Suzanne MarcottePharmacienne UHRESS du CHUM

21 mai 2010

Plan de la présentation

� Où trouver les interactions?� Pt avec reflux gastroœsophagien� Cas de tuberculose� Pt asthmatique� Pt prenant plusieurs produits naturels� Pte MCAS� Pt avec antécédent de convulsion

Où trouver les interactions?� www.guidetherapeutiquevih.com

� Site québécois (CHUM), table d’interaction référencée� Doses: petit guide des ARV� Feuillet de conseils au patient

� www.hiv-druginteractions.org� Site anglais (université Liverpool)� Table d’interaction en couleur, références complètes et très à jour

� http://www.hivclinic.ca/main/drugs_interact.html� Site du Toronto General Hospital

� http://aidsinfo.nih.gov� Lignes directrices américaines, tableau d’interaction en annexe

� CPS, monographie du produit� Position officielle de la compagnie

Pt avec reflux gastroœsophagien

� Truvada : ténofovir/emtricitabine 300/200mg DIE� Reyataz : atazanavir 300 mg DIE� Norvir : ritonavir 100 mg DIE

� Pepcid complet (en vente libre)� famotidine 10 mg� carbonate de calcium 800 mg� hydroxyde de magnésium 165 mg

� Y-a-t-il des interactions? Conduite?

CV < 50CD4 : 540

Anti-H2

Antiacide

� L’atazanavir nécessite un milieu acide pendant 2h pour être bien absorbé. L’effet des antiacides est d’environ 1h.

Effet:� ↓ 87% aire sous la courbe (ASC) d’atazanavirRecommandation: � Prendre l’antiacide au moins 1h avant ou 2h après l’atazanavir (potentialisé ou non)

1. atazanavir et antiacides

Antiacides :Maalox, Diovol, Tums, Rolaids, Gaviscon,

Eno-sel, Bromo-seltzer …

� L’atazanavir nécessite un milieu acide pendant 2h pour être bien absorbé. L’effet des antiacides est d’environ 1h.

Effet:� ↓ 87% aire sous la courbe (ASC) d’atazanavirRecommandation: � Prendre l’antiacide au moins 1h avant ou 2h après l’atazanavir (potentialisé ou non) 6 7

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Effet:� Pepcid 40 mg BID↓ 40% ASC d’atazanavir� Pepcid 40mg BID ↓ 20% ASC d’atazanavir/ritonavir

Recommandation:� Anti-H2 non recommandé avec atazanavir non potentialisé� Si anti-H2 inévitable:

� Donner l’anti-H2 2h après ou 10h avant l’atazanavir� Dose maximale équivalente 20 mg/dose famotidine (Pepcid)� Prendre atazanavir avec nourriture� Faire un dosage plasmatique d’atazanavir

2. atazanavir et anti-H2

Anti-H2Zantac 150mg BID Pepcid 20mg BIDAxid 150mg BID Tagamet 200 mg QID

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2. atazanavir et anti-H2

Recommandation avec atazanavir / ritonavir�Prendre atazanavir/ritonavir avec nourriture

�Patient n’ayant jamais reçu d’atirétroviraux� L’ anti-H2 peut être donné simultanément et au moins 10h avant la prochaine

dose d’atazanavir/ritonavir

� Jusqu’à un maximum de famotidine (Pepcid) 40 mg BID

�Patient ayant déjà reçu des atirétroviraux� L’ anti-H2 peut être donné simultanément et au moins 10h avant la prochaine

dose d’atazanavir/ritonavir

� Jusqu’à un maximum de famotidine (Pepcid) 20 mg BID

� Dosage plasmatique d’atazanavir� Si la dose de 40 mg BID de famotidine est utilisée, augmenter l’atazanavir à

400 mg + ritonavir 100 mg DIE

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3. atazanavir et inhibiteurs pompe à protons (IPP)

Effet:� Losec 20 mg ↓ 94% ASC d’atazanavir� Losec 20 mg ↓ 30-40% ASC d’atazanavir /ritonavir� Losec 40 mg ↓ 50-75% ASC d’atazanavir /ritonavir

� Recommandation:� Contrindiqué avec atazanavir non potentialisé� Permis avec atazanavir 400 mg + ritonavir 100 mg DIE

� Seulement petite dose (équivalent Losec 20 mg) � Prendre atazanavir/ritonavir avec nourriture� Dosage plasmatique d’atazanavir

IPP: Losec 20mg Nexium 20mg Pantoloc 40mg Pariet 20mg Prevacid 30mg

Pt avec reflux gastroœsophagien

� Truvada + Reyataz + Norvir � Pepcid complet (en vente libre)

� famotidine 10 mg (anti-H2) + Antiacide

� Conduite:� Demander moment de prise ARV: 8h AM� Attendre au moins 2h après ses ARV pour prendre du Pepcid

complet (car antiacide): 10h AM et plus� Ne pas en prendre 10h avant la prochaine dose d’ARV (car anti-H2):

Ne pas en prendre après 22h� Maximum 8 co / jr (80 mg de famotidine) � Poursuivre le Norvir

CV < 50CD4 : 540

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Cas de tuberculose� Nouveau dx VIH et de TB x 1 mois � Tx TB débuté à l’hôpital

� Isoniazide 300 mg DIE + Vitamine B6 25 mg DIE� Ethambutol 1600 mg DIE� Rifampicine 600 mg DIE� Pyrazinamide 2g DIE

� Vous voulez lui prescrire� darunavir (Presista) 800 mg DIE + ritonavir (Norvir)100 mg DIE� emtricitabine+ ténofovir (Truvada)1 co DIE� septra DS 1 co DIE

CV : 900 000CD4 : 30

� Rifampicine diminue +++ les concentrations des IP et INNTI

� Rifampicine doit être changé pour rifabutine avec tout régime antirétroviral sauf efavirenz (Sustiva ®, Atripla®) ou Trizivir®

� La dose de rifabutine doit être ajustée selon chaque IP ou INNTI

� Dosage plasmatique IP ou INNTI

� Vigilance lors de la prescription

� rifampicine = rifampine = rifampin = Rifadin ®

� rifabutine = rifabutin = Mycobutin ®

� Pas d’interaction pour INH/ PZA/ EMB

Cas de tuberculose

Dose de rifampicine Si le régime antirétroviral contient

600 mg DIE Efavirenz 600 mg DIE (Sustiva, Atripla)Efavirenz 800 mg DIE si caucasien > 60kg

600 mg DIE Maraviroc (Celsentri) 600 mg Q12H

600 mg DIE Raltégravir (Isentress) 800 Q12H

600 mg DIE Régime d’INTI seulement

600 mg DIE Enfuvirtide (Fuzeon) 90mg SC Q12H

Rifampicine non recommandée avec

Tous autres ARV

On peut garder rifampicine avec:

Dose de rifabutine Si le régime antirétroviral contient

150 mg 3 x / sem Ritonavir (Norvir) ou atazanavir (Reyataz): donc tous IP /r

150 mg DIE Nelfinavir (Viracept), fos-amprénavir (Telzir) sans ritonavir (Norvir)

300 mg DIE Tous autres régimes : névirapine (Viramune), étravirine (Intelence), maraviroc (Celsentri), raltegravir (Isentress)

450 mg DIE Efavirenz 600 mg DIE (Atripla, Sustiva)

Changer pour rifabutine avec:

Cas de tuberculose� Nouveau dx VIH et de TB x 1 mois � Tx TB débuté à l’hôpital

� Isoniazide 300 mg DIE + Vitamine B6 25 mg DIE� Ethambutol 1600 mg DIE� Rifampicine 600 mg DIE� Pyrazinamide 2g DIE

� Vous voulez lui prescrire� darunavir (Presista) 800 mg DIE + ritonavir (Norvir)100 mg DIE� emtricitabine+ ténofovir (Truvada)1 co DIE� septra DS 1 co DIE

CV : 900 000CD4 : 30

Changer pour rifabutine 150 mg 3 x sem

Changer pour Atripla +/- Sustiva 200mg DIEDosage d’efavirenz après 2 semaines

M. Asthmatique

� Rx:� Truvada : ténofovir/emtricitabine 300/200 mg DIE• Kaletra: lopinavir/ritonavir 200/50 mg BID� Advair: fluticasone/salmétérol 250/50 mcg 1 inh BID� Ventolin: salbutamol 2 inh qid prn

� Surinfection: � prednisone 50 mg DIE x 5 jours� Levaquin 500 mg DIE x 7 jours

� Y-a-t-il des interactions? Un suivi particulier?

CV < 50CD4 : 540

Corticostéroïdes

� Le ritonavir ↑ l’absorption systémique et ↓ le métabolisme du corticostéroïde inhalé.

� Risque de suppression de l’axe (insuffisance surrénale)� Cas de syndrome de Cushing surtout avec fluticasone

(Flonase et Flovent)� symptômes

� Ostéoporose, saignement, intolérance glucose� Hypertriglycéridémie, lipoaccumulation, hépatite� Stries abdominales, fatigue, faciès lunaire, peau amincie

Taux de cortisol sanguin

Hillebrand-Haverkort er al. Ritonavir-induced Cushing’s syndrome in a patient treated with nasal fluticasone. AIDS. 13(13):1803, September 10, 1999.

Corticostéroïdes: conduite

1) Favoriser un régime sans IP

Si l’IP est gardé:

2) Traiter la condition respiratoire sans corticostéroïde�Sérevent, Singulair, Spiriva, cesser de fumer, chx polypes�S’assurer qu’il n’y a pas d’insuffisance surrénalienne avant de cesser un corticostéroïde (taux cortisol)

3) Minimiser les corticostéroïdes systémiques�Réduire ou cesser prednisone PO

Corticostéroïdes: conduite

4) Choisir le corticostéroïde le moins absorbé

� Inhalation buccale:Flovent, Advair > Alvesco > Pulmicort, Symbicort > Qvar

� Inhalation nasale:Flonase> Nasocort> Omnaris> Rivanase> Rhinocort> Rhinalar

5)Vérifier cortisol sanguin (1 x /an)� Si insuffisance: supplémenter si chx, infection etc� Plan de supplément PO avec sevrage

M. Asthmatique� Rx:

� Truvada + Kaletra

� Advair , Ventolin, prednisone, Levaquin

� Conduite:� Si possible, changer le Kaletra pour un regime sans IP

� ex: changer Kaletra pour Sustiva� S’assurer qu’il n’y a pas déjà d’insuffisance surrénalienne

Sinon:� Éviter prednisone PO si possible� Changer Advair pour Symbicort� Mesurer cortisol bilan annuel

CV < 50CD4 : 540

Pt prenant produits naturels� Kivexa + Reyataz + Norvir x 3 ans � Pas d’autres médicamentsMais…� Chardon-marie « pour désengorger son foie car les

médicaments qu’il prend sont durs pour le foie »� Échinacée pour éviter le rhume car le VIH affaiblit le

système immunitaire� Multivitamine Phytobec � Ampoules Revitonus� Herbes chinoises

CV < 50CD4 : 540

Produits naturels

� Usage fréquent � Études chez des pt VIH+

� 19% Vancouver (2006)� 16% New-york (2009)� 36% Baltimore (2007)� 71% El Paso (2006)

� Corrélé avec niveau socio-économique et la durée de la maladie

� Effet controversé sur l’adhésion aux antirétroviraux

Millepertuis (st-john’s worth):� Peut diminuer les concentrations ou l’effet:

� alprazolam, amitriptyline, atorvastatin, contraceptif oraux, cyclosporine, chlorzoxazone, debrisoquine, digoxin, erythromycin, fexofenadine, gliclazide, imatinib, indinavir, irinotecan, ivabradine, mephenytoin, méthadone, midazolam, nifedipine, névirapine, omérazole, quazepam, simvastatin, tacrolimus, talinolol, théophylline verapamil, voriconazole, warfarin

� Peut causer un syndrome sérotoninergique� avec autres ISRS (ex: sertraline (Zoloft), paroxetine (Paxil))

� Peut causer délirium avec lopéramide (Imodium)� Usage prolongé non recommandé avec IP et INNTI

� Suggestion: remplacer par citalopram (Celexa)10mg

Produits naturels� Chardon-marie (milk thistle):

� diminution des concentrations plasmatiques d’indinavir non potentialisé chez des volontaires sains

� Probablement non significatif avec IP potentialisé� Prudence, à éviter?

� Ginko� Effet CYP3A4 ? (études contradictoires), inducteur CYP2C19� Semble sans interaction avec zidovudine et lopinavir-ritonavir� 1 cas de diminution de 50% des taux plasmatique d’efavirenz et

d’échec virologique� Prudence, à éviter?

� Échinacée� N’aurait pas d’effet sur les cytochromes ni la PGP� Semble sécuritaire

� Suppléments d’ail� Diminution des concentrations plasmatiques de saquinavir non

potentialisé chez des volontaires sains.� Probablement non significatif avec IP potentialisé� Pas cliniquement significatif aux doses dans les aliments

� Suppléments ou jus de pamplemousse� Inhibition CYP3A4, PGP� Pourrait théoriquement augmenter les taux/ effets secondaires des

IP, INNTI� Probablement non significatif avec IP potentialisé

Produits naturels

Produits naturels

� Contamination métaux lourds (produits marins, animal)� Contamination fongiques (herbes)

� Éviter chez les patients sévèrement immunosupprimés

� Effets hépatotoxiques ou néphrotoxiques possibles� Plusieurs cas avec herbes chinoises� Kava

� Utiliser un produit avec un numéro NPN� produit de santé naturelle autorisé par Santé Canada� N’est pas un gage d’efficacité, mais de salubrité et de conformité à

l’étiquette

Pt prenant produits naturels� Kivexa + Reyataz + Norvir x 3 ans

� Chardon-marie : éviter� Échinacée : acceptable� Multivitamine Phytobec : contient ginko.

� Changer pour multivitamine ordinaire

� Ampoules Revitonus: éviter (produits animaux)� Herbes chinoises: éviter (produits inconnus)

CV < 50CD4 : 540

Changement INNTI pour IP

Mme MCAS• Sous Atripla (ténofovir-emtricitabine-efavirenz)

• 1er échec virologique

• Changement pour Kivexa + Presista + Norvir• (abacavir-lamividine-darunavir-ritonavir)

ATCD:� dyslipidémie, HTA,

intolérance glucose, valve métallique x 5 ans

� TA : 150/90� Gluco : 8,0� Poids : 77 kg� INR : 2,7

Autres Rx :� Lipitor 40 mg DIE� Altace 10 mg BID� Norvasc 10 mg DIE � Hctz 25 mg DIE� Metformine 500 mg BID� Coumadin 5 mg DIE

Y-a-t-il des interactions? Quels paramètres surveiller?

Mme MCAS� ↑ effet du Norvasc (bloqueur calcique)

� Changement d’un inducteur (efavirenz) pour un inhibiteur (darunavir/ritonavir) du CYP3A4

� Suivre la TA� ↓ d’emblé de moitié la dose de Norvasc

� ↕ effet Coumadin� ritonavir induit la glucuroconjugaison� Effet variable selon les combinaisons� Réajuster Coumadin selon INR lors de tous changement d’ARV

� ↑ effet du Lipitor (statine)� Changement d’un inducteur (efavirenz) pour un inhibiteur

(darunavir/ritonavir) du CYP3A4� Suivre CK, myalgie� ↓ d’emblée de moitié la dose de Lipitor

Les statines (inhibiteurs HMG-CoA reductase)

� Lipitor: ½ dose avec les IP (débuter à 10 mg)� Crestor: ½ dose avec les IP (débuter à 5 mg)

� mais semble perdre de l’efficacité malgré des concentrations augmentées

� Pravachol: sécuritaire, souvent pas assez puissant� Non recommandé avec darunavir (Presista)

� Zocor et Mevacor: contrindiqués avec tous IP� Augmentation des concentrations de 300% !

� Combiner une statine avec Ezetrol ou Lipidil

Mme MCAS

� Se présente à l’hopital avec AVC ischémique� INR 1.0� Complication hémorragique avec déficit sévère� 1 mois après le changement d’ARV

� La patiente avait 2 médecins et 2 pharmacies différentes

M. Convulsion� Référé en 2001 tx relais� CD4: 75 � CV : 217 000� VIH x 1995

Historique ARV� D4T + 3TC + SQV ‘95� DDI + 3TC + DLV + IDV ‘97� AZT + 3TC+ EFV +LPV/r ‘00

� Autres rx� Carbamazépine� Clobazam (Frisium)� Sulfadiazine� Pyriméthamine� Acide folinique

� Hypersensibilitéabacavir

Choix d’anticonvulsivantrisque d’échec aux IP solutions de rechange

� carbamazépine (Tégrétol)� oxcarbazépine (Trileptal)� phénytoïne (Dilantin)� phénobarbital (Fiorinal)� primidone (Mysoline)

� Si les anticonvulsivants ci-haut sont utilisés, faire pharmacométrie (dosage) de l’IP

� acide valproïque (Epival, Depakene)

� clobazam (Frisium)� gabapentine (Neurontin)� lamotrigine (Lamictal)� levetiracetam (Keppra)� prégabalin (Lyrica)� topiramate (Topamax)� Vigabatrine (Sabril)

M. Convulsion

� ténofovir � lamivudine� amprenavir / r� efavirenz� Enfuvirtide� Keppra� Débuté en mai 2001� CV < 50 en 2 mois

� ténofovir + emtricitabine� fos-amprénavir / r� efavirenz� raltégravir� CV < 50 x 9 ans� CD4 : 600 (janvier 2010)� Ne prend plus de tx de

maintien de toxoplasmose ni d’anticonvulsivant

� Changer carbamazépine pour un anticonvulsivant non inducteur avant de débuter tx de relais

Conclusion

� Interaction atazanavir (Reyataz)� Réducteur d’acidité (ex: Maalox, Zantac, Losec)

� Interactions IP� Corticostétroïdes� Rifampicine et rifabutine� Millepertuis� Statines (inhibiteurs HMG-CoA reductase)� Warfarine (coumadin)� Bloqueurs canaux calciques (BCC)� Anticonvulsivants

5 contrindications officielles avec les IP

� Zocor (simvastatine), Mevacor (lovastatin)� Risque rabdomyolyse

� Rifampin� Diminution efficacité IP

� Orap (pimozide) � pro-arythmiant ( ↑ QT)

� DHE (dihydroergotamine)� Risque de vasospasme

� Antiarythmiques (ex: Rythmol, Tambocor, Amiodarone)� pro-arythmiant � la digoxine et mexilétine peuvent être donnée