Sylvie ERNESTO DES PNEUMOLOGIE- LYON 2° année DESC REA - LYON.
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Sylvie ERNESTODES PNEUMOLOGIE- LYON2° année DESC REA - LYON
INTRODUCTIONCONTEXTE
Virus H1N1 Cassure antigénique = PANDEMIE GRIPPALE Prélèvement respiratoire
technique PCR
INTRODUCTIONDEFINITION
SDRA Insuffisance respiratoire aiguë à début brutal ou rapidement
progressif PaO2/FiO2 < 200 mmHg quelque soit la PEP ou la FiO2
Présence d’opacités alvéolaires bilatérales diffuses à la radiographie standard de face du thorax
Absence de signe d’hypertension auriculaire gauche SDRA confirmé après 24 h de VM avec PEP 5 cm H2O
Conférence de Consensus Américano-Européenne sur le SDRA Intensive Care Medicine 1994: 20; 225-32
Expert de la SRLF Réanimation 2005 ;14:2-22
FREQUENCEPeu de données sur les cas de SDRA
Surtout patients hospitalisé en réanimationEn France, au 12 janvier 2010:
1190 cas hospitalisés246 décès
Dans le monde:14 000 décès
FREQUENCEDans la littérature:
Canada
Michigan
Utah Clinical findings and demographic factors associated with intensive care unit admission in Utah due to 2009 novel influenza A (H1N1) infection .
Chest 09-2517
Mexico
Espagne
Australie
Intensive care adult patients with severe respiratory failure caused by Influenza A (H1N1)v in Spain.Rello J, Rodriguez A, Ibanez P; et alCrit Care. 2009 Sep 11;13(5):R148
FACTEURS DE RISQUECANADA MICHIGAN UTAH MEXICO SPAIN AUSTRALIE TOTAL
période 16/04-12/08 22/05-13/06 19/05-30/06 24/03-1/06 23/06-31/07 1/06-31/08
cas(n) 168 10 47 58 32 722 1037
age moyen 32 46 34 44 36 40 38.7
H% 33 nc 43 47 66 48 47.4 %
F enceinte 13 (7.7%) nc 4 (8.5%) nc 2 (6.25%) 66 (9.1%)
Enfants 50 nc nc 2 0 nc 52
vaccin 10 nc nc 2 nc nc 12 (1.7%)
FACTEURS DE RISQUECANADA MICHIGAN UTAH MEXICO AUSTRALIE SPAIN TOTAL
% patients ayant au moins 1 fdr
98,2 30 62 84,5 68.3 50 60.6%
1° FDR obésité (33%)
nc asthme (30%)obésité (36,2%)
Asthme (32%)Obésité
(31,25%)
2° FDRhta (24,4%) nc diabete (17%) hta (25,9%)
Obésité (28.6%)
asthme (16%)
3° FDR asthme (22,6%)
nc ncDiabète (17,2%)
Diabète (16%) bpco (12,5%)
4° FDR diabète (21%)
nc ncdigestif (10,3%)
Insuf cardiaque (10.5%)
nc
GRAVITECANADA MICHIGAN UTAH MEXICO SPAIN TOTAL
APACHE 19,7 21 20,1 13,8 18,65
SOFA 6,8 7 9 7,1 7,475
P/F 147 83
FiO2 74 72
VM 81% 100% nc 83% 69% 83%
NO 13,7% nc 0 0 25%
DV 3.0% Nc 0 6.9% 25%
ECMO 4.2% 20% 0 0 nc
HFO 11.9% nc 1.7% 1.7% nc
GRAVITECANADA MICHIGAN UTAH MEXICO SPAIN TOTAL
amines 33% 90% nc 59% 62,50% 47.9%
MOF nc 90% 87% nc 75%
CVVH nc 60% 15% nc 22%
CANADA MICHIGAN UTAH MEXICO SPAIN AUSTRALIE TOTAL
Décès J J28/90 NC NC J60 J28 NC
Décès(n) 24/29 3 8 24 6 190 à 53ans
Décès(%) 14/17 30 17 41 19 49 31,2
PRISE EN CHARGEANTIVIRAUX Indication: WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic
(H1N1) 2009 Influenza and other Influenza Viruses - 20 August 2009
PRISE EN CHARGEANTIVIRAUX
OSELTAMIVIR-TAMIFLU Posologie
double dose et durée prolongée
PRISE EN CHARGEANTIVIRAUX
OSELTAMIVIR-TAMIFLU Posologie
AFFSSAPS: cas grave de grippe H1N1 nécessitant le recours à un médicament dont posologie hors AMM Pas de données prouvant le bénéfice Réplication virale intense, prolongée (H5N1) Localisée au niveau du tractus respiratoire
inférieur Possible virémie associée Système immunitaire naif
PRISE EN CHARGEANTIVIRAUX
OSELTAMIVIR-TAMIFLU Administration par SNG:
Données publiées très limitées mais rassurantes Surveillance des taux plasmatiques
Pas de problème majeure de toxicité
PRISE EN CHARGEANTIVIRAUX
ZANAMIVIR IV 600mg X 2 par jour pendant 5 à 10 jours Essai en cours ATU En France:
SDRA réfractaire au TTT par TAMIFLU Résistance au TAMIFLU ( 10 cas en France) Prise du TAMIFLU impossible
PRISE EN CHARGEANTIVIRAUX
Intérêt d’un traitement précoce +++ Initiation du TTT dans les 48h après le début des
symptômes Réduction de la sévérité et la mortalité
PRISE EN CHARGEVM
Recommandations du REVA validées par la SRLF, SFAR, SPLF, et FPP
Objectifs Corriger suffisamment les échanges gazeux Optimiser le recrutement alvéolaire Minimiser le risque baro-volotraumatique Séparer dès que possible le patient du respirateur Limiter le risque de transmission du virus au
personnel et aux autres patients
PRISE EN CHARGEVM
Aspiration en système clos, filtre ++Mode ventilatoire
Ventilation Assistée-Contrôlée en volume (VAC) Débit inspiratoire constant réglé entre 50 et 60 L/mn
Vt: 6 ml/kg poids prédit (PP)
Fréquence respiratoire 20 à 35 /mn• Réglée pour obtenir une PaCO2 telle que le pH soit
compris entre 7,30 et 7,45
PRISE EN CHARGEVM
PEP 5 à 20 cmH2O Réglée pour obtenir une pression de plateau
comprise entre 28 et 30 cmH2O Sans dépasser une PEPtotale (PEP + PEPi) de 20
cmH2O Initialement 8 à 10 cmH2O puis augmenter la PEP
par paliers de 2 cmH2O toutes les 3 à 5 mn jusqu’à obtention de l’objectif de Pplateau (28-30)
PRISE EN CHARGEVM
FiO2 30 à 100 % Adaptée pour obtenir les objectifs d’oxygénation
suivants : 88 % ≤ SpO2 ≤ 95 % 55 mmHg ≤ PaO2 ≤ 80 mmHg
PRISE EN CHARGEVM
Hypoxémie réfractaire
PRISE EN CHARGEVM
Acidose pH < 7,15 avec PaCO2 > 35 mmHg malgré FR =
35 / mn
PRISE EN CHARGEVM
Pression de plateau élevée > 30 cm H2O
PRISE EN CHARGEVNI
Pas de place dans les recommandationsEn pratique,
Apparait dans plusieurs des séries Le plus souvent secondée par la VM
PRISE EN CHARGEECMO
ELSO: Indication: mortalité estimée à 80%
PaO2/FiO2 < 80 sous 100% de Fi O2 ET Pplat > 30 cm H2O
Et/ou besoin croissant en drogues vasoactives En dépit d’un traitement optimal
Techniques: Pas de précisions
PRISE EN CHARGEECMO
Recommandations du REVA: Indications
Hypoxémie réfractaire : PaO2/FiO2 < 50, persistante malgré FiO2 > 80 % +
PEP (≤ 20 cmH2O) telle que Pplat = 32 cmH2O + décubitus ventral +/- NOi
Pression de plateau ≥ 35 cmH2O Malgré PEP réduite à 5 cmH2O et VT réduit à sa
valeur minimale (≥ 4 ml/kg PP) compatible avec un pH ≥ 7,15
PRISE EN CHARGEECMO
Recommandations du REVA: Où?
Services ayant l’expérience de la technique : services et hôpitaux disposant de chirurgiens, médecins et perfusionistes rompus aux techniques de canulation, de mise en place et de surveillance d’une AREC
Si nécessité de transfert pour AREC, discuter au cas par cas la nécessité d’une mise en place préalable et d’un transport sous AREC (recours à une équipe mobile d’assistance extra-corporelle)
PRISE EN CHARGEECMO
Recommandations du REVA: Comment?
PRISE EN CHARGEECMO
Etude observationnelle rétrospectiveDescription de 68 patients adultes et enfants
avec grippe H1N1 et SDRA traités par ECMO entre le 01/06 et le 31/08 dans 15 ICUs Age moyen: 34 ans 50% d’hommes; 16% de Femmes enceintes FDR: Obésité (50%); asthme (28%) et diabète (15%)
PRISE EN CHARGEECMO
Traitements associés à l’admission ICU Antiviraux: 94% Amines: 57% - Dialyse: 8% VM: 87%
Traitement entrepris avant ECMO Manœuvre de recrutement: 67% DV: 20% - HFO: 5% NO: 32%
Technique ECMO 93% veino veineuse 7% veino artérielle
PRISE EN CHARGEECMO
Résultats: Mortalité intra hospitalière: 23% Cause de décès:
Hémorragie 29% dont 43% Hémorragie intra crânienne Défaillance respiratoire 29% Infection 7%
Résultats positifs: Mortalité Inférieure à la mortalité des SDRA/grippe: 50% Inférieure à la mortalité ECMO POUR SDRA d’étiologie diverse:
entre 30 et 48% La mortalité des SDRA de la grippe H1N1 (31%) < à celle des
autres pandémies Sous groupe SDRA de la série du Utah dont mortalité à 27% sans
aucune manœuvre de secours (NO, DV,…
PRISE EN CHARGEHFO
REVA: pas de mentionHAS: Données insuffisantes
« Permet de passer un cap dans les situations respiratoires difficiles au cours du SDRA» niveau IV
PRISE EN CHARGE
VNIEn échec le plus souvent, supplée par de la VI
VIVentilation protectrice, selon ARDS network protocol
HFOPeu utilisée sans grand effet objectif
TTT de secours de l’hypoxiePeuvent être employés; en pesant la balance bénéfice-
risque
CONCLUSIONIncidence élevée des formes graves par large
diffusion virale communautaireEffet pathogène viral
Faible délai entre l’apparition des symptômes et l’aggravation
Peu de surinfection bactériennePopulation atteinte jeune, non vaccinéePas de discrimination de sexe
CONCLUSION1/3 ne présente aucun FDRPrincipaux FDR:
OBESITE +++HTA, ASTHME, DIABETEFemmes enceintes
FDR d’atteinte grave lors des précédentes pandémies Risque accru au cours du 3° trimestre de grossesse 4 à 5 fois + susceptibles de présenter une maladie grave Sur risque de décès: 4 à 13% des décès selon les pays
Indigènes +
CONCLUSIONGravité
Score APACHE 19MOF +++Mortalité de 30%
< aux pandémies précédentes
TTTMode de ventilation homogène: ventilation
protectricePeu de recours aux manœuvre de sauvetagePeu d’utilisation d’HFO ou d’ECMO
Enjeu d’un TTT viral précoce +++
MERCI!