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Maladie auto-immune : rupture des mécanismes de tolérance du système immunitaire vis-à-vis de constituants de l'organisme (auto-antigènes) conduisant à un dysfonctionnement des l’organe(s) cible(s) associé ou non à un processus inflammatoire systémique.

Évolution chronique, par poussées.Exceptionnellement en relation avec un agent pathogène ou toxique identifié Les médicaments actuels ne peuvent, au mieux, que contrôler les poussées. Il est rare qu'ils apportent la guérison (même si progrès +++ avec les biothérapies).

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Non Spécifiques d’organe • Polyarthrite rhumatoïde • Lupus érythémateux systémique • Maladie de Gougerot Sjögren • Sclérodermie• Dermato-polymyosite • Syndrome des anti-phospholipides (SAPL) • Vascularites...

2 grands types de MAI2 grands types de MAISpécifiques d’organe • Diabète• Thyroïdite• Myasthénie• Cytopénies• Anémie de Biermer...

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Troisième cause de morbidité dans les pays développés, avec une prévalence de 6 à 7 % dans la population générale (augmente avec la population vieillissante).

Éminemment variable en fonction de la pathologie à laquelle on s’intéresse

Quelques exemples Dysthyroïdies auto-immunes 1% chez la femme qui est touchée 5 à 10 fois plus souvent que l'homme. Diabète : 4 0/00

Polyarthrite rhumatoïde : 1%Syndrome de Gougerot-Sjögren : 10 à 5 0/00 (chez la femme)Lupus érythémateux systémique : 5 à 1 0/00 (chez la femme)

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Clinique

Histologie

Imagerie

BiologieBiologie

..
1ère partie : comment prescrire et qu’attendre d’un examen biologique ?Objectifs pédagogiques de ces séances : •Le prélèvement est-il adapté à ma demande ? – Quelles sont les contraintes liées au prélèvement – quels renseignements cliniques utiles pour le choix des paramètres à demander – quels renseignements vais-je obtenir à partir des paramètres demandés – rapport bénéfice/contraintes.•2ème partie : apport de la biologie au diagnostic et au suivi des pathologiesObjectifs pédagogiques de ces séances : •Donner des informations pertinentes sur le schéma décisionnel du choix des examens biologiques - connaître les principales règles de l’interprétation d’un bilan biologique - savoir donner une liste d’examens biologiques à proposer pour chaque situation, les classer par priorité et connaître leur intérêt pour l’aide au diagnostic - être capable de critiquer et argumenter son choix d’examens en termes de rapport bénéfice attendu/coût et de sensibilité/spécificité.•Au total, l’un des objectifs majeurs de ces séminaires est de proposer la stratégie décisionnelle des examens biologiques, la plus correctement adaptée au rapport bénéfice du résultat/choix de la demande.
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Maladies auto-immunes spécifiques d’organe :

Maladies auto-immunes non spécifiques d’organe:

Identifier l'origine auto-immune des troubles organiques (insuffisance hépatocellulaire, insuffisance rénale, …)

Identifier la maladie auto-immune = démarche diagnostique (spécificité des Ac = les antigènes qu’ils ciblent)

Valeur pronostique (Ac anti-ADN natif et lupus)

Diagnostic

+ délicatDiagnostic

+ délicat

Identifier l'origine auto-immune des troubles organiques (Diabète, thyroïdites, anémies, ...)

Identifier les sujets à risque (exemple : Diabète dans la fratrie)

On n’a pas (toujours)

besoin du marqueur

pour faire le diagnostic On n’a pas (toujours)

besoin du marqueur

pour faire le diagnostic

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Diagnostic

Évolution

Pronostic

Traitement

Biologie

Biologie ?

Biologie ?VHVL

CL

CH

Biologie ?

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Non Spécifiques d’organe

Symptomatologie fonctionnelle ± évidente (signes cliniques partagés)

-Diagnostic ± difficile-Nombre de marqueurs ± importants -Pertinence ± évidente

Spécifiques d’organe Symptomatologie fonctionnelle évidente : -Diagnostic (±) aisé-Nombre de marqueurs ± limité

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Non Spécifiques d’organe

-NFS, VS, Électrophorèse des protéines (Hypergammaglobulinémie)

-Retentissement fonctionnel d’un organe cible (le rein, les poumons…)

-une prescription limitée, une démarche hiérarchisée

Spécifiques d’organe -restreindre la prescription à l’essentiel (quel organe cible)

- (évaluation évolution, pronostic…)

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• Hématologie : NFS, VSTP/ TCA

• Immunologiques : Marqueurs spécifiques

Les tests utiles au diagnostic :Les tests utiles au diagnostic : ne sont pas tous « immunologiques » !ne sont pas tous « immunologiques » !

=on peut aboutir au diagnostic sans les auto-

anticorps • En fonction des signes d'appel (fonction rénale, …)

• Exploration du complémentCH50, C3 C4

On ne sait pas (toujours) quelle cible antigénique on cherche(exemple : maladie auto immune non spécifique d'organe)

Hiérarchiser la Hiérarchiser la prescription !prescription !

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FRFRCCPCCP

Ac anti-nucléaireAc anti-nucléaire (ANA/ FAN)(ANA/ FAN)

++Complément Complément

Ac anti-Ac anti-phospholipides phospholipides

ANCAANCA

Ac anti-tissusAc anti-tissus

Examen cutanéo-muqueux RashÉrythrodermiePurpuraNodules Ulcérations muqueuses

Examen articulaire Rythme inflammatoire ?

Arthralgie/ arthrite inflammatoire Localisation : périphérie, symétrie, axiale

Atteintes viscéralesRénalehématologiquehépatique …Économie

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Connectivites

Fonction rénale Altération glomérulaire (protéinurie/ hématurie)

Fonction hépatique Cholestase, cytolyse, insuffisance hépatocellulaire

Appareil (cardio)vasculaire, pulmonaire

Appareil (neuro)musculaire

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Connectivites

Fonction de l’organe cible(rénale, pulmonaire, articulaire …)

Il peutpeut exister des marqueurs spécifiques dont la présencetraduit l’agressivité de la maladie (ce n’est pas systématique !!)(ce n’est pas systématique !!)

Marqueur de poussée (/rémission)

Marqueurs d’efficacité thérapeutique idéalement idéalement (en pratique : non)(en pratique : non)

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« Identification »

« Pré-orientation »

« Débrouillage »

Diagnostic biologique des Connectivites

Existe-t-il des Ac ?

Des Ac « pathogènes » ?

Le(s)quel(s) ?± à l’unité

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2

3

Identification

Pré-orientation

1Débrouillage

> 30spécificités

~ 8 spécificités

1, 2 … spécificités

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Cellules HEp2

Fluorescence nucléaire sur cellules HEp2

Aspects de la fluorescence (nucléaire, cytoplasmique...)

Titres +++ (1/80 > 1/1000 ème)

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IFI sur HEp2

+

Recherche d’Ac anti- Ag nucléairessolubles :

SS-ASS-BSmRNPScl-70Jo1

Recherche d’Ac ADN double brin

IFI sur Crithidia luciliae

Test de Farr

+

+

Test d’identification

ELISA/ EIA

Immuno-dots

Ouchterlony

(ou)

(ou)

(ou)

Test de dépistage

Débrouillage

et

Systématiquement !

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Prévalence : 15-50/105 habts

Âge : entre 20 et 40 ans

Clinique : (évolution par poussées)Syndrome inflammatoire (AEG)Alopécie, Rash discoïde (malaire)PhotosensibilitéUlcérations bucco-pharyngées

Arthrites non érosivesSérites

Néphropathies

Atteintes neurologiques (Convulsions, ...)

Prédominance féminine (90% mais tend à s'infléchir avec l'âge)

Biologie :Syndrome inflammatoire

Anémie hémolytique (Coombs)Leucocytes < 4000Lymphocytes < 1500(ou) Thrombopénie < 100 000

Protéinurie > 0,5g/l

Ac anti-ADN natifAc anti-SmAc anti-PCNA

(Ac anti-ADNsb, anti-SSA, anti-histones, sérologie syphilitique dissociée)

Critères de L'ACR révisés en 1998

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Ac anti- Fréquence Spécificité

DNA natif 70-95%Sm

(U1 Sn)RNP 20-40%

Caucasiens 5-10%Noirs (US) 20-30%

SSA 20-70%(Grossesse )

PCNA 3%

SSB 10-50%

Ku 2-10%

Phospholipides

?(Neuro) lupus

30-50%

Histones > 70%(Lupus induit = Ac anti- histones isolés )

Nucléaires 95%

Ribosomes

5. Klippel JH, Dieppe PA, editors. Rheumatology. London: Mosby; 1998.

Guidelines for referral and management of systemic lupus erythematosus in adults. Arthritis & Rheumatism. Vol. 42, No. 9, September 1999, pp 1785–1796

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Traitement

Diagnostic

Évolution

Pronostic

ANA, Ac anti-ADN natif, anti-Sm, RNP, SSA, SSB, (ribosomes, PCNA), CH50, C4, APL…

Ac anti-ADN natif (titres), CH50, C4 (SSA)

Ac anti-ADN natif (titres)

Formes cliniquesAc anti-ADN natif, CH50 :

APL

Ac anti-SS-A : Formes localisées, cutanéo-articulairesComplications de la grossesse

Formes systémiques (graves)

Attention ! Thromboses : bilan de SAPLAttention ! Thromboses : bilan de SAPL

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Quels sont les Ac susceptibles d’être Quels sont les Ac susceptibles d’être identifiés par les identifiés par les laboratoires de laboratoires de références références

Ac anti-ADN double brin (ADN natif)

Ac anti-Sm

Ac anti- RNP

Ac anti-SS-A

Ac anti-SS-B

Ac anti-Scl70

Ac anti-Centromère

Ac anti-ARN polymérases

Ac anti-nucléoles (PmScl)

Ac anti-Jo1Ac anti-PL7Ac anti-PL12

Ac anti-Mi2

Ac anti- KU

LupusSHARP

Syndromes de Sjögren

Sclérodermie(s)

Scléromyosite

Polymyosite(syndrome des anti-synthases)

Dermatomyosite

Connectivites indifférenciéesVoir : http://www.images.cri-net.com/

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Images :

Clinique et histologiehttp://www.images.cri-net.com/

IFI : http://www.labodia.com//en/ana/Atlas/index.htm