Stenoseileale des

Prise en charge des sténoses iléales au cours de la maladie de Crohn

Julien Volet

15/10/2010

PLAN

• I – Introduction

• II – Démarche diagnostique

• III – Sténoses inflammatoires

• IV – Sténoses fibreuses

• VI - Conclusion

INTRODUCTION

• 70% des patients ayant une maladie de Crohn ont une atteinte iléale

• Risque d’évolution vers une sténose : 30 % à 10 ans

• Enjeu thérapeutique important: – Risque évolutif : grêle court, syndrome occlusif…– Place des anti TNF α ?

Cohorte nationale CESAME : données démographiques et médicales 2004-2005 pour 20919 patients, Beaugerie et al, Gastroenterol Clin Biol 2006;30:A154.

Behaviour of Crohn’s disease according to the Vienna classification: changing pattern over the course of the disease, Louis et al, Gut 2001;49:777-82

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

• 2 types de sténoses:– Inflammatoire: épaississement pariétal en rapport avec une

activité de la maladie– Fibreuse: cicatrisation scléreuse de la paroi digestive

• Parfois longtemps asymptomatique

• Clinique: syndrome de Koenig, syndrome occlusif

• Cartographie précise des lésions:– Lésions associées: fistule, abcès…– Terrain: antécédent de chirurgie abdominale? Atteinte colique

associée ?– Localisation, nombre, longueur, type

IMAGERIE

Séquence T1: rehaussement intense de la muqueuse Épaississement pariétal en hyposignal T2

Images: Pr C.Hoeffel, CHU Reims

STENOSE INFLAMMATOIRE STENOSE FIBREUSE

ENDOSCOPIE

Sténose non ulcérée Sténose ulcérée

Images: Pr Bouhnik, symposium endoscopie et MICI, JFPD 2008

The second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease: Current management, Dignass et al, Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 28–62

STENOSES INFLAMMATOIRES

STENOSES INFLAMMATOIRES


PLACE DES ANTI TNFα

• Initialement controversée car une majoration du caractère sténosant a été suggérée en raison de l’effet anti inflammatoire mais pro fibrosant des anti TNF α

Sténose iléale, Séminaire MICI, Treton et al, Gastroenterol Clin Biol 2007;31:387-392

ANTI TNFα et STENOSE ILEALE

Etude Effectif Résultats

Louis et al, 2007 6 2 occlusions, 2 non répondeurs opérés, 2 répondeurs

Marrache et al, 2006 22 3 occlusions

Pelletier et al, 2008 18 1 non répondeur, 10 répondeurs partiels, 7 rémissions

Pallota et al, 2008 9 3 non répondeurs et 6 répondeurs

Lichtenstein et al, 2006 3179 + 573 Pas de majoration du risque de sténose symptomatique sous IFX

STENOSES FIBREUSES

• Seules les sténoses symptomatiques doivent être traitées

• Traitement médical inefficace

• Différents traitements possibles:– Endoscopique– chirurgical

DILATATION ENDOSCOPIQUE

• Sténoses accessibles en endoscopie

• Sténoses courtes ( < 5 cm), axiales

• S’adressent typiquement aux sténoses anastomotiques

• Peut permettre d’éviter la chirurgie

• Contre indiquée en cas de fistule ou d’abcès associé


• Ballonnet introduit dans la sténose via le canal opérateur, sous contrôle de la vue

• Possibilité d’effectuer plusieurs procédures

• Variantes techniques décrites: injections de corticoïdes, d’infliximab

• Méta analyse de 13 études ( 1990 2007) - 347 patients - 695 dilatations endoscopiques; suivi moyen 33 mois

• Dilatations hydrostatiques, le plus souvent de sténoses anastomotiques

• Techniques hétérogènes ( temps de dilat., injection de corticoïdes)• Procédure techniquement réalisable dans 86 % des cas• A la fin du suivi: 68 % des patients dilatés n’ont pas eu recours à la

chirurgie ( seul facteur prédictif d’efficacité à long terme: sténose < 4 cm)

• Complications ( perforations ++) : 2% des procédures

• Etude rétrospective monocentrique• 237 dilatations hydrostatiques effectuées chez 138 patients entre

1995 et 2006 • Suivi médian: 5.8 ans• Pas de facteur prédictif d’efficacité à long terme de la dilatation

POSE DE PROTHESE

• Séries très limitées:– Matsuhashi N et al, Gastrointest Endosc 2000; 51:343-5 2

malades– Bouhnik Y et al , Gastroenterology 2006;128 (suppl.2):w 4850

7 malades

• Prothèses métalliques couvertes

• Risque élevé de migration ( +/- complications), mais bénéfice à long terme potentiel du calibrage de la sténose, même après migration

• Certaines équipes retirent la prothèse à J7

ENTEROSCOPIE

Etude Effectif Suivi moyen (mois)

Succès immédiat

Complications Récidive Chirurgie

Edward J. et al2009

11 20 9 1 (perforation) 2 0

Despott E. et al2009

8 8,8 6 0 NR 0

Fukumoto A. et al

2007

23 11,9 21 0 4 0

Pohl J. et al2007

13 10 8 0 2 0

TRAITEMENTS CHIRURGICAUX

• Stricturoplastie: plastie d’élargissement de la sténose épargne intestinale

• Résection: traitement radical de la sténose

• Une exploration complète de la cavité abdominale est recommandée pour préciser la cartographie des lésions

STRICTUROPLASTIE

• Technique décrite dès 1982 dans le traitement des sténoses intestinales tuberculeuses

• S’adresse particulièrement aux sténoses courtes ( < 10 cm), nombreuses, aux patients multi opérés

• De nombreuses techniques de plastie ont été décrites

STRICTUROPLASTIE


STRICTUROPLASTIE

Techniques les plus couramment utilisées

Strictureplasty for crohn’s disease: meta analysis , D. Tichansky et al, Dis Colon Rectum, 2000; 43:911-9

• Méta analyse de 20 études ( 1975 2005) – 1057 patients; suivi médian: 107 mois

• Stricturoplasties conventionnelles: HM : 81 % et Finney: 10 %

• Morbidité post opératoire: 13 % ( fistule, abcès, occlusion post op, hémorragie)

• Facteurs de risque de complications post op: dénutrition, anémie, âge élevé, abcès intra abdominal, chirurgie en urgence

• Taux de réintervention: 41 % à 5 ans et 51 % à 10 ans ( ≈ résection)

Yamamoto T. et al, Dis Colon Rectum 2007; 50: 1968–1986

RESECTION

• Expose au risque de grêle court

• Reste un choix de première intention en cas de syndrome occlusif sur sténose fibreuse


RESECTION


RESECTION

• La remise en continuité peut se faire dans le même temps sauf conditions locales défavorables: abcès, dénutrition sévère ..

• Morbidité ≈ 15 % (≈ stricturoplastie mais pas de comparaison directe)

• Facteurs de risque de complications post opératoires: dénutrition, conditions septiques, corticothérapie au long cours

• Le CRO doit stipuler:– La longueur de grêle retirée– La persistance ou non de lésions

CONCLUSION

• Distinction entre sténose iléale inflammatoire ( = traitement souvent médical) et fibreuse ( = traitement endoscopique ou chirurgical) importante mais pas toujours facile à réaliser

• Importance de l’arrêt du tabac

• Risque élevé de récidive = traitement le plus conservateur possible

Stenoseileale des

Health & Medicine

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