Syndrome de l’intestin irritable : Quels examens complémentaires?

J.Palle DES HGE 6/2/2015

Plan

�  Introduction : Le SII en chiffres

�  1) Quand ne pas réaliser d’examens complémentaires ?

�  2) Quand les réaliser ?

�  3) Quels examens réaliser ?

�  Conclusion : Vers un diagnostic positif ?

Introduction Le SII en chiffres : Etat des lieux sur les pratiques actuelles

Le SII en chiffres

�  Prévalence : 8-10 %

�  80% des patients ayant un SII consultent au moins une fois dans leur histoire médicale

�  2 patients sur 3 atteints de SII se sont vus prescrire des examens complémentaires

�  1 patient sur 2 a eu une coloscopie

�  Le coût moyen pour la prise en charge du SII est de 756 euros/patient/an

�  Le premier poste de dépense est la prescription d’examens complémentaires

Eur J Gastroenterol Hepatol. 2007 Dec;19(12):1097-103. Irritable bowel syndrome in France: quality of life, medical management, and costs: the Encoli study. Brun-Strang C1 et al.

Eur J Gastroenterol Hepatol. 2004 Oct;16(10):995-1001.Irritable bowel syndrome in France: a common, debilitating and costly disorder. Dapoigny M1 et al.

Dans le monde :

Coût annuel par patient :

�  USA $742–$7547,

�  UK £90–£316,

�  France €567–€862,

�  Canada $259,

�  Germany €791,

�  Norway NOK 2098 (€262)

�  Iran $92.

�  Aliment Pharmacol Ther. 2014 Nov. Review article: the economic impact of the irritable bowel syndrome. Canavan C et al.

Quand ne pas prescrire d’examens complémentaires ?

Le diagnostic positif est CLINIQUE !

�  Critères de Manning

�  Critères de Kruis

�  Critères de Rome

�  Critères de Rome I

�  Critères de Rome II

�  Critères de Rome III

�  Critères de Rome IV?

Le diagnostic positif est CLINIQUE ! �  Critères de Rome III = gold standard

�  Evolution > 6mois

�  Douleur abdominale ou inconfort digestif

�  Survenant au moins 3 jours par mois au cours des 3 derniers mois

�  Associée avec au moins 2 des critères suivants : �  Amélioration des symptômes par la défécation �  Survenue associée à une modification de la fréquence des

selles �  Survenue associée à une modification de la consistance

des selles

Le diagnostic positif est CLINIQUE !

�  Sous types �  Avec diarrhée prédominante : SII-D �  Avec constipation prédominante : SII-C �  Avec alternance diarrhée/constipation (formes mixtes): SII-M �  Formes inclassées

Signes associés

Hammer J, et al. Diagnostic yield of alarm features in irritable bowel syndrome and functional dyspepsia. Gut 2004;53:666-72

Des critères méconnus …

�  80 % des non gastro-entérologues (généralistes, chirurgiens) ne connaissent pas les critères de Rome

�  Vs 40 % des gastro-entérologues

�  Pas de corrélation entre la connaissance des critères et la prescription d’examens complémentaires

Lea R, et al. Diagnostic criteria for irritable bowel syndrome: utility and applicability in clinical practice. Digestion 2004;70:210-3 Charapata C, Mertz H. Physician knowledge of Rome symptom criteria for irritable bowel syndrome is poor among non-gas-troenterologists. Neurogastroenterol Motil 2006;18:211-6

Quand prescrire ?

Signes d’alarme

Hammer J, et al. Diagnostic yield of alarm features in irritable bowel syndrome and functional dyspepsia. Gut 2004;53:666-72 568 patients

Signes d’alarme

Antécédent familial de cancer colique : dépistage selon les recommendations

Que prescrire?

Biologie :

�  Bilan biologique standard (NFS, ionogramme sanguin, bilan hépatique, CRP) ?

Biologie :

�  Bilan biologique standard (NFS, ionogramme sanguin, bilan hépatique, CRP) ?

300 patients avec critères de SII (Rome I) Ø  1 anémie révèlant une maladie coeliaque Ø  2 perturbations du bilan hépatique liées à l’alcool Ø  2 syndromes inflammatoires révèlant une MICI

Biologie :

�  Marqueurs d’inflammation : calprotectine fécale

Etude prospective sur 602 patients

Calprotectine fécale (<10mg/L) et critères de Rome I

Evaluation en aveugle :

organique : n = 263

fonctionnel : n = 339

Ø Calprotectine : OR = 27,8

Ø CRP : OR = 4,2

Ø  VS : OR = 3,2

Ø Calprotectine négative+ Rome I positif : OR = 13,3

Biologie :

�  Bilan biologique standard ? Si signe d’alarme

�  Recherche d’une dysthyroïdie ?

Biologie :

�  Recherche d’une dysthyroïdie ?

àcohorte de 1200 patients avec critères de SII à6% anomalies de la TSH (3 % hyperthyroïdie / 3% hypothyroïdie) = population générale (5-9%) à Peu d’intérêt à Sauf SII-D

Biologie :

�  Bilan biologique standard ? Si signe d’alarme

�  Recherche d’une dysthyroïdie ? Si SII-D

�  Recherche d’une maladie coeliaque ?

Biologie :

�  Recherche d’une maladie coeliaque ?

300 patients SII (selon Rome II) / 300 patients contrôles à66 patients SII avec AC positifs (anti-gliadine et/ou anti-endomysium à14 patients avec MC sur biopsie duodénales ! Association significative SII/MC (OR 7,00 IC95(1,7-28)) (p=0,004)

Biologie :

�  Recherche d’une maladie coeliaque ?

à Pas d’association

Biologie :

�  Recherche d’une maladie coeliaque ?

- étude monocentrique

- 148 patients avec critères de Rome II

- Anticorps anti endomysium : 0/148 patients

- Signes histologiques : 0/32 patients

à Pas d’association

Biologie :

�  Bilan biologique standard ? SI signes d’alarme

�  Recherche d’une dysthyroïdie ? SI SII-D

�  Recherche d’une maladie coeliaque ? SI SII-D

�  Recherche d’une parasitose digestive ?

Biologie :

�  Bilan biologique standard ? SI signes d’alarme

�  Recherche d’une dysthyroïdie ? SI SII-D

�  Recherche d’une maladie coeliaque ? SI SII-D

�  Recherche d’une parasitose digestive ? SI migrant/voyage

Biologie :

�  Bilan biologique standard ? SI signes d’alarme

�  Recherche d’une dysthyroïdie ? SI SII-D

�  Recherche d’une maladie coeliaque ? SI SII-D

�  Recherche d’une parasitose digestive ? SI migrant/voyage

�  Recherche d’une intolérance au lactose ?

Biologie :

�  Recherche d’une intolérance au lactose? �  Test respiratoire à l’hydrogène �  Prévalence élevée dans les populations occidentales

(environ 20%) �  Symptômes proches du SII �  Prévalence similaire dans le SII et dans la population

générale �  Pas d’influence sur l’évolution de la maladie

à Pas d’intérêt Tolliver BA, et al. Evaluation of patients who meet clinical criteria for irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 1994;89:176-8

Tolliver BA, et al. Does lactose maldigestion really play a role in theirritable bowel? J Clin Gastroenterol 1996;23:15-17.

Biologie :

�  Bilan biologique standard ? SI signes d’alarme

�  Recherche d’une dysthyroïdie ? SI SII-D

�  Recherche d’une maladie coeliaque ? SI SII-D

�  Recherche d’une parasitose digestive ? SI migrant/voyage

�  Recherche d’une intolérance au lactose ? NON

Biologie :

�  Bilan biologique standard ? SI signes d’alarme

�  Recherche d’une dysthyroïdie ? SI SII-D

�  Recherche d’une maladie coeliaque ? SI SII-D

�  Recherche d’une parasitose digestive ? SI migrant/voyage

�  Recherche d’une intolérance au lactose ? NON

�  Recherche d’une colonisation bactérienne chronique ?

Biologie :

�  Recherche d’une colonisation bactérienne chronique ?

�  Test au lactulose

Biologie :

�  Recherche d’une colonisation bactérienne chronique ?

à  Forte prévalence du SIBO chez les patients ayant un SII

à Amélioration significative chez les patients traités efficacement (48% n’ont plus les critères de SII)

202 patients SII (Rome I)

157 (78%) patients SIBO (LHBT)

47 patients traités par antibiotiques

25/47 : contrôle négatif (éradication) 22/47 : contrôle positif (pas d’éradication)

Biologie :

Biologie :

�  Bilan biologique standard ? SI signes d’alarme

�  Recherche d’une dysthyroïdie ? SI SII-D

�  Recherche d’une maladie coeliaque ? SI SII-D

�  Recherche d’une parasitose digestive ? SI migrant/voyage

�  Recherche d’une intolérance au lactose ? NON

�  Recherche d’une colonisation bactérienne chronique ? NON

Imagerie :

�  Echographie ?

- 125 patients ayant un diagnostic de SII

- échographie abdomino-pelvienne systématique

- anomalies dans 20/8 % des cas,

- pas d’anomalie grave

- pas de sanction thérapeutique

à Pas d’intérêt

Imagerie :

�  Scanner ?

�  Aucune étude

�  Non recommandé

�  Méta analyse O’Connor radiology 2012

Endoscopie :

àColoscopie chez 306 patients. àAnormale chez 7/306 patients. àAnomalie responsable des symptômes chez 4 patients

à Coloscopie chez 196 patients à 42 anomalies chez 34 patients (1 cancer, 1 MICI, 17 diverticuloses, 9 polypes,

11 hémorroïdes)

Endoscopie : NON SYSTEMATIQUE

�  Recommandations SNFGE

Explorations fonctionnelles :

�  Peu étudiées

�  Stéatorrhée modérée (<12g/24h) sans malabsorption peut être présente dans le SII-D (accélération du transit)

�  Recherche d’une hypersensibilité viscérale à la distension �  Distension rectale standardisée avec barostat électronique �  Seuil de 40mmHg : Se = 95,5% ; Sp = 71,8% �  En pratique : limité à la recherche �  Etudes récentes moins formelles

Pour résumer :

�  Biologie standard si signe d’alarme

�  TSH, recherche de maladie coeliaque si diarrhée

�  Examen parasitologique des selles si migrant

�  Endoscopie digestive : mêmes indications que la population générale

Conclusion : Vers un diagnostic positif? La recherche de biomarqueurs �  Altération de la motricité digestive :

�  Scintigraphie

�  Hypersensibilité viscérale : �  Distension rectale

�  Axe Cerveau-Intestin : �  IRM fonctionnelle

�  Inflammation : �  Marqueurs sériques (tests combinés ) �  Marqueurs fécaux : calprotectine (faux positifs), chromogranine A,

secretogranine (élevés vs sujets sains), chromogranine B (diminué ), acides biliaires

�  Marqueurs histologiques : cellules mastocytaires, LT, LB

�  Hyperperméabilité digestive �  Protéines de jonction

Take home messages

�  Diagnostic positif clinique (Rome III)

�  Pas d’examens complémentaires si typique

�  Rechercher des signes d’alarme

�  TSH, recherche de maladie coeliaque à discuter si diarrhée

�  Endoscopie = population générale

�  Peu de place pour l’imagerie et les épreuves fonctionnelles

�  Dans le futur : biomarqueurs ?