Syndrome de l’Intestin Irritable - .terminal de l’insuffisane rénale. •Touche tous les...

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  • Syndrome de lIntestin Irritable :

    Approche diagnostique actuelle &

    Aspects thrapeutiques.

    Dr Houria Saoula

    CHU de Bab el oued

    03 Mars 2011

    Troisime Journe sur les troubles moteurs et

    fonctionnels du tube digestif

  • objectifs

    Savoir reconnatre un SII.

    Connatre la place des explorations.

    Savoir traiter.

  • Douleur ou inconfort abdominal

    ballonnement Troubles du transit

  • Les troubles fonctionnels intestinaux

    Syndrome de lIntestin irritable

    Constipation fonctionnelle

    Ballonnement fonctionnel

    Douleur abdominale fonctionnelle

    Diarrhe fonctionnelle

  • Prvalence leve: 4 20% de la population gnrale 70% femmes motif de consultation :10 15% chez le gnraliste 35% chez le gastroentrologue

    25% consultent

    75% ne consultent pas (troubles passagers et modrs)

    Altration de la qualit de vie

    Cot++++

    Facteurs psychologiques

  • Dmarche diagnostique

    SII diagnostic dexclusion.

    Aujourdhui :bas sur des critres cliniques

  • Dmarche diagnostique

    Interrogatoire+++: anciennet des troubles Type de symptmes Signes associes rechercher les facteurs dclenchants: stress,

    gastro-entrite(10 20%),repas Habitudes dittiques mdications antrieures Evolution des symptmes Antcdents familiaux de cancer colique ou MICI

  • Critres de Rome (III)

    Symptme majeur :douleur ou inconfort abdominal. Associ au moins 2 signes: -amlioration par la dfcation -survenue associe une modification de la frquence des selles -survenue associe une modification de la consistance des selles

    Symptmes chroniques: voluant depuis au moins 6mois. Et rcurrents: survenant au moins 3 jours par mois au cours des 3

    derniers mois.

  • Sous types de SII

    Constipation (1,2 25%, ou 6,7 25%)

    Diarrhe (1,2 < 25%, ou 6,7 > 25%)

    Mixte (1,2 25%, ou 6,7 25%)

    Non prcis: ne rentre pas dans les catgories C, D, M

  • Signes dalarme

    Age > 50 ans.

    Antcdents familiaux de noplasie colique.

    Symptomatologie dapparition rcente.

    Rectorragies.

    Amaigrissement.

    Fivre.

    Symptmes nocturnes.

    Anomalie lexamen physique(masse abdominale, signes danmie).

  • Rechercher les manifestations extra intestinales associes

    Digestives : Overloap syndromes IBS/dyspepsie:15 42% IBS/RGO:19 36%

    Extradigestives: Fibromyalgies :20 50% Migraines Douleurs pelviennes chroniques :14% Sd de fatigue chronique :14% Sd de la vessie douloureuse :40 60% Dyspareunies, Baisse de la libido: 28 36%

    Aggravent le SII par laddition de symptmes svres Retentissent sur la qualit de vie Sassocient des manifestations psychiatriques

  • Rechercher les troubles psychiatriques associes

    48 60% qui consultent un spcialiste

    70% des patients suivis dans un centre tertiaire

    Les plus frquents: Dpression, anxit

    Rponse mal adapte aux vnements stressants de la vie

    Somatisation excessive 15 40% des SII

    Histoire d vnements stressants: sparation, deuil, abus sexuels

  • Apprcier le retentissement sur la qualit de vie

    Altration significative de la qualit de vie /sujets sains, diabtiques, RGO, stade terminal de linsuffisance rnale.

    Touche tous les domaines de la vie.

    En rapport avec la svrit des symptmes.

  • Place des explorations?

  • Place des explorations

    Envisager une exploration si suspicion dune affection organique.

    Le SII nest associ aucune anomalie biochimique, srologique ,radiologique ou endoscopique.

  • Qui explorer?

    Signes dalarme.

    Diarrhe chronique.

    Changement dans la symptomatologie

  • Quelles explorations?

  • Khan Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. (2010)

  • Pas de signes dalarme

    Diagnostic SII probable

    Bilan para clinique inutile

    TRT empirique licite

    Prsence de signes dalarme

    Diarrhe chronique

    Pathologie organique possible

    Bilan paraclinique ncessaire

    (bilan sanguin, srologie cliaque, cho, FOGD/COLO)

    Patient se plaignant de douleurs abdominales

    Critres de Rome III

    Echec avec apparition de signes dalarme

    Amlioration continuer Echec sans

    signes dalarme

    Changer de trt

  • Diagnostics diffrentiels

    Constipation

    - Pathologie organique tumorale intestinale (maligne / bnigne).

    - Pathologie fonctionnelle. : Secondaire : pathologie gnrale, endocrinienne , iatrogne

    Primitive : anisme ,troubles de la statique pelvi-rectale,

    Hirschprung..

    Diarrhe

    - Pathologie organique : Tm malignes, MICI, colite microscopique

    - Pathologie fonctionnelle

    Secondaire : Dficit en lactase , tumeurs carcinodes, CMT,

    gastrinomes, vipomes

    Primitive: Malabsorption primitive des sels biliaires

    Douleurs abd Dleurs biliaires, gastroduodenales , pancratiques , urologiques et gyncologiques , Pseudo obstruction intestinale (POI)

    Affections rhumatologiques , gnrales , neurologiques ,

    urologiques ou gnitale

  • Comment traiter?

  • TRAITEMENT

    Buts: soulager la douleur.

    Corriger les troubles du transit.

    Amliorer le ballonnement.

    Traiter les autres symptmes associes.

    amliorer la qualit de vie.

    symptomatique

    ce jour aucun traitement curatif de lIBS

  • Bases physiopathologiques du TRT du SII

  • Troubles de la motricit

    Troubles du transit Douleurs, ballonnement

    Hypersensibilit viscrale

    Facteurs psychosociaux troubles psychologiques Stress dpression

    Facteurs gntiques

    Activation neuroimmune

    serotonine Affrences viscrales neurotransmetteurs

    Facteur dclenchant?

  • Permabilit intestinale para cellulaire

    Dapres bueno GECB 2009

    germes ,pathognes ,allergnes

    activation des lymphocytes T et B Production de cytokines

    Degranulation des mastocytes

    Sensibilisation des terminaisons nerveuses

    Etat inflammatoire minime

    Modifications de la flore intestinale

    Troubles de la motricit Hypersensibilit

    viscrale

  • Troubles de la motricit

    Troubles du transit Douleurs, ballonnement

    Hypersensibilit viscrale

    Facteurs psychosociaux troubles psychologiques Stress dpression

    Facteurs gntiques

    Activation neuroimmune

    serotonine Affrences viscrales neurotransmetteurs

    Facteur dclenchant? permabilit intestinale

    Flore intestinale

    Etat inflammatoire minime

  • Moyens thrapeutiques

    Thrapeutiques agissant en priphrie

    Thrapeutiques agissant au niveau central

    Thrapeutiques agissant sur la flore intestinale

  • Placebo

    Rponse au placebo = 40% (16 71%).

    Importance de la relation mdecin malade.

    Reconnatre la ralit de la souffrance du patient.

    Ecouter, rpondre aux questions.

    Expliquer les mcanismes.

    Rassurer sur le bon pronostic.

    Patel Neurogastroenter motil 2005

  • Thrapeutiques agissant en priphrie

  • Rgime riche en fibres

    conseil souvent donne aux malades

    Meta analyse:12 essais

    Pas de bnfice des fibres en gnral.

    Prfrer les fibres solubles > placebo (48% vs 36)

    Pas de bnfice du son de bl 48% vs 48% placebo

    Ford BMJ 2009 Bijkerk BMJ 2009

  • Ford BMJ 2009

  • Fibres en pratique

    utiliser en cas de constipation

    Prfrer les fibres solubles:Psylium,ispaghul.

    20 30 g/j

    Dose atteinte progressivement pour limiter les effets secondaires: aggravation de la douleur, flatulences, ballonnement

    Ford BMJ 2009 Bijkerk BMJ 2009

  • Exclusion alimentaire

    70% des patients sont convaincus que lalimentation a un rle dans lexacerbation de leurs symptmes.

    Mcanisme:

    -activation des mcanorcepteurs par le volume et les proprits physiques dun repas,

    -activation de chmorcepteurs

    -Fermentation des composes non absorbables

    Rponse lexclusion:15 70%

    Park,Neurogastroenterol. Motil. (2006).

  • 69% 64%

    58% 54%

    43% 41%

    27% 21%

    Petitsrepas

    eviteraliments

    gras

    augmenterprise de

    fibres

    eviterproduitslaitiers

    hydrate decarbone

    cafeine alcool proteines

    Halpert American journal of gastroenterology2007

    1200 patients: quelles sont les modifications qui ont apporte une amlioration de vos symptmes?

  • Utilit dun rgime dexclusion ?

    Atkinson Gut 2004

  • Exclusion alimentaire en pratique

    Difficile justifier.

    Conseiller rgime quilibr ,pas trop riche en lipides, et en produits industriels riches en fructose

    Park,Neurogastroenterol. Motil. (2006).

  • antispasmodiques

    Logique :troubles moteurs.

    Diminuent la motricit colique et le reflexe gastrocolique

    Metaanalyse:22 essais 1778 patients

    Persistance des symptmes: 39% vs 56% placebo

    Disponibles chez nous: mebeverine