Syndrome d’hyperstimulation ovarienne

et Grossesse

SAMPIL 14 Juin 2011

Blandine COURBIERE

Pôle de Gynécologie Obstétrique et de Médecine de la Reproduction

Hôpital de la Conception, Marseille

Morbidité maternelle avec risque létal

Conséquences sur la grossesse ?

Complication iatrogènePas de FIV sans un certain degré

d’hyperstimulation ovarienne

HSO précoce

hCG exogène

HSO tardive

hCG endogène

J3 à J7

→ f(x) intensité de la stimulation (N ovocytes,

Taux oestradiol)

J12 à J17

→ sécrétion d’hCG endogène par grossesse

Lyons et al., 1994

HSO

légère

• Ovaires < 5 cm• Ballonnement + Douleurs abdo

HSO

modérée

• Ovaires < 12 cm• Distension abdo +/- nausées, diarrhée

HSO

sévère

• Ovaires > 12 cm• Ascite +/- hydrothorax• Hémoconcentration, Tb coagulation

Classification OMS

0,5 – 5 % Delvigne et al., 2002

• Etude rétrospective (2002 → 2009)

• 40 grossesses chez des patientes enceintes (FIV) hospitalisées pour HSO sévère

• Appariement à un groupe de patientes enceintes après FIV sans HSO (n = 80)

HSO et grossesse

Matériels et Méthodes

Courbiere et al., Fertil Steril 2011; 95:1629-32.

• 3504 cycles de FIV• Taux de grossesse = 27,5 % (n = 965)→ Incidence HSO sévère = 1,14 % ( n = 40 patientes hospitalisées) → Protocole long→ HSO précoce : 22,5 % / tardive : 77,5 %• 31 grossesses uniques• 8 grossesses gémellaires• 1 grossesse triple

MORBIDITE MATERNELLE

→ Durée d’hospitalisation = 10,2 + 7,2 jours→ 10 % complications thromboemboliques (n = 4)→ Torsion d’annexe avec annexectomie (n = 1)→ Détresse respiratoire aiguë sur hydrothorax (n = 1)

HSO et grossesse

Résultats

Groupe HSO(n= 40)

Groupe témoinFIV sans HSO

(n=80)

Age 31.6 + 9.5 31.9 + 4.9

IMC <18,5 [n(%)] 8 (20 %) 4 (5 %) *

ATCD d’HSO [n(%)] 4 (10 %) 0 *

Infertilité primaire [n(%)] 27 (67,5 %) 52 (65 %)

Indications de FIV-Tubaire-Masculine-Inexpliquée-Endométriose associée

5 (12.5%)28 (70 %)4 (10%)

9 (22.5 %)

17 (21.25 %)54 (67.5 %)9 (11.25 %)

6 (7.5 %)

RésultatsCaractéristiques de la population

RésultatsPas de différence des taux d’E2 au déclenchement

Groupe HSO(n= 40)

Groupe témoinFIV sans HSO

(n=80)

CFA 17 + 6,7 15 + 6,8

Taux E2 au déclenchement

2225 + 848 1955 + 890

Total UI gonadotrophines utilisées

1681 + 624 1780 + 695

N ovocytes 13 + 5,2 10 + 4,8 *

Groupe HSO(n= 40)

Groupe témoinFIV sans HSO

(n=80)

Avortement spontané précoce 7 (17.5 %) 13 (16 %)

GEU 0 2

Vanishing twin 4 (10 %) 0*

Grossesse clinique-Unique-Jumeaux-Triplets

3331 (77 %)8 (20 %)1 (3 %)

6548 (74 %)15 (23 %)

2 (3 %)

RPM 10 (30 %) 15 (23 %)

HTA gravidique / prééclampsie 7 (21.2 %) 6 (9.2 %)*

Diabète gestationnel 2 (6 %) 5 (7.7) %

MAP 12 (36 %) 7 (10.7 %) *

Age gestationnel à la naissance 37 + 1.5 38.4 +2.1

Prématurité (< 37 SA) 10 (30.3 %) 12 (18,5%)

Taux de césarienne 12 (36 %) 28 (43 %)

RésultatsPoids de naissance

Grossesse nHSO

Groupe HSO(n= 40)

Groupe témoinFIV sans HSO

(n=80)

Singleton (g) 31 3032 + 545 3185 + 617

Jumeaux (g) 8 2071 + 535 2628 + 365 *

Triplets (g) 1 593 + 57 1241 + 491 *

Peu d’études cas - témoins

Témoins pas toujours appariés

Nombreux facteurs de confusions +++

Proportion variable de grossesses multiples

Classification du stade de l’HSODifficultés pour différencier l’impact de l’HSO de l’étiologie de l’infertilité, de la procédure d’AMP Mc Donald et al. 2005

Etat de la littérature sur HSO et devenir obstétrical

Etat de la littérature sur HSO et devenir obstétrical

Abramov et al. 1998

Etude de cohorte multicentrique

N = 2 902 patientes hospitalisées pour HSO

163 HSO sévères ou critiques après FIV

104 grossesses cliniques : 42,3 % singletons, 33,6 % jumeaux, 17,3 % triplets, 6,7 % quadruplets

Papanikolaou et al., 2005

Etude de cohorte

n = 113 patientes hospitalisées pour HSO, 70 grossesses cliniques

Comparaison devenir entre HSO précoce HSO tardive + Comparaison cycles sans HSO

Pas de données sur déroulement des grossesses

Wiser et al., 2005

Etude cas - témoins

n = 165 naissances issues de grossesse avec HSO Vs 156 témoins (FIV). Pas de données sur 1er trimestre

Mathur et Jenkins, 2000

Etude cas - témoins

n = 41 cas Vs 501 témoins (FIV)

41,4 % grossesses multiple

Chen et al., 1997

Etude cas - témoins

n = 15 cas Vs 110 témoins (FIV)

Etat de la littérature sur HSO et devenir obstétrical

Abramov et al. 1998

Etude de cohorte multicentrique

N = 2 902 patientes hospitalisées pour HSO

163 HSO sévères ou critiques après FIV

104 grossesses cliniques : 42,3 % singletons, 33,6 % jumeaux, 17,3 % triplets, 6,7 % quadruplets

Papanikolaou et al., 2005

Etude de cohorte

n = 113 patientes hospitalisées pour HSO, 70 grossesses cliniques

Comparaison devenir entre HSO précoce / HSO tardive + Comparaison cycles sans HSO

Pas de données sur déroulement des grossesses

Wiser et al., 2005

Etude cas - témoins

n = 165 naissances issues de grossesse avec HSO Vs 156 témoins (FIV). Pas de données sur 1er trimestre

Mathur et Jenkins, 2000

Etude cas - témoins

n = 41 cas Vs 501 témoins (FIV)

41,4 % grossesses multiple

Chen et al., 1997

Etude cas - témoins

n = 15 cas Vs 110 témoins (FIV)

Etat de la littérature sur HSO et devenir obstétrical

Abramov et al. 1998

Etude de cohorte multicentrique

N = 2 902 patientes hospitalisées pour HSO

163 HSO sévères ou critiques après FIV

104 grossesses cliniques : 42,3 % singletons, 33,6 % jumeaux, 17,3 % triplets, 6,7 % quadruplets

Papanikolaou et al., 2005

Etude de cohorte

n = 113 patientes hospitalisées pour HSO, 70 grossesses cliniques

Comparaison devenir entre HSO précoce / HSO tardive + Comparaison cycles sans HSO

Pas de données sur déroulement des grossesses

Raziel et al., 2002

Etude de cohorte

104 patientes hospitalisées pour HSO sévère après transfert d’embryons : 100 HSO précoces, 4 HSO tardives → 60 grossesses

Comparaison avec patientes FIV sans OHSS sur période d ’étude. Pas d’appariement.

Pas d’analyse du devenir obstétrical

Etat de la littérature sur HSO et devenir obstétrical

Luke et al., 2010

Etude de cohorte

multicentrique

392 centres (SART)

214 219 cycles, comparaison de 3 groupes

- Sans HSO (n = 212 041): 68,5 % singletons / 29,2 % jumeaux / 2,3 % triplés (Age plus élevé, moins de nulligeste)

- 1 523 HSO modérées : 58,1 % / 39,2 % / 2,7 % - 655 HSO sévères: 53,9 % / 41,6 % / 4,5 %

Données sur terme et poids de naissance, mais pas sur la pathologie maternelle obstétricale

Total de 1 % HSO

0,3 % HSO sévères

Fertil Steril 2010

Etat de la littérature sur HSO et devenir obstétricalPeu d’études cas - témoins

Wiser et al., 2005

Etude cas - témoins

n = 165 naissances issues de grossesse avec HSO Vs 156 témoins (FIV). Pas de données sur 1er trimestre

Mathur et Jenkins, 2000

Etude cas - témoins

n = 41 cas Vs 501 témoins (FIV)

41,4 % grossesses multiple

Chen et al., 1997

Etude cas – témoins

n = 15 cas Vs 110 témoins (FIV)

Aboulghar et al., 1997

Etude cas – témoins

n = 42 FIV avec HSO sévères Vs 183 FIV sans HSO . Etude de la qualité des ovocytes, Nb 2 PN, puis congélation zygotes. Pas d’issue de grossesse

HSO tardive difficilement prévisible (Morris et al., 1995)

Annulation du cycle en cas de risque élevé d’HSO précoce ?

Valeur prédictive d’un taux d’E2 à 3600 pg/mL + 20 ovocytes ponctionnésSensibilité = 33 %, Spécificité = 92 %

VPP = 40 %, VPN = 98 %Chen et al., 1997

Etude Taux d’œstradiolémie au Déclenchement dans le groupe HSO

(pg/mL)

Courbiere et al., 2011 2225 + 848

Papanikolaou et al., 2005 2619 + 170

Navot et al., 1992 1047 + 381

Wiser et al., 2005 1574 + 643

Raziel et al., 2002 3284 + 2390 (100 HSO précoces / 104)

HSO tardive difficile à prévoir

Variabilité dans la sensibilité / expression du récepteur au VEGF ? Gomez et al., 2011 ; Soares et al., 2008

•Polymorphismes FSH-R → Sensibilité variable Daelemans et al., 2004; Binder et al., 2008

•Polymorphisme BMP-15 Hanevik et al., 2011

Luke et al., 2010

• 17,5 % Vs 16 %

• 13,1 % HSO sévères Vs 12 % HSO modérées Vs 17 % groupe témoin

Luke et al., 2010

• 12,1 % Vs 16,8 %Mathur et Jankins,2000

• 26,7 % Vs 17,2 %

Chen et al., 1997

HSO et risque d’avortement spontané ?

Pas d’ du risque de FCS

HSO et risque d’avortement spontané ?

•29,8 % Abramov et al., 1998

33,6 % jumeaux, 17,3 % de triplets, 6,7 % quadruplets• 31,8 % en cas d’HSO précoce

5,2 % HSO tardive

Vs 14,4 % témoin Papanikolaou et al., 2005• 23 % Vs 15 % Raziel et al., 2002,

Moyenne % de 3 ET, pas de données sur le nb de grossesses multiples• 34,5 % FCS (10/29 ) Vs 17,5 % ( 20 / 114) Caspi et al., 1976 • 28,6 % FCS pour MacDougall et al., 1992 (4/14 HSO)• 40 % FCS pour Schenker et Weinstein, 1978 (4/10 HSO) • 25 % FCS pour Rabau et al., 1967 (1/4 HSO)

Risque de FCS

HSO et risque d’avortement spontané ?Physiopathologie ?

Troubles hydroélectrolytiques et hémodynamiques

Altération réceptivité endométriale ?

Cytokines pro-inflammatoires Bourgain et Devroey, 2003

• 6,9 % % Vs 8,2 %

chez singletons

Wiser et al., 2005

HSO et risque prééclamptique ?

• 21,2 % dans le groupe HSO Vs 9,2 %

• 13,2 % Abramov et al., 1998 (8 % PE dans grossesse après FIV)

Pas d’ du risque de PE

Risque de PE

HSO et risque prééclamptique ?

HémoconcentrationHypoxieTroubles hydroélectrolytiquesSusbstances vasoactives : prorénine, aldostérone, angiotensinogène, cytokines pro inflammatoiresMicrothromboses

Rizk et al., 1997

Age maternelPrimiparitéTerrain vasculaire préexistant ? Thrombophilie sous-jacente ?

Impact sur l’invasion trophoblastique ?Ischémie utéro-placentaire ?HTA / prééclampsie

HSO et risque prééclamptique ?Physiopathologie ?

Exemple de l’endothéline-1

Endothéline -1= agent vasoconstricteur

Implication dans les pathologies vasculo-rénales pendant la grossesse

Rogers et al. 1997; Heimrath et al., 2000

Endothéline -1 dans les fluides folliculaires en cas de FIV

Kamada et al, 1993

HSO et diminution du poids de naissance ?Influence sur l’invasion trophoblastique

et le développement placentaire?

Luke et al., 2010

• Risque de FCS controversé Incidence syndrome prééclamptique?• Poids de naissance • Désordres immunologiques engendrées par la

stimulation ovarienne / l’hyperoestrogénie / terrain ???

• Peu de données entre HSO précoce et tardive• Intérêt d’une étude multicentrique HSO et

grossesse unique pour étude spécifique de l’impact sur la grossesse

ConclusionsHSO = grossesse à risque ?

• Tendance actuelle à la diminution de la stimulation ovarienne contrôlée et à la prévention de l’HSO précoce

• Protocole antagoniste chez patientes à risque ( Age, indic masculine, AMH) Al-Inany et al., 2011

• Pas d’études cas – témoins sur HSO et grossesse avec protocole antagoniste

Conclusions