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Status Asthmaticus, Quand faut-il intuber?
Prepare par Patrick Edward CHARLES, MD
Hopital Bernard Mevs
Conference medicale sur les soins d’urgence en Haiti, 28 avril 2017
Introduction
La détresse respiratoire aiguë est la manifestationd'une une inadéquation entre la demande ventilatoire et lacapacite du systeme respiratoire a faire face a cettedemande.
Elle se traduit par un ensemble de signes cliniquesdirects (respiratoires) et indirects (retentissementhémodynamique et neurologique).
Elle annonce la défaillance de l’appareil respiratoiredont la conséquence immédiate est un arret cardio-respiratoire.
Plusieurs pathologies peuvent etres en cause dont lestatus asthmaticus
Objectifs
Connaitre les indications de l’intubation en cas destatus asthmaticus
Connaitre les parametres a surveiller chez le patientavec status asthmaticus sous respirateur
Connaitre les complications pouvant survenir chez lepatient avec status asthmaticus sous respirateur
Presentation de cas
Patient de 18 ans asthmatique connu recu aux urgencesdans la soiree du 20-01-13 avec un poids estime a 44 Kgspour toux grasse et dyspnee X 24 heures
Sx vitaux a l’arrivee FR: 30 SaO2: 95% AA Pouls: 140 TAnon documente
Examen physique: Patient incorfortable, tresdyspneique, ne pouvant articuler que 1-2 mots a lademande, tachycarde avec des sibilants diffus aux 2champs pulmonaires
Presentation de cas 2
Il a ete place sous O2 via non rebreather a 10L albuterolet bromure d’ipratopium en nebulisation et recu 1 dosede dexametasone.
Apres 2 seances de nebulisation le patient devintlethargique avec une respiration superficielle etincapacite de parler
FC 58 FR 32 SaO2: 88% sous 10L O2Silence a l’auscultation des poumons
Status asthmaticus
Le status asthmaticus est defini
comme un asthme severe ne repondant pas aux
administrations de Beta agonistes , aux
corticosteroides et a l’epinephrine.
Allergy Asthma Proc. 2012 May-Jun;33 Suppl 1:S47-50. doi: 10.2500/aap.2012.33.3547.
Physiopathologie
heading Author: Constantine K Saadeh, MD; Chief Editor: John J Oppenheimer MD, Status Asthmaticus, Updated: Mar 03, 2017, Medscape
Evolution naturelle
Helfaer M, Nichols D, Rogers M. Lower airway disease: bronchiolitis and asthma. In: Rogers M, editor. Textbook of Pediatric Intensive Care. 3rd ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1996, p. 141.
Evaluation de la severite de l’asthme
GINA decembre 2011
Prise en charge
Oxygene (titrage preferable)
Beta 2 agonist a courte duree d’action
Bromure d’ipratopium
Epinephrine sous cutane
Glucocorticoides
Sulfate de magnesium
Prise en charge
Oxygene (titragepreferable)
Beta 2 agonist a courte duree
d’actionBromure
d’ipratopiumGlucocorticoides
Sulfate de magnesium
Amelioration Initier traitement de fond en fonction du
stade
Degradation
Ventilation mecanique
Indications de la ventilation mecanique
La decision d’intuber un patient asthmatique repose surdes trouvailles cliniques
Bradypnee ou respiration superficielle
Alteration statut mental
Aggravation de l’hypercapnie + acidose respiratoire
SaO2 < 90% sous O2 (high flow)
Invasive mechanical ventilation in adults with acute exacerbations of asthmaAuthors: Carey C Thomson, MD, MPH , Kohei Hasegawa, MD, MPH, Uptodate 2017
Notre Patient …
Apres 2 seances de nebulisation le patientdevint lethargique avec une respirationsuperficielle et incapacite de parler
FC 58 FR 32 SaO2: 88% sous 10L O2Silence a l’auscultation des poumons
INTUBATION + VM
Notre patient… Il a ete intube avec un ETT 6,5 et place sous respirateur
Medication
Sedation: Ketamine Paralytique : Rocuronium
Solumedrol Stat Albuterol en continu Sulfate de Mg
Parametres du vent:
Mode: Pressure-SIMV / PS : 8 Vte : 250 – 380 ml
RR: 12 FiO2: 75% -- 35% PEEP: 5
Sx vitaux apres intubation
TA: 139/75 FC: 154 FR: 40 Sa02: 99% temp: 98F
Intubation + Ventilation mecanique
Materiel necessaire
- Laryngoscope - Tube endotracheal - canule de Guedel
- seringue - adhesive - sthetoscope - ambut bague
- appareil a succion
Premedication
- Sedatifs
- paralytiques
Parametres du Respirateur
Intubation+ventilation mecanique
Choix du Tube:
Femme : 6,5
Homme: 7
Profondeur du tube:
Femme 21 cms
Homme 23 cms
(reparage: arcade dentaire)
Choix de la lame
- 1ere intention: Macintosh
- 2eme intention: Miller
Dimension de la lame
- Taille 3
- Taille 4: intubation difficile
Auteur: Lopez Carlos, Anesthesiste SARIII,CHU Bordeaux, l’Intubation
Intubation+ventilation mecanique
Sedatifs :
- Ketamine
– Etomidate
– Propofol
Paralytiques
- Rocuronium
- Succynilcholine
Crit Care. 2002; 6(1): 30–44 Published online 2001 Nov 22
Objectifs de la Ventilation mecanique
VM
Correction de
l’hypoxemie
Prevention Barotrauma
Reduirel’effort
respiratoire
Correction de l’hypoxemie
Status Asthmaticus non complique
Faible ratio V/Q
Hypoxemie
FiO2 30-50%
Augmenter PaO2 = 60mnHg
Parametres Ventilateurs
Crit Care. 2002; 6(1): 30–44 Published online 2001 Nov 22
Risques lies a la VM
Aggravation de l’hyperinflation
Pneumothorax
Pneumonies
Emphyseme sous cutane
Pneumomediastin
Risques lies a la VM
ETT
Pneumothorax
pneumomediatin
Emphyseme
Comment reduire les risques lies a la VM
Reduire les risques d’hyperinflation
- Diminution de la minute ventilation (VE)
- Augmenter le temps expiratoire
- Diminuer les resistances au niveau des bronches
Monitorage
Comment reduire les risques lies a la VM
Diminuer VEDiminuer
resistances Augmenter tps
expiratoire
Diminuer soit:- Vte- FR- Vte + FR
- AugmenterInspiratory flow
- Elimination Endinspiratory pause
- Beta2 agonist encontinu- Anticholinergique- Corticosteroides- Autres
Spyros Papiris,1 Anastasia Kotanidou,1 Katerina Malagari,1 and Charis RoussosClinical review: Severe asthmaCrit Care. 2002; 6(1): 30–44. Published online 2001 Nov 22.
Comment reduire les risques lies a la VM
Mesure du Pplat et du PEEP
Corbridge TC, Hall JB. Status asthmaticus. In Principles of Critical Care Edited by Hall JB, Schmidt GA, Wood LD McGraw Hill; 1998. pp. 579–595.
Monitorage pendant VM
Moniteur avec Flow Volume Loop
Controle Ingesta-Excreta
Monitorage des Electrolytes (potassium)
Monitorage des gaz du sang
Monitorage des signes vitaux
heading Author: Constantine K Saadeh, MD; Chief Editor: John J Oppenheimer MD, Status Asthmaticus, Updated: Mar 03, 2017, Medscape
Duree de la VM dans le status asthmaticus
Pas de criteres specifiques
Diminution des parametres peut se faire rapidement si
- signes vitaux normaux
- Sibilants audibles (fins sibilants preferables)
- PaCo2 normal
- AutoPEEP < 10cm H2O
- pas d’evidence de fatigue musculaire
Notre Patient…10 heures apres
- Arret de toute sedation
- diminution progressive des parametres du Respirateur
Mode:Pressure-SIMV PS:0 FiO2: 35-21% PEEP:5 RR:8-0
Vte:350
- Examen physique
TA: 109/61 FC: 116 FR: 28 SaO2: 98-100% temp 97.8F
Sibilants audibles au niveau pulmonaire
12 heures apres
- Extubation: Sx vitaux inchanges, patients places sous Albuterol/Br d’ipratopium
Points cles L'insuffisance respiratoire aiguë est l'indication principale de la ventilation
mécanique
La décision d'initier la ventilation mécanique devrait être basée sur un jugement clinique qui considère l'ensemble de la situation clinique
Une fois que la décision a été prise pour intuber le patient doit beneficier d’une sedation avec soit de l'éomidate, de la kétamine ou du propofol et d’un blocage neuromusculaire avec de la succinylcholine ou du rocuronium
Immediatement apres l’intubation on peut debuter la ventilation mecanique avec les parametres suivants RR: 10-12; Vte: 6-8ml/kg; Ve <115ml/kg et PEEP 5cmH2O, Inspiratory flow: 80L/mn
L'hyperinflation dynamique est un problème fréquent chez les patients souffrant d'une exacerbation sévère de l'asthme. Elle consiste en une hyperinflation progressive consécutive de la limitation du débit d'air expire
M E R C I
References Allergy Asthma Proc. 2012 May-Jun;33 Suppl 1:S47-50. doi: 10.2500/aap.2012.33.3547
heading Author: Constantine K Saadeh, MD; Chief Editor: John J Oppenheimer MD, Status Asthmaticus, Updated: Mar 03, 2017, Medscape
Helfaer M, Nichols D, Rogers M. Lower airway disease: bronchiolitis and asthma. In: Rogers M, editor. Textbook of Pediatric Intensive Care. 3rd ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1996, p. 141.
GINA decembre 2011
Carey C Thomson, MD, MPH , Kohei Hasegawa, MD, MPH, Invasive mechanical ventilation in adults with acute exacerbations of asthma, Uptodate 2017
Auteur: Lopez Carlos, Anesthesiste SARIII,CHU Bordeaux, l’Intubation
Crit Care. 2002; 6(1): 30–44 Published online 2001 Nov 22
Spyros Papiris,1 Anastasia Kotanidou,1 Katerina Malagari,1 and Charis Roussos Clinical review: Severe asthmaCrit Care. 2002; 6(1): 30–44. Published online 2001 Nov 22.
Corbridge TC, Hall JB. Status asthmaticus. In Principles of Critical Care Edited by Hall JB, Schmidt GA, Wood LD McGraw Hill; 1998. pp. 579–595.