Système de management de la qualité IRSN certifié

Système de managementde la qualité IRSN certifié

Radioprotection des patients :

Guides des examens et des procédures Niveaux de référence diagnostiques

Patrice ROCH

Unité d’Expertise en radioprotection Médicale

Module national d'enseignement de radioprotection du DES de RadiologieParis, Faculté de médecine des Cordeliers – 19 janvier 2012

DES de radiologie PARIS le 19 janvier 2012 2/53

Radioprotection des patients : Guides et NRD

La réglementation (articles R. 1333-55 à R. 1333-74 du CSP) prévoit la publication de Guides de prescription (justification des actes) et de Guides de procédures (optimisation des pratiques) :

Établis par les professionnels,

Mise à jour régulière nécessaire pour tenir compte de l’évolution des techniques et des pratiques,

Leur diffusion et leur utilisation doivent permettre une homogénéisation des pratiques et une meilleure formation des personnels,

Documents non opposables…

Les Guides



A ce jour, les guides suivants sont disponibles:

SpécialitéRadiologie médicale

Imagerie médicale

Médecine nucléaire

Radiothérapie

Radiologie dentaire

DocumentsGuide des

procéduresGuide des indications

Guide des indications

et des procédures

Référentiels de bonnes pratiques

Guide des indications

et des procédures

Initialisation/parution

09/19992001

06/20012005

09/19992002

04/20042007

01/20042006

Composition du comité de pilotage

OPRI, sociétés savantes et

professionnelles

OPRIDGSNR ANAES, sociétés

savantes et professionnell

es

GT interne à la SFMN et à

laSFPM

HAS, ASN, INCa, IRSN, AFSSAPS,

SFRO,SFPM, AFPPE

DGSNR, ANAES, IRSN,

sociétés savantes et

professionnelles

Disponibilité

www.sfrnet.org

www.sfrnet.org

www.sfmn.org

www.sfro.org www.fsdl.fr

Les Guides



Application du principe de justification

Le guide du bon usage des examens d’imagerie


Article R.1333-70 du CSP :

« En liaison avec les professionnels […] le ministre chargé de la santé établit et diffuse un guide de prescription des actes et examens courants exposant à des rayonnements ionisants.

Ce guide contient notamment les niveaux de référence diagnostiques mentionnés à l’article R.1333-68.

Le guide du bon usage des examens d’imagerie médicale

Il est périodiquement mis à jour en fonction de l'évolution des techniques et des pratiques et fait l’objet d’une diffusion auprès des prescripteurs et réalisateurs d’actes. »Première publication en 2005, mise à jour en cours (parution en 2012 ?).

DES de radiologie PARIS le 4 janvier 20115/64


Réduire l’exposition des patients par la suppression des examens d’imagerie non justifiés,

« 1. L’examen a-t-il déjà été pratiqué ? 2. Ai-je besoin de l’examen ? 3. Ai-je besoin de l’examen maintenant ? 4. Est-ce l’examen le plus indiqué ? 5. Ai-je bien posé le problème ? »

Réduire l’exposition des patients par l’utilisation préférentielle de techniques non irradiantes (méthodes ultrasonores, IRM) si elles apportent des résultats équivalents,

Améliorer les pratiques cliniques par la rationalisation des indications des examens d’imagerie,

Les objectifs du guide

DES de radiologie PARIS le 4 janvier 20116/64

MAIS, les praticiens restent les premiers responsables de la justification des actes qu’ils demandent ou qu’ils réalisent.



Comment se présente ce guide ?



Application du principe d’optimisation

Guide des Procédures Radiologiques



Article R.1333-71 du CSP : « des guides de procédures de réalisation des actes […] contiennent notamment les niveaux de référence diagnostiques »

Guide des procédures en radiologie

Ce guide propose :

les procédures écrites des examens radiologiques les plus courants (127 protocoles) en radiologie classique, scanographie, radiologie interventionnelle et radio-pédiatrie,

les précautions particulières qu'implique la connaissance ou la possibilité d'une grossesse,

les niveaux de référence des examens les plus courants,

des recommandations pour réduire les doses d'irradiation.



Exemple : Radiographie thoracique de face

T1/ 1. Requis diagnostiques

T1/ 1.1. Visualisation

Visualisation nette :

de toute la paroi thoracique, des creux sus claviculaires aux coupoles diaphragmatiques, de l’ensemble du contenu intra-thoracique, incluant la totalité :

- des plèvres (culs de sac) et des deux poumons,

- du médiastin avec le cœur et les gros vaisseaux,

- de l'arbre trachéo-bronchique.

Critères de réussite d’incidences:

Clichés pris en inspiration profonde : visualisation des 6 premiers arcs costaux antérieurs ou des 10 premiers arcs costaux postérieurs, au-dessus du dôme des coupoles diaphragmatiques; et en apnée. Cliché pris de face stricte : équidistance entre les apophyses épineuses et l'extrémité interne des deux clavicules. Le bord médian des deux omoplates se projette en dehors des champs pulmonaires. Le contraste permet d’interpréter à la fois les structures médiastinales et le parenchyme pulmonaire en périphérie, en particulier les vaisseaux sont visibles en arrière du cœur et jusqu'à 15 mm de la paroi et le rachis est distingué à travers de la silhouette cardiaque.





T1/ 2. Description de la procédure et paramètres techniques

T1/ 2.1. Position du patient

La position recommandée est la position debout face à la plaque ou aux détecteurs, le cliché de face étant pris en incidence postéro-antérieure. Les épaules sont contre la plaque, les bras en avant en rotation interne pour récliner les omoplates sur le coté.

T1/ 2.2. Description de la procédure

Exposition unique de l'ensemble du thorax,Mesures de protection : cliché correctement diaphragmé, utilisation des centreurs lumineux.

T1/ 2.3. Paramètres techniques

Générateur triphasé ou haute fréquence de tension maximale de 150 kV Taille du foyer ≤ 1.3mm Filtration totale ≥ 3mm équivalent aluminium Filtre progressif additionnel avec fenêtre médiastinale Distance foyer – films : 180 cm (140 à 200) Grille anti-diffusante : mobile ou fixe. r = 10 ; 40 à 44 / cm Couple film - écran : vitesse nominale classe 400. Champ de vue (FOV en cm) : 36 x 43 (35x35 ou 30x40 en fonction de la taille) Tension (en kV) : 125 (115-140) Intensité (en mA) : 75 Contrôle automatique d’exposition : 2 cellules latérales Temps d’exposition (en secondes) : 0,02 à 0,04 (variation / poids) Charge (en mAs) : 1,5 à 3





T1/ 3. Optimisation des doses délivrées

T1/ 3.1. Grandeurs dosimétriques caractérisant l’examen Pour quantifier l’irradiation délivrée au patient au cours de cet examen, on considèrera comme grandeurs dosimétriques (cf.§II.3.1) : la dose à l’entrée du patient (DE), sur l’axe du faisceau, en mGy, pour une exposition, le produit dose * surface, (PDS) en Gy.cm², pour chaque exposition et/ou pour l’examen complet.

T1/ 3.2. Niveaux de référence diagnostiques Les niveaux de référence proposés, pour une exposition, sont respectivement de 0,3mGy pour la DE, et de 0,25 Gy.cm² pour le PDS. La dose efficace résultante est d'environ 0,08 mSv (80 microsievert), soit l'équivalent de la dose résultant de 2 semaines d'exposition au rayonnement naturel, délivrée en une fois. La valeur de 0.25Gy.cm² pour le PDS est déduite de celle de la DE en considérant les valeurs moyennes des paramètres techniques de l’examen.




T1/ 3.3. Influence de la technique sur la dose délivrée

Modification des paramètres d’acquisition : Il est possible de diminuer l’irradiation sans nuire à la qualité de l’image en optimisant certains paramètres dans les intervalles de valeurs indiqués au § T1/ 2.3.

Une augmentation de la filtration additionnelle entraîne une diminution de la DE (donc également du PDS). Une augmentation de la tension de 115 à 140 kV, la dose au détecteur étant constante, entraîne une diminution de la DE (donc également du PDS) de 15 à 20%. Une augmentation de la distance foyer-film de 140 à 200 cm diminue la DE. Pour que cette diminution se traduise au niveau du PDS, il faut simultanément réduire l’ouverture du diaphragme (garder la même surface de champ au niveau du patient). Quand la charge augmente de 1.5 à 3 mAs, la dose, et donc le PDS, sont multipliés par 2. Pour une DE donnée, le PDS est proportionnel à l’ouverture du diaphragme :quand on passe de 36*43cm² à 30*40cm², le PDS diminue de 30%.

Modification des détecteurs : On peut espérer une diminution de l’irradiation par modification des détecteurs (films asymétriques, écrans radio luminescents à mémoire) à condition que le changement de détecteur s’accompagne d’une révision des paramètres d’acquisition entraînant une baisse des doses délivrées.





Application du principe d’optimisation

Niveaux de référence diagnostiques



La spécificité de l’irradiation médicale (le bénéfice médical direct) est incompatible avec la notion de limite réglementaire de dose.

Le principe d’optimisation doit donc s’appliquer avec autant plus de rigueur.

Or, on constate une grande variabilité des doses délivrées pour un même objectif / examen diagnostique.

Ceci impose de disposer de « références » comme outil de l’optimisation.

Intérêt des NRD



Variation de la dose moyenne délivrée aux patients, en mGy, selon les pays, pour un même examen.

Pays

EspagneIrlandeAllemagneNorvègeFranceG.B.ItalieBelgiquePays Bas

Rachis lombaire profil

56,850,146,745,436,535,330,327,427,1

Rachis lombaire face

46,217,130,614,623,114,926,111,58,4

Intérêt des NRD

D’après The 1991 CEC trial on quality criteria for diagnostic radiographic images : detailed results and findings (1997).Maccia, C, Moores, B M and Wall, B F. EUR 16635 (Luxembourg, EC) (1996)



La notion de niveaux de référence diagnostiques (NRD) a été introduite pour la première fois en 1996 par la CIPR dans sa publication 73 « Protection et Sûreté Radiologiques en Médecine »

Les recommandations de la CIPR ont été reprises dans la directive 97/43 Euratom (30/06/97) relative à la protection sanitaire des personnes contre les dangers des rayonnements ionisants lors d'expositions à des fins médicales http://eur-lex.europa.eu/

Code de la santé publique :

Décret n° 2003-270 du 24 mars 2003 puis n°2003-462 du 21 mai 2003

Art. R. 1333-68

Historique des NRD



Application du Code de la Santé Publique :

Arrêté du 24 octobre 2011 relatif aux niveaux de référence diagnostiques en radiologie et en médecine nucléaire (J.O du 14 janvier 2011)

Article 1

Le présent arrêté fixe, pour les examens exposant aux rayonnements ionisants les plus courants ou les plus irradiants, les niveaux de référence diagnostiques prévus à l’article R. 1333-68 du code de la santé publique.

Il s’agit de niveaux indicateurs servant de guide pour la mise en œuvre du principe d’optimisation défini à l’article L. 1333-1, deuxième alinéa, et à l’article R. 1333-59 du code de la santé publique. Au sens du présent arrêté, les niveaux de référence diagnostiques sont, pour la radiologie, des valeurs de dose et, pour la médecine nucléaire, des activités administrées.

Cadre réglementaire des NRD



En 2000, en l’absence de données suffisantes pour appliquer la méthode recommandée au niveau européen (75ème centile) il a été décidé de :

1. valider et adopter les niveaux européens proposées par la CE (guides 16260,16261 et 16262)

2. engager une campagne de mesures pour définir des NRD français (2001-2003)

Niveaux de référence diagnostiques : spécificités de la démarche française en radiologie. H. BEAUVAIS-MARCH, M. VALERO, A. BIAU, M. BOURGUIGNON. Radioprotection 2003, Vol. 38, no 2, pages 187 à 200.

Rapport OPRI /SFR 2001, http://www.sfrnet.org/.

L'exposition des patients en radiodiagnostic : Bilan de l'étude dosimétrique réalisée en 2001-2003 dans 24 services français de radiologie. H. Beauvais-March1, M. Valero, A. Biau, N. Hocine, J.-L. Rehel and M. Bourguignon. Radioprotection 2004, Vol. 39, n° 4, pages 493 à 511.

La démarche française

Publication de l’arrêté du 12 février 2004. Mis à jour par l’arrêté du 24 octobre 2011.



Les NRD sont des OUTILS pour l’OPTIMISATION

Ils permettent :

d’évaluer, du point de vue des doses délivrées aux patients, la qualité des équipements et des procédures,

d’engager, en cas de dépassement injustifié, des actions de contrôle et de correction.

Ils concernent :

les examens les plus courants et/ou les plus irradiants,

des patients types et/ou des fantômes de référence,

des procédures standardisées.

Les NRD en pratique



Les Niveaux de Référence Diagnostiques ne sont pas :

des limites,

des contraintes de dose,

dissociables de la notion de qualité d’image,

applicables aux expositions individuelles,

des indicateurs de risque radiologique.

Les NRD en pratique



Les NRD sont déterminés :

à partir d’études dosimétriques,

par des experts représentant des organismes médicaux et scientifiques.

Pour cela il faut :

choisir et définir clairement les grandeurs dosimétriques,

déterminer les valeurs numériques.

Les NRD en pratique



La détermination des NRD nécessite le choix de grandeurs dosimétriques appropriées :

des grandeurs physiques clairement définies et faciles à déterminer

(mesures et/ou calculs),

directement corrélées aux paramètres de la procédure,

accessibles au « pupitre » des installations,

adaptées à tout type de matériel.

Les NRD en pratique



La détermination des NRD nécessite de dissocier :

La radiologie

grandeurs de référence exprimées en "doses", valeurs numériques issues de mesures effectuées à grande

échelle.

La médecine nucléaire

grandeur de référence : activité injectée, valeurs numériques adoptées par consensus.

Les NRD en pratique



Les NRD en pratique : la radiologie classiqueAnnexe 1 de l'Arrêté du 24 octobre 2011 relative aux niveaux de référence diagnostiques

Deux grandeurs dosimétriques sont utilisées pour déterminer des NRD en radiologie classique :

la dose à la surface d’entrée du patient (De), correspondant à une exposition unique,

et

le produit dose.surface (PDS),correspondant soit à une exposition unique soit à un examen complet.



Annexe 1 de l'Arrêté du 24 octobre 2011 relative aux niveaux de référence diagnostiques

Deux grandeurs dosimétriques sont utilisées pour déterminer des NRD en scanographie :

l’indice de dose de scanographie au volume : IDSV – CTDIvol en mGy,

le produit dose.longueur (PDL) en mGy.cm.

Les NRD en pratique : la scanographie



NRD

Méthode du « 75ème centile » (recommandation européenne en radiologie) :

La valeur de référence à considérer est le 75ème centile des doses mesurées, pour un examen, sur un grand nombre de patients.

La courbe de distribution des doses doit êtrereprésentative de la pratiqueradiologique d’un pays

Définition des valeurs numériques en radiologie



Valeurs numériques des NRD en radiologieArticle 1 de l’arrêté du 24/10/2011 : radiologie classique adulte« Le présent arrêté fixe, pour les examens (…) les plus courants ou les plus irradiants, les niveaux de référence diagnostiques... »

Ajout de valeurs en PDS

Ajout de nouveaux examens et retrait d’autres (crâne)

Mise à jour des valeurs en fonction des relevés nationaux



Valeurs numériques des NRD en radiologieArticle 1 de l’arrêté du 24/10/2011 : mammographie« Le présent arrêté fixe, pour les examens (…) les plus courants ou les plus irradiants, les niveaux de référence diagnostiques... »



Valeurs numériques des NRD en radiologieArticle 1 de l’arrêté du 24/10/2011 : radiologie classique pédiatrique« Le présent arrêté fixe, pour les examens (…) les plus courants ou les plus irradiants, les niveaux de référence diagnostiques... »

Ajout de valeurs en PDS

Définition des NRD par classe de poids



.cm

Valeurs numériques des NRD en radiologieArticle 1 de l’arrêté du 24/10/2011 : scanographie adulte« Le présent arrêté fixe, pour les examens (…) les plus courants ou les plus irradiants, les niveaux de référence diagnostiques... »

Modification de la grandeur relevée (prise en compte du pitch)

Mise à jour des valeurs de NRD en fonction des données nationales

Ajout d’examens (AP, TAP , lombaire) et retrait d’autres (abdomen, pelvis).



Valeurs numériques des NRD en radiologieArticle 1 de l’arrêté du 24/10/2011 : scanographie pédiatrique« Le présent arrêté fixe, pour les examens (…) les plus courants ou les plus irradiants, les niveaux de référence diagnostiques... »

En l’absence de données transmises pour la scanographie pédiatrique, les NRD ont été définis à partir de l’étude IRSN-SFIPP :

Brisse HJ, Aubert B. CT exposure from pediatric MDCT: results from the 2007-2008 SFIPP/ISRN survey, J Radiol 2009;90:207-15



Recueil des données :

Arrêté du 24 octobre 2011 relatif aux niveaux de référence diagnostiques :

Art. 4. − L’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire est chargé de recueillir et d’analyser les données nécessaires à la mise à jour périodique des niveaux de référence diagnostiques. L’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire reçoit, à cet effet et selon les modalités qu’il a définies, de la part de l’exploitant ou du titulaire de l’autorisation, les résultats des évaluations dosimétriques effectuées en application des articles 2 et 3.

Conseil et assistance aux utilisateurs : Permanence téléphonique et mail :

01.58.35.98.62

[email protected] Site thématique NRD : http://nrd.irsn.fr/ Outil de calcul de dose en radiologie : MICADO (V2 prévue

en 2012)

Réalisation de bilans périodiques.

Recommandations et propositions visant à mettre à jour les NRD.

Rôle de l’IRSN



Recueil des données : base de données : https://basenrd.irsn.fr

Transmission des données NRD via un portail internet sécurisé

Mise en service le 1er mars 2011



Base de données « NRD »Objectifs :

Simplifier et mieux formaliser la transmission des données des professionnels vers l’IRSN (saisie sur Internet comparable à SISERI)

Fiabiliser les données NRD par :

Suppression de la recopie de données après réception

Contrôle automatique de complétude et de cohérence des donnéesà la saisie

Diminuer le temps consacré à la saisie, au profit :

De l’analyse des données

Des échanges avec les utilisateurs

Disposer d’outils automatisés :

D’aide à l’analyse des données

De retour d’information vers les utilisateurs

Réaliser un bilan régulier

Suivre la situation de chaque établissement dans des délais raisonnables



1. Choix du type de calcul de De à partir des paramètres de l’examen ou du PDS

2. Choix de l’examen

3. Saisie des paramètres (kV, filtrations, géométrie, charge)

Aide à l’évaluation de la dose à l’entrée (De) en radiologie classique : MICADO (Module Internet de CAlcul de DOse)



Récapitulatif des données d’entrée

Dose à l’entrée (De) et comparaison au NRD

Aide à l’évaluation de la dose à l’entrée (De) en radiologie classique : MICADO (Module Internet de CAlcul de DOse)



Bilan du taux d’application de l’arrêté NRD pour chaque modalité,

Analyse des données par examen,

Comparaison aux NRD/recommandations des sociétés savantes,

Évaluation de l’évolution des données au cours du temps,

Propositions de modifications des modalités de recueil (types d’examens, grandeurs dosimétriques, niveaux de référence,…).

Analyse des données et bilans



Bilan 2007-2008 de l’Analyse des données relatives à la mise à jour des niveaux de référence diagnostiques

en radiologie et en médecine nucléaire

Rapport IRSN DRPH 2010-15



Forte progression de 2004 à 2008

Niveau constant en RC et MN entre 2008 et 2009

Progression encore sensible en scanographie en 2009

En %

En nombre de services

'

radiologie classique scanographie médecine nucléaire

Estimation du nombre de services :

~ 5000 radiologie conventionnelle

~ 900 scanographie

~ 200 médecine nucléaire in vivo

Application de l’arrêté par les professionnels

350

387

617

1183

1112

983

2 18

117

207

378422 429

2080 98 114 137 140 147

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

7.6%

12.1%

23.3%21.9%

19.4%

2.4%

15.5%

27.4%

50.0%

55.8% 56.7%

10%

40%

49%

57%

68.5%70.0%

73.5%

1.0%0.1%0.3%

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010



Très peu de données transmises pour la mammographie malgré la disponibilité des données dosimétriques (contrôle de qualité)

Très peu de données en pédiatrie (≈ 2%)

Répartition des données par type d’examen en radiologie



Répartition des données par type d’examen en scanographie

Les types d’examen concernés doivent être adaptés aux pratiques cliniques :

abandon de l’examen du pelvis

ajout des examens abdomino pelviens (AP), thoraco abdomino pelviens (TAP), rachis lombaire



Exemples d’analyses

2

23

58 60 56

24

7 126 6 1 3 2 1 0 1 1 0 0 0 0 0

17

91

100

73

43

18

119

3 22 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 00

20

40

60

80

100

120

140

160

180

0-2 2-4 4-6 6-8 8-10 10-12 12-14 14-16 16-18 18-20 20-22 22-24 24-26 26-28 28-30 30-32 32-34 34-36 36-38 38-40 40-42 > 42

De moyenne (mGy)

Nom

bre

d'in

stal

lation

s

LEGENDE

NRD : 10 mGy

V75-De (2007-2008) : 8,9 mGy

V75-De(PDS) (2007-2008) : 7,9 mGy

V75-De (2004-2006) : 9,2 mGy

4

16

78

171

80

23

10 9

1 0 0 1 00

20

40

60

80

100

120

140

160

180

<=400 400-600 600-800 800-1000 1000-1200 1200-1400 1400-1600 1600-1800 1800-2000 2000-2200 2200-2400 2400-2600 >2600

PDL moyen (mGy.cm)

Nom

bre

d'in

stal

lati

ons

LEGENDE

NRD : 1050 mGy.cm

75ème centile (2007-2008) : 1042 mGy.cm


0 (1 (0,7 %))Nombre d’établissements dépassant 4 fois le NRD*

110 (17 %) (25 (18 %))Nombre d’établissements dépassant le NRD*

32 mGy (52)Valeur maximale*

0,35 mGy (1,7)Valeur minimale*

7,2 ± 4,4 mGy (8,0 ± 5,1)Moyenne ± 1 σ*

8,9 mGy (9,2)75ème centile (V75-De)*

10 mGyNRD

633 (141)Nombre d’établissements*

bassin de face chez l’adulteType d’examen

0 (1 (0,7 %))Nombre d’établissements dépassant 4 fois le NRD*

110 (17 %) (25 (18 %))Nombre d’établissements dépassant le NRD*

32 mGy (52)Valeur maximale*

0,35 mGy (1,7)Valeur minimale*

7,2 ± 4,4 mGy (8,0 ± 5,1)Moyenne ± 1 σ*

8,9 mGy (9,2)75ème centile (V75-De)*

10 mGyNRD

633 (141)Nombre d’établissements*

bassin de face chez l’adulteType d’examen

1 (0,3 %)02 (2,6 %)2 (4,2 %)> 2*NRD

96 (24 %)32 (11%)29 (38 %)12 (25 %)> NRD

2436115,81522439152152max

115,811,113,542622,634,1min

944 ±25238,6 ±1656,4 ±17,7

998 ±33649,6 ±28,6

62,9 ±25,4

Moyenne ±1 σ

104244,662115058,274,375éme centile

105058-105058-NRD

393283375774875Nombre d'installations

PDL (mGy.cm)

IDSP (mGy)

IDSV (mGy)

PDL (mGy.cm)

IDSP (mGy)

IDSV (mGy)

Grandeur dosimétrique

2007-2008 (399 installations)2004-2006 (80 installations)Période

EncéphaleType d'examen

1 (0,3 %)02 (2,6 %)2 (4,2 %)> 2*NRD

96 (24 %)32 (11%)29 (38 %)12 (25 %)> NRD

2436115,81522439152152max

115,811,113,542622,634,1min

944 ±25238,6 ±1656,4 ±17,7

998 ±33649,6 ±28,6

62,9 ±25,4

Moyenne ±1 σ

104244,662115058,274,375éme centile

105058-105058-NRD

393283375774875Nombre d'installations

PDL (mGy.cm)

IDSP (mGy)

IDSV (mGy)

PDL (mGy.cm)

IDSP (mGy)

IDSV (mGy)

Grandeur dosimétrique

2007-2008 (399 installations)2004-2006 (80 installations)Période

EncéphaleType d'examen

Radiologie :

Scanographie :



Exemples de résultatsRadiologie : thorax de face

16

120

251

148

5635

21 12 12 9 4 3 4 2 0 1 3 0 0 1 1 2

3

23

29

8

7

5

24 1 1

0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20

20

9

4

5

2

10 1 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00

50

100

150

200

250

300

350

0-0,1 0,1-0,2 0,2-0,3 0,3-0,4 0,4-0,5 0,5-0,6 0,6-0,7 0,7-0,8 0,8-0,9 0,9-1,0 1,0-1,1 1,1-1,2 1,2-1,3 1,3-1,4 1,4-1,5 1,5-1,6 1,6-1,7 1,7-1,8 1,8-1,9 1,9-2,0 2,0-2,1 >2,1

De moyenne en mGy

Nom

bre

d'in

stal

lation

s

Plaques photo-stimulables Couple écran-film Numérisation directe

LEGENDE

NRD : 0,3 mGy

V75-De : 0,27 mGy (numérisation directe)

V75-De : 0,41 mGy (couple écran-film)

V75-De : 0,39 mGy (plaques)

photostimulables)

Très forte dispersion des valeurs (max = 100*min),Doses très variables en fonction de la technologie utilisée,Peu d’évolution entre les deux bilans.



3

23

4351

32

22

124 4 2 1 4

14

59

71

38

19

5

2

2 2 31

00

20

40

60

80

100

120

0-2 2-4 4-6 6-8 8-10 10-12 12-14 14-16 16-18 18-20 20-22 > 22

De moyenne (mGy)

Nom

bre

d'in

stal

lation

s

LEGENDE

NRD : 10 mGy

V75-De (2007-2008) : 8,4 mGy

V75-De(PDS) (2007-2008) : 6,8 mGy

V75-De (2004-2006) : 7,9 mGy

Exemples de résultatsRadiologie : ASP

Résultats comparables entre les deux bilans,Dose mesurée à partir du PDS globalement plus faible que celle calculée,NRD peut être diminué.



Principaux constats en radiologieLes résultats des doses relevées pour certains examens restent supérieurs au NRD correspondant :

thorax de face en radiologie conventionnelle (0,4 mGy vs 0,3 mGy, attention aux plaques photostimulables).

Des diminutions de valeurs de NRD peuvent être proposées :

Thorax de profil (1,5 1,2 mGy)

Rachis lombaire de profil (30 25 mGy)

ASP (10 8 mGy)

Mammographie (10 8 mGy)

Bassin de face (10 9 mGy)

Certains examens ne sont plus pratiqués : Crâne F et P adulte et enfant.

Certains examens devraient être considérés : Rachis cervical et dorsal, hanche.

Très peu de données en pédiatrie.



Exemples de résultatsScanographie : thorax

Confirmation du 75ème centile entre les deux bilans,Possibilité de diminuer le NRD.

0

34

22

30

52

55 55

39

27

17

42

31

0 0 00

10

20

30

40

50

60

<=100 100-150 150-200 200-250 250-300 300-350 350-400 400-450 450-500 500-550 550-600 600-650 650-700 700-750 750-800 800-850 850-900 >900

PDL moyen en mGy.cm

Nom

bre

d'in

stal

lati

ons

LEGENDE

NRD : 500 mGy.cm





Exemples de résultatsScanographie : encéphale

Diminution du 75ème centile entre les deux bilans,Meilleure statistique (77 vs 393 installations) ou amorce d’optimisation ?

4

16

78

171

80

23

10 9

1 0 0 1 00

20

40

60

80

100

120

140

160

180

<=400 400-600 600-800 800-1000 1000-1200 1200-1400 1400-1600 1600-1800 1800-2000 2000-2200 2200-2400 2400-2600 >2600

PDL moyen (mGy.cm)

Nom

bre

d'in

stal

lati

ons

LEGENDE

NRD : 1050 mGy.cm





Principaux constats en scanographie

Aucune des doses relevées ne dépasse le NRD correspondant.

Des diminutions de valeurs de NRD en PDL peuvent être proposées :Thorax (500 475 mGy.cm)AP (1100* 800 mGy)TAP (1600* 1000 mGy)

*valeurs non réglementaires déduites des régions anatomiques seules.

Des NRD devraient être définis en IDSV.

Certains examens ne sont plus pratiqués : abdomen et pelvis seuls.

Certains examens devraient être considérés : Rachis lombaire.

Des NRD devraient être définis en pédiatrie.



Synthèse des recommandationsPropositions d’évolution de la réglementation

Recommandations générales :

Mise à jour des valeurs numériques des NRD en fonction des analyses des données collectées de 2004 à 2008

Mise à jour de la liste des examens en fonction de la fréquence des examens (en lien avec ExPRI)

Pour la mammographie, faire transmettre les données dosimétriques relevées par les organismes agréés en application des décisions de l’AFSSAPS,

Dans le cas particulier des examens pédiatriques, améliorer les pratiques et le recueil des données en fixant des NRD par classes de poids et non plus par classes d’âge.

Radiologie classique :

Définition de NRD en De et en PDS

Scanographie : Remplacement de l’IDSP par l’IDSV Définition de NRD pédiatriques

Toutes ces recommandations ont été reprises dans la mise à jour de la réglementation (arrêté du 24/10/2011)



ConclusionsLes guides sont des outils permettant aux praticiens de

prendre en compte la radioprotection dans le choix de l’examen

Le guide des procédures est une base utile pour l’harmonisation des pratiques nationales mais aussi locales (variabilité entre opérateurs)

Les NRD permettent de situer les pratiques locales d’un point de vue dosimétrique et d’engager des actions visant à éviter la délivrance de doses indues (défaillance de l’appareillage, mauvaise application des procédures,…)

Les NRD sont « vivants » et nécessitent l’engagement des professionnels pour :

Le recueil des données, La comparaison des valeurs locales au NRD nationaux.



PerspectivesExtension des NRD à d’autres modalités ?

Radiologie Interventionnelle

Etude multicentrique réalisée par l’IRSN Principalement en cardiologie, neurologie, vasculaire NRD en PDS, temps de scopie, nombre d’images

Radiologie dentaire

Recueil des données du contrôle de qualité externe Radiographie intra-buccale : NRD en kerma dans l’air Panoramique : NRD en PDS

Mise à jour périodique de la réglementation sur la base des bilans publiés par l’IRSN,

Bilan 2009-2010 en cours de rédaction.



Merci pour votre attention

Pour toute question vous pouvez contacter l’Unité d’Expertise en

radioprotection médicale (UEM) :

01.58.35.92.86

[email protected]

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