T. PERRETT. PERRET

Janvier 2005Janvier 2005

Prise en charge de l’IDM en 2005

RAPPELRAPPEL

Depuis les conférences de consensus Depuis les conférences de consensus européennes et américaines de 2001, européennes et américaines de 2001,

on distingue :on distingue :

le syndrome coronarien aigu (SCA) sans le syndrome coronarien aigu (SCA) sans sus-décalage permanent du segment sus-décalage permanent du segment ST ST (angor instable et IDM non Q)(angor instable et IDM non Q)

le SCA avec sus-décalage permanent le SCA avec sus-décalage permanent du segment ST du segment ST (infarctus transmural / (infarctus transmural / avec onde Q)avec onde Q)

I D MI D M

transmuraltransmural

- 100 000 à 150 000 IDM / an en - 100 000 à 150 000 IDM / an en FranceFrance

- 10 fois plus aux USA- 10 fois plus aux USA

- première cause de mortalité - première cause de mortalité

(6 % à 12 % de mortalité à 30 jours)(6 % à 12 % de mortalité à 30 jours)

- première cause de mort subite- première cause de mort subite

- enjeu économique majeur- enjeu économique majeur

toute suspicion d'IDM justifie l'appel du toute suspicion d'IDM justifie l'appel du 1515

400 à 600 IDM/an sont médicalisés 400 à 600 IDM/an sont médicalisés par le SAMU 69par le SAMU 69

on estime à 3 500 le nombre d'IDM/an on estime à 3 500 le nombre d'IDM/an dans la région lyonnaisedans la région lyonnaise

tout IDM confirmé nécessite une tout IDM confirmé nécessite une admission en USIC admission en USIC (disposant d'un plateau (disposant d'un plateau de coronarographie opérationnel 24 H/24)de coronarographie opérationnel 24 H/24)

- La guerre contre l'IDM est une guerre - La guerre contre l'IDM est une guerre ::

d'information de la population et d'information de la population et des acteurs médicauxdes acteurs médicaux

contre le temps (moins de 6 heures contre le temps (moins de 6 heures pour un bénéfice à reperfuser)pour un bénéfice à reperfuser)

STRATEGIE STRATEGIE THERAPEUTIQUETHERAPEUTIQUE

elle ne se conçoit qu'avec un elle ne se conçoit qu'avec un partenariat étroit entre SAMU, SAU partenariat étroit entre SAMU, SAU et USICet USIC

variations géographiques et variations géographiques et horaireshoraires

" TIME IS MUSCLE "" TIME IS MUSCLE "

SAMUSAMU

IDMIDM USIC USIC

HOSPITALISATION EN USIC HOSPITALISATION EN USIC (1)(1)

- protocole strict de gestion des IDM- protocole strict de gestion des IDM

- monitorage permanent- monitorage permanent. TA. TA. FC. FC. SaO. SaO22

- monitorage dynamique du segment - monitorage dynamique du segment STST

- contrôle régulier ECG / biologie- contrôle régulier ECG / biologie

HOSPITALISATION EN USIC HOSPITALISATION EN USIC (2)(2)

* Plateau technique adapté et * Plateau technique adapté et opérationnel 24 H / 24opérationnel 24 H / 24

cardiologue sénior / astreintecardiologue sénior / astreinte

échographie transthoracique / ETOéchographie transthoracique / ETO

coronarographie / angioplastiecoronarographie / angioplastie

contre pulsion intraortiquecontre pulsion intraortique

chirurgie cardiaque chirurgie cardiaque (sur place ou (sur place ou réseau)réseau)

L'ARSENAL L'ARSENAL

THERAPEUTIQUETHERAPEUTIQUE

TRAITEMENT ANTI TRAITEMENT ANTI AGREGANTAGREGANT

- fondamental- fondamental

- bien intégré dans la pratique clinique - bien intégré dans la pratique clinique quotidiennequotidienne

- ASPIRINE - ASPIRINE

. Bolus 500 mg IVD. Bolus 500 mg IVD

. Relais immédiat 250 mg per os . Relais immédiat 250 mg per os (EPIC - PARIS - ISIS)(EPIC - PARIS - ISIS)

- PLAVIX : dose de charge de 4 comprimés en - PLAVIX : dose de charge de 4 comprimés en cours d'évaluation (étude CLARITY)cours d'évaluation (étude CLARITY)

TRAITEMENT ANTI TRAITEMENT ANTI COAGULANTCOAGULANT

- en association constante avec l'ASPIRINE - en association constante avec l'ASPIRINE et les thérapeutiques de reperfusionet les thérapeutiques de reperfusion

- traitement en pleine mutation- traitement en pleine mutation

- l'héparine NF reste encore la référence - l'héparine NF reste encore la référence actuelle :actuelle :

. bolus de 3 000 à 5 000 UI IVD. bolus de 3 000 à 5 000 UI IVD

. relais PSE IV (400 à 600 UI / 24 H). relais PSE IV (400 à 600 UI / 24 H)

. objectif TCA 2 à 3 fois le témoin. objectif TCA 2 à 3 fois le témoin

- les complications hémorragiques graves - les complications hémorragiques graves sont directement liées à un surdosage en sont directement liées à un surdosage en HNFHNF

TRAITEMENT ANTI TRAITEMENT ANTI COAGULANTCOAGULANT

- HBPM : pas d'AMM dans le ST+ en raison - HBPM : pas d'AMM dans le ST+ en raison d'un surcroît d'hémorragies mineures et d'un surcroît d'hémorragies mineures et majeures (ASSENT III et ASSENT III+)majeures (ASSENT III et ASSENT III+)

Risque surtout élevé chez les femmes de Risque surtout élevé chez les femmes de petit poidspetit poids

- précaution d ’emploi en cas d’insuffisance - précaution d ’emploi en cas d’insuffisance rénalerénale

- problème de l ’association aux anti GPIIBIIIA - problème de l ’association aux anti GPIIBIIIA (seule étude de tolérance avec AGRASTAT)(seule étude de tolérance avec AGRASTAT)

TRAITEMENT ANTI TRAITEMENT ANTI ISCHEMIQUEISCHEMIQUE

les bêta-bloquantsles bêta-bloquants. rarement en IV. rarement en IV. per os à l'arrivée en USI. per os à l'arrivée en USI. respect des CI. respect des CI. diminution de la consommation . diminution de la consommation

d'Od'O22 du myocarde du myocarde

. nette amélioration de la morbi-. nette amélioration de la morbi-mortalitémortalité

. réduction des troubles du rythme . réduction des troubles du rythme ventriculaireventriculaire

TRAITEMENT ANTI TRAITEMENT ANTI ISCHEMIQUEISCHEMIQUE

les dérivés nitrésles dérivés nitrés. action vasodilatatrice mixte. action vasodilatatrice mixte. par voie IV. par voie IV. action antalgique mineure. action antalgique mineure. réduction de la post-charge et de la . réduction de la post-charge et de la

pré-charge en cas d'IVGpré-charge en cas d'IVG. céphalées quasi constantes. céphalées quasi constantes. CI si hypotension ou IDM . CI si hypotension ou IDM

biventriculairebiventriculaire. aucun bénéfice en terme de mortalité. aucun bénéfice en terme de mortalité

ESPRIM - ISIS 4ESPRIM - ISIS 4

TRAITEMENT ANTI TRAITEMENT ANTI ISCHEMIQUEISCHEMIQUE

les calcium-bloqueursles calcium-bloqueurs

Aucune indication à l'heure Aucune indication à l'heure actuelle actuelle en phase aiguë d'IDMen phase aiguë d'IDM

les agonistes potassiquesles agonistes potassiques (IKOREL(IKOREL- - ADANCORADANCOR))

Aucune indicationAucune indication

le VASTAREL - le Sulfate de Mgle VASTAREL - le Sulfate de Mg2+2+

En évaluationEn évaluation

THERAPEUTIQUE DE THERAPEUTIQUE DE REPERFUSIONREPERFUSION

THROMBOLYSETHROMBOLYSEPréhospitalièrePréhospitalièreHospitalièreHospitalière

ANGIOPLASTIEANGIOPLASTIE Primaire sous REOPRO Primaire sous REOPRO (ou concept de l'angioplastie optimisée)(ou concept de l'angioplastie optimisée)SauvetageSauvetage

THROMBOLYSE +/- ANGIOPLASTIETHROMBOLYSE +/- ANGIOPLASTIE(ou concept de l'angioplastie facilitée)(ou concept de l'angioplastie facilitée)

Toujours en association avec les Toujours en association avec les thérapeutiques anti ischémiques, anti thérapeutiques anti ischémiques, anti coagulantes et anti agrégantescoagulantes et anti agrégantes

LE TRAITEMENT LE TRAITEMENT

DE REFERENCE DE REFERENCE ACTUEL RESTE ACTUEL RESTE

LA THROMBOLYSE LA THROMBOLYSE PREHOSPITALIEREPREHOSPITALIERE

TRAITEMENT TRAITEMENT THROMBOLYTIQUETHROMBOLYTIQUE

- le TNK tPA est le nouveau - le TNK tPA est le nouveau thrombolytique de référencethrombolytique de référence

ASSENT IIIASSENT III

- l'ACTILYSE reste une alternative très - l'ACTILYSE reste une alternative très intéressante (coût réduit et efficacité intéressante (coût réduit et efficacité similaire)similaire)

- VVP unique dédié à la thrombolyse- VVP unique dédié à la thrombolyse

- respect des contre-indications- respect des contre-indications

L'ANGIOPLASTIE L'ANGIOPLASTIE TRANSLUMINALETRANSLUMINALE

- technique devenue routinière en - technique devenue routinière en urgence depuis 5 à 7 ansurgence depuis 5 à 7 ans

- voie fémorale le plus souvent- voie fémorale le plus souvent

- sous anesthésie locale- sous anesthésie locale

- complétée quasi systématiquement de - complétée quasi systématiquement de la pose d'endoprothèse (STENT)la pose d'endoprothèse (STENT)

- possibilité d'une contre-pulsion associée- possibilité d'une contre-pulsion associée

BENESTENTBENESTENTPAM IPAM I

L'ANGIOPLASTIE L'ANGIOPLASTIE TRANSLUMINALETRANSLUMINALE

angioplastie primaireangioplastie primaire- en association avec des anti - en association avec des anti

GPIIBIIIAGPIIBIIIACADILLAC - ADMIRALCADILLAC - ADMIRAL

- en première intention ou si - en première intention ou si thrombolyse thrombolyse contre-indiquéecontre-indiquée

angioplastie de sauvetage (RESCUE)angioplastie de sauvetage (RESCUE)- échec de thrombolyse- échec de thrombolyse- réocclusion précoce- réocclusion précoce

angioplastie facilitéeangioplastie facilitée- systématique après thrombolyse- systématique après thrombolyse

LE CHOC LE CHOC

CARDIOGENIQUECARDIOGENIQUE

CAS PARTICULIER (1)

LE CHOC LE CHOC CARDIOGENIQUECARDIOGENIQUE

- résultats décevants- résultats décevants

- mortalité très élevée quelque soit la - mortalité très élevée quelque soit la PECPEC

- ne pas hésiter à thrombolyser- ne pas hésiter à thrombolyser

- l'angioplastie (I- l'angioplastie (Iaireaire, sauvetage ou , sauvetage ou facilitée) est incontournablefacilitée) est incontournable

SHOK-SMASHSHOK-SMASH

CAS PARTICULIER CAS PARTICULIER (2)(2)

• • IDM biventriculaireIDM biventriculaire

• • IDM postéro-inférieur étendu au VDIDM postéro-inférieur étendu au VD

• • occlusion CD ou circonflexe proximale occlusion CD ou circonflexe proximale dominantedominante

bradycardie bradycardie (sinusale, (sinusale, jonctionnelle, BAV)jonctionnelle, BAV)

• • triadetriade hypotension hypotension

oligurieoligurie

CAS PARTICULIER CAS PARTICULIER (2)(2)

• • signes d'IVD associéssignes d'IVD associés

• • importance d'une désocclusion même importance d'une désocclusion même tardive (> 12 h voire 24 h)tardive (> 12 h voire 24 h)

• • entraînement électrosystolique éventuelentraînement électrosystolique éventuel

• • excellent pronostic une fois la phase excellent pronostic une fois la phase aiguë passéeaiguë passée

CONCLUSION CONCLUSION (1)(1)

- La thérapeutique de reperfusion idéale - La thérapeutique de reperfusion idéale est celle :est celle :

qui réouvre l'artère dans 100 % des qui réouvre l'artère dans 100 % des cascas

qui évite les réocclusions (10 % act)qui évite les réocclusions (10 % act)

qui est disponible immédiatementqui est disponible immédiatement

qui est peu coûteusequi est peu coûteuse

qui n'a pas d'effets secondaires qui n'a pas d'effets secondaires (hémorragiques)(hémorragiques)

CONCLUSION CONCLUSION (2)(2)

thrombolyse pré-hospitalière et thrombolyse pré-hospitalière et angioplastie transluminale ne sont angioplastie transluminale ne sont pas rivales mais complémentairespas rivales mais complémentaires

rien ne permet de retarder une rien ne permet de retarder une thrombolyse préhospitalière pour thrombolyse préhospitalière pour une angioplastie primaireune angioplastie primaire

ASSENT IVASSENT IV

ELLE N'EXISTE PAS

CONCLUSION CONCLUSION (3)(3)

- l'angioplastie primaire ne peut se concevoir - l'angioplastie primaire ne peut se concevoir que si :que si :

le patient est à proximité immédiate de le patient est à proximité immédiate de l'hôpitall'hôpital

l'admission se fait directement en salle l'admission se fait directement en salle de cathétérismede cathétérisme

l'abord artériel est facile l'abord artériel est facile (pouls (pouls fémoraux +)fémoraux +)

absence d'insuffisance rénaleabsence d'insuffisance rénale

en théorie, début préhospitalier d'anti en théorie, début préhospitalier d'anti GPIIBIIIA GPIIBIIIA (REOPRO)(REOPRO)

PERSPECTIVES D'AVENIRPERSPECTIVES D'AVENIR

- Association thrombolytiques - anti GPIIBIIIA- Association thrombolytiques - anti GPIIBIIIA TIMI 14 prometteurs mais espoirs déçus TIMI 14 prometteurs mais espoirs déçus avec GUSTO Vavec GUSTO V d'autres études en attented'autres études en attente (FASTER-INTEGRITI)(FASTER-INTEGRITI)

- Concept de la thérapeutique pharmaco - Concept de la thérapeutique pharmaco invasive invasive

- Coopération optimisée- Coopération optimisée

médecin traitant - urgentiste - SAMUmédecin traitant - urgentiste - SAMU USIC - SAMUUSIC - SAMU réseau urgences cardiologiques (RESCUE)réseau urgences cardiologiques (RESCUE)