RETARD DE CROISSANCESTATURO-PONDÉRAL Le point de vue de l’endocrinologue

Dr Marie HOARAUUnité d’endocrinologie, diabétologie et obésité pédiatriques CHU Sud RéunionCongrès de la SFPOI 25 novembre 2017

CAS CLINIQUE 1 : SALOMÉ

Adressée par UNTC pour retard de croissance à 2 ansTaille 78 cm, poids 7kg960Naissance à 40 SA

Taille 51cm , poids 3340 g

Taille cible génétique : + 2DSSuivi par l’UNTC pour syndrome de dysoralité

Taille à – 2DS et poids à <3ème percCroissance staturale harmonieuse à – 2DSCassure pondéraleDiscordance avec la taille cible parentale

CAS CLINIQUE 1 : SALOMÉ

Premières explorationsAxe thyréotrope et corticotrope normaux

IgF1 33µg/L bas, en rapport avec son petit appétit

Glycémie à jeun limite inférieure 3,3mmol/L

NFS et BU normale

Ac anti-tranglutaminases et caryotype nonprélèvés

Enrichissement alimentaire, pas d’autresexplorations, surveillance

Courbes

CAS CLINIQUE 1 : SALOMÉ

Mère kiné, s’inquiète de troubles de la marcheavec fatiguabilité .

Amélioriation de l’appétit, pas de rattrapagestaturo-pondéral, léger ralentissement statural

Consultation de neuropédiatrie : réalisationd’une IRM , ajout de coupes centrées surl’hypophyse

Courbes

CAS CLINIQUE 1 : SALOMESur l'axe hypothalamo-hypophysaire :

la loge sellaire est mal creusée. L'hypersignal T instantanée la posthypophyse estretrouvé en relatif pituitaire en rapport avec unepost-hypophyse ectopique.L'anté hypophyse de petite taille.La tige pituitaire apparaît très fine mais sans mettrevisualisée.

Réalisation d’un test de stimulation de l’hormone decroissance GH effondrée pic à 4,20mUI/L (absence dedéficit si sup à 20)IgF1 : < 10ng/mLAutres axes normaux

Déficit congénital en hormone de croissanceIndication à un traitement de substitution

CAS CLINIQUE 2 : SEBASTIENConsultation pour petite taille à 12 ans et demiTaille 130,9 cm (- 3DS), poids 24,6kg (< 3ème perc)Naissance 40 SA

Taille 46,5 cm (<3ème perc)Poids : 2,900 kg (<3ème perc)Donc RCIU

Taille cible génétique 169,5cm (-1DS)Examen normal y compris OGETanner : G1, P1, A1

Taille à – 3DS, poids <3ème percCroissance staturale sur -2DS jusqu’à 2ans,infléchissement à -3DS à 3 ans puiscroissance sur -3DSPoids sur 3ème percentile infléchissementprogressif depuis l’âge de 2ansDiscordance avec taille cible génétique

CAS CLINIQUE 2: SEBASTIEN

Bilan hormonal strictement normal

Pas d’arguments pour une pathologie chronique

Alimentation normale adaptée

Au total : RCIU non rattrapé .Indication à la mise en place d’untraitement par hormone de croissance,dès 4 ans.Nécessité d’un diagnostic précoce pourefficacité du traitement

CAS CLINIQUE 3: AFIFAfif 14 et 6mois

Consultation pour petite tailleTaille 143 cm (-2,5DS)

Poids : 39 kg 25ème perc

Très complexé depuis son entrée en 2nde

Naissance 37 SA , Taille 48 cm, poids 2,950

Taille cible génétique 172,5 cm (-0,5 DS)

Examen normal

Puberté G2, P1, A1

Croissance staturale entre -1 et -1,5 DS jusqu’à12 ans, puis infléchissement à-2,5 DSPoids stable au 25ème perc, fléchissementsimultané après 12ans

CAS CLINIQUE 3: AFIF

Age osseux retardé

Bilan hormonal de base normal avectestostérone en faveur d’un tout début depuberté

A l’interrogatoire : pic de croissance tardifdu papa

Puberté retardée simplePic de croissance pubertaire retardé avecinfléchissement pré-pubertaireRattrapage spontané vers la taille cible

CAS CLINIQUE 4 : DELPHINEDelphine 14 ans et demiCs pour petite tailleNaissance à 38 SA

Taille 47cm (25ème perc)Poids 2,840kg (<3ème perc)

Antécédents de nombreuses otites avec ATT et greffetympaniqueTaille cible génétique : 150,5cmEn 4ème résultats bons résultatsPuberté non débutée P1-A1-S1

Croissance staturale à -3DS depuis la naissance,infléchissement entre 10 et 14 ans à < -4DSPoids au 25ème percentile puis infléchissementsimultané à -3DS

CAS CLINIQUE 4 : DELPHINE

Thorax large, cheveux bas implantés, cou court, cubitusvalgus des 2 côtés, nombreux naevi, hypoplasie des4ème et 5ème métacarpiens et métatarsiensCaryotype : XO

Syndrome de TurnerPetite taille + impubérismeIndication à un traitement par hormone decroissanceinduction de puberté (traitement substitutif enoestrogène )

CAS CLINIQUE 5 : JONATHANJonathan 10 ans et 9 moisConsultation pour petite tailleNaissance à terme

Taille 48 cm (25ème perc)Poids 2,800kg (<3ème perc)

Taille cible parentale : 164 cm (- 2DS)Examen clinique strictement normal, pas de plaintefonctionnelle, puberté non débutée

Croissance staturale sur – 1DS jusqu’à 4ans puisinfléchissement jusqu’à – 2,5DSPas de discordance avec taille cible parentaleCroissance pondérale harmonieuse au 10ème perc

CAS CLINIQUE 5 : JONATHANBilan AO proche de l’âge statural

Pas d’anomalie morphologiques ni des grands appareils

Pas d’hypothyroidie

Déficit partiel en GH aux 2 tests de stimulation :

GH par ornithine : 14 mUI/l

GH par clonidine betaxolol : 10 mUI/l

IRM normaleDéficit partiel en hormone de croissance

Indication à un traitement par hormone de croissance

Une petite taille familiale n’est pas toujours responsable detout retard de taille chez l’enfant !

- La taille passe en dessous des – 2,5 DS

- il y a un infléchissement de taille

TROIS STADES DE LA CROISSANCE

Croissance de la petite enfance : de 0 à 4 ans - période de croissance rapide avec parfois un fléchissement progressif vers le couloir de taille

génétiquement programmée - diminution exponentielle de la vitesse de croissance de 0 à 4 ans

Croissance de l’enfance de 4 ans à la puberté - plus lente - toute sortie de couloir est considérée comme anormale - une vitesse < à 4 cm par an doit attirer l’attention

Croissance à la puberté - rapide: + 20 à 25 cm en 3 à 4 ans - variabilité physiologique des tailles en fonction du sexe et de l’âge de début de la puberté - nécessité d’une surveillance du développement pubertaire

SURVEILLANCE STATURO-PONDERALEAvant 2 ans : tous les mois puis tous les 3 moisAprès 2 ans : au moins 2 fois par anMesure de la taille- en position allongée pour un enfant de moins de un mètre

- mesure en position debout pour un enfant de plus de un mètre

Réalisation des courbes : Taille / Poids / IMC/ PC (jusqu’à2 ans)

ANALYSE D’UN RETARD DE CROISSANCE

1° calcul du retard statural en DS2° cinétique de la courbe taille / poids3° calcul de la taille cible génétique

Différent d’un pronostic de taille : appréciation semi-quantitative de la taille familiale(Taille père (en cm) + taille mère (en cm) +/- 13 ) /2

4° recherche d ’antécédents de RCIU,(NN / NRS: dysmorphie, ictère prolongé, hypoglycémies)

5° evaluation de la puberté

3 situations

Taille inférieure à – 2DSCassure de la courbeTaille discordante avec taille cible

EVALUATION DE LA PUBERTÉ

Fille : augmentationmammaire entre 8 et 13ans Garçons : augmentationdu volume testiculaireEntre 9 et 14 ans

ETIOLOGIES DES PETITES TAILLESDéficit nutritionnel

Maladies chroniques

Anomalies hormonalesDéficit en hormone de croissance

Complet ou partiel

Congénital ou acquis

Isolé ou associés à d’autres déficits hypophysaires

Hypothyroïdie : plutôt tendance à une prise de poids avec cassure staturaleHypercorticisme : prise de poids , iatrogénie possible

Anomalies squelettiques : achondroplasie, anomalies SHOX….Syndrome avec petite taille : Turner , Silver Russel …..RCIURetard pubertairePetite taille constitutionnellePetite taille psycho-sociale

COMMENT EXPLORER ?

En pratiqueBilan nutritionnel et carentielRecherche pathologie chronique : m.coeliaque ,néphropathie, Crohn et autres..Recherche maladies osseuses : Radios , bialnphosphocalciqueBilan hormonal :

ThyroideIgF1+/- Test de stimulation GH+/- Exploration puberté+/-Cortisol

Age Osseux+/-IRM si cassure importante, si déficit en GHCaryotype si fille +/- génétique orientée (SHOX)

TRAITEMENT HORMONE DE CROISSANCEIndications

Déficit en hormone de croissanceTaille inférieure à – 2DSVitesse de croissance inférieure à 4 cm /anConfirmation du déficit en hormone de croissance sur 2 tests de stimulation

Syndrome de TurnerAge osseux inférieur à 12 ansVitesse de croissance faibleConfirmation génétique du diagnostic

Insuffisance rénale chronique sévèreSyndrome de Prader-Willi

ModalitésInjection sous-cutanée : stylos + aiguillesTous les jours, importance de l’observance pour l’efficacité

Effets indésirables/contre-indicationsA dose substitutive : pas ou très peu d’effets indésirablesRarement céphalées obligeant à augmenter progressivement le traitementContre-indication en cas de processus tumoral expansif

DYSCHONDROSTÉOSES : GENE SHOXSur chromosome X

Micromélie mésomélique, envergure diminuée

Petite taille souvent modérée

Déformation de Madelung (Leri-Weil syndrome)

TAKE HOME MESSAGE

Importance de faire les courbes

Indications à explorer si< 2,5 DS

Cassure

Discordance avec taille cible génétique

Traitement par corticothérapie orale àforte dose (2 mg/kg/jour dans le cadred’une dermatopolymyosite

Dans l’asthme : corticothérapie inhalées à doses < à1000µg/j , pas de conséquence sur la croissanceavec rinçage buccal pour limiter l’absorptiongénérale.

Eliminer les causes organiques etendocriniennes par un bilan complet

Bilan psychosocial

Mise en observation de l’enfant avec ruptureavec le milieu familial permet le redémarragede la croissance

Syndrome de Sylver Russel :

- aspect triangulaire de la face

- Asymétrie corporelle

- Retard mental : 1/3

- Maigreur

- RCIU

- bilan métabolique etendocrinien normal

- traitement par GH

AO = 6,5 ans

T4 effondré

TSH à 240 mUI/L (normale < 5)

Dosage des anticorps anti TPO etanti TBG positifs

Diagnostic de thyroïdite chroniquelymphocytaire

Petite taille constitutionnelle

Croissance parfaitement régulière sans infléchissement etproche de sa taille cible