SUIVI DE LA TUBERCULOSE MULTI RESISTANTE F.TRITAR - CHERIF Hôpital A.Mami - ARIANA.

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SUIVI DE LASUIVI DE LATUBERCULOSE TUBERCULOSE

MULTI RESISTANTEMULTI RESISTANTE

F.TRITAR - CHERIF

Hôpital A.Mami - ARIANA

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TUBERCULOSE MULTIRESISTANTETUBERCULOSE MULTIRESISTANTE

Forme préoccupante de tuberculose • Sévérité et fréquence croissante :

Liée à la qualité des programmes nationaux de LAT Facteurs de risque : Diabète, SDF, toxicomanie, HIV, détenus…

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TUBERCULOSE MULTIRESISTANTETUBERCULOSE MULTIRESISTANTE

Forme préoccupante de tuberculose • Sévérité et fréquence croissante :

Liée à la qualité des programmes nationaux de LAT Sujets à risque : Diabète, SDF, toxicomanie, HIV, détenus…

Cas chroniques• Echec des schémas de retraitement• Résistance acquise ++

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TUBERCULOSE RESISTANTETUBERCULOSE RESISTANTE DEFINITIONSDEFINITIONS

Souche de MT multirésistante :

Résistante à Isoniazide + Rifampicine

Deux types de résistance • Acquise ou secondaire :

• Sujet tuberculeux traité ( Ttt >1mois )• Mauvaise compliance + Traitement inadéquat

• Primaire : Sujet sain jamais traité

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TUBERCULOSE MULTIRESISTANTE

EPIDEMIOLOGIE

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TUBERCULOSE MULTIRESISTANTETUBERCULOSE MULTIRESISTANTE EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

Etude multicentrique menée par l’OMS et l’UICT (35 pays)

N Engl J Med 1998. 338 : 1641-1649

Prévalence de la multirésistance : 2,2 % (0 - 22%)

Multirésistance acquise : 13,3 % (0-48 %)

Multirésistance primaire : 1,4 % (0-14%) (Multidrug resistance in new cases)

Lettonie (22,1%) Inde (13,3%) Argentine (8%) Russie (7,3%)

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TUBERCULOSE MULTIRESISTANTETUBERCULOSE MULTIRESISTANTE EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

55 779 cas de tuberculose

50 % : Europe de l’Ouest, Amérique du Nord, Nouvelle Zélande, Australie

1,1 % nouveaux cas de TBC sont multirésistants (Multidrug resistance in new cases)

Antituberculous Drug Resistance In The World

Geneva, Switzerland . World Health Organisation ; 2005

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Kazakhstan 14,2 %

Israel 14,2 %

Tomsk Oblast (Russie) 13,7 %

Karakalpakstan ( Uzbekistan) 13,3 %

Lettonie 12,2 %

Liaoning (Chine) 10,4 %

Lituanie 08,3 %

Henan (Chine) 07,8 %

Equateur 04,9 %

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TUBERCULOSE MULTIRESISTANTETUBERCULOSE MULTIRESISTANTE EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

Taux de résistance élevés : Russie + Chine

HIV et MDR-TB et Prisoniers en Russie ++

Epidémie de MDR-TB HIV (Combinaison catastrophique)

Antituberculous Drug Resistance In The World

Geneva,Switzerland World Health Organisation ; 2005

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TUBERCULOSE MULTIRESISTANTE

MECANISME

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RESISTANCE ACQUISE

Intolérance Manque d’information

Inobservance

Résistance acquise

Malabsorption

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RESISTANCE ACQUISE

Erreurs de prescription

Non disponibilité des médicaments

Résistance acquise

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RESISTANCE ACQUISE

Intolérance Manque d’information

InobservanceMauvaise compliance

Erreurs de prescription

Non disponibilité des médicaments

Résistance acquise

Malabsorption

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RESISTANCE PRIMAIRERESISTANCE PRIMAIRE

Mesures d’isolementinefficaces

RESISTANCE

Retard Diagnostique d’un nouveau cas de

TBC BK+

Nouveaux cas de tuberculose

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PRISE EN CHARGE DE LA

TUBERCULOSE MULTIRESISTANTE

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La multirésistance doit être évoquée précocement

1- Contamination par une souche résistante (deux drogues INH et RMP)

2- Echec d’un retraitement (traitement incluant INH et RMP)

1er traitement 2ème traitement 3ème traitement

Probabilité élevée de MR

TUBERCULOSE RESISTANTE

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INTERROGATOIRE MINUTIEUX

TUBERCULOSE MULTIRESISTANTETUBERCULOSE MULTIRESISTANTE

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INTERROGATOIRE MINUTIEUX

Terrain / Immunodépression :

Diabète, corticoides, chimiott, HIV, cancer, …

Comportement à risque :

Toxicomanie, partenaires multiples,..

SDF, Ethylisme,… Milieu carcéral Milieu hospitalier ++

Epidémies de TBC nosocomiale / HIV +

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PRISE EN CHARGE DE LA TBC MULTIPRISE EN CHARGE DE LA TBC MULTIRESISTANTE

REGLES GENERALESREGLES GENERALES

1- Hospitaliser le patient en milieu spécialisé

2- Associer au moins 3 drogues (4 ou 5) * Non prescrites et/ou

* Prescrites durant une courte période 3- Pas de prescrition d’Isoniazide et de Rifampicine

4- Prise du traitement contrôlé (DOTS plus) 5- Fractionner le Ttt dans la journée si nécessaire

6- Durée > 18 à 24 mois après négativation des cultures

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PRISE EN CHARGE DE LA TBC MULTIPRISE EN CHARGE DE LA TBC MULTIRESISTANTE

Drogues de deuxième ligneDrogues de deuxième ligne

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Antituberculeux de deuxième ligne Action Dose /j Toxicité

1- Aminoglycosides- Streptomycine

- Kanamycine Bactéricide 15 mg/kg Cochléo-vestibulaire - Amikacine Rénale

2- Thioamides Bactéricide 10-20mg/kg Digestive - Ethionamide - Prothionamide

4- Cycloserine Bactériostatique 10 - 20 mg/kg Tb. Neuro-psy

5- Ethambutol Bactériostatique 15 - 20 mg/Kg Faible

6- Pyrazinamide Bactéricide 20 - 30 mg/Kg Faible

7- PAS Bactériostatique 10 - 12 g Faible

8- fluoroquinolones- Ofloxacine Bactéricide 7,5 -15mg/kg Faible

- Ciprofloxacine

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Schéma thérapeutique de « troisième ligne »Schéma thérapeutique de « troisième ligne »Avant ou sans les résultats des tests de sensibilitéAvant ou sans les résultats des tests de sensibilité

OMSOMS

Médicaments Durée

Mini mois Médicaments Durée

mini mois

1- Kanamycine*

2- Ethionamide

3- Quinolone**

4- Pyrazinamide

5- Ethambutol +/-

6

6

6

6

6

1- Ethionamide

2- Quinolone**

3- Pyrazinamide

4- Ethambutol +/-

12 - 18

12 - 18

12 - 18

12 - 18

Phase initiale Phase d’entretien

* Amikacine ou Capréomycine sont aussi utilisés - si Rce Km ou Am, Cm est le Mt de choix

** Fluoroquinolone (Ciprofloxacine ou ofloxacine)

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Schéma thérapeutique de « troisième ligne »Schéma thérapeutique de « troisième ligne »Tests de sensibilité Tests de sensibilité : : Résistance à RMP + INHRésistance à RMP + INH

PNLATPNLAT

Résistance Médicaments Durée Mini mois

Médicaments Durée Mini mois

Isoniazide et

Rifampicine

(avec ou sans résistance à la Streptomycine)

1- Kanamycine

2- Pyrazinamide

3- Ethionamide

4- Ofloxacine

ou Ciprofloxacine

5- Ethambutol

6

6

6

6

6

1- Ethionamide

2- Ofloxacine

ou Ciprofloxacine

3- Ethambutol

18

18

18

Phase initiale Phase d’entretien

* la Cycosérine doit remplacer tout médicament parmi ceux qui sont indiqués

en cas d’intolérance ou en cas de résistance documentée.

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SURVEILLANCE ET SUIVI DE LA TB-MRSURVEILLANCE ET SUIVI DE LA TB-MR

Phase initiale : 5 drogues obligatoires / 6 mois– Surveillance Clinique – Surveillance bactériologique : BK / mois ( cultures ++)– Stratégie DOTS plus (OMS 1999)

Phase d’entretien (si culture négative) : 18 mois minimum– Surveillance Clinique – Surveillance bactériologique ( 5 cultures / an)– Stratégie DOTS plus (OMS 1999)

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SURVEILLANCE ET SUIVI DE LA TB-MR SURVEILLANCE ET SUIVI DE LA TB-MR

Stratégie DOTS : Directly Observed Treatment Short-Course Prise reelle du traitement Briser la chaine de transmission Prévenir l’apparition des formes chroniques et des résistances

Prise des médicaments supervisée Hospitalisation : Personnel hospitalier Ttt d’attaque ambulatoire : Personnel centre santé Ttt d’entretien ambulatoire : Membre de la famille

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CRITERES DE GUERISON DE LA TB-MRCRITERES DE GUERISON DE LA TB-MR

Tuberculose multirésistante guérie :

– Bonne évolution clinique et radiologique

– Au moins 5 cultures pratiquées / 12 derniers mois

– Au moins 3 cultures consécutives négatives

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CRITERES D’ECHECCRITERES D’ECHEC

Plus d’une culture positive au cours des 12 derniers mois

Une culture positive sur les 3 dernières cultures durant le traitement

Culture positive persistante malgrè une bonne évolution clinique précoce

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TUBERCULOSE MULTIRESISTANTE EFFICACITE DU TT MEDICAL

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TB-MR : EFFICACITE DU TT MEDICAL

- 171 patients TB-MR - Age moyen = 46 ans ( 1973 - 83 )

- Traitement : Au moins 3 drogues non reçues antérieurement

* 87 (65%) Bonne réponse Ttt Cultures (-) / 3 mois

* 47 (35%) Echec Cultures (+) peristantes

* 63 (37%) Décès

Réponse globale : 56% (période moyenne 51 mois)

Marian Goble et Coll. N.Eng.J.M. 1993, 328 : 527-32

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TB-MR : EFFICACITE DU TT MEDICAL

63 patients avec TB-MR (1990-1997)

Pas de Ttt antérieur : 22 patients (34,9%)

Aminoglycosides + Cyclosérine + Ethionamide + Pyrazinamide

Et Ofloxacine : 53 cas

Et Levofloxacine : 10 cas

BK / mois pendant 6 mois puis BK / 2 à 3 mois

Wing Wai Yew. Chest 2000; 117 : 744-751

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TB-MR : EFFICACITE DU TT MEDICAL

63 patients avec TB-MR (1990-1997)

Durée moyenne du Ttt = 14 mois (9 - 24 mois)

25 patients ( 39,68%) Effets secondaires

12 patients ( 19 %) Modification du traitement

Wing Wai Yew. Chest 2000; 117 : 744-751

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TB-MR : EFFICACITE DU TT MEDICAL

63 patients avec TB-MR (1990-1997)

Durée moyenne du Ttt = 14 mois (9 - 24 mois)

51 (81%) Guérison 9 (14,3%) Echec 3 (4,7%) Déces 1 (2,1%) Rechute

Wing Wai Yew. Chest 2000; 117 : 744-751

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TB-MR : EFFICACITE DU TT MEDICAL

63 patients avec TB-MR (1990-1997)

Bacilloscopies négatives (2-3mois) Guérison 100 %

Cultures crachats positives (2mois) Echec 52,3 %

Cultures crachats positives (3mois) Echec 84,6 %

Wing Wai Yew. Chest 2000; 117 : 744-751

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TB-MR : EFFICACITE DU TT MEDICAL

263 patients avec TB-MR (1992-2004)

1 ou plusieurs effets secondaires : 182 cas (69,2%)

Arrêt d’une ou plusieures drogues : 146 cas (55,5%)

Types d’effets secondaires :– Ototoxicité 41,8 %– Tr.Psychiat 21,3 %– Tr. Digestifs 14,0 %– Arthralgies 11,4 %– Epillepsie 9,9 % – Tr.Hépat 4,5 %– Tr. Cutanés 4,5 %

Torun T. Int J Tuber Lung Dis 2005 (Istanbul – Turkey)

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TB-MR : EFFICACITE DU TT MEDICAL

263 patients avec MDR (1992-2004)

Traitement efficace : 204 cas (77,6%)

Evolution défavorable: 59 cas (22,4%)

Torun T. Int J Tuber Lung Dis 2005 Istanbul - Turkey

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PRISE EN CHARGE DE LA TB-MR PRISE EN CHARGE DE LA TB-MR PLACE DE LA CHIRURGIE ?PLACE DE LA CHIRURGIE ?

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PRISE EN CHARGE DE LA TBC PRISE EN CHARGE DE LA TBC RESISTANTE

TRAITEMENT CHIRURGICALTRAITEMENT CHIRURGICAL

Indications : Souche résistante à la majorité des drogues Lésion localisée Fonction respiratoire correcte

Doit être pratiqué sous couverture de médicaments antituberculeux 2 mois avant 18 mois après l’intervention

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PRISE EN CHARGE DE LA TBC RESISTANTE TRAITEMENT CHIRURGICAL

Service de Chirurgie Ariana ( Pr. T. KILANI)

• 15 patients Age moyen : 33 ans recul = 7 ans

• Lobectomie : 10 cas Pneumonectomie : 5 cas

(1 cas : Thoracoplastie secondaire Cultures -)

Guérison (C -) 11cas

Echec (C+) 2 cas

Décès 2 cas

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Adjuvant Resectional Surgery Improves Cure Rates in Adjuvant Resectional Surgery Improves Cure Rates in Multidrug-Resistant Tuberculosis.Multidrug-Resistant Tuberculosis.

A. Kir. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006 Mar; 13 (3) : 693 - 6A. Kir. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006 Mar; 13 (3) : 693 - 6

1993 - 2005: 79 patients avec TB-MR Traitement médical = 2 mois 81 exérèses pulmonaires

– 4 pneumonectomies complètes– 39 pneumonectomies– 7 lobectomies avec segmentectomie– 30 lobectomies– 1 segmentectomie

PRISE EN CHARGE DE LA TBC RESISTANTE TRAITEMENT CHIRURGICAL

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Adjuvant Resectional Surgery Improves Cure Rates in Adjuvant Resectional Surgery Improves Cure Rates in Multidrug-Resistant Tuberculosis.Multidrug-Resistant Tuberculosis.

A. Kir. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006 Mar; 13 (3) : 693 - 6A. Kir. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006 Mar; 13 (3) : 693 - 6

1993 - 2005: 79 patients avec TB-MR

81 exérèses pulmonaires

Mortalité opératoire 2/81 2,5 %

Fistule broncho-pleurale 4/81 4,9 %

PRISE EN CHARGE DE LA TBC RESISTANTE TRAITEMENT CHIRURGICAL

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Adjuvant Resectional Surgery Improves Cure Rates in Adjuvant Resectional Surgery Improves Cure Rates in Multidrug-Resistant Tuberculosis.Multidrug-Resistant Tuberculosis.

A. Kir. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006 Mar; 13 (3) : 693 - 6A. Kir. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006 Mar; 13 (3) : 693 - 6

1993 - 2005: 79 patients avec TB-MR

81 exérèses pulmonaires

Guérison 70/74 94,5%

Rechutes et Echecs 1/74 1,3%

PRISE EN CHARGE DE LA TBC RESISTANTE TRAITEMENT CHIRURGICAL

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TUBERCULOSE MULTIRESISTANTETUBERCULOSE MULTIRESISTANTE

Nécessité d’un traitement long, mal toléré et coûteux

(Les médicaments sont 100 à 300 fois plus chers que ceux utilisés dans le DOTS classique) Taux global de guérison < 70 %

Mortalité : 20 - 40 % (70 - 90 % si HIV)

Danger pour l’environnement Risque de dissémination de bacilles résistants

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PRISE EN CHARGE DE LA TBC MULTI PRISE EN CHARGE DE LA TBC MULTI RESISTANTE

PREVENTIONPREVENTION

« Pour un programme de lutte antituberculeuse,  la priorité absolue n ’est pas de prendre en charge les cas de tuberculose à bacilles multirésistants mais de prévenir leur apparition » 

(OMS)

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TB-MR :TB-MR : PREVENTION DE LA RESISTANCE SECONDAIREPREVENTION DE LA RESISTANCE SECONDAIRE

Prescription d’une chimiothérapie au moins

triple voir quadruple à tout nouveau cas de TBC

Drogues de 1ère ligne dont les 2 majeures :

Rifampicine et Isoniazide

Supervision directe de la prise médicamenteuse au moins durant les 2 premiers mois (DOTS) ++

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PRISE EN CHARGE DE LA TB PRISE EN CHARGE DE LA TB - MR

STRATEGIE DOTSSTRATEGIE DOTS

Sans DOTS Avec DOTS Janv 80 - Sept86 Oct 86 - Déc 92

n = 407 n = 581

MDR 6,1% 0,9% P< 0,001

Rce Iaire 13% 6,7 % P < 0,001 Rce acquise 14% 2,1 % P < 0,001 Tx de rechute 20,9% 5,5 % P < 0,001

Weis et Coll. N. Engl.J.Med 1994, 330:1176-84

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PRISE EN CHARGE DE LA TB PRISE EN CHARGE DE LA TB - MR

STRATEGIE DOTSSTRATEGIE DOTS

Etude prospective : 2.099 patients (civiles + prisoniers) 948 nouveaux cas Résistance :

– INH : 24,9%– RMP : 20,3%– INH+RMP : 17,3%

50,7 % des souches résistantes Famille Beijing– 35,2 % souches MDR

The Directly Observed Therapy Short-Corse (DOTS)

Strategy in Samara Oblast. Russian Federation

Balabanova Y. Respir Res. 2006 Mar 23; 7(1) : 44

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PRISE EN CHARGE DE LA TB PRISE EN CHARGE DE LA TB - MR

STRATEGIE DOTSSTRATEGIE DOTS

Etude prospective : 2.099 patients (civiles + prisoniers)

Résultats :– 75,3 % succès– 7,3 % évolution défavorable– 14 % perdus de vue ou transférés– 3,6 % décès

The Directly Observed Therapy Short-Corse (DOTS) Strategy in Samara Oblast. Russian Federation

Balabanova Y. Respir Res. 2006 Mar 23; 7(1) : 44

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TB-MR : TB-MR : PREVENTION DE LA RESISTANCE PRIMAIREPREVENTION DE LA RESISTANCE PRIMAIRE

Interruption de la chaîne de transmission par :

• Un diagnostic précoce

• Des mesures d’isolement efficaces

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TB-MR : TB-MR : PREVENTION DE LA RESISTANCE PRIMAIREPREVENTION DE LA RESISTANCE PRIMAIRE

Mesures d ’isolement : - Isolement du patient dès la suspicion de MR

jusqu’à négativation des expectorations

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TB-MR : TB-MR : PREVENTION DE LA RESISTANCE PRIMAIREPREVENTION DE LA RESISTANCE PRIMAIRE

Mesures d ’isolement : - Isolement du patient dès la suspicion de MR

jusqu’à négativation des expectorations

- Port de masque chirurgical par le patient et le personnel

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TB-MR : TB-MR : PREVENTION DE LA RESISTANCE PRIMAIREPREVENTION DE LA RESISTANCE PRIMAIRE

1- Mesures d ’isolement : - Isolement du patient dès la suspicion de MR

jusqu’à négativation des expectorations

- Port de masque chirurgical par le patient et le personnel

- Aération de la chambre plusieures fois / jour

- Climatisation : la pression à l ’intérieur de la chambre doit être infétieure à celle des autres locaux

- Lumière UV

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TB-MR : TB-MR : PREVENTION DE LA RESISTANCE PRIMAIREPREVENTION DE LA RESISTANCE PRIMAIRE

2- Diagnostic précoce de la multirésistance :

* Technique lente :Culture sur milieu de

Loweinstein-Jensen : 4 - 8 semaines

* Techniques de détection rapide (coûteuses et non disponibles) - BACTEC : 8 - 14 jours - PCR : quelques jours

( RMP mutation gène rpoB ) - Test à la luciférase : quelques heures

C.LOIEZ-DUROCHER – Ann Biol Clin 2000 ; 58 : 291-7

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PRISE EN CHARGE DE LA TBC PRISE EN CHARGE DE LA TBC RESISTANTE PREVENTION DE L A RESISTANCE PRIMAIREPREVENTION DE L A RESISTANCE PRIMAIRE

3- Chimioprohylaxie des sujets contacts

- Pyrazinamide - Ethambutol

OU

- Pyrazinamide - Fluroquinolones

P.M SMALL - N Engl J Med 2001 -345: 189 - 200

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CONCLUSIONCONCLUSION

• La TBC multirésistante est une maladie grave,

potentiellement mortelle qui constitue un réservoir

incontrôlable de souches de MT multirésistantes

• C ’est une forme de tuberculose évitable

• La seule mesure efficace est la prévention

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MERCI