Systématisation de lamoelle épinière

Dr A.TAIBI

définition

• La systématisation est l'étude des circuits etdes voies fonctionnelles.

A- SUBSTANCE GRISE ETSUBSTANCE BLANCHE

• La substance blanche et la substance grise ontune organisation et des fonctions différentes.

INTRODUCTION:

• On considère que pour la substance grise :

• La région dorsale sensitive est constituée de troisparties :

• l'apex (tête): reçoit une partie de la sensibilitéextéroceptive (superficielle ou cutanéo-muqueuse),

• l'isthme (col) :reçoit une partie de la sensibilitéproprioceptive (profonde ; des muscles et destendons),

• la base : reçoit la sensibilité intéroceptive(viscérale).

suite

• La région ventrale motrice est constituée de deuxparties :

• l'apex (ou tête): qui contient les neurones somato-moteurs qui se connectent avec les prolongementsaxonaux des cellules motrices du cortex cérébral.

• La base :contient les neurones viscéro-moteurs

suite

• On distingue par ailleurs des voies ascendantessensitives qui recueillent les informations enpériphérie et les transmettent aux centressupérieurs (tronc cérébral, thalamus, cortexcérébral) et des voies descendantes motricesregroupées en une voie cortico-spinale pyramidaleet les voies extrapyramidales qui l’accompagnent.Ces voies ascendantes et descendantes constituentla substance blanche de la moelle épinière.

1-La substance grise• Centre nerveux, car, dans la substance grise, se

déroulent des phénomènes réflexes.

• Segmentaire, car la substance grise est forméed’éléments étagés qui correspondent à lasubdivision métamérique de l’embryon. Chaquesegment de moelle grise, appelé neuromère, donnenaissance aux racines d’un nerf spinal. Ainsi surtoute la hauteur de la substance grise de la moelle,on peut reconnaître la naissance de 31 paires denerfs spinaux

a-la substance grise centre réflexe

• l’arc réflexe simple et le réflexe médullaire réel.

• C’est au niveau de la substance grise d’un neuromère quese réfléchit l’arc réflexe simple dont voici le cheminement.

• Une information sensitive périphérique (tact, douleur etc....) est véhiculée par le nerf périphérique (ex. n. médian)puis par le nerf spinal (ancien n.rachidien).

• Il pénètre par la racine dorsale jusqu’à la substance grisemédullaire.

• Par articulation monosynaptique (ou pluri synaptique, enraison de l’interposition d’un neurone intercalaire ou deplusieurs), l’influx nerveux aboutit à un motoneurone de lacorne ventrale.

suite• L’influx nerveux moteur efférent chemine alors dans

la racine ventrale, puis dans le nerf spinal(n.rachidien) jusqu’à la plaque motrice de la fibremusculaire qui réagit par contraction.

• Le réflexe myotatique (boucle gamma) est unexemple de réflexe mono - synaptique, assurant leréglage de la tonicité musculaire.

suite• Pour les autres réflexes, dans le fonctionnement de la

moelle, chez l’homme, l’arc réflexe n’est jamais aussisimple.

• L’information sensitive diffuse sur plusieurs neuromèresgrâce à des cellules d’association verticale, et l’influxmoteur peut partir d’un nombre encore plus grand deneuromères.

• Ce débordement de l’influx nerveux est en rapport directavec l’intensité de la stimulation et sa diffusion est renduepossible par un très grand nombre de fibres d’association.

• Ces dernières sont disposées autour de la substance griseet constituent les voies proprio-spinales ou faisceaufondamental ou faisceau propre.

b-La substance grise, centre de lamotricité automatique.

• Cette modalité de fonctionnement est en fait uneconséquence de la propriété physiologiqueprécédente.

• Lorsque pour des raisons pathologiques (myélitetransverse ou section de moelle) les relationsnerveuses entre le cerveau et la moelle sontinterrompues, le segment médullaire sous-jacent àla lésion devient le siège de phénomènes moteursautomatiques qui sont :

*l’hypertonie musculaire

• Elle résulte de l’interruption de la voie motriceprincipale ou voie pyramidale.

• Cette hypertonie ou contracture pyramidale,s’appelle SPASTICITE.

• Elle est provoquée par une majoration de l’activitégamma du réflexe myotatique.

• Elle est aussi responsable du clonus du pied ou de larotule et de l’hyper-réflectivité tendineuse (Ex.paraplégie spasmodique en extension).

*l’apparition de réflexes de retrait• Ce sont des réflexes automatiques de défense dont la

partie sensitive utilise la voie de la sensibilité superficielle(extéroceptive et nociceptive).

• Ce sont des réflexes cutanés.

• La partie motrice aboutit à des muscles provoquant le repliet le retrait des segments de membre.

• C’est le cas du réflexe cutané plantaire ou signe deBABINSKI.

• En cas de signe positif, le grattement du bord latéral de laplante du pied provoque l’élévation du gros orteil, associéeparfois à une flexion complète du membre inférieur

*La substance grise, centre de larégulation médullaire de la motricité

• La corne ventrale de la substance grise contient lescorps cellulaires des motoneurones alpha(innervation des fibres musculaires phasiques), etdes motoneurones gamma (innervation des fibresmusculaires intra - fusoriales, pour régulation del’activité tonique).

• Elle contient, en plus, un réseau de petits neuronesintercalaires, à fonction inhibitrice (cellules deRENSHAW). Ces cellules assurent la régulation et larépartition des phénomènes toniques dans lesmuscles agonistes et antagonistes.

suite• Dans le mouvement normal, la force agoniste (ex. la

flexion) s’accompagne d’un étirement de la musculatureantagoniste.

• Il ne s’agit pas, ici, d’un simple étirement physique (commeun élastique), il s’agit d’une mise en tension régulée,progressivement et proportionnellement, par l’innervationrécurrente de RENSHAW (mécanisme de l’innervationréciproque).

• Ainsi, l’articulation est mécaniquement située au centred’un couple de forces opposées, régulées par le systèmenerveux moteur, assurant le contrôle de la précision dugeste et l’équilibre des pressions intra - articulaires parcoaptation étroite, cartilage contre cartilage

SUITE

• Les cellules de Renshaw, elles, reçoivent une collatéraleexcitatrice d'un motoneurone alpha, avec lequel ils formenten retour une synapse glycinergique inhibitrice. Lemotoneurone alpha s'autoinhibe donc par l'intermédiairede sa cellule de Renshaw satellite. Cette cellule de Renshawforme également des synapses avec les autresmotoneurones du muscle, les motoneurones gamma desmuscles synergistes, ainsi qu'avec d'autres neuronesintermédiaires inhibiteurs des muscles antagonistes, qu'ilsactivent donc indirectement.

• Par leur différentes connexions, le rôle des cellules deRenshaw est la régulation de la contraction, permettant latransmission de faibles stimulations, mais limitant uneactivité excessive des motoneurones, qui pourrait entraînerdes contractions convulsives.

2-LA SUBSTANCE BLANCHE• Elle est formée par les longs faisceaux nerveux

verticaux, groupés autour de la substance grisedans les cordons médullaires, ventraux, latéraux etdorsaux.

• Les voies ascendantes (sensitives)

• Elles commencent au niveau de corpusculessensitifs spécifiques situés dans la peau (sensibilitésuperficielle) ou situés dans les capsules articulaires(sensibilité profonde).

Structure et organisationdes corpuscules sensitifs

suite• L’examen du schéma montre qu’il existe plusieurs

catégories (ou modalités) fonctionnelles de sensibilités.Chacune d’elle possède, à son origine des corpusculesspécifiques. Pour des raisons de terminologie fonctionnelleet clinique, il est commode de classer ces différentessensibilités, en fonction de leur trajet dans le névraxe.

• Les unes montent dans les cordons dorsaux de la moelle,puis atteignent la moelle allongée du tronc cérébral, et segroupent pour former un tractus sensitif appeléLEMNISCUS (ruban de REIL). Ainsi, la sensibilité tactileépicritique, la sensibilité proprioceptive consciente, labaresthésie et la pallesthésie constituent le système dessensibilités lemniscales.

suite• Les autres montent dans le cordon latéral de la

moelle (sensibilités tactile protopathique,thermique et algésique). Dans la moelle allongéeelles sont situées en dehors du lemniscus. Ellesconstituent le système des sensibilités extra-lemniscales.

• Enfin, un dernier groupe de sensibilité se rapporte àla sensibilité proprioceptive inconsciente. Leurtrajet va de la moelle épinière au cervelet. Elles sontappelées sensibilités spino-cérébelleuses.

suite

• En bref, on voit qu’on peut regrouper lesdifférents modes de sensibilités en troiscatégories, en fonction de leur trajet dans lenévraxe :

• * sensibilités lemniscales

• * sensibilités extra-lemniscales

• * sensibilités spino-cérébelleuses.

a-organisation générale des voiessensitives

• le premier neurone ou protoneurone :

• Il fait suite à un corpuscule récepteur sensitif situé dans lapeau, dans les muscles, dans les tendons, les capsules et lesligaments articulaires. Chaque type de sensibilité possèdeses corpuscules spécifiques. Le protoneurone se situe dansles troncs nerveux périphériques, puis dans la racinedorsale du nerf spinal. Le corps cellulaire du neurone (quiest une cellule en T) est placé dans le ganglion spinal de laracine dorsale

Le cylindraxe du protoneurone pénètre dans la moelle. Ils’articule alors avec le corps du deuxième neurone situédans les noyaux sensitifs de la corne dorsale.

suite

• le deuxième neurone ou deutoneurone :

• Il est situé entièrement dans le névraxe. C’est lui quiconstitue les faisceaux sensitifs qui montent dans lamoelle. Les faisceaux de deutoneurones sensitifsmontent les uns vers le cervelet (voies spino-cérébelleuses), les autres vers les noyaux griscentraux du cerveau (voies lemniscales et extra-lemniscales). Le deutoneurone se termine dans desnoyaux gris centraux dont le principal est lethalamus situé dans la partie profonde du cerveau(noyau latéro- ventral postérieur du thalamus).

suite• le troisième neurone ou neurone terminal :

• Il s’articule avec le précédent dans le thalamus et setermine dans l’écorce sensitive du cerveau. C’est leneurone de projection corticale.

b-Organisation particulière desvoies sensitives

• *Les sensibilités lemniscales:

Les voies des sensibilités lemniscalestransportent la sensibilité tactile épicritique, lasensibilité proprioceptive consciente, labaresthésie (sensibilité à la pression) et lapallesthésie (sensibilité ostéo-périostéevibratoire).

*1-la sensibilité tactile épicritique(tactile fine ou discriminative)

• possède ses propres corpuscules sensitifsspécifiques situés dans l’épiderme (disques deMerkel et terminaisons sensitives annexées auxpoils).

• Dans l’hypoderme se trouvent les corpuscules dePaccini et les corpuscules de Golgi-Mazzoni.

• Ils enregistrent la sensibilité à la pression sur lapeau (baresthésie).

suite

• Elle donne l’information sur la localisation et laqualité de la sensation tactile.

• L'organisation de cette sensibilité est différente desautres. Ce sont des fibres longues qui restent dumême côté.

• Le corps cellulaire du protoneurone se trouve dansle ganglion spinal de la racine postérieure du nerfrachidien qui possède ainsi deux prolongements :un prolongement périphérique et un prolongementcentral vers le SNC

suite• Le prolongement central pénètre la moelle épinière,

se dirige vers le cordon postérieur en restant enarrière de la zone marginale et de la corne dorsale.

• La voie épicritique remonte d’un seul jet vers letronc cérébral sans faire relais. Le relais avec ledeuxième neurone se produit dans le tronccérébral (moelle allongée). Il s’agit donc d’une voie« bulbopète ».

suite• Ces fibres du premier neurone participent donc à la

constitution du cordon postérieur de la SB de lamoelle épinière. Celui-ci se divise en :

• → faisceau gracile (faisceau de Goll) médian pourla sensibilité des régions sacrée, lombaire etthoracique,

• → faisceau cunéiforme (faisceau de Burdach) plusexterne pour la sensibilité de la région cervicale.

• La sensibilité épicritique participe ainsi à laconstitution du système cordonal postérieur. Ils'agit donc là d'une sensibilité directe,homolatérale.

suite

• Les fibres qui véhiculent cette informationsont myélinisées et donc de gros calibre : cesont les fibres A-β.

• Ces fibres A-β ont une autre destination : latête (lames II et III) de la corne dorsale pourmoduler le passage des influx nociceptifs :c’est le « gate control »

*2-la sensibilité proprioceptiveconsciente (kinesthésique)

• correspond aux corpuscules sensibles desligaments et des capsules articulaires.

• Ils renseignent les centres nerveux sur latension de l’appareil ligamentaire et sur laposition des segments de membres dansl’espace (sens articulaire ou sens des positionsou sensibilité profonde des cliniciens).

suite• Le premier neurone, protoneurone, suit une

organisation identique à la sensibilité tactileépicritique. La sensibilité proprioceptive conscienteconstitue avec la sensibilité épicritique uncontingent de fibres médial se destinant auxcordons postérieurs de la moelle épinière etconstituant le système cordonal postérieur.

suite• Le prolongement central du protoneurone passe

dans le cordon postérieur pour participer à laformation des faisceaux gracile (Goll) etcunéiforme (Burdach), remonte directement dansla moelle allongée du tronc cérébral où s’effectuele relais avec le deuxième neurone(deutoneurone).

• L’organisation somatotopique dans les cordonspostérieurs est identique à celle de la sensibilitéépicritique. Il s'agit donc aussi d'une sensibilitédirecte et homolatérale.

suite• Les fibres qui véhiculent cette information sont myélinisées

et de gros calibre : ce sont les fibres IA et IB.

• Les sensibilités épicritique et proprioceptive conscientefont leur premier relais dans le tronc cérébral : dans lesnoyaux gracile (Goll) et cunéiforme (Burdach) de la moelleallongée. Ils sont rejoins par la sensibilité de la face pourformer ensemble le lemnisque médial. Ce lemnisquemédial constituant le système lemniscal sensitif croiseaussitôt la ligne médiane dans la moelle allongée et setermine dans le thalamus controlatéral

suite• Cette sensibilité proprioceptive consciente sert au maintien

de l'équilibre, au sens stéréognosique et fournit ainsi lanotion de position des segments du corps donc desmembres dans l'espace.

• Les fibres IA et IB ont aussi au moins 2 autres destinations :

• une destination reflexe : elles s’articulent par uninterneurone avec les motoneurones α de la lame IX : c’est le support des arcs réflexes .

• une destination récurrente : elles pénètrent l’isthme de lacorne dorsale (les lames V et VI) pour exercer un effetmodulateur sur le transfert du message nociceptif.

*3-la sensibilité vibratoire oupallesthésie

• Ses corpuscules sont situés dans le périostedes os (exploration clinique par les vibrationsdu diapason).

*sensibilités extra - lemniscales(ou voies spino - thalamiques)

• Dans la peau, les terminaisons nerveuses libres dela douleur locale sont le point de départ dessensations cutanées douloureuses et dans le dermeles corpuscules de Krause et de Rruffini sont le pointde départ des sensations thermiques (Krause : Froidet Ruffini : Chaud). Les corpuscules de Meissner,dans les papilles du derme, sont le point de départd’une sensibilité tactile grossière approximativeappelé tact protopathique.

*1-La sensibilité thermique etdouloureuse

• Les sensations nociceptives thermiques etdouloureuses sont transmises à la moelle épinièrepar un protoneurone dont le corps cellulaire setrouve dans le ganglion spinal de la racine dorsaledu nerf rachidien. Il s'agit d'une cellule en T avecun prolongement périphérique qui participe à laconstitution des nerfs et un prolongement centralvers le système nerveux central à partir duganglion spinal.

suite• Le prolongement central pénètre la moelle épinière

au niveau de la zone marginale de Lissauer, puis faitrelais avec un deuxième neurone ou deutoneurone.Le corps cellulaire de ce deuxième neurone estsitué dans l'apex (ou tête ou lames I et II) de lacorne dorsale. Ce deutoneurone émet un axonequi traverse la substance grise, croise la lignemédiane au niveau de la commissure blanche pouraller du côté opposé

suite• Puis il chemine dans le cordon latéral et remonte

verticalement dans la moelle épinière, le tronccérébral, pour se terminer dans le thalamus enconstituant le faisceau spino-thalamique latéral oufaisceau néo-spino-thalamique controlatéral oufaisceau en croissant de Déjerine.

• Il s'agit donc d'une voie croisée qui véhicule lasensibilité thermo-algésique de l'hémicorpscontrolatéral.

suite• Ces afférences nociceptives peuvent avoir d’autres

destinations :

• - les neurones moteurs pour des réflexesd’évitement ou de défense,

• - la réticulée spinale (lames V et VI) et du tronccérébral : ce sont les voies spino-réticulaire etpaléo-spino-thalamique dont le rôle est de mettreen jeu l’éveil de l’organisme et des réactionssomato-végétatives qui accompagnentgénéralement les stimuli nociceptifs : susrsaut,mimique, larmes, sanglots, réactions végétatives…

*2- La sensibilité protopathiquetactile grossière :

• Le prolongement central du protoneurone fait relaisau niveau de l’apex de la corne postérieure de lamoelle épinière avec un deutoneurone dont leprolongement croise la ligne médiane au niveau dela commissure blanche pour aller du côté opposé.

• Le regroupement de tous les axones véhiculantcette sensibilité constitue un faisceau dans lasubstance blanche de la moelle épinière quiremonte ensuite au tronc cérébral et au thalamus:c’est le tractus spino-thalamique ventral.

- le faisceau spino-thalamique ventral (ou

paléo-spino-thalamique)

• Il transporte la sensibilité protopathique dontl’excès de stimulation donne une sensationdouloureuse profonde, confuse et imprécises’accompagnant éventuellement de réactionsvégétatives (pâleur et nausées). Ce faisceaudonne des rameaux collatéraux à la substanceréticulée du tronc cérébral.

le faisceau spino-thalamique dorsal (ou

néo-spino-thalamique)• Il transporte les sensations thermiques et les

sensations douloureuses, brèves et précises(douleur superficielle).Ces faisceaux montent dans le cordon latéral de lamoelle épinière puis dans le tronc cérébral pouratteindre le thalamus. Une partie seulement desfibres gagne directement le thalamus, le resteaboutissant par de nombreuses collatérales à lasubstance réticulée du tronc cérébral (faisceauspino - réticulo - thalamique). Cette dernière voieest impliquée dans la transmission de la douleur.

*des sensibilités spino-cérébelleuses

• Ces voies transportent vers le cervelet lessensibilités proprioceptives inconscientes c’est à direla sensibilité à la tension des muscles et destendons musculaires.

• Les petits organes sensitifs de la tension desmuscles sont situés dans le corps musculaire. Cesont les fuseaux neuro-musculaires. Répartis ausein des fibres musculaires squelettiques, ce sont,en fait, des capteurs de tension, qui se comportentcomme un dynamomètre

suite• Ces proto-neurones montent dans les nerfs

périphériques, et dans la racine dorsale des nerfsspinaux. Leur corps cellulaire est dans le ganglionspinal. Les cylindraxes pénètrent dans la moelleépinière et se terminent dans les deux noyaux ducol de la corne dorsale, les uns dans le noyau deClarke, les autres dans le noyau de Betcherew.

Faisceau spino-cérébelleux direct :• Les deutoneurones, qui naissent du noyau de

Clarke, gagnent le cordon latéral du même côté,pour former le faisceau spino-cérébelleux direct(anciennement F. de Fleichsig).

• Il monte tout au long de la moelle et du tronccérébral, vers le cervelet (pédoncule cérébelleuxinférieur).

• Il transporte la sensibilité proprioceptiveinconsciente des membres inférieurs et du tronc.

Faisceau spino-cérébelleux croisé• Les deutoneurones qui naissent du noyau de

Betcherew croisent la ligne médiane dans lacommissure grise postérieure et montent dans lamoelle en formant le faisceau spino-cérébelleuxcroisé (anciennement F. de Gowers).

• Il monte dans la moelle épinière, vers le cervelet(pédoncule cérébelleux supérieur).

• Il transporte la sensibilité proprioceptiveinconsciente du membre supérieur. De ce fait, lefaisceau n’est présent que dans le segment cervicalde la moelle.

Synthèse des voies sensitivesdans la moelle épinière

La lamination de la substance grise selon Rexed

Lame I : zone marginale de Lissauer

• - Lame II et III : substance gélatineuse de Rolando, apex de la cornedorsale

• - Lames IV et V : isthme de la corne dorsale, noyaux réticulaires pourla lame V

• - Lame VI : neurones d’association médullaire, base de la cornedorsale

• - Lame VII : noyaux végétatifs, colonne thoracique de Clarke, cornelatérale, interneurones, motoneurones γ

• - Lame VIII : terminaison des voies extrapyramidales

• - Lame IX : centres moteurs de la corne ventrale, motoneurones α

• - Lame X : zone centrale périépendymaire

• L’ensemble : lames IV, V et VI est aussi appelé noyau propre.

Déductions physiologiques :• 1) La sémiologie de la sensibilité comprend des

troubles sensitifs subjectifs et des troublessensitifs objectifs :

• Les troubles sensitifs subjectifs : il s’agit desdouleurs et des paresthésies. Les paresthésies sontdes sensations anormales non douloureusescomme des fourmillements, des picotements, dessensations de peau cartonnée ou impression demarcher sur du caoutchouc...

Les troubles sensitifs objectifs :l’anesthésie est l’abolition d’un ou de plusieurs types de

sensibilité (analgésie pour l’abolition de la douleur) etl’hypoesthésie en est la diminution. Elles peuvent êtretotales (toutes les sensibilités) ou dissociées (seulementcertaines à l’exclusion des autres).

• L’hyperesthésie et l’hyperalgésie traduisent l’exagérationde la sensibilité.

• L’hyperpathie est la transformation d’une sensation tactilenormalement indolore en sensation douloureuse.L’allodynie est alors la douleur consécutive à latransformation de cette sensation.

• Les dysesthésies regroupent toutes les modifications de laperception autres que l’anesthésie ou l’hyperesthésie :retard dans la perception, erreurs, épuisement…

On distingue au final 2 modes de sensibilité

extéroceptive :un mode précis, fin et délicat, épicritique qui apporte la notion

spatiale et discriminative des impressions tactiles. Les fibres A-β dece système sont fortement myélinisées et ne font pas de relais dansla moelle épinière. La diffusion des influx y est donc rapide,spécifique et non parasitée.

un mode diffus, non différencié, protopathique et nociceptif quiapporte des informations sur la douleur, les températures extrêmeset les divers dangers perçus au niveau de la peau. Les fibres de cesystème sont peu ou pas myélinisées et se terminent dans la zonemarginale et la substance gélatineuse qui jouent vis-à-vis d’elles unrôle de filtre. La vitesse des influx y est plus lente que pour lasensibilité épicritique et diffuse largement par des collatérales. Letraitement du message protopathique est soumis à une influencemodulatrice et le passage de l’influx dépend de la sommationd’actions facilitatrices et inhibitrices.

Les influences inhibitrices sont :

• soit d’origine descendante cérébrale et réticulaire (ellesexpliquent par exemple le rôle du stress dans la perceptiondu message douloureux),

• soit locales : les influx épicritiques du même métamèrevéhiculés par des fibres A-β à vitesse de conduction plus rapide bloquent le passage de l’influx : c’est le « système dela porte » ou « gate control ».

• Si le stimulus nociceptif est intense ou prolongé, ildéborde les capacités inhibitrices du système modulateuret le message est transmis (sensation douloureuse intenseet prolongée). Les fibres Aδ et C ouvrent donc la porte et les fibres A-β la ferment

suite• Sur cette base physiologique, on peut comprendre

qu’il existe plusieurs mécanismes aux douleurschroniques :

• soit par excès d’afférences nociceptives(hypernociception) comme dans les cancers enévolution ou les inflammations chroniques,

• soit par défaillance des systèmes modulateurs : ilexiste alors une lésion du système nerveux centralou périphérique (hyperactivité de désafférentation): la douleur est dite neuropathique.

La neurostimulationelle consiste en une stimulation électrique de faible

intensité et de fréquence élevée soit des nerfspériphériques (neurostimulation transcutanée ouTENS : Transcutaneous Electrical NerveStimulation), soit des cordons dorsaux de la moelle(stimulation médullaire), soit du cortex cérébralprécentral (stimulation corticale). Celle-ci renforceles fonctions inhibitrices du système nerveux quipeut entraîner un effet antalgique dans lesdouleurs chroniques neuropathiques : c’est laneuromodulation par électrostimulation.

suite

• L’organisation anatomique et fonctionnelle des fibresafférentes sensitives à l’entrée de la moelle épinière(jonction radicello-médullaire) permet de proposer untraitement chirurgical des douleurs segmentaires par excèsde nociception. La destruction des fibres Aδ et C contenues dans le contingent latéral en respectant les fibresmyélinisées A-β du contingent médial et du cordon postérieur constitue la DREZ Lesion (Dorsal Root EntryZone) ou drezotomie.

• Le risque essentiel est la paralysie de l’hémicorps sous leniveau du geste chirurgical par atteinte du faisceaucortico-spinal latéral

Les voies descendantes :Les voiessomatomotrices

• La motricité volontaire : la voie pyramidale Il existe auniveau de l’écorce cérébrale (cortex) un très grand nombrede cellules motrices dont le corps cellulaire est pyramidal.Cette cellule efférente du système moteur est la cellulepyramidale. Cette cellule pyramidale située dans le cortexcérébral moteur émet un prolongement : axone qui partdu cerveau, traverse le tronc cérébral en participant ainsià la formation de la substance blanche et descend dans lamoelle épinière, où l’axone fait relais avec un deuxièmeneurone (deutoneurone). Une autre partie de ces axoness’arrête dans le tronc cérébral. Tous ces axones issus desneurones moteurs du cortex constituent la motricitévolontaire et se regroupent en un faisceau appelé la voiepyramidale.

La voie pyramidale se destine :

• 1) au tronc cérébral pour les neurones desnoyaux moteurs des nerfs crâniens (motricitévolontaire de la tête) : c’est le faisceaucortico-nucléaire,

• 2) à la moelle épinière pour les neuronesmoteurs des membres : c’est le faisceaucortico-spinal.

Le faisceau cortico-spinal latéral (croisé)• 80% des fibres croisent la ligne médiane au niveau

de la moelle allongée (bulbe du tronc cérébral) enformant la décussation des pyramides. Il chemineensuite dans le cordon latéral controlatéral de lasubstance blanche de la moelle épinière.

• Ce faisceau cortico-spinal latéral croisé véhiculedonc la motricité volontaire issue du cortexmoteur de l’hémisphère cérébral controlatéral.

Un second faisceau dit faisceau pyramidalventral (direct)

• chemine dans le cordon antérieur de la moelleépinière. Il ne représente que 20% des fibrescortico-spinales. Ce faisceau n’a pas croisé auniveau de la moelle allongée et borde les 2 versantsde la fissure médiane. Finalement, ses fibrescroisent la ligne médiane lors de leur terminaison.

• Il existerait aussi un faisceau pyramidal qui restehomolatéral à son origine : faisceau pyramidalhomolatéral de Déjerine dans le cordon antérieurde la moelle épinière.

La motricité automatique : lesvoies extrapyramidales

• Il existe d'autres faisceaux moteurs véhiculant lamotricité automatique : ce sont les voies extra-pyramidales.

• Ces voies servent d’assistance à la motricitévolontaire.

• On peut regrouper ces voies en 2 contingents :

• → Contingent antérieur :

• → Contingent postérieur :

Contingent antérieur :• ce sont les faisceaux vestibulo-spinal et réticulo-

spinal (réticulée pontique) situés dans le cordonantérieur de la moelle.

• Ils ont une influence facilitatrice sur la musculatureaxiale anti-gravifique (lutte contre la pesanteur) etles extenseurs. Ils jouent donc un rôle importantdans le maintien du tonus de posture permettantde contrôler l’attitude du corps et l’équilibre.

• La libération de ce système entraîne une hypertonieprédominant sur les extenseurs (hypertonie dedécérébration)

Contingent postérieur

• ce sont les faisceaux rubro-spinal et réticulo-spinald’origine bulbaire situés dans le cordon latéral.

• Ils ont une influence facilitatrice sur la musculaturedes fléchisseurs distaux. Ils jouent un rôle importantdans l’exécution des mouvements fins et précisc’est-à-dire le tonus d’attitude et des gestes fins.

• La libération de ce système entraîne plutôt unehypertonie prédominant sur les fléchisseurs(hypertonie de décortication).

suite• Tous ces faisceaux se terminent dans la corne

ventrale de la SG de la moelle épinière où ils seconnectent avec un deuxième neurone moteur (lemotoneurone) qui reçoit ainsi les incitationspyramidales et extrapyramidales.

• Il s'agit de la voie finale commune de Sherringtonde tous les faisceaux moteurs.

suite• Le faisceau cortico-spinal latéral (croisé) se termine

d’abord sur des neurones intermédiaires(interneurones) de la lame VII et ces interneuronesse connectent ensuite avec les motoneurones de lalame IX.

• Le contingent postérieur des voies extrapyramidalessuit cette organisation en se destinant aussi auxlames VII.

• Le faisceau cortico-spinal ventral (direct) se termineavec le contingent antérieur des voiesextrapyramidales sur les lames VIII de manièrebilatérale.

organisation à l'intérieur de lacorne ventrale :

• → Les neurones les plus médiaux se destinent auxmuscles les plus proximaux (proches de l'axe de lacolonne vertébrale) et les neurones les plus latérauxse destinent aux muscles les plus distaux.

• → La région ventrale de la corne ventrale contientles neurones qui innervent les muscles extenseurs(et les abducteurs), et en arrière se disposent lesneurones moteurs des muscles fléchisseurs (et lesadducteurs).

suite• Les neurones moteurs sont regroupés en noyaux

qui forment des colonnes (lame IX de Rexed)s’étendant sur plusieurs segments médullaires. Onpeut considérer chaque colonne comme le centred’innervation périphérique d’un muscle donné etchaque muscle a donc son centre étagé surplusieurs métamères médullaires

• Cette organisation appelée somatotopie existeégalement dans les voies sensitives et elle estprésente à tous les niveaux du SNC.

Déductions cliniques de l'étude de la

systématisation de la moelle épinière :Une section ou une compression de la moelle

épinière entraîne une interruption définitive (ouprovisoire si compression) des voies ascendantessensitives et descendantes motrices. Si la lésion sesitue au niveau thoracique : il s’agit d’uneparaplégie (paralysie des membres inférieurs). Si laparalysie est incomplète, on parle alors deparaparésie. Si la lésion se situe au niveau cervical: il s’agit d’une tétraplégie ou d’une tétraparésie(paralysie des 4 membres).

suite• Typiquement, la compression lente de la moelle épinière associe 3

syndromes : lésionnel, sous-lésionnel et rachidien.

• le syndrome lésionnel traduit l’atteinte d’une ou plusieurs racines auniveau de la compression. Il est d’une grande valeur localisatrice etest marqué par des douleurs radiculaires,

• le syndrome sous-lésionnel traduit l’interruption fonctionnelle desfaisceaux médullaires descendants et ascendants et se caractérise pardes troubles moteurs : paraplégie ou tétraplégie progressive avechypertonie et exagération des réflexes, des troubles sensitifs :anesthésie du territoire sous-lésionnel et des troubles sphinctériens :envies impérieuses et fréquentes d’uriner, retard de miction,

• le syndrome rachidien est une raideur segmentaire du rachis, unedéformation douloureuse ou une douleur provoquée.