TCC hier et aujourd'hui 2017 - CNP...Les TCC des addictions Hier et aujourd’hui Modèles et...

LesTCCdesaddictionsHieretaujourd’huiModèlesetméthodes

Docteur Charly CungiPsychiatre psychothérapeute FMHRoute de Chêne, 26 CH – 1207 Genève [email protected]

- 5ème rencontre romande de Thérapies Comportementales et Cognitives –- TCCetaddictions–

- CentreNeuchâteloisdePsychiatrie– 13juin2017-

• Lesméthodesd’analysefonctionnellesetthérapeutiquesontsuivil’évolutiondelathéoriedel’apprentissagedepuisledébutdusiècle.

- Charly Cungi - [email protected] - 2

• Conditionnement répondant• Conditionnement opérant• Théorie de l’apprentissage social• Neurobiologie des addictions• Théories cognitives• Prévention de la rechute

- Charly Cungi [email protected] - 3

LeconditionnementrépondantThéorieS-R

• Seloncettethéorieilexisteunconditionnementrépondantassociantl’effetduproduitetlescomportementscorrespondantà:– Larecherchedesproduits– Auritueldeprise– Aucontextedelaprise


S - R

Stimulus inconditionnel

Réponse inconditionnelle

Stimulus conditionnel

ExempleHéroïneHéroïne

Seringue

Plaisir

Désir,envie

Désir,envie- Charly Cungi - [email protected] - 5

StimulusRéponsesS R

OuvertesMotricesVerbales

CouvertesPenséesAffects

Physiologiques

Images

Dans ce type de modèle, les informations sont rangées selon le schéma suivant:

S - R


Exemple

SPapier aluminium

R Couvertes:Odeur de shit

Envie de fumerSensation de manque“Pourvu qu’il m’enreste“Je peux toujours alleren chercher”

Image d’un pétard

Ouvertes:Recherche de shitPréparation d’un pétard


Lesméthodesissuesdecemodèle

• Lesméthodesaversives• Lesméthodesd’extinction• Larelaxationetladésensibilisationsystématique

S - R


Lesméthodesaversives

• Elles consistent à associer le produitconsommé ou les conditions de sa prise à unstimulus aversif

• Elles ont employé soit des produitschimiques, soit des chocs électriques, soitl’aversion en imagination

S - R


Lesméthodesaversives

• Ilestclassiquededirequelesméthodesaversivesdonnentunbonrésultatàcourttermemaispasàlongterme

• Ilexistecependantquelquestravauxfaisantétatd’unbonrésultatàmoyenetlongtermeFRAWLEY199038%d’ungroupecocaïneabstinentaprès18mois,50%d’ungroupecocaïne-alcoolaprèslamêmepériode

• MILLER1992:lasensibilisationcouverteetleDisulfiram sontcitésparmiles7méthodescomportementalesefficaces:

– Entraînementauxhabiletéssociales– Thérapiecomportementaledecouple– Entraînementau“self-control”comportemental– Gestiondustress– Sensibilisationcouverte– Disulfiram– Communautésthérapeutiques

S - R


L’extinction

• (O BRIEN et coll. 1980)

• Elles consistent à exposer le patient auxsituations déclenchant l’envie de consommersans la possibilité de le faire ou bienaccompagnées de la prise d’un produit neutre

S - R


Stimulus

RéponseExemple


6

8

10 10 10 10 10 10 10 10

9

10

9

8 8

6

5 5

4

2

0 00 0 0

5

8 8 8

7 7

5

7

5

4 4

3

2

0 0 0 0 0 00 0 0 0

6 6

10

9

10

6 6 6 6 6

5 5

8

5

4

3

2 2

8 8

9

6 6

5

4

3

2

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100110 120 130 140 150 160 170180 190 200 210 2200

2

4

6

8

10

Envie de consommerIrritabilitéDéprimeAngoisse- Charly Cungi [email protected] - 13

Leconditionnementopérant

SdStimulus discriminatif

(O)Organisme

RRéponse

CConséquences

La fréquence et la qualité de la réponse est influencée par les conséquences


SdDispute avec ma mère

RFumer un pétard

CConséquences

Calme

(O)Organisme

Colère, sentiment d’injustice,Déprime

La fréquence de la prise de cannabis augmentepar renforcement négatif

ExempleSORC


SORC

ChoixComportemental

Modèle de STITZER 1983

Conséquences

Recherche de drogue Prise de drogue

Conséquences nonpharmacologiques

Conséquencespharmacologiques

Activité sans drogue


SORC

• Cemodèleintroduitlanotiondecircularitéduproblème(bouclesderétroaction),particulièrementutiledansl’analysefonctionnelleaveclepatient

• Lesconséquencesbénéfiquesàcourttermedelapriseduproduitparticipentaumaintiendelatoxicomanie

• Lesrenforçateurspharmacologiques• Lesrenforçateurssociaux(effetcalmantoustimulant,

socialisation)• Priseencomptedumilieufamilialetsocialdansletraitement

SORC


SORC

• Les méthodes employées dans les problèmes de toxicomanie,issue du modèle SORC ont été:

• Fortement inspirée de AYLON et AZRIN (1965, 1968) et duprincipe de PREMACK (1959).

• L’entraînement au habiletés sociales

• La thérapie comportementale de couple

• Les programme méthadone (DOLE et NYSWANDER 1965)apparaissent dans ce contexte

SORC


• Les résultats ont été mesurés dans trois domaines:• L’amélioration de la compliance aux traitements et la

satisfaction des patients a été clairement établie

• La diminution de la consommation de produits toxiques a étébien mise en évidence par certaines études:

• MAC DONNOUGH 1976, COPEMANN et Coll. 1976, BIGELOWet Coll. 1980, MELIN et Coll. 1980, STITZER et Coll., 1979,1980, 1982

• OTOMANELLI (1976) montre un résultat négatif.

• L’amélioration de l’adaptation sociale

SORCSORC


SORCSORC

L’utilisation des contingences derenforcement pour l’analyse et letraitement du problème demeure unapport essentiel de ce modèle


L’apprentissagesocial

• Selon le modèle SORC, l’apprentissage se fait surtoutpar essais et erreurs

• La théorie de l’apprentissage social (BANDURA 1970)insiste sur les notions:

• D’apprentissage par modèles et informations• Le rôle des attentes de résultats et d’efficacité• Le concept d’efficacité personnelle perçue



• L’application principale du modèle del’apprentissage social a été mise au point parMARLATT et GORDON (1985), ce sont lesméthodes de prévention de la rechute



• Le modèle de la prévention de la rechute insiste surl’importance du repérage:

• Des situations à haut risque• La façon de faire face à ces situations• L’importance des facteurs cognitifs, particulièrement

dans le manque de motivation des patients et lors desrechutes

• Pour les rechutes l’importance:• De l’effet de “violation de l’abstinence”• Des petites décisions apparemment sans relation

avec la prise de produit et la situation à haut risque


L’apprentissagesocialRéponse adaptée Augmentationdu sentiment

d'efficacitépersonnelle

Diminution durisque de rechute

Pas de réponseAdaptée

Situationà haut risque

Diminutiondu sentimentd’efficacitépersonnelle

Attentedes effets positifsdu produit

Augmentationde laprobabilité derechute

« Chute »AVE


L’approchecognitive

• Le modèle du traitement de l’information• Dans ce modèle, on considère que le sujetprésente un ou des postulats de base (lesschémas) influençant la façon dont l’informationest sélectionnée et traitée, ainsi que sescorrespondants affectifs, physiologiques etcomportementaux



Information SchémasProcessus

Evénementcognitif

AffectEmotionsComportementsConséquences



• Deux modes psychothérapiques sont issus de cemodèle

• La thérapie rationnelle émotive (Albert ELLIS, 1962,1988) “Rational emotive therapy with alcoholics andsubstance abusers” 1998

• La thérapie cognitive (Aaron T. BECK 1969, 1993)“Cognitive therapy of substance abuse” 1993,Guilford Press.


Albert ELLIS, la Thérapie Rationnelle Emotive

B

A Evènement stimulus

CCroyance rationnelle

Conséquence rationnelle

Emotion adaptée

CCroyance irrationnelle

Conséquence irrationnelle

Emotion pénible

Critique de la pensée irrationnelleD

ERemplacement par pensée rationnelle


CroyancesActivation des

Aaron T. BECK, La thérapie cognitive, 1990

Situations à haut risqueDéclencheurs internesDéclencheurs externes

PenséesFacilitantes

Pensées “contre” le fait De consommer

Stratégies de rechercheDu produit

Prise de produit ou rechute

Pensées automatiques

Besoin de consommer


• Les “croyances de base” accordant un effetparticulier et indiscutable au produit– Ex: “La cocaïne facilite mes contacts sociaux.”

• Les “pensées anticipant l’effet attendu”– Ex: “La cocaïne c’est vraiment le pied”

• Les pensées facilitantes ou permissives– Ex: “Un de plus ou de moins”



• Lescognitionsconcernantleseffetsnégatifsduproduit– Ex:“C’estunedrogue,jesuisentraindemebousiller...”

• IlexisteraitselonBECKdeuxcatégoriesdepenséescontradictoires:

“Je ne dois pas”“Je peux le faire,C’est une bonneChose”

Dont la présence simultanée peutaugmenter la souffrance et favoriser la prise deproduit.



Pensées facilitantes- Facilitation progressive- Facilitation rapide

Pensées immédiatement permissives- Effet bénéfique du produit- Minimisation des effets n使atifs

Prise de produit- Pensées centrées sur la prise immédiate

Pensées après consommation de produit- Attribution à un manque de volonté ou decaractére- Attribution à une maladie inéluctable- Pensées concernant l’identité- Minimisation



Pensées facilitantes:« Ce soir Michel et Bernard vont passer »« Je dois leur offrir quelque chose à boire »« J’achète juste une bouteille de Whisky »

Pensées immédiatement permissives:

« Ce n’est pas poli de ne pas pouvoir trinquer »

« Ils vont se vexer ou je vais les mettre mal à l’aise »

« Un petit whisky, après tout autant passer une bonne soirée »

« Allez, ce soir je fais comme tout le monde »

Pensées centrées sur la prise du produit:

« Je suis complètement dépendante, une alcoolo, c’est tout! »« Quelle c... Je suis!”, “Je n’ai aucune volonté »

Quand même, c’est super, ça fait du bien!Pensées après consommation:

Effet de violation de l’abstinencePar maximalisation

Exemple


Le modèle transthéorique de James PROSCHASKA et Carlo DI CLEMENTE

L’entretien motivationnel de Alan MILLER et Stephen ROLLNICK


Pré contemplation

Contemplation

Détermination

ActionMaintenance

Rechute

Sortie

Sortie

Sortie

Le modèle transthéorique de James PROSCHASKA et Carlo DI CLEMENTE


• Une caractéristique particulière des conduitesaddictives est qu’elles favorisent les bénéficesà court terme au dépend des problèmes àlong terme.

• L’entretien motivationnel a pour but defavoriser les bénéfices à long terme parrapport aux bénéfices à court terme

L’entretien motivationnel de Alan MILLER et Stephen ROLLNICK


• Lescinqprincipesgénérauxdel’entretienmotivationnel:

• Exprimerdel’empathie• Développerlescontradictionsentelecomportementactueletlesbutsàlongterme

• Éviterlesdiscussions• Apprivoiserlarésistance• Encouragerl’estimedesoi


PréventiondesRechutes

• Une rechute est la consommation du produit,après une période d’abstinence

• Le risque principal est que cette rechuteentraîne une reprise importante de laconsommation

Pré contemplation

Contemplation

Détermination

ActionMaintenance

Rechute

Pré contemplation

Contemplation

Détermination

ActionMaintenance

Rechute


Rechute

• Larechuteestlarèglenonpasl’exception• Ilestdoncintéressantdeprépareraveclepatientuneconduiteateniradaptéedeslestadedecontemplation

Pré contemplation

Contemplation

Détermination

ActionMaintenance

Rechute

Pré contemplation

Contemplation

Détermination

ActionMaintenance

Rechute


Temps1) Comment se produit cette première prise ?

2) Comment cette première prise aboutit-elle à toutes les autres?

Pré contemplation

Contemplation

Détermination

ActionMaintenance

Rechute

Pré contemplation

Contemplation

Détermination

ActionMaintenance

Rechute

Première prise

Seconde prise

Toutes les autres


1)Commentseproduitlapremièreprise?

• Existet'ilunfacteurdéclenchant?• S'agitt'ild’unereprisebrutale,imprévisible,reliéeàce

facteurdéclenchant?• Est-cequelarechutecorrespondàunesituationpour

laquellelepatientn’étaitpaspréparé,etenquoi?• S’iln’existepasdefacteurdéclenchant,commentlarechute

s’est-elleconstruite,était-elleprévisible?• Recherchedes“Apparently Irrelevant Decisions”,desétapes

decetterechute

Pré contemplation

Contemplation

Détermination

ActionMaintenance

Rechute

Pré contemplation

Contemplation

Détermination

ActionMaintenance

Rechute


“Apparently Irrelevant Decisions”Lespetitesdécisionsapparemmentsansrapportaveclarechute,maisfavorisantl’expositionàunesituationàhautrisqueAlanMarlatt etJudithGordon1985

Pré contemplation

Contemplation

Détermination

ActionMaintenance

Rechute

Pré contemplation

Contemplation

Détermination

ActionMaintenance

Rechute


2)Commentcettepremièrepriseaboutit-elleàtouteslesautres?

• EffetdeViolationdeL’abstinence• AlanMarlattetJudithGordon1985

Pré contemplation

Contemplation

Détermination

ActionMaintenance

Rechute

Pré contemplation

Contemplation

Détermination

ActionMaintenance

Rechute


EffetdeViolationdeL’abstinence

Pré contemplation

Contemplation

Détermination

ActionMaintenance

Rechute

Pré contemplation

Contemplation

Détermination

ActionMaintenance

Rechute

Deux pièges

Minimisation

Maximalisation


Pensées facilitantes:« Ce soir Michel et Bernard vont passer »« Je dois leur offrir quelque chose à boire »« J’achète juste une bouteille de Whisky »

Pensées immédiatement permissives:

« Ce n’est pas poli de ne pas pouvoir trinquer »

« Ils vont se vexer ou je vais les mettre mal à l’aise »

« Un petit whisky, après tout autant passer une bonne soirée »

« Allez, ce soir je fais comme tout le monde »

Pensées centrées sur la prise du produit:

« Je suis complètement dépendante, une alcoolo, c’est tout! »« Quelle c... Je suis!”, “Je n’ai aucune volonté »

Quand même, c’est super, ça fait du bien!

Pensées après consommation:

Effet de violation de l’abstinencePar maximalisation

Exemple


• Camping,ambiancedefête• Jevaisallerfaireuntouraubarducamping• JeretrouveHervéquiétatdéjàlàl’annéepassé,ilm’offreàboire

• Nousdiscutons• Ilm’offreunecigarette,quej’accepte“sansypenser”

Exemple Vacances


• Plaisirénormedefumer• Oh!Unecigarette...Jepeuxbiennepasprendrelasuivante!

• Repasdemidi,bienarrosé...Reprised’uneautrecigarette...Puisdetouteslesautresentroisjours!

Exemple Vacances

Effet de violation de l’abstinencePar minimisation


Lapleineconscienceetlapréventiondesrechutes

• Mindfulness Based Relapse Prevention• Sarah Bowen, Neha Chawla, Alan Marlatt• Traduction française: Prévention de la rechutebasée sur la pleine conscience/ De boeck /Daniela Dunker-Scheuner et Marina Suchet


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