TARV: indications, schémas de traitement et effets secondaires Pr O. Bouchaud.

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TARV: TARV: indications, schémas de indications, schémas de traitement et effets traitement et effets secondairessecondaires

Pr O. BouchaudPr O. Bouchaud

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objectifsobjectifs connaître les principaux ARV existant au connaître les principaux ARV existant au

BurundiBurundi connaître les indications des ARV en connaître les indications des ARV en

fonction des disponibilités ou non en CD4fonction des disponibilités ou non en CD4 connaître les schémas recommandés au connaître les schémas recommandés au

Burundi (et RDC) Burundi (et RDC) connaître les principaux effets II des ARVconnaître les principaux effets II des ARV identifier les effets II gravesidentifier les effets II graves savoir gérer les effets II des ARVsavoir gérer les effets II des ARV

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Les ARV …ça marche!Les ARV …ça marche!

Revue de la littérature AfricaineRevue de la littérature Africaine 28 études28 études 14 pays d’Afrique sub-Saharienne14 pays d’Afrique sub-Saharienne 6052 patients6052 patients Observance très bonne (> 95%) chez 68% à 99% des Observance très bonne (> 95%) chez 68% à 99% des

patients patients Si ARV gratuits…Si ARV gratuits…

C. Akileswaran et al.

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Ce qui a marché…(2)Ce qui a marché…(2)

Revue de la littérature Africaine(suite)Revue de la littérature Africaine(suite) Après un an de traitementAprès un an de traitement

Gain médian de poids : + 5 kg (de + 1,5 à + 10,7 kg) Gain médian de poids : + 5 kg (de + 1,5 à + 10,7 kg) Gain médian de CD4 : + 140/mmGain médian de CD4 : + 140/mm33 (moyenne + 166) (moyenne + 166) Effets indésirables : 14,3% à 80,2% (17 études)Effets indésirables : 14,3% à 80,2% (17 études)

AnémieAnémie RashRash Neuropathie périphériqueNeuropathie périphérique

Mortalité médiane à 1 an : 7,4% (range 0 à 27%)Mortalité médiane à 1 an : 7,4% (range 0 à 27%)

C. Akileswaran et al.

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indicationsindications

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Évolution naturelle du VIH

1,200

CD

4+ T

-Lym

ph

ocy

te c

ou

nt

(cel

ls/m

m3 )

1,100

1,000900800

700600

500400

300200

1000

11+1098765432112963Semaines Années

HIV

RN

A co

pies p

er ml P

lasma

Primo-infection Infection aiguë

Large dissémination dans les Tissus lymphoïdes

Latence clinique

Infections opportunistes

Décès

Syndrome constitutionnel

0

Modified from Fauci et al. Ann Int Med 1995;124:654

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D'après Coffin T. La Lettre de l'Infectiologue 1996 ; XI, 14 : 406-9

Histoire naturelle de l'infection par le VIH

Deux paramètres différents :

- Charge virale : vitesse d'évolution = plus faible sous traitement- Taux de CD4 : distance du terme = plus grande sous traitement

Charge virale

100 000

10 000

1 000

1 000 900 800 700 600 500 400 300 200 100

Taux de CD4

6

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Quand commencer?Quand commencer?

S’assurer de la sérologie S’assurer de la sérologie positive au VIHpositive au VIH

Critères cliniques et biologiques Critères cliniques et biologiques établisétablis importance de la classification importance de la classification

OMS pour la prise de décisionOMS pour la prise de décision Suivre les recommandations Suivre les recommandations

nationales nationales

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Si CD4 non disponiblesSi CD4 non disponibles

Stade III et IV OMS quel que Stade III et IV OMS quel que soit le nombre de soit le nombre de lymphocytes totauxlymphocytes totaux

Stade II OMS avec des Stade II OMS avec des lymphocytes lymphocytes totaux<1200/mm3totaux<1200/mm3

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Si CD4 disponiblesSi CD4 disponibles

Stade III & IV OMS quelque soit Stade III & IV OMS quelque soit le nombre de CD4 le nombre de CD4

Stade I et II OMS avec des Stade I et II OMS avec des

CD4 CD4 << 350/mm350/mm33

pourquoipourquoi changement de seuil ?changement de seuil ?

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Ne jamais commencer Ne jamais commencer le traitement ARV!le traitement ARV!

Si le patient n’est pas motivéSi le patient n’est pas motivé Sans conseil et écoute suffisant Sans conseil et écoute suffisant

( observance) ( observance) Si le traitement ne peut être Si le traitement ne peut être

continuécontinué

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Ne jamais commencer Ne jamais commencer le traitement ARV!le traitement ARV! Pendant un épisode aiguë Pendant un épisode aiguë

d’une infection opportuniste d’une infection opportuniste ( TB incluse)( TB incluse) ne pas trop attendre non plus !ne pas trop attendre non plus !

Si stade terminal Si stade terminal à déterminer en équipeà déterminer en équipe

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Patient qui se Patient qui se présente avec un présente avec un premier épisode de premier épisode de zona intercostal (un zona intercostal (un seul dermatome) seul dermatome) sans autre signe.sans autre signe.

Pas de CD4 Pas de CD4 disponiblesdisponibles

NONNON

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Un patient présente une leucoplasie Un patient présente une leucoplasie chevelue avec des lymphocytes totaux de chevelue avec des lymphocytes totaux de 1100/mm³1100/mm³

OUIOUI

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Un homme de 24 ans présente une Un homme de 24 ans présente une candidose buccale avec une éruption candidose buccale avec une éruption papulaire et prurigineuse des membres papulaire et prurigineuse des membres supérieurs et inférieurssupérieurs et inférieurs

Pas de CD4 disponiblesPas de CD4 disponibles

OUIOUI

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Un patient se présente avec une Un patient se présente avec une pneumonie sévère et une dermatose pneumonie sévère et une dermatose séborrhéique ; il a eu une tuberculose séborrhéique ; il a eu une tuberculose pulmonaire l’année précédente pulmonaire l’année précédente

Pas de CD4 disponiblesPas de CD4 disponibles

OUIOUI

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Un patient avec une maladie de Kaposi Un patient avec une maladie de Kaposi lésion plane de la bouche de 0,5 cmlésion plane de la bouche de 0,5 cm

Pas de CD4 disponiblePas de CD4 disponible

OUIOUI

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Une patiente avec des lésions vulvaires Une patiente avec des lésions vulvaires extensives herpétiques depuis plus de 2 extensives herpétiques depuis plus de 2 mois mois

Pas de CD4 disponiblesPas de CD4 disponibles

OUIOUI

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Un patient asymptomatique avec des Un patient asymptomatique avec des CD4 à 180 cell/mm³CD4 à 180 cell/mm³

OUIOUI

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Un patient présente une otite moyenneUn patient présente une otite moyenne Pas de CD4 disponiblesPas de CD4 disponibles

NONNON

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Un patient a une TB pulmonaireUn patient a une TB pulmonaire Pas de CD4 disponiblePas de CD4 disponible

OUIOUI

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Un patient présente une diarrhée Un patient présente une diarrhée chronique (> 1mois) avec des chronique (> 1mois) avec des lymphocytes totaux à 1300/mm³lymphocytes totaux à 1300/mm³

OUIOUI

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Un patient a perdu plus de 10% de son Un patient a perdu plus de 10% de son poids et une candidose buccale.poids et une candidose buccale.

Il a 220 CD4Il a 220 CD4

OUIOUI

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Un patient présente une TB Un patient présente une TB ganglionnaire avec des CD4 à 380ganglionnaire avec des CD4 à 380

OUIOUI

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Un patient avec une diarrhée chronique Un patient avec une diarrhée chronique due à Isospora Bellidue à Isospora Belli

OUIOUI

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Un patient avec un zona récurrent. Il se Un patient avec un zona récurrent. Il se présente avec des lésions de zona présente avec des lésions de zona généralisées.généralisées.

Pas de CD4 disponiblesPas de CD4 disponibles

OUIOUI

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Un patient se présente avec une fièvre élevée, des Un patient se présente avec une fièvre élevée, des céphalées, une hémiplégie (si scanner cf image)céphalées, une hémiplégie (si scanner cf image)

OUIOUI

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Un patient de présente avec des céphalées Un patient de présente avec des céphalées et un aspect du LCR suivant:et un aspect du LCR suivant:

OUIOUI

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Un patient présente des épisodes récurrents Un patient présente des épisodes récurrents de folliculites et des CD4 à 280de folliculites et des CD4 à 280

OUI*OUI*

* depuis 2009 !!

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Un patient âgé de 35 ans présente un Un patient âgé de 35 ans présente un pneumothorax dû à une pneumocystose pneumothorax dû à une pneumocystose pulmonairepulmonaire

OUIOUI

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Une patiente Une patiente présente les lésions présente les lésions suivantes au niveau suivantes au niveau de son membre de son membre inférieur et elle a inférieur et elle a 297 CD4297 CD4

OUIOUI

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CD4 = CD4 = 20/mm³20/mm³

OUIOUI

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Schémas de TARVSchémas de TARV

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Modalités thérapeutiquesModalités thérapeutiques

MonothérapieMonothérapie = Non= Non

BithérapieBithérapie = Non= Non

TrithérapieTrithérapie = Oui= Oui

boost IPboost IP

(Quadrithérapie(Quadrithérapie = Oui)= Oui)

Combinaisons puissantes ET bien Combinaisons puissantes ET bien

tolérée pour une bonne réduction viraletolérée pour une bonne réduction virale

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temps

Charge virale

Monothérapie

Bithérapie (2NUC)

Combinaisons puissantes

Indétectable

- 1.5 log

- 0.5 log

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Choix de la 1ère ligneChoix de la 1ère ligne

2 NUC (INRT) + 1 Non NUC (INNRT)2 NUC (INRT) + 1 Non NUC (INNRT)

11èreère ligne ligne d’autres lignes !! d’autres lignes !! mais accès difficilemais accès difficile PROTEGER la 1PROTEGER la 1èreère ligne au maximum ligne au maximum OBSERVANCE / éducation thérapeutique OBSERVANCE / éducation thérapeutique

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ARV N° 1ARV N° 1

NUC 1NUC 1

ARV N° 2ARV N° 2

NUC 2NUC 2

ARV N° 3ARV N° 3

Non NUCNon NUC

AZTAZT

ouou

TDF TDF

((ténofovir)ténofovir)

3 TC3 TC

OuOu

FTC FTC (emtricitabine)(emtricitabine)

NVPNVP

ouou

EFZEFZ

Choix de la 1ère ligneChoix de la 1ère ligne

TDF + FTC + EFZ = Atripla (combiné) = programme Ntal Burundi

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Effets secondaires Effets secondaires des ARVdes ARV avantages et inconvénients…avantages et inconvénients…

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Inhibiteurs de la fusionInhibiteurs de la fusionInhibiteurs de la fusionInhibiteurs de la fusion

cytoplasmecytoplasme

pénétration

Récepteur CD4Récepteur CD4

Co-récepteurs

adhésion

fusion

ARNm

transcription

particule virale mature

membrane cellulairemembrane cellulaire

noyaunoyau

assemblage

traduction

ADN proviral intégré

VIH

bourgeonnement

Cycle de réplication du VIH et cibles des ARV

Inhibiteurs de la transcription inverse

NRTI, NNRTI

Inhibiteurs de la transcription inverse

NRTI, NNRTI

Action de la protéase

Action de la protéase

D’après Furtado M. N Engl J Med. 1999, 340(21) : 1614-224

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Les analogues nucléosidiques inhibiteurs de la Les analogues nucléosidiques inhibiteurs de la transcriptase inverse (1) [INTI]transcriptase inverse (1) [INTI]

Zidovudine (AZT, Rétrovir…)Zidovudine (AZT, Rétrovir…) AvantageAvantage

Peu de comprimés (2/j)Peu de comprimés (2/j) Pas d’intolérance digestivePas d’intolérance digestive Formes combinées avec d’autres ARVFormes combinées avec d’autres ARV

InconvénientsInconvénients AnémiesAnémies parfois graves parfois graves

Céphalées parfois sévèresCéphalées parfois sévères MyopathiesMyopathies LipodystrophiesLipodystrophies

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Lamivudine (3TC, Epivir, Lamivir…)Lamivudine (3TC, Epivir, Lamivir…) AvantagesAvantages

Peu de comprimés (2/j)Peu de comprimés (2/j) Excellente toléranceExcellente tolérance Activité aussi contre le virus de l’hépatite BActivité aussi contre le virus de l’hépatite B Formes combinées avec d’autres ARVFormes combinées avec d’autres ARV

InconvénientsInconvénients Risque de résistance rapide en cas de mauvaise Risque de résistance rapide en cas de mauvaise

utilisationutilisation

FTC (emtricitabine) : idem 3TcFTC (emtricitabine) : idem 3Tc

Les analogues nucléosidiques inhibiteurs de la Les analogues nucléosidiques inhibiteurs de la transcriptase inverse (2)transcriptase inverse (2)

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Les analogues nucléosidiques Les analogues nucléosidiques inhibiteurs de la transcriptase inverse inhibiteurs de la transcriptase inverse (3)(3)

Stavudine (d4T, zerit…) : ne plus utiliserStavudine (d4T, zerit…) : ne plus utiliser AvantagesAvantages

Peu de comprimés (2/j)Peu de comprimés (2/j) Formes combinées avec d’autres ARVFormes combinées avec d’autres ARV Bonne tolérance initialeBonne tolérance initiale

InconvénientsInconvénients Risque de Risque de neuropathie périphériqueneuropathie périphérique

ARRET si diagnostic confirméARRET si diagnostic confirmé LipodystrophieLipodystrophie +++ +++ Acidoses lactiquesAcidoses lactiques hépatiteshépatites

Très difficile à utiliser plusieurs annéesTrès difficile à utiliser plusieurs années n’est plus recommandé en 1ère et 2ème lignen’est plus recommandé en 1ère et 2ème ligne

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Les analogues nucléosidiques Les analogues nucléosidiques inhibiteurs de la transcriptase inverse inhibiteurs de la transcriptase inverse (4)(4)

Didanosine (ddI, videx…)Didanosine (ddI, videx…) AvantagesAvantages

Peu de comprimés (1/j)Peu de comprimés (1/j) Bonne tolérance initialeBonne tolérance initiale

InconvénientsInconvénients Risque de Risque de neuropathie périphériqueneuropathie périphérique

ARRET si diagnostic confirméARRET si diagnostic confirmé

PancréatitesPancréatites Doit être pris à jeun à distance des repasDoit être pris à jeun à distance des repas

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Les analogues nucléosidiques Les analogues nucléosidiques inhibiteurs de la transcriptase inverse inhibiteurs de la transcriptase inverse (5)(5)

Abacavir (ziagen…)Abacavir (ziagen…) AvantagesAvantages

Peu de comprimés (2/j)Peu de comprimés (2/j) Peut être donné en une seule prisePeut être donné en une seule prise Excellente tolérance long termeExcellente tolérance long terme Existence de formes combinéesExistence de formes combinées

InconvénientsInconvénients Risque de réaction d’Risque de réaction d’hypersensibilitéhypersensibilité

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L’analogue nucléotidique inhibiteur de L’analogue nucléotidique inhibiteur de la transcriptase inverse (1)la transcriptase inverse (1)

Ténofovir (TDF, viread…)Ténofovir (TDF, viread…) AvantagesAvantages

Peu de comprimés (1/j)Peu de comprimés (1/j) Une seule prise (plutôt au repas)Une seule prise (plutôt au repas) Excellente tolérance long termeExcellente tolérance long terme Activité contre le virus de l’hépatite BActivité contre le virus de l’hépatite B

InconvénientsInconvénients toxicité toxicité rénalerénale à long terme à long terme

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Les inhibiteurs non nucléosidiques de Les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (1) [INNTI]la transcriptase inverse (1) [INNTI]

Nevirapine (viramune…)Nevirapine (viramune…) AvantagesAvantages

Peu de comprimés (2/j)Peu de comprimés (2/j) 2 prises /j 2 prises /j (1 seule possible)(1 seule possible) Excellente tolérance long termeExcellente tolérance long terme

InconvénientsInconvénients Résistance facileRésistance facile

=> bien connaître les règles d’arrêt : J-15 NVP puis NUCs=> bien connaître les règles d’arrêt : J-15 NVP puis NUCs RRéaction allergique cutanée (20%)éaction allergique cutanée (20%)

=> Posologie progressive : 1 cp puis 2 cp à J15=> Posologie progressive : 1 cp puis 2 cp à J15 Pb si forme combinéePb si forme combinée

Attitude fonction de la gravité (4 stades)Attitude fonction de la gravité (4 stades) dosage ALATdosage ALAT

Hépatite allergique graveHépatite allergique grave Surtout chez femme, enceinte, peu immunodépriméeSurtout chez femme, enceinte, peu immunodéprimée

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Grades OMS rash cutanéGrades OMS rash cutané

1 : érythème peu étendu1 : érythème peu étendu 2 : érythème diffus, intense2 : érythème diffus, intense 3 : sur érythème diffus, vésicules et 3 : sur érythème diffus, vésicules et

petits décollementspetits décollements 4 : atteintes muqueuses ; bulles 4 : atteintes muqueuses ; bulles

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DIU 12/11/2012DIU 12/11/2012

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DIU 12/11/2012DIU 12/11/2012

Page 50: TARV: indications, schémas de traitement et effets secondaires Pr O. Bouchaud.

Allergie/rash à NVP : CATAllergie/rash à NVP : CAT grade 1 :grade 1 :

NVP ½ dose : poursuite NVP ; quand arrêt rash NVP ½ dose : poursuite NVP ; quand arrêt rash pleine dose pleine dose

NVP pleine dose : NVP pleine dose : ½ dose puis reprendre ½ dose puis reprendre

grade 2 : Arrêt NVP grade 2 : Arrêt NVP EFV EFV reprise possible NVP mais sous surveillancereprise possible NVP mais sous surveillance

grade 3 : arrêt NVP grade 3 : arrêt NVP IP (EFV possible) IP (EFV possible) jamais reprise NVPjamais reprise NVP

grade 4 : arrêt NVP grade 4 : arrêt NVP IP (pas EFV) IP (pas EFV) jamais reprise NVPjamais reprise NVP

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Les inhibiteurs non nucléosidiques de Les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (2)la transcriptase inverse (2)

Efavirenz (Stocrin, Efavir, sustiva…)Efavirenz (Stocrin, Efavir, sustiva…) AvantagesAvantages

Peu de comprimés (1/j)Peu de comprimés (1/j) Une seule priseUne seule prise Excellente tolérance long termeExcellente tolérance long terme

InconvénientsInconvénients Résistance facileRésistance facile

=> bien connaître les règles d’arrêt=> bien connaître les règles d’arrêt

Effets secondaires neuro-psy. au débutEffets secondaires neuro-psy. au début Vertiges, rêves bizarres, irritabilitéVertiges, rêves bizarres, irritabilité Sd dépressifs ou troubles psySd dépressifs ou troubles psy

allergie (rare ; < NVP)allergie (rare ; < NVP) cutanée, rarementcutanée, rarement hépatiquehépatique

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Les inhibiteurs de protéases (1)Les inhibiteurs de protéases (1)

Kaletra, Aluvia (lopinavir+ ritonavir)Kaletra, Aluvia (lopinavir+ ritonavir) AvantagesAvantages

Puissance antivirale très importante Puissance antivirale très importante

InconvénientsInconvénients

Troubles digestifs fréquents: diarrhées, inconfort Troubles digestifs fréquents: diarrhées, inconfort digestif…digestif…

Troubles métaboliques (lipodystrophies, diabète, Troubles métaboliques (lipodystrophies, diabète, augmentation du cholestérol…)augmentation du cholestérol…)

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Les inhibiteurs de protéases (2)Les inhibiteurs de protéases (2)

Atazanavir associé au ritonavirAtazanavir associé au ritonavir AvantagesAvantages

Puissance antivirale très importantePuissance antivirale très importante Une seule prise par jour (2 atazanavir + 1 ritonavir)Une seule prise par jour (2 atazanavir + 1 ritonavir) Bonne tolérance métaboliqueBonne tolérance métabolique

InconvénientsInconvénients Ictère clinique (sans gravité)Ictère clinique (sans gravité) Colique néphrétiqueColique néphrétique

bien boirebien boire

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Points forts effets Points forts effets secondairessecondaires

Aucun ARV n’est sans inconvénientAucun ARV n’est sans inconvénientMais bénéfice énormeMais bénéfice énorme

les meilleurs « amis » des patientsles meilleurs « amis » des patients D’autant plus fréquent que D’autant plus fréquent que

Déficit immunitaire importantDéficit immunitaire important Patient angoissé ! Patient angoissé !

rassurer en expliquant ++ rassurer en expliquant ++

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Points forts effets Points forts effets secondairessecondaires

Certains effets secondairesCertains effets secondaires imposent l’arrêt immédiat : imposent l’arrêt immédiat :

neuropathie, acidose lactique, pancréatite clinique, neuropathie, acidose lactique, pancréatite clinique, allergie sévère, hépatite sévèreallergie sévère, hépatite sévère

contre-indiquent la réintroduction contre-indiquent la réintroduction ABC, NVP/EFZ si allergie sévèreABC, NVP/EFZ si allergie sévère

disparaissent avec le temps (précoces)disparaissent avec le temps (précoces) Tbles neuro-psy (EFZ)Tbles neuro-psy (EFZ) Trbles digestifs (IP, +/- tous)Trbles digestifs (IP, +/- tous)

apparaissent avec le temps (tardifs)apparaissent avec le temps (tardifs) lipodystrophieslipodystrophies dyslipidémie, diabète…dyslipidémie, diabète…

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Lipodystrophies (1)Lipodystrophies (1) Modification de la répartition des graisses:Modification de la répartition des graisses:

impression de « corps qui change »impression de « corps qui change » Lipo atrophie:Lipo atrophie:

Amaigrissement du visage +++Amaigrissement du visage +++ perte des contours des fessesperte des contours des fesses veines des membres très apparentes (fonte veines des membres très apparentes (fonte

graisseuse)graisseuse)

Lipo hypertrophieLipo hypertrophie bosse de bisonbosse de bison accumulation de graisse abdominaleaccumulation de graisse abdominale

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DIU 12/11/2012DIU 12/11/2012

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DIU 12/11/2012DIU 12/11/2012

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DIU 12/11/2012DIU 12/11/2012

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Lipodystrophies (2)Lipodystrophies (2) Physiopathologie « pas très claire »Physiopathologie « pas très claire » Diagnostic souvent tardifDiagnostic souvent tardif

pas de critère prédictifpas de critère prédictif Dose cumulée-dépendanceDose cumulée-dépendance

Traitements en cause: tousTraitements en cause: tous Mais surtout les NUC anciens : D4T, DDI, AZTMais surtout les NUC anciens : D4T, DDI, AZT Moins le 3TC et les plus récentsMoins le 3TC et les plus récents les IP les IP

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Lipodystrophies (3)Lipodystrophies (3)

Conduite-à-tenirConduite-à-tenir Pas de traitement spécifique Pas de traitement spécifique Modification ARV en cause : devenir à l ’arrêt des Modification ARV en cause : devenir à l ’arrêt des

traitements incriminés = pas spectaculairetraitements incriminés = pas spectaculaire diététique ++diététique ++

huile de palme !!huile de palme !! + + sucre, sel !! sucre, sel !!

activité physique ++activité physique ++

Prévention : choix en 1ère ligne d’ARV les moins Prévention : choix en 1ère ligne d’ARV les moins toxiquestoxiques

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Les effets secondaires : Les effets secondaires : résumérésumé Précoces (< 1 mois)Précoces (< 1 mois)

Rash cutanés: surtout névirapineRash cutanés: surtout névirapine Hypersensibilité: abacavirHypersensibilité: abacavir Troubles neuro-psy : EFZTroubles neuro-psy : EFZ Troubles digestifs mineurs: plutôt antiprotéasesTroubles digestifs mineurs: plutôt antiprotéases

TardifsTardifs Lipodystrophies: INTI, IPLipodystrophies: INTI, IP Acidoses lactiques: INTIAcidoses lactiques: INTI Troubles métaboliques, diabètes: IP, INTITroubles métaboliques, diabètes: IP, INTI

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Les effets secondaires : Les effets secondaires : résumérésumé

Précoces et tardifPrécoces et tardif Hépatites: surtout névirapineHépatites: surtout névirapine Neuropathies périphériques: surtout d4T, ddINeuropathies périphériques: surtout d4T, ddI Cytopénies: anémies, neutropénies: AZTCytopénies: anémies, neutropénies: AZT Pancréatites: surtout didanosinePancréatites: surtout didanosine Coliques néphrétiques: indinavir, atazanavirColiques néphrétiques: indinavir, atazanavir Hyperlipidémies et hypercholestérolémies: Hyperlipidémies et hypercholestérolémies:

IP, INTI EFVIP, INTI EFV

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conclusionconclusion

tendance à début plus précoce des ARVtendance à début plus précoce des ARV stade III et IV ou CD4 < 350 /mm3stade III et IV ou CD4 < 350 /mm3 mais jamais en « urgence »mais jamais en « urgence »

CD4 pas indispensables pour initier TARVCD4 pas indispensables pour initier TARV trithérapie toujourstrithérapie toujours

la base : 2 NUC + 1 NNUCla base : 2 NUC + 1 NNUC ARV = les meilleurs amis des pts même si ARV = les meilleurs amis des pts même si

effets IIeffets II bien connaître ceux nécessitant un arrêt immédiatbien connaître ceux nécessitant un arrêt immédiat

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DIU 12/11/2012DIU 12/11/2012