SYLVAIN CHAMBERLAND

STABILITÉ DE L'EXPANSION PALATINE ASSISTÉE CHIRURGICALEMENT COMPARÉE À

UNE OSTÉOTOMIE LE FORT 1 MULTISEGMENTÉE

Mémoire présenté À la Faculté des études supérieures de l’Université Laval

dans le cadre du programme de maîtrise en sciences dentaires pour l'obtention du grade de maître ès sciences (M. Sc.)

FACULTÉ DE MÉDECINE DENTAIRE UNIVERSITÉ LAVAL

QUÉBEC

2008 © Sylvain Chamberland, 2008

ii

Résumé Ce projet visait à comparer deux traitements chirurgicaux d’expansion palatine pour la

correction des déficits transverses des maxillaires. Dans une étude prospective, les données

de 22 sujets ayant terminé leur traitement orthodontique et ayant eu une expansion palatine

assistée chirurgicalement (EPRAC) sont comparées à un groupe contrôle historique traité

avec une ostéotomie Le Fort 1. L’expansion et la récidive dentaire et squelettique obtenue

avec l’EPRAC ainsi que la récidive ont été mesurées sur des modèles d’étude et des

radiographies céphalométriques postéro-antérieures standardisées à cinq moments durant le

traitement.

Dans le groupe EPRAC, l'expansion dentaire moyenne est 7,48 ± 1,39 mm. La récidive est

2,22 ± 1,69 mm (30 %). À la fin de la distraction osseuse, 3,49 ± 1,37 mm d’expansion

squelettique ont été obtenus. Lors d’une EPRAC, il faut anticiper la perte du tiers de

l’expansion dentaire alors que l’expansion squelettique est stable. La récidive

postchirurgicale de l’EPRAC semble similaire aux changements de l’arcade dentaire après

une expansion à l’aide d’une ostéotomie maxillaire segmentée (3,06 ± 1,31 mm).

iii

Abstract The aim of this study was to compare two surgical treatment of maxillary expansion for the

correction of a transverse deficiency. In a prospective study, data from 22 enrolled patients

who completed their orthodontic treatment and received a surgically assisted rapid palatal

expansion (SARPE) were collected and compared to an historical control group treated

with a segmented Le Fort 1. The amount of dental and skeletal expansion with SARPE and

its stability was assessed, using standardized P-A cephalograms and dental casts taken at

five observation points in treatment.

With SARPE, the mean maximum dental expansion was 7,48 ± 1,39 mm and the mean

relapse was 2,22 ± 1,69 mm (30%). At the maximum, 3,49 ± 1,37 mm skeletal expansion

was obtained. Clinicians should anticipate loss of about one-third of the transverse dental

expansion obtained with SARPE although the skeletal expansion is quite stable. The

amount of post-surgical relapse with SARPE appears quite similar to the changes in dental

arch dimensions after segmental maxillary osteotomy for expansion (3,06 ± 1,31 mm).

iv

Avant-propos Je remercie le Dr William R. Proffit pour sa collaboration et sa grande disponibilité et sans

qui ce projet n'aurait pu être réalisé.

Je remercie mes collègues, les Drs Jean-Paul Goulet et André Fournier, respectivement

directeur et codirecteur pour leur appui et leurs précieux conseils.

Je remercie M. Gaétan Daigle, P.Stat., pour sa contribution majeure aux analyses

statistiques.

Je remercie le Dr Dany Morais, chirurgien buccal et maxillo-facial, mon grand ami, pour

ses bons soins chirurgicaux auprès de mes patients.

v

Je dédie ce travail à mon épouse Carole et à mes enfants Pier-Éric, Vanessa et Richard pour leur patience et leur compréhension dans cette longue aventure de l'obtention

d'une maîtrise en sciences dentaires

vi

Table des matières Résumé ...................................................................................................................................ii Abstract................................................................................................................................. iii Avant-propos .........................................................................................................................iv Table des matières .................................................................................................................vi Liste des figures .................................................................................................................. viii Liste des tableaux ..................................................................................................................ix Liste des abréviations .............................................................................................................x 1 Introduction.......................................................................................................................1 2 Revue de littérature...........................................................................................................4

2.1 Estimation de la récidive ...........................................................................................4 2.2 Estimation de l’expansion squelettique .....................................................................5 2.3 Technique chirurgicale ..............................................................................................7 2.4 Méta-analyses ............................................................................................................8

3 Buts de la recherche........................................................................................................11 4 Hypothèses de recherche ................................................................................................11 5 Matériel et méthode ........................................................................................................12

5.1 Devis et sujets ..........................................................................................................12 5.2 Estimation de la taille de la cohorte expérimentale .................................................13 5.3 Appareils..................................................................................................................13 5.4 Protocole chirurgical................................................................................................14 5.5 Observation et mesures............................................................................................19 5.6 Mesures sur modèles d’études et appareil d’expansion...........................................20 5.7 Analyse céphalométrique.........................................................................................21 5.8 Erreur de la méthode................................................................................................23 5.9 Analyse statistique ...................................................................................................23

6 Résultats..........................................................................................................................25 6.1 Groupe EPRAC (expérimental) ...............................................................................25 6.2 Groupe Le Fort 1 (contrôle).....................................................................................26 6.3 Changements dentaires et squelettiques suivant une EPRAC .................................27

6.3.1 Expansion dentaire............................................................................................27 6.3.2 Expansion squelettique .....................................................................................28 6.3.3 Patron d'expansion ............................................................................................30 6.3.4 Récidive en fonction du temps .........................................................................31 6.3.5 Type de chirurgie et récidive ............................................................................31 6.3.6 Effet du type d'appareil .....................................................................................32 6.3.7 Patron d'extraction et récidive ..........................................................................32

6.4 Facteur de prédiction ...............................................................................................33 6.5 Comparaison de l'EPRAC au Le Fort 1...................................................................35

7 Discussion.......................................................................................................................37 7.1 Changement post-EPRAC .......................................................................................37 7.2 Facteur de prédiction ...............................................................................................42 7.3 Variation individuelle au sein de la cohorte ............................................................44 7.4 Comparaison avec l’expansion rapide non chirurgicale ..........................................47 7.5 Comparaison entre le groupe EPRAC et le groupe Le Fort 1 .................................48

vii

Conclusion ............................................................................................................................51 Bibliographie ........................................................................................................................53

viii

Liste des figures Figure 1-1 : Ostéotomie Le Fort 1 du maxillaire en vue plongeante...................................... 2 Figure 2-1 : Distracteur palatin à ancrage osseux (Dresden Distractor) ................................ 6 Figure 2-2 : Kyste nasopalatin................................................................................................ 8 Figure 5-1 : Types d'appareils .............................................................................................. 14 Figure 5-2 : Diagramme des 3 principales apophyses du maxillaire.................................... 15 Figure 5-3 : Technique chirurgicale ..................................................................................... 16 Figure 5-4 : Défaut parodontal au mésial de la dent #21 ..................................................... 17 Figure 5-5 : Guérison fibreuse suite à une chirurgie traumatique ........................................ 18 Figure 5-6 : Bascule des segments buccaux ......................................................................... 19 Figure 5-7 : Modèle d'étude à T2 (A) et appareil immobilisé à T3 (B)................................ 20 Figure 5-8 : Analyse céphalométrique ................................................................................. 22 Figure 5-9 : Coefficients de fidélité...................................................................................... 23 Figure 6-1 : Distribution de la cohorte expérimentale en fonction de l’âge......................... 25 Figure 6-2 : Changements dentaires après l’expansion palatine rapide assistée

chirurgicalement ........................................................................................................... 28 Figure 6-3 : Changements dentaires et squelettiques en fonction du temps post-EPRAC ..... 29 Figure 6-4 : Proportion des patients par degré de récidive post-EPRAC............................. 36 Figure 6-5 :Proportion de patients par degré de récidive post-Le Fort 1 ............................. 36 Figure 7-1 : Comparaison des études au niveau de l'expansion de la 1re molaire et de la

récidive à court et long terme ....................................................................................... 37 Figure 7-2 : Pliage dento-alvéolaire ..................................................................................... 40 Figure 7-3 : Rotation médiale des hémimaxillaires.............................................................. 41 Figure 7-4 : Fixations squelettiques du segment distal du maxillaire au segment proximal.

...................................................................................................................................... 43 Figure 7-5 : Variations individuelles de l'expansion au niveau de la 1re molaire................. 44 Figure 7-6 : Cas 21 à la fin de la distraction......................................................................... 45 Figure 7-7 : Variations individuelles de l'expansion au niveau de la 1re prémolaire............ 46

ix

Liste des tableaux Tableau 5-1 : Estimation de la cohorte expérimentale ......................................................... 13 Tableau 6-1 : Caractéristiques de traitement en fonction du suivi ....................................... 26 Tableau 6-2 : Comparaisons des cohortes pour l’expansion au niveau des 1re molaires ..... 26 Tableau 6-3 : Changements squelettiques et dentaires à T2, T3, T4, T5 ............................. 28 Tableau 6-4 : Patron d'expansion ......................................................................................... 30 Tableau 6-5 : Analyse de variance de la récidive en fonction du temps post-EPRAC ........ 31 Tableau 6-6 : Impact de la 2e phase chirurgicale sur la récidive .......................................... 32 Tableau 6-7 : Types d'appareils............................................................................................ 32 Tableau 6-8 : Patron d'extraction et récidive........................................................................ 33 Tableau 6-9 : Coefficients de corrélation entre les variables ............................................... 34 Tableau 6-10 : Récidive entre l'expansion maximale (T3) et la fin du traitement (T5) ....... 35

x

Liste des abréviations AGd et AGg Antegonion droit et Antegonion gauche

Ceph PA Cliché céphalométrique postéro-antérieur CERUL Comité d’Éthique et de Recherche de l’Université Laval

CNd et CNg CCavité nasale droite et gauche É.-T. Écart-type

EPRAC Expansion palatine rapide assistée chirurgicalement ! Changement ou variation

Jd et Jg Jugula droit et Jugula gauche M Molaire

Mol. inf. Molaire inférieure Moy. Moyenne

Mx Maxillaire (point Jugula) N Nombre

Pm Prémolaire r Coefficient de corrélation Pearson

r2 Coefficient de détermination T1 Avant la procédure d'expansion

T2 À la fin de la période active de distraction T3 Au moment de l'enlèvement de l'appareil d'expansion

T4 Avant la deuxième chirurgie orthognathique (chez ceux dont une deuxième phase chirurgicale est requise ou bien était prévue)

T5 À l'a dépose des appareils fixes ce qui correspond au début de la période de rétention-observation orthodontique

T6 À la fin de la période de rétention-observation de 2 ans T1-T2 Distraction complétée

T2-T3 Rétention avec le distracteur palatin T1-T3 Du début jusqu'à l'enlèvement du distracteur palatin

T1-T4 Du début jusqu'à la réanalyse précédant la 2e chirurgie T2-T5 De la fin de l'expansion à la dépose des appareils

T3-T5 De l'enlèvement du distracteur à la dépose des appareils T1-T5 Temps de traitement total

1

1 Introduction Une déficience transversale du maxillaire se caractérise par une discordance de la largeur de

l'arcade maxillaire par rapport à l'arcade mandibulaire. Il importe toutefois de comparer avec

les autres proportions transversales chez le même patient (par exemple la largeur

bizygomatique et la largeur mandibulaire) plutôt qu'avec la largeur moyenne du maxillaire

d'une population donnée. La conséquence d'une déficience transversale se traduit par une

disharmonie dentomaxillaire laquelle influence, lors de l'élaboration du plan de traitement, la

décision d'extraire ou non. Donc, il existe au moins deux raisons pour élargir un maxillaire,

soit obtenir une normoclusion en corrigeant un articulé croisé provenant d'une déficience

squelettique, soit regagner de l'espace pour permettre l'alignement dentaire.1

Le traitement d’une déficience transversale du maxillaire nécessite une procédure

d’expansion visant à séparer la suture palatine. L'objectif principal d'élargir un maxillaire est

de maximiser les changements squelettiques et de minimiser les changements dentaires

produits par le traitement. Or, s'il est relativement facile de séparer la suture palatine chez un

sujet en croissance, l'ossification et l'interdigitation des spicules osseux dans les différentes

sutures reliant les maxillaires (dont la suture palatine) rendent pratiquement impossible une

expansion squelettique chez un sujet dont la croissance est terminée. Ainsi chez les sujets en

croissance, une variété d'appareils va réussir à élargir le maxillaire et séparer les différentes

sutures en même temps que de déplacer les dents d'ancrage. On dira alors qu'il s'agit d'une

expansion orthopédique. Chez un sujet mature, une déficience transversale de moins de

5 mm peut être aisément camouflée par des mouvements orthodontiques, mais, au-delà de

5 mm, ce genre de correction s'avère instable. Une telle correction (> 5 mm) par des

moyens conventionnels d'expansion occasionne une bascule vestibulaire, de la résorption

radiculaire et des problèmes parodontaux (récessions gingivales) au niveau des dents

d'ancrage parce que celles-ci sont poussées au travers de la plaque corticale buccale sans

compter la douleur et les risques d'ischémie de la muqueuse palatine causés par la pression

de l'appareil.2 L'expansion palatine rapide assistée chirurgicalement (EPRAC) avec des traits

d'ostéotomie réduisant la résistance à l'expansion sans séparer complètement le maxillaire du

crâne, suivi par l'activation d'une vis d'expansion, est une approche thérapeutique maintenant

recommandée pour élargir un maxillaire, particulièrement lorsque seul un problème

transversal existe.3

2

Une déficience transversale du maxillaire sera souvent associée à une autre dysplasie

squelettique de classe II ou de classe III (Cl II ou Cl III) avec ou sans excès vertical du

maxillaire. La prévalence des déficiences transversales est de l'ordre de 10 % à 15 % chez les

adolescents et 30 % chez les adultes consultant pour le traitement d'une malocclusion

dentosquelettique.4 Une approche chirurgicale est alors nécessaire pour corriger la relation

sagittale, verticale et transversale de la malocclusion dans le ou les plans de l'espace affectés.

Une ostéotomie Le Fort 1 est la principale technique chirurgicale pour corriger les problèmes

du maxillaire tout comme l'ostéotomie sagittale bilatérale l'est pour corriger les problèmes

mandibulaires. La segmentation du maxillaire en deux ou trois morceaux permet d'élargir et

ainsi corriger les déficiences transversales en même temps que la correction sagittale et

verticale de la malocclusion dentosquelettique (Figure 1-1).

Figure 1-1 : Ostéotomie Le Fort 1 du maxillaire en vue plongeante Le prémaxillaire (A) est séparé au distal des canines et au niveau de la suture palatine antérieurement (flèches continues). Les segments postérieurs gauche et droit (P) peuvent être déplacés latéralement par rapport à l'îlot central (C) afin d'élargir le maxillaire postérieurement. La séparation antérieure du prémaxillaire signifie qu'il y a eu 4 segments dans cet exemple.

Le choix thérapeutique de recourir à une expansion palatine rapide assistée chirurgicalement

(EPRAC) peut signifier que le sujet devra subir une deuxième chirurgie plus tard pour

corriger la relation sagittale et ou verticale des maxillaires. Il est pertinent de définir les

avantages d'exposer un patient à deux approches chirurgicales ainsi que les limites de

l'ostéotomie Le Fort 1 afin de justifier deux chirurgies orthognathiques différentes. Le

A A

P P C

3

manque d'élasticité de la muqueuse palatine est un facteur limitant à l'expansion du

maxillaire. L'obligation de maintenir les contacts osseux au niveau des sites de segmentation

afin de prévenir des défauts parodontaux subséquents constitue un autre facteur limitant de

l'expansion maximale possible avec un Le Fort 1.1 Finalement, les mouvements qui peuvent

compromettre la vascularisation des segments du maxillaire ostéotomisé sont autant de

facteurs prédisposant à une dévitalisation, une perte dentaire, une nécrose aseptique d'un

fragment (Figure 1-2) ou de tout un segment du maxillaire.5 Il a été démontré qu'il est plus

risqué d'avoir des complications lors d'une ostéotomie Le Fort 1 lorsqu'il y a plusieurs

segments et ou un repositionnement supérieur et ou qu'il y a expansion transversale.5

Figure 1-2 : Exemple de morbidité lors d’un Le Fort 1 A) Déhiscence au buccal de la 1re prémolaire. Une fracture du mince septum interdentaire mésial à la 1re prémolaire lors de la séparation à l'ostéotome a vraisemblablement causé une nécrose aseptique du fragment empêchant une guérison normale jusqu'à expulsion du séquestre osseux. Il en résultera un défaut parodontal permanent; B) Nécrose pulpaire aseptique de la 1re prémolaire sise au distal du trait d’ostéotomie.

C'est ainsi que l'EPRAC a graduellement été proposée comme alternative à l'expansion faite

avec une chirurgie Le Fort 1 lorsque les objectifs de traitement nécessitent une correction

transversale de plus de 5 mm, non seulement pour réduire les risques de morbidité, mais aussi

pour accroître la stabilité.6-9 Lorsqu'une deuxième phase chirurgicale est nécessaire, une

ostéotomie Le Fort 1 du maxillaire en un morceau est plus facile à réaliser7,8,10 et présente

moins de risques de morbidité.5

A B

4

2 Revue de littérature La présente recherche se concentre sur la stabilité de l'expansion obtenue lors d'une EPRAC

et la revue de littérature se concentre principalement sur ce sujet.

Il a été démontré que l'expansion du maxillaire obtenue par ostéotomie Le Fort 1

multisegmentée se classe parmi les procédures étant le plus instables dans la hiérarchie de

stabilité des chirurgies orthognathiques.4,11,12 En effet, Phillips et coll.4 ont observé une

perte moyenne de 50 % de l'expansion obtenue chirurgicalement et une récidive supérieure

à 2 mm chez les deux tiers des sujets. Près du tiers des sujets ont plus de 3 mm de récidive.

Leur cohorte expérimentale comportait 39 sujets pour une expansion moyenne de

4,29 ± 2,55 mm au niveau des premières molaires et une récidive de 1,97 ± 1,5 mm.

Les partisans de l'EPRAC prétendent obtenir une stabilité supérieure au Le Fort 1 segmenté

(5 % à 14 % de récidive au niveau des premières molaires au lieu de 50 %). Toutefois, les

résultats de leurs études sont contestés en raison de devis de recherche ne tenant pas compte

des mesures à partir du maximum d’expansion obtenue à la fin de la période de

distraction.13-16 Or, il s’agit d’une donnée cruciale pour estimer la vraie récidive de

l'expansion et par le fait même, la vraie stabilité de l'EPRAC.

2.1 Estimation de la récidive Parmi les études rapportant des mesures prises sur modèles à la fin de la phase d’expansion,

Pogrel et coll.6 observent, pour une expansion moyenne de 7,5 mm des premières molaires,

une récidive de 0,88 mm ou 12 %. Berger et coll.17 rapportent une expansion moyenne de

5,78 mm suivis d'une récidive de 1,01 mm ou 17,5 %. Toutefois, la période d'’observation

de leur recherche est de douze mois post-chirurgicaux, de sorte que les mesures de stabilité

sont prises alors que les patients sont encore en traitement orthodontique. Le fait d’évaluer

la récidive avant la fin du traitement orthodontique introduit un biais systématique

favorable en sous-estimant la récidive puisque la période d'observation n'inclut pas les

données de la fin du traitement.

Byloff & Mossaz9 rapportent une expansion moyenne de 8,7 ± 1,5 mm suivie d'une

récidive de 3,6 mm ou 36 %. Ils sont les seuls à avoir eu recours à des mesures prises sur

5

modèles immédiatement à la fin du traitement orthodontique après l'enlèvement des

appareils fixes. Comme autres points faibles à propos de ces recherches, mentionnons la

faible taille des cohortes expérimentales (12 à 19 sujets)6,9,13,18 et l’absence de groupes

contrôles aux fins de comparaison.

2.2 Estimation de l’expansion squelettique Seules les études de Kuo & Will10, Berger et coll.17 et Byloff & Mossaz9 ont utilisé des

clichés postéro-antérieurs pour évaluer les changements squelettiques au niveau du

maxillaire par rapport aux changements dentaires. Le ratio de l'expansion squelettique sur

l'expansion dentaire varie considérablement : 84 % pour Kuo & Will10, 50 % pour Berger et

coll.17 et 14 % pour Byloff & Mossaz.9 Selon ces deux derniers auteurs, la récidive

squelettique varie respectivement de 17 % à 24 %. Le distracteur palatin étant ancré au

niveau des dents à l'aide de bague, une bascule des segments buccaux est observée lors de

l'expansion. Cette bascule serait de l'ordre de 7° à 10° et justifierait ainsi une surexpansion

dentaire initiale de 2 mm (30 %),9,19 car la buccoversion créée durant l'expansion tend à

récidiver. Byloff & Mossaz9 expliquent cette bascule par un pliage dentoalvéolaire et une

rotation latérale des hémimaxillaires. Olmez et coll.20 ont comparé deux types d’appareils

(bibagues vs recouvrement occlusal) en terme de bascule des segments buccaux lors de

l’expansion chez un groupe de sujets adolescents. Leurs résultats démontrent une efficacité

comparable en terme d’expansion au niveau de la 1re molaire soit 7,8 ± 1,5 mm entre les

deux types d’appareils. Par contre, l’appareil bibagues cause une bascule moyenne de 10° à

11° alors que la bascule n’est que de 4° à 5° pour l’appareil avec recouvrement occlusal

(p < 0,001). L’expansion squelettique au niveau basal n’a pas été évaluée dans cette étude.

En augmentant la rigidité de l'appareil d'expansion (vis et connecteurs) le moment de bascule

induit au centre de résistance des hémimaxillaires est réduit. Le centre de rotation des

hémimaxillaires est alors déplacé supérieurement réduisant ainsi les effets secondaires de

bascule vestibulaire. En vue occlusale, le centre de rotation est déplacé postérieurement ce

qui permet une séparation parallèle de la suture palatine au lieu d'une ouverture en V

antéropostérieurement.21 Cette rigidité peut être obtenue par l'utilisation d'une vis de type

Hyrax21 ou Superscrew™22 et de fils connecteurs en acier inoxydable de gros calibre (0,070"

au lieu de 0,055") joignant les bagues d'ancrage à l'appareil. L'utilisation d'acrylique pour

6

retenir la vis d'expansion des appareils de type Haas8,19 devrait être évité lors de la

construction de l'appareil21 à cause du manque de rigidité du matériau acrylique.

Un projet pilote de l'évaluation tridimensionnelle des effets d'un distracteur palatin avec un

ancrage osseux (ostéo-implanté) fixé directement au palais à l'aide d'une vis d'un côté et d'un

implant de l'autre (Figure 2-1) a été récemment publié.23

Figure 2-1 : Distracteur palatin à ancrage osseux (Dresden Distractor) L'implant est situé à gauche et la vis osseuse est à droite. (Tiré de 23).

Les résultats démontrent que les segments alvéolaires servant d'ancrage basculent

vestibulairement d'environ 11° alors que les dents (ne servant pas d'ancrage) ne basculent

que de 3,5° en moyenne. Cette différence peut s'expliquer d'une part par le fait que le

distracteur palatin n'est pas ancré sur les dents, mais aussi par le fait que la

tomodensitométrie a été faite en moyenne 9 ± 4 mois après la fin de la distraction. Il est

probable que les molaires ont eu le temps de se redresser vers le lingual durant la période

de rétention pendant que la partie alvéolaire était maintenue immobile. Toutefois, les 11° de

bascule des apophyses alvéolaires ne sont pas très différents des 7° à 9° de bascule dentaire

mesurés dans les études de Byloff & Mossaz9 et Chung & Goldman19 ce qui démontre que

les hémimaxillaires ne s'écartent pas plus en parallèle avec un distracteur à ancrage osseux

qu'avec un distracteur à ancrage dentaire.

7

2.3 Technique chirurgicale La technique chirurgicale utilisée varie beaucoup d'une équipe à l'autre et rend parfois les

comparaisons difficiles. D'une façon générale, on peut distinguer deux groupes : ceux qui

font la séparation de la jonction ptérygomaxillaire et ceux qui ne le font pas.

À l'aide d'un modèle photo élastique d'un crâne, Shetty et coll.24 et Kusakabe et coll.25 ont pu

reproduire les lignes de force générées par un appareil d'expansion palatine. En faisant des

coupes séquentielles afin de simuler des ostéotomies de la suture palatine, des apophyses

zygomatiques et ptérygomaxillaires, ils ont démontré que la jonction ptérygomaxillaire

constitue l’élément résistant principal aux forces engendrées par un appareil d'expansion

palatine. Selon ces auteurs, la séparation complète des jonctions ptérygomaxillaires et de la

suture palatine est essentielle pour une expansion palatine prévisible. Le recours

à la séparation bilatérale des apophyses zygomatiques seulement est inadéquat.24 Lanigan &

Mintz26 expliquent que la non-séparation des lames ptérygoïdes engendre des stress transmis

dans les lames ptérygoïdes jusqu'aux structures anatomiques profondes incluant le corps et

les grandes ailes du sphénoïde. Les sinus du sphénoïde sont en relation avec le nerf optique.

Le stress induit lors de l'expansion peut provoquer une fracture aberrante qui peut s'étendre à

la base du crâne, à l'orbite et à la fosse ptérygomaxillaire causant des dommages importants

aux structures vasculo-nerveuses.

Bien qu'étant considérée comme une séquelle très rare, la formation d'un kyste nasopalatin

peut se produire dans l'espace créé lors de l'expansion27 (Figure 2-2).

8

Figure 2-2 : Kyste nasopalatin A :Un élargissement du canal nasopalatin, bien qu'observable sur la radiographie préopératoire, est passé inaperçu. B : L'expansion palatine a créé un environnement favorable à l'accroissement du kyste empêchant une guérison osseuse. Le kyste fut excisé chirurgicalement.

Northway & Meade14, Bays & Greco13, Strömberg & Holm15, Antilla et coll.16, Schimming et

coll.28, Tausche et coll.23 font partis du groupe faisant seulement une corticotomie des

apophyses piriformes et zygomaticomaxillaires et ainsi que la séparation de la suture palatine

à l'ostéotome antérieurement, sans séparer les lames ptérygoïdes. Pogrel et coll.6 font une

séparation de la suture palatine et une corticotomie au niveau de l'apophyse zygomatique sans

toutefois s'étendre à l'apophyse piriforme. Il est intéressant de constater que Tausche et coll.23

décrivent un patron d'expansion antéropostérieur en forme de V. Ce patron d'expansion en

éventail peut s'expliquer par la non-séparation des jonctions ptérygomaxillaires causant ainsi

une entrave à l'expansion en postérieur.

Epker & Fish29, Bells30, Betts et coll.8, Chung et coll.31, Conley & Legan32, Berger et coll.17,

Byloff & Mossaz9, Cureton & Cuenin33, Proffit3 recommandent les mêmes traits

d'ostéotomies qu'un Le Fort 1 ce qui signifie la séparation des jonctions ptérygomaxillaires

sans l'étape finale de la fracture inférieure (down fracture).

2.4 Méta-analyses Lagravere et coll.34 ont publié une méta-analyse sur les changements dentaires et

squelettiques à court et à long terme suite à une EPRAC. Les bases de données consultées

sont Medline, PubMed, Medline in process, Embase, toutes les revues EBM (Evidence-

based Medecine) telles que Cochrane, ASP Journal Club, DARE et CCTR), Web of

A B

9

sciences et Lilacs. La sélection des études s’est fait à partir de deux critères d’inclusion, soit

recherche clinique humaine et mesures sur des céphalogrammes et ou des modèles

d’études. Des 183 articles ainsi obtenus, seulement douze satisfaisaient les critères

d’inclusions. Un système de pointage méthodologique a été utilisé pour évaluer la qualité

de ces essais cliniques au niveau du modèle de recherche (objectifs, population, critère

d’inclusion, taille d’échantillon, caractéristiques de base, étude prospective, randomisation),

des données étudiées (méthode de mesure, mesure à l’aveugle, fidélité des mesures) et de

l’analyse statistique (attrition de la cohorte, analyses statistiques, variables confondantes,

niveau de signification ou valeur-p, intervalle de confiance). Le score individuel de ces

douze études variait de 1 à 7 points sur un total possible de 20. Parmi les douze études ainsi

évaluées, nous retrouvons celles de Stromberg & Holm15, Bays & Greco13, Pogrel et coll.6,

Antilla et coll.16 et Byloff & Mossaz9 lesquelles se rapportent le plus à la présente étude au

sujet de la stabilité de l’EPRAC. Le score de ces quatre études varie de 2 à 2,5, sauf pour

celle de Byloff & Mossaz9 qui obtient un honorable score de 5 sur 20. Les différentes

études sélectionnées dans cette méta-analyse ne présentent donc pas un haut niveau

d’évidence scientifique comme on aurait pu obtenir avec une étude clinique prospective

randomisée. Les résultats sur les changements squelettiques et dentaires ainsi que sur la

stabilité sont donc basés sur des évidences scientifiques de second niveau et doivent être

interprétés avec circonspection. Ils recommandent donc que les futures recherches évaluent

les changements immédiatement après l’EPRAC ainsi qu’un suivi continu à long terme

pour évaluer la récidive possible.34,35

Koudstaal et coll. (2005)36 ont publié une revue de littérature exécutée en puisant dans la

banque de données Pubmed seulement. Les différents thèmes discutés dans cette revue de

littérature sont le traitement orthodontique et le traitement chirurgical des constrictions

maxillaires, la distraction osseuse, les techniques chirurgicales de l'EPRAC et la récidive

(stabilité). Ainsi, ils confirment que l'expansion orthodontique du maxillaire est possible

jusqu'à l'âge de 14-15 ans dépendamment du genre du patient et qu'après cet âge,

l'ossification et la fermeture de la suture rendent difficile, voire impossible, une séparation

des hémimaxillaires telle que nous l'avons discutée précédemment.

10

La première description de la technique de l'EPRAC remonterait à 193837. Bell & Epker38

furent les premiers à publier la technique de l'EPRAC comprenant la séparation des lames

ptérygoïdes. En 1999, Mommaerts39 introduit le distracteur palatin à ancrage osseux

semblable à celui illustré à la figure 2-1. La révision des techniques chirurgicales et des

différents appareils utilisés démontre une grande variabilité parmi les nombreux auteurs

consultés dans leur revue de littérature. Ils concluent qu'il n'existe pas de consensus

concernant la technique chirurgicale (le choix semblant influencé par la préférence et

l’expérience du chirurgien), le type de distracteur palatin (ancrage dentaire ou ancrage

osseux), la quantité de récidives ou si une surcorrection est nécessaire ou non. Les auteurs

ont entrepris une étude prospective randomisée pour répondre à ces questions à l'Erasmus

University Medical Center de Rotterdam.

11

3 Buts de la recherche Cette étude est réalisée dans les buts suivants :

• Obtenir des données à partir du maximum d'expansion jusqu'à la fin du traitement orthodontique pour évaluer la stabilité et la récidive à court terme.

• Obtenir des données à la fin d'une période d'observation de 2 ans depuis la fin du traitement orthodontique pour évaluer la stabilité à long terme.

• Obtenir des données pour évaluer la quantité d'expansion squelettique par rapport à l'expansion dentaire obtenue.

• Obtenir des données permettant d'établir des facteurs de prédiction de l'expansion nette.

• Comparer la stabilité de l'expansion obtenue par EPRAC avec celle obtenue par un Le Fort 1 segmenté

• Déterminer la quantité d’expansion du disjoncteur qui est transmise aux structures osseuses sous-jacentes.40

4 Hypothèses de recherche 1) La récidive obtenue après distraction osseuse lors d'une EPRAC est moins de 40 %

chez les deux tiers des sujets.

2) L'expansion squelettique au niveau de l'os basal du maxillaire est 50 % de celle de l'expansion obtenue au niveau dentaire.

3) L'expansion nette au niveau des premières molaires représente 80 % du diastème interincisif mesuré à la fin de la période de distraction.

4) L'expansion dento-alvéolaire nette obtenue après récidive représente 75 % du total de la

variation de la largeur de la vis d'expansion de l'appareil.

12

5 Matériel et méthode

5.1 Devis et sujets Le devis de recherche utilisé consiste en une étude prospective clinique avec un groupe expérimental provenant de patients consécutifs référés à une clinique privée (Dr Sylvain Chamberland) pour le traitement d'une malocclusion dentosquelettique et un groupe contrôle historique. Les critères d'inclusion, pour le groupe expérimental, sont une déficience transversale du maxillaire de plus de 5 mm et une croissance squelettique terminée (après le pic de croissance pubertaire).

L'évaluation du déficit transversal a été déterminée à partir d'une analyse céphalométrique postéro-antérieure standardisée8 et d'après l'analyse des modèles d'études en fonction du plan de traitement, soit une relation classe I molaire, soit une classe III molaire (si extraction des premières prémolaires inférieures) ou soit une classe II molaire (si extraction des premières prémolaires supérieures).

Tous les sujets de la cohorte expérimentale ont lu et signé le formulaire de consentement tel qu'approuvé par le CÉRUL (2005-101). Tous les sujets seront suivis pour une période de deux ans après la fin du traitement orthodontique. Les résultats statistiques présentés ont été obtenus avec les données de vingt sujets qui avaient terminé leur traitement en mars 2007.

Les sujets de la cohorte de contrôle historique sont ceux ayant participé au projet de recherche de Philips et coll. (1992)4 qui ont subi une ostéotomie Le Fort 1 multisegmentée (deux ou trois morceaux). Le suivi post-orthodontique de cette cohorte est d'au moins 7,5 mois. L'autorisation d'utiliser les données de la cohorte de contrôle dans la présente recherche a été fournie par le Dr William R. Proffit le 19 avril 2005.

13

5.2 Estimation de la taille de la cohorte expérimentale La taille de la cohorte expérimentale a été déterminée à partir de l'écart-type et de la variance de la récidive moyenne au niveau des premières molaires des études précédentes4,6,9 (Tableau 5-1).

Tableau 5-1 : Estimation de la cohorte expérimentale n Récidive moyenne s

Pogrel6 12 0,88 0,48 Byloff9 14 2,6 1,8 Phillips4 39 1,97 1,5 Sous-groupe de Phillips4 12 3,06 1,31 n = nombre de sujets; s = écart-type

Les études de Pogrel6 et de Byloff9 permettent d'estimer à 1,8510 la variance (

sp2 ) des

mesures de récidive sur la variable x (1re molaire) des deux échantillons. Pour avoir une précision (d) de 0,75 mm sur la moyenne de cette variable au niveau de confiance 95 %, il faudra alors alors que un échantillon de 13 sujets, selon la formule

n =z1"# / 22 s2

d2. Dans le cas

d'une comparaison entre deux groupes où n1 = n2 = n, la puissance 1-! est atteinte lorsque :

221

2212/1

)X-X()(2n pszz !"#" += où z 1-!/2 = 1,96 et z1-" = 0,84162. Pour détecter une différence

statistiquement significative d’une récidive (d) de 0,75 mm entre deux groupes au seuil ! = 5 % avec une puissance 1- " = 80 %, il faudrait alors échantillonner 52 sujets dans chaque groupe. Par ailleurs, on estime qu’il faudrait avoir 29 sujets dans chaque groupe pour détecter une différence (d) significative de récidive de 1 mm entre les deux groupes et 19 sujets pour détecter une différence (d) significative de 1,25 mm en supposant que la vraie différence (qui est inconnue) soit de cet ordre de grandeur.

5.3 Appareils Deux types appareils d'expansion constitués d'une vis Superscrew™22 de 16 mm ont été

utilisés. Un type avec deux bagues sur les premières molaires et deux appuis occlusaux sur

les premières prémolaires (Figure 5-1A). L’autre type d’appareil présentait un

recouvrement occlusal d'acrylique et était collé sur les dents postérieures (Figure 5-1B).

L'appareil avec recouvrement a été utilisé chez les patients présentant une béance antérieure

ou un angle mandibulaire hyperdivergent afin de minimiser la rotation postéro-inférieure de

14

la mandibule lors de l'expansion du maxillaire. Les appareils ont été cimentés en bouche de

1 à 7 jours avant la chirurgie.

Figure 5-1 : Types d'appareils A) Superscrew™ bibagues avec 2 appuis; B) Superscrew™ avec recouvrement occlusal. La vis d'expansion doit être en ligne avec les 1res molaires et non pas vis-à-vis des prémolaires.

5.4 Protocole chirurgical Toutes les chirurgies ont été réalisées par le même chirurgien buccal (Dr Dany Morais). La

technique chirurgicale utilisée8,31,41 vise à libérer les principales zones de support du

maxillaire, soit les apophyses piriformes, zygomaticomaxillaires et ptérygomaxillaires

(Figure 5-2) et ainsi diminuer le risque de morbidité relié à cette procédure.26 La résistance

à l'expansion transversale du maxillaire provient aussi de la suture palatine8 et une

séparation à l'ostéotome lors de la mise en tension permet une séparation symétrique de l'os

septal interdentaire entre les incisives centrales et une séparation atraumatique des

apophyses palatines.33

A B

15

Figure 5-2 : Diagramme des 3 principales apophyses du maxillaire A) Piriforme; B) zygomaticomaxillaire; C) ptérygomaxillaire.

La technique chirurgicale se résume ainsi :

1) Séparation bilatérale, parallèlement au plan occlusal, des apophyses zygomatiques et

piriformes jusqu'à la jonction ptérygomaxillaire (Figure 5-3 B et C).

2) Élargissement du trait d'ostéotomie zygomatique afin d"éviter un effet de rampe et une

tendance extrusive13 (Figure 5-3 D et E). Hémostase de la muqueuse sinusale.

3) Dégagement à l'ostéotome du septum nasal au niveau du tiers antérieur.

4) Séparation des lames ptérygoïdes, (Figure 5-3 F).

5) Mise sous tension du maxillaire par activation de l'appareil.

6) Séparation à l'ostéotome de la suture interpalatine (Figure 5-3 G). Création d'un

diastème de 1 à 1,5 mm (Figure 5-3 H).

7) Fermeture des tissus mous incluant une suture en sangle de la musculature périnasale

(Figure 5-3 I) et une suture V-Y des muscles peauciers.

16

Figure 5-3 : Technique chirurgicale A) Exposition chirurgicale; B) Ostéotomie zygomatique; C) Ostéotomie piriforme; D et E) Élargissement du trait d’'ostéotomie; F) Séparation de la jonction ptérygomaxillaire; G) Séparation de la suture intermaxillaire; H) Diastème interincisif de 1,5 mm; I) Suture périnasale en sangle; J) Fermeture de la lèvre.

A

B

C

D

E

F

G H

I J

17

Une attention particulière est portée à la séparation à l’ostéotome du septum interdentaire et

à l’activation peropératoire de l’appareil d’expansion. La figure 5-4 illustre un défaut

gingival au mésial de l'incisive centrale supérieure gauche qui évoque la possibilité d'une

fracture inadéquate du septum interdentaire tel que mentionné par Cureton et Cuenin.33

Ajoutons que l'incapacité du patient à maintenir un environnement exempt de plaque

bactérienne a pu aussi jouer un rôle dans la formation de ce défaut gingival.

Figure 5-4 : Défaut parodontal au mésial de la dent #21 A : Récession gingivale au mésial de la dent #21. B : Possibilité d'une mauvaise séparation du septum interdentaire (flèche). C : Absence de papille interdentaire et défaut parodontal subséquent sur la dent #21.

Par ailleurs, la figure 5-5 démontre un cas où il n'y a pas eu de formation osseuse suite à la

distraction. Il s'est avéré qu'une activation exagérée (3 à 5 mm) du distracteur palatin avait été

faite per-op résultant en une déchirure de la muqueuse près de la papille incisive. Cet

écartement exagéré a pu nuire à la formation d'un hématome adéquat pour la formation d'un

cal. Bien que la période de latence fut prolongée à 14 jours, le caillot sanguin s'est mal

organisé et une guérison fibreuse s'est produite nécessitant une exploration chirurgicale afin

d'exciser le tissu fibreux et permettre une guérison normale. Étant donné le risque

précédemment décrit, il nous semble donc important de ne pas sur-expandre le distracteur

palatin lors de la chirurgie.

B A C

18

Figure 5-5 : Guérison fibreuse suite à une chirurgie traumatique A : Une trop grande activation de l'appareil lors de la chirurgie a causé une déchirure de la muqueuse près de la papille palatine. B : Une radiographie de contrôle met en évidence l'absence de formation osseuse entre les 2 incisives.

Une période de latence de 7 jours a été observé avant d'entreprendre la distraction osseuse.

Cette période est nécessaire à la formation d'un cal osseux mou adéquat et à la prolifération

des cellules ostéogéniques précurseurs. 3,42-45 Lorsque la période de latence est inférieure à

5 jours, la vascularisation du tissu de granulation peut être inhibée, retardant ainsi la

transformation en tissu fibreux et cartilagineux contenant les cellules ostéogéniques. Une

période de latence plus longue peut favoriser une consolidation prématurée lors de la

distraction. Durant la phase de distraction, l'e rythme d'activation de l'appareil a été de

0,3 mm matin et soir pour un taux de 0,6 mm par jour jusqu'à l'obtention, 14 à 20 jours plus

tard (14,1 ± 3,5 jours en moyenne), du maximum d'expansion planifié lors de l'élaboration

du plan de traitement. Le fractionnement de l'activation (matin et soir) permet une

stimulation plus constante du cal mou et une meilleure activité ostéogénique.45 Avec un

taux d'activationest plus lent, il y a un risque de consolidation du cal osseux43 et l'on

observera alors un arrêt de la séparation du diastème interincisif et un pliage des segments

buccaux tel que mis en évidence par le cas de la figure 5-6. Le rythme d'expansion de ce

cas, qui ne fait pas partie de la cohorte expérimentale, était de 0,2 mm/j. Ce cas confirme le

risque de consolidation du cal osseux avec un rythme lent d'expansion.

A B

19

Figure 5-6 : Bascule des segments buccaux La séparation du diastème interincisif n'est pas proportionnelle à l'écartement intermolaire.

Une période de consolidation de 6 mois a été observée avant l'enlèvement de l'appareil

d'expansion. Les brackets ont été collés à l’arcade supérieure 2 mois après l'arrêt

d'expansion. Aucun moyen de rétention, à part l'arc orthodontique principal, n'a été utilisé

jusqu'à la dépose des appareils fixes. Tous les patients fumeurs ont été informés qu'il était

strictement défendu de fumer durant une période de deux mois suivants la chirurgie.

5.5 Observation et mesures Outre les rencontres normales et régulières découlant d’un traitement orthodontique, tous

les sujets de la cohorte expérimentale ont été examinés à six reprises pour la cueillette des

données allant servir aux analyses statistiques. Les mesures ont été prises sur des modèles

d'études et des clichés céphalométriquess postéro-antérieurs standardisés aux temps

d'observations suivants :

1) D1 : mise en bouche des appareils fixes à l’arcade inférieure

2) T1 : date de la première phase de chirurgie (avant la procédure d'expansion).

3) T2 : à la fin de la période active de distraction.

4) T3 : au moment de l'enlèvement de l'appareil d'expansion.

5) T4 : avant la deuxième chirurgie orthognathique (chez ceux dont une deuxième

phase chirurgicale est requise ou était prévue).

6) T5 : à l'a dépose des appareils fixes ce qui correspond au début de la période de

rétention-observation orthodontique.

20

7) T6 : À la fin de la période de rétention-observation de 2 ans.

Ces temps d'observations permettent de décrire les périodes suivantes (Tableau 6-1):

1) T1-T2 : Distraction complétée.

2) T2-T3 : Rétention avec le distracteur palatin.

3) T1-T4 : Du début jusqu'à la réanalyse précédant la 2e chirurgie.

4) T2-T5 : De la fin de l'expansion à la dépose des appareils fixes.

5) T3-T5 : De l'enlèvement du distracteur à la dépose des appareils fixes.

6) D1-T5 : Temps de traitement total.

7) T5-T6 : Période d’observation après la dépose des appareils fixes

5.6 Mesures sur modèles d'études et appareil d'expansion Les mesures serontprises à l'aide d'un pied à coulisse électronique (1/100 mm) au niveau de

pointes des canines, des fosses mésiales des premières et deuxièmes prémolaires, des fosses

centrales des premières et deuxièmes molaires. Si un diastème est présent, sa largeur initiale

sera notée à partir de 1 mm du bout incisif. S'il n'y a pas de diastème, la valeur 0 est

attribuée au diastème initial. Le diastème à la fin de la distraction osseuse sera mesuré sur

le modèle d'étude pris à T2 (Figure 5-7 A).

Figure 5-7 : Modèle d'étude à T2 (A) et appareil immobilisé à T3 (B) Le diastème à la fin de la période de distraction (T2) est mesuré sur le modèle d'étude (A). Après l'enlèvement, l'appareil est coulé dans le plâtre et la vis est mesurée au niveau de ses deux pôles (B).

A B

21

La vis d'expansion est mesuré au niveau de ses deux pôles avant la cimentation et après

l'enlèvement de l'appareil lorsque celui-ci a été coulé dans du plâtre afin d'assure la

pérennité de la mesure (Figure 5-7 B). La vis d'expansion a aussi été mesurée sur les clichés

céphalométriques postéro-antérieurs avant et après distraction. Le facteur d'agrandissement

réel a été calculé en divisant la dimension de la vis d'expansion sur le cliché radiographique

par la dimension de la vis in situ. Il est de 4 % et les mesures céphalométriques ont donc été

ajustées en conséquence.

5.7 Analyse céphalométrique Tous les clichés ont été pris avec le même appareil à radiographie extra-orale (Orthophos

Ceph, Siemens). Le positionnement du patient a été standardisé. La distance du plan

porionique au film est de 13 cm et la tête est orientée de manière à placer le plan aile du

nez-tragus de l'oreille parallèle au plancher. Cette distance assure un facteur

d'agrandissement constant46,47 et rend la comparaison possible entre chaque cliché.

Les points céphalométriques suivants (Figure 5-8) ont été utilisés dans l'analyse telle que

décrite par Cortella et coll.47 et Betts et coll.8 :

• Jugula (Jd et Jg): Point bilatéral situé à l'intersection du contour de l'apophyse

zygomatique et de la tubérosité du maxillaire à droite et à gauche.

• Antegonion (AGd et AGg): le plus haut point de l'encoche antegoniale (gauche et droit).

• CNd et CNg : Point bilatéral situé au point de concavité maximale de la Cavité nasale.

À partir de ces points, nous mesurons la largeur effective du maxillaire (Jd-Jg) et la largeur

de la cavité nasale (CNd-CNg).

22

Figure 5-8 : Analyse céphalométrique La largeur de la cavité nasale est mesurée entre les points CNd et CNg. La largeur du maxillaire est mesurée entre les points Jd et Jg. CNd : cavité nasale droite; CNg : cavité nasale gauche; Jd : jugula droite; Jg : jugula gauche; AGd : antegonion droit; AGg : antegonion gauche.

Largeur cavité nasale

Largeur maxillaireJd JgCNd CNg

AGd AGg

23

5.8 Erreur de la méthode L'estimation de l'erreur sur les mesures a été faite sur les modèles d'études et les

radiographies au temps T5. Toutes les mesures sur modèles (canine, 1re et 2e Pm, 1re et

2e M, 1re Mol. inf.) ont donc été répétées à cet intervalle ainsi que la mesure de la largeur de

la vis au temps T3. Tous les céphalogrammes dudit intervalle ont été retracés et les valeurs

largeur du maxillaire et largeur de la cavité nasale ont été comparées. Le coefficient de

fidélité (Pearson CC) sur les modèles d'études (Figure 5-9 A) est de 99,94 % et de 99,90 %

sur les mesures céphalométriques (Figure 5-9 B). Le pourcentage de variance d'erreur est

donc de 0,1 %.

Figure 5-9 : Coefficients de fidélité A) Modèles d’études B) Radiographie céphalométrique postéro-antérieure.

5.9 Analyse statistique Un test T apparié et un test de Wilcoxon ont été utilisés pour déterminer si les changements

entre deux intervalles de temps ou si la valeur moyenne de chaque variable dentaire entre le

groupe expérimental et le groupe contrôle étaient significatifs. Une analyse de variance à

mesures répétées (RM Anova) a été utilisée pour évaluer la relation entre le temps écoulé

entre chaque période d'observation et la récidive. Une analyse de variance à un facteur (one

way Anova) a été utilisée pour évaluer si une relation existe entre la récidive et le type de

procédure chirurgicale. Un test T apparié a été utilisé pour comparer l'efficacité des deux

y1

10

20

30

40

50

60

y2

10 20 30 40 50 60

y1

20

30

40

50

60

70

80

y2

20 30 40 50 60 70 80

A B

24

appareils utilisés. Le sous-groupe expérimental sans extraction a été comparé au sous-

groupe avec extraction avec un test T apparié et un test de Wilcoxon.

Les variables incrément de la vis (" vis T3), diastème (à T2), expansion dentaire maximale

et nette (" 1re molaire T3-T1 et T5-T3), expansion squelettique ( " Mx T3 et T5-T1),

récidive dentaire ( " 1re molaire T5-T3) ont été testés deux à deux (corrélation de Pearson

et de Spearman) pour évaluer s’il y avait une corrélation entre l’une ou l’autre de ces

variables. Toutes les analyses ont été réalisées avec le logiciel SAS. Tel qu’expliqué à la

section 5-2, le seuil de signification ! a été fixé à 0,05 pour la valeur-p de tous les test

statistiques sauf pour les test de régression linéaire ou le seuil ! a été ajusté à la baisse, soit

0,005, pour tenir compte du nombre de test et éviter de commettre une erreur de type I.

25

6 Résultats

6.1 Groupe EPRAC (expérimental) Le groupe expérimental est constitué de 30 sujets, 14 hommes et 16 femmes. L'âge moyen est 24,2 ± 9,9 ans et la distribution varie de 15,13 à 53,75 ans (Figure 6-1). Il y a 27 sujets qui ont complété le temps T2, 24 ont complété le temps T3 et 20 ont terminé leur traitement orthodontique (T5) en mars 2007. La durée de traitement est de 22,01 ± 3,69 mois et la rétention (T2-T3) avec le distracteur palatin est de 5,98 ± 0,72 mois (Tableau 6-1). Il y a eu 16 sujets qui ont subi une deuxième phase chirurgicale (ostéotomie mandibulaire ou ostéotomie maxillaire ou chirurgie bimaxillaire). Chaque type d’appareil est également représenté dans la cohorte, 15 appareils collés et 15 appareils bibagues.

Figure 6-1 : Distribution de la cohorte expérimentale en fonction de l’âge

26

Tableau 6-1 : Caractéristiques de traitement en fonction du suivi

6.2 Groupe Le Fort 1 (contrôle) Le groupe témoin est constitué de 39 sujets, 28 femmes et 11 hommes âgés de 14 à 56 ans

(moyenne : 26 ± 9 ans) qui ont subi une ostéotomie Le Fort 1 segmentée (2 segments :

n = 26; 3 segments : n = 13). Parmi les 39 sujets du groupe contrôle, 15 ont eu une

ostéotomie d'avancement mandibulaire concourante. Afin d’établir si le groupe contrôle et

le groupe expérimental étaient comparables, l’expansion moyenne au niveau des 1res

molaires a été comparée entre les deux groupes avec un test T de Student et un test de

Mann-Whitney. Les résultats indiquant une différence statistiquement significative

(p < 0,0001) entre les deux groupes au niveau de la quantité d'expansion réalisée pour la

variable première molaire,' on ne pouvait ainsi tirer aucune conclusion (Tableau 6-2). Un

sous-groupe de la cohorte contrôle incluant les sujets ayant eu une expansion de plus de

5 mm (n = 12) au niveau des 1res molaires a été constitué et utilisé pour toutes les

comparaisons ultérieures en raison de sa similitude avec le groupe expérimental (Tableau 6-

2 : test T, p = 0,991; test Mann-Whitney, p = 0,667).

Tableau 6-2 : Comparaisons des cohortes pour l’expansion au niveau des 1re molaires Moyenne Écart-type n

Contrôle 4,29 mm 2,55 mm 36‡ T : p < 0,0001 Mann-Whitney : p < 0,001

Expérimental 7,48 mm 1,39 mm 20* Sous-groupe contrôle (> 5 mm) 7,36 mm 1,59 mm 12 T : p = 0,991

Mann-Whitney : p = 0,667 n = nombre de sujets; T = test T de Student; * = sujets ayant complété leur traitement orthodontique; ‡ 3 sujets du groupe contrôle n'avaient pas de 1res molaires.

NombreMoyenne Écart-type Max Min

T1-T2 (distraction complétée) 27 0,4 0,1 0,6 0,2T2-T3 (rétention avec le distracteur) 24 5,98 0,7 7,1 4,2T1-T4 (du début jusqu'à la 2e chirurgie) 16 14,1 3,5 23,2 10,6T2-T5 (de la fin de l'expansion au débagage) 20 20,2 3,8 29,5 12,9T3-T5 (du distracteur enlevé au débagage) 20 14,3 3,4 23,2 8,9D1-T5 (temps de traitement total) 20 22 3,7 32,1 15,8

Durée de traitement (mois)

27

6.3 Changements dentaires et squelettiques suivant une EPRAC

6.3.1 Expansion dentaire Le tableau 6-3 et la figure 6-2 montrent les changements dentaires de T1 à T5. À T3, la

distance intercanine a augmenté de 5,45 mm et a récidivé, à T5, de 2,65 mm (p < 0,0001).

L'augmentation nette (à T5) de 2,63 mm de la distance intercanine est significative. À T3,

les premières et deuxièmes prémolaires montrent une expansion moyenne respective de

7,44 mm et 7,84 mm et une récidive moyenne de 1,85 mm (p = 0,0025) et 2,14 mm

(p = 0,0011) respectivement. À T5, l'expansion nette à la première prémolaire est 5,04 mm

et 5,62 mm pour la deuxième prémolaire (p < 0,0001). L'expansion maximale moyenne est

de 7,48 mm au niveau de la première molaire et de 7,69 mm au niveau de la deuxième

molaire au temps T3. La récidive moyenne pour la première molaire est de 2,22 mm et

4,42 mm pour la deuxième molaire (p < 0,0001). L'expansion nette ainsi obtenue à T5 est

de 5,12 mm entre les premières molaires et 3,25 mm entre les deuxièmes molaires. Tel

qu’illustré à la figure 6-2, on remarque une expansion relativement homogène de la

première prémolaire à la deuxième molaire tant à T5 qu’à T3 malgré une récidive plus

grande au niveau de la deuxième molaire.

L'expansion maximale au niveau de la première molaire inférieure est de 1,07 mm à T3 et

la récidive de 0,12 mm en moyenne à T5. Ces deux mesures ne sont pas statistiquement

significatives. Toutefois, étant donné la valeur importante de l'écart-type (2,84) par rapport

à la moyenne (0,78) au temps T5, il semble important de considérer les variations

individuelles, car certains sujets ont eu des extractions de prémolaires inférieures.

Lorsqu'on analyse l'impact des extractions sur la largeur intermolaire, il appert que la

constriction des premières molaires inférieures est significative lorsqu'il y a extraction à

l'arcade inférieure (Tableau 6-8).

28

Tableau 6-3 : Changements squelettiques et dentaires à T2, T3, T4, T5

Figure 6-2 : Changements dentaires après l’expansion palatine rapide assistée chirurgicalement Rouge : Expansion maximale (T3); bleu : Expansion nette (T5); jaune : Récidive (T3-T5).

6.3.2 Expansion squelettique L'expansion squelettique mesurée au niveau du maxillaire (Jugula) est de 3,49 ± 1,37 mm à

la fin de la distraction osseuse (T2). L'expansion au niveau de la cavité nasale (CNd-CNg)

est de 1,98 ± 1,74 mm à T5. Un test T apparié confirme que l'expansion obtenue au niveau

du maxillaire et de la cavité nasale est significative entre T2 et T1 (p < .0001). Cette

expansion est stable, il n'y a pas de différence significative de récidive à tous les temps

VariableDentaire Moy É. T. Moy É. T. Moy É. T. Moy É. T. Moy É. T. ! Réci. T5T3

Canines 5,45 2,20 3,26 2,06 2,63 2,30 2,65 1,95 †S †S1re prémolaire 7,44 2,05 5,62 2,32 5,04 2,79 1,85 2,04 †S .00252e prémolaire 7,84 2,05 6,48 3,34 5,62 2,87 2,14 2,48 †S .00111re molaire 7,48 1,39 6,72 2,33 5,12 1,73 2,22 1,69 †S †S2e molaire 7,69 1,72 5,49 1,80 3,25 1,33 4,42 1,80 †S †S1re molaire inférieure 1,07 2,21 1,25 3,19 0,78 2,84 0,12 1,74 NS NSSquelettiqueCav nas 1,84 1,39 1,70 1,49 1,86 1,57 1,98 1,74 0,14 1,53 †S NSMx 3,49 1,37 3,44 1,63 3,48 1,27 3,47 1,53 0,11 1,46 †S NS

SignificationRécidive T5T3

Récidive T5T2

*S: significatif (P <.05) ;†S: significatif (P<.0001); §S: significatif (P<.001); NS: non significatif. Cav nas = cavité nasale; Mx = maxillaire

T1-T2 T1-T3 T1-T4 T1-T5

29

d'observations de T2 à T5 tant pour la cavité nasale (p = 0,661) que pour le maxillaire

(p = 0,71) (Tableau 6-3). Lorsqu’on observe l’évolution de l’expansion dentaire (1re

molaire) par rapport à l’expansion squelettique (Jd-Jg) en fonction du temps postchirurgical

écoulé, on remarque que le pourcentage de l'expansion due aux changements squelettiques

croit de 47 % à 68 % à mesure que la récidive dentaire se produit (Figure 6-3). La récidive

observée est davantage dentaire et non pas squelettique. Une analyse de variance à mesures

répétées (RM Anova) démontre une relation significative entre la quantité de récidives et le

temps écoulé après la chirurgie.

Figure 6-3 : Changements dentaires et squelettiques en fonction du temps post-EPRAC Bleu : Ratio en pourcentage de l'expansion squelettique sur l'expansion dentaire. Rouge : Expansion des 1res molaires. Vert : Expansion du maxillaire au point Jugula. Jaune : Expansion de la cavité nasale.

30

6.3.3 Patron d'expansion Le tableau 6-4 compare l'expansion obtenue au niveau de la région antérieure du maxillaire

(1re prémolaire) à celle obtenue au niveau de la région postérieure (2e molaire). Que ce soit

à l'enlèvement de l'appareil (T3) ou à la fin du traitement orthodontique après que la

récidive a eu lieu (T5), le patron d'expansion n'est pas en éventail (plus grand

antérieurement que postérieurement) mais plutôt en parallèle, contrairement à ce qui était

reconnu dans la littérature.4,8,11,34 Le ratio expansion postérieure / expansion antérieure à T3

est de 1,03 et l’expansion moyenne observée au niveau de la 1re prémolaire n’est pas

différente de celle observée au niveau de la 2e molaire (p = 0,95). Ce ratio diminue à 0,64

au temps T5 et les 5,04 ± 2,79 mm d’expansion obtenus à la 1re prémolaire ne dégagent pas

de différence significative (p = 0,09) avec l'expansion de 3,25 ± 1,33 mm au niveau de la 2e

molaire. Par contre, conformément aux mêmes auteurs, l'expansion avec un Le Fort 1

multisegmenté est significativement plus grande postérieurement qu'antérieurement, soit

9,67 ± 2,82 mm au niveau de la 2e molaire et 4,06 ± 0,75 mm au niveau de la 1re prémolaire

(p = 0,03), ce qui donne un ratio postérieur/antérieur de 2,38 compatible avec un patron

d’expansion en éventail.

Tableau 6-4 : Patron d'expansion

p = valeur-p; n = nombre de sujets; T : test T de Student

1re prémolaire 2e molaire 1re prémolaire 2e molaire 1re prémolaire 2e molaireMoyenne 7,44 7,69 5,04 3,25 4,06 9,67Écart-type 2,05 1,72 2,79 1,33 0,75 2,82

T apparié p = 0,95 p = 0,09 p = 0,002n = 20 n = 16 n = 6

Wilcoxon p = 0,96 p = 0,09 p = 0,03

Expérimental T3-T1 Expérimental T5-T1 Contrôle T5-T1

31

6.3.4 Récidive en fonction du temps La récidive entre les intervalles de temps T3, T4 et T5 a été comparée afin d'évaluer

l'impact du temps écoulé entre l'enlèvement de l'appareil d'expansion et la fin du traitement

orthodontique (Tableau 6-5). Nous avons utilisé les valeurs disponibles aux temps T4 pour

tous les sujets chez qui une deuxième phase chirurgicale était planifiée. Dans les faits, la

deuxième phase chirurgicale a été nécessaire pour 16 sujets. Une analyse de variance des

mesures répétées (RM Anova) démontre que la récidive de l'expansion est fonction du

temps écoulé après l'enlèvement de l'appareil. L'intervalle moyen entre les temps

d'observations est environ 7 mois.

Tableau 6-5 : Analyse de variance de la récidive en fonction du temps post-EPRAC

6.3.5 Type de chirurgie et récidive Lors de la deuxième phase chirurgicale, certains sujets ont eu une ostéotomie mandibulaire

seulement, d'autres une ostéotomie Le Fort 1 unisegmentée et d'autres une chirurgie

bimaxillaire (Le Fort 1 et avancement mandibulaire). Une partie de la cohorte n'a pas eu de

deuxième phase chirurgicale. Nous avons vérifié l'impact des types de chirurgies ou

l'absence d'une deuxième phase chirurgicale sur la stabilité (ou récidive) de l'expansion.

Une analyse de variance à un facteur (one way Anova) démontre qu'il n'y a pas de

différence de récidive entre le groupe non chirurgical et le groupe ayant eu une deuxième

chirurgie, toutes chirurgies confondues (Tableau 6-6). De plus, il n'y a pas de différence

significative de récidive entre les différents sous-groupes chirurgicaux, mais on doit être

prudent avec l’interprétation de ce résultat en raison du faible nombre de sujets dans chacun

des sous-groupes.

T4-T3 T5-T4 T5-T3Nombre 24 18 19Récidive moyenne 1re molaire 0,98 1,14 2,12Intervalle (mois) 7,86 7 14,47% 46 % 54 % 100 %Anova (RMA) p = ,0098 p = ,0011 p < ,0001p: valeur-p

32

Tableau 6-6 : Impact de la 2e phase chirurgicale sur la récidive

6.3.6 Effet du type d'appareil Les deux types d'appareils utilisés présentent une efficacité équivalente pour produire une

expansion au niveau dentaire tant à T3 (p = 0,337) ou qu’à T5 (p = 0,307) (Tableau 6-7).

Nous avons vu que l’appareil d’expansion de type bibagues produisait une plus grande

bascule des segments buccaux que l’appareil avec recouvrement occlusal.20 Si tel était le

cas, on devrait s’attendre à une moins grande expansion squelettique avec l’appareil

bibagues qu’avec l’appareil avec recouvrement occlusal. Or les deux appareils produisent la

même expansion squelettique à T2 (p = 0,454). De plus, s’il y avait plus de bascules avec

l’appareil bibagues, on devrait s’attendre à une récidive de la 1re molaire différente de celle

obtenue quand un recouvrement occlusal est utilisé. La récidive moyenne au niveau de la

première molaire (T3T5) est de 2,36 ± 1,32 mm pour l'appareil collé et 2,06 ± 1,93 mm

pour l'appareil avec deux bagues. Donc quel que soit l'appareil utilisé, la récidive dentaire

est à peu près la même, soit environ 2 mm et n’est pas significativement différente entre les

deux appareils (p = 0.709).

Tableau 6-7 : Types d'appareils

" : changement; M : molaire; Mx : maxillaire (point jugula); N : nombre

6.3.7 Patron d'extraction et récidive Le tableau 6-8 présente les résultats des comparaisons entre les sous-groupes sans

extraction (n = 13) et avec extractions (n = 5) qui comprennent 3 sujets avec extraction des

premières prémolaires inférieures, un sujet avec extraction des premières prémolaires

supérieures et un sujet avec extraction de deux prémolaires supérieures et deux prémolaires

Nombre Variable Valeur F Valeur-pNon-chirurgical 8 0Ostéotomie mandibulaire 5 1Ostéotomie maxillaire 5 2Ostéotomie bimaxillaire 6 3

Total 24

F(3,16) = 0,86 p = 0,482

Appareil N !1re M T1T3 !Mx T1T2 N ! 1re M T1T5Hyrax collé 15 7,90 ± 1,35 3,85 ± 1,46 11 6,04 ± 2,55Hyrax 2 Bg 12 7,32 ± 1,49 3,04 ± 1,15 9 4,72 ± 1,59Valeur-p (Test T) 0,337 0,454 0,307

33

inférieures. On n'a pas pu observer de différence significative de récidive entre le

sous-groupe avec extraction et celui sans extraction pour les canines, les premières et

deuxièmes prémolaires ainsi que les premières et deuxièmes molaires. La première molaire

inférieure montre une expansion moyenne de 1,69 mm dans le sous-groupe sans extraction

et une constriction moyenne significative de 2,79 mm pour le sous-groupe avec extraction.

Tableau 6-8 : Patron d'extraction et récidive

N= nombre; Moy. = moyenne; É-T. = écart-type; Test T = test de T de Student; p = valeur-p

6.4 Facteur de prédiction Le diastème interincisif moyen au temps T2 est 8,27 ± 1,80 mm. L'incrément moyen de la

vis d'expansion est 7,82 ± 1,4 mm. Des régressions linéaires ont été faites pour évaluer la

relation des variables suivantes :

a. La largeur du diastème et l'expansion intermolaire.

b. L'incrément de la vis et l'expansion intermolaire.

c. L'incrément de la vis et l'expansion squelettique.

d. L'expansion squelettique et l'expansion dentaire.

e. La quantité expansion et la quantité de récidives

Le tableau 6-9 présente les coefficients de corrélation linéaire (r) permettant d’apprécier la

force de l’association entre différentes variables de prédiction (indépendante) et de

dénouement (dépendante) ainsi que les coefficients de détermination (r2) à T2, T3 et T5. Le

seuil de signification des valeurs-p a été ajusté à 0,005 pour tenir compte du nombre de

comparaisons et de la probabilité d’obtenir seulement par chance un résultat statistiquement

significatif. Les résultats indiquent une association significative entre a) la largeur du

diastème interincisif à T2 et l’expansion intermolaire à T3 (r = 0,629) ; b) l’incrément de la

vis et l’expansion intermolaire à T3 (r = 0,906) pour une valeur explicative de 82 % et

c) l’incrément de la vis et la différence entre T5 et T1 d’expansion intermolaire (r = 0,636).

N Moy. É.-T. N Moy. É.-T.Sans Extraction 13 -1,96 ±1,80 13 1,69 ±1,49Extraction 5 -2,58 ±1,13 5 -2,79 ±2,8

Test T: p=0,4897 Wilcoxon: p=0,566

Test T: p=0,0004; Wilcoxon: p=0,0028

! 1re molaire supérieure T5T3 ! 1st molaire inférieure T5T3

34

À la fin de la distraction (T2) la largeur du diastème interincisif explique près de 40 % de la

proportion de la variation de l’expansion dentaire intermolaire observée en T3.

Tableau 6-9 : Coefficients de corrélation entre les variables

Le coefficient de corrélation très élevé entre l'incrément de la vis et l’augmentation de la

distance intermolaire observée à T3 confirme l'efficacité de l'appareil à faire de l'expansion

dentaire. L’incrément de la vis permet d’expliquer plus de 80% de l’expansion dentaire

observée à T3.

Les coefficients de corrélation entre l’expansion dentaire et l’expansion squelettique

(r = 0,404; p = 0,0502) et entre l’incrément de la vis et l’expansion squelettique (r = 0,414;

p = 0,0441) sont modérés et non significatifs.

Le diastème à T2 et l’expansion nette ne présentent pas de corrélation significative

(r = 0,406; p = 0,0611). La valeur explicative du diastème pour l’expansion nette demeure

faible soit environ 16 %. Par contre, la variation de la vis est fortement corrélée avec

l’expansion nette (r = 0,636; p = 0,0015) et explique environ 40% de la variation

intermolaire nette à T5.

Il est très intéressant de noter qu’il n’y a pas de corrélation entre la quantité d’expansion

dentaire à T3 et la récidive qui survient entre T5-T3 (r = -0,015; p = 0,9471). Par contre,

l’expansion squelettique à T3 présente une corrélation inverse quasi significative avec la

récidive (r = -0,419; p = 0,0521), ce qui signifie que si l’expansion squelettique est

inadéquate et qu’il y a bascule des segments buccaux, alors la récidive sera

vraisemblablement plus grande. Nous avons vérifié, pour le groupe Le Fort 1, si une telle

N r r2 p Sig.29 0,629 0,396 0,0003 S29 0,906 0,821 <0,0001 S24 0,414 0,171 0,0441 NS24 0,404 0,163 0,0502 NS22 -0,015 0,000 0,9471 NS22 -0,419 0,176 0,0521 NS22 0,406 0,165 0,0611 NS22 0,636 0,404 0,0015 S21 0,474 0,224 0,0301 NS36 0,495 0,245 0,002 S12 0,238 0,057 0,457 NS

Diastème T2 / Expansion dentaire T3! vis / expansion dentaire T3! vis / expansion squelettique T3Expansion dentaire T3 / expansion squelettique T3

Expansion squelettique T5-T1 / ! vis

Expansion dentaire: mesurée à la 1re molaire; expansion squelettique: mesurée à Jugula; ! = variation; N = nombre; r = coefficient de correlation Pearson; r2 = coefficent de détermination; p = valeur-p; Sig. = signification; S = siginificatif; NS = non significatif

Expansion dentaire T3 / récidive T5-T3Expansion squelettique T3 / récidive T5-T3Expansion dentaire T5-T1 / diastème T2Expansion dentaire T5-T1 / ! vis

Le Fort 1: expansion chirurgicale (>5) / récidiveLe Fort 1: expansionchirurgicale / récidive

35

corrélation existait. Il s’avère que oui (r = 0,495; p = 0,002) lorsque l’on considère la

cohorte entière, mais l’effet s’estompe si l’on considère uniquement le sous-groupe Le Fort

1 ayant eu plus de 5 mm d’expansion.

6.5 Comparaison de l'EPRAC au Le Fort 1 Le tableau 6-10 montre les données de la récidive dentaire entre le groupe EPRAC et le

sous-groupe Le Fort 1 et les figures 6-4 et 6-5 montrent le pourcentage de patients dans

chaque groupe selon la quantité de récidives au niveau des 1res prémolaires et des

1res molaires.

Tableau 6-10 : Récidive entre l'expansion maximale (T3) et la fin du traitement (T5) Les deux groupes présentent des variations individuelles considérables et il n'y a pas de

différence significative de récidive entre le groupe EPRAC et le sous-groupe Le Fort 1 pour

les prémolaires et les molaires. Les canines démontrent une récidive significativement plus

grande dans le groupe EPRAC. La récidive au niveau de la première molaire

(2,22 ± 1,69 mm) du groupe expérimental, bien qu'inférieure à celle du groupe contrôle

(3,06 ± 1,31 mm), ne dégage pas une valeur-p qui soit significative (Test T : p = 0,16;

Mann-Whitney : p = 0,19).

En termes de proportion de patients ayant une récidive majeure, on remarque que 27 % des

patients ayant subi une EPRAC ont une récidive de plus de 3 mm (la moyenne est 4 mm)

alors que 67 % des patients ayant eu un Le Fort 1 ont une récidive de cet ordre de grandeur

(> 3 mm) au niveau des 1res molaires (Figures 6-4 et 6-5). La figure 6-4 met en évidence que

45 % des sujets du groupe EPRAC ont une récidive modérée de 1 à 3 mm (soit 2 mm en

moyenne) tant pour les 1res molaires que pour les 1res prémolaires.

Variable N Moy. É.-T. % N Moy. É.-T. % SignificationCanine 19 -2,65 1,95 49 12 -0,74 1,84 32 p<.051re Prémolaire 16 -1,85 2,04 25 9 -1,32 1,67 33 NS2e Prémolaire 20 -2,14 2,48 27 11 -2,06 1,45 39 NS1re Molaire 20 -2,22 1,69 30 12 -3,06 1,31 42 NS2e Molaire 18 -4,42 1,80 57 8 -3,69 1,08 40 NS

Groupe Le Fort 1Groupe EPRAC

NS= non significatif; É.-T. = écart-type; moy. = moyenne; N = nombre

36

Figure 6-4 : Proportion des patients par degré de récidive post-EPRAC Récidive majeure : > 3 mm; récidive modérée :-3 à -1 mm; récidive mineure : -1 à 1 mm; expansion : 1 à 3 mm. Les données proviennent des 22 sujets ayant terminé leur traitement en juin 2007.

Figure 6-5 :Proportion de patients par degré de récidive post-Le Fort 1 Récidive majeure : > 3 mm; récidive modérée : -3 à 1 mm; récidive mineure :-1 à 1 mm; ; expansion : 1 à 3 mm. Les données proviennent du sous-groupe de 12 sujets ayant eu plus de 5 mm d'expansion avec ce type de chirurgie.

37

7 Discussion

7.1 Changement post-EPRAC L'expansion moyenne au niveau de la première molaire du groupe expérimental est

semblable aux études précédentes6,9,17 ayant utilisé un devis de recherche comparable. Le

30 % de récidive observé est moins que celui rapporté par Byloff et Mossaz,9 mais plus que

dans les autres études.6,13-15,17 L’explication de cette disparité peut résider dans le fait que

ces études rapportent soit la récidive à partir d'un point autre que l'expansion maximale13-15

ou soit que leur période d'observation était plus courte6,17 (Figure 7-1).

Figure 7-1 : Comparaison des études au niveau de l'expansion de la 1re molaire et de la récidive à court et long terme Rouge: expansion maximale; bleu : expansion nette; jaune : récidive à court terme vert : récidive à long terme. N : nombre.

La rétention est un facteur important de la stabilité. Dans cette étude, le distracteur palatin a

été laissé en place 6 mois (5,98 ± 0,72 mois) après l'arrêt de la distraction alors que les

autres études9,17 laissent le distracteur en place 3 mois et utilisent par la suite soit un

appareil amovible pour trois autres mois9 ou soit un arc transpalatin pour 12 mois.17 La

présente recherche montre une relation entre la récidive à la première molaire et le temps

30%

42% 46% 36% 17,5

12% 8% 7% 6%

Récidive (%)

38

écoulé après l'enlèvement de l'appareil (Tableau 6-5). Il faut noter qu'une coordination

d’arcades est nécessaire puisqu'il y a eu une surexpansion lors de la phase de distraction.

Ainsi, lors de la coordination des arcades dentaires, environ la moitié de la récidive se fait

entre l'enlèvement du distracteur et la deuxième phase chirurgicale (T4) et l'autre moitié se

fait après la deuxième phase chirurgicale jusqu'à la dépose des appareils orthodontiques

(T5). La période d'observation moyenne entre l'arrêt de la distraction (T2) et la dépose des

appareils fixes (T5) est de 20,24 ± 3,36 mois incluant la période de rétention (T3) avec le

distracteur palatin, ce qui constitue la plus longue période d'observation post-EPRAC publiée

à ce jour.

Les canines montrent une récidive plus grande dans le groupe EPRAC par rapport au

groupe Le Fort 1 car elles ont subi plus d'expansion dans le groupe expérimental que dans

le groupe contrôle. En effet, les canines sont déjà alignées selon la forme de l’arc

orthodontique au moment de la chirurgie Le Fort 1 alors que l’alignement des canines chez

les sujets ayant une EPRAC débute après que l’expansion a été faite.

La récidive au niveau de la 2e molaire (moyenne = 4,42 mm) est plus grande que la récidive

au niveau de la 1re molaire (2,22 mm) et des prémolaires (2,14 et 1,85 mm). Étant donné

qu'il n'y a pas de différence de récidive de la 2e molaire entre le sous-groupe de l'appareil

d'expansion bibagues (qui ne contrôle pas la 2e molaire) et l'appareil d'expansion avec

recouvrement occlusal (qui contrôle la 2e molaire), la différence de récidive entre la

2e molaire et la 1re molaire pourrait s'expliquer par la position initiale de la 2e molaire au

début du traitement et l'alignement de cette même 2e molaire avec l'arc orthodontique lors

de la phase de finition orthodontique.

L’écart entre l'expansion dentaire et l'expansion squelettique observé dans le groupe

expérimental est plus grand que ce à quoi on pouvait s'attendre si on compare avec les

autres études ayant utilisé des clichés céphalométriques antéropostérieurs9,10,17. Cela

signifie que l'expansion squelettique, à cause de la rotation des hémimaxillaires, est

toujours moindre que l'expansion dentaire. Au maximum d'expansion, la composante

squelettique représente 47 % de la variation et la composante dentaire 53 %. L'expansion

squelettique est très stable et la récidive est presque totalement due au mouvement lingual

des segments postérieurs de sorte que la composante squelettique, une fois la récidive

39

dentaire complétée, représente 68 % de l'expansion totale mesurée à la 1re molaire (Figure

6-3). En d'autres termes, si l'expansion moyenne nette mesurée au niveau de la 1re molaire

est de 5,12 mm et que l'expansion squelettique moyenne est 3,47 mm, cela veut dire que les

dents se sont déplacées latéralement dans le procès alvéolaire de 1,65 mm (0,8 mm par

côté). Ce déplacement dentaire minime dans les procès alvéolaires peut représenter un

avantage au point de vue parodontal comparativement à une expansion dento-alvéolaire

produite 100 % orthodontiquement tel que préconisé par Capelozza et coll.2, Handelman et

coll.48,49 où les racines sont souvent déplacées à travers la plaque corticale buccale créant

ainsi déhiscences et récessions gingivales. L'hypothèse 2 estimait que l'expansion

squelettique représentait environ 50 % de l'expansion dentaire. Cette hypothèse s'avère

confirmée et les données obtenues sont en accord avec ce qui est rapporté dans la

littérature.3,4,50

Nous avons déjà mentionné qu'il était recommandé de faire une surexpansion d'environ

2 mm par rapport à ce qui est nécessaire réellement. Puisque l'on peut s'attendre à une

récidive moyenne de 30 % au niveau de la 1re molaire, nous confirmons qu'une

surexpansion de 2 mm est nécessaire chez un patient devant subir une expansion de 7 à

8 mm avec une EPRAC. Si plus de 8 mm d'expansion sont nécessaires, une plus grande

quantité de surexpansion pourrait être nécessaire, mais nous n'avons cependant pu mettre en

évidence une relation entre la quantité d'expansion et la quantité de récidives (r = 0,01;

Tableau 6-9).

Contrairement à ce qui est rapporté dans la littérature4,8,11,23, il est intéressant de constater

que cette recherche ne confirme pas qu'une expansion en éventail se produit en vue

occlusale avec plus d'expansion antérieure que postérieure (Figure 6-2). Ce patron

d'expansion parallèle peut s'expliquer par la séparation des jonctions ptérygomaxillaires

lors de la chirurgie. La rigidité accrue de la vis Superscrew™ et le positionnement

postérieur et en ligne avec les 1res molaires, donc plus près des centres de résistance des

hémimaxillaires, peuvent contribuer aussi à cette expansion parallèle en vue occlusale.

La largeur du diastème au point maximal d'expansion (T2) est fortement corrélée avec

l'expansion intermolaire (r = 0,629). La séparation des incisives est donc un bon prédicateur

qu'une expansion adéquate se produit au niveau des molaires. L'absence de proportionnalité

40

entre l'incrément du diastème et l'incrément intermolaire est une indication qu'un pliage des

procès alvéolaires se produit et qu'il n'y a peu ou pas d'expansion squelettique au niveau

palatin. Sur un cliché postéro-antérieur, on verra alors une séparation minimale de la suture

palatine, un déplacement médial des sites ostéotomisés dans l'arcade zygomatique et un

empiètement de la vis dans la muqueuse alvéolaire.

Figure 7-2 : Pliage dentoalvéolaire On observe une faible séparation au niveau de la suture (A), un rapprochement des extrémités de la vis avec la muqueuse palatine (B) et un télescopage du maxillaire (déplacement interne au trait d’ostéotomie) sous l'arc zygomatique (C).

Même lorsqu'une expansion squelettique est obtenue, la faible corrélation entre l'expansion

squelettique et l'expansion dentaire (r = 0,404) confirme que les hémimaxillaires ne

s'élargissent pas de manière parallèle en vue frontale. En fait, une rotation des

hémimaxillaires, telle que décrite par Byloff et Mossaz9, est démontrée par le déplacement

médian du procès alvéolaire au site d'ostéotomie sous l'arcade zygomatique (Figures 7-2C

AVANT EXPANSION

APRÈS EXPANSION

C A

B

41

et 7-3A). Cette rotation explique pourquoi l'expansion squelettique n'est que 47 % de

l'expansion dentaire au point maximal d'expansion (Figure 6-3). Ce patron d'expansion

(rotation latérale) permet aussi d'expliquer la bascule vestibulaire des procès alvéolaires

obtenus avec un distracteur à ancrage osseux qui semble ne pouvoir offrir un meilleur

contrôle des segments par rapport à un appareil à ancrage dentaire. Bien qu’une plus grande

expansion squelettique soit obtenue (7,15 ± 2,3 mm)23 par rapport à un distracteur à ancrage

dentaire, la bascule des procès alvéolaires d'environ 11° est similaire, ce qui tend à

confirmer un déplacement médian du maxillaire au niveau des sites ostéotomisés.

Figure 7-3 : Rotation médiale des hémimaxillaires Pour ce patient, on remarque le mouvement en direction interne du procès alvéolaire au trait d'ostéotomie (A). Cela occasionne un abaissement de la voûte palatine en direction de la vis, créant un empiètement (B) de la vis dans le palais. Cette possibilité suggère qu'un dégagement minimal de 3 mm est nécessaire entre la vis et le palais pour prévenir tout empiètement.

AVANT EXPANSION

APRÈS EXPANSION A

B

42

7.2 Facteur de prédiction Comme discuté précédemment, le coefficient de corrélation entre le diastème à T2 et

l’expansion dentaire à T3 est élevé et significatif (Tableau 6-9). Ceci indique que le

développement d’un diastème est un facteur de prédiction qu’une expansion adéquate des

molaires se produit et que ce diastème explique près de 40 % de la variance de l’expansion

dentaire à T3. Ainsi, l’absence de développement d’un diastème proportionnel à

l’écartement des molaires signifie qu’il y a bascule des segments buccaux et non pas

expansion squelettique. D’autre part, si l'expansion dentaire nette représente environ 65 %

du diastème à la fin de l'expansion, l'on ne peut utiliser la largeur de ce diastème en fin de

distraction comme facteur de prédiction de l'expansion nette intermolaire, car la largeur du

diastème n’explique que 16 % de la variation de l’expansion molaire nette à T5.

L'hypothèse 3 n'est donc pas supportée et cela peut s'expliquer par la grande variabilité

individuelle de la récidive et le fait que les incisives centrales tendent à se rapprocher dès la

mise sous tension des fibres gingivales supracrestales et transeptales.

Il en est autrement avec l'incrément de la vis et les changements dentaires puisque les

variations de la vis sont directement reliées à l’expansion molaire à T3 (r = 0,906) et à T5

(r = 0,636). L’expansion nette représente 69 % de l’incrément de la vis ce qui s’approche

de l’estimation de l’hypothèse 4.

Par contre, même si on obtient une expansion squelettique, l’absence d’une corrélation

significative entre l’expansion dentaire et l’expansion squelettique (r = 0,404; p = 0,0502)

et entre l’incrément de la vis et l’expansion squelettique (r = 0,414; p = 0,0441) confirme

que les hémimaxillaires ne présentent pas une expansion parallèle en vue frontale, car la

valeur explicative de l’un par rapport à l’autre n’est que de 16 à 17 %. Cela explique qu’il

se produit plutôt une rotation des hémimaxillaires de sorte que les dents élargissent plus

que l’os basal au-dessus, comme exprimé par Byloff et Mossaz9 et Chung et Goldman.19

Enfin, tel que l'indique le coefficient de corrélation (r = -0,015) entre la quantité

d'expansion et la quantité de récidives (Tableau 6-9), l'on ne peut prétendre que plus il y eu

d'expansion, plus il y aura de récidives. Par contre, l’expansion squelettique démontre une

relation inversement proportionnelle avec la récidive (r = -0,419; p = 0,0521). Ce qui

43

semble tout à fait logique, car l’absence d’expansion au niveau basal (point Jugula) alors

qu’il y a expansion au niveau molaire signifie que ce sont les segments buccaux qui ont

basculé latéralement et vraisemblablement une plus grande récidive doit être anticipée (voir

section 7-3, cas #21).

Si on prend le groupe Le Fort 1 au complet, et que l’on vérifie les deux variables

« expansion chirurgicale » et « récidive postchirurgicale », le coefficient de corrélation

démontre une relation proportionnelle à un niveau significatif (r = 0,495; p = 0,002) et la

valeur explicative de la récidive compte pour environ 25 %. Si l’on isole les sujets ayant

plus de 5 mm d’expansion chirurgicale, il semble que la récidive ne soit plus reliée à la

quantité d’expansion.

Le phénomène de proportionnalité entre la récidive et l’expansion chirurgicale du groupe

Le Fort 1 et entre la récidive et le manque d’expansion squelettique chez le groupe EPRAC

semble démontrer un lien, une tendance. Avec un Le Fort 1, l’expansion des segments

buccaux est faite de manière à ce que les dents s’insèrent dans la gaufre occlusale, mais la

partie supérieure du segment distal ostéomisé doit demeurer en contact avec la partie

proximale (Figure 7-4).

Figure 7-4 : Fixations squelettiques du segment distal du maxillaire au segment proximal. Le contact osseux doit être maintenu au niveau du trait d’ostéotomie et la partie distale ne peut être placée en porte-à-faux par rapport à la partie proximale.

44

Ainsi, plus l’expansion est grande au niveau molaire, plus les segments seront inclinés

latéralement tout comme lors de l’EPRAC lorsque la base du maxillaire ne s’écarte pas

proportionnellement avec les molaires. Plus les segments buccaux sont inclinés, plus il

semble y avoir de récidives. Comme on a pu démontrer qu’il y avait rotation latérale des

hémimaxillaires lors de l’EPRAC et que l’expansion des segments ostéotomisés induisait

nécessairement une bascule de ces mêmes segments pour des fins de fixations

squelettiques, il ne faut pas s’étonner de n’avoir pu déceler de différence de récidive dans

les deux techniques chirurgicales.

7.3 Variation individuelle au sein de la cohorte Les figures 7-5 et 7-7 représentent les variations individuelles de chaque sujet au niveau de

la première molaire et de la première prémolaire. Sur la figure 7-5, on observe que les cas

21, 18, 15 13 et 9 touchent la barre des 4 mm de récidive.

Figure 7-5 : Variations individuelles de l'expansion au niveau de la 1re molaire Rouge : Expansion totale; jaune : Expansion nette; bleu : Récidive. Certains cas n'ont pas de données, leur traitement n'étant pas terminé. Les barres à l'extrême droite représentent la valeur moyenne de toute la cohorte expérimentale.

Le cas 21 a présenté tous les problèmes possibles. L'armature n'était pas fixée aussi

rigidement que les autres aux bagues, la vis s'était bloquée en cours d'expansion et la

45

séparation du diastème n'était pas proportionnelle à la séparation intermolaire indiquant

ainsi une bascule des segments buccaux plutôt qu'une expansion squelettique. L'analyse du

cliché céphalométrique à T2 a démontré un télescopage des parois du maxillaire sous

l'apophyse zygomatique (Figure 7-6). D'ailleurs, la variation de la largeur du maxillaire au

point Jugula du cas 21 est de 1,34 mm, l'expansion intermolaire totale de 6,7 mm et le

diastème de 4,08 mm. Compte tenu de la corrélation inverse entre la variable expansion

squelettique et la variable récidive (Tableau 6-9), il ne faut donc pas être surpris que la

récidive ait été de 5 mm.

Figure 7-6 : Cas 21 à la fin de la distraction Non-séparation des hémimaxillaires (B). Télescopage du maxillaire sous les apophyses zygomatiques (A). Empiètement de la vis dans la muqueuse palatine (C).

Le cas 18 est celui d'un adulte de 38 ans présentant une malocclusion de classe I avec une

disharmonie dentomaxillaire modérée, buccoversion des molaires supérieures (courbe de

Wilson accentuée) et un articulé croisé au niveau des prémolaires. La position sagittale des

incisives et le profil des lèvres n'autorisaient pas une approche avec extraction. C'est le seul

patient dont l'appareil était fabriqué avec une vis d'expansion conventionnelle de type hyrax

(donc possiblement moins rigide) plutôt qu'une vis Superscrew™. Une fois l'appareil

d'expansion enlevé, la coordination des arcades dentaires a nécessité une constriction au

niveau des molaires corrigeant ainsi la courbe de Wilson. Toutefois, au niveau des

prémolaires où il fallait corriger l'articulé croisé, la récidive est minime (Figure 7-7). Le

B A A

C

46

gain en largeur a été maintenu et cela a fourni l'espace nécessaire à l'alignement sans

procliner les incisives supérieures. Il s'agit d'un bon exemple d'indication pour une EPRAC.

Figure 7-7 : Variations individuelles de l'expansion au niveau de la 1re prémolaire Rouge : Expansion totale; Jaune : Expansion nette; Bleu : Récidive. Les données manquantes ne sont pas illustrées. Certains cas n'avaient pas de premières prémolaires ou bien elles ont été extraites durant le traitement. Les barres à l'extrême droite représentent la valeur moyenne de la cohorte.

Le cas 15 s'explique par le fait qu'il s'agit d'une rétrognathie du maxillaire où l'extraction de la dent 14 et de la 13 incluse a été nécessaire. La coordination des arcades a nécessité une constriction active de l'arcade dentaire, car l'avancement du maxillaire occasionnait un excès transversal. Bref, il y avait eu trop d'expansion d'une part et l'expansion nette nécessaire à une normoclusion transversale était dans la fourchette de l'expansion réalisable avec un Le Fort 1 segmenté.

Le cas 13 est celui d'une malocclusion de classe II division 1 avec articulé croisé postérieur

bilatéral, béance antérieure et mutilation iatrogénique des 14 et 24 lors d'un traitement

orthodontique antérieur. Bien que l'on n'ait pu identifier globalement d'effet des extractions

sur la récidive, il faut tout de même considérer que l'extraction de deux premières

47

prémolaires inférieures a fait en sorte que la largeur intermolaire inférieure a diminué de

5 mm. Ainsi, l'expansion maxillaire de 9 mm a dû être réduite et coordonnée à la nouvelle

largeur intermolaire inférieure suite aux extractions. L'expansion nette est dans la

fourchette d'expansion réalisable avec une ostéotomie Le Fort 1 segmentée.

Le cas 9 est un peu plus difficile à expliquer. Il présentait une malocclusion de classe III

avec béance antérieure 5 mm. Il y a eu expansion de 7,66 mm et une récidive de 4,39 mm

pour une expansion nette de 3,27 mm et une neutroclusion transversale. Lors du dernier

contrôle de rétention, nous avons observé une relation bout à bout des 1res molaires ce qui

pourrait signifier que, soit une récidive supplémentaire des molaires supérieures depuis la

dépose des appareils fixes, soit un mouvement buccal des 1res molaires inférieures, car la

largeur intermolaire avait été contractée de 0,64 mm durant le traitement. Il sera intéressant

d'analyser les résultats à la fin de la période d'observation de 2 ans chez ce patient.

Les cas 9, 13 et 15 sont représentatifs de l'absence de nécessité de procéder à 2 phases

chirurgicales et aussi de l'importance de l'estimation adéquate de la quantité d'expansion

nécessaire pour obtenir une neutroclusion transversale. En effet, l'estimation de l'expansion

requise lors de l'élaboration du plan de traitement s'avère difficile à évaluer précisément et

souvent, le déficit transversal sera vraisemblablement surestimé et conduira au choix

thérapeutique de deux phases chirurgicales.

Les cas 6 et 10 sont à l'inverse des précédents et présentent une expansion nette à T5 plus

grande que l'expansion à T3. Cela peut être expliqué par le mouvement orthodontique de la

molaire dans le procès alvéolaire. Dans ces deux cas, l'arcade initiale présentait une forme

Omega et la normalisation de la forme d'arcade en une forme plus parabolique a plus

occasionné un mouvement dentaire plus important au niveau de la première molaire.

7.4 Comparaison avec l’expansion rapide non chirurgicale Chez l’enfant impubère et l’adolescent, environ un tiers de l’expansion maximale mesurée

au niveau de la 1re molaire est perdu après une expansion squelettique non

chirurgicale.35,49,51-54 À l’aide d’implants palatins et de clichés céphalométriques postéro-

antérieurs chez des patients impubères et adolescents ayant eu une expansion palatine

48

rapide, environ 50 % de l’expansion obtenue est de nature squelettique et le reste est de

nature dentaire.55,56

Handelman et coll.49 ont comparé l’expansion palatine rapide non chirurgicale entre de

jeunes patients et des patients matures et il a estimé que l’expansion squelettique était

seulement de 18% chez le groupe adulte comparativement à 56% pour les patients plus

jeunes. Bacetti et coll.52 ont montré que seulement 0,9 mm d’expansion squelettique était

obtenu chez les sujets dont l’expansion palatine rapide est réalisée durant ou après le pic de

maturation squelettique alors que 3 mm d’expansion squelettique sont obtenus lorsque le

patient est traité avant le pic de maturation. Il est clair qu’avec l’expansion palatine rapide

chez des sujets matures, qui seraient candidats pour une EPRAC, la nature de l’expansion

est moins squelettique et plus dento-alvéolaire. Quand l’expansion des arcades se faisait

principalement par un mouvement dentaire à travers l’os alvéolaire, il a été démontré que

cela pouvait être dommageable au parodonte.14,57

Les données de notre recherche montrent une expansion squelettique moyenne de 3,47 mm,

ce qui représente 68 % de l’expansion dentaire moyenne à T5 (5,12 mm). Bien que la

récidive de la largeur d’arcade avec l’EPRAC soit comparable à la récidive lors d’une

expansion non chirurgicale chez le jeune patient, il y a une différence : avec l’EPRAC, les

changements squelettiques sont plus stables qu’avec une expansion palatine rapide

conventionnelle.

7.5 Comparaison entre le groupe EPRAC et le groupe Le Fort 1 L'expansion palatine rapide assistée chirurgicalement (EPRAC) démontre une récidive

moyenne de 30 % au niveau de la première molaire à partir du maximum d'expansion

jusqu'à la dépose des appareils fixes comparativement à l'expansion obtenue avec un Le

Fort 1 multisegmenté qui démontre une récidive de 42 % (Tableau 6-10). Ce gain de

stabilité ne dégage toutefois pas une différence significative (p = 0,16) entre les deux

méthodes. La présente étude ne permet donc pas de démonter une stabilité supérieure de

l'EPRAC par rapport à un Le Fort 1 segmenté.

49

Ce qui intéresse le clinicien, ce n'est pas seulement la récidive moyenne qui ne tient pas compte des variations individuelles, mais aussi la récidive sur l'ensemble des patients, car tous les patients ne réagissent pas de la même façon. Lorsqu'il y a expansion de plus de 5 mm avec une ostéotomie Le Fort 1 multisegmentée, il y a deux chances sur trois (67 %) d'avoir une récidive de plus de 3 mm (Figure 6-5) contre moins d'une chance sur trois (27 %) avec l'EPRAC (Figure 6-4). Malgré cet écart élevé en apparence, un test du Khi-carré basé sur les cellules en abscisse des figures 6-4 et 6-5 ne démontre pas de différence entre les groupes (p = 0,17). Nous désirons rappeler que le calcul de la puissance à postiori de la présente étude est de l’ordre de 40 %. Tel que nous l’avions estimé, il aurait fallu 29 sujets dans chaque groupe pour détecter une différence de 1 mm et atteindre une puissance de 80 % à un niveau de signification # = 5 %. Par ailleurs, il est important de considérer que la récidive de l'expansion obtenue par EPRAC se produit durant le traitement orthodontique entre le moment de l'enlèvement de l'appareil et le dépôt des appareils fixes lors de la coordination des arcades dentaires et qu'une surexpansion de 2 mm est faite de routine.

Lors de l'élargissement du maxillaire avec un Le Fort 1, la récidive est expliquée par une constriction squelettique d'abord. L'arcade étant maintenue par une attelle occlusale, il y a un mouvement dentaire dans les hémimaxillaires pour compenser cette constriction squelettique et ensuite, après l'enlèvement de l'attelle, se produit la constriction dentaire.4 La récidive de l'expansion avec un Le Fort 1 multisegmenté se produit donc après l'obtention d'une neutroclusion transversale et sagittale et en partie après le dépôt des appareils fixes, la période d'observation minimale étant de 7,5 mois post chirurgical. Il n’existe pas de données provenant de clichés céphalométriques séquentiels postéro-antérieurs sur l’expansion squelettique du maxillaire lors d’un Le Fort 1.

Notre recherche tend à démontrer que lorsque seuls des changements transversaux sont nécessaires pour corriger une malocclusion dentosquelettique, il est indiqué de procéder à une EPRAC, mais lorsqu'une deuxième phase chirurgicale impliquant le maxillaire est requise, faire un traitement avec deux phases chirurgicales devient discutable. Le choix de recourir à deux phases chirurgicales sera donc influencé non pas par une stabilité accrue, mais par le risque de morbidité d'une part et de la faisabilité d'obtenir une expansion de plus de 5 à 7 mm d'autre part avec une technique plutôt que l'autre sans accroître ce risque. Selon de nombreux auteurs5,7,33, l'ostéotomie Le Fort 1 présente une morbidité accrue par rapport à une EPRAC, particulièrement s'il y a segmentation, repositionnement supérieur et expansion.5

50

L'hypothèse 1 de notre recherche est rejetée. Nos résultats démontrent que seulement 13 sujets sur 22 (59 %) ont une récidive inférieure à 30 %. Notre objectif était d'avoir les deux tiers des sujets.

51

Conclusion Les résultats de cette recherche sont intéressants à plusieurs points de vue. Le modèle de

recherche a été conçu de façon à pouvoir mesurer l'expansion maximale obtenue, soit au

moment de l'enlèvement de l'appareil d'expansion. Des mesures répétées permettent d'avoir

un suivi sur une période d'environ 20 mois après l'expansion et cette période correspond à

la fin du traitement orthodontique. Des clichés céphalométriques postéro-antérieurs

standardisés ont permis d'évaluer les changements squelettiques tout au long de cette

période.

1) L'expansion squelettique obtenue lors d'une EPRAC est environ 50 % de l'expansion

intermolaire lorsque mesurée au point maximal d'expansion. De ce point, une récidive

dentaire se produit, mais l'expansion squelettique est stable de sorte qu'à la fin environ

les deux tiers de l'expansion nette sont squelettiques.

2) Cette étude confirme que lors d'une EPRAC, une rotation des hémimaxillaires et un

pliage dento-alvéolaire se produisent et qu'une surexpansion minimale de 2 mm est

indiquée.

3) La récidive de l'expansion obtenue avec l'EPRAC n'est pas différente significativement

de celle obtenue avec un Le Fort 1 segmenté. Ainsi, on ne peut prétendre à une stabilité

supérieure de l'EPRAC et l'on peut se questionner sur la pertinence de procéder à

2 phases chirurgicales chez les patients qui requièrent l'élargissement et un

repositionnement vertical ou antéropostérieur du maxillaire.

4) L'expansion squelettique mesurée au point Jugula du maxillaire est plus grande que

l'expansion de la cavité nasale. Les changements sont significatifs et stables. La

récidive squelettique n'est pas significative.

5) Une deuxième phase chirurgicale n'affecte pas la récidive, tout comme les extractions

de prémolaires.

6) L'appareil d'expansion bibagues démontre une efficacité équivalente à l'appareil collé

avec recouvrement occlusal.

52

7) Le patron d'expansion en vue occlusal ne démontre pas une expansion en éventail, mais

bien une expansion parallèle des segments.

8) La récidive de l'expansion est fonction du temps écoulé après l'enlèvement de l'appareil

d'expansion jusqu'à la fin du traitement orthodontique.

La stabilité à long terme de l'EPRAC doit être évaluée et les résultats au temps T6, soit

2 ans après la fin du traitement orthodontique seront nécessaires pour valider cette

information. La collecte des données avec la présente cohorte se poursuit donc.

53

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