaison avec la restauration et observent le bon déroulement du repas, - participent à l’éducation du patient et de son entourage, - surveillent et stimulent l’hygiène buccodentaire au quotidien.

- 8 -

1.9.8. Les psychomotriciens et les psychologues

- contribuent à la prise en charge globale des troubles de la déglutition par leur action et leur vision spécifique : détente, réassurance, installation lors de la prise alimentaire, aide et soutien des patients et de leur entourage.

1.9.9. Les animateurs, les agents hôteliers

- doivent être inclus dans les plans de formation sur les troubles de la déglutition, - s’informent sur les recommandations de sécurité en place (texture prescrite, restrictions alimentaires, installation), - observent et signalent toute anomalie.

Figure 1. Prise en charge pluriprofessionnelle

2. RECOMMANDATIONS

2.1 Dépistage médical

2.1.1. Démarche

La recherche systématique (en l’absence de plainte) de difficultés de déglutition est conseillée.

Le dépistage médical est orienté par l’interrogatoire des patients et/ou des aidants et repose sur :

- l’existence de facteurs de risque neurologiques ou ORL, gastro-entérologiques, - la prise en compte d’un état respiratoire qui serait conséquence d’inhalations chroniques (pneumopathies récidivantes, épisodes fébriles inexpliqués, encombrement bronchique), - la recherche de symptômes variés parfois d’emblée évocateurs (gêne pour avaler, fuites buccales, reflux nasal, fausses routes évidentes fréquentes*, toux ou modification de la voix au repas), parfois plus discrets (perte de poids, dénutrition, déshydratation, aggravation de l’état général, complications respiratoires).

* Tousser au repas une ou deux fois par semaine n’est pas pathologique chez le sujet âgé.

Le diagnostic d’une pathologie de la déglutition reste cependant souvent difficile.

- 9 -

Il est précédé par un examen clinique complet, qui vérifie l’état de vigilance et comprend un examen standard et un examen plus orienté sur :

- une évaluation de l’état respiratoire ; - la recherche de problèmes neurologiques (paires crâniennes, dysarthrie, dysphonie, déficit moteur, fatigabilité musculaire, stase ou écoulement salivaires…). L’absence de réflexe nauséeux ou le signe du rideau ne sont cependant pas spécifiques d’un trouble de déglutition (ANAES. 2002). - la recherche de problèmes buccodentaires (port de prothèses, xérostomie, candidose, gingivite) (BODINEAU et al. 2007) ; - la recherche d’une iatrogénie et la vérification de l’état nutritionnel, suivant les recommandations de la HAS ; - un test du verre d’eau (cf. ci-dessous).

Après cette phase de dépistage, des examens complémentaires peuvent être pratiqués :

- bilans biologiques, - bilans paramédicaux (orthophonique, diététique, kinésithérapique, ergothérapique),

Selon la faisabilité et le bénéfice thérapeutique (en particulier en cas de suspicion de fausse route silencieuse), ce bilan peut être complété par des explorations supplémentaires :

- fibroscopie de déglutition, - transit baryté, - vidéofluoroscopie (également appelée vidéoradioscopie ou radiocinéma), - manométrie œsophagienne.

2.1.2. Test au verre d’eau

L’ANAES recommande le dépistage systématique (ANAES. 2002) de troubles de la déglutition selon le principe du « 3 Oz Water swallow test » (DE PIPPO et al. 1992, 1994) :

- systématique dès l’entrée du patient - avant toute ingestion (son premier repas, prise de boissons ou de médicaments) - par le médecin ou l’infirmier formé - patient vigilant, assis à 90° autant que possible - faire boire 90 ml eau plate au verre (1/2 verre) - à température ambiante - en continu*.

Si difficulté, ou toux, ou modification de la voix pendant la déglutition ou dans la minute suivante, le trouble de la déglutition est probable et le test est immédiatement arrêté.

* En pratique, en gériatrie, il est fréquent que le patient ne boive pas le verre en entier, le boive par gorgées entrecoupées de pauses… On tiendra donc compte de cette particularité, et on essaiera de lui faire finir le verre dans la mesure du possible.

Si le reste de l’examen clinique et les facteurs de risque ci-dessus l’indiquent, une alimentation de texture moulinée fin avec eau gélifiée et épaississement des liquides est proposée tant que le test au verre d’eau ou une évaluation approfondie n’ont pu être effectués.

Si le patient n’est pas vigilant, le test est reporté, ainsi que toute alimentation et hydratation orales.

2.2. Évaluation orthophonique

2.2.1. Objectifs

- déterminer les éventuels déficits sensitivomoteurs et fonctionnels et les éléments préservés des mécanismes de déglutition et des comportements alimentaires associés, - établir un diagnostic orthophonique, - permettre de construire le plan d’action réadaptative et/ou rééducative pour une (ré)alimentation orale sans danger, le plus rapidement et confortablement possible.

- 10 -

2.2.2. Examen clinique

- évaluer des facteurs de risque ; - s’entretenir avec le patient pour savoir ce qu'il pense de son trouble, comment il le vit ; - s’entretenir avec l’entourage du patient, recueillir les témoignages des soignants ; - observer la position et posture spontanée du patient ; - rectifier si nécessaire l'installation : dans la mesure du possible, asseoir le patient, hanches fléchies à 90° au maximum, tête dans l'axe du corps , légèrement penchée vers le torse ; - contrôler la souplesse du cou et du thorax (ouverture et fermeture des épaules) ; - vérifier l’état buccodentaire du patient (sécheresse, mycose, édentation...) ; - évaluer la motricité bucco-pharyngée (cotation de 0 : impossible à 5 : normale) ; - évaluer la mobilité laryngée (dont évaluation de la voix) ; - évaluer la parole ; - prendre en compte / évaluer l’état neurocognitif (compréhension, mémoire, raisonnement, conscience du trouble).

2.2.3. Examen fonctionnel

- Essais alimentaires progressifs : o à l’eau pétillante froide (de préférence à grosses bulles) (BÜLOW et al. 2003 ;

Annexe 1a. Brochure d’information - Hôpitaux de Saint-Maurice), à l'eau plate froide, à l'eau plate à température ambiante, au liquide chaud ;

o à la compote ou au fromage blanc ; o au plat chaud, à la purée, aux morceaux mous, aux morceaux plus difficiles à

mâcher… o aux médicaments.

- Evaluation en situation écologique : observation d’un repas, avec aidant professionnel ou familial si le patient est dépendant.

Le diagnostic orthophonique est communiqué au médecin prescripteur.

2.3. Principes de prise en charge

2.3.1. Prise en charge pluriprofessionnelle

Le rôle de chaque intervenant a été détaillé en première partie de ce document. Nous rappelons qu’il est important que l’ensemble de l’équipe soit informée / sensibilisée / formée à diverses techniques d’intervention adaptées, selon la compétence de chacun. Notamment :

Installation, préparation et conditions des repas

- Limitation des distractions (TV, radio, visites) ; - Vérification de l’état de vigilance ; - Installation adaptée à la prise alimentaire :

o Patient assis, hanches fléchies à 90° au maximum, tête dans l'axe du corps, légèrement penchée vers le torse (Fig. 2), pieds impérativement au sol ou sur appui stable ; o table ou adaptable approximativement à hauteur de coude du patient ; o aidant à la même hauteur que le patient, en face ou du côté déficitaire ; o ne pas recoucher immédiatement après une prise orale, mais maintenir assis ou demi assis au moins 15 minutes ;

- Respect d’un rythme lent, alimentation en prenant son temps : le temps consacré aux repas doit être au minimum de 30 minutes pour le petit-déjeuner, 60 minutes pour le déjeuner et 45 minutes pour le dîner, ce qui correspond à l’avis du Conseil National de l’Alimentation (2005) ; - Fractionnement des prises alimentaires et hydriques, voire hyperfractionnement : donner de petits volumes en une prise, ménager des pauses, ne pas respecter à tout prix les quatre repas quotidiens mais proposer des collations fréquentes ; - Prothèses dentaires adaptées ou enlevées ; - Maintien d’une hygiène buccodentaire optimale.

- 11 -

Figure 2. a : Adaptable trop haut (à éviter). b : Position correcte de l’adaptable. C. D’ANDREA, D. PERCEVAL. Journées de Bicêtre. Hôpital Bicêtre. 2009.

Figure 3. Effet iatrogène du fauteuil roulant. D’après A. WILLIOT. Hôpital Bicêtre. 2009.

- 12 -

Recommandé A éviter Au fauteuil :

bien redresser le patient

laisser le fauteuil en bascule arrière

Au lit :

redresser le lit

laisser le patient demi assis / couché

Position de l’aidant :

à table, s’asseoir - au lit : remonter le lit pour se trouver à hauteur du patient ou légèrement en

dessous

rester debout

se placer du côté déficitaire

se placer du côté sain

Installation et aides techniques (à valider par l’e rgothérapeute) :

coussin pour caler la tête, accoudoir adapté type gouttière, couverts adaptés, tapis antidérapant…

Tableau 1. Positionnements recommandés pour l'alimentation. B. ANSOTTE, C. AUGE, M. CHAUDERON. Hôpital Joffre-Dupuytren. 2009. Photo : © Hunterhealth

- 13 -

Conduite à tenir en cas de fausse route asphyxiante

- Si le patient tousse, ne rien faire sauf l'encourager à tousser, - Si le patient a du mal à respirer (mais y arrive quand même), lui donner cinq grandes tapes entre les omoplates*. - En l'absence de résultat ou si le patient s'asphyxie (n'arrive plus à respirer) : un agent va chercher le matériel d’aspiration trachéale (il convient que ce matériel, en état de fonctionnement, soit à disposition et prêt à l’emploi dans chaque unité), et pendant ce temps, un autre agent effectue la Manœuvre de Heimlich :

o Mettez vos bras sous ceux de la victime, un poing au-dessus du nombril, sous l'appendice xiphoïde, juste sous le triangle formé par les côtes, l'autre main par-dessus votre poing, enfoncez le poing d'un coup sec vers vous et vers le haut ;

o Répétez jusqu'à 5 fois ; o Si la victime est un adulte obèse, mettez vos poings plus haut, au milieu du sternum,

coudes écartés, donnez un coup sec vers vous.

*N.B.: L'administration de tapes dans le dos avant de procéder à la manœuvre de Heimlich fait l'objet d'un débat :

- Le Référentiel National de Compétences de Sécurité Civile préconise cette démarche (Premiers Secours en Equipe de niveau 1). - En revanche, d'autres recommandations professionnelles (par exemple, Annexe 1a. Brochure d’information - Hôpitaux de Saint-Maurice) incitent à ne pas donner de tape dans le dos et de procéder directement au désencombrement par la manœuvre de Heimlich ; la raison en est multiple : risque de perdre du temps avant le désencombrement, risque de blesser le patient cachectique ou affaibli, risque d'aggraver l'inhalation en favorisant l'entrée ou l'encastrement du corps étranger ou aliment dans les voies respiratoires chez un patient à la toux inhibée par déficit neurologique.

Figure 4. Manœuvre de Heimlich. Diverses modalités. D’après Croix-Rouge française - Observatoire National du Secourisme.

2.3.2. Prise en charge orthophonique

Dans la majorité des cas, la rééducation spécifique de la déglutition à proprement parler n’est pas nécessaire ; en revanche, les adaptations alimentaires et comportementales seront rapidement mises en place (PUECH, WOISARD, in DULGUEROV, REMACLE. 2009, p. 448).

Installation

L’orthophoniste s’assure en premier lieu que les pratiques préventives de base (décrites ci-dessus) sont bien appliquées par l’ensemble des intervenants et aidants autour du patient.

- 14 -

Postures et manœuvres

Les postures et manœuvres peuvent avoir un intérêt compensatoire, mais elles peuvent aussi être indiquées dans un but rééducatif, et ceci au cas par cas.

Postures

Les postures peuvent être proposées à tout type de patient, y compris dans le cas de fonctions supérieures altérées : dans ce cas elles sont induites par le positionnement et les techniques d’alimentation des aidants. Chez le sujet âgé, ces techniques compensatoires sont très souvent exploitées.

- La légère flexion antérieure de tête (facilitation de la protection des voies aériennes), - La rotation latérale de tête vers le côté déficitaire (passage du bolus du côté controlatéral à la rotation, donc du côté non déficitaire), - La rotation de tête associée à la flexion antérieure (association des deux bénéfices ci-dessus).

Figure 5. a. Hyperextension du cou (à éviter). C. D’ANDREA, D. PERCEVAL. Journées de Bicêtre. Hôpital Bicêtre. 2009. - b. Posture correcte : légère flexion

antérieure de tête. V. RUGLIO d’après G. GANTY.

Manœuvres

Les manœuvres ne peuvent être proposées qu’aux patients capables d’effectuer ces gestes complexes à la demande, de les maintenir en mémoire et de les reproduire au moment adéquat : seuls les patients aux fonctions supérieures conservées sont donc concernés. Chez le sujet âgé, ces techniques sont très rarement exploitées ; pour cette raison, nous ne les développons pas ici précisément.

- Fermeture précoce (en apnée) ; - Déglutition sus-glottique ou précoce (en apnée avec toux) ; - Déglutition super-sus-glottique (en apnée, avec appui et avec toux ) ; - Déglutition d’effort (en apnée et en force) et autres manœuvres de vidange (déglutitions répétées…) ; - Manœuvre de Mendelsohn (soutien manuel de l’élévation laryngée) ; - Manœuvres associées.

Adaptations alimentaires

Elles constituent une part essentielle de la prise en charge, et sont proposées en premier lieu à tous types de patients (PUECH, WOISARD, in DULGUEROV, REMACLE. 2009).

Elles sont motivées par :

- les observations effectuées lors du bilan orthophonique, - les recommandations résultant de l’évaluation nutritionnelle (diététicien/médecin).

- 15 -

L’orthophoniste se préoccupera des textures, températures et saveurs des aliments en fonction des déficits sensitivomoteurs et cognitivo-comportementaux intervenant dans la déglutition du patient (Annexe 3. Textures harmonisées au sein de l’AP-HP, Annexe 4. Aliments à risque augmenté, Annexe 5. Techniques d’épaississement des liquides, Annexe 7. Conseils préventifs généralistes).

Toutes les caractéristiques physiques du bolus comptent, ainsi que leur association à bon escient, pour une compensation/stimulation précise ; chaque cas est différent, et seule l’évaluation complète peut déterminer les besoins exacts du patient et les bénéfices de chaque type de stratégie de compensation à un moment donné.

Textures

Elles peuvent être modifiées en viscosité et homogénéité. Un aliment épais s’écoule plus lentement qu’un aliment fluide dans le carrefour aérodigestif ; l’épaississement peut ainsi faciliter la protection des voies aériennes, par exemple en cas de retard de déclenchement du réflexe de déglutition. Un aliment homogène fournit une information sensitive simple et sa cohésion induit un écoulement uniforme ; ces caractéristiques facilitent la propulsion du bolus et la protection des voies aériennes.

Figure 6. Viscosité de divers aliments. D’après http://sip2.ac-mayotte.fr/IMG/pdf/Rheologie.pdf,

http://www.dotapea.com/viscosite.htm#exemplesviscosites, http://www.research-equipment.com/viscosity%20chart.html.

Cas des boissons pétillantes : Les bulles contenues dans les eaux gazeuses et les sodas, notamment si elles sont de grande taille, apportent une stimulation tactile notable, parfois capable de compenser certains déficits. Le recours aux épaississants et aux eaux gélifiées n’est nullement incompatible avec le recours aux liquides pétillants, y compris chez un même patient. Le pétillants s’ajoutent simplement à l’éventail de solutions pour optimiser les ingesta au quotidien. De plus, les stimulations tactile et thermique apportées par les liquides pétillants froids au quotidien peuvent constituer des moyens de rééducation fonctionnelle (cf. chap. 2.3.2.5.2.).

- 16 -

Figure 7. Températures alimentaires. V. RUGLIO, Capacité de Gérontologie de l’Ile-de-France. 2007. http://www.longuevieetautonomie.com/ww/1269450699708991.pdf http://www.chups.jussieu.fr/polys/capacites/capagerontodocs/annee2therapeuthique/

Températures

La perception des températures est d’autant meilleure que la température de l’aliment est différente de celle du corps humain. Le corps étant lui-même chaud, en cas de déficit sensitif les températures froides sont mieux perçues et mieux gérées en déglutition que les températures chaudes et tièdes. Ces dernières sont au contraire susceptibles de créer plus de fausses routes silencieuses chez le sujet âgé dysphagique.

Saveurs

Les capacités gustatives s’émoussent au cours du vieillissement ; la perception des sucrés est plus durable que celle des autres saveurs. Les aliments fades ou trop discrètement savoureux peuvent être plus difficiles à déglutir chez le sujet âgé dysphagique car ils fournissent des informations sensitives moins claires. L’ajout de sirop à l’eau plate, par exemple, peut ne pas suffire à compenser un déficit sensitif chez le sujet âgé.

Aides techniques

L’indication d’aides techniques est déterminée par l’ergothérapeute. L’orthophoniste est amené à recommander certaines d’entre elles en ce qu’elles apportent spécifiquement à la fonction de déglutition, au cas par cas, avec validation par l’ergothérapeute (Annexe 6. Quels ustensiles choisir pour boire ?).

Figure 8. Quelques aides techniques adaptées aux troubles de la déglutition. C. D’ANDREA, D. PERCEVAL. Journées de Bicêtre. Hôpital Bicêtre. 2009.

- 17 -

Figure 9. Aides techniques : exemples de couverts ergonomiques

Le recours à la cuillère à café peut être utile pour certains patients, notamment pour les textures moulinées et mixées, mais il est conseillé d’envisager l’utilisation de la cuillère à entremets ou cuillère à dessert, de volume contenu intermédiaire.

Stimulations analytique et fonctionnelle

Stimulation analytique

Il s’agit :

- d’exercices actifs ou passifs : praxies bucco-linguo-faciales et laryngées, - de stimulations électrique, chimique, thermique de régions anatomiques accessibles.

Ce type de rééducation, non écologique, exige du patient certaines capacités cognitivo-comportementales et des efforts ; elle est donc rarement mise en place sur le terrain en gériatrie. Par ailleurs la recherche fournit des preuves incomplètes concernant ses bénéfices fonctionnels (ANAES. 2002 ; LOGEMANN. 2006 ; BURKHEAD. 2007). Pour ces raisons, nous ne les développons pas ici précisément.

Stimulation fonctionnelle

Elle consiste à proposer au patient des situations fonctionnelles dont on sait qu’elles lui apporteront des stimulations en elles-mêmes rééducatives ; elle a pour avantage notable de ne pas demander au patient une coopération ni des efforts :

- choix de postures, manœuvres, textures, saveurs et températures alimentaires, - préconisées au quotidien ou proposées lors de séances dirigées.

Fiche orthophonique de consignes alimentaires

Suite au bilan de déglutition, l’orthophoniste établit une fiche de consignes alimentaires ; dans el respect des consignes de confidentialité (en accord avec le patient et son entourage, et sous condition de pertinence clinique), cette fiche peut être affichée en chambre de manière à être prise en compte par tout intervenant auprès du patient, ainsi que par lui-même et par son entourage. Cette fiche :

- est un document nominatif, daté et signé par l’orthophoniste référent ; - résume l’ensemble des informations concernant les pratiques à adopter au moment des repas et lors de l’hydratation du patient (adaptations alimentaires, aliments à éviter, postures et positionnements utiles, manière de donner à manger) ; - est mise à jour au besoin, suivant l’évolution des troubles et de l’état général du patient ; - fait l’objet d’une guidance détaillée destinée à toutes les personnes concernées.

Cf. Annexe 7. Conseils préventifs généralistes.

- 18 -

Cf. Annexe 6. Quels ustensiles choisir pour boire ?

Cf. Annexe 2. Logo fausses routes.

Réévaluation

La réévaluation est souvent nécessaire et permet d’ajuster les objectifs et les modalités de la prise en charge.

Gestion de la sortie du patient

Transmission des résultats diagnostiques, des recommandations alimentaires et des notes d’évolution à l’équipe relais en cas de transfert dans un autre établissement, et/ou au médecin traitant en cas de retour au domicile (compte rendu, fiche de conseils, notes).

2.3.3. Prise en charge diététique

Elle intervient après le premier examen médical et le bilan orthophonique.

Elle a pour objectifs spécifiques de :

- adapter l’alimentation de la personne âgée dysphagique, - assurer des apports énergétique, protéique et hydrique optimaux malgré une restriction du choix des aliments, - promouvoir la qualité de vie (plaisir de manger, convivialité).

La prise en charge diététique se traduit par :

- l’adaptation de l’alimentation et de l’hydratation, - la prise en charge nutritionnelle, - le suivi nutritionnel, - des actions d’éducation, - la gestion de la sortie du patient.

Ces actions sont toujours individualisées : en fonction des capacités et déficits (prescription médicale, recommandations orthophoniques), des goûts et des habitudes alimentaires du patient.

Elles doivent être réajustées en fonction de l’évolution clinique du patient, en pluriprofessionnalité.

L’adaptation de l’alimentation et de l’hydratation

En fonction de troubles de la déglutition aux solid es

- Adapter les textures (Annexe 3. Textures harmonisées au sein de l’AP-HP, Annexe 4. Aliments à risque augmenté) ; au besoin, ajouter dans les préparations du bouillon, du lait… jusqu’à obtention de la texture souhaitée. - Lubrifier les aliments par des sauces, des corps gras (beurre, crème).

N. B. : Malgré l’adaptation des textures, certains aliments peuvent être à risque de fausses routes et sont alors à supprimer (Annexe 4. Aliments à risque augmenté).

En fonction de troubles de la déglutition aux liqui des

Il existe divers modes d’hydratation pour le patient présentant des fausses routes aux liquides :

- eaux gélifiées (solides ou semi-liquides), - yaourts (sans morceaux), - liquides (toutes températures) épais : nectars de fruits, potages épais…, - liquides (toutes températures) épaissis avec des épaississants alimentaires (poudres) ou par épaississement « maison » (Annexe 5. Techniques d’épaississement des liquides),

- 19 -

- liquides stimulants : divers types de stimulations : tactiles (gazeux), thermiques (froids, très chauds), gustatives (aromatisés).

En fonction de l’évaluation de consommation aliment aire

Elle peut être quantitative et/ou qualitative. Elle apporte une vision globale de la manière dont le patient se nourrit. Ainsi on s’intéressera au mode de vie, contexte familial et culturel, nombre de repas, lieu, horaires, consommations hors repas, goûts et dégoûts, comportement alimentaire. Elle sera réalisée avec la personne âgée elle-même et/ou l’entourage et/ou l’aidant.

En fonction des besoins énergétiques et protidiques

Les besoins énergétiques et protidiques du sujet âgé sont déterminés conformément aux recommandations de la HAS et de l’AFSSA (2009). Les troubles de la déglutition accroissent le risque de dénutrition et de déshydratation.

En cas de dénutrition et/ou d’apports alimentaires insuffisants, il convient de mettre en place un enrichissement « maison » (Annexe 8. Modalité d’enrichissement « maison » adaptées aux troubles de la déglutition), d’utiliser des poudres de protéines végétales (qui doivent être ajoutées avant ou pendant la cuisson et non après celle-ci), et/ou de recourir aux Compléments Nutritionnels Oraux (CNO).

Il existe différentes viscosités de CNO :

- Liquides (comme l’eau) : certains jus de fruits et boissons HP-HE (Hyperprotidiques-Hyperénergétiques) ; - Liquides légèrement épais (type nectar d’abricot) : certains potages, boissons lactées HP-HE ; - Crèmes, compotes HP-HE ; - Solides : biscuits HP-HE.

Lorsque les apports per os sont insuffisants ou inexistants, il est possible d’avoir recours à la nutrition entérale (réflexion / décision éthique pluriprofessionnelle).

Le suivi nutritionnel

Le patient est suivi tout au long de son hospitalisation (surveillance des repas, évaluation qualitative et/ou quantitative des consommations, échange avec le patient, l’aidant, l’équipe médicale et soignante). Son état nutritionnel fait l’objet d’une surveillance (suivi du poids, bilans nutritionnels) afin de modifier si besoin la prise en charge diététique.

Les capacités fonctionnelles de la déglutition doivent être réévaluées régulièrement afin d’ajuster les adaptations en termes de viscosité, de texture, sous responsabilité médicale.

La gestion de la sortie du patient

En cas de transfert en établissement de soins, une fiche de liaison diététique est établie à la sortie.

En cas de retour au domicile, des conseils oraux et des documents personnalisés sont remis au patient et/ou à son entourage dans le cadre de l’éducation / guidance.

2.3.4. Education du patient et de son entourage (ai dants familiaux et professionnels)

Il s’agit d’une part importante de la prise en charge des troubles de la déglutition. Tout comme le reste de la prise en charge, les actions d’éducation sont personnalisées et s’adressent au patient et/ou à ses aidants directement concernés par l’alimentation et la toilette buccale.

L’orthophoniste effectue systématiquement des actions qui s’apparentent à de l’éducation thérapeutique dans le cadre de la guidance du patient et de son entourage.

- 20 -

Selon les moyens de chaque équipe, ce type d’actions peut également être effectué par le médecin ou par un personnel spécifiquement formé ; les informations transmises sont relayées par l’ensemble de l’équipe médicale et paramédicale formée.

Les actions d’éducation thérapeutique autour des troubles de la déglutition peuvent être développées dans le cadre du projet ETP, par un personnel spécifiquement formé. Il s’agit d’un projet non pas professionnel mais pluriprofessionnel, pour que le patient et/ou son entourage puissent s’approprier de façon individuelle sa prise en charge personnalisée. Ces actions d’éducation thérapeutique doivent répondre au cahier des charges décrit par le Décret n° 2010-904 du 2 août 2010 relatif aux conditions d'autorisation des programmes d'éducation thérapeutique du patient.

Compétences d’autosoins et d’adaptations

Grâce aux actions éducatives, les patients dysphagiques et/ou leur entourage devront être capables de :

- Comprendre la physiopathologie simplifiée de leur déglutition, - Comprendre les principes de sa prise en charge, - Connaître les aménagements alimentaires adaptés à leur dysphagie, - Observer les signes évoquant une modification de l’état fonctionnel et les transmettre à une personne ressource / référent médical en vue d’une réévaluation et de l’ajustement des aménagements alimentaires.

Contenu des séances d’éducation individuelle ou col lective

- Information sur la physiopathologie de la déglutition du patient concerné, - Information sur le projet thérapeutique et les modalités de sa prise en charge à moyen et long terme, - Aménagements alimentaires personnalisés :

o Choix des aliments, o Adaptation des recettes traditionnelles et choix de nouvelles recettes, o Techniques culinaires particulières (épaississement, fluidification, lubrification,

enrichissement), o Utilisation d’aides techniques adaptées, o Aménagement de l’environnement, o Positionnement, o Postures, manœuvres,

- Conduite à tenir en cas de fausse route asphyxiante (cf. chap. 2.3.1.2).

Modalités des séances d’éducation

- Entretien avec le patient et/ou son entourage dans des conditions de respect de la confidentialité, - En une séance d’éducation initiale, puis une ou plusieurs séances de contrôle si nécessaire et si possible (évaluation de l’intégration et mise en pratique des informations reçues, ajustements…). - Avec supports écrits systématiques (Cf. ci-dessous chap.. 2.3.4.4), - Avec mise en situation auprès du patient, manipulation des aliments et ustensiles… - Eventuellement avec activité de résolution de problèmes.

Supports pédagogiques

Mis au point ou sélectionnés par l’orthophoniste ou par le personnel formé chargé de l’éducation, ils sont simples, pratiques et illustrés, adaptés au niveau des personnes éduquées :

- Planches anatomiques, schémas, - Photos ou dessins illustrant les positionnements, les postures, les ustensiles, les aliments…, - Signalétique spécifique si nécessaire (Annexe 2. Logo fausses routes), - Documents tels que fiches orthophoniques de consignes alimentaires (cf. chap. 2.3.2.6), fiches de conseils alimentaires en vue du retour au domicile, livrets et plaquettes d’information

- 21 -

(Annexe 1, Annexe 6. Quels ustensiles choisir pour boire ?, Annexe 7. Conseils préventifs généralistes).

3. CONCLUSION

Ces recommandations sont appelées à être modifiées et améliorées en fonction de l’évolution des connaissances, de l’évolution des pratiques et de la formation des divers intervenants. En particulier, l’élaboration d’un protocole d’évaluation du risque de fausse route mérite des recherches actives, telles que menées par certains orthophonistes et étudiants dans le cadre de mémoires de recherche en orthophonie (citons par exemple l’élaboration de la FR-échelle par Philippe PENIGAULT et colls.). L’équipe de rédaction espère que chaque professionnel pourra s’approprier la partie du présent document le concernant plus particulièrement. Des protocoles spécifiques à chaque intervenant pourraient être développés dans le cadre des CLAN.

- 22 -

4. REFERENCES ET LIENS

4.1. Références bibliographiques 1. AFSSA (Agence Française de Sécurité Sanitaire des Aliments). Avis sur l’évaluation des

besoins nutritionnels chez les personnes âgées fragiles ou atteintes de certaines pathologies afin de définir des références nutritionnelles permettant d’adapter leur prise en charge nutritionnelle. Janvier 2009. http://www.afssa.fr//Documents/NUT2008sa0279.pdf

2. ANAES (Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé). Recommandations. Prise en charge initiale des patients adultes atteints d’accident vasculaire cérébral. Aspects paramédicaux. Publication des Hautes Autorités de la Santé. Septembre 2002.

3. AUZOU, P., GUATTERIE, M., BLEECKX, D. Dossier Déglutition et circonspection. Kinesither Rev 2007;(64):13-42.

4. BODINEAU, A. et al. Importance de l’hygiène buccodentaire en gériatrie. Neurologie - Psychiatrie – Gériatrie. Année 7 ; Août 2007 : 7-15.

5. BULOW, M., OLSSON, R., EKBERG, O. Videoradiographic analysis of how carbonated thin liquids and thickened liquids affect the physiology of swallowing in subjects with aspiration on thin liquids. Acta Radiologica. 2003 ; 44 (4) : 366-72.

6. BURKHEAD, L.M., SAPIENZA, C.M., ROSENBEK, J.C. Strength-training exercise in dysphagia rehabilitation : principles, procedures, and directions for future research. Dysphagia. 2007 ; 22 : 251-65.

7. CERIN (Centre d’études et de recherche de l’industrie nutritionnelle) 2004 http://www.nutri-news.net/upload/C4219A5483BC40F4BF5A84630150E6FA/Enqu%C3%AAte%20alimentaire.pdf

8. CME (Commission Médicale d'Etablissement) de l'AP-HP. Plan Stratégique 2010-2014, Groupe Alimentation et nutrition à l’AP-HP, Dépistage, prévention et prise en charge des troubles de l’état nutritionnel, p.19 ; http://cme.aphp.fr/docs-raps/folder.2008-06-09.2256396194/folder.2009-09-07.6879762710/folder.2009-11-17.7410952475/ploneexfileat.2009-11-18.9616957228/preview ou http://cme.aphp.fr/docs-raps/folder.2008-06-09.2256396194/folder.2009-09-07.6879762710/folder.2009-11-17.7410952475/ploneexfileat.2009-11-18.9616957228/view?searchterm=d%C3%A9glutition

9. CNA (Conseil National de l’Alimentation). Avis sur les besoins alimentaires des personnes âgées et leurs contraintes spécifiques. n°53. 2005. http://www.cna-alimentation.fr/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=26&Itemid=28

10. CNANES (Comité National de l'Alimentation et de la Nutrition des Etablissements de Santé) http://www.denutrition-formation.fr/

11. DE PIPPO KL, HOLAS MA, REDING MJ. The Burke Dysphagia Screening Test: validation of its use in patients with stroke. Arch Phys Med Rehabil. 1994 ; 75 : 1284-1286.

12. DE PIPPO KL, HOLAS MA, REDING MJ. Validation of the 3-oz water swallow test for aspiration following stroke. Arch Neurol 1992;49:1259-61.

13. DESUTER, G., REMACLE, M. Physiologie de la déglutition in DULGUEROV, P., REMACLE, M. Précis d’audiophonologie et de déglutition – Tome II, Solal, 2009 ; 95-105.

14. FINIELS, H., STRUBEL, D., JACQUOT, J. M. Les troubles de la déglutition du sujet âgé, Aspects épidémiologiques. Presse Med 2001; 30:1623-34.

15. GREUILLET, F., COUTURIER, P. Les troubles de déglutition chez le sujet âgé. La Revue de Gériatrie. 2005 ; 30 (1) : 39-48

16. GUATTERIE, M., LOZANO, V. Déglutition – respiration : couple fondamental et paradoxal. Kinéréa, 2005 ; 42 :1.

17. GUATTERIE, M., LOZANO, V. Quelques éléments de physiologie de la déglutition. Kinéréa, 2005 ; 42 : 2-9.

18. HAS. Service des recommandations professionnelles. Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée. Avril 2007. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/denutrition_personne_agee_2007_-_recommandations.pdf

19. HÉBUTERNE, X. Poser une gastrostomie percutanée endoscopique chez un sujet âgé : une décision parfois difficile. Gastroenterol Clin Biol. 2002 ; 26 : 439-42.

20. INTERGROUPE PNEUMO-GERIATRIE SPLF-SFGG (Société de pneumologie de langue française - Société française de gériatrie et gérontologie). Troubles de la déglutition du sujet

- 23 -

âgé et pneumopathies en 14 questions/réponses. La Revue de Gériatrie. 2009 ; 34(3) : 187-208.

21. KOZLOWSKI, O, MAZZOLI, B., HENGUELLE, C., ROUSSEAUX, M. Prise en charge des troubles de la déglutition d’origine neurologique. Cah. Nutr. Diét. 2002 ; 37 (3) :199-205.

22. LESOURD, B. La dysphagie des sujets âgés. Acta Endoscopica. 2006 ; 4 (36) : 623-39. 23. LOGEMANN, J.A. Medical and rehabilitative therapy of oral, pharyngeal motor disorders. GI

Motility online. 2006 ; http://www.nature.com/gimo/contents/pt1/full/gimo50.html 24. MARTIN-HARRIS, B., BRODSKY, M.B., MICHEL, Y., FORD, C.L., WALTERS, B.,

HEFFNER, J. Breathing and swallowing dynamics across the adult lifespan. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;131:762-70.

25. MARTIN-HARRIS, B., MICHEL, Y., CASTELL, D.O. Physiologic model of oropharyngeal swallowing revisited. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005 Aug; 133 (2): 234-40.

26. MIAM (Manuel Interhospitalier de l’Alimentation Mutualisée) CLAN - APHP - Direction du Patrimoine et de la Logistique 2007. http://intranet.aphp.fr/sections/dpl/metiers/restauration-dietetique/documentation/manuel-interhospitalier/ ou http://intranet.aphp.fr/sections/clc/administration/restauration-nutrition/cahier-charges6769/manuel-interhospitalier/

27. MINISTERE DE LA SANTE ET DES SPORTS. Décret n° 2010 -904 du 2 août 2010 relatif aux conditions d'autorisation des programmes d'éducation thérapeutique du patient. http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000022664533&dateTexte=&categorieLien=id

28. MONZY, F., BOMMELAER, G. Bilan diagnostique d’une dysphagie. Acta Endoscopica. 2006 ; 36 (4) : 519-31.

29. POUDEROUX, P., JACQUOT, J.M., ROYER, E., FINIELS, H. Les troubles de la déglutition du sujet âgé. Procédés d’évaluation. La Presse Médicale. 2001 ; 30:1635-44.

30. PUECH, M., WOISARD, M. Rééducation de la déglutition dans les atteintes neurologiques. In DULGUEROV, P., REMACLE, M. Précis d’audiophonologie et de déglutition – Tome II, Solal, 2009 ; 443-57.

31. RAYNAUD, J.-J., BENAMOUZIG, R. Spécificité de la pathologie de reflux gastro-œsophagien chez le sujet âgé. La Revue de Gériatrie. 2007 ; 10 (32) : 769- 79.

32. REFERENTIEL NATIONAL DE COMPETENCES DE SECURITE CIVILE. Premiers Secours en Equipe de niveau 1 (2ème édition) http://www.interieur.gouv.fr/sections/a_l_interieur/defense_et_securite_civiles/formation/nnfasc/osc/pse1/downloadFile/attachedFile_11/pse_1.pdf?nocache=1248706687.22

33. ROUBEAU, B. Les troubles de la déglutition dans la maladie de Parkinson. Rééducation Orthophonique 1998 ;195 : 49-62.

34. RUGLIO, V. Troubles de la déglutition du sujet âgé. Rev Prat MG. 2009 ; 822 (23) : 345-7. 35. RUGLIO, V., TRIGER, F. L’intervention auprès des personnes âgées présentant des troubles

de la déglutition. Ergothérapie en gériatrie : approches cliniques. Solal, Editeur. 2009 : 276-306.

36. SALLE J.Y., LISSANDRE J.P., MORIZIO A., BOUTHIER QUINTARD F., DESPORT J.C. Dépistage et prise en charge des troubles de la déglutition chez les personnes âgées. In Traité de nutrition de la personne âgée. 2009.

37. SFAP/SFGG (Société française de gérontologie et de gériatrie). « Soins palliatifs et gériatrie ». Aide à la prise en charge. Fiche pratique troubles de la déglutition. Juin 2007. http://www.sfgg.fr/fileadmin/documents/palliatifs/troubles_de_la_deglutition.pdf

38. VEYRUNE, J.-L., LASSAUZAY, C., PEYRON, M.-A., HENNEQUIN, M. Effets du vieillissement sur les structures et les fonctions orales. La Revue de Gériatrie. 2004 ; 1 (29) : 51-60.

39. WOISARD, V., PUECH, M. Réhabilitation des troubles de la déglutition chez l’adulte. Solal Editeur. 2003.

- 24 -

4.2. Procédures et protocoles APHP concernant les t roubles de la déglutition

Les documents cités ci-dessous ne concernent pas uniquement le sujet âgé hospitalisé.

1. HOPITAL STE PERINE. Prévention et conduite à tenir en cas de troubles de la déglutition. 2005. http://intranet.aphp.fr/sections/spr/administration/dssi/soins-infirmiers/procedure-fausse-route/downloadFile/attachedFile_f0/PROCEDURE_FAUSSE_ROUTE_derniere_version_aout_05.pdf?nocache=1151311340.91

2. HOPITAL BICETRE. Rééducation : reprise de l’alimentation pour des patients porteurs d’une gastrostomie. 2008.

3. HOPITAL BICHAT-CLAUDE BERNARD, Centre d'Accueil et de Traitement de l'Attaque Cérébrale. Film « Quand manger devient un problème ». 2006. http://www.aphp.fr/index.php?module=livres_videos&action=affiche_ouvrage&vue=fo_ouvrage_detail&obj=362 ; vidéos intranet : http://kioskap.aphp.fr/kiosk/index.php?id=59&media=213

4.3. Liens pour information 1. NUTRICIA. Instructions d’utilisation de Nutilis®. http://nutilis.com/be-fr/howto.html ; http://nutilis.com/be-fr/pdf/Instructions%20d%27utilisation%20de%20Nutilis.pdf 2. Congrès de la SFNEP. FRESENIUS KABI. http://www.sfnep2010.org/ 3. Croix Rouge Suisse. Soigner à domicile – Guide pratique pour accompagner une personne âgée. Boire et manger, essentiel pour le bien-être tant physique que psychique. Brochure d’information. http://www.redcross.ch/data/activities/pdf/kap_4_franz.pdf

- 25 -

5. PARTICIPANTS

Comité de rédaction Dr DERYCKE Béatrice, Nutritionniste, Hôpital Joffre-Dupuytren, Draveil Mme RUGLIO Virginie, Orthophoniste, Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris Mme JEAN Claire, Diététicienne, Hôpital Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre Mme AUGÉ Cécile, Diététicienne, Hôpital Joffre-Dupuytren, Draveil Mme MISEROTTI Vanessa, Diététicienne, Hôpital Sainte Périne, Paris Dr MENASRIA Feriel, Gériatre, Hôpital Emile Roux, Limeil-Brévannes Mme D’ANDRÉA Catherine, Orthophoniste, Hôpital Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre Mme HOUDAIN Carole, Diététicienne, Hôpital Emile Roux, Limeil-Brévannes Mme ERGER Adeline, Diététicienne, Hôpital Charles Richet, Villiers-le-Bel Mme LAFAILLE-RONCORONI Virginie, Diététicienne, Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris Participants Dr DEKIMECHE Siham, Gériatre, Hôpital Charles Richet, Villiers-le-Bel Mme D’ALLESSANDRO Laurence, Orthophoniste, Hôpital Broca, Paris Dr GAUTIER Valéry, Gériatre, Hôpital Broca, Paris Mme MAROTTE Marie-Noëlle, Orthophoniste, Hôpital Charles Foix, Ivry-sur-Seine Mme ANSOTTE Britt, Orthophoniste, Hôpital Joffre-Dupuytren, Draveil Comité de lecture Dr ABRAHAMIK André, Médecin spécialiste en Médecine Physique et de Réadaptation, Hôpital Joffre-Dupuytren, Draveil M. AGNETTI Richard, Cadre supérieur Diététicien, Vice-président du CLAN Central de l'AP-HP, Référent Alimentation-Nutrition, Paris Dr ALIX Emmanuel, Gériatre, Chef de service, Centre Hospitalier du Mans M. KENNEL Michel, Cadre supérieur Ergothérapeute, Hôpital Joffre-Dupuytren, Draveil Mme LADEGAILLERIE Geneviève, Cadre supérieur infirmier expert en soins, DCSIRMT de l’APHP, Paris Pr LEGRAIN Sylvie, Gériatre, PUPH Université Paris Diderot, Conseillère Technique auprès de Marc BOURQUIN, Directeur Pôle Médico-Social ARS Ile-de-France, Hôpital Bretonneau, Paris Pr LESOURD Bruno, Chef de service en Médecine Gérontologique, Hôpital Gabriel Montpied, Clermont-Ferrand Dr SZEKELY Carol, Gériatre, Chef de Pôle, Hôpital Charles Richet, Villiers-le-Bel M. TROUVÉ Eric, Ergothérapeute MSc. Cadre de Santé, Directeur du Centre de Formation en Ergothérapie, Institut de Formation Régional en Santé de Basse Normandie, Président de l’Association Nationale Française des Ergothérapeutes, Paris Dr ZAZZO Jean-Fabien, PHPT Coordinateur CLAN central AP-HP, Hôpital Antoine-Béclère, Clamart

- 26 -

6. ANNEXES

6.1. Livrets d’information à destination des patien ts et de leur famille

6.1.1. Brochure d’information - Hôpitaux de Saint-M aurice (94)

Collection Prévention - N°1/2007 - Déglutition : http://www.hopital-saint-maurice.fr/image/PDF/livretBassedefO.pdf

- 27 -

6.1.2. Plaquette d’information - Centre Hospitalier de Fontainebleau (77)

Troubles de la déglutition - Agir face aux fausses routes – Conseils à l’usage des proches. Mini Guide du CLAN, 2009.

Figure 10. Plaquette d'information Troubles de la déglutition. Recto. CH Fontainebleau. 2009

Figure 11. Plaquette d'information Troubles de la déglutition. Verso. CH Fontainebleau 2009

- 28 -

6.1.3. Plaquette d’information - Hôpital Emile Roux (94)

Troubles de la déglutition – Comment éviter les fausses routes ? – Quelques conseils pour vous aider à manger en toute sécurité. 2010.

Figure 12. Plaquette d'information Troubles de la déglutition. Recto. F. MENASRIA, C. HOUDAIN, Hôpital Emile Roux (94). 2010

Figure 13. Plaquette d'information Troubles de la déglutition. Verso. F. MENASRIA, C. HOUDAIN, Hôpital Emile Roux (94). 2010

- 30 -

6.3. Textures harmonisées au sein de l’APHP

Textures Indications Descriptifs (particularités par rapport à la texture normale)

Alimentation normale

Alimentation normale hachée Problème de mastication mineur

Viande moulinée ou émincée, tendre, légumes entiers, bien cuits, fruits tendres, bien mûrs

Alimentation moulinée tendre

Problème de mastication, peut être prescrite pour des troubles de déglutition

Viande moulinée, légumes bien cuits ou en purée, fruits cuits (aliments pouvant s’écraser à la fourchette)

Alimentation moulinée fin

Problème de mastication associé ou non à des troubles de déglutition majeurs

Viande moulinée, légumes en purée, compotes de fruits, laitages sans morceaux, fromages à tartiner

Alimentation mixée Problème de déglutition majeur Textures lisses, à l’image des petits pots pour bébé premier âge, viande et légume séparés

Alimentation lisse (mixée mélangée)

Problème de déglutition majeur Textures lisses, à l’image des petits pots pour bébé premier âge, viande et légume mélangés de façon intime.

Tableau 2. Textures harmonisées au sein de l’APHP. MIAM (Manuel Interhospitalier de l’Alimentation Mutualisée) 2007.

- 31 -

6.4. Aliments à risque augmenté

A titre indicatif, voici des exemples d’aliments qu’il convient d’écarter pour limiter les risques de fausse route. Cette éviction peut constituer une mesure de prévention généraliste pour un nombre notable de patients.

Types d’aliments Exemples d’aliments

filandreux Poireaux, carottes râpées, haricots verts, céleri rave…

à grains ou à petits morceaux Semoule, riz, lentilles, maïs, coquillettes, cubes de betteraves, olives, petits pois…

à côtes Laitue, blettes…

à croûte, s’émiettant Cordons bleus, pain, biscottes, viennoiseries, pâte feuilletée…

à double texture Agrumes (pamplemousse, orange, clémentine,…), salade de fruits, yaourts aux fruits, flans nappés caramel, soupe avec morceaux même petits, céréales ou biscottes trempées…

trop fluides Bouillon, potage, jus de fruits…

se liquéfiant Glace, gelée, gélatine…

à peau épaisse Saucisson, boudin…

à arêtes Poisson avec arêtes…

trop secs Plats sans jus ni sauce, œufs durs, thon émietté, biscuits secs…

Tableau 3. Aliments à risque augmenté

- 32 -

6.5. Techniques d’épaississement des liquides

GELATINE : 25 g de gélatine en feuille pour 1 litre d’eau. Faire tremper les feuilles, les égoutter, les incorporer dans l’eau chaude, aromatiser (sirop, jus de fruit…) répartir en portions individuelles et conserver au réfrigérateur 48 h maximum.

AGAR AGAR : 4 g d’agar agar pour 1 litre d’eau. Ajouter au liquide en ébullition, laisser cuire quelques minutes en remuant, aromatiser et répartir en portions individuelles qui seront conservées au réfrigérateur.

EPAISSISSANTS DU COMMERCE : - Ils se présentent sous forme de poudre à incorporer dans des préparations liquides ou mixées, sucrées ou salées, chaudes ou froides (n’altèrent ni le goût, ni la couleur). - La quantité à incorporer dépend de la fluidité du liquide de départ et de la texture finale désirée.

Tableau 4. Produits épaississants. J.Y. SALLE, CH Dupuytren Limoges, 2008. http://www.cofemer.fr/UserFiles/File/Lim16Deglutition.pdf

PROCEDES ARTISANAUX : fécule, tapioca, flocons de pomme de terre, semoule fine, farines instantanées pour bébé… l’ajout de pain (permet un apport calorique important) nécessite non seulement de mélanger la préparation mais également de la mixer.

- 33 -

6.6. Quels ustensiles choisir pour boire ?

Figure 15. Quels ustensiles choisir pour boire ? V. RUGLIO. Revue du praticien Médecine Générale, 2009

- 35 -

6.8. Modalités d’enrichissement « maison » des repa s, adaptées aux troubles de la déglutition (HAS, 2007)

Aliment ajouté Quantité ajoutée Enrichissement approx.

Poudre de lait Lait concentré entier 3 cuillères à soupe (~ 20 g) 8 g de protéines

Poudre de protéines (1 à 3 cuillères à soupe / jour)

1 cuillère à soupe (~ 5 g) dans 150 ml de liquide ou 150 g de

purée 5 g de protéines

Fromage râpé 20 g de gruyère 5 g de protéines

Fromage fondu type crème de gruyère

1 crème de gruyère de 30 g 4 g de protéines

Œufs 1 jaune d’œuf 3 g de protéines

Crème fraîche épaisse 1 cuillère à soupe (~ 25 g) 80 calories

Beurre fondu / huile 1 cuillère à soupe (~ 10 g) 75 à 90 calories

Tableau 5. Modalités d’enrichissement « maison ». HAS, 2007.

Les potages En y ajoutant de la crème fraîche, du beurre, du fromage (fromage à tartiner, crèmes de gruyère…), du lait en poudre, du jaune d’œuf, du jambon mixé. Penser aux soupes de poissons.

Le plat protidique Viandes et poissons en sauce, omelettes, soufflés, gratins de poisson, lasagnes, pâtes farcies…

Les légumes Les servir plutôt en béchamel, en sauce blanche ou en gratins enrichis avec du lait en poudre, du gruyère, de la crème fraîche, du beurre, des œufs, de la viande hachée…

Les purées En ajoutant des jaunes d’œufs, du gruyère ou autre fromage râpé, du lait en poudre…

Les pâtes de gros calibre En les additionnant de parmesan ou gruyère râpé, de beurre, de crème fraîche, de jaunes d’œufs, de viande hachée en sauce…

Les laitages et desserts En incorporant du lait en poudre, du lait concentré sucré, de la crème fraîche, de la confiture, du miel, de la crème de marron, du caramel, du chocolat, des nappages à la fraise, des fruits comme la banane, des fruits au sirop, etc. Les desserts les plus énergétiques sont : les gâteaux de riz ou de semoule, les flans aux œufs, les crèmes anglaises ou pâtissières…

Les boissons Enrichir le lait avec du lait en poudre à consommer chaud ou froid aromatisé (chocolat, café, sirop de fruits). Penser au lait de poule (un œuf battu avec du lait, du sucre, de la vanille ou du rhum), au milk-shake (lait battu avec crème fraîche et fruits). Enrichir le jus de fruits avec du lait en poudre, du miel.

- 36 -

6.9. Fiche de surveillance alimentaire

Figure 17. Fiche de surveillance alimentaire. D’après les travaux du CNANES (Comité National de l’Alimentation et de la Nutrition des Etablissements de Santé)

dans le cadre du PNNS (Programme National Nutrition Santé) 1

- 37 -

6.10. MNA (Mini Nutritional Assessment)

Figure 18. MNA. http://www.mno.ch/psychoger08/grilles/Nutrition%20-%20MNA_french.pdf ou http://www.mna-elderly.com/forms/MNA_french.pdf

- 38 -

6.11. Responsabilités - Décret d’actes des orthophonistes - n° 2002-721 d u 2 mai 2002 - J.O. n° 183 du 8 août 2004. - Arrêté du 17 août 2006 – http://droit.org/jo/20020504/MESH0221490D.html ou http://www.orthophonistes.fr/article_orthophonie_7_les-competences-de-l-orthophoniste.htm - Nomenclature générale des actes professionnels de santé orthophonistes - arrêté du 26 Juin 2002 – J.O. du 22 Décembre 2006. - Décret n° 96-879 du 08 octobre 1996 modifié relat if aux actes professionnels et à l'exercice de la profession de masseur-kinésithérapeute - (Version consolidée* au 29 juin 2000). - Article L 4371-1 du code de santé publique – Définition du métier de diététicien Article L4371-1 du Code de Santé Public. - Décret n° 86-1195 du 21 novembre 1986 fixant les catégories de personnes habilitées à effectuer des actes professionnels en ergothérapie. - Décret d’actes des infirmiers - n° 2002-194 du 11 février 2002.

Télécharger la recommandation

Documents

Transcript of Télécharger la recommandation