TARV: indications, schmas de traitement et effets secondairesPr O. Bouchaud

objectifsconnatre les principaux ARV existant au Burundiconnatre les indications des ARV en fonction des disponibilits ou non en CD4connatre les schmas recommands au Burundi (et RDC) connatre les principaux effets II des ARVidentifier les effets II gravessavoir grer les effets II des ARV

Les ARV a marche!Revue de la littrature Africaine 28 tudes14 pays dAfrique sub-Saharienne6052 patientsObservance trs bonne (> 95%) chez 68% 99% des patients Si ARV gratuitsC. Akileswaran et al.

Ce qui a march(2)Revue de la littrature Africaine(suite) Aprs un an de traitementGain mdian de poids : + 5 kg (de + 1,5 + 10,7 kg) Gain mdian de CD4 : + 140/mm3 (moyenne + 166) Effets indsirables : 14,3% 80,2% (17 tudes)AnmieRashNeuropathie priphriqueMortalit mdiane 1 an : 7,4% (range 0 27%)C. Akileswaran et al.

indications

volution naturelle du VIH1,200CD4+ T-Lymphocyte count (cells/mm3)1,1001,000900800700600500400300200100011+1098765432112963SemainesAnnesHIV RNA copies per ml PlasmaPrimo-infectionInfection aiguLarge dissmination dans les Tissus lymphodesLatence cliniqueInfections opportunistesDcsSyndrome constitutionnel0Modified from Fauci et al. Ann Int Med 1995;124:654

D'aprs Coffin T. La Lettre de l'Infectiologue 1996 ; XI, 14 : 406-9Histoire naturelle de l'infection par le VIHDeux paramtres diffrents :- Charge virale : vitesse d'volution = plus faible sous traitement- Taux de CD4 : distance du terme = plus grande sous traitement6

Quand commencer?Sassurer de la srologie positive au VIHCritres cliniques et biologiques tablisimportance de la classification OMS pour la prise de dcisionSuivre les recommandations nationales

Si CD4 non disponiblesStade III et IV OMS quel que soit le nombre de lymphocytes totauxStade II OMS avec des lymphocytes totaux

Si CD4 disponiblesStade III & IV OMS quelque soit le nombre de CD4

Stade I et II OMS avec des CD4 < 350/mm3 pourquoi changement de seuil ?

Ne jamais commencer le traitement ARV!Si le patient nest pas motivSans conseil et coute suffisant ( observance)Si le traitement ne peut tre continu

Ne jamais commencer le traitement ARV!Pendant un pisode aigu dune infection opportuniste ( TB incluse) ne pas trop attendre non plus !Si stade terminal dterminer en quipe

Patient qui se prsente avec un premier pisode de zona intercostal (un seul dermatome) sans autre signe.Pas de CD4 disponibles

NON

Un patient prsente une leucoplasie chevelue avec des lymphocytes totaux de 1100/mmOUI

Un homme de 24 ans prsente une candidose buccale avec une ruption papulaire et prurigineuse des membres suprieurs et infrieursPas de CD4 disponibles

OUI

Un patient se prsente avec une pneumonie svre et une dermatose sborrhique ; il a eu une tuberculose pulmonaire lanne prcdente Pas de CD4 disponiblesOUI

Un patient avec une maladie de Kaposi lsion plane de la bouche de 0,5 cmPas de CD4 disponibleOUI

Une patiente avec des lsions vulvaires extensives herptiques depuis plus de 2 mois Pas de CD4 disponibles

OUI

Un patient asymptomatique avec des CD4 180 cell/mm

OUI

Un patient prsente une otite moyennePas de CD4 disponiblesNON

Un patient a une TB pulmonairePas de CD4 disponibleOUI

Un patient prsente une diarrhe chronique (> 1mois) avec des lymphocytes totaux 1300/mm

OUI

Un patient a perdu plus de 10% de son poids et une candidose buccale.Il a 220 CD4

OUI

Un patient prsente une TB ganglionnaire avec des CD4 380OUI

Un patient avec une diarrhe chronique due Isospora Belli

OUI

Un patient avec un zona rcurrent. Il se prsente avec des lsions de zona gnralises.Pas de CD4 disponibles

OUI

Un patient se prsente avec une fivre leve, des cphales, une hmiplgie (si scanner cf image)OUI

Un patient de prsente avec des cphales et un aspect du LCR suivant:OUI

Un patient prsente des pisodes rcurrents de folliculites et des CD4 280OUI** depuis 2009 !!

Un patient g de 35 ans prsente un pneumothorax d une pneumocystose pulmonaireOUI

Une patiente prsente les lsions suivantes au niveau de son membre infrieur et elle a 297 CD4

OUI

CD4 = 20/mmOUI

Schmas de TARV

Modalits thrapeutiquesMonothrapie= NonBithrapie= NonTrithrapie= Oui boost IP(Quadrithrapie= Oui) Combinaisons puissantes ET bien tolre pour une bonne rduction virale

tempsCharge viraleMonothrapieBithrapie (2NUC)Combinaisons puissantesIndtectable- 1.5 log- 0.5 log

Choix de la 1re ligne 2 NUC (INRT) + 1 Non NUC (INNRT)

1re ligne dautres lignes !! mais accs difficile PROTEGER la 1re ligne au maximum OBSERVANCE / ducation thrapeutique

Choix de la 1re ligneTDF + FTC + EFZ = Atripla (combin) = programme Ntal Burundi

ARV N 1NUC 1ARV N 2NUC 2ARV N 3Non NUCAZT ou

TDF (tnofovir)3 TCOu

FTC (emtricitabine)NVPou

EFZ

Effets secondaires des ARV avantages et inconvnients

Inhibiteurs de la fusionInhibiteurs de la fusion

cytoplasmepntrationRcepteur CD4Co-rcepteurs adhsionfusionARNmtranscriptionparticule virale maturemembrane cellulairenoyauassemblagetraductionADN proviral intgrVIHbourgeonnementCycle de rplication du VIH et cibles des ARVDaprs Furtado M. N Engl J Med. 1999, 340(21) : 1614-224

Les analogues nuclosidiques inhibiteurs de la transcriptase inverse (1) [INTI]Zidovudine (AZT, Rtrovir)AvantagePeu de comprims (2/j)Pas dintolrance digestiveFormes combines avec dautres ARVInconvnientsAnmies parfois graves

Cphales parfois svresMyopathiesLipodystrophies

Lamivudine (3TC, Epivir, Lamivir)AvantagesPeu de comprims (2/j)Excellente tolranceActivit aussi contre le virus de lhpatite BFormes combines avec dautres ARVInconvnientsRisque de rsistance rapide en cas de mauvaise utilisation FTC (emtricitabine) : idem 3Tc

Les analogues nuclosidiques inhibiteurs de la transcriptase inverse (2)

Les analogues nuclosidiques inhibiteurs de la transcriptase inverse (3)Stavudine (d4T, zerit) : ne plus utiliserAvantagesPeu de comprims (2/j)Formes combines avec dautres ARVBonne tolrance initialeInconvnientsRisque de neuropathie priphrique ARRET si diagnostic confirmLipodystrophie +++Acidoses lactiqueshpatites

Trs difficile utiliser plusieurs annes nest plus recommand en 1re et 2me ligne

Les analogues nuclosidiques inhibiteurs de la transcriptase inverse (4)Didanosine (ddI, videx)AvantagesPeu de comprims (1/j)Bonne tolrance initiale

InconvnientsRisque de neuropathie priphrique ARRET si diagnostic confirmPancratitesDoit tre pris jeun distance des repas

Les analogues nuclosidiques inhibiteurs de la transcriptase inverse (5)Abacavir (ziagen)AvantagesPeu de comprims (2/j)Peut tre donn en une seule priseExcellente tolrance long termeExistence de formes combines

InconvnientsRisque de raction dhypersensibilit

Lanalogue nuclotidique inhibiteur de la transcriptase inverse (1)Tnofovir (TDF, viread)AvantagesPeu de comprims (1/j)Une seule prise (plutt au repas)Excellente tolrance long termeActivit contre le virus de lhpatite B

Inconvnients toxicit rnale long terme

Les inhibiteurs non nuclosidiques de la transcriptase inverse (1) [INNTI]Nevirapine (viramune)AvantagesPeu de comprims (2/j) 2 prises /j (1 seule possible)Excellente tolrance long terme

InconvnientsRsistance facile=> bien connatre les rgles darrt : J-15 NVP puis NUCsRaction allergique cutane (20%)=> Posologie progressive : 1 cp puis 2 cp J15Pb si forme combineAttitude fonction de la gravit (4 stades)dosage ALAT

Hpatite allergique graveSurtout chez femme, enceinte, peu immunodprime

Grades OMS rash cutan 1 : rythme peu tendu 2 : rythme diffus, intense 3 : sur rythme diffus, vsicules et petits dcollements 4 : atteintes muqueuses ; bulles

DIU 12/11/2012

DIU 12/11/2012

DIU 12/11/2012

DIU 12/11/2012

Allergie/rash NVP : CAT grade 1 : NVP dose : poursuite NVP ; quand arrt rash pleine dose NVP pleine dose : dose puis reprendre grade 2 : Arrt NVP EFV reprise possible NVP mais sous surveillance grade 3 : arrt NVP IP (EFV possible) jamais reprise NVP grade 4 : arrt NVP IP (pas EFV) jamais reprise NVP

Les inhibiteurs non nuclosidiques de la transcriptase inverse (2)Efavirenz (Stocrin, Efavir, sustiva)AvantagesPeu de comprims (1/j)Une seule priseExcellente tolrance long terme

InconvnientsRsistance facile=> bien connatre les rgles darrt

Effets secondaires neuro-psy. au dbutVertiges, rves bizarres, irritabilitSd dpressifs ou troubles psy allergie (rare ; < NVP) cutane, rarement hpatique

Les inhibiteurs de protases (1)Kaletra, Aluvia (lopinavir+ ritonavir)AvantagesPuissance antivirale trs importante Inconvnients

Troubles digestifs frquents: diarrhes, inconfort digestifTroubles mtaboliques (lipodystrophies, diabte, augmentation du cholestrol)

Les inhibiteurs de protases (2)

Atazanavir associ au ritonavirAvantagesPuissance antivirale trs importanteUne seule prise par jour (2 atazanavir + 1 ritonavir)Bonne tolrance mtabolique

InconvnientsIctre clinique (sans gravit)Colique nphrtique bien boire

Points forts effets secondairesAucun ARV nest sans inconvnientMais bnfice norme

les meilleurs amis des patients Dautant plus frquent que Dficit immunitaire importantPatient angoiss ! rassurer en expliq