TARV: indications, sch©mas de traitement et effets secondaires

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TARV: indications, schémas de traitement et effets secondaires. Pr O. Bouchaud. objectifs. connaître les principaux ARV existant au Burundi connaître les indications des ARV en fonction des disponibilités ou non en CD4 connaître les schémas recommandés au Burundi (et RDC) - PowerPoint PPT Presentation

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  • TARV: indications, schmas de traitement et effets secondairesPr O. Bouchaud

  • objectifsconnatre les principaux ARV existant au Burundiconnatre les indications des ARV en fonction des disponibilits ou non en CD4connatre les schmas recommands au Burundi (et RDC) connatre les principaux effets II des ARVidentifier les effets II gravessavoir grer les effets II des ARV

  • Les ARV a marche!Revue de la littrature Africaine 28 tudes14 pays dAfrique sub-Saharienne6052 patientsObservance trs bonne (> 95%) chez 68% 99% des patients Si ARV gratuitsC. Akileswaran et al.

  • Ce qui a march(2)Revue de la littrature Africaine(suite) Aprs un an de traitementGain mdian de poids : + 5 kg (de + 1,5 + 10,7 kg) Gain mdian de CD4 : + 140/mm3 (moyenne + 166) Effets indsirables : 14,3% 80,2% (17 tudes)AnmieRashNeuropathie priphriqueMortalit mdiane 1 an : 7,4% (range 0 27%)C. Akileswaran et al.

  • indications

  • volution naturelle du VIH1,200CD4+ T-Lymphocyte count (cells/mm3)1,1001,000900800700600500400300200100011+1098765432112963SemainesAnnesHIV RNA copies per ml PlasmaPrimo-infectionInfection aiguLarge dissmination dans les Tissus lymphodesLatence cliniqueInfections opportunistesDcsSyndrome constitutionnel0Modified from Fauci et al. Ann Int Med 1995;124:654

  • D'aprs Coffin T. La Lettre de l'Infectiologue 1996 ; XI, 14 : 406-9Histoire naturelle de l'infection par le VIHDeux paramtres diffrents :- Charge virale : vitesse d'volution = plus faible sous traitement- Taux de CD4 : distance du terme = plus grande sous traitement6

  • Quand commencer?Sassurer de la srologie positive au VIHCritres cliniques et biologiques tablisimportance de la classification OMS pour la prise de dcisionSuivre les recommandations nationales

  • Si CD4 non disponiblesStade III et IV OMS quel que soit le nombre de lymphocytes totauxStade II OMS avec des lymphocytes totaux
  • Si CD4 disponiblesStade III & IV OMS quelque soit le nombre de CD4

    Stade I et II OMS avec des CD4 < 350/mm3 pourquoi changement de seuil ?

  • Ne jamais commencer le traitement ARV!Si le patient nest pas motivSans conseil et coute suffisant ( observance)Si le traitement ne peut tre continu

  • Ne jamais commencer le traitement ARV!Pendant un pisode aigu dune infection opportuniste ( TB incluse) ne pas trop attendre non plus !Si stade terminal dterminer en quipe

  • Patient qui se prsente avec un premier pisode de zona intercostal (un seul dermatome) sans autre signe.Pas de CD4 disponibles

    NON

  • Un patient prsente une leucoplasie chevelue avec des lymphocytes totaux de 1100/mmOUI

  • Un homme de 24 ans prsente une candidose buccale avec une ruption papulaire et prurigineuse des membres suprieurs et infrieursPas de CD4 disponibles

    OUI

  • Un patient se prsente avec une pneumonie svre et une dermatose sborrhique ; il a eu une tuberculose pulmonaire lanne prcdente Pas de CD4 disponiblesOUI

  • Un patient avec une maladie de Kaposi lsion plane de la bouche de 0,5 cmPas de CD4 disponibleOUI

  • Une patiente avec des lsions vulvaires extensives herptiques depuis plus de 2 mois Pas de CD4 disponibles

    OUI

  • Un patient asymptomatique avec des CD4 180 cell/mm

    OUI

  • Un patient prsente une otite moyennePas de CD4 disponiblesNON

  • Un patient a une TB pulmonairePas de CD4 disponibleOUI

  • Un patient prsente une diarrhe chronique (> 1mois) avec des lymphocytes totaux 1300/mm

    OUI

  • Un patient a perdu plus de 10% de son poids et une candidose buccale.Il a 220 CD4

    OUI

  • Un patient prsente une TB ganglionnaire avec des CD4 380OUI

  • Un patient avec une diarrhe chronique due Isospora Belli

    OUI

  • Un patient avec un zona rcurrent. Il se prsente avec des lsions de zona gnralises.Pas de CD4 disponibles

    OUI

  • Un patient se prsente avec une fivre leve, des cphales, une hmiplgie (si scanner cf image)OUI

  • Un patient de prsente avec des cphales et un aspect du LCR suivant:OUI

  • Un patient prsente des pisodes rcurrents de folliculites et des CD4 280OUI** depuis 2009 !!

  • Un patient g de 35 ans prsente un pneumothorax d une pneumocystose pulmonaireOUI

  • Une patiente prsente les lsions suivantes au niveau de son membre infrieur et elle a 297 CD4

    OUI

  • CD4 = 20/mmOUI

  • Schmas de TARV

  • Modalits thrapeutiquesMonothrapie= NonBithrapie= NonTrithrapie= Oui boost IP(Quadrithrapie= Oui) Combinaisons puissantes ET bien tolre pour une bonne rduction virale

  • tempsCharge viraleMonothrapieBithrapie (2NUC)Combinaisons puissantesIndtectable- 1.5 log- 0.5 log

  • Choix de la 1re ligne 2 NUC (INRT) + 1 Non NUC (INNRT)

    1re ligne dautres lignes !! mais accs difficile PROTEGER la 1re ligne au maximum OBSERVANCE / ducation thrapeutique

  • Choix de la 1re ligneTDF + FTC + EFZ = Atripla (combin) = programme Ntal Burundi

    ARV N 1NUC 1ARV N 2NUC 2ARV N 3Non NUCAZT ou

    TDF (tnofovir)3 TCOu

    FTC (emtricitabine)NVPou

    EFZ

  • Effets secondaires des ARV avantages et inconvnients

  • Inhibiteurs de la fusionInhibiteurs de la fusion

    cytoplasmepntrationRcepteur CD4Co-rcepteurs adhsionfusionARNmtranscriptionparticule virale maturemembrane cellulairenoyauassemblagetraductionADN proviral intgrVIHbourgeonnementCycle de rplication du VIH et cibles des ARVDaprs Furtado M. N Engl J Med. 1999, 340(21) : 1614-224

  • Les analogues nuclosidiques inhibiteurs de la transcriptase inverse (1) [INTI]Zidovudine (AZT, Rtrovir)AvantagePeu de comprims (2/j)Pas dintolrance digestiveFormes combines avec dautres ARVInconvnientsAnmies parfois graves

    Cphales parfois svresMyopathiesLipodystrophies

  • Lamivudine (3TC, Epivir, Lamivir)AvantagesPeu de comprims (2/j)Excellente tolranceActivit aussi contre le virus de lhpatite BFormes combines avec dautres ARVInconvnientsRisque de rsistance rapide en cas de mauvaise utilisation FTC (emtricitabine) : idem 3Tc

    Les analogues nuclosidiques inhibiteurs de la transcriptase inverse (2)

  • Les analogues nuclosidiques inhibiteurs de la transcriptase inverse (3)Stavudine (d4T, zerit) : ne plus utiliserAvantagesPeu de comprims (2/j)Formes combines avec dautres ARVBonne tolrance initialeInconvnientsRisque de neuropathie priphrique ARRET si diagnostic confirmLipodystrophie +++Acidoses lactiqueshpatites

    Trs difficile utiliser plusieurs annes nest plus recommand en 1re et 2me ligne

  • Les analogues nuclosidiques inhibiteurs de la transcriptase inverse (4)Didanosine (ddI, videx)AvantagesPeu de comprims (1/j)Bonne tolrance initiale

    InconvnientsRisque de neuropathie priphrique ARRET si diagnostic confirmPancratitesDoit tre pris jeun distance des repas

  • Les analogues nuclosidiques inhibiteurs de la transcriptase inverse (5)Abacavir (ziagen)AvantagesPeu de comprims (2/j)Peut tre donn en une seule priseExcellente tolrance long termeExistence de formes combines

    InconvnientsRisque de raction dhypersensibilit

  • Lanalogue nuclotidique inhibiteur de la transcriptase inverse (1)Tnofovir (TDF, viread)AvantagesPeu de comprims (1/j)Une seule prise (plutt au repas)Excellente tolrance long termeActivit contre le virus de lhpatite B

    Inconvnients toxicit rnale long terme

  • Les inhibiteurs non nuclosidiques de la transcriptase inverse (1) [INNTI]Nevirapine (viramune)AvantagesPeu de comprims (2/j) 2 prises /j (1 seule possible)Excellente tolrance long terme

    InconvnientsRsistance facile=> bien connatre les rgles darrt : J-15 NVP puis NUCsRaction allergique cutane (20%)=> Posologie progressive : 1 cp puis 2 cp J15Pb si forme combineAttitude fonction de la gravit (4 stades)dosage ALAT

    Hpatite allergique graveSurtout chez femme, enceinte, peu immunodprime

  • Grades OMS rash cutan 1 : rythme peu tendu 2 : rythme diffus, intense 3 : sur rythme diffus, vsicules et petits dcollements 4 : atteintes muqueuses ; bulles

  • DIU 12/11/2012

    DIU 12/11/2012

  • DIU 12/11/2012

    DIU 12/11/2012

  • Allergie/rash NVP : CAT grade 1 : NVP dose : poursuite NVP ; quand arrt rash pleine dose NVP pleine dose : dose puis reprendre grade 2 : Arrt NVP EFV reprise possible NVP mais sous surveillance grade 3 : arrt NVP IP (EFV possible) jamais reprise NVP grade 4 : arrt NVP IP (pas EFV) jamais reprise NVP

  • Les inhibiteurs non nuclosidiques de la transcriptase inverse (2)Efavirenz (Stocrin, Efavir, sustiva)AvantagesPeu de comprims (1/j)Une seule priseExcellente tolrance long terme

    InconvnientsRsistance facile=> bien connatre les rgles darrt

    Effets secondaires neuro-psy. au dbutVertiges, rves bizarres, irritabilitSd dpressifs ou troubles psy allergie (rare ; < NVP) cutane, rarement hpatique

  • Les inhibiteurs de protases (1)Kaletra, Aluvia (lopinavir+ ritonavir)AvantagesPuissance antivirale trs importante Inconvnients

    Troubles digestifs frquents: diarrhes, inconfort digestifTroubles mtaboliques (lipodystrophies, diabte, augmentation du cholestrol)

  • Les inhibiteurs de protases (2)

    Atazanavir associ au ritonavirAvantagesPuissance antivirale trs importanteUne seule prise par jour (2 atazanavir + 1 ritonavir)Bonne tolrance mtabolique

    InconvnientsIctre clinique (sans gravit)Colique nphrtique bien boire

  • Points forts effets secondairesAucun ARV nest sans inconvnientMais bnfice norme

    les meilleurs amis des patients Dautant plus frquent que Dficit immunitaire importantPatient angoiss ! rassurer en expliq