Syndrome de lIntestin Irritable :

Approche diagnostique actuelle &

Aspects thrapeutiques.

Dr Houria Saoula

CHU de Bab el oued

03 Mars 2011

Troisime Journe sur les troubles moteurs et

fonctionnels du tube digestif

objectifs

Savoir reconnatre un SII.

Connatre la place des explorations.

Savoir traiter.

Douleur ou inconfort abdominal

ballonnement Troubles du transit

Les troubles fonctionnels intestinaux

Syndrome de lIntestin irritable

Constipation fonctionnelle

Ballonnement fonctionnel

Douleur abdominale fonctionnelle

Diarrhe fonctionnelle

Prvalence leve: 4 20% de la population gnrale 70% femmes motif de consultation :10 15% chez le gnraliste 35% chez le gastroentrologue

25% consultent

75% ne consultent pas (troubles passagers et modrs)

Altration de la qualit de vie

Cot++++

Facteurs psychologiques

Dmarche diagnostique

SII diagnostic dexclusion.

Aujourdhui :bas sur des critres cliniques

Dmarche diagnostique

Interrogatoire+++: anciennet des troubles Type de symptmes Signes associes rechercher les facteurs dclenchants: stress,

gastro-entrite(10 20%),repas Habitudes dittiques mdications antrieures Evolution des symptmes Antcdents familiaux de cancer colique ou MICI

Critres de Rome (III)

Symptme majeur :douleur ou inconfort abdominal. Associ au moins 2 signes: -amlioration par la dfcation -survenue associe une modification de la frquence des selles -survenue associe une modification de la consistance des selles

Symptmes chroniques: voluant depuis au moins 6mois. Et rcurrents: survenant au moins 3 jours par mois au cours des 3

derniers mois.

Sous types de SII

Constipation (1,2 25%, ou 6,7 25%)

Diarrhe (1,2 < 25%, ou 6,7 > 25%)

Mixte (1,2 25%, ou 6,7 25%)

Non prcis: ne rentre pas dans les catgories C, D, M

Signes dalarme

Age > 50 ans.

Antcdents familiaux de noplasie colique.

Symptomatologie dapparition rcente.

Rectorragies.

Amaigrissement.

Fivre.

Symptmes nocturnes.

Anomalie lexamen physique(masse abdominale, signes danmie).

Rechercher les manifestations extra intestinales associes

Digestives : Overloap syndromes IBS/dyspepsie:15 42% IBS/RGO:19 36%

Extradigestives: Fibromyalgies :20 50% Migraines Douleurs pelviennes chroniques :14% Sd de fatigue chronique :14% Sd de la vessie douloureuse :40 60% Dyspareunies, Baisse de la libido: 28 36%

Aggravent le SII par laddition de symptmes svres Retentissent sur la qualit de vie Sassocient des manifestations psychiatriques

Rechercher les troubles psychiatriques associes

48 60% qui consultent un spcialiste

70% des patients suivis dans un centre tertiaire

Les plus frquents: Dpression, anxit

Rponse mal adapte aux vnements stressants de la vie

Somatisation excessive 15 40% des SII

Histoire d vnements stressants: sparation, deuil, abus sexuels

Apprcier le retentissement sur la qualit de vie

Altration significative de la qualit de vie /sujets sains, diabtiques, RGO, stade terminal de linsuffisance rnale.

Touche tous les domaines de la vie.

En rapport avec la svrit des symptmes.

Place des explorations?

Place des explorations

Envisager une exploration si suspicion dune affection organique.

Le SII nest associ aucune anomalie biochimique, srologique ,radiologique ou endoscopique.

Qui explorer?

Signes dalarme.

Diarrhe chronique.

Changement dans la symptomatologie

Quelles explorations?

Khan Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. (2010)

Pas de signes dalarme

Diagnostic SII probable

Bilan para clinique inutile

TRT empirique licite

Prsence de signes dalarme

Diarrhe chronique

Pathologie organique possible

Bilan paraclinique ncessaire

(bilan sanguin, srologie cliaque, cho, FOGD/COLO)

Patient se plaignant de douleurs abdominales

Critres de Rome III

Echec avec apparition de signes dalarme

Amlioration continuer Echec sans

signes dalarme

Changer de trt

Diagnostics diffrentiels

Constipation

- Pathologie organique tumorale intestinale (maligne / bnigne).

- Pathologie fonctionnelle. : Secondaire : pathologie gnrale, endocrinienne , iatrogne

Primitive : anisme ,troubles de la statique pelvi-rectale,

Hirschprung..

Diarrhe

- Pathologie organique : Tm malignes, MICI, colite microscopique

- Pathologie fonctionnelle

Secondaire : Dficit en lactase , tumeurs carcinodes, CMT,

gastrinomes, vipomes

Primitive: Malabsorption primitive des sels biliaires

Douleurs abd Dleurs biliaires, gastroduodenales , pancratiques , urologiques et gyncologiques , Pseudo obstruction intestinale (POI)

Affections rhumatologiques , gnrales , neurologiques ,

urologiques ou gnitale

Comment traiter?

TRAITEMENT

Buts: soulager la douleur.

Corriger les troubles du transit.

Amliorer le ballonnement.

Traiter les autres symptmes associes.

amliorer la qualit de vie.

symptomatique

ce jour aucun traitement curatif de lIBS

Bases physiopathologiques du TRT du SII

Troubles de la motricit

Troubles du transit Douleurs, ballonnement

Hypersensibilit viscrale

Facteurs psychosociaux troubles psychologiques Stress dpression

Facteurs gntiques

Activation neuroimmune

serotonine Affrences viscrales neurotransmetteurs

Facteur dclenchant?

Permabilit intestinale para cellulaire

Dapres bueno GECB 2009

germes ,pathognes ,allergnes

activation des lymphocytes T et B Production de cytokines

Degranulation des mastocytes

Sensibilisation des terminaisons nerveuses

Etat inflammatoire minime

Modifications de la flore intestinale

Troubles de la motricit Hypersensibilit

viscrale

Troubles de la motricit

Troubles du transit Douleurs, ballonnement

Hypersensibilit viscrale

Facteurs psychosociaux troubles psychologiques Stress dpression

Facteurs gntiques

Activation neuroimmune

serotonine Affrences viscrales neurotransmetteurs

Facteur dclenchant? permabilit intestinale

Flore intestinale

Etat inflammatoire minime

Moyens thrapeutiques

Thrapeutiques agissant en priphrie

Thrapeutiques agissant au niveau central

Thrapeutiques agissant sur la flore intestinale

Placebo

Rponse au placebo = 40% (16 71%).

Importance de la relation mdecin malade.

Reconnatre la ralit de la souffrance du patient.

Ecouter, rpondre aux questions.

Expliquer les mcanismes.

Rassurer sur le bon pronostic.

Patel Neurogastroenter motil 2005

Thrapeutiques agissant en priphrie

Rgime riche en fibres

conseil souvent donne aux malades

Meta analyse:12 essais

Pas de bnfice des fibres en gnral.

Prfrer les fibres solubles > placebo (48% vs 36)

Pas de bnfice du son de bl 48% vs 48% placebo

Ford BMJ 2009 Bijkerk BMJ 2009

Ford BMJ 2009

Fibres en pratique

utiliser en cas de constipation

Prfrer les fibres solubles:Psylium,ispaghul.

20 30 g/j

Dose atteinte progressivement pour limiter les effets secondaires: aggravation de la douleur, flatulences, ballonnement

Ford BMJ 2009 Bijkerk BMJ 2009

Exclusion alimentaire

70% des patients sont convaincus que lalimentation a un rle dans lexacerbation de leurs symptmes.

Mcanisme:

-activation des mcanorcepteurs par le volume et les proprits physiques dun repas,

-activation de chmorcepteurs

-Fermentation des composes non absorbables

Rponse lexclusion:15 70%

Park,Neurogastroenterol. Motil. (2006).

69% 64%

58% 54%

43% 41%

27% 21%

Petitsrepas

eviteraliments

gras

augmenterprise de

fibres

eviterproduitslaitiers

hydrate decarbone

cafeine alcool proteines

Halpert American journal of gastroenterology2007

1200 patients: quelles sont les modifications qui ont apporte une amlioration de vos symptmes?

Utilit dun rgime dexclusion ?

Atkinson Gut 2004

Exclusion alimentaire en pratique

Difficile justifier.

Conseiller rgime quilibr ,pas trop riche en lipides, et en produits industriels riches en fructose

Park,Neurogastroenterol. Motil. (2006).

antispasmodiques

Logique :troubles moteurs.

Diminuent la motricit colique et le reflexe gastrocolique

Metaanalyse:22 essais 1778 patients

Persistance des symptmes: 39% vs 56% placebo

Disponibles chez nous: mebeverine