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Status Asthmaticus, Quand faut-il intuber? Prepare par Patrick Edward CHARLES, MD Hopital Bernard Mevs Conference medicale sur les soins d’urgence en Haiti, 28 avril 2017

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Status Asthmaticus, Quand faut-il intuber?

Prepare par Patrick Edward CHARLES, MD

Hopital Bernard Mevs

Conference medicale sur les soins d’urgence en Haiti, 28 avril 2017

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Introduction

La détresse respiratoire aiguë est la manifestationd'une une inadéquation entre la demande ventilatoire et lacapacite du systeme respiratoire a faire face a cettedemande.

Elle se traduit par un ensemble de signes cliniquesdirects (respiratoires) et indirects (retentissementhémodynamique et neurologique).

Elle annonce la défaillance de l’appareil respiratoiredont la conséquence immédiate est un arret cardio-respiratoire.

Plusieurs pathologies peuvent etres en cause dont lestatus asthmaticus

Presenter
Presentation Notes
Etat pathologique d’hypoxie cellulaire resultant d’une hypoxemie inferieure a 55 mmHg, mettant en jeu le pronostic vital du patient. Le diagnostic positif repose sur la gazometrie arterielle : PaO2 < 55 mmHg a l’air ambiant.�La valeur de la capnie (PaCO2) est variable et permet d’evaluer le niveau de ventilation alveolaire du patient
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Objectifs

Connaitre les indications de l’intubation en cas destatus asthmaticus

Connaitre les parametres a surveiller chez le patientavec status asthmaticus sous respirateur

Connaitre les complications pouvant survenir chez lepatient avec status asthmaticus sous respirateur

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Presentation de cas

Patient de 18 ans asthmatique connu recu aux urgencesdans la soiree du 20-01-13 avec un poids estime a 44 Kgspour toux grasse et dyspnee X 24 heures

Sx vitaux a l’arrivee FR: 30 SaO2: 95% AA Pouls: 140 TAnon documente

Examen physique: Patient incorfortable, tresdyspneique, ne pouvant articuler que 1-2 mots a lademande, tachycarde avec des sibilants diffus aux 2champs pulmonaires

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Presentation de cas 2

Il a ete place sous O2 via non rebreather a 10L albuterolet bromure d’ipratopium en nebulisation et recu 1 dosede dexametasone.

Apres 2 seances de nebulisation le patient devintlethargique avec une respiration superficielle etincapacite de parler

FC 58 FR 32 SaO2: 88% sous 10L O2Silence a l’auscultation des poumons

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Status asthmaticus

Le status asthmaticus est defini

comme un asthme severe ne repondant pas aux

administrations de Beta agonistes , aux

corticosteroides et a l’epinephrine.

Allergy Asthma Proc. 2012 May-Jun;33 Suppl 1:S47-50. doi: 10.2500/aap.2012.33.3547.

Presenter
Presentation Notes
Is defined as severe asthma unresponsive to repeated courses of beta-agonist therapy such as inhaled albuterol, levalbuterol, or subcutaneous epinephrine.
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Physiopathologie

heading Author: Constantine K Saadeh, MD; Chief Editor: John J Oppenheimer MD, Status Asthmaticus, Updated: Mar 03, 2017, Medscape

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Evolution naturelle

Helfaer M, Nichols D, Rogers M. Lower airway disease: bronchiolitis and asthma. In: Rogers M, editor. Textbook of Pediatric Intensive Care. 3rd ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1996, p. 141.

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Evaluation de la severite de l’asthme

GINA decembre 2011

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Prise en charge

Oxygene (titrage preferable)

Beta 2 agonist a courte duree d’action

Bromure d’ipratopium

Epinephrine sous cutane

Glucocorticoides

Sulfate de magnesium

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Prise en charge

Oxygene (titragepreferable)

Beta 2 agonist a courte duree

d’actionBromure

d’ipratopiumGlucocorticoides

Sulfate de magnesium

Amelioration Initier traitement de fond en fonction du

stade

Degradation

Ventilation mecanique

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Indications de la ventilation mecanique

La decision d’intuber un patient asthmatique repose surdes trouvailles cliniques

Bradypnee ou respiration superficielle

Alteration statut mental

Aggravation de l’hypercapnie + acidose respiratoire

SaO2 < 90% sous O2 (high flow)

Invasive mechanical ventilation in adults with acute exacerbations of asthmaAuthors: Carey C Thomson, MD, MPH , Kohei Hasegawa, MD, MPH, Uptodate 2017

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Notre Patient …

Apres 2 seances de nebulisation le patientdevint lethargique avec une respirationsuperficielle et incapacite de parler

FC 58 FR 32 SaO2: 88% sous 10L O2Silence a l’auscultation des poumons

INTUBATION + VM

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Notre patient… Il a ete intube avec un ETT 6,5 et place sous respirateur

Medication

Sedation: Ketamine Paralytique : Rocuronium

Solumedrol Stat Albuterol en continu Sulfate de Mg

Parametres du vent:

Mode: Pressure-SIMV / PS : 8 Vte : 250 – 380 ml

RR: 12 FiO2: 75% -- 35% PEEP: 5

Sx vitaux apres intubation

TA: 139/75 FC: 154 FR: 40 Sa02: 99% temp: 98F

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Intubation + Ventilation mecanique

Materiel necessaire

- Laryngoscope - Tube endotracheal - canule de Guedel

- seringue - adhesive - sthetoscope - ambut bague

- appareil a succion

Premedication

- Sedatifs

- paralytiques

Parametres du Respirateur

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Intubation+ventilation mecanique

Choix du Tube:

Femme : 6,5

Homme: 7

Profondeur du tube:

Femme 21 cms

Homme 23 cms

(reparage: arcade dentaire)

Choix de la lame

- 1ere intention: Macintosh

- 2eme intention: Miller

Dimension de la lame

- Taille 3

- Taille 4: intubation difficile

Auteur: Lopez Carlos, Anesthesiste SARIII,CHU Bordeaux, l’Intubation

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Intubation+ventilation mecanique

Sedatifs :

- Ketamine

– Etomidate

– Propofol

Paralytiques

- Rocuronium

- Succynilcholine

Crit Care. 2002; 6(1): 30–44 Published online 2001 Nov 22

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Objectifs de la Ventilation mecanique

VM

Correction de

l’hypoxemie

Prevention Barotrauma

Reduirel’effort

respiratoire

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Correction de l’hypoxemie

Status Asthmaticus non complique

Faible ratio V/Q

Hypoxemie

FiO2 30-50%

Augmenter PaO2 = 60mnHg

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Parametres Ventilateurs

Crit Care. 2002; 6(1): 30–44 Published online 2001 Nov 22

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Risques lies a la VM

Aggravation de l’hyperinflation

Pneumothorax

Pneumonies

Emphyseme sous cutane

Pneumomediastin

Presenter
Presentation Notes
Several studies have shown that for patients in status asthmaticus, a large part of the morbidity and mortality are related to the mechanical ventilation itself rather to the disease process
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Risques lies a la VM

ETT

Pneumothorax

pneumomediatin

Emphyseme

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Comment reduire les risques lies a la VM

Reduire les risques d’hyperinflation

- Diminution de la minute ventilation (VE)

- Augmenter le temps expiratoire

- Diminuer les resistances au niveau des bronches

Monitorage

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Comment reduire les risques lies a la VM

Diminuer VEDiminuer

resistances Augmenter tps

expiratoire

Diminuer soit:- Vte- FR- Vte + FR

- AugmenterInspiratory flow

- Elimination Endinspiratory pause

- Beta2 agonist encontinu- Anticholinergique- Corticosteroides- Autres

Spyros Papiris,1 Anastasia Kotanidou,1 Katerina Malagari,1 and Charis RoussosClinical review: Severe asthmaCrit Care. 2002; 6(1): 30–44. Published online 2001 Nov 22.

Presenter
Presentation Notes
the determination of the end-inspiratory plateau pressure (Pplat) and the measure of PEEPI
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Comment reduire les risques lies a la VM

Mesure du Pplat et du PEEP

Corbridge TC, Hall JB. Status asthmaticus. In Principles of Critical Care Edited by Hall JB, Schmidt GA, Wood LD McGraw Hill; 1998. pp. 579–595.

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Monitorage pendant VM

Moniteur avec Flow Volume Loop

Controle Ingesta-Excreta

Monitorage des Electrolytes (potassium)

Monitorage des gaz du sang

Monitorage des signes vitaux

heading Author: Constantine K Saadeh, MD; Chief Editor: John J Oppenheimer MD, Status Asthmaticus, Updated: Mar 03, 2017, Medscape

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Duree de la VM dans le status asthmaticus

Pas de criteres specifiques

Diminution des parametres peut se faire rapidement si

- signes vitaux normaux

- Sibilants audibles (fins sibilants preferables)

- PaCo2 normal

- AutoPEEP < 10cm H2O

- pas d’evidence de fatigue musculaire

Presenter
Presentation Notes
Patients who have been intubated for respiratory failure due to severe asthma exacerbation can usually wean quickly once airway edema and inflammation and bronchoconstriction respond to medical therapy. Specific weaning and extubation criteria have not been established for acute asthma exacerbation. One approach is to perform a spontaneous breathing trial once the patient is awake and has normal vital signs, minimal audible wheezes, a normal arterial tension of carbon dioxide (PaCO2), intrinsic positive end-expiratory pressure (auto-PEEP) less than 10 cm H2O, and no evidence of neuromuscular weakness
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Notre Patient…10 heures apres

- Arret de toute sedation

- diminution progressive des parametres du Respirateur

Mode:Pressure-SIMV PS:0 FiO2: 35-21% PEEP:5 RR:8-0

Vte:350

- Examen physique

TA: 109/61 FC: 116 FR: 28 SaO2: 98-100% temp 97.8F

Sibilants audibles au niveau pulmonaire

12 heures apres

- Extubation: Sx vitaux inchanges, patients places sous Albuterol/Br d’ipratopium

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Points cles L'insuffisance respiratoire aiguë est l'indication principale de la ventilation

mécanique

La décision d'initier la ventilation mécanique devrait être basée sur un jugement clinique qui considère l'ensemble de la situation clinique

Une fois que la décision a été prise pour intuber le patient doit beneficier d’une sedation avec soit de l'éomidate, de la kétamine ou du propofol et d’un blocage neuromusculaire avec de la succinylcholine ou du rocuronium

Immediatement apres l’intubation on peut debuter la ventilation mecanique avec les parametres suivants RR: 10-12; Vte: 6-8ml/kg; Ve <115ml/kg et PEEP 5cmH2O, Inspiratory flow: 80L/mn

L'hyperinflation dynamique est un problème fréquent chez les patients souffrant d'une exacerbation sévère de l'asthme. Elle consiste en une hyperinflation progressive consécutive de la limitation du débit d'air expire

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M E R C I

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References Allergy Asthma Proc. 2012 May-Jun;33 Suppl 1:S47-50. doi: 10.2500/aap.2012.33.3547

heading Author: Constantine K Saadeh, MD; Chief Editor: John J Oppenheimer MD, Status Asthmaticus, Updated: Mar 03, 2017, Medscape

Helfaer M, Nichols D, Rogers M. Lower airway disease: bronchiolitis and asthma. In: Rogers M, editor. Textbook of Pediatric Intensive Care. 3rd ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1996, p. 141.

GINA decembre 2011

Carey C Thomson, MD, MPH , Kohei Hasegawa, MD, MPH, Invasive mechanical ventilation in adults with acute exacerbations of asthma, Uptodate 2017

Auteur: Lopez Carlos, Anesthesiste SARIII,CHU Bordeaux, l’Intubation

Crit Care. 2002; 6(1): 30–44 Published online 2001 Nov 22

Spyros Papiris,1 Anastasia Kotanidou,1 Katerina Malagari,1 and Charis Roussos Clinical review: Severe asthmaCrit Care. 2002; 6(1): 30–44. Published online 2001 Nov 22.

Corbridge TC, Hall JB. Status asthmaticus. In Principles of Critical Care Edited by Hall JB, Schmidt GA, Wood LD McGraw Hill; 1998. pp. 579–595.