Syndromes obstructifs du haut appareil urinaire

Syndromes obstructifs du haut appareilurinaire

O HélénonM GhouadniA KhairouneC BalleyguierJM Correas

Résumé. – L’expression radiologique d’une obstruction de l’appareil urinaire dépend du degré de l’obstacleet de son ancienneté. On distingue les syndromes obstructifs aigu, chronique et intermittent. Les étiologies,très nombreuses et variées, peuvent être classées en fonction du mode évolutif de l’obstruction, et du niveaude l’obstacle sur la voie excrétrice. Les moyens diagnostiques en imagerie ont considérablement évolué aucours de ces dix dernières années, avec en particulier le développement du scanner spiralé dans le cadre del’urgence et des techniques d’acquisition et de reconstruction dédiées (uroscanner et uro-IRM [imagerie parrésonance magnétique]) dans l’étude des obstructions chroniques.© 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : syndrome obstructif, urographie.

Introduction

L’obstruction de l’appareil excréteur du rein répond à une définitionfonctionnelle : elle exprime un trouble de la fonction d’excrétion desconduits urinaires, aboutissant à un déséquilibre hydrostatique. Lesyndrome obstructif traduit les conséquences d’un obstacleanatomique ou plus rarement purement fonctionnel à l’écoulementdes urines vers la vessie.Son diagnostic ne repose pas sur la simple constatation d’unedilatation anormale de l’appareil excréteur du rein, qui peut êtreobservée en l’absence de toute obstruction, mais sur la mise enévidence d’une augmentation de la pression intracavitaire en amontde l’obstacle. Son expression radiologique n’est pas univoque, elledépend du degré de l’obstacle et de son ancienneté : on distingueles syndromes obstructifs aigu, chronique et intermittent. Lesétiologies des syndromes obstructifs, dont dépendent le siège et lanature de l’obstacle, peuvent être classées en fonction du modeévolutif de l’obstruction. Celui-ci est généralement assez stéréotypé,mais la révélation aiguë d’une cause d’obstacle chronique ou,inversement, le passage à la chronicité d’un obstacle habituellementde révélation aiguë, sont toujours possibles.Les mécanismes étiopathogéniques du syndrome obstructif sontcomplexes et les causes très nombreuses et variées, d’origineurologique, ou primitivement développées à partir des espacesanatomiques et des organes situés sur le trajet de la voie excrétrice.Les moyens diagnostiques de l’imagerie ont considérablementévolué au cours de ces dix dernières années. L’urographieintraveineuse (UIV) a perdu de nombreuses indications, enparticulier dans un contexte d’obstruction aiguë, au profit de

l’échographie et du scanner spiralé. Les techniques de reconstructionou d’acquisition volumique en tomodensitométrie (TDM) spiraléeet imagerie par résonance magnétique (IRM) fournissent desinformations essentiellement morphologiques, susceptibles derenseigner sur le niveau et la nature de l’obstacle sur la voieexcrétrice. Ces techniques permettent dans des cas sélectionnés deréduire l’irradiation et/ou d’éviter l’administration de produit decontraste iodé. Elles sont utilement couplées à l’exploration durétropéritoine et du pelvis, en particulier dans la pathologie devoisinage susceptible de retentir sur l’appareil excréteur du rein.

Physiopathologie du syndromeobstructif

CONSÉQUENCES DE L’OBSTRUCTION AIGUË

L’évacuation incomplète de l’urine par la voie excrétrice tend àaugmenter la pression intracavitaire en amont de l’obstacle jusqu’auniveau des tubules. Les études expérimentales chez l’animal(obstruction complète de la voie excrétrice par ligature de l’uretère)ont montré que ces modifications de pression s’accompagnent d’uneréponse vasoactive qui évolue en deux temps [5, 13, 14, 21] :

– une phase initiale très brève liée à la sécrétion de prostaglandinesrénales (PGE2) (vasodilatation de l’artère afférente du gloméruleavec augmentation du débit sanguin rénal), contemporaine d’uneaugmentation intense de la pression intracavitaire, pouvant atteindre70 mmHg pour des valeurs normales voisines de 7 mmHg (2 à12 mmHg) ;

– une deuxième phase, où l’activation du système rénine-angiotensine et la sécrétion de prostaglandines vasopressives(thromboxane A2) sont responsables, par leur effet vasoconstricteurpréglomérulaire, d’une chute du débit sanguin rénal et d’unediminution de la diurèse avec retour progressif (en quelquessemaines) à des valeurs normales de la pression intracavitaire.Les modifications induites du péristaltisme urétéral évoluentparallèlement : les contractions augmentent en fréquence et en

Olivier Hélénon : Professeur des Universités, praticien hospitalier.Medhi Ghouadni : Chef de clinique-assistant.Ahmed Khairoune : Praticien adjoint contractuel.Corinne Balleyguier : Chef de clinique-assistant.Jean-Michel Correas : Praticien hospitalo-universitaire.Service de radiologie, hôpital Necker-Enfants malades, 149, rue de Sèvres, 75743 Paris cedex 15, France.

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Toute référence à cet article doit porter la mention : Hélénon O, Ghouadni M, Khairoune A, Balleyguier C et Correas JM. Syndromes obstructifs du haut appareil urinaire. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales ElsevierSAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie, 34-115-A-10, 2002, 21 p.

intensité à la phase tout à fait initiale, puis rapidement décroissentet restent inhibées tant que persiste l’obstruction.La réponse à une obstruction aiguë se traduit également parl’apparition d’un phénomène de reflux pyéloveineux (extravasationd’urine a minima au niveau des fornix) et l’accentuation de larésorption lymphatique à partir du tissu interstitiel. Cesphénomènes contribuent à réduire l’hyperpression intracavitaire età maintenir le débit de filtration glomérulaire. En outre, ilsexpliquent l’apparition d’un œdème des tissus conjonctivoadipeuxde la loge rénale (fascia et cloisons conjonctives en particulier).

ATROPHIE POSTOBSTRUCTIVE

Les phénomènes d’atrophie secondaires à une obstruction prolongéeet complète (chez l’animal) s’installent après quelques semaines.L’atrophie tubulaire liée à l’hyperpression est la plus précoce, etprécède l’atrophie glomérulaire et les phénomènes de sclérosepostischémique qui apparaissent après 4 semaines d’évolution [16].Radiologiquement, ce processus d’atrophie se stabilise après 2 ansd’évolution. Si, classiquement, l’atrophie postobstructive esttypiquement diffuse et homogène, elle peut s’accompagner d’unamincissement non uniforme du parenchyme, plus marqué auniveau des valves ou des pôles, et épargnant relativement d’autresportions du rein. Les phénomènes ischémiques et la morphologiedes papilles sont des facteurs susceptibles de modifier leretentissement parenchymateux de l’obstruction chronique au seind’un même rein.

CONSÉQUENCES SUR LA FONCTION RÉNALE

Chez l’animal (modèle canin), l’obstruction complète de la voieexcrétrice aboutit à la perte de néphrons après un délai de 4 à7 jours. Après ce délai, la levée de l’obstacle ne restaurequ’incomplètement la fonction rénale. Après 4 à 6 semaines, lafonction glomérulaire résiduelle après levée de l’obstacle est faible.Chez l’homme, l’obstruction complète aboutit le plus souvent à uneperte fonctionnelle majeure en quelques semaines. Il est importantde noter qu’une obstruction complète (ligature iatrogène) ou sévèrepeut être indolore, et ainsi découverte tardivement [17]. A contrario,l’importance du retard de sécrétion après administration decontraste (en UIV par exemple) n’est pas corrélée à la sévérité de laperte fonctionnelle définitive après levée de l’obstacle. L’atrophiepostobstructive altère la fonction de concentration du rein et peutrésulter en une polyurie postobstructive (après obstruction bilatéraleou sur rein unique). La polyurie peut également accompagner uneobstruction chronique et être responsable d’une déshydratation chezle jeune enfant.

Techniques d’imagerie

L’UIV reste actuellement l’examen de référence dans le diagnosticd’un syndrome obstructif. Avec une technique et une sémiologiebien codifiées, l’UIV fournit une information morphologique etfonctionnelle sur l’ensemble de l’appareil excréteur avec unerésolution spatiale inégalée. La simplicité de réalisation des clichéstardifs est un avantage non moins important dans l’appréciation dudegré de l’obstacle et pour la recherche des signes indirects dedistension, qui sont parfois la seule traduction d’une obstructionintermittente.Ses indications ont néanmoins considérablement reculées,notamment pour les obstructions aiguës, dont le diagnostic initialrepose actuellement le plus souvent sur des techniques plus simples(couple abdomen sans préparation [ASP]/échographie et/ouscanner spiralé sans contraste), dont l’efficacité diagnostique estparfois supérieure à celle de l’UIV : diagnostic d’un calculradiotransparent, d’une lésion extrinsèque extra-urétérale. Lestechniques de reconstruction et d’acquisition volumique en scannerspiralé et en IRM fournissent des informations principalementmorphologiques, capables de renseigner sur le retentissement d’une

obstruction chronique, le niveau et la nature de l’obstacle. Leurbénéfice clinique dans les cas de contre-indication à l’UIV et en casd’échec de celle-ci (insuffisance rénale, rein muet…) est indiscutable,mais nécessite une technique d’acquisition et de traitement adaptéeet rigoureuse.

UROGRAPHIE INTRAVEINEUSE

L’UIV a pour but :

– d’affirmer le syndrome obstructif ;– de déterminer le siège et la nature de l’obstacle ;– de préciser le degré de l’obstacle et son retentissement sur leparenchyme rénal.Pour atteindre ces objectifs, certaines particularités techniques del’examen sont nécessaires, particulièrement au cours de l’explorationd’un syndrome obstructif chronique.

¶ Étude sans préparation inauguraleElle doit être particulièrement soignée au cours de l’explorationd’une colique néphrétique, car c’est elle qui permettra d’identifier lecalcul urétéral, parfois seul élément du diagnostic lorsque les signesd’obstruction sont absents en début d’examen.

¶ Produit de contraste injectéL’utilisation de fortes doses de produit de contraste (jusqu’à2,5 mL/kg) permet d’obtenir une meilleure opacification des cavitésen stase dont le volume peut être considérablement augmenté aucours de certaines obstructions chroniques. Les fortes doses ne sontpas recommandées au cours de la colique néphrétique, en raison durisque d’accentuation du syndrome douloureux et de rupture d’unfornix.

¶ Variantes techniques

Clichés positionnels

Les clichés en procubitus, après un effort de toux, en position deTrendelenburg (table basculée), voire en orthostatisme, facilitent laprogression de la colonne opaque jusqu’au niveau de l’obstacleet/ou l’opacification de l’uretère normal en aval de celui-ci (fig 1).

Clichés tardifs

L’examen doit être prolongé aussi longtemps que nécessaire, pourobtenir une opacification complète de la voie excrétrice en amont del’obstacle, lorsque cela est techniquement possible et en dehors del’urgence. Lorsqu’il est nécessaire d’interrompre l’examen avantl’opacification du niveau de l’obstacle, la réalisation d’un scanner(coupes tardives) permet de compléter les informations fournies parl’UIV, en identifiant le niveau et parfois la nature de l’obstacle. Laréalisation des clichés tardifs, qui peut aller jusqu’à 24 heures aprèsl’injection, est interrompue lorsque le niveau de l’obstacle estclairement identifié et suivi d’un uretère fin sous-jacent (fig 2), oude siège très distal au niveau du méat, ou encore lorsque deuxclichés successifs (espacés de 30 minutes ou plus) montrent l’absencede modification de la colonne opaque et de sa limite inférieure(niveau de l’obstacle).

Épreuve d’hyperdiurèse

L’épreuve d’hyperdiurèse consiste en l’injection intraveineuse deLasilixt (furosémide) et d’un apport hydrique (quatre verres d’eau),provoquant une hyperdiurèse étudiée sur deux à trois clichéssuccessifs (réalisés 5, 10 et 15 min après Lasilixt) centrés sur lesreins [24]. Elle est indiquée en cas d’obstruction chronique modéréeet intermittente, dans le but de démasquer les phénomènes dedistension apparaissant dans ces conditions (fig 3).

ULTRASONS

¶ ÉchographieLe diagnostic ou plutôt la suspicion échographique d’uneobstruction de la voie excrétrice repose sur la mise en évidence

34-115-A-10 Syndromes obstructifs du haut appareil urinaire Radiodiagnostic

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d’une dilatation des cavités pyélocalicielles et parfois de l’uretère [12,

20, 39, 42]. Il s’agit d’un signe indirect inconstant (obstruction aiguë trèsrécente) et non spécifique (dilatation hypotonique non obstructive),dans certains cas d’appréciation difficile.À l’état normal, la lumière de l’appareil excréteur et l’urine qu’ellecontient ne sont pas visibles, à l’exception du bassinet qui estd’autant mieux visible qu’il est de siège extrasinusal.La dilatation de l’appareil collecteur est définie par la visibilitéanormale des tiges et des cupules calicielles, sous la forme d’imagesliquidiennes transsonores confluentes au sein du sinus et rejoignantl’image du bassinet centrosinusal plus ou moins dilaté (fig 4).La dilatation de l’uretère se traduit par la visibilité de celui-ci sousla forme d’une image canalaire à contenu liquide, anéchogène (urineen stase) (fig 5). Elle doit être recherchée au niveau de ses segments

sous-pyélique et lombaire haut, présacré, pelvien prévésical etintramural. La technique d’examen la plus appropriée utiliserespectivement (fig 5) :

– les incidences latérale et antérolatérale au niveau du flanc ;

– le repérage du pédicule vasculaire iliaque primitif et ducroisement prévasculaire de l’uretère sacro-iliaque ;

– la réplétion vésicale utilisée comme fenêtre acoustique pourl’uretère prévésical, et facilitant l’étude de l’uretère intramuraljusqu’au méat ;

– l’examen des jonctions urétérovésicales par voie endorectale, quipeut être utilisé en cas d’échec ou d’insuffisance de la voie externetransvésicale.

1 Urographie intraveineuse d’un syndrome de jonctiondroit. Clichés en décubitus à 40 minutes (A) et procubitus (B).L’opacification de l’uretère sous-pyélique en aval de l’obstaclejonctionnel pyélo-urétéral est obtenue en procubitus.

*A *B

2 Sténose obstructive de l’uretère iliosacré droit. Urogra-phie intraveineuse, clichés à 30 minutes (A) et 2 heures (B)après injection de produit de contraste (150 mL de non ioniquedosé à 350 mgI/mL). Le cliché tardif (B) objective clairement leniveau de l’obstacle et les signes de distension en amont, per-mettant d’affirmer l’existence d’un syndrome obstructif chro-nique intermittent.

*A *B

Radiodiagnostic Syndromes obstructifs du haut appareil urinaire 34-115-A-10

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¶ Doppler

Évaluation des résistances artérielles intrarénales

L’augmentation des pressions intracavitaires au cours dessyndromes obstructifs aigus et la réponse vasopressive qu’elle induitau niveau du lit artériel préglomérulaire (cf supra) peuvent modifierde manière sensible les résistances artérielles intrarénales [13, 15, 31].Celles-ci sont évaluées par le calcul de l’indice de résistance (IR) ouindice de Pourcelot, défini comme le rapport : vitesse systoliquemaximale − vitesse télédiastolique minimale/vitesse systoliquemaximale, normalement compris entre 0,50 et 0,70 (fig 6). L’IRnormal moyen est évalué entre 0,55 et 0,62 dans la littérature [11, 15, 28]

avec une valeur moyenne de 0,58 ± 0,05. La différence des indicesentre les deux reins (D IR) doit normalement être inférieure à 0,05(5 %) [11]. Le calcul de l’IR doit toujours être comparatif, quelle quesoit sa valeur du côté pathologique [18]. En effet, un indice

s’inscrivant dans les limites de la normale (inférieur à 0,70)peut néanmoins avoir une signification pathologique, si l’indicecalculé du côté sain est inférieur (D IR > 5 %) ; lorsque l’IR estpathologique (> 0,70), la comparaison avec le côté nonsymptomatique permet de vérifier que l’augmentation desrésistances est unilatérale et ne traduit pas une néphropathiesous-jacente [18].

Étude des jets urétéraux en doppler couleur

Les jets d’urine par les méats urétéraux sont visibles en dopplercouleur dans l’urine vésicale (vessie pleine) sous la forme de jetscolorés obliques en avant et en dedans, d’orientation généralementsymétrique, dépassant la ligne médiane [6, 23] (fig 7). Les jets sontintermittents (intervalles normaux de 2 à 150 s) et rarementsynchrones. La durée des jets (durée moyenne de 15 s) est trèsvariable d’un côté à l’autre et pour un même orifice urétéral. Les

3 Urographie intraveineuse avec épreuve d’hyperdiurèse d’un syndrome de jonction intermittent. Clichés à 4, 16 et30 minutes après contraste (A, B et C), puis à 45 minutes et 15 minutes après injection de Lasilixt (D). L’épreuved’hyperdiurèse ici positive se traduit par la majoration de la dilatation, l’apparition des signes de distension (bassinet detonalité homogène, à bords convexes) et le retard net de lavage des cavités (en comparaison avec le côté opposé).

*A *B *C

*D


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paramètres de comparaison des jets urétéraux les plus constantschez un même individu, sont le nombre total et la fréquence relativedes jets au cours d’une période de 30 minutes [23]. Les jets urétéraux

peuvent également faciliter le repérage exact des méats urétéraux,systématiquement étudiés au cours de l’exploration d’un syndromeobstructif.

IMAGERIE EN COUPES AVEC RECONSTRUCTIONL’imagerie en coupe peut fournir des informations diagnostiques àpartir d’une acquisition standard au cours des obstructions aiguës :dilatation des cavités pyélocalicielles, modifications de signal duparenchyme rénal et de la loge rénale adipeuse, identification de lanature de l’obstacle. Elles peuvent également utiliser des techniquesd’acquisition et de reconstruction spécifiques, en particulier dansl’étude des obstructions chroniques.

¶ Uro-IRM en contraste spontanéCette technique utilise des séquences d’imagerie rapide trèsfortement pondérées en T2, produisant un signal intense desliquides stationnaires, et un signal très faible des tissus solides etdes fluides en mouvement [32]. Les techniques actuellement utiliséessont les séquences half fourier acquisition single shot turbo spin echo(HASTE) ou single shot fast spin echo (SSFSE) reposant sur leprincipe d’une acquisition dans un demi-plan de Fourier, réduisantainsi à quelques secondes le temps de réalisation de la séquenceobtenue au cours d’une apnée (fig 8). L’acquisition peut consister enune monocoupe épaisse dont l’épaisseur est adaptée à la structureexaminée, ou en une série en coupes fines (3 à 5 mm) avecreconstruction de type maximum intensity projection (MIP). Laseconde méthode fournit la meilleure résolution spatiale,particulièrement au cours de l’analyse des coupes natives.Ces techniques d’uro-IRM sont actuellement les mieux adaptéespour l’étude en IRM des obstructions chroniques. Elles sontindiquées dans trois circonstances cliniques : en cas de contre-indication à l’injection de produit de contraste iodé etparticulièrement l’insuffisance rénale sévère ; chez la femmeenceinte ; en complément d’une exploration par IRM durétropéritoine ou du pelvis, en présence d’une pathologie devoisinage avec retentissement urologique (tumeur pelvienne,endométriose, fibrose rétropéritonéale…).

¶ Uro-IRM avec injection d’un agent de contrasteElle utilise les séquences rapides en écho de gradient (EG) pondéréesen T1, avec injection d’un chélate du gadolinium et hyperdiurèse

4 Dilatation modérée del’appareil collecteur et del’uretère proximal en écho-graphie au cours d’un syn-drome obstructif aigu.

5 Étude de l’uretère en échographie au cours des syndromes obstructifs.A. Uretère lombaire dilaté étudié par voie latérale (vue de droite) (flèches droites)jusqu’au niveau de l’obstacle ici typiquement lithiasique (flèche courbe).B. Uretère iliaque dilaté (flèches droites) au niveau de son segment prévasculaire(en avant du pédicule iliaque primitif) et calcul obstructif (flèche courbe) étudiéspar voie antérieure iliaque en coupe longitudinale.C. Uretère prévésical et intramural contenant un calcul (flèche), étudié par voie ex-terne transvésicale au cours d’une colique néphrétique.

*A

*B

*C

6 Enregistrement endoppler pulsé d’une artèreinterlobaire et calcul d’unindice de résistance (IR)nettement augmenté (0,76)au cours d’une coliquenéphrétique.

7 Étude des jets urété-raux en doppler couleur(coupe transversale, vessieen réplétion). Jet urétéralgauche normal.


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provoquée par l’administration d’un diurétique permettant d’obtenirune « opacification » plus rapide et homogène des cavités excrétriceset de l’uretère. Cette technique est la plus efficace pour étudier unevoie excrétrice fine ou peu dilatée [25]. En outre, elle permet de mettreen évidence et de chiffrer un éventuel retard de sécrétion (fig 9).

¶ Scanner sans préparation de la voie excrétrice

L’acquisition doit couvrir l’ensemble de l’appareil urinaire (reins,uretères, vessie et urètre prostatique) en coupes de 5 mm d’épaisseurou moins, au cours d’une seule apnée. Deux acquisitions sont parfoisnécessaires en fonction du type d’appareillage (scanner spiralémonobarrette versus multibarrette), des paramètres souhaités(épaisseur nominale et vitesse de déplacement réduites) et descapacités respiratoires du patient. Les types de reconstruction MIPou 4D peuvent être utilisés, dans le but de repérer un calcul dans leplan frontal (en corrélation avec les coupes axiales) (fig 10). En outre,ils peuvent faciliter la recherche d’un calcul en présence d’unmatériel de drainage endo-urétéral (sonde urétérale) (fig 11). Ce typed’exploration simple, ne nécessitant pas d’injection de produit decontraste, est essentiellement réservé à l’étude des obstructionsd’origine lithiasique.

¶ Uroscanner

L’étude de la voie excrétrice opacifiée consiste en une acquisitiontardive à la phase excrétoire, programmée avec un délai plus ou

moins long en fonction du retard d’excrétion secondaire àl’obstruction. Les scanners spiralés équipés d’un systèmemultidétecteur permettent d’accroître le volume exploré au coursd’une seule apnée. L’acquisition doit privilégier une épaisseur decoupe et un incrément de reconstruction réduits (épaisseur nominaleinférieure ou égale à 3 mm) qui conditionnent la qualité desreconstructions. Le produit de contraste utilisé doit éviter une tropforte concentration de l’urine opacifiée, susceptible de générer desartefacts de reconstruction et une dégradation importante del’image. Les produits de faible osmolalité ne doivent pas dépasser laconcentration de 300 mgI/mL. Les reconstructions de type MIP(fig 12) et volumiques (fig 13) permettent d’obtenir des imagescomparables à l’urogramme fourni par l’UIV [2]. Ces « uroscano-grammes » facilitent souvent la lecture de l’examen dans lapathologie obstructive, mais une étude fine de la voie excrétricerepose sur l’analyse des coupes natives ou reformatées dans le planlongitudinal.

8 Uro-IRM d’un syn-drome obstructif chroniquebilatéral. Acquisition ensingle shot fast spin echoSSFSE fortement pondéréeen T2 et reconstruction detype maximum intensityprojection (MIP).

10 Scanner sans injection de contraste de l’appareil urinaire au cours d’une coliquenéphrétique gauche. Coupes transverses passant par le rein gauche (A) et l’uretère lom-baire (B) et reconstruction de type 4D (C) sur une partie du volume d’acquisition cen-

*A *B*C

trée sur l’uretère lombo-iliaque. Calcul enclavé dans l’uretère lombaire gauche (flèche)dont la paroi est épaissie (signe de l’anneau, A). Notez les signes d’œdème de la logerénale gauche et la présence d’un calcul dans le calice inférieur dilaté (B).

9 Imagerie par résonance magnétique dynamique (écho de gradient, pondération T1)avant (A) et après injection d’un chélate du gadolinium (B, C, D) au cours d’un syn-drome obstructif chronique droit avec nette asymétrie de sécrétion et de remplissage.Petit rein de reflux ancien à gauche.

*A *B

*C *D


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Sémiologie radiologique du syndromeobstructif

La sémiologie la plus riche est obtenue par l’UIV, qui permetd’identifier des signes de nature fonctionnelle, morphologique etdynamique. Cette sémiologie « urographique » est en tout ou partieapplicable aux résultats des méthodes d’imagerie en coupesreconstruites en contraste spontané (uro-IRM) ou après injection

d’un agent de contraste (uro-IRM et TDM). La plupart des élémentsfonctionnels et dynamiques de cette sémiologie est toutefois malappréhendée par ces techniques qui, le plus souvent, ne permettentpas de faire la preuve d’une distension de l’appareil excréteur etd’évaluer l’intensité d’un obstacle aigu.

SIGNES CARDINAUX DU SYNDROME OBSTRUCTIF

Dans sa forme typique et complète le syndrome obstructif associecinq signes principaux [9, 24] (fig 14).

¶ Retard de sécrétion

Il est défini par le retard d’apparition du produit de contraste dansles cupules calicielles. Le délai d’opacification des calices après uneinjection intraveineuse de produit de contraste varie entre 2 minutes30 secondes, et 3 minutes. L’opacification est normalement toujoursprésente sur le premier cliché d’UIV réalisé entre 3 et 4 minutes. Leretard est défini par le délai séparant l’injection du produit decontraste du premier cliché montrant l’opacification des fonds decalices. Malgré son imprécision (liée à l’intervalle de temps séparantla prise des clichés), ce délai, pouvant être de quelques minutes àplusieurs heures, donne une estimation de la sévérité de l’obstacleen cas d’obstruction aiguë. Si le retard de sécrétion peut êtredémontré sans difficulté sur un scanner, son importance est plusdifficile à appréhender, compte tenu de la durée relativement brèvede l’examen et de l’impossibilité pratique de réaliser des acquisitionstardives itératives. Le retard de sécrétion peut néanmoins êtrequantifié dans les suites du scanner, par la réalisation de clichésd’UIV tardifs.

11 Scanner après mise en place d’une sonde double J pour colique néphrétique fébrile.Acquisition reformatée dans le plan frontal (A) et sagittal (B) et reconstruction de type

*A *B *C

maximum intensity projection (MIP) (C) sur l’ensemble du volume d’acquisition.

12 A, B. Uroscanner avec reconstructions maximum intensity projection (MIP) aucours d’une obstruction par migration de caillots d’un rein gauche (urétérostomiecutanée et sonde urétérale en place).

*A *B *C

C. Pyélographie rétrograde.

13 Uroscanner avec reconstruction vo-lumique de type 4D. Sténose obstructivede l’uretère lombaire droit.


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¶ Néphrographie croissante

Elle traduit l’opacification progressive et croissante du parenchymerénal du côté pathologique, dont le néphrogramme devient plusdense que le côté opposé sur les clichés tardifs. Cet aspect traduit

l’accumulation et la concentration progressivement croissante duproduit de contraste dans les tubules en stase.

¶ Retard de remplissage et d’évacuation des cavités

Il traduit le ralentissement du transit du produit opaque dans l’urineen stase. L’opacification des cavités distendues débute par lesportions les plus déclives, avant de progresser vers le niveau del’obstacle, avec un délai variable qui est fonction du volume et del’état de tension des cavités d’une part, et de la valeur fonctionnelledu rein d’autre part. Les clichés positionnels (cf supra) permettentde réduire ce délai en facilitant la progression du produit opaque.

¶ Dilatation des cavités

Elle est définie au stade de début par l’émoussement des fornix, puispar les modifications du fond des cupules calicielles, qui perdentleur concavité normale par atrophie de la papille (fig 15). Ladilatation du bassinet s’accompagne d’une déformation de son bordinférieur qui devient convexe, aboutissant au maximum à un aspectde « ballonnisation » du bassinet dans les obstructions sévères etchroniques. Au niveau de l’uretère, la dilatation se traduit par unélargissement et un allongement de celui-ci, qui provoquent laformation de sinuosités.

¶ Distension des cavités

Elle est liée à l’hyperpression intracavitaire en amont de l’obstacle.Elle se traduit par des cavités remplies et non dépressibles de façoncomplète et permanente. Leur tonalité est homogène et leurs bordssont nets, sans empreintes extrinsèques (empreinte physiologique dupsoas, empreintes vasculaires…) (fig 2). La forme des cavités esttypiquement convexe (bassinet) ou à bords parallèles (uretères). Unefois opacifiées, en amont de l’obstacle, leur aspect apparaît figé d’uncliché à l’autre (ralentissement du transit opaque et inhibition dupéristaltisme).

La distension est sans aucun doute le signe le plus important, carelle est toujours présente quel que soit le syndrome obstructif sil’obstacle est présent au moment de l’UIV. Celui-ci est parfoisprovoqué par les conditions mêmes de l’examen, dont la techniquede réalisation doit être adaptée en particulier en cas d’obstructionintermittente (cf infra).

L’ensemble de ces signes intéresse les cavités situées en amont del’obstacle. Leur reconnaissance nécessite souvent un examencomparatif des voies excrétrices.

Ils ont chacun une valeur diagnostique inégale ; leur présence aucours d’un syndrome obstructif est inconstante et dépend de sonintensité, de son ancienneté, de son mode évolutif, de l’état antérieurdes cavités et des modalités technique de l’UIV. Aussi, on doitdistinguer trois grands types d’obstruction en fonction de leurtraduction radiologique : les obstructions aiguë, chronique etintermittente.

SYNDROME OBSTRUCTIF AIGU RÉCENT

Il traduit un obstacle de constitution brutale le plus souvent lié à lamigration d’un « corps étranger » ou plus rarement à ladécompensation brutale d’une lésion obstructive jusque-làsilencieuse.

¶ Caractéristiques sémiologiques

Au cours d’une obstruction aiguë récente, on observe lesparticularités sémiologiques suivantes :

– les signes typiques sont francs et tous présents ; dès le début del’examen, le retard de sécrétion affirme l’obstruction, son importanceest corrélée à l’intensité de l’obstacle ;

14 Urographie intraveineuse au cours d’une colique néphrétique droite. Clichés à 8(A), 20 (B) et 30 minutes (C). Syndrome obstructif aigu droit se traduisant par un re-tard de sécrétion (à 12 min), une dilatation modérée des calices et un retard de remplis-sage des cavités droites en amont d’un calcul urétéral lombaire (flèche).

*A

*B

*C


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– la dilatation des cavités est modérée, voire parfois absente, mais unexamen attentif et comparatif des fornix montre pratiquementtoujours les modifications liées à une dilatation débutante de la voieexcrétrice ;

– l’extravasation de produit de contraste ou l’apparition d’une imaged’addition communiquant avec la voie excrétrice à l’occasion dusyndrome obstructif sont liées à la rupture de la voie excrétricegénéralement au niveau du fornix, et traduisent toujours unehyperpression intense. Ces extravasations d’urine sonthabituellement sans conséquence pathogène, et ne nécessitent aucuntraitement spécifique en dehors du traitement de l’obstacle [6].

L’extravasation se traduit par l’apparition d’une nappe de produitopaque mal limitée au sein du sinus rénal (fig 16) diffusantprogressivement vers le rétropéritoine le long de l’uretère et/oudans la loge rénale. La diffusion de l’urine opaque par une brèchecalicielle peut également donner lieu à un drainage lymphatique,visible dans la région du hile rénal (fig 17). La rupture d’un fornixpeut également mettre en communication la voie excrétrice et unkyste rénal cortical, ou plus souvent parapyélique. L’imaged’addition est alors bien limitée et plus ou moins arrondie, après undélai variable nécessaire au remplissage progressif du kyste (fig 18).Une extravasation peut être associée à l’atténuation, voire ladisparition des signes d’obstruction cliniques (atténuation brutaledu syndrome douloureux) et radiologiques (retard de sécrétion etsignes de distension) [1] ;

– il n’existe habituellement pas de modification du parenchyme, quiconserve une trophicité normale. Un cas particulier est néanmoinsreprésenté par l’obstruction aiguë survenant sur un appareil urinairepathologique siège de séquelles postobstructives, où la dilatation descavités est importante et l’atrophie du parenchyme présente (fig 19).

¶ Sémiologie scanographique

Le scanner réalisé sans injection de produit de contraste dansl’exploration d’une colique néphrétique permet d’identifier uncortège de signes indirects, associés ou non à l’image de l’obstacle,au cours d’une obstruction aiguë. Il existe trois catégories designes [8, 38] :

– la dilatation de l’appareil excréteur est modérée et parfois absente.Elle intéresse particulièrement les groupes caliciels polaires et

15 Modifications calicielles au cours dessyndromes obstructifs en urographie intravei-neuse.

A. Dilatation modérée se traduisant parun émoussement des fornix (flèches).B. Dilatation nette avec réduction papil-laire débutante.C. Calices en boules accompagnant uneobstruction chronique ancienne avec im-portante atrophie parenchymateuse.

*A

*B

*C

16 Extravasation diffusant dans le sinus du rein droit au cours d’une coliquenéphrétique.

17 Distension et drainage lymphatique(flèches) au cours d’une obstruction aiguë.

18 Extravasation dans un kyste pa-rapyélique au cours d’une colique néphré-tique gauche.


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l’uretère (fig 10), alors que la visibilité du bassinet, surtout lorsquecelui-ci est en situation extrasinusale, est banale et peut n’avoiraucune signification pathologique ;

– l’infiltration œdémateuse (lymphœdème) de la loge rénale setraduit par un aspect flou du bord capsulaire rénal et unépaississement des cloisons celluloconjonctives de loge rénaleprédominant au niveau des pôles (fig 10) ; elle peut être associée àun véritable épanchement liquidien de la loge rénale en casd’extravasation (fig 20) ;

– la néphromégalie du côté de l’obstacle et le défaut de visibilité despyramides spontanément isodenses par rapport au cortex rénal ducôté de l’obstacle, et en comparaison au côté opposé (aspect normalspontanément hyperdense inconstant de la médullaire rénale).

¶ Caractéristiques évolutives

Après levée de l’obstacle, les cavités retrouvent dans un délaivariable, habituellement court, un aspect strictement normal.Précocement, néanmoins, on peut voir persister l’œdème du méaturétéral après la migration du calcul (fig 21). Une dilatationhypotonique modérée de l’uretère (image de trop bel uretère) et uncertain défaut de concentration de l’urine opaque en comparaisonavec le côté opposé, peuvent également être présents dans les heuresqui suivent la disparition de l’obstacle.Ces signes constituent le syndrome postobstructif qui est inconstant(dépendant de la sévérité et de la durée de l’obstruction aiguë),présent dès la levée de l’obstacle et souvent assez fugace.

SYNDROME OBSTRUCTIF CHRONIQUE

Le syndrome obstructif chronique est caractérisé par une dilatationimportante des cavités, associée à une atrophie plus ou moinsmarquée du parenchyme.

¶ Caractéristiques sémiologiques

– La dilatation des cavités est importante et se traduit toujours pardes fonds de calices altérés (aplatis ou convexes) (fig 3, 22).

– L’atrophie du parenchyme est constante et varie en fonction del’intensité et de l’ancienneté de l’obstruction. Elle est généralementhomogène et harmonieuse (fig 22), l’obstacle étant en règle sous-pyélique et retentissant sur l’ensemble des calices.

– Le retard de sécrétion est souvent modéré, voire absent. Il peutêtre associé au signe du « croissant », qui représente l’arrivée duproduit de contraste dans les fonds de calices convexes et distendusau cours d’une obstruction chronique. L’opacité dessine un fincroissant parallèle au fond caliciel, se traduisant de face par uneplage arrondie de produit opaque à bords flous (fig 23). Lemécanisme de formation de cette image est discuté : accumulationde produit de contraste contre le fond de calice avant l’opacificationde l’urine sous tension ; sommation du contraste présent dans lestubes collecteurs en stase avant son passage dans l’urine calicielle.Mais sa signification est univoque : ce signe traduit toujours ladistension des cavités, et donc une obstruction active présente aumoment de l’examen.

– Le signe de la coque, en cas de rein muet ayant perdu toute valeurfonctionnelle, traduit l’opacification du reliquat parenchymateux au

19 Colique néphrétique droite chez un patient aux antécédents d’obstruction chro-nique ancienne droite guérie. Notez l’aspect de distension du bassinet dont les bordssont convexes. L’atrophie régulière du parenchyme rénal témoigne ici des séquellesd’obstruction ancienne.

20 Urinome de la loge ré-nale par rupture de la voieexcrétrice au cours d’uneobstruction aiguë sévère ré-nale droite.

21 Œdème du méat uré-téral droit au cours d’unecolique néphrétique.

22 Uroscanner d’une obstruction chronique ancienne sur sténose de l’uretère pelviendroit. Calices à fonds convexes, et atrophie diffuse et harmonieuse du parenchyme rénaltraduisant le caractère ancien de l’obstruction.

23 Signe du « crois-sant ». Fin liseré opaqueconvexe en dehors (flèches)traduisant l’accumulationdu produit de contraste à lapériphérie des calices dis-tendus.


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temps vasculaire de la néphrographie, circonscrivant des plagesclaires, polycycliques correspondant aux cavités pyélocaliciellesdilatées. L’aspect des cavités au cours d’une hydronéphroseancienne avec destruction du parenchyme sur l’imagerie en coupesest parfois difficile à reconnaître, et peut être confondu avec unemasse kystique tumorale multiloculaire. Les cavités dilatées réalisentune masse liquidienne polycyclique à paroi épaisse mais régulière,associée à la présence de cloisons incomplètes reliées à la paroi enpériphérie.

¶ Caractéristiques évolutives

Après traitement et disparition de l’obstacle, l’atrophie duparenchyme (cortex et médullaire) et la dilatation des cavitéspersistent. Lorsque la dilatation calicielle a été suffisammentimportante pour altérer le fond du calice (atrophie de la papille),l’appareil collecteur ne retrouve jamais un aspect normal (fig 24).La voie excrétrice en amont de l’obstacle prend alors un aspecthypotonique qui, à l’opposé de la distension, se traduit par descavités (surtout le bassinet et l’uretère) de tonalité non homogène, etincomplètement remplies par le produit de contraste, déformées parles empreintes extrinsèques (bord du hile rénal, psoas, empreintesvasculaires) et dont l’aspect varie d’un cliché à l’autre (fig 25).

SYNDROME OBSTRUCTIF INTERMITTENT

Le syndrome obstructif résulte d’un conflit entre la diurèse et ledegré de l’obstacle. Aussi, lorsque la diurèse est insuffisante pouraccroître la pression intracavitaire en amont d’un obstacle modéré,le syndrome obstructif n’a pas de traduction radiologique, sinon parles éléments du syndrome postobstructif.Les causes d’obstruction chronique évoluent fréquemment selon cemode particulier sur une longue période, altérant le parenchymerénal par épisode lorsque la diurèse est suffisante pour induire unsyndrome obstructif avec distension des cavités.Un obstacle aigu peut également se traduire par un syndromeobstructif intermittent dans certaines conditions particulières, tellesque celle observée chez un patient en diète hydrique après unépisode de colique néphrétique et dans les heures précédant l’UIV.Un calcul peu obstructif n’engendre pas alors de syndromeobstructif au début de l’examen, et en particulier pas de retard desécrétion. L’obstruction ne sera démasquée que dans les conditionsd’hyperdiurèse provoquées par l’administration du produit decontraste en cours d’examen, sur les signes de distension de la voieexcrétrice visibles sur les clichés tardifs.

¶ Caractéristiques sémiologiquesLe syndrome obstructif intermittent associe un syndromepostobstructif en début d’examen et des signes de distension ensituation d’hyperdiurèse [24] (fig 2, 3) :

– le syndrome postobstructif regroupe les signes permanents del’obstruction intermittente traduisant les séquelles de l’obstructionchronique intermittente. Il se traduit par une dilatation hypotoniquedes cavités, qu’il s’agisse de fornix émoussés ou, plus souvent, decalices à fonds plus ou moins convexes ou aplatis, et par l’atrophiedu parenchyme plus ou moins marquée, parfois absente lorsqu’ils’agit d’un obstacle récent ;

– les signes de distension apparaissent en hyperdiurèse, soit au coursde la réalisation normale de l’examen, utilisant généralement uneforte dose de produit de contraste, soit après une épreuved’hyperdiurèse provoquée consistant en un apport hydrique (troisverres d’eau) associé à l’injection de furosémide intraveineuselorsque la première étape (forte dose de contraste et apporthydrique) n’a pas montré de modification [24]. Le syndrome obstructifintermittent est alors affirmé devant l’apparition des signes dedistension généralement associés, après injection du diurétique, àune augmentation de volume des cavités, à un franc retardd’évacuation du contraste par comparaison au côté opposé, etparfois même à l’apparition d’une douleur lombaire reproduisantles épisodes symptomatiques connus du patient. Lorsque l’épreuved’hyperdiurèse ne provoque pas de distension, mais au contraire unlavage rapide des cavités incriminées, bien que légèrement retardépar rapport au côté opposé compte tenu de leurs dimensions, lesyndrome obstructif intermittent peut être écarté et les anomalies del’urogramme rapportées aux séquelles d’un obstacle ancien et guéri.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL ET PIÈGES

¶ Fausses dilatationsCertaines variantes ou malformations de l’appareil collecteurpeuvent simuler une dilatation des cavités pyélocalicielles :

– les cavités larges constitutionnelles ou un bassinet globuleuxextrasinusal sont des variantes anatomiques reconnues sur l’aspectdes fornix qui généralement restent fins, et sur l’absence deséléments du syndrome obstructif, en particulier la distension etl’atrophie du parenchyme (fig 26) ;– la mégacalicose se traduit par une dilatation des petits calicesd’aspect hypotonique, alors que les tiges calicielles et le bassinet sontnormaux (fig 27) ;– le syndrome de Prune-Belly est une malformation complexe trèsrare, dans laquelle la musculature dysplasique de la paroi vésico-urétérale aboutit à une dilatation hypotonique non obstructive del’ensemble des cavités excrétrices.

24 Séquelle de méga-uretère gauche opéré. Dila-tation urétéropyélocaliciellegauche sans signe de disten-sion (aspect hypotonique).Notez la dilatation plusmarquée du bas uretère ha-bituelle dans cette étiologie.

25 Séquelle d’obstruction chronique (scanner sans injection de contraste). Dilatationmodérée d’aspect hypotonique. Notez les bords rectilignes du bassinet moulant la sur-face du psoas. Une obstruction intermittente ne peut être écartée sans une étude uro-graphique avec injection de contraste, voire épreuve d’hyperdiurèse provoquée, dontl’indication dépendra de l’histoire clinique (suspicion d’obstruction intermittente).


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¶ Dilatation non obstructiveLa dilatation hypotonique séquellaire des cavités, à distance d’unobstacle chronique traité, est un piège classique particulièrement enéchographie (fig 28) et sur un scanner sans injection (fig 25). Lesantécédents du patient et l’étude comparative des examensantérieurs permettent d’orienter le diagnostic vers une dilatationsans obstacle, lorsque celle-ci est ancienne et inchangée. Les signesd’hypotonie (fig 29) permettent de vérifier l’absence de distensionobstructive dans les conditions de diurèse de l’examen, maisn’écartent pas un syndrome obstructif intermittent. Dans cettesituation, l’UIV est l’examen-clef, car elle seule permet de vérifierl’absence de retard de sécrétion et les signes d’hypotonie dans desconditions d’hyperdiurèse (sur les clichés tardifs après injectiond’une forte dose de contraste), caractérisant le syndromepostobstructif et éventuellement la négativité d’une épreuved’hyperdiurèse au Lasilixt.

29 Découverte fortuite chez un adulte d’un méga-uretère gauche non obstructif àl’occasion d’une échographie abdominale (dilatation urétéropyélocalicielle gauche).Urographie intraveineuse, cliché réalisé 20 minutes après injection. Dilatation hypo-tonique de la voie excrétrice gauche plus marquée au niveau de l’uretère pelvien. La sé-crétion s’est faite dans les délais normaux et de manière symétrique, les clichés plus tar-difs (étude mictionnelle notamment) montreront un aspect similaire (sans apparitionde signes de distension) tout au long de l’examen. Les anomalies traduisent ici unméga-uretère peu obstructif ancien spontanément guéri.

26 Cavités larges et hypotoniques normales sans signes d’obstruction (variante dunormal) en urographie intraveineuse (A). L’échographie (B) montre chez cette mêmepatiente une dilatation modérée des cavités rénales gauches, parfaitement compatibleavec une obstruction aiguë ou chronique peu sévère de la voie excrétrice. Cette dernièrehypothèse (obstruction chronique modérée intermittente) peut justifier la réalisationd’une urographie intraveineuse devant une telle découverte échographique, en l’ab-sence de toute histoire clinique ou symptomatologie urologique.

*A

*B

28 Urographie intraveineuse (A) et échographie (B) d’un syndrome dejonction opéré et guéri. Dilatation hypotonique séquellaire de l’appareil col-lecteur associée à une atrophie parenchymateuse harmonieuse.

*A *B

27 Mégacalicose. Notez la discordanceentre des calices dilatés à fonds aplatis etl’aspect normal du bassinet et des tigesprincipales.


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La dilatation accompagnant certains reflux vésico-urétéraux estégalement une source d’erreurs diagnostiques. Typiquement ladilatation n’est pas harmonieuse, les modifications de l’appareilcollecteur s’accompagnent d’une dilatation hypotonique de l’uretèreet sont associées à des zones d’atrophie corticopapillairesegmentaires (fig 30).

¶ Syndromes obstructifs incomplets

L’absence de dilatation des cavités pyélocalicielles au cours decertains obstacles aigus récents est une source de faux négatifs,surtout sur les méthodes d’imagerie sans injection de produit de

contraste. Ces formes, de diagnostic difficile, ne posent généralementpas de problème d’interprétation en UIV, car les autres signesd’obstacle aigu très caractéristiques sont généralement présents(retard de sécrétion en particulier).Les obstacles modérés ou intermittents, au cours desquels le retardde sécrétion est généralement absent (dans les conditions del’examen), sont la source des plus grandes difficultés dans lediagnostic urographique du syndrome obstructif. Le diagnostic decertitude repose sur la reconnaissance des signes de distension surles clichés tardifs (fig 2, 31) , parfois après une épreuved’hyperdiurèse provoquée (fig 3).

Échographie-doppler du syndromeobstructif

SÉMIOLOGIE ÉCHOGRAPHIQUE

¶ Dilatation de l’appareil excréteur

Le diagnostic échographique d’obstruction de la voie excrétricerepose sur la mise en évidence d’une dilatation des cavitéspyélocalicielles et parfois de l’uretère, qui représente un signeindirect inconstant, non spécifique, et dans certains cas difficile àapprécier. Celui-ci est défini par la visibilité anormale des tigescalicielles et du bassinet sous la forme d’images transsonores au seindu sinus hyperéchogène. Ellenbogen et al [12] ont défini trois gradesen fonction du degré d’hydronéphrose (fig 32) :

– discret élargissement des calices au niveau des pôles (dissociantles échos du sinus) et du bassinet central de forme ovoïde (grade 1) ;

– élargissement plus marqué des calices avec gros bassinet de formearrondie (grade 2) ;

– dilatation importante des cavités pyélocalicielles avecamincissement du parenchyme rénal, réalisant une imageliquidienne centrale occupant tout le sinus et une portion variabledu parenchyme rénal (grade 3).

En cas de cavités antérieurement dilatées (séquelle d’obstruction), lamajoration de cette dilatation est le seul critère échographique,inconstant et d’interprétation difficile, permettant de suspecter uneobstruction apparue de novo.

Les syndromes obstructifs aigus s’accompagnent d’une dilatationmodérée (grade 1), parfois absente à la phase initiale ou lorsquel’obstruction n’est pas permanente.

Une obstruction chronique se traduit par une dilatation marquéedes cavités pyélocalicielles (grades 2 et 3) avec amincissement duparenchyme rénal. Lorsque l’uretère est dilaté (obstructionchronique basse), celui-ci est souvent visible dans sa portionlombaire haute et pelvienne rétrovésicale et parfois sur tout sontrajet, notamment chez le jeune enfant.

30 Néphropathie de reflux bilatérale. Modifications des fonds de certains calices as-sociées à des lésions d’atrophie corticopapillaire. Notez la dilatation hypotonique del’uretère droit.

31 Obstruction modéréebilatérale par hypertrophiedu détrusor (vessie de luttesur obstacle prostatique). Ladilatation est très modeste,mais il existe un aspect dedistension bilatérale et sy-métrique de l’ensemble de lavoie excrétrice (jusqu’auxsegments intramuraux desuretères) sur ce cliché tardifpostmictionnel.

32 Dilatation des cavités pyélocalicielles en échographie.A. Dilatation modérée de grade 1.

*A *B *C

B. Franche dilatation (grade 2) sans amincissement du cortex.C. Dilatation majeure (grade 3) avec amincissement cortical.


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¶ Identification de l’obstacle

La mise en évidence de la cause représente un critère non moinsimportant du diagnostic, en particulier en cas d’obstruction aiguë(colique néphrétique).L’échographie permet dans certains cas de visualiser une anomaliepotentiellement obstructive (calcul, tumeur vésicale, urétérocèle) auniveau des segments accessibles de la voie excrétrice : le bassinet etla jonction pyélo-urétérale ; l’uretère sacro-iliaque et pelvienjuxtavésical ; son segment intramural et la vessie. Aussi, au coursd’une colique néphrétique, l’existence d’une dilatation des cavités(le plus souvent de grade 1) associée à la présence d’un calcul del’uretère lombaire proximal (fig 33) ou distal intramural (fig 34)fournit un diagnostic de certitude avant même la réalisation d’uncliché sans préparation.

¶ Signes associés

Certains signes associés, ayant peu de valeur diagnostique, peuventégalement accompagner une obstruction aiguë :

– œdème de la jonction urétérovésicale se traduisant par uneasymétrie des méats urétéraux, réalisant un épaississement localiséde la paroi vésicale, associé ou non à la présence d’un calcul enclavé(fig 34), l’œdème pouvant persister après la migration de celui-ci ;

– lame d’épanchement périrénale en rapport avec la rupture d’unfornix et l’extravasation d’urine dans la loge rénale, voire une

véritable collection organisée traduisant la constitution d’unurinome. Cet aspect peut accompagner, mais également expliquerune colique néphrétique à cavités non dilatées (levée de la distensionliée à l’extravasation).

PIÈGES EN ÉCHOGRAPHIE

Le caractère inconstant des signes échographiques d’obstruction, etcertains pièges d’interprétation, sont à l’origine de faux positifs etde faux négatifs représentant respectivement 5 et 7 % descas [11, 35, 39]. Dans ces cas, le doppler apporte parfois des argumentsdiagnostiques, mais souvent, seule une étude après injection decontraste, et particulièrement l’UIV, permettra d’obtenir undiagnostic de certitude.

– Les faux positifs peuvent être en rapport avec :

– une dilatation hypotonique des cavités excrétrices, qui peuttraduire la séquelle d’un obstacle ou un reflux vésico-urétéral(fig 28). L’étude des résistances artérielles périphériques endoppler prend alors toute son importance dans un contexted’obstacle aigu (cf infra) ;

– la présence de veines de gros calibre au sein du sinus peutsimuler une dilatation débutante des cavités (fig 35). Le dopplercouleur ou les enregistrements en doppler pulsé permettent trèsfacilement de vérifier la nature vasculaire de ces images ;

– les kystes parapyéliques multiloculaires représentent un piègeclassique en échographie. Ils sont souvent à l’origine de fauxpositifs [19]. Les images liquidiennes sinusales qu’ils produisent nesont alors pas confluentes, comme le seraient des calices dilatés ;l’image de bassinet centrosinusal dilaté vers laquelle confluent lestiges calicielles, et qui accompagne toujours une dilatation del’appareil collecteur, est ici absente (fig 36). Dans les cas difficiles,les études avec injection de contraste démontrent facilementl’absence de syndrome obstructif, un gros sinus avec étirement etrefoulement des tiges calicielles en UIV (fig 36), la présence demasses kystiques sinusales indépendantes des tiges caliciellesopacifiées sur un temps tardif (scanner, IRM) ;

– un bassinet globuleux, en situation extrasinusale, ne doit pasêtre interprété à tort comme une dilatation anormale des cavités(fig 37). Le diagnostic de celle-ci repose sur la visibilité des cavitésdilatées au sein du sinus au niveau des pôles du rein ;

– une dilatation modérée des cavités peut être provoquée par unedistension vésicale au moment de l’examen, pathologique (globepar obstacle cervicoprostatique), ou physiologique (en cas demiction retenue prolongée) ; l’examen du rein doit alors être reprisaprès vidange vésicale ;

33 Obstruction du rein fauche en relation avec un calcul ra-diotransparent de l’uretère lombaire proximal.

A. Urographie intraveineuse : obstruction rénale gaucheet lacune suspecte de l’uretère (flèche).B. Échographie : dilatation des cavités rénales et imagetypique d’un calcul de la jonction pyélo-urétérale (flèche)permettant d’écarter le diagnostic de tumeur de la voieexcrétrice.

*A

*B

34 Échographie d’un petit calcul obstructif de l’uretère intramural droit (flèchesdroites). Coupes échographiques transversale (à gauche) et longitudinale oblique (àdroite). Notez la dilatation de l’uretère sus-jacent (flèche courbe) et l’œdème de la paroivésicale en regard de l’obstacle (tête de flèche).


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– le caractère très hypoéchogène des pyramides de Malpighi, avecaccentuation du gradient corticomédullaire dans certainescirconstances pathologiques (néphropathies, rejet aigu du reintransplanté…) peut simuler une dilatation des calices au coursd’un examen rapide, particulièrement lorsque le sinus est depetite taille ; la situation intraparenchymateuse et non pas sinusaledes pyramides les distingue des cavités excréto-urinaires (fig 38).

– Les faux négatifs de l’échographie sont liés selon les cas à :

– une obstruction aiguë débutante sans dilatation des cavitéspyélocalicielles détectable en échographie [7, 22, 39] (fig 39) ;

– la mauvaise visibilité des cavités modérément dilatées, pour desraisons techniques ou anatomiques, ou lorsqu’elles contiennent unmatériel échogène en rapport avec des caillots ou unesuppuration ;

35 Veines du sinus d’un rein transplanté simulant une di-latation des cavités pyélocalicielles.

A. Échographie : images transsonores confluentes du si-nus (flèches).B. Doppler couleur : larges veines (flèche) du sinus sansdilatation des cavités.

*A*B

36 Kystes parapyéliques multiloculaires du rein gauche simulant une dilatation descavités pyélocalicielles.

A. Échographie (coupe longitudinale) : images liquidiennes du sinus ne réalisantpas l’aspect typique d’une dilatation de l’appareil excréteur, sans image du bassi-net dilaté centrosinusal.B. Urographie intraveineuse (UIV) : étirement et refoulement de plusieurs tigescalicielles réalisant un syndrome de masse sinusal multiple évocateur de kystesparapyéliques.

L’échographie et l’UIV permettent ici à la fois d’éliminer la possibilité d’une obs-truction de la voie excrétrice (pas de dilatation à l’UIV) et un syndrome de massesinusal d’une autre origine (images liquidiennes en échographie).

*A

*B

37 Gros bassinet extrasi-nusal normal en échogra-phie (A). Cavités larges ethypotoniques en urographieintraveineuse (B).

*A

*B

38 Accentuation de la différenciation corticomédullaire au cours d’une néphropathieavec aspect pratiquement transsonore des pyramides de Malpighi triangulaires (coupelongitudinale du rein droit). Leur situation intraparenchymateuse, respectant le sinusdu rein, permet d’écarter la possibilité d’une dilatation des calices.


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– l’absence de dilatation au cours d’une obstruction aiguë avéréemais ayant entraîné une rupture de la voie excrétrice (au niveaud’un fornix) aboutissant à une chute brutale des pressionsintracavitaires ; l’épanchement urineux périrénal peut être visibleen échographie, et permet alors de suspecter une obstruction àcavités fines avec urinome ;

– le syndrome obstructif aigu intermittent sans dilatation descavités, en période non obstructive, ne constitue pas à proprementparler un faux négatif de l’échographie ; en effet, il s’agit d’unesituation non exceptionnelle favorisée par la restriction hydriqueet les traitements anti-inflammatoires, et au cours de laquelle lecalcul est présent dans la voie excrétrice, mais n’entraîne pasd’obstruction quelques temps après une authentique coliquenéphrétique ayant motivé la demande d’examen. L’échographiepermet néanmoins dans certains cas de trouver le calcul logé dansl’uretère distal, sans dilatation du haut appareil et sans anomaliedu jet urétéral (fig 40). Le scanner sans injection est l’examen leplus performant pour le diagnostic du calcul urétéral. L’UIVpermet le plus souvent de démontrer la présence de l’obstaclerelatif dont le retentissement, démasqué par l’hyperdiurèsequ’entraîne l’injection du produit de contraste, se traduit par lessignes de distension sur les clichés tardifs.

RÉSULTATS DU DOPPLER

¶ Modifications des résistances artérielles rénales

Les résultats initialement publiés [11, 27, 28, 29, 30, 34] ont montré uneaugmentation significative de l’IR au cours des obstructions aiguës,atteignant des valeurs supérieures ou égales à 0,70. En fait,l’augmentation de l’IR peut être significative tout en restantinférieure à 0,70, qui représente la limite supérieure des valeursnormales de l’IR. Aussi, le meilleur indicateur d’augmentationunilatérale des résistances doit prendre en compte la différence desIR (DIR) entre le côté sain et le rein pathologique [10, 11, 29].Une augmentation du DIR au moins supérieure à 0,05 suggère uneobstruction aiguë de la voie excrétrice [11] (fig 41). Les résultats du

39 Colique néphrétique gauche sans dilatation des cavités pyélocalicielles. Échogra-phie (A) réalisée quelques heures après le début des symptômes en période douloureuse :aspect normal du rein gauche sans dilatation des cavités. Urographie intraveineuse réa-lisée 24 heures après (B), démontrant le syndrome obstructif (retard de sécrétion à 20minutes) et sa cause : un calcul de l’uretère lombaire (flèche) inaccessible à l’échogra-phie.

*A

*B

40 Calcul non obstructif du bas uretère droit (flèche) bien démontré en échographie(A) sans dilatation des cavités rénales droites (B).

*A

*B

41 Échodoppler d’une obstruction aiguë d’origine lithiasique du rein droit. Dilata-tion modérée des cavités rénales (A) et augmentation des index de résistance (IR =0,69) restant toutefois inférieurs à 0,70. Du côté sain (B), l’index de résistance normalest mesuré à 0,58. La différence des IR (DIR = 0,11) est ici franchement augmentée.

*A

*B


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doppler sont très controversés. Certains travaux rapportent de trèsbonnes performances du doppler en utilisant un IR > 0,70 et/ou >0,05 dans le diagnostic d’obstruction aiguë [36, 37], avec une sensibilitévoisine de 90 % et une spécificité atteignant jusqu’à 100 %. Danscertaines séries [33, 40], la sensibilité du doppler apparaît nettementinférieure (10 à 40 % pour un DIR > 0,10) et incompatible avec unbénéfice clinique, tandis que la spécificité reste élevée (≥ 80 %).Certains facteurs sont susceptibles de modifier ces résultats, etdoivent être pris en compte dans l’interprétation des valeurs d’IR :les modifications unilatérales des résistances artérielles au cours decertaines néphropathies peuvent être à l’origine de faux positifs ;certains faux négatifs sont expliqués par la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens [37], et par un délai séparant le débutde la colique néphrétique du calcul des résistances trop bref ou aucontraire trop important ; la première phase de vasodilatationsuivant l’installation de l’obstruction, mise en évidence par lesétudes expérimentales, pourrait expliquer un DIR normal voireinversé durant les premières heures de l’obstruction. Opdenakker etal [26] ont montré l’importance de ce délai dans la valeurdiagnostique de l’augmentation de l’IR, qui n’est pas significativedans les 6 premières heures suivant le début des symptômes, et dontla sensibilité chute après 48 heures. Aussi, proposent-ils d’utiliser cetest diagnostique après 6 heures et avant 48 heures de délai, périodependant laquelle l’IR du côté de l’obstacle (0,70 ± 0,06) estsignificativement plus élevé que du côté sain (0,59 ± 0,04).L’augmentation de l’IR peut être également influencée par le niveaude l’obstacle et la présence d’une pyélonéphrite aiguë associée. En

outre, l’interprétation des IR est difficile, voire impossible chez lespatients ayant un rein unique ou une pathologie intercurrentesusceptible de modifier les IR, telle qu’une néphropathie« ascendante » (néphropathie de reflux, pyélonéphrite chronique) ouvasculaire, une lésion sténosante de l’aorte thoracique (coarctation)ou d’une artère rénale, une fistule artérioveineuse, une arythmie.Enfin, si l’augmentation des IR semble avoir une très bonne valeurprédictive positive pour le diagnostic de colique néphrétique, ellen’apparaît toutefois pas corrélée au degré d’obstruction mesuré parl’importance du retard de sécrétion à l’UIV [11, 26].Si le doppler n’est pas toujours indispensable pour le diagnosticultrasonographique d’obstruction, il a un intérêt particulier chaquefois que l’échographie est non contributive (obstructions à cavitésfines), ou afin de vérifier l’absence d’obstruction aiguë sur descavités dilatées hypotoniques traduisant la séquelle d’un obstacle(fig 42), ou lorsqu’il est préférable de différer ou d’éviter laréalisation de l’UIV (contre-indication relative, contrôlepostopératoire).

¶ Modification des jets urétérauxEn cas d’obstruction urétérale, le jet urétéral peut disparaître oudevenir continu et de faible intensité [3] (fig 43). Les anomaliesd’orientation du jet peuvent être la traduction d’un calcul enclavédans le segment intramural de l’uretère. La présence d’un jet urétéralpermet d’écarter une obstruction sévère au moment de l’examen,mais peut être associée à la présence d’un obstacle modéré etintermittent ou d’une lésion responsable de l’histoire clinique et nonobstructive au moment de l’examen.

Aspects particuliers

GROSSESSE

Le diagnostic d’obstruction au cours de la grossesse pose unproblème particulier, lié à la dilatation hypotonique physiologiquedes cavités excrétrices. Celle-ci peut être uni- ou bilatérale, elle estplus fréquente à droite, et est due à la compression urétérale parl’utérus gravide. Elle peut débuter dès la 8e semaine de grossesse.L’échodoppler joue un rôle essentiel dans ce contexte de contre-indication aux techniques irradiantes. L’uro-IRM peut égalementêtre utilisée, mais est limitée par la mauvaise visibilité des calculsqui représentent une cause fréquente d’obstruction aiguë, parfoiscompliquée de pyélonéphrite sur obstacle.L’échographie doit rechercher des signes d’obstruction à l’étagepelvien (dilatation urétérale), sous le niveau de la compressionphysiologique par l’utérus gravide [42], pouvant témoigner d’unobstacle pathologique.Les résultats du doppler sont ici très utiles pour distinguer unedilatation pathologique obstructive des modificationsphysiologiques de la voie excrétrice qui s’accompagnent d’indicesde résistance normaux [42]. Une augmentation significative de l’IR, etsurtout du DIR, suggère une distension pathologique. La disparitiondu jet urétéral en doppler couleur est également un signed’obstruction, mais dont l’interprétation est délicate. En effet, lesmodifications des jets urétéraux, normaux chez la femme enceinte,doivent être parfaitement connus afin d’éviter certaines erreursd’interprétation. La fréquence des jets urétéraux diminue au coursdes deux derniers trimestres de grossesse [4]. La différence defréquence des jets entre les côtés droit et gauche est égalementsignificativement plus importante au cours de la grossesse (42 %) encomparaison avec une population témoin (11 %). L’absenceunilatérale de jet est possible en dehors de toute obstructionpathologique (13 % des cas) au cours du troisième trimestre degrossesse. La réapparition du jet urétéral en position de décubituslatéral opposé au côté examiné permet d’éviter les faux positifs aucours de la recherche d’un syndrome obstructif [41]. Aussi, ladisparition d’un jet urétéral n’est considérée comme significative aucours du troisième trimestre que lorsqu’elle est démontrée enposition de décubitus controlatéral.

42 Échodoppler d’un syndrome de la jonction opéré. Il existe une importante dilata-tion (grade 3) résiduelle des cavités pyélocalicielles. L’enregistrement d’une artère in-terlobaire permet de calculer un index de résistance normal (IR = 0,60) comparable àcelui obtenu sur le rein controlatéral (IR = 0,62). L’urographie intraveineuse confirmequ’il s’agit d’une dilatation hypotonique sans obstruction, y compris en épreuve d’hy-perdiurèse provoquée.

43 Calcul entravé dans le bas uretère droit juxtavésical (flèche) responsable d’uneobstruction aiguë récente de la voie excrétrice. L’étude en doppler couleur des jets uré-téraux montre une absence complète de jet d’urine à droite. Notez l’aspect normal dujet à gauche (tête de flèche).


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REIN POLYKYSTIQUE

Au cours de la polykystose rénale, le diagnostic d’une obstructionde la voie excrétrice pose deux types de problèmes : les difficultésd’interprétation et le risque néphrotoxique de l’UIV lorsque lafonction rénale est déjà très altérée, et les difficultés d’identificationdes cavités pyélocalicielles dilatées au sein du sinus, en raison desinnombrables kystes modifiant l’architecture normale du rein. Lediagnostic en échographie est suspecté devant la présence d’imagesliquidiennes confluentes, reproduisant l’aspect des cavitéspyélocalicielles (fig 44).Une franche asymétrie des IR peut également être un bon argumenten faveur du diagnostic, et inciter à réaliser des explorations plusagressives (urétéropyélographie rétrograde [UPR] avec montée desonde).Le scanner spiralé sans injection de contraste permet de rechercherun calcul dans la voie excrétrice et identifie mieux que l’échographieune dilatation urétérale modérée. Les signes indirects d’obstacle sonten revanche plus difficiles à mettre en évidence dans ce contexte depolykystose rénale.

REIN TRANSPLANTÉ

La visibilité des cavités pyélocalicielles en dehors de tout syndromeobstructif est ici fréquente, en raison de la situation superficielle durein, offrant des conditions d’examen privilégiées permettant demieux analyser les différents éléments du sinus, et de la brièveté del’uretère dont la motilité peut être altérée par l’ischémie etl’anastomose chirurgicale. Les images de veines transsonores au seindu sinus, pouvant simuler une dilatation de l’appareil excréteur,sont également très fréquentes, pour les mêmes raisons techniques,et lorsque la veine rénale est dilatée en amont d’un segmentcomprimé ou plicaturé au niveau du pédicule.Une dilatation modérée des cavités en relation avec l’œdème del’anastomose est également fréquente et banale au cours despremiers jours de la greffe. Le diagnostic d’obstruction de la voieexcrétrice au cours de la transplantation rénale repose sur

l’apparition d’une franche dilatation (grade 2 ou 3). La persistanceou l’aggravation d’une dilatation modérée, au cours de la phaseprécoce, doit également inciter à rechercher un obstacle par d’autresmoyens (UIV, UPR, ou néphrostomie suivie de drainage). Aussi est-ilessentiel, dans certains cas, de surveiller quotidiennement l’aspectdes cavités en échographie.La situation superficielle du greffon dans la fosse iliaque permetsouvent d’identifier la nature d’un obstacle endo-urétéral (matérielfibrinocruorique, calcul) (fig 45) ou périurétéral (hématomeengainant, lymphocèle compressive), ou de suspecter une sténosedevant une image d’arrêt effilé, notamment à la hauteur del’anastomose urétérale (fig 46). Enfin, si l’élévation des IR peut êtrela traduction d’une obstruction de la voie excrétrice, elle a peud’intérêt diagnostique, car elle peut également accompagner denombreuses complications médicales (tubulopathie, rejet, toxicité decertaines drogues immunosuppressives). Les sténoses de l’artère etles fistules artérioveineuses engendrent également des difficultésd’interprétation liées à un abaissement des résistances. Enfin, uneétude récente [43] montre la persistance d’un péristaltisme urétéral

44 Syndrome obstructif sur rein polykystique. Échographie.A. Coupe longitudinale : dilatation des cavités pyéloca-licielles se traduisant par des images liquidiennes intra-sinusales convergentes, dessinant les tiges calicielles et lebassinet (flèches).B. Coupe transversale : le calcul responsable de l’obs-truction est visible au niveau de la jonction pyélo-urétérale (flèche).

*A *B

45 Obstruction d’un rein transplanté en rapport avec un obstacle jonctionnel d’al-lure tissulaire en échographie (flèche courbe). Diagnostic : migration d’un fragment decaillot ancien.

46 Sténose urétérale d’un rein trans-planté se traduisant en échographie (A)par la dilatation des cavités pyélocaliciellesavec image d’arrêt effilé de l’uretère proxi-mal (flèche). Pyélographie descendante (B)après néphrostomie percutanée : longuesténose de l’uretère.

*A

*B


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autonome après transplantation rénale, et la possibilité d’étudier lejet urétéral en doppler couleur. Le délai moyen entre deux jets estde 20 secondes et au maximum de 60 secondes. L’étude du jeturétéral aurait ainsi un intérêt potentiel dans le diagnostic d’uneinsuffisance rénale obstructive au cours de la greffe.

Diagnostic étiologique (tableaux I, II, III)

Le diagnostic étiologique d’un syndrome obstructif procède enquatre étapes :

– déterminer l’ancienneté de l’obstruction : aiguë ou chronique etparmi celles-ci, récente ou ancienne ;

– préciser le niveau de l’obstacle sur la voie excrétrice : jonctionnelpyélo-urétéral, urétéral lombaire, iliopelvien ou intramural, sous-vésical cervical ou urétral et enfin pyélique ou infundibulaire (tigecalicielle) pour les obstructions partielles (hydrocalices) ;

– rechercher l’origine anatomique de la cause : intrinsèqueendoluminale ou pariétale ou extrinsèque extra-urinairerétropéritonéale ou pelvienne ;

– déterminer la nature de l’agent pathogène.L’ancienneté de l’obstruction est déterminée sur des argumentscliniques parfois typiques (colique néphrétique) mais souvent sans

caractère spécifique (lombalgies chroniques, insuffisance rénale…) etsur des critères morphologiques : importance de la dilatation etsurtout épaisseur du parenchyme rénal. L’ancienneté del’obstruction peut ainsi orienter vers certains groupes d’étiologies :corps étranger intraluminal (obstruction aiguë), pathologie acquisepariétale ou extrinsèque (obstruction chronique récente), anomaliecongénitale (obstruction chronique ancienne) ; mais un syndromeobstructif chronique ancien peut révéler pratiquement toutes lesétiologies, y compris certains obstacles endoluminaux (fig 47).L’identification du niveau de l’obstacle est une étape essentielle caril peut, en fonction de l’histoire clinique (terrain, antécédents…) etdes caractéristiques évolutives du syndrome obstructif, orienterd’emblée vers certaines étiologies de présentation typique. C’est lecas notamment des étiologies congénitales telles que le syndromede jonction pyélo-urétérale et le méga-uretère, responsables d’uneobstruction chronique, chez un sujet le plus souvent d’âge jeune, desiège caractéristique. L’aspect même de l’obstacle et/ou l’existenced’une autre malformation de l’appareil excréteur associée (rein en« fer à cheval » et syndrome de jonction, double appareil

Tableau I. – Étiologies des obstructions aiguës.

Origine Étiologie

Intrinsèque endoluminales calculcristaux d’indinavircaillotséquestre papillairemycétome (fungus ball)

Intrinsèques pariétales tumeur urétérale primitive (rare)sténoses postopératoires

Extrinsèques hématome rétropéritonéalkyste rénal rompu hémorragiquephlegmon périnéphrétiqueabcès appendiculairemaladie de Crohnsigmoïditethrombophlébite veine ovarienne (post-partum)abcès tubo-ovarienendométriose urétérale

Tableau II. – Étiologies des obstructions chroniques d’origineexcréto-urinaire.

Origine Étiologie

Intrinsèques endoluminales calcul (rare)séquestre papillaire

Intrinsèques pariétales- congénitales sténose infundibulaire (hydrocalice)

syndrome de la jonction pyélo-urétéraleméga-uretèrevalves de l’urètre

- acquises supravésicales tumeur urétérale primitivemétastase urétéralepolype fibroépithélial de l’uretèresténoses inflammatoiressténoses tuberculeusessténose postopératoiressténoses ischémiquessténoses radiques

- acquises vésicales et infravésicales carcinome vésical infiltranthypertrophie du détrusorsténoses du col vésicaladénome prostatiquecancer de prostate invasif

Tableau III. – Étiologies des obstructions chroniques d’origineextrinsèque.

Origine Étiologie

Extrinsèques rétropéritonéales maladie de Crohnsigmoïditeadénocarcinome coliquefibroses rétropéritonéalescarcinose rétropéritonéaleadénopathies (métastases, lymphome)tumeurs rétropéritonéales primitiveshématome rétropéritonéalmasses rénales (kystes, tumeurs)lipomatose pelviennelymphocèle

Extrinsèques vasculaires anévrisme de l’aorte ou iliaquecroisement d’AR polaire (JPU)uretère rétrocavesyndrome de la veine ovariennesyndrome de Fraley (hydrocalice)

Extrinsèques gynécologiques fibromyome utérinutérus gravidegrossesse extra-utérinekyste de l’ovairekyste de Gärtnerabcès tubo-ovarienendométriose urétéraleprolapsus vésicalcarcinomes (col, ovaire, vagin)

JPU : jonction pyélo-urétérale ; AR : artère rénale.

47 Obstruction chroni-que ancienne d’origine li-thiasique (gros calcul en-clavé dans l’uretèregauche).


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excréteur…) conduisent parfois à un diagnostic immédiat surl’image urographique notamment. Parmi ces étiologies, citons : letrajet en « baïonnette » de l’uretère sous-pyélique droit en casd’uretère rétrocave toujours obstructif (fig 48), la dilatation kystiquede l’uretère intramural dans le cas d’une urétérocèle obstructive(fig 49).

L’origine anatomique et la nature même de la lésion sont souventprécisées sur les résultats de plusieurs méthodes d’exploration,parfois réalisées au cours d’une même séance d’examen (urographieet scanner couplés, uroscanner ou uro-IRM avec acquisition tardiveet urogramme reconstruit).

L’échographie permet dans certains cas de préciser la nature de lalésion au niveau des segments accessibles de la voie excrétrice :

pyélon, jonctions pyélo-urétérale et urétérovésicale, plus rarementuretère lombo-iliaque ; principalement en cas de lésion de siège ou àdéveloppement endoluminal.

Le scanner complète souvent efficacement les données del’échographie et de l’UIV dans la détermination du siège del’obstacle (surtout en cas de rein muet) et de sa nature,particulièrement pour le diagnostic de certains obstaclesradiotransparents (calcul d’urate et tumeur urothéliale) et desétiologies extrinsèques rétropéritonéales (fig 50).

ÉTIOLOGIES DES OBSTRUCTIONS AIGUËS (tableau I)

L’obstacle responsable d’un syndrome obstructif aigu est en règleintraluminal (calcul, caillot…). Sa migration dans la voie excrétriceest responsable d’une obstruction brutale lorsque le calibre estanatomiquement trop étroit (zones de rétrécissement physiologique),ou en cas d’œdème muqueux plus ou moins associé à unecomposante fonctionnelle (spasme urétéral), provoqué par le corpsétranger (calcul). Les causes d’obstacle intrinsèque pariétale semanifestent rarement de manière aiguë en dehors des sténosespostopératoires (inflammatoire, ischémique, ligature…) aprèschirurgie de l’uretère ou chirurgie pelvienne gynécologiquenotamment. Les étiologies extrinsèques sont généralementdécouvertes par leurs manifestations propres, l’obstruction qui enrésulte pouvant passer au second plan du tableau clinique.

ÉTIOLOGIES DES OBSTRUCTIONS CHRONIQUES

Les causes habituelles des syndromes obstructifs chroniques sont leplus souvent d’origine excréto-urinaire pariétale, ou extra-urétérale

48 Uretère rétrocave. Aspect urographi-que caractéristique de l’uretère droit dontle segment sous-pyélique réalise un trajeten « baïonnette » (flèche).

49 Urétérocèle obstructive d’un pyélonsupérieur gauche.

A. Échographie (coupe longitudinaledu rein gauche). Uretère très dilaté etsinueux du pyélon supérieur Coupetransversale de la vessie.B. Large urétérocèle (étoile) visibledans la lumière vésicale.C. Urographie intraveineuse : pyé-lon supérieur gauche muet et largeurétérocèle (étoile).

*A *B

*C

50 Insuffisance rénale obstructive sur rein unique droit. Sténose extrinsèque de l’ure-tère lombo-iliaque due à une fibrose rétropéritonéale.

A. Urographie intraveineuse.B. Scanner centré sur la bifurcation aortique. Notez l’attraction en dedans del’uretère (flèche).

*A

*B


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(extrinsèques) plus souvent acquises (tableaux II, III). Néanmoins,toutes les causes d’obstruction de la voie excrétrice, y compris lesanomalies habituellement responsables d’un obstacle aigu, tel qu’uncalcul urétéral, peuvent se manifester par un syndrome obstructifchronique. Celui-ci peut s’installer à bas bruit et s’aggraverprogressivement de manière permanente ou intermittente, ousuccéder à un épisode d’obstruction aigu, partiellement résolutif etévoluant dans un deuxième temps à bas bruit.

ÉTIOLOGIES DES OBSTRUCTIONS INTERMITTENTES

Toutes les causes d’obstruction chronique de l’appareil excréteurpeuvent se traduire par un syndrome obstructif intermittent. C’esten fait le mode de découverte habituel des obstructions chroniques,

puisqu’un obstacle permanent aboutit rapidement à la pertefonctionnelle définitive du rein malade. Plus rarement, les causesd’obstacle aigu peuvent également évoluer sur ce mode lorsquel’obstacle est modéré, et symptomatique seulement en situationd’hyperdiurèse. Dans certains cas, la migration de l’agent pathogènedans l’uretère explique l’alternance d’épisodes d’obstructions aiguëset de phases d’accalmie non obstructives également favorisées parle traitement symptomatique (antalgique et anti-inflammatoire).Aussi, le caractère intermittent de certaines coliques néphrétiquespeut-il aboutir à la méconnaissance d’un calcul urétéral nonobstructif au moment de l’examen (absence de dilatation ou desyndrome obstructif), particulièrement en cas d’obstacleradiotransparent.

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Syndromes obstructifs du haut appareil urinaire

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