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PAVM(diagnostic et traitement)

Dr Tahar SAGHI

Chef de Clinique

Réanimation médicale

Hôpital Pellegrin ‐ CHU de Bordeaux

Mai 2012

Généralités

• «toute pneumonie survenant chez un malade dont larespiration est assistée par une machine soit de manièreinvasive par l’intermédiaire d’un tube endotrachéal ou d’unetrachéotomie, soit de manière non invasive parl’intermédiaire d’un masque facial ou d’un autre procédédans les 48 heures précédant la survenue de l’infection »

Définition des infections associées aux soins. www.sante.gouv.fr. Mai 2007

Epidémiologie

• Les PAVM sont la première cause d’infection nosocomiale enréanimation

• La prévalence des pneumonies nosocomiales s’établissait à 10%, ce qui représente 47 % des infections acquises enréanimation (Vincent JL. and al. JAMA 1995)

• Incidence beaucoup plus basse, de l’ordre de 15 %, chez lesmalades ventilés plus de 48 heures

Fagon JY and al. Nosocomial pneumonia in ventilated patients: a cohort studyevaluating attributable mortality and hospital stay. Am J Med 1993

Epidémiologie

• Le risque de développer une PAVM diminue au cours dutemps :

– de 3 % par jour jusqu’à J5

– de 2 % par jour à J10

– et de 1 % par jour à J15

Mais attention le risque s’accumuleDonc la durée de VM est un FdR de PAVM

physiopathologie

• Trois mécanismes sont nécessaires à l’apparition d’unePAVM:

– colonisation trachéobronchique par colonisationoropharyngée, gastrique ou contamination trachéalepremière ou exogène,

– persistance des germes,

– altération des mécanismes de défense du patient

5 questions essentielles

• Quand faut‐il commencer à traiter?

• Par quelle antibiothérapie?

• Comment optimiser le ttt après identification?

• Association d’antibiotiques?

• Durée de l’antibiothérapie?

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5 questions essentielles

• Quand faut‐il commencer à traiter?

• Par quelle antibiothérapie?

• Comment optimiser le ttt après identification?

• Association d’antibiotiques?

• Durée de l’antibiothérapie?

Quand faut‐il commencer le traitement antibiotique?

• Le plus tôt possible!

• Après réalisation des prélèvements microbiologiques

• Protocole explicite

– Examen direct des sécrétions respiratoires

– Cultures au moins semi quantitatives

– Réévaluation à J2‐J3

Se souvenir…. pronostic

• La mortalité des pneumopathies nosocomiales varie selon les travaux de 13 à 55 % (Chastre J, Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2002)

• Une étude de cohorte rétrospective appariée portant sur 74paires de patients. La mortalité dans chaque groupe étaitcomparable avec une différence non significative : 20 % enprésence d’une pneumonie nosocomiale, 14 % en sonabsence (Leu H and al. Am J Epidemiol 1989)

• Une étude a porté sur la mortalité des PAVM documentéespar la brosse téléscopique protégée (BTP). Chez les patientsprésentant une PAVM, les auteurs ont rapporté une mortalitédeux fois plus importante que celle notée chez les témoins(54 versus 27 %) (Fagon JY and al. Am J Med 1993)

pronostic

• Etude cas témoins où 108 patients décédés ont été appariés à 108survivants en utilisant six critères (le diagnostic, l’âge, le sexe, ladate d’admission, le score APACHE II à l’admission et la durée deventilation)

• l’incidence des PAVM de 36,1 %, était identique dans les deuxgroupes

• L’analyse multivariée réalisée a trouvé que la défaillance rénale, ladéfaillance hématologique et la corticothérapie étaient des facteursde risque de mortalité indépendants, mais pas la présence d’unePAVM

pronostic

• Une étude internationale portant sur   2897 patients ne retrouve aucune surmortalité liée à la survenue d’une PAVM 

Ceci ne veut pas dire qu’une PAVM n’est pas gravemais juste qu’il est difficile de le mettre en évidence 

Énormément de biais dans les études

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pronostic

• Certains facteurs sont péjoratifs lors d’une PAVM:

– l’âge, au‐delà de 60 ans, 

– de la maladie sous‐jacente, 

– et de la présence d’un état de choc 

• En revanche, elle semble grever celui des patients ventilés quiprésentent une insuffisance respiratoire chronique de natureobstructive (Nseir S, Di Pompeo C, Soubrier S, Cavestri B, Jozefowicz E, Saulnier F, et al.Impact of ventilator‐associated pneumonia on outcome in patients with COPD. Chest 2005)

Le rôle des PAVM sur l’allongement de la durée de ventilation et d’hospitalisation en réanimation n’est en revanche 

le sujet d’aucune controverse, mais demeure difficile à quantifier

diagnostic

• nombreuses controverses

• Les PAVM sont histologiquement caractérisées par l’existence de foyers constitués de polynucléaires neutrophiles présents dans les bronchioles et dans les alvéoles adjacentes. 

• Cette définition s’est affinée depuis le travail de Rouby et al.(Rouby JJ. and al. Am Rev Respir Dis 1992)

Diagnostic clinique

• Il repose sur l’association

– d’un syndrome infectieux (fièvre ou hypothermie/leucopénie ouhyperleucocytose),

– d’un syndrome alvéolaire ou alvéolo‐interstitiel (apparition oumodification d’une image radiologique préexistante),

– d’une bronchorrhée purulente et d’une détérioration gazométrique.

Diagnostic

• La justification à compléter les arguments cliniques par des techniquesmicrobiologiques repose le plus souvent sur les résultats de l’étuded’Andrews et al., citée dans la quasi‐totalité des études consacrées audiagnostic des pneumopathies nosocomiales.

• Alors que, bien souvent, on reproche aux critères cliniques de ne pas êtreassez spécifiques, Andrews et al. avaient surtout rapporté un manque desensibilité puisqu’environ un tiers des PAVM avait été ignoré

CPIS

[Pugin J, Auckenthaler R, Mili N, Janssens J, Lew P, Suter P. Diagnosis of ventilator‐associatedpneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and nonbronchoscopic ″blind″bronchoalveolar lavage fluid. Am Rev Respir Dis 1991]

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Critiques du CPIS

• La pondération des paramètres est arbitraire et ne repose pas sur un nombreimportant d’observations (28 patients dans l’étude initiale de Pugin et al.)

• La modification radiologique des poumons peut être difficile à juger

• L’évaluation de l’abondance et du  caractère purulent des aspirations endotrachéales est subjective et peu reproductible

• Un seuil discutable de 240 mmHg fixé pour le rapport PaO2/FiO2, qui enoutre n’est pas applicable en cas de SDRA

• Il faut de surcroit attendre au moins 24 heures pour évaluer la croissance bactérienne.

Critiques du CPIS

• Mais la lation entre CPIS et les mesures riologiquesquantitatives sur le liquide de lavage olaire (LBA) est

diocre.

• Luyt et al. rapportent, dans une tude trospective de eses pour une tude multicentrique sur le diagnostic des

PAVM, que le CPIS n’a qu’une de % menant traiterplus de la des patients chez qui une PAVM n’est pas

e in fine

marqueur biologique – intérêt de la PCT?

• Duflo et al. ont que, dans le rum, un taux de procalcitoninerieur , ng/ml avait une de %, mais une

de % pour le diagnostic de PAVM par ailleurs sur uneriologie quantitative avec seuil rieur 103 CFU/ml dans un mini‐

LBA

• Il faut noter cependant que le groupe sans PAVM avait un taux moyengal 1,5 ng/ml

• Luyt et al., finissant une PAVM par une riologie quantitative avec un seuilrieur 104 CFU/ml dans le LBA, chez patients parmi

s, ont une mie plus e chez les patients sansPAVM ( diane , ng/ml) que chez les patients avec PAVM ( diane 1,07 pg/ml)

• C’est aussi le cas de Jung et al. qui se sont cemment la question de l’apportde la procalcitonine au diagnostic sur un CPIS. Pour ces auteurs, laprocalcitonine n’apporte rien, les dosages sont tout fait superposables entrepatients avec PAVM et sans PAVM.

marqueur biologique microbiologie

• Hémoculture

• LBA ou aspiration trachéale ou mini‐LBA???

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Aspiration trachéale

• L’aspiration trachéale (AT) est une technique simple, peu invasive et peuonéreuse qui est décriée en raison d’un hypothétique manque despécificité.

• Grâce à l’apport des cultures quantitatives, l’AT a retrouvé sa place ausein des méthodes de diagnostic, offrant une bonne sensibilité (83 % à 104

UFC/ml, 55 % à 106 UFC/ml), et une spécificité de 80 à 85 %

Torres A, Martos A, Puig de la Bellacasa J, Ferrer M, El‐Ebiary M,Gonzalez J, et al. Specificityof endotracheal aspiration, protected specimen brush, and bronchoalveolar lavage inmechanically ventilated patients. Am Rev Respir Dis 1993

• Lorsque l’AT au seuil de 105 UFC/ml a été comparée à la brossetéléscopique protégée (BTP) ou au lavage bronchoalvéolaire (LBA) chez 48patients présentant une suspicion de PAVM, la sensibilité et la spécificitéétaient respectivement de 92,8 et 80 %

• Lorsque l’AT, au seuil de 104 UFC/ml, a été comparée au cathétérismetélescopique protégé réalisé à l’aveugle au cours de 138 suspicions dePAVM, la sensibilité et la spécificité étaient respectivement de 92 et 85 %

PDP

• Le double cathéter protégé par un bouchon en polyéthylène glycol(dispositif de type Combicath®, Plastimed) permet de réaliser un «brossage aspiratif à l’aveugle » au moyen du cathéter interne, et sembleplus sensible que la BTP.

• Ce dispositif peut aussi être utilisé pour réaliser un mini‐LBA au coursduquel 20 ml de liquide sont instillés et dont l’étude semi‐quantitative amontré une sensibilité de 80 % et une spécificité de 66 %.

• L’analyse quantitative au seuil de 103 UFC/ml ne semble pas en améliorerla performance diagnostique.

• La brosse lescopique e (BTP) consiste en la alisation d’unbrossage de la muqueuse bronchique distale dont la cision cessiteune mise en place endoscopique.

• La brosse est e par un double ter par un bouchon enne glycol. Le faible volume de tions recueilli (environ μl)

explique un certain nombre de faux gatifs, ainsi que la dealiser un examen direct et une mise en culture sur la me me brosse.

Chastre J. et al. Prospective evaluation of the protected specimen brush for the diagnosis ofpulmonary infections in ventilated patients. Am Rev Respir Dis 1984

LBA

• La re tude ayant ritablement l’utilisation du LBA chez lesmalades s est celle d’Aubas et al. Utilisant des resradiocliniques, les auteurs trouvent une du LBA de % et une

de 83 % en prenant comme seuil 103 UFC/ml.

• Dans le cadre des PAVM riennes, d’autres travaux, comportant cettefois une comparaison avec l’examen histologique, ont permis de montrerque la du LBA au seuil de 104 UFC/ml tait de l’ordre de 58%

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• Dans une ta‐analyse portant sur tudes, une du LBA de73 ± % et une de 82 ± % pour le diagnostic de PAVM sont

es

• La dilution des tions expose au risque de faux gatifs.

• L’ t du LBA repose en outre sur la  de rechercher d’autres nes 

• Les biopsies pulmonaires enfin peuvent devenir  nécessairesen cas d’errance diagnostique, de pneumopathie extensivegrave ou de SDRA non  résolutif et, dans ce cadre, seule labiopsie de type chirurgical par thoracotomie se concoit tanten termes de sécurité que de rentabilité diagnostique

Stratégie quantitative

Stratégie quantitative 

Stratégie clinique

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Quelle méthode choisir?

• L’intérêt de l’aspiration trachéale avec culture non quantitativepourrait être reconsidéré au vu d’une étude multicentrique nord‐américaine récente?

• Ce travail comparait de façon prospective et randomisée, chezpatients s caniquement depuis au moins jours,cliniquement suspects de PAVM, non s et non s parSARM et Pseudomonas species auparavant, le LBA avec culturequantitative à l’aspiration trachéale avec culture non quantitative

• Les patients éligibles étaient randomisés deux fois selon un planfactoriel 2 x 2 pour etre:

) s par un LBA avec culture quantitative du liquide (groupeLBA), ou une Aspiration ale avec culture (groupe AT)

) etre tous initialement s par une rapie (meropenemseul) ou une association (meropenem plus ciprofloxacine).L’ rapie pouvait etre e selon les sultats descultures ou en fonction de l’ tat clinique avant inclusion.

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• Administrer du meropenem seul ou en association avec de laciprofloxacine chez % des malades suspects, remment dans lesgroupes et donc pendamment de la technique diagnostique e

• Seulement % des traitements taient s au me jour (supérieurau délai de rendu du sultat des cultures) de la me me fac on dans lesdeux groupes et, plus tonnant encore, sensiblement de la me me fac onen cas de sultats positifs ( , vs , %) ou gatifs (67,3 vs 72,8 %)

• La technique diagnostique n’est donc pas e dans une gie deprise en charge des malades

• En raison des res d’exclusion choisis, seulement % de germessistants et % de germes « risque » sont s, ce qui est bien

loin de la «vraie vie», et c’est pourtant bien dans ce groupe de patientsdifficiles traiter que le fice d’une gie riologique estattendu

• Telle qu’elle est e, cette tude n’apporte pas d’ ments nouveauxet ne pond pas la question de la mesure de l’impact d’une techniquediagnostique sur le pronostic des malades suspects de PAVM.

Que disent les guidelines…

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5 questions essentielles

• Quand faut‐il commencer à traiter?

• Par quelle antibiothérapie?

• Comment optimiser le ttt après identification?

• Association d’antibiotiques?

• Durée de l’antibiothérapie?

quelle antibiothérapie?

• Rechercher les FdR de BMR

– Antibiothérapie ou hospitalisation dans les 90 jours précédents

– Hospitalisation actuelle ≥ 5 jours

– Durée de VM ≥ 5 ou 7 jours

– Centre de dialyse, long séjour, centre médicalisé

– Immunodépression

– Prévalence élevée de BMR

– Patient colonisé par une BMR

Trouillet et al. AJRCCM 1998

indications Bactéries habituellement en cause

Antibiothérapie empirique initiale

PAVM précoce(< 5jours)Sans ATB préalableSans FdR de BMR

StreptocoquesSAMSH.InfluenzaeMoraxellaEntérobactéries sensiblesanaérobies

CeftriaxoneCefotaximeAmoxicilline-acide clavulanique

PAVM tardives(≥ 5jours)Et/ou FdR de BMR

EntérobactériesBLSEP. aeruginosaA.BaumaniiB.SARM

-Pipéracilline+tazobactamOu ceftazidimeOu carbapénèmesOu céfépime

+ aminosideOu quinolone antipyocianique

± anti-SARM

Porzecanski et al. Chest 2006

quelle antibiothérapie?

Faut‐il couvrir le SARM?

Bithérapie?

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5 questions essentielles

• Quand faut‐il commencer à traiter?

• Par quelle antibiothérapie?

• Comment optimiser le ttt après identification?

• Association d’antibiotiques?

• Durée de l’antibiothérapie?

comment optimiser le traitement une fois le germe identifié?

• Connaître la CMI

• Connaître les paramètres PK/PD

• Désescalade+++

5 questions essentielles

• Quand faut‐il commencer à traiter?

• Par quelle antibiothérapie?

• Comment optimiser le ttt après identification?

• Association d’antibiotiques?

• Durée de l’antibiothérapie?

quand faut‐il utiliser les antibiotiques en association?

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5 questions essentielles

• Quand faut‐il commencer à traiter?

• Par quelle antibiothérapie?

• Comment optimiser le ttt après identification?

• Association d’antibiotiques?

• Durée de l’antibiothérapie?

Emergence de BMR

Taux de récidive de l’infection pulmonaire Durée de traitement

• 8 jours sauf

– Immunodéprimé

– Traitement initial inapproprié

– Germes multirésistants

– Patients à haut risque de rechute

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Et la PCT…

conclusion

• Prélèvements microbiologiques avant ATB

• Rechercher les FdR de multi résistance

• Protocole explicite

• Stop anti‐SARM si non isolé

• Réserver les ATB à large spectre pour les germes uniquement sensible à ces agents

• Switch en monothérapie à J3

• Diminuer la durée des ATB

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