STRATEGIES DIAGNOSTIQUES DEVANT UNE ALTERATION DE LETAT GENERAL 19 mai 2011 FMC Saverne.

STRATEGIES DIAGNOSTIQUES DEVANT UNE ALTERATION DE

L’ETAT GENERAL

19 mai 2011

FMC Saverne

Définitions

Affirmation de l’altération de l’état général

Il y a un élément d’orientation

On nage complètement

Définitions

L’altération de l’état général désigne le regroupement de trois symptômes évoluant dans un contexte de

chronicité:

- anorexie

- asthénie

- amaigrissement

auxquels on adjoint habituellement l’état fébrile

prolongé

Ces trois ou quatre facteurs sont-ils indispensables?

Définition bis

"AEG, un motif de passage fréquent aux urgences pour des personnes âgées "

Utilisation du terme devenue inappropriée, traduit actuellement une rupture avec l’état antérieur, liée une fois sur deux à une affection aigue

Au SAU, sur 53 patients, âge moyen 76,1 ans dont 85% viennent du domicile, 90,5% seront hospitalisés à juste titre.

19% ont une réelle AEG (3 critères)

28,3% n’ont aucun des 3 critères

Bilan de 1ère intention: bio (avec TSH), bandelette, RX thorax

59% des diagnostics au SAU (44% de pathologie infectieuse)

J.Janisky: Journal européen des urgences Vol 21-N°S1-p149 mars 2008

"Que cache le concept d’AEG? Etude de 200 cas“

200 cas sont admis en médecine interne à partir des urgences

(880 dossiers analysées) soit ~ 25%

AEG motif principal et souvent unique ou prédominant d’admission de ces patients à l’hôpital

- asthénie 19%

- amaigrissement 13%

- anorexie 6%

- fièvre (ou état sub-fébrile) ou syndrôme inflammatoire 4,5%

E.Andrès et coll. Congrès SNFMI juin 2010 Reims

“Motifs d’hospitalisation de personnes agées par les médecins généralistes: données issues d’une enquête“

Patients de plus de 75 ans Enquête 139 réponses (taux de 40%!)

AEG 1,3% premier motif d’hospitalisation 1,5% de tous les motifs

I.Dagneaux, généraliste à Bruxelles. La Revue de Médecine Générale

avril 2007

résultats diférents France-Belgique

Y a t’il une ou plusieurs stratégies?- stratégie universelle, inspirée par les "guidelines“- stratégie adaptée à la réalité, discours singulier avec le malade

L’attitude développée par chacun va être personnalisée: - but recherché, possibilités thérapeutiques - compétences personnelles, intérêt pour une discipline déterminée - maîtrise à mener un bilan à son terme, quand passer la main

Intérêt d’une stratégie diagnostique dans certains cas? Traiter sans chercher?

Affirmation de l’altération de l’état général

La démarche diagnostique s’appuie sur du solide:

- interrogatoire: antécédents, modalités et rapidité

+++ d’installation des symptômes, le signe

qui oriente vers un appareil précis

travail de détective

- examen clinique: orienté, "aveugle“

++

- examens complémentaires: choix! recommandations

- fonction d’un organe

- sans élément d’orientation

1ère étape: analyser les symptômes cardinaux:affirmer l’AEG et éviter certains pièges

- anorexie

• nausées, vomissements • dégoût électif des viandes (cancer) • dégoût de l’eau (hyponatrémie) • facteurs socio-économiques • éléments psychiatriques,syndrome dépressif chez la PA et moins agée • dentier • grande vieillesse: “s’langt" • rôle des médicaments +++ par leur effet propre par leur effets secondaires, surdosage par leur volume, peut remplacer aisément un petit déjeuner • hyperphagie? (malabsorption)

Effets Secondaires des Substances : ANOREXIE

ACETANILIDE

ACETAZOLAMIDE

ACETAZOLAMIDE SODIQUE

ACETOHYDROXAMIQUE ACIDE

ACETYLDIGITOXINE

ACETYLDIGOXINE

ACLARUBICINE CHLORHYDRATE

AJMALINE CHLORHYDRATE

AJMALINE L-ASPARTATE

ALLOPURINOL

ALPRAZOLAM

ALPRENOLOL CHLORHYDRATE

ALTIZIDE

ALTRETAMINE

AMANTADINE CHLORHYDRATE

AMANTADINE SULFATE

AMBUSIDE

AMFETAMINE BITARTRATE

AMFETAMINE CITRATE

AMFETAMINE SULFATE

AMILORIDE CHLORHYDRATE

AMINITROZOL

AMINOPHYLLINE

AMIODARONE CHLORHYDRATE

AMODIAQUINE

AMPHOTERICINE B

ANTAZOLINE MESILATE

ANTAZOLINE PHOSPHATE

ANTHIOLIMINE

Liste ancienne 15 ans!

11 pages!

http://www.biam2.org/www1/Sub1367.html





























http://www.biam2.org/www1/accueil.html

- asthénie

n’est pas la fatigue ou la fatigabilité

• au lever ou s’aggravant durant la journée

• composante psychique

• facteur professionnel

• troubles du sommeil, ronflement, apnée

• médicaments +++

par leur effet propre

par leur effets secondaires, surdosage

cause somatique = 30%

Effets Secondaires des Substances : ASTHENIE

ACEBUTOLOL CHLORHYDRATE

ACETANILIDE

ACETAZOLAMIDE


ACETYLDIGITOXINE

ACETYLDIGOXINE

AJMALINE

AJMALINE CHLORHYDRATE

AJMALINE L-ASPARTATE

ALDESLEUKINE

ALLOPURINOL

ALMINOPROFENE

ALPIDEM


ALTIZIDE

AMANTADINE CHLORHYDRATE

AMBUSIDE

AMILORIDE CHLORHYDRATE

AMINOPROMAZINE FUMARATE

AMIODARONE CHLORHYDRATE

AMIXETRINE CHLORHYDRATE

AMODIAQUINE

AMODIAQUINE CHLORHYDRATE

AMPRENAVIR

ANTHIOLIMINE

ANTIMONIATE DE MEGLUMINE

ATENOLOL

BEMETIZIDE

BENAZEPRIL CHLORHYDRATE

BENDROFLUMETHIAZIDE

11 pages!
































- amaigrissement

• IMC inférieur à 20 kg/m² après 70 ans

inférieur à 17 kg/m² avant 70 ans

• supérieur à 5% du poids du corps en 6 mois

• rapidité

• facteurs psychiques voire psychiatriques

• médicaments +++

par leur effet propre

par leur effets secondaires, surdosage

• amaigrissement avec appétit conservé (diabète I)

• très grand âge

Effets Secondaires des Substances : POIDS(DIMINUTION)

ALMITRINE DIMESILATE

ALPRAZOLAM


AMFETAMINE CITRATE

AMFETAMINE SULFATE

ASPARAGINASE

BETACAROTENE

CANTHAXANTHINE

CITALOPRAM BROMHYDRATE

CLONAZEPAM

DEANOL ACEGLUMATE

DEANOL ACETAMIDOBENZOATE

DEANOL BITARTRATE

DEANOL DL-MALATE ACIDE

DEANOL PHOSPHATE

DEXAMPHETAMINE TARTRATE

ETHIONAMIDE

ETHIONAMIDE CHLORHYDRATE

FELBAMATE

FENETYLLINE CHLORHYDRATE

FLUOXETINE CHLORHYDRATE

HALOPERIDOL DECANOATE

INTERFERON ALFA 2A

INTERFERON ALFA 2B

LEVOFACETOPERANE CHLORHYDRATE

LEVOTHYROXINE SODIQUE

LIOTHYRONINE SODIQUE

LYSIDINE DINITROPHENATE

METAMFETAMINE CHLORHYDRATE

METHOTREXATE

2 pages!
































- fièvre

• caractéristiques: ondulante, continue,

intermittente, pseudo-palustre…

• factice

• dysrégulation thermique autonome?

• médicaments ++

Effets Secondaires des Substances : FIEVRE

ABCIXIMAB

ACEBUTOLOL CHLORHYDRATE

ACENOCOUMAROL

ACEPROMAZINE

ACETAZOLAMIDE


ACETRIZOATE DE MEGLUMINE

ACICLOVIR

ACLARUBICINE CHLORHYDRATE

ADIPHENINE CHLORHYDRATE

ADIPIODONE DE MEGLUMINE

ALBUMINE HUMAINE PLASMATIQUE

ALDESLEUKINE

ALGLUCERASE

ALIMEMAZINE

ALIMEMAZINE TARTRATE

ALLOBARBITAL

ALLOPURINOL


ALPROSTADIL

ALTEPLASE

ALTIZIDE


AMFETAMINE CITRATE

AMFETAMINE SULFATE

AMIDOTRIZOATE DE MEGLUMINE

AMIDOTRIZOATE DE SODIUM

AMIKACINE

AMIKACINE SULFATE

AMOXICILLINE

1515 pages!































Il y a un élément d’orientation

par appareil, selon un ou plusieurs symptômes à l’anglo saxonne

traiter de chaque appareil isolément est forcément réducteur, rien d’exhaustif

tableaux chroniques

pathologies intriquées

pas de recette toute faitequelques lignes de conduite et certains pièges à éviter

on ne parle pas du SIDA mais on y pense en permanence

CARDIOLOGIE

Ce à quoi il faut penser

- Fièvre + souffle (nouveau, modifié)

endocardite bactérienne: hémocultures +++ avant ATB

échocardiographie, TT +/- ETO

porte d’entrée

- frottement +/- fièvre

péricardite infectieuse, virale, néoplasique, immunologique, Dressler:

RX thorax, ECG

échocardiographie

sérologies EBV, CMV, coxsackies B, Lyme, BK

ASLO, ASDO, immunologie

thyroïde

ponction

- +/- anomalies ECG

myocardites (chroniques) virales: IRM

- insuffisance cardiaque évoluée

toute cardiopathie + maladies par surcharge: amylose, hémochromatose, shunts

vieillis, endocrinopathies

échocardiographie, TSH, NTproBNP, IRM

- maladie thrombo-embolique:

cancer, médicaments (oestrogènes, antiandrogènes) Σ des antiphopholidides

( LED )

- emboles artériels:

septiques, tumoraux, emboles multiples de cholestérol

hémocultures, échocardiographie, doppler artériel + VS

- Raynaud

collagénoses, sclérodermie

Pièges

- fièvre: thrombus, myxomes de l’oreillette

VS, D-dimères (pdf)

- IC: myocardiopathies carentielles (alcool), viroses, maladies de système:

vit B1, coxsackie B3, immunologie

- atteinte hépatique (cytolyse, cirrhose):

cardiopathie restrictive, péricardite chronique

fer, BK

PNEUMOLOGIECe à quoi il faut penser

- hémoptysie cancer (+/-embolie pulmonaire): RX thorax scanner fibroscopie + prélèvements (cytologie, anapath) - toux, dyspnée, +/- fièvre BK toujours et encore BPCO, DDB, infections chroniques, alvéolites, fibrose surtout au stade d’insuffisance respiratoire chronique évoluée ++ IDR difficile en ambulatoire, crachats, tubages, PCR ++ (test Xpert = automatisé) biopsie pleurale scanner,IRM fibroscopie, LBA sérologies- images "atypiques“ interstitielles, nodosités, opacités hétérogènes BK, tout ce qui précède + maladies de système (collagénose, vascularite) …………………………- insuffisance respiratoire évoluée

Pièges

- dyspnée croissante

petites embolies pulmonaires récidivantes (cancer)

- surinfections répétées

fausses routes alimentaires, régurgitations (nuit)

abaisse-langue ++

- syndrômes paranéoplasiques

classiques: ostéo-arthropathie hypertrophiante pneumique de Pierre

Marie, Σ de Schwartz-Bartter

autres:

DIGESTIF


- Ictère, cytolyse hépatique

hépatites aigues et chroniques:

virales: B (AgHbs, ACantiHbcIgM-ACantiHbs-AgHbe), C

cancer:

CHC: alpha foeto protéine

scanner

métastases: ACE

biopsies si pas de primitif (tube digestif, pancréas, sein,

bronches, mélanome)

- +/- ictère, insuffisance hépatocellulaire + cortège de symptômes

cirrhose: alcool, virus, autoimmune

CDT=Carbohydrate Deficient Transferrin seul diagnostic reste histologique

- douleur +/- ictère (+/- diabète)

pancréatite chronique:

ASP, écho, IRM,(TDM, TOGD, cholangio IV), échoendoscopie,

cholangio rétrograde, artériographie

glycémie, calcium, selles

cancers exocrine, endocrine (insulinome, Zollinger-Ellison)

CA 19/9 ++

endoscopie, échoendoscopie, dosages gastrine, VIP, glucagon,

chromogranine A

voies biliaires: cholangiocarcinome echoendoscopie, cholangioscanner, cholangioIRM- troubles du transit +/- douleurs,syndrôme inflammatoire organes creux: cancer +++ en commun: hémoccult, coprocultures endoscopies / avec biopsies opacifications barytées? coloscanner, coloIRM échographie, TDM, IRM artériographie angioscanner laparoscopie • œsophage: troubles moteurs, sclérodermie transit de déglutition, manométrie, pHmétrie

• estomac: atrophies • grêle: lymphome, tumeur (endocrines?) transit du grêle avec entéroclyse, entéroclyse-entéroIRM entéroscopie, vidéo-capsule + • malabsorptions: bio, digestion des selles, stéatorrhée, créatorrhée colite collagène • hémorragies chroniques occultes: angiodysplasies (caecum): dans l’ordre anu-recto-gastro-coloscopie, entéroscopie, artériographie, scintigraphie aux GR marqués

• maladies inflammatoires de l’intestin:

RCUH, Crohn, tbc iléo-caecale, infections

• entérocolite radique, endoscopie?

- ascite:

foie, cancer, infection (BK), pancréas, cœur

écho,TDM, IRM, ponction (prot, cellules, anapath, germes)

laparoscopie

- autres: multitude

neuropathies viscérales (diabète)

myasthénie

Pièges

- hépatites: virales autres, EBV,CMV, herpès

toxiques, médicamenteuses

hémochromatose: "fer", mutations du gène HFE (C282Y, H63D)

- - “pseudo cancer“:

granulomatoses: ponction-biopsie (BK, sarcoidose, zyloric, Crohn,

vascularites)

- formes indolores de pancréatite chronique

- calculocancer

- maladie coeliaque de l’adulte: anémie, diarrhée, oedèmes

biopsies systématiques de D2,

AC antiendomysium, antitransglutaminases

- diarrhées: fausses diarrhées (constipation)

colite ischémique: coloscopie, biopsie

RHUMATOLOGIE


- syndrôme infectieux

ostéite: staphylocoque, BK

RX, IRM, scinti osseuse au PP de tech.

arthrite: pyogènes, ponction

BK: culture, PCR, biopsie synoviale

Lyme, brucellose, yersinia…

arthrite réactionnelle, HLA B27

- hypercalcémie

métastases, myélome

EPP+IEPP, dosage pondéral, Bence Jones

- douleurs, fractures

T primitives: scinti, scanner, IRM, biopsie

métastases: sein, prostate, rein, poumon, thyroide

idem, IRM ++ (lyses), marqueurs, biopsie

- mono ou polyarthrite inflammatoire:

…………. PR, Still, amylose, RCUH, hémopathies, Wilson

- “mal partout“:

fibromyalgie!

- dorsalgies+douleurs bassin+fièvre:

spondylodiscites, sacro-iléite:

RX, scanner, IRM, biopsie

- atteinte musculaire

myopathies métaboliques, dystrophies, excitabilité, myosites, myasthénies:

CPK, myoglobine, bilan endocrinien

EMG

scanner musculaire

épreuve d’effort (bicyclette)

biopsie ++: morphologie, immunohistochimie, cytogénétique

myasthénie:

AC anti-récepteur de l'acétylcholine (aRach) ou anti-tyrosine kinase

musculaire (MuSK)

polymyosite et dermatopolymyosite:

capillaroscopie

formes secondaires (cancer 15-20%)

Pièges

- rhumatisme streptococcique de l’adulte:

ASLO, ASDO

- Fiessinger-Leroy-Reiter: formes incomplètes

chlamydiae, uréaplasma uréalyticum

- ostéoporose: myélome, forme diffuse de Weissenbach

secondaire,hypercorticisme, diabète

- pseudo polyarthrite rhizomélique: Σ paranéoplasique

- forme axiale de la PR chez la personne agée

- déficit musculaire intermittent, ophtalmoplégie

NEUROLOGIE


- confusion,caractère,céphalées, signes focaux,épilepsie, sommeil

tumeurs malignes et bénignes (boitier inextensible)

TDM, IRM, EEG,artério, FO, histologie

IRM gadolinium

SEP:

IRM, LCR, PE visuels, auditifs, somesthésiques

tous les signes + fièvre

abcès: PL contre-indiquée

- démence avec cortège

maladies à prions: C- J

EEG, LCR: prot 14-3-3

amygdales: prot PrPc

- démences avec +/- cortège

maladie d’Alzheimer, démences frontales

bilan neuro-cognitif

TDM, (IRM), EEG,LCR: prot tau et peptide Aβ42

PETscan, TEM

affections vasculaires:

Doppler TSAO + échocardiographie

encéphalopathie carentielles, toxiques, dégénératives:

Korsakoff, Gayet-Wernicke

Tabès, PG! TPHA sang et LCR

hydocéphalie à pression normale:

TDM

maladie de Parkinson:

clinique, vasculaire?

- “encéphalite“:

vascularites I ou II, lymphomes

- symptomatologie médullaire

myélopathie mécanique, démyélinisante, inflammatoire, syingomyélie

IRM, analyse du LCR

- signes neurologiques périphériques:

neuropathies, étiologies +++

EMG, LCR, biopsie neuro-musculaires,

biologie, (vitamines, hormones, immunologie, EPP, glyc)

SLA:

EMG

Pièges

- Parkinson akinéto-hypertonique

- sclérose combinée de la moelle: vit B12

- saturnisme

- Lyme, par excès

HEMATO-(CANCEROLOGIE)


- anémie

caractéristiques de l’anémie: bilans bien codifiés

certaines difficultés

• anémie normocytaire: myélodysplasie: myélogramme, EPO

• anémie microcytaire VS, ferriprive (carence, saignement, K)

- autres lignées

• hyper +/- formes jeunes: myélogramme +/- BOM

• hypo +/- formes jeunes: idem

immunophénotypage +++

cytogénétique +++ (mutation JAK 2,

chromosome Phi)

• monocytose: infections, mal. inflammatoires et vascularites, K, leucoses

• éosinophile: parasites, mal. système, hémopathies

- dysglobulinémie monoclonale

dosage pondéral des Ig

Bence Jones urinaire

pas de lacunes

myélogramme

Renseignements fournis par l’hémogrammeRevue du praticien

- adénopathie

- polyadénopathie

Pièges

- leucopénie, thrombopénie: myélodysplasie? (anémie réfractaire)

- macrocytose sans anémie: hydréa, alcool, hémolyse, B12+fol, myélodysplasie

MALADIES INFECTIEUSES


- ?????

interrogatoire

examen clinique

hémocultures, prélevements autres, biopsies,sérologies, PCR+

scintigraphie aux GB marqués +

PETscan

bactéries: • infections profondes

parlantes: arthrites, spondylodiscites

plus silencieuses: os, prostate,valvules cardiaques, dents++, abcès

BK

Σ canalaires: rein, vésicule biliaire

• streptocoque, yersinia, shigelles

manifestations réactionnelles (immunologiques)

viroses: • Σ post-grippal

• CMV

• Epstein Barr, forme chronique

champignons, parasites (immunodéprimés) • aspergillose • toxoplasmose

DERMATOLOGIE


élément d’orientation = vitrine de la médecine

regarder les patients: hypermélanoses

vitiligos

ongles

chercher le mélanome

ne pas hésiter à biopsier

Pièges

dermatoses paranéoplasiques

NEPHRO-UROLOGIE


- douleur, hématurie:

cancer - rein

adénocarcinome à cellules claires 90% (Grawitz)

- rein ou voies urinaires

tumeurs urothéliales (EOA excréto-urinaire)

examens classiques, écho, TDM, IRM (+/- angio), cystoscopie,

biopsies, cytologie urinaire ++

- systématique?

EOA prostatique: PSA, biopsies, scintigraphie osseuse

Pièges

- douleur sourde, AEG:

fibrose rétropéritonéale: imagerie

- “cystite chronique“: tuberculose uro-génitale, pyurie aseptique+++

BK (culture, PCR), UIV, IDR

ENDOCRINOLOGIE


- asthénie:

hypothyroidie

insuffisance surrénalienne chronique: mélanodermie+/-,TA, hyponatrémie

- malaise, troubles des fonctions supérieures:

hyperparathyroidie: Ca, Ca++, Ph, PTH 1-84

- amaigrissement, polydipsie:

diabète type 1

Pièges

- pâleur: insuffisance antéhypophysaire, FSH

- anémie: insuffisance surrénalienne

- incidentalome surrénalien: PETscan?

MALADIES INFLAMMATOIRES

Il faut penser à tout

• Les anticorps non spécifiques d'organes (AC-NSO)

- Les anticorps antinucléaIres (AAN, ANA ou ACAN ou AC-AN) - Les anticorps anti-organites cytoplasmiques (anti-mitochondries

(AMA), anti-réticulum (LKM), anti-actinine (Anti-muscle lisse)

• Les anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires (ACPN ou ANCA)

• Les anticorps spécifiques d'organes (SO ou AC-SO)

• Les anti-corps anti-phopholipides (APL)

• Les facteurs rhumatoïdes (FR)

• Pour les maladies non spécifiques d'organe (NSO) Demander la recherche des anticorps antinucléaires puis

l'identification de leur spécificité

• Pour les maladies spécifiques d'organe (SO) Demander la recherche d'anticorps dirigés vers l'organe atteint

• En cas de symptômes particuliers Demander les tests orientés vers la pathologie suspectée Exemple : Vascularite ANCA, thrombose APL

AC antiCPP AC antitransglutaminases

Anticorps antinucléaires (AAN ou ACAN)

dirigés contre un antigène nucléaire ou nucléoplasmique non spécifique d'organeL'aspect fournit un résultat qualitatif et oriente vers l'auto-anticorps en cause.

• Aspect homogène : évocateur d'anticorps anti-ADN natif

• Aspect mouchété : évocateur d'anticorps anti-RNP

Anticorps anti-ADN natif double brin

• LED dans 50 à 80 % des cas

Anticorps anti-SM

• Uniquement dans LED mais seulement dans 20% des cas

Anticorps anti-RNP

• Dans syndrome de Sharp (connextivite mixte) dans 95 à 100% des cas

• Dans LED dans 30% des cas

• Dans syndrome de Gougerot-Sjögren 15% des cas

Anticorps anti-Ro/SSA

• Dans Syndrome de Gougerot-Sjögren 50 à 70% des cas

Dans 30 à 70% des LED

• Dans le lupus cutané aigu et certains ces de lupus néonatal

Anticorps anti-La-SSB

• Dans 20 à 50% des syndromes de Gougerot-Sjögren primaires

ASCA ou détection des anticorps anti-Saccharomyces cerevisiae dans le sérum pour le diagnostic de la maladie de Crohn (MC)

La recherche des ASCA et des anticorps anti-neutrophiles de type périnucléaire (pANCA) permet de faire la discrimination entre deux pathologies intestinales la MC et la Rectocolique hémorragique (RCH).

"Des ASCA positifs combinés à des pANCA négatifs ont une haute spécificité pour la MC alors que des ASCA négatifs avec des pANCA positifs ont une haute spécificité pour la RCUH. Mais les ASCA peuvent être positifs dans un Behcet....

On nage complètement

Altération de l’état général chez la personne âgéeConcours Médical

quantiFERON B ?

77 patients âgés, 80 +/- 8 ans pour une AEG évoluant au moins

depuis un mois

biologie standard

RX poumon 17

écho AP 15

+ fibroscopie oesogastro-duodénale 45 (dont 8 K)

aucune symptomatologie digestive

1 étiologie / 47 cas

2 ou 3 étiologies / 30 cas

diagnostic 95%

fibroscopie 59%: examen le plus rentable

Fauchais et coll. Revue de Médecine Interne 2001 vol 22 n°1 pp 11-19

Revue du Praticien

Fièvre prolongée chez une personne âgée

Vinceneux EPU 95 Montmorency

gastroscopie?

VS inexpliquée

1. Infection

La moitié des syndromes inflammatoires est d'origine infectieuse. Il peut s'agir d'un foyer chronique évoluant à bas bruit, d'une endocardite infectieuse, de la surinfection d'une prothèse articulaire ou valvulaire, d'un foyer infectieux sinusien, dentaire ou abdominal. Il faut aussi penser aux infections bactériennes chroniques telles que les borrélioses, les rickettsioses ou la tuberculose. Les examens à réaliser dépendent des hypothèses évoquées :

• Hémocultures répétées ; • Recherche de bacilles de Koch dans les crachats ; • Sérologies virales et bactériennes (borrélioses, rickettsioses) ; • Examen cytobactériologique des urines ; • Radiographie des sinus ; • Orthopantomogramme ; • Echographie cardiaque par voie transoesophagienne

2. Maladie de système

Il faut évoquer notamment une maladie de Horton, une pseudopolyarthrite rhizomélique, un lupus, une périartérite noueuse, une polyarthrite rhumatoïde.Les examens à réaliser sont :

• La recherche de signes cliniques évocateurs ; • anticorps antinucléaires, facteur rhumatoïde, autres auto- anticorps en fonction du contexte

• La recherche de marqueurs biologiques d'auto-immunité (auto-• Un bilan du système du complément (activité CH50, dosage du C3 et du C4 sériques)

• Une biopsie d'artère temporale si on suspecte une maladie de Horton.

3. Cancer

Selon le contexte et l'âge, il faut rechercher des signes cliniques évocateurs. Les cancers à évoquer sont les lymphomes, les myélomes et les tumeurs solides, en particulier le cancer du rein.Les examens à réaliser, selon les hypothèses évoquées par l'anamnèse et l'examen clinique sont :

• Une échographie abdominale ;

• Une gastro-coloscopie ;

• Un scanner thoraco-abdomino-pelvien ;

• Une mammographie ;

• Une bronchoscopie ;

• Un myélogramme ou une ponction biopsie osseuse ;

• Une biopsie ganglionnaire ;

• Une électrophorèse des protéines sériques à la recherche d'une

dysglobulinémie monoclonale

4. Pathologie thrombo-embolique

Les examens à réaliser sont dans ce cas :

• Un écho-doppler veineux ; • Une scintigraphie pulmonaire ventilation/perfusion ; • Une angiographie.

?? gastroscopie?

Faut-il parfois proposer un traitement d'épreuve ?

De telles situations sont rares et imposent une grande prudence :

• Un traitement antibiotique d'épreuve probabiliste s'il y a une fièvre d'accompagnement doit dans la mesure du possible être évité car, outre les résistances que l'antibiothérapie peut induire, le risque est important de masquer un site infectieux dont la stérilisation est rarement obtenue par une antibiothérapie brève. On risque par une telle attitude de provoquer un retard au diagnostic préjudiciable pour le malade. Une endocardite décapitée peut se compliquer d'abcès cérébral ou splénique.

• Un traitement antituberculeux d'épreuve peut être décidé en l'absence de preuve bactériologique devant un tableau clinique compatible surtout si l’IDR est phlycténulaire, si les aspects scanographiques thoraciques sont évocateurs ou s'il existe une granulomatose viscérale en l'absence d'argument pour une sarcoïdose

• Un traitement corticoïde d'épreuve est parfois discuté devant une altération fébrile ou non de l'état général chez le sujet âgé en l'absence d'autre cause car il peu s'agir d'une forme fruste de maladie de Horton. Quel que soit l'âge, une altération isolée de l'état général peut révéler une périartérite noueuse, l'artériographie coeliomésentérique et rénale, les anticorps anticytoplasme des neutrophiles, la biopsie musculaire n'apportent pas toujours le diagnostic. Une corticothérapie d'épreuve peut être initiée si les examens sont normaux. C'est dans ces situations qu'une surveillance rapprochée de la CRP est utile, si elle se normalise au 8ème jour, le syndrome inflammatoire apparaît corticosensible.

Les carcinomes de primitif inconnu

Définition

- Métastases = 1ère manifestation

- Primitif impossible à identifier et à localiser malgré un

bilan de “débrouillage“ adéquat

- 3 à 10% (2/3 adénocarcinomes)

- sites: foie, poumon, squelette

origine: poumon, pancréas

Que fait-on?

- 1ère philosophie: • pas de recherche exhaustive du pimitif

• pas d’examens complémentaires chers et/ou invasifs en l’absence de point d’appel

• éliminer les cancers très sensibles à un traitement

connu T germinales, lymphomes = CT

ovaire et sein = CT

prostate = castration

• à défaut, traitement empirique à large spectre

- 2e philosophie: présentation clinique révèle l’histoire naturelle et

les voies de dissémination empruntées

Recommandations de l’ESMO

- subdivision des CPI selon l’histologie

- immunohistochimie:

• formes peu différenciées, systématique chimiosensibilité

• adénocarcinome (ex: pour le récepteur aux oestrogènes)

- bilan minimum:

• ex clinique; ORL, TR,TV, seins

• hémato-biol standard, urines, gaïac,

• RX thorax

• scanner abdomino-pelvien

• endoscopie et autres selon point d’appel

• ά foeto, β HCG, PSA (car implications thérapeutiques)

Voies de recherche et perspectives

1. Analyse du tissu ou des cellules métastatiques

- optimiser l’analyse histochimique

CK5/6, CK7, CK20, CA125? TTF1,cdx2 85% diagnostics

- analyse génétique

2. Amélioration des techniques de recherche de la tumeur primitive

- sensibilité imagerie

distribution anatomique des métastases, identification du

premier organe filtre

- TDM>thorax

- intégrer le TEP-TDM dans la stratégie diagnostique

3. Amélioration de la démarche diagnostique

- EXAMEN PHYSIQUE ++

- INTERROGATOIRE +++

anamnèse, Σ tumoral, Σ associés

- dissémination métastatique obéit à des règles (anatomiques et

biologiques)

rentabilité médecin-dépendanterentabilité médecin-dépendante

- connaître l’histoire naturelle de la maladie

ex: squelette isolé

- oui: poumon, prostate, sein, vessie, CHC…

- non: ovaire (carcinose péritonéale ou ggls rétropéritonéaux)

- non: colon (événement très tardif après l’atteinte hépatique

et/ou pulmonaire). Pas de coloscopie devant des

métastases osseuses isolées!

- en cas de discordance privilégier la clinique

Distinguer

• je ne sais pas quelle est l’origine

• je me doute du primitif mais il n’est pas (encore) visible

Place des nouvelles investigations

- PCR = polymérase chain réation biologie moléculaire amplification d'ADN in vitro

nécessité de faire une réplication enzymatique de ce fragment qui permettra de disposer de quantités manipulables d'ADN (ou d’ARN) pour sa caractérisation

Les applications directes

La recherche d'une pathologieRecherche de parasites (ex : toxoplasmose), de bactéries (ex : tuberculose), de virus (ex : HIV), d'oncogènes (gènes impliqué dans la cancérogenèse, ex : papillomavirus) ou de translocations (ex : leucémie myéloïde chronique). On met en évidence l'absence, ou la présence, dans le prélèvement d'un fragment d'ADN spécifique de l'agent causal.

Le diagnostic anténatalIdentification sur un gène d'une mutation connue et identifiée (ex : mucoviscidose) ou d'une délétion (ex : myopathie de Duchenne), responsables et caractéristiques de la maladie recherchée

plus d'un million de copies en une vingtaine de cycles

- quantiFERON B: sécrétion d’interféron gamma par les lymphocytes T

sensibilisés au BK du patient, stimulation par peptides “BK like "

- Anatomopathologie:

• immunohistochimie

• caryotype

- Scintigraphies:

• pyrophosphates, diphosphonates de Tech.99m, Ga67, Tha201

• Io 13

• MIBG*

• analogues de la SMS (octréoscan), VIP, AC monoclonaux marqués?

- quantiFERON B: sécrétion d’interféron gamma par les lymphocytes T

sensibilisés au BK du patient, stimulation par peptides “BK like "

- Anatomopathologie:

• immunohistochimie

• caryotype

- Scintigraphies:

• pyrophosphates, diphosphonates de Tech.99m, Ga67, Tha201

• Io 13

• MIBG*

• analogues de la SMS (octréoscan), VIP, AC monoclonaux marqués?

• PETscan=tomographie par émission de positrons

- Anatomopathologie: • immunohistochimie • caryotype

- Scintigraphies: • pyrophosphates, diphosphonates de Tech.99m, Ga67, Tha201

• Io 13 • MIBG* • analogues de la SMS (octréoscan), VIP, AC monoclonaux marqués?

• PETscan=tomographie par émission de positrons positron (e+) + e- 2 photons

18 fluoro déoxy glucose (18FDG) marqué par fluor 18 cancer (NB: diag. diff. K pancréas et pancréatite chron) myélome artérites (aortite Horton) amylose AL foyer infectieux

STRATEGIES DIAGNOSTIQUES DEVANT UNE ALTERATION DE LETAT GENERAL 19 mai 2011 FMC Saverne.

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