Stérilisation du matériel de chirurgie au cabinet G. St rilisation du mat riel de chirurgie au...

Ferrec G. Stérilisation du matériel de chirurgie au cabinet dentaire. Actualités Odonto-Stomatologiques 2007;237:61-81

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stérilisationdu matériel de chirurgieau cabinet

Gwenola FERRECService d’odontologie du Pr Gogly,Hôpital Albert Chenevier -Henri Mondor,40, rue de Mesly,94000 Créteil.

La stérilisation se définit comme la probabilité théoriquequ’il y ait moins d’une chance sur un million pour qu’ilexiste un micro-organisme viable sur le dispositif passé àla stérilisation. Au cabinet dentaire, la stérilisation des ins-truments est une obligation, et ce afin d’éviter au patientcomme au praticien une infection nosocomiale par conta-mination croisée. Ce risque existe d’autant plus lorsqu’ils’agit d’instruments de chirurgie, ceux-ci passant la barriè-re muqueuse. Le processus de stérilisation comporte plu-sieurs étapes, toutes indispensables : pré-désinfection, net-toyage, conditionnement et stérilisation. De nombreusesnormes, françaises et européennes, régissent ces procédés.Il faut notamment citer la circulaire du 13 mars 2001concernant la prise en charge des instruments risquantd’être souillés par le prion. Désormais, les précautionsd’usage ne concernent plus uniquement le milieu hospita-lier mais tous les praticiens. Ainsi la stérilisation doit fairel’objet du plus grand sérieux de la part des praticiens carceux-ci ont une obligation de résultat quant à l’assurancequalité de leur matériel.

RÉSUMÉ

stérilisation

prévention des infections nosocomiales

cabinet dentaire

normes

MOTS CLÉS

HYGIÈNE ET ASEPSIE

Article available at http://dx.doi.org/10.1051/aos:2007031

http://dx.doi.org/10.1051/aos:2007031

a stérilisation au cabinet den-taire a comme objectif princi-pal d’éviter au patient commeau praticien une infectionnosocomiale par contamina-

tion croisée. Cela concerne évidemmenttout le matériel dentaire, mais tout par-ticulièrement les instruments de chirur-gie puisqu’ils passent la barrièremuqueuse et sont contaminés par lesliquides organiques que sont la salive etle sang.Les principaux micro-organismes quel’on risque d’inoculer aux patients parune mauvaise stérilisation sont :– des bactéries (notamment Staphy-

lococcus aureus), qui risquent surtoutde se développer chez des patientsimmunodéprimés ;

HYGIÈNE ET ASEPSIE G. FERREC62

Actualités Odonto-Stomatologiques n° 237, mars 2007

– des virus (dont le VIH, VHB, VHC)(fig. 1 et fig. 2) ;

– et enfin des prions, responsablesd’encéphalopathie subaiguë spongi-forme transmissible que l’on connaîtsurtout par la transmission à l’hommede la forme bovine ou maladie deCreutzfeldt Jacob (MCJ) (fig. 3).

Par ailleurs, les instruments de chirur-gie doivent répondre à des normes bienprécises, et notamment être en inox(qui ne doit jamais être chromé) ouconstitués d’un mélange de matériaux(par exemple, vitallium, tungstène…)résistants aux agents chimiques lors dutraitement de l’instrumentation.La circulaire 138 du 14 mars 2001appelée «circulaire prion» relative auxprécautions à observer lors de soins envue de réduire les risques de transmis-

Lintroduction

fig. 1 VIH. fig. 2 VHC.

fig. 3 Structure du prion.

sion d’agents transmissibles nonconventionnels a modifié le processusde traitement de l’instrumentationaprès utilisation.

STÉRILISATION DU MATÉRIEL DE CHIRURGIE AU CABINET DENTAIRE 63


Nous allons donc décrire toute la priseen charge d’un instrument immédiate-ment après l’acte chirurgical jusqu’à saréutilisation.

la circulaire «prion» du 14 mars 2001[1-3]

Autant la première circulaire concernantle prion n’intéressait que le milieu hos-pitalier, autant celle-ci touche tous lesacteurs de santé. Les grandes lignes àretenir sont les suivantes :● prévaloir la stérilisation à la vapeur

d’eau ;● influence de trois facteurs sur la prise

en charge des dispositifs médicaux(DM) réutilisables à stériliser : lepatient, les tissus et l’acte ;

● importance de la prédésinfection et dunettoyage ;

● inactivation du prion par la soude oul’eau de Javel et/ou la stérilisation àl’autoclave à 134°C pendant 18minutes minimum ;

● choix de la procédure de traitementdes DM recyclables ;

● mise en place de la traçabilité.La prise en charge de l’instrumentationdépend de trois facteurs :– le patient

- le patient sans caractéristique par-ticulière (P1) ;

- le patient présentant des caractéris-tiques particulières (ex : hormonede croissance, antécédents deMCJ…) (P2) ;

- le patient suspect ou atteint (P3).– les tissus en contact avec l’instrumen-

tation- le système nerveux central (T4) ;

- l’œil et le nerf optique (T3) ;- les formations lymphoïdes (ex :

amygdales, …) (T2) ;- les reins, le cœur, le poumon, le

foie, le placenta et le tissu gingivalet la pulpe dentaire (T1) ;

- les autres tissus (T0).– l’acte

- acte à risque : effraction ou ulcéra-tion ou contact > 1 heure du maté-riel avec les tissus à risque (A1) ;

- acte sans risque (A0).En fonction de ces trois facteurs, laprise en charge des dispositifs médi-caux réutilisables est synthétisée dansle tableau I.Le praticien connaissant l’acte à prati-quer et les tissus en contact avec lesinstruments utilisés pendant cet acte, ilreste l’interrogatoire du patient préa-lable à tout soin dentaire pour guider lepraticien dans le traitement de l’instru-mentation utilisée.Dans le tableau I, dans le cas d’unpatient P1 ou P2, la stérilisation à134°C pendant un temps < à 18 minutesserait suffisante, mais c’est le principede précaution qui s’applique c’est-à-dire de considérer tout patient commeporteur potentiel d’agents infectieuxconnus ou inconnus et donc de stérili-ser le matériel à 134°C pendant 18minutes minimum.

La pré-désinfection est «le premier trai-tement à effectuer sur les objets etmatériels souillés dans le but de dimi-nuer la population de micro-orga-nismes et de faciliter le nettoyage ulté-rieur».NB : le terme de décontamination estprohibé, réservé à l’énergie nucléaire etremplacé par le terme de pré-désinfec-tion.La pré-désinfection répond à différentsobjectifs :– limiter le risque de contamination du

personnel soignant et de l’environne-ment ;

– diminuer la quantité d’agents infec-tieux ;

– faciliter les étapes suivantes de net-toyante et de stérilisation.



Les pré-désinfectants sont des disposi-tifs médicaux soumis au marquage CE(classe IIa).Le choix du pré-désinfectant est impor-tant pour la qualité du traitement desinstruments. Il se présente sous formeliquide ou poudre.Les critères de choix sont les suivants :– action détergente +++ ;– action désinfectante faible (bactéri-

cide) ;– action rapide (15 min.) ;– compatibilité avec les matériaux ;– biodégradable ;– actif à température ambiante ;– stable pur et dilué ;– non toxique.

P1

P2

P3

A0 A1 A0 A1 A0 A1 A0 A1 A0 A1

T0 T1 T2 T3 T4

Tableau I

Procédure habituelle : pré-désinfection, lavage, conditionnement, stérilisation134 C 18 min ou autre cycleProcédure d’efficacité importante : pré-désinfection, lavage, conditionnement,stérilisation 134 C 18 minProcédure d’efficacité maximale : pré-désinfection séparée, inactivation à lasoude ou eau de Javel, lavage, conditionnement, stérilisation 134 C 18 min

Double nettoyage manuel, séquestration puis● destruction par incinération à température > 800 C si patient atteint de

maladie de Creutzfeldt Jacob● remise dans le circuit si patient non atteint

la pré-désinfection[3-7]

choix du pré-désinfectant

Leur composition chimique est la sui-vante :– un détergent fortement alcalin qui

contribue à l’élimination des souil-lures (tensioactif ou amphotère) ;

– un désinfectant de faible spectre anti-microbien (biguanides, aminoacides,amines secondaires ou ammoniumsquaternaires). On choisit préférentiel-lement les ammoniums quaternairesqui associent à leur action désinfec-tante une action détergente ;NB : les aldéhydes sont à proscrire carils sont des désinfectants puissants etde plus, ils fixent les protéines trèsprésentes à cette phase de traitementde l’instrumentation.

– un agent anti-corrosif ;– et pour la forme poudre, un enzyme

protéolytique facilitant le délitementdes protéines.

L’activité désinfectante doit répondreà différentes normes française et/oueuropéenne. Le pré-désinfectant doitêtre :– bactéricide : normes NF EN 1275 et

NF T 72-170 et /ou NF T 72-171 ;– fongicide : normes NFT 72-200 et NF

T 72-201 sur Candida albicans ;– virucide : aux normes NFT 72-180 ou

NFT 72-181.La sporicidie n’est pas utile pour cetteétape.C’est par l’analyse des expertises micro-biologiques des normes que le pourcen-tage de dilution du produit est déter-miné.



volume d’eau du robinet connu dans unbac de pré-désinfection.Ce bac contient à l’intérieur un panierou «poissonnière» qui sert à égoutterles instruments et un couvercle pour laprotection du personnel (fig. 4).

la pré-désinfection en pratique

Son mode d’emploi consiste donc àdiluer la solution ou la poudre dans un

Dès la fin du soin, les instruments doi-vent être immergés dans le bac conte-nant la solution diluée. Il faut veiller àouvrir ou à démonter les instrumentsarticulés. Le temps de trempage est de15 minutes. Le port de gants est néces-saire.

Le bac de pré-désinfection doit se trou-ver le plus proche du poste de soins,afin d’éviter tout risque de contamina-tion de l’air durant le trajet des instru-ments souillés et surtout d’empêcherune coagulation des liquides orga-niques (sang, salive) sur les instru-ments pouvant créer un biofilm.

Le bain doit être au minimum changéquotidiennement, ou dès que la solu-tion présente un trouble.

Les instruments sont ensuite sortis dubac à l’aide du panier, puis rincés sousl’eau et conduits en stérilisation dans lazone de lavage.

fig. 4 Bac de pré-désinfection.

Par cette étape il s’agit d’obtenir unmatériel médical propre puisqu’«on nestérilise bien que ce qui est propre»(fig. 5 et fig. 6).

PRINCIPE

La qualité du lavage dépend de quatrefacteurs (cercle de Sinner) (fig. 7).

LE LAVAGE EN PRATIQUE

Le lavage est manuel ou automatiqueen laveur-désinfecteur.Le passage aux ultrasons est un com-plément du nettoyage mais ne suffit pasà lui-même.



Il doit être réservé au matériel ne sup-portant pas un nettoyage automatique,car il présente un risque augmenté decontamination du personnel (par cou-pure…) et de l’air suite à la nébulisationdue au brossage. Cela ne concerne quecertains instruments creux nécessitantun écouvillonnage, les spatules etplaques de verre souillées de ciment,ainsi que les instruments trop fragilespour être lavés mécaniquement.En pratique, le lavage peut se faire avecla solution pré-désinfectante ou unesolution détergente. Le personnel doit

le lavage[4-6, 8]

le lavage manuel[4, 5]

fig. 5 Lime d’endodontie neuve(image WH).

fig. 6 Lime utilisée une fois, sté-rilisée sans nettoyage(image WH).

fig. 7

Plus l’action est importanteplus le rayon du quadrant estgrand.L’efficacité de l’action de net-toyage est proportionnelle à lasurface du cercle.

être protégé par des gants de ménage,des lunettes, un tablier et un masque.Il est nécessaire d’utiliser des brossessouples, et non pas métalliques pouréviter la formation de microfissures,lieu privilégié pour la formation d’unbiofilm. Les instruments sont ensuiterincés abondamment et séchés (fig. 8 etfig. 9).



– sur l’augmentation de la températuredu bain, consécutive au passage desUS ;

– sur l’action du produit détergent-désinfectant.

Les instruments sont immergés à l’aided’un panier métallique grillagé dans unbain de solution pré-désinfectante (leplus simple est d’utiliser un produit quiest efficace aux mêmes concentrationspour la pré-désinfection ainsi que pourle nettoyage). Le bac est alors fermé, etles US maintenus entre 4 et 15 minutes.Les instruments sont ensuite rincés etparfaitement séchés (fig. 10 et fig. 11).Le bain est changé tous les jours, oudès qu’il est sale.

fig. 8 fig. 9

le lavage aux ultrasons[4, 7]

C’est un lavage semi-automatique.Le principe du nettoyage aux US sebase :– sur le phénomène de cavitation ;

fig. 10 Panier pour nettoya-ge aux US. fig. 11 Bac à US.

Ce nettoyage présente un intérêt pourles instruments complexes, notamment,les fraises, ciseaux… Il ne supprime pasle lavage manuel surtout pour lesfraises en insistant sur le brossage.En revanche, il n’est pas recommandépour le nettoyage des instruments rota-tifs (turbines, contre-angles, pièces àmains).



– cuve parallélépipédique ;– chargement frontal ;– simple ou double porte ;– admission des produits de lavage par

pompes et électrovannes et alarme ;– arrivées d’eau et d’air ;– buses pour l’irrigation d’instruments

creux ;– turbine pour le séchage ;– cycle de 60 à 120 minutes ;– papier enregistreur des différentes

phases du cycle de lavage ;Des paniers métalliques servent de sup-port aux instruments (fig. 12 et fig. 13).

le lavage automatique[4, 5, 9]

Il est à prévaloir pour :– l’automatisme ;– la reproductibilité des cycles ;– les contrôles possibles.Il existe deux types de laveurs désin-fecteurs (LD), les LD par aspersion etpar immersion.Seuls les laveurs désinfecteurs paraspersion sont des dispositifs médi-caux de classe IIa n’autorisant plusl’achat de LD par immersion.Les laveurs désinfecteurs par aspersionpossèdent les caractéristiques sui-vantes :

fig. 12 fig. 13

préparation du matériel

– Trier le matériel pour constituer descharges homogènes.

– Choisir les produits adaptés au typede lavage.

– Ouvrir largement les instruments arti-culés.

– Démonter les DM démontables.– Toujours laver les instruments neufs

avant mise en service (3 fois).

– Le mouillage ou prélavage.– Le lavage à chaud qui utilise un déter-

gent.– Un premier rinçage.– La désinfection thermique :

- entre 80 et 95°C pendant 3 à 5minutes (pr EN ISO 15883).

– Ou la désinfection chimique :- pour des matériaux thermolabiles ;- désinfectant liquide à température

60°C maximum.– Le rinçage final :

- attention à la qualité de l’eau ;- rinçage final à l’eau distillée ou

osmosée.– le séchage :

- attention à la qualité de l’air filtrésur la machine ;

- si mauvais séchage, condensatpendant la stérilisation (fig. 14).



Prochainement, une norme AFNOR doitfixer les exigences sur les contrôles deslaveurs désinfecteurs.Le lavage est une étape très importantedans le traitement de l’instrumentation.L’instrumentation doit être propre etparfaitement sèche avant le condition-nement et la stérilisation.

les différentes phasesd’un cycle de lavage

fig. 14 Filtre inférieur et bras rotatif dansun laveur-désinfecteur.

le conditionnement[3-6, 9, 10]

Le conditionnement a pour but de :– protéger le matériel propre avant sté-

rilisation ;– conserver l’état stérile après stérilisa-

tion.Le conditionnement doit être mis enœuvre le plus précocement possibleaprès le nettoyage.Il doit répondre aux exigences de lanorme NF EN 868[11] et par conséquent :– être perméable à l’agent stérilisant ;– assurer le maintien de la stérilité jus-

qu’à l’utilisation ;– participer au maintien de l’intégrité

des caractéristiques physiques, chi-miques et mécaniques du DM ;

– permettre l’extraction et l’utilisationde l’instrument dans des conditionsaseptiques.

composition de l’emballagede stérilisation

● Le protecteur individuel de stérilité(SIP) ou emballage primaire.Il constitue la barrière imperméableaux micro-organismes qui sépare lazone intérieure stérile contenant l’ob-jet stérile (ou un ensemble cohérentd’objets) de la zone extérieure. Il peutêtre utilisé seul ou en combinaison

avec un support rigide (plateau, cas-sette).Objet stérile + SIP = unité d’emploi.Il doit être conçu de telle façon qu’ilpermette l’extraction et l’utilisationaseptiques de l’objet stérile dans lesconditions rendues nécessaires parl’acte médical auquel il est destiné.

● L’emballage de protection ou embal-lage secondaire.Il assure une protection mécanique àl’unité d’emploi. Il participe au main-tien des caractéristiques organolep-tiques, physiques, chimiques, méca-niques et de stérilité jusqu’à l’uti-lisation de l’objet.Lorsque le protecteur individuel destérilité possède en plus de ses quali-tés propres, celles d’un emballage deprotection, l’unité d’emploi est alorsassimilée à l’unité protégée.

● L’unité protégée.Elle est composée d’une ou plusieursunités d’emploi présentées sous unmême emballage de protection. Uneunité protégée ouverte ne doit pas êtremanutentionnée et son contenu doitêtre utilisé dans un délai aussi brefque possible. Les unités d’emploi nedoivent être extraites de l’unité proté-gée qu’au lieu et au moment de l’em-ploi.



– du degré de résistance aux chocs etaux altérations diverses ;

– de la forme du conditionnement et deson type de fermeture ;

– du mode de stérilisation ;– de la forme, de la taille et du poids de

l’instrument ;– du support (panier, plateau) ;– du moyen de transport ;– du stockage.

choix du conditionnement

Le choix du conditionnement est l’undes maillons essentiels concourant à lasécurité de l’acte thérapeutique utilisantle matériel. Il est choisi en fonction :– de la nature des matériaux et de la

consistance ;– des caractéristiques de l’objet ;

différents typesde conditionnement

Les conditionnements sont à usageunique ou multiple.

CONDITIONNEMENTÀ USAGE UNIQUE

Il existe différents matériaux :– le papier crêpé ;– le non tissé ;– les sachets ou gaines papier/papier ;– les sachets ou gaines papier/plastique

transparent.Le papier crêpé doit :– être utilisé en double épaisseur ;– posséder une bonne drapabilité (faci-

lité de pliage et absence de mémoire) ;– faciliter l’extraction aseptique de l’ob-

jet ;– être plié par pliage enveloppe, pliage

Pasteur ou par pliage carré ;– fermer par un ruban adhésif indica-

teur de passage.Le non tissé est utilisé pour le linge,les sets de soins ou pour les instru-ments placés dans un panier, fermé parun ruban adhésif indicateur de pas-sage. Il peut être en simple ou double

emballage combiné ou non avec lepapier crêpé.Les sachets ou gaines, une face papier,une face plastique, sont plus souventutilisés.Le papier permet une bonne évacuationde la vapeur d’eau et sa microstructurelaisse le passage de l’agent stérilisanttout en arrêtant les micro-organismes.Lorsqu’elle est soumise à des condi-tions de chaleur et d’humidité, cettemême structure laisse le passage auxagents pathogènes portés par la vapeurd’eau et permet donc leur élimination.Pour permettre l’extraction aseptique del’instrument, les sachets doivent res-pecter le sens de la pelabilité et la posi-tion des instruments à l’intérieur.Les sachets sont fermés par une sou-deuse à impulsion thermique ou à défi-lement continu avec ou sans impressionsur les sachets, avec ou sans éditiond’étiquettes.Dans le cas d’instruments placés sur unplateau, on s’arrange pour que ceux-cisoient placés contre la face en plastique.Il faut veiller également à ce que lesachet soit adapté en taille au dispositifmédical à stériliser ; un sachet tropgrand entraîne un risque de création de



poches d’air où la stérilisation ne seraitpas assurée. Les instruments en chirur-gie bénéficient d’un double emballage(fig. 15 et fig. 16).

fig. 15 fig. 16

conditionnementà usage multiple

Les containers sont des conditionne-ments rigides soumis à la norme NF868-8 et réutilisables, par lesquels lesproduits stérilisables à la vapeur peu-vent être transportés, stérilisés etconservés dans cet état. Ils doivent per-mettre l’extraction et l’utilisation asep-tique du matériel.Ils sont composés d’un socle parallélé-pipédique, d’un couvercle avec desjoints pour une fermeture hermétique etde filtre(s), d’un panier perforé pourdisposer les instruments et de poignéede transport.Ils sont en aluminium anodisé (incom-patible avec des solutions alcalines) ouen acier inoxydable plus lourd.En chirurgie dentaire, il est souvent uti-lisé des cassettes qui servent de pla-teaux pour les instruments. Celles-cisont ensuite conditionnées dans dessachets thermosoudables.

Dans tous ces conditionnements, lesinstruments ne doivent pas être tasséspour faciliter le passage de l’agent stéri-lisant et donc de la stérilité future duproduit (fig. 17 et fig. 18).



TABLEAU DE CALCULDES DATESDE PÉREMPTION

1° - Protecteur individuelde stérilité

Papier crêpé (1re épaisseur ) 20Feuille non tissée 40Sachet papier/papier 40Sachet papier/plastique 80Blister fermeture papier 80Blister fermeture Tyvek R 100Conteneur avec filtre 100ou soupapeConteneur + 210emballage interne non tissé

2° - Deuxième emballage utilisécomme protecteur individuelde stérilité

Papier crêpé 60Feuille non tissée 80Sachet papier 80Sachet papier / plastique 100Blister fermeture papier 100Blister fermeture Tyvek R 120Conteneur avec filtre 250ou soupape

fig. 17 fig. 18

date de péremption

La date de péremption doit être indi-quée sur le sachet ; l’instrument n’estplus considéré comme stérile s’il adépassé la date de péremption ou sil’emballage a été mouillé ou perforé.

La péremption dépend de trois facteurs :– le vieillissement de l’article lui-même ;– le vieillissement du conditionnement ;– les conditions de stockage.

La détermination de la date de péremp-tion se calcule selon la grille utiliséedans les hôpitaux de Belgique et deHollande en fonction des différentsmodes de conditionnement et du stoc-kage (contraintes mécaniques, phy-siques et chimiques). Le total des pointsobtenus permet de définir une date depéremption. Ce système de calcul estune aide qui détermine une durée deconservation maximale.

3° - Emballage de protection

Sac polyéthylène 400hermétiquement closBouclier de protection 250(conteneur)Emballage de protection clos 250(bac, carton)

Les paragraphes suivants ne sontapplicables que si l’on a obtenu plus de50 points dans les paragraphes précé-dents.

4° - Moyens de stockage

Chariot de soins 0Étagère ou rayon ouvert 0Armoire fermée 100(régulièrement entretenue)

5° - Lieu de stockage

Couloir ou chambre de patient 0Salle de soins 50



En conclusion, le conditionnement estune étape primordiale du processus destérilisation. Il est partie intégrante duproduit stérile pour le maintien de l’étatstérile.

Nombre de points

1 - 25

26 - 50

51 - 100

101 - 200

201 - 300

301 - 400

401 - 600

601 - 750

750 et plus

Péremption

24 heures

1 semaine

1 mois

2 mois

3 mois

6 mois

1 an

2 ans

5 ans

Magasin de matériel 75Magasin de matériel stérile 250Zone dite stérile (bloc opératoire) 300

la stérilisation[3-7, 9]

Plusieurs normes française, européenneet circulaire opposable définissent lastérilisation :– la stérilisation est l’opération permet-

tant d’éliminer ou de tuer les micro-organismes portés par des milieuxinertes contaminés, le résultat decette opération étant l’état de stérilité(définition de la norme NF T72 101[12]) ;

– selon la norme européenne NF EN556[13] «le produit est considérécomme stérile lorsqu’il est exempt demicro-organismes» ;

– procédé qui rend un produit stérile etqui permet de conserver cet état pourune période de temps précisé (défini-tion du CEN) ;

– la stérilisation se définit comme laprobabilité théorique qu’il y ait moinsd’une chance sur un million qu’ilexiste un micro-organisme viablesur le dispositif passé à la stérilisa-tion ;

– l’obtention de l’état stérile et de sonmaintien (jusqu’à utilisation) corres-pond donc à une obligation de résultat(fig. 19).

Ceci veut dire que bien que la stérilité,c’est-à-dire 0 germe, soit l’objectif à

définitions

atteindre, la stérilisation n’est qu’uneprobabilité d’où la complexité et la res-ponsabilité du chirurgien-dentiste. Oncomprend donc aisément qu’à chaqueétape de prise en charge des instru-ments, la baisse de la contaminationinitiale doit être obsessionnelle et lamise en place de procédures validéesobligatoires.



La stérilisation par la vapeur d’eaurepose sur 2 lois mathématiques :

1. Temps de réduction décimale DTexprimé en minute.

À température constante, la contamina-tion initiale est divisée par 10, chaquefois que l’opération est prolongée d’untemps d’une durée constante.

2. Valeur d’inactivation thermique zexprimée en °C.

Chaque fois que l’on accroît la tempéra-ture d’un même nombre de degrés,symbolisé par la lettre z, la stérilisationest 10 fois plus rapide.

Le micro-organisme dont les sporessont les plus résistantes à la stérilisa-tion à la vapeur est Bacillus stearo-thermophilus utilisé comme référenceinternationale avec DT = 2 minutes et z= 10°C.

Si l’on observe un cycle de stérilisation,ceci signifie (fig. 20) :

fig. 19

les différents modesde stérilisationau cabinet dentaire

– Stérilisation par la chaleur sèche(Poupinel).Communément connus sous le nom de«Poupinel», ils sont à proscrire cartotalement inactifs sur les prions.

– Stérilisation par la chaleur humide(autoclave).

– Appareils à billes.Ils sont désormais interdits en France,depuis la circulaire DGS/DH n° 100 du11 décembre 1995 et par l’arrêté du11 décembre 1998.

principe de la stérilisationà la vapeur

fig. 20

fig. 21

– 1re loi : à température constante, doncau plateau de stérilisation, toutes les2 minutes, la contamination est diviséepar 10 ;– 2e loi : à chaque montée en tempéra-ture de 10° C, la contamination estaussi divisée par 10.Pour évaluer l’efficacité du cycle com-plet, il faut faire la somme de tous leseffets stérilisants cumulés pendanttoute la durée du cycle.Cette somme représente la valeur stéri-lisatrice (exprimée en minutes).Elle est exprimée par Fo.



La norme EN 13060[14] définit troisclasses de petits stérilisateurs (B, S,N) selon leurs cycles, et seuls les auto-claves répondant à la classe B présen-tent la garantie d’une stérilisation pourtous les types de charge.L’autoclave est composé de plusieurséléments :– Le générateur de vapeur

Il fournit la vapeur d’eau qui doit êtredéminéralisée ou osmosée. Un certifi-cat d’épreuve est obligatoire et visiblepar un poinçonnage de l’appareilrepéré sur une médaille de Timbreavec une plaque mentionnant le nomdu constructeur et le n° de construc-tion (fig. 21).

Fo = n D avec Fo = Valeur stérilisatrice à 121°Cn = décroissance logarithmiqueD = temps de réduction décimale

Pour 18 minutes à 134°C, Fo = 359minutes et n = 233.Nous voyons par ce calcul qu’un auto-clave performant, utilisé au cycle prionpermet une chute logarithmique de 233,donc une décontamination initiale de(233 – 6 = 227) soit 10227 germes !!!Des autoclaves performants requalifiéstous les ans, et les paramètres descycles de stérilisation imposés par lacirculaire prion (134°C 18 minutes)nous permettent une marge de sécuriténon négligeable.

conception d’un autoclave

Les autoclaves sont appelés stérilisa-teur pour charge à protection per-méable. C’est un Dispositif médicalclasse IIa.La norme EN 285 définit les exigencespour les grands stérilisateurs (volume dela chambre de stérilisation > 54 litres).

– La chambre de stérilisationC’est une cuve parallélépipédique avecdouble enveloppe pour le préchauf-fage de la chambre de stérilisation etpour éliminer les condensats. Elle estéquipée d’une simple ou double portemanuelle ou automatique avec desjoints.Un certificat d’épreuve est obligatoireainsi que le poinçonnage de la cham-bre de stérilisation repéré sur une

fig. 23

médaille de timbre et une plaque men-tionnant le nom du constructeur et len° de construction (fig. 22).

– L’automate est un microprocesseursupervisant électroniquement tous lesparamètres du cycle de stérilisation. Ilgère les cycles de stérilisation, les sécu-rités de fonctionnement, décèle touteanomalie et déclenche les alarmes.

– Une pompe à vide pour créer leschutes de pression et pour la satura-tion de la vapeur dans la chambre.

– Les organes de contrôle :- synoptique de visualisation du cycle ;- afficheur de température ;- bouton marche / arrêt ;- compteur de cycles ;- enregistreur ;- bouton arrêt.L’enregistrement des cycles se fait surpapier déroulant.



embase). Le chargement doit permettrela libre circulation de l’agent stérilisant :– sachets non tassés ;– attention à la superposition des boîtes ;– face plastique contre face plastique.Il doit permettre d’éviter une condensa-tion effective en plaçant les charges lesplus lourdes en bas et les faces creusesvers le bas (fig. 23).

fig. 22

le chargement d’un autoclave

Il ne doit pas endommager le condition-nement et/ou les dispositifs médicaux.Les articles à stériliser ne doivent pastoucher les parois de la cuve (paniers et

les différentes phasesd’un cycle de stérilisation (fig.24)

– Le préchauffage.– Le plateau de stérilisation.

- 134°C 18 min pour le cycle prion.- 135°C 3,5 min.

– Le séchage.

fig. 24

Les contrôles visent à vérifier que lesparamètres du cycle de stérilisation éta-blis pendant la validation sont systéma-tiquement reproduits (EN 554).

LE TEST DE BOWIE DICK (BD)

C’est le contrôle de pénétration de lavapeur au cœur de la charge.

Il est réalisé tous les matins, avant lelancement du premier cycle, après toutarrêt d’autoclave ou après toute inter-vention sur le stérilisateur touchant unorgane vital.

Il se présente sous la forme d’un paquettest placé au point le plus froid de lacuve. Le cycle est réglé comme un cyclelinge à 134°C – 3,5 min.

L’interprétation se fait par la lecture duvirage de couleur qui doit être homo-gène sur toute la surface du papier. Encas contraire, il ne faut pas utiliser lestérilisateur avant réparation (fig. 25 etfig. 26).



LE TEST DE FUITEOU TEST DE TENUE AU VIDE

Il contrôle l’étanchéité et donc l’absencede fuites dans le stérilisateur.

Il est souvent utilisé en complément dutest de Bowie Dick quand ce dernier estdéfectueux ou pour aider au diagnosticd’un dysfonctionnement.

Il se réalise sur stérilisateur chaud eneffectuant un cycle à vide et en arrê-tant la pompe en fin de séchage. Lafuite de pression max tolérée est de1,3 mbar/min.

les contrôles d’un cyclede stérilisation

fig. 25 BD avant. fig. 26 BD après.

contrôles après le cycle(fig. 27 a et b et fig. 28 a et b)

Ils se font par :

1. la lecture des indicateurs chimiques :

- témoins de passage attestant queles articles ont été soumis au pro-cédé ;

- indicateurs physicochimiques clas-se 6 vérifiant la température, le tempset la saturation de vapeur.

2. la lecture du graphique d’enregistre-mentIl doit être effectué pour tous lescycles, en référence aux cycles obte-nus lors de la validation de l’autoclaveet à chaque requalification annuelle.Il doit être contrôlé :- la géométrie du cycle ;- la température et la durée du pla-

teau de stérilisation ;- la concordance température / pres-

sion (table de Regnault) au niveaudu plateau de stérilisation



3. la vérification de la siccité de lachargeOn vérifie l’absence de traces d’humi-dité au niveau de chaque élément dela charge.

Il faut que tous les contrôles aient unrésultat conforme aux spécificationspour pouvoir déclarer une charge stérile.Un seul contrôle non conforme doitimpliquer un refus de libération de lacharge et donc une restérilisation aprèsreconditionnement intégral de chaqueélément composant la charge.

fig. 27 a fig. 27 b

fig. 27 a et b Indicateurs de passage virés.

fig. 28 a fig. 28 b

fig. 28 a et b Indicateurs physicochimiques classe 6 avant et après stérilisation.

fig. 29 bfig. 29 a

Le matériel stérilisé doit être conservédans une pièce sèche et propre. C’estpourquoi en théorie le cabinet dentairedoit posséder deux pièces distinctes :une où sont réalisés le nettoyage et ladésinfection et une pour le conditionne-ment, la stérilisation et le stockage.



Cela n’est pas toujours réalisable selonla surface du cabinet, la plupart dutemps la pièce est scindée en deux par-ties plus ou moins distinctes. Dans toutles cas c’est le principe de la marche enavant qui est respecté allant du plussale vers le plus propre.

le stockage[4, 7]

le cas particulier des instruments rotatifs[4, 5, 7, 9]

Du fait de la complexité interne de cesdispositifs, il est impossible de lesdémonter afin d’exposer chacune deleurs parties à la stérilisation. Cependant,ces instruments sont souillés, que ce soitpar le sang, la salive ou les débris orga-niques qui sont projetés, et ce jusquedans leurs parties internes. En effet, àl’arrêt du spray se produit une aspirationpar pression négative. Il est donc impé-ratif de les stériliser, mais sans utiliserles procédures habituelles. Il faut :

– faire fonctionner à vide l’instrumentavec son spray pendant une dizainede secondes afin de rincer les tuyauxde fluides ;

– nettoyer la face externe, soit manuel-lement (avec une brosse et un déter-gent), soit mécaniquement à l’aided’un autolaveur ;

– lubrifier l’instrument (vérifier lesrecommandations du fabricant : cer-tains rotatifs seront lubrifiés avant lastérilisation, d’autres après) ;

fig. 29 a et b DAC de WH.

– nettoyer les fibres optiques à l’alcool ;– éliminer les traces de lubrifiant ;– conditionner ;– stériliser ;– tester l’appareil à vide avant son utili-

sation.Il existe aujourd’hui des appareils quidésinfectent et lubrifient automatique-ment les instruments rotatifs (type



Turbocid, Assisitina…), voire les stérili-sent (DAC de WH) !!! (fig. 29 a et b).

Tous ces appareils doivent être validésavant utilisation, nature des détergents,des désinfectants, temps de contact…

Il est impératif de posséder plusieursjeux d’instruments rotatifs, le passaged’une lingette désinfectante entre deuxpatients n’étant pas suffisant !

conclusionLa stérilisation de tout dispositif médi-cal est une science prouvée mathémati-quement. Les marges de sécurité desautoclaves sont très grandes MAIS lastérilisation est une probabilité et lacontamination initiale est inconnue.

Aussi, la mise en place de conditionssupplémentaires sur l’environnementde l’opération stérilisation et la mise enplace de l’assurance qualité sontincontournables car le praticien a obli-gation de résultats.

bibliographie1. Ministère de l’Emploi

et de la Solidarité :circulaireDGS/5C/DHOS/E2/2001/138du 14 mars 2001.

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3. Clapeau G, Grimandi G,Olivier E, Gibassier D.L’hygiène hospitalière -La stérilisation.Ed. Le Cercle Dentaire.

4. Thiveaud D, Grimoud A-M,Marty N, Roques C,Lodter J-P, Chabanon G.Hygiène : structures,matériels, méthodes.

EMC (Elsevier SAS Paris),Odontologie, 23-815-A-10,2005.

5. Zeitoun R, dans Missika P,Drouhet G.Hygiène, Asepsie,Ergonomie,un défi permanent.Ed. CdP, Collection JPIO2001.

6. CCLIN Sud-Ouest.Recommandationspour la préventiondu risque infectieuxau niveaudes cabinets dentairesen milieu hospitalier.1996.

7. Dussarps L.Hygiène et stérilisation

au cabinet dentaire.Les cahiers thématiquesd’odontologie,novembre 2004.

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11. Norme EN 868 :Matériaux et systèmesd’emballagespour les dispositifs

médicaux devant êtrestérilisés.

12. Norme NF T 72 101.Antiseptiqueset désinfectants,vocabulaire.Mars 1981.

13. Norme EN 556.Stérilisationdes dispositifs médicaux –Exigences relatives

aux dispositifs médicauxen vue d’obtenirl’étiquetage stérile.

14. Norme EN 13060.Stérilisation.Petits stérilisateursà la vapeur d’eau, 2004

15. Association Françaisede Stérilisation.http://www.afs.asso.fr

SUMMARY

Sterilization of surgery instruments at the officeG. FERREC

The sterilization is defined by the theoretical pro-bability that there would be less than one-in-mil-lion chance that a micro-organism exist on thesterilized material. At the office the sterilization ofthe instrumentation is an obligation, so as toavoid a nosocomial infection to the patient as wellas the practicioner, by crossed contamination. Therisk is even more real when it concerns surgeryinstruments. The sterilization process is compo-sed by different phases: pre-desinfection, clea-

ning, packaging and the final sterilization. Manynorms, French and European, govern these pro-cesses. It is important to cite the circular of March13, 2001, about the treatment of the instrumentscontaminated by the prion. These precautionsdon’t concern only the hospital but everybody inthe profession. In this way, the practicioners haveto pay attention to the sterilization because theyare submitted to an obligation of result about theasepsis of their instrumentation.

keywords: sterilization, norms, office, prevention of nosocomial infections.

Stérilisation du matériel de chirurgie au cabinet G. St rilisation du mat riel de chirurgie au...

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