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Demande de participation au programme STOP (Stop Transmission of Polio) Veuillez revoir les instructions avant de compléter votre demande STOP et votre CV pour vous assurer que votre demande soit entièrement remplie.

Veillez à ce que toutes vos données personnelles soient cohérentes sur tous vos documents de demande (en particulier votre nom et votre date de naissance). ____________________________________________________________________________________________ INFORMATIONS PERSONNELLES

Tapez votre nom ci-dessous ; votre nom de famille, puis votre prénom. Le nom que vous fournissez doit correspondre EXACTEMENT à votre nom sur votre passeport.

Nom de famille : Prénom incluant d'autres noms :

L’information suivante est nécessaire pour notre base de données et votre réponse ne vous disqualifiera pas.

Sexe: État civil: Date de naissance (jj-mm-aaaa):

Quand est-ce que votre passeport expire? (jj-mm-aaaa):

Avez-vous déjà soumis une demande?

Pays de naissance: Nationalité actuelle:

Mettez ci-dessous toute votre expérience éducative, sans certificats ou diplômes Niveau d’éducation Licence Maîtrise Doctorat

EXEMPLE Public Health Microbiology Medical Doctor EXEMPLE Field Epidemiology Nursing NA

Sujet ou domaine d’étude :

___________________________________________________________________________________________________________________ INFORMATIONS DE CONTACT

Si possible, mettez ci-dessous deux numéros de téléphone et deux adresses d’email personnel :

Téléphone 1: Téléphone 2:

Email 1: Email 2:

____________________________________________________________________________________________ RENSEIGNEMENTS GENERAUX

Assurez-vous que cette information correspond à ce qui se trouve sur votre CV. Combien d’années d’expérience internationale (inclure travail et éducation) avez-vous ?

Combien d’années d’expérience de travail avez-vous ?

Combien d'années d'expérience pertinente avez-vous spécifiquement dans des activités du PEV et la surveillance des MEV ?

Veuillez indiquer ci-dessous votre expérience internationale spécifique, A L’EXCLUSION de votre pays de naissance, des voyages de vacances, des formations / séminaires et des travaux transfrontaliers.

Veuillez indiquer ci-dessous les langues que vous parlez et votre niveau de compétence en chaque langue:

Type Nom de l’organisation Nombre d’années Pays (autre que votre pays de naissance)

Travail

Etudes

Bénévolat

Langue Niveau de compétence

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_____________________________________________________________________________________________ EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE

Avez-vous déjà eu un contrat avec l'une des organisations suivantes?

OMS

UNICEF

Autre agence de l’ONU

Agence du gouvernement des EU

Bourses du gouvernement des EU

Autre ONG

Assurez-vous que cette information correspond à ce qui se trouve sur votre CV

Veuillez énumérer TOUTE votre expérience professionnelle le long de votre carrière.

Date de début (jj-mm-aaaa):

Date de fin (jj-mm-aaaa): Titre du poste Organisation

Pour quel poste STOP postulez-vous? A la dernière question, si vous-avez sélectionné :

• Epidémiologiste de terrain, répondez aux questions des pages 3-5• Gestionnaire de données, répondez aux questions des pages 6-9• Spécialiste de la communication, répondez aux questions de la page 10-12

Nom de l'organisation

______________________________________________________________________________________________________ EXPERIENCE DE TRAVAIL PERTINENTE

Remplissez cette section si vous postulez pour le poste D’EPIDEMIOLOGISTE DE TERRAIN :

Surveillance des MEV Indiquez le nombre d'années d'expérience que vous avez dans la surveillance des MEV :

A combien d’investigations de cas suspects de polio avez-vous participé ?

Quel a été votre rôle dans ces investigations?

A combien d’investigations de cas suspects de rougeole avez-vous participé ?

Quel a été votre rôle dans ces investigations?

Décrivez toute autre expérience que vous avez dans les activités de surveillance des MEV (surveillance active, surveillance passive, etc.):

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Riposte aux épidémies Indiquez le nombre d'années d'expérience que vous avez dans la riposte aux flambées ou épidémies :

Décrivez votre expérience dans la riposte aux flambées ou épidémies :

Campagnes de vaccination Indiquez le nombre d'années d'expérience que vous avez dans les campagnes de vaccination de masse : A combien de campagnes de polio avez-vous participé ?

Quel a été votre rôle pendant ces campagnes?

A combien de campagnes de rougeole avez-vous participé ?

Quel a été votre rôle pendant ces campagnes?

Décrivez toute autre expérience que vous avez dans des campagnes de vaccination de masse (par exemple, le tétanos, la fièvre jaune, la méningite, etc.) :

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Formations Indiquez le nombre d'années d'expérience que vous avez dans la planification et la facilitation des formations sur la vaccination ou la surveillance des MEV:

Décrivez votre expérience dans la planification et la facilitation des formations sur la vaccination :

Décrivez votre expérience dans la planification et la facilitation des formations sur la surveillance des MEV :

Défis

Décrivez les défis les plus courants que vous avez rencontrés pendant le travail décrit ci-dessus ET les stratégies que vous avez utilisées pour les surmonter :

FIN DES QUESTIONS SUR L’EPIDEMIOLOGIE DE TERRAIN. 5

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EXPERIENCE DE TRAVAIL PERTINENTE

Remplissez cette section si vous postulez pour le poste de GESTIONNAIRE DE DONNEES:

Gestion de données

Indiquez le nombre d'années d'expérience que vous avez dans le soutien des programmes de santé publique comme gestionnaire de données:

Décrivez votre expérience travaillant à différents niveaux du système d'information sanitaire:

Décrivez votre expérience en soutenant en particulier les systèmes d'information sanitaire pour la vaccination et la surveillance des MEV :

Décrivez votre expérience en utilisant des données pour la prise de décisions fondée sur les données probantes pour la santé publique (veuillez fournir un exemple spécifique et, si possible, le résultat):

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Logiciel Indiquez le nombre d'années d'expérience que vous avez en utilisant des logiciels pour la gestion de données :

Décrivez votre expérience travaillant avec DHIS -District Health Information Systems, Excel, Epi Info, Epi Map/QGIS, MS Access, ou avec d’autres logiciels pour la gestion de données de vaccination ou surveillance et indiquez votre niveau de compétence :

Qualité des données Indiquez le nombre d'années d'expérience que vous avez en soutenant les proc

essus d'a

ssu rance de l

a qualité des données ou les activités de contrôle

Décrivez votre expérience en soutenant les processus d'assurance de la qualité des données ou les activités de contrôle de la qualité des données:

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Renforcement des capacités Indiquez le nombre d'années d'expérience que vous avez en soutenant le renforcement des capacités pour les systèmes d'information sanitaire:

Décrivez votre expérience en développant la capacité du système (développement / mise à jour des procédures standard, formulaires de rapport standard, plans d'action / travail, etc.) pour renforcer les systèmes d'information sanitaire:

Décrivez votre expérience en développant la capacité des ressources humaines (mentorat, coaching, supervision formative, formation en cours d’emploi/sur le terrain, etc.) pour renforcer les systèmes d'information sanitaire:

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Formation

Indiquez le nombre d'années d'expérience que vous avez dans la planification et la facilitation des formations sur les pratiques de gestion de données et l'amélioration de la qualité des données (enregistrement, analyse, interprétation, utilisation):

Décrivez votre expérience dans la planification et la facilitation des formations sur la gestion de données :

Décrivez votre expérience dans la planification et la facilitation des formations sur l'amélioration de la qualité des données :

Défis

Décrivez les défis les plus courants que vous avez rencontrés pendant le travail décrit ci-dessus et les stratégies que vous avez utilisées pour les surmonter :

FIN DES QUESTION SUR LA GESTION DES DONNEES.

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EXPERIENCE DE TRAVAIL PERTINENTE

Remplissez cette section si vous postulez pour le poste de SPECIALISTE DE LA COMMUNICATION :

Activités de communication

Indiquez le nombre d'années d'expérience que vous avez travaillant dans la communication pour le développement (C4D) et / ou la communication pour le changement de comportement:

De Décrivez votre expérience travaillant dans la communication pour le développement (C4D):scribe your experience working in communication for development (C4D):

Décrivez votre expérience travaillant dans la communication pour le changement de comportement:

Décrivez votre expérience travaillant dans la communication d’urgence ou la communication des risques :

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Médias Indiquez le nombre d'années d'expérience en santé publique que vous avez dans les médias:

Décrivez votre expérience travaillant avec les médias sur des activités/messages de communication dans le domaine de la santé publique :

Mobilisation Sociale Indiquez le nombre d'années d'expérience que vous avez dans la mobilisation sociale

Décrivez votre expérience de travail dans la planification et la mise en œuvre des activités de mobilisation sociale pour les campagnes de vaccination ou les programmes du PEV:

Décrivez votre expérience de travail dans la planification et la mise en œuvre des activités de mobilisation sociale pour la surveillance des MEV:

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Formation

Indiquez le nombre d'années d'expérience que vous avez dans la planification et la facilitation des formations sur la communication dans le domaine de la santé.

De Décrivez votre expérience de travail dans la planification et/ou la mise en œuvre des formations sur la communication dans le domaine de la santé (spécifiquement dans la communication interpersonnelle, mobilisation sociale, et/ou relations avec les médias :scribe your experience planning and/or implementing health communications trainings (especially in interpersonal communications, social mobilization, and/or media relations):

Défis

Décrivez les défis les plus courants que vous avez rencontrés pendant le travail décrit ci-dessus et les stratégies que vous avez utilisées pour les surmonter :

FIN DES QUESTIONS SUR LA COMMUNICATION.

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