SUIVI DE LA TUBERCULOSE MULTI RESISTANTE F.TRITAR - CHERIF Hôpital A.Mami - ARIANA.
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SUIVI DE LASUIVI DE LATUBERCULOSE TUBERCULOSE
MULTI RESISTANTEMULTI RESISTANTE
F.TRITAR - CHERIF
Hôpital A.Mami - ARIANA
TUBERCULOSE MULTIRESISTANTETUBERCULOSE MULTIRESISTANTE
Forme préoccupante de tuberculose • Sévérité et fréquence croissante :
Liée à la qualité des programmes nationaux de LAT Facteurs de risque : Diabète, SDF, toxicomanie, HIV, détenus…
TUBERCULOSE MULTIRESISTANTETUBERCULOSE MULTIRESISTANTE
Forme préoccupante de tuberculose • Sévérité et fréquence croissante :
Liée à la qualité des programmes nationaux de LAT Sujets à risque : Diabète, SDF, toxicomanie, HIV, détenus…
Cas chroniques• Echec des schémas de retraitement• Résistance acquise ++
TUBERCULOSE RESISTANTETUBERCULOSE RESISTANTE DEFINITIONSDEFINITIONS
Souche de MT multirésistante :
Résistante à Isoniazide + Rifampicine
Deux types de résistance • Acquise ou secondaire :
• Sujet tuberculeux traité ( Ttt >1mois )• Mauvaise compliance + Traitement inadéquat
• Primaire : Sujet sain jamais traité
TUBERCULOSE MULTIRESISTANTE
EPIDEMIOLOGIE
TUBERCULOSE MULTIRESISTANTETUBERCULOSE MULTIRESISTANTE EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE
Etude multicentrique menée par l’OMS et l’UICT (35 pays)
N Engl J Med 1998. 338 : 1641-1649
Prévalence de la multirésistance : 2,2 % (0 - 22%)
Multirésistance acquise : 13,3 % (0-48 %)
Multirésistance primaire : 1,4 % (0-14%) (Multidrug resistance in new cases)
Lettonie (22,1%) Inde (13,3%) Argentine (8%) Russie (7,3%)
TUBERCULOSE MULTIRESISTANTETUBERCULOSE MULTIRESISTANTE EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE
55 779 cas de tuberculose
50 % : Europe de l’Ouest, Amérique du Nord, Nouvelle Zélande, Australie
1,1 % nouveaux cas de TBC sont multirésistants (Multidrug resistance in new cases)
Antituberculous Drug Resistance In The World
Geneva, Switzerland . World Health Organisation ; 2005
Kazakhstan 14,2 %
Israel 14,2 %
Tomsk Oblast (Russie) 13,7 %
Karakalpakstan ( Uzbekistan) 13,3 %
Lettonie 12,2 %
Liaoning (Chine) 10,4 %
Lituanie 08,3 %
Henan (Chine) 07,8 %
Equateur 04,9 %
TUBERCULOSE MULTIRESISTANTETUBERCULOSE MULTIRESISTANTE EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE
Taux de résistance élevés : Russie + Chine
HIV et MDR-TB et Prisoniers en Russie ++
Epidémie de MDR-TB HIV (Combinaison catastrophique)
Antituberculous Drug Resistance In The World
Geneva,Switzerland World Health Organisation ; 2005
TUBERCULOSE MULTIRESISTANTE
MECANISME
RESISTANCE ACQUISE
Intolérance Manque d’information
Inobservance
Résistance acquise
Malabsorption
RESISTANCE ACQUISE
Erreurs de prescription
Non disponibilité des médicaments
Résistance acquise
RESISTANCE ACQUISE
Intolérance Manque d’information
InobservanceMauvaise compliance
Erreurs de prescription
Non disponibilité des médicaments
Résistance acquise
Malabsorption
RESISTANCE PRIMAIRERESISTANCE PRIMAIRE
Mesures d’isolementinefficaces
RESISTANCE
Retard Diagnostique d’un nouveau cas de
TBC BK+
Nouveaux cas de tuberculose
PRISE EN CHARGE DE LA
TUBERCULOSE MULTIRESISTANTE
La multirésistance doit être évoquée précocement
1- Contamination par une souche résistante (deux drogues INH et RMP)
2- Echec d’un retraitement (traitement incluant INH et RMP)
1er traitement 2ème traitement 3ème traitement
Probabilité élevée de MR
TUBERCULOSE RESISTANTE
INTERROGATOIRE MINUTIEUX
TUBERCULOSE MULTIRESISTANTETUBERCULOSE MULTIRESISTANTE
INTERROGATOIRE MINUTIEUX
Terrain / Immunodépression :
Diabète, corticoides, chimiott, HIV, cancer, …
Comportement à risque :
Toxicomanie, partenaires multiples,..
SDF, Ethylisme,… Milieu carcéral Milieu hospitalier ++
Epidémies de TBC nosocomiale / HIV +
PRISE EN CHARGE DE LA TBC MULTIPRISE EN CHARGE DE LA TBC MULTIRESISTANTE
REGLES GENERALESREGLES GENERALES
1- Hospitaliser le patient en milieu spécialisé
2- Associer au moins 3 drogues (4 ou 5) * Non prescrites et/ou
* Prescrites durant une courte période 3- Pas de prescrition d’Isoniazide et de Rifampicine
4- Prise du traitement contrôlé (DOTS plus) 5- Fractionner le Ttt dans la journée si nécessaire
6- Durée > 18 à 24 mois après négativation des cultures
PRISE EN CHARGE DE LA TBC MULTIPRISE EN CHARGE DE LA TBC MULTIRESISTANTE
Drogues de deuxième ligneDrogues de deuxième ligne
Antituberculeux de deuxième ligne Action Dose /j Toxicité
1- Aminoglycosides- Streptomycine
- Kanamycine Bactéricide 15 mg/kg Cochléo-vestibulaire - Amikacine Rénale
2- Thioamides Bactéricide 10-20mg/kg Digestive - Ethionamide - Prothionamide
4- Cycloserine Bactériostatique 10 - 20 mg/kg Tb. Neuro-psy
5- Ethambutol Bactériostatique 15 - 20 mg/Kg Faible
6- Pyrazinamide Bactéricide 20 - 30 mg/Kg Faible
7- PAS Bactériostatique 10 - 12 g Faible
8- fluoroquinolones- Ofloxacine Bactéricide 7,5 -15mg/kg Faible
- Ciprofloxacine
Schéma thérapeutique de « troisième ligne »Schéma thérapeutique de « troisième ligne »Avant ou sans les résultats des tests de sensibilitéAvant ou sans les résultats des tests de sensibilité
OMSOMS
Médicaments Durée
Mini mois Médicaments Durée
mini mois
1- Kanamycine*
2- Ethionamide
3- Quinolone**
4- Pyrazinamide
5- Ethambutol +/-
6
6
6
6
6
1- Ethionamide
2- Quinolone**
3- Pyrazinamide
4- Ethambutol +/-
12 - 18
12 - 18
12 - 18
12 - 18
Phase initiale Phase d’entretien
* Amikacine ou Capréomycine sont aussi utilisés - si Rce Km ou Am, Cm est le Mt de choix
** Fluoroquinolone (Ciprofloxacine ou ofloxacine)
Schéma thérapeutique de « troisième ligne »Schéma thérapeutique de « troisième ligne »Tests de sensibilité Tests de sensibilité : : Résistance à RMP + INHRésistance à RMP + INH
PNLATPNLAT
Résistance Médicaments Durée Mini mois
Médicaments Durée Mini mois
Isoniazide et
Rifampicine
(avec ou sans résistance à la Streptomycine)
1- Kanamycine
2- Pyrazinamide
3- Ethionamide
4- Ofloxacine
ou Ciprofloxacine
5- Ethambutol
6
6
6
6
6
1- Ethionamide
2- Ofloxacine
ou Ciprofloxacine
3- Ethambutol
18
18
18
Phase initiale Phase d’entretien
* la Cycosérine doit remplacer tout médicament parmi ceux qui sont indiqués
en cas d’intolérance ou en cas de résistance documentée.
SURVEILLANCE ET SUIVI DE LA TB-MRSURVEILLANCE ET SUIVI DE LA TB-MR
Phase initiale : 5 drogues obligatoires / 6 mois– Surveillance Clinique – Surveillance bactériologique : BK / mois ( cultures ++)– Stratégie DOTS plus (OMS 1999)
Phase d’entretien (si culture négative) : 18 mois minimum– Surveillance Clinique – Surveillance bactériologique ( 5 cultures / an)– Stratégie DOTS plus (OMS 1999)
SURVEILLANCE ET SUIVI DE LA TB-MR SURVEILLANCE ET SUIVI DE LA TB-MR
Stratégie DOTS : Directly Observed Treatment Short-Course Prise reelle du traitement Briser la chaine de transmission Prévenir l’apparition des formes chroniques et des résistances
Prise des médicaments supervisée Hospitalisation : Personnel hospitalier Ttt d’attaque ambulatoire : Personnel centre santé Ttt d’entretien ambulatoire : Membre de la famille
CRITERES DE GUERISON DE LA TB-MRCRITERES DE GUERISON DE LA TB-MR
Tuberculose multirésistante guérie :
– Bonne évolution clinique et radiologique
– Au moins 5 cultures pratiquées / 12 derniers mois
– Au moins 3 cultures consécutives négatives
CRITERES D’ECHECCRITERES D’ECHEC
Plus d’une culture positive au cours des 12 derniers mois
Une culture positive sur les 3 dernières cultures durant le traitement
Culture positive persistante malgrè une bonne évolution clinique précoce
TUBERCULOSE MULTIRESISTANTE EFFICACITE DU TT MEDICAL
TB-MR : EFFICACITE DU TT MEDICAL
- 171 patients TB-MR - Age moyen = 46 ans ( 1973 - 83 )
- Traitement : Au moins 3 drogues non reçues antérieurement
* 87 (65%) Bonne réponse Ttt Cultures (-) / 3 mois
* 47 (35%) Echec Cultures (+) peristantes
* 63 (37%) Décès
Réponse globale : 56% (période moyenne 51 mois)
Marian Goble et Coll. N.Eng.J.M. 1993, 328 : 527-32
TB-MR : EFFICACITE DU TT MEDICAL
63 patients avec TB-MR (1990-1997)
Pas de Ttt antérieur : 22 patients (34,9%)
Aminoglycosides + Cyclosérine + Ethionamide + Pyrazinamide
Et Ofloxacine : 53 cas
Et Levofloxacine : 10 cas
BK / mois pendant 6 mois puis BK / 2 à 3 mois
Wing Wai Yew. Chest 2000; 117 : 744-751
TB-MR : EFFICACITE DU TT MEDICAL
63 patients avec TB-MR (1990-1997)
Durée moyenne du Ttt = 14 mois (9 - 24 mois)
25 patients ( 39,68%) Effets secondaires
12 patients ( 19 %) Modification du traitement
Wing Wai Yew. Chest 2000; 117 : 744-751
TB-MR : EFFICACITE DU TT MEDICAL
63 patients avec TB-MR (1990-1997)
Durée moyenne du Ttt = 14 mois (9 - 24 mois)
51 (81%) Guérison 9 (14,3%) Echec 3 (4,7%) Déces 1 (2,1%) Rechute
Wing Wai Yew. Chest 2000; 117 : 744-751
TB-MR : EFFICACITE DU TT MEDICAL
63 patients avec TB-MR (1990-1997)
Bacilloscopies négatives (2-3mois) Guérison 100 %
Cultures crachats positives (2mois) Echec 52,3 %
Cultures crachats positives (3mois) Echec 84,6 %
Wing Wai Yew. Chest 2000; 117 : 744-751
TB-MR : EFFICACITE DU TT MEDICAL
263 patients avec TB-MR (1992-2004)
1 ou plusieurs effets secondaires : 182 cas (69,2%)
Arrêt d’une ou plusieures drogues : 146 cas (55,5%)
Types d’effets secondaires :– Ototoxicité 41,8 %– Tr.Psychiat 21,3 %– Tr. Digestifs 14,0 %– Arthralgies 11,4 %– Epillepsie 9,9 % – Tr.Hépat 4,5 %– Tr. Cutanés 4,5 %
Torun T. Int J Tuber Lung Dis 2005 (Istanbul – Turkey)
TB-MR : EFFICACITE DU TT MEDICAL
263 patients avec MDR (1992-2004)
Traitement efficace : 204 cas (77,6%)
Evolution défavorable: 59 cas (22,4%)
Torun T. Int J Tuber Lung Dis 2005 Istanbul - Turkey
PRISE EN CHARGE DE LA TB-MR PRISE EN CHARGE DE LA TB-MR PLACE DE LA CHIRURGIE ?PLACE DE LA CHIRURGIE ?
PRISE EN CHARGE DE LA TBC PRISE EN CHARGE DE LA TBC RESISTANTE
TRAITEMENT CHIRURGICALTRAITEMENT CHIRURGICAL
Indications : Souche résistante à la majorité des drogues Lésion localisée Fonction respiratoire correcte
Doit être pratiqué sous couverture de médicaments antituberculeux 2 mois avant 18 mois après l’intervention
PRISE EN CHARGE DE LA TBC RESISTANTE TRAITEMENT CHIRURGICAL
Service de Chirurgie Ariana ( Pr. T. KILANI)
• 15 patients Age moyen : 33 ans recul = 7 ans
• Lobectomie : 10 cas Pneumonectomie : 5 cas
(1 cas : Thoracoplastie secondaire Cultures -)
Guérison (C -) 11cas
Echec (C+) 2 cas
Décès 2 cas
Adjuvant Resectional Surgery Improves Cure Rates in Adjuvant Resectional Surgery Improves Cure Rates in Multidrug-Resistant Tuberculosis.Multidrug-Resistant Tuberculosis.
A. Kir. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006 Mar; 13 (3) : 693 - 6A. Kir. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006 Mar; 13 (3) : 693 - 6
1993 - 2005: 79 patients avec TB-MR Traitement médical = 2 mois 81 exérèses pulmonaires
– 4 pneumonectomies complètes– 39 pneumonectomies– 7 lobectomies avec segmentectomie– 30 lobectomies– 1 segmentectomie
PRISE EN CHARGE DE LA TBC RESISTANTE TRAITEMENT CHIRURGICAL
Adjuvant Resectional Surgery Improves Cure Rates in Adjuvant Resectional Surgery Improves Cure Rates in Multidrug-Resistant Tuberculosis.Multidrug-Resistant Tuberculosis.
A. Kir. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006 Mar; 13 (3) : 693 - 6A. Kir. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006 Mar; 13 (3) : 693 - 6
1993 - 2005: 79 patients avec TB-MR
81 exérèses pulmonaires
Mortalité opératoire 2/81 2,5 %
Fistule broncho-pleurale 4/81 4,9 %
PRISE EN CHARGE DE LA TBC RESISTANTE TRAITEMENT CHIRURGICAL
Adjuvant Resectional Surgery Improves Cure Rates in Adjuvant Resectional Surgery Improves Cure Rates in Multidrug-Resistant Tuberculosis.Multidrug-Resistant Tuberculosis.
A. Kir. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006 Mar; 13 (3) : 693 - 6A. Kir. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006 Mar; 13 (3) : 693 - 6
1993 - 2005: 79 patients avec TB-MR
81 exérèses pulmonaires
Guérison 70/74 94,5%
Rechutes et Echecs 1/74 1,3%
PRISE EN CHARGE DE LA TBC RESISTANTE TRAITEMENT CHIRURGICAL
TUBERCULOSE MULTIRESISTANTETUBERCULOSE MULTIRESISTANTE
Nécessité d’un traitement long, mal toléré et coûteux
(Les médicaments sont 100 à 300 fois plus chers que ceux utilisés dans le DOTS classique) Taux global de guérison < 70 %
Mortalité : 20 - 40 % (70 - 90 % si HIV)
Danger pour l’environnement Risque de dissémination de bacilles résistants
PRISE EN CHARGE DE LA TBC MULTI PRISE EN CHARGE DE LA TBC MULTI RESISTANTE
PREVENTIONPREVENTION
« Pour un programme de lutte antituberculeuse, la priorité absolue n ’est pas de prendre en charge les cas de tuberculose à bacilles multirésistants mais de prévenir leur apparition »
(OMS)
TB-MR :TB-MR : PREVENTION DE LA RESISTANCE SECONDAIREPREVENTION DE LA RESISTANCE SECONDAIRE
Prescription d’une chimiothérapie au moins
triple voir quadruple à tout nouveau cas de TBC
Drogues de 1ère ligne dont les 2 majeures :
Rifampicine et Isoniazide
Supervision directe de la prise médicamenteuse au moins durant les 2 premiers mois (DOTS) ++
PRISE EN CHARGE DE LA TB PRISE EN CHARGE DE LA TB - MR
STRATEGIE DOTSSTRATEGIE DOTS
Sans DOTS Avec DOTS Janv 80 - Sept86 Oct 86 - Déc 92
n = 407 n = 581
MDR 6,1% 0,9% P< 0,001
Rce Iaire 13% 6,7 % P < 0,001 Rce acquise 14% 2,1 % P < 0,001 Tx de rechute 20,9% 5,5 % P < 0,001
Weis et Coll. N. Engl.J.Med 1994, 330:1176-84
PRISE EN CHARGE DE LA TB PRISE EN CHARGE DE LA TB - MR
STRATEGIE DOTSSTRATEGIE DOTS
Etude prospective : 2.099 patients (civiles + prisoniers) 948 nouveaux cas Résistance :
– INH : 24,9%– RMP : 20,3%– INH+RMP : 17,3%
50,7 % des souches résistantes Famille Beijing– 35,2 % souches MDR
The Directly Observed Therapy Short-Corse (DOTS)
Strategy in Samara Oblast. Russian Federation
Balabanova Y. Respir Res. 2006 Mar 23; 7(1) : 44
PRISE EN CHARGE DE LA TB PRISE EN CHARGE DE LA TB - MR
STRATEGIE DOTSSTRATEGIE DOTS
Etude prospective : 2.099 patients (civiles + prisoniers)
Résultats :– 75,3 % succès– 7,3 % évolution défavorable– 14 % perdus de vue ou transférés– 3,6 % décès
The Directly Observed Therapy Short-Corse (DOTS) Strategy in Samara Oblast. Russian Federation
Balabanova Y. Respir Res. 2006 Mar 23; 7(1) : 44
TB-MR : TB-MR : PREVENTION DE LA RESISTANCE PRIMAIREPREVENTION DE LA RESISTANCE PRIMAIRE
Interruption de la chaîne de transmission par :
• Un diagnostic précoce
• Des mesures d’isolement efficaces
TB-MR : TB-MR : PREVENTION DE LA RESISTANCE PRIMAIREPREVENTION DE LA RESISTANCE PRIMAIRE
Mesures d ’isolement : - Isolement du patient dès la suspicion de MR
jusqu’à négativation des expectorations
TB-MR : TB-MR : PREVENTION DE LA RESISTANCE PRIMAIREPREVENTION DE LA RESISTANCE PRIMAIRE
Mesures d ’isolement : - Isolement du patient dès la suspicion de MR
jusqu’à négativation des expectorations
- Port de masque chirurgical par le patient et le personnel
TB-MR : TB-MR : PREVENTION DE LA RESISTANCE PRIMAIREPREVENTION DE LA RESISTANCE PRIMAIRE
1- Mesures d ’isolement : - Isolement du patient dès la suspicion de MR
jusqu’à négativation des expectorations
- Port de masque chirurgical par le patient et le personnel
- Aération de la chambre plusieures fois / jour
- Climatisation : la pression à l ’intérieur de la chambre doit être infétieure à celle des autres locaux
- Lumière UV
TB-MR : TB-MR : PREVENTION DE LA RESISTANCE PRIMAIREPREVENTION DE LA RESISTANCE PRIMAIRE
2- Diagnostic précoce de la multirésistance :
* Technique lente :Culture sur milieu de
Loweinstein-Jensen : 4 - 8 semaines
* Techniques de détection rapide (coûteuses et non disponibles) - BACTEC : 8 - 14 jours - PCR : quelques jours
( RMP mutation gène rpoB ) - Test à la luciférase : quelques heures
C.LOIEZ-DUROCHER – Ann Biol Clin 2000 ; 58 : 291-7
PRISE EN CHARGE DE LA TBC PRISE EN CHARGE DE LA TBC RESISTANTE PREVENTION DE L A RESISTANCE PRIMAIREPREVENTION DE L A RESISTANCE PRIMAIRE
3- Chimioprohylaxie des sujets contacts
- Pyrazinamide - Ethambutol
OU
- Pyrazinamide - Fluroquinolones
P.M SMALL - N Engl J Med 2001 -345: 189 - 200
CONCLUSIONCONCLUSION
• La TBC multirésistante est une maladie grave,
potentiellement mortelle qui constitue un réservoir
incontrôlable de souches de MT multirésistantes
• C ’est une forme de tuberculose évitable
• La seule mesure efficace est la prévention
MERCI