FICHE D’INSCRIPTION FAMILIALE 2020INSCRIPTIONS LIMITÉES À DEUX SEMAINES PAR ENFANT

ET DANS LA LIMITE DES PLACES DISPONIBLES

1er enfant 2è enfant 3è enfant

Contact : direction des Sports 02 51 47 49 17

SPORTVACANCES

Je choisis d’inscrire mon ou mes enfants sur la ou les semaines suivantes :

Nom de l’enfant

Prénom de l’enfant

Date de naissance

Sexe

J’inscris mon ou mes enfants pour

Apte à s’immerger et à nager 25 m (conformément à l’arrêté du 09/09/2015)

1er enfant - Indiquez les semaines souhaitées (2 maxi)

F M

1 2 semaine(s)

Oui Non

F M F M

Oui Non Oui Non

Pôle Rivoli (7/12 ans) : accueil

salle Rivoli

Pôle Jean-Yole (7/12 ans) : accueil salle omnisports

Pôle Bourg (7/12 ans) : accueil

salle du Bourg

Pôle Angelmière (7/12 ans) : accueil salle Angelmière

Pôle Terres-Noires (7/11 ans) : accueil

salle Pelé

Pôle Terres-Noires (11/14 ans) : accueil salle Marcel-Paul

6 - 10 juillet

13- 17 juillet

20 - 24 juillet

27 - 31 juillet

3 - 7 août

10 - 14 août

17 - 21 août

2e enfant - Indiquez les semaines souhaitées (2 maxi)

Pôle Rivoli (7/12 ans) : accueil

salle Rivoli

Pôle Jean-Yole (7/12 ans) : accueil salle omnisports

Pôle Bourg (7/12 ans) : accueil

salle du Bourg

Pôle Angelmière (7/12 ans) : accueil salle Angelmière

Pôle Terres-Noires (7/11 ans) : accueil

salle Pelé

Pôle Terres-Noires (11/14 ans) : accueil salle Marcel-Paul

6 - 10 juillet

13- 17 juillet

20 - 24 juillet

27 - 31 juillet

3 - 7 août

10 - 14 août

17 - 21 août

3e enfant - Indiquez les semaines souhaitées (2 maxi)

Pôle Rivoli (7/12 ans) : accueil

salle Rivoli

Pôle Jean-Yole (7/12 ans) : accueil salle omnisports

Pôle Bourg (7/12 ans) : accueil

salle du Bourg

Pôle Angelmière (7/12 ans) : accueil salle Angelmière

Pôle Terres-Noires (7/11 ans) : accueil

salle Pelé

Pôle Terres-Noires (11/14 ans) : accueil salle Marcel-Paul

6 - 10 juillet

13- 17 juillet

20 - 24 juillet

27 - 31 juillet

3 - 7 août

10 - 14 août

17 - 21 août

1 2 semaine(s) 1 2 semaine(s)

NOMS des RESPONSABLES LÉGAUX (si différent de l’enfant) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tél. fixe : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél portable : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

MODE DE RETOUR DE MON OU MES ENFANTS AU DOMICILE :

Nous récupérons notre ou nos enfants tous les jours sur le lieu de l’activité entre 17 h 45 et 18 hNous autorisons notre ou nos enfants à quitter SEULS le lieu de l’activité à partir de 17 h 45Une autre personne, dont l’identité suit, est autorisée à prendre en charge notre ou nos enfants :

Nom - Prénom :…………………………………………………………………………………………………........................................................................……

AUTORISATION DES RESPONSABLES LÉGAUX

Nous, soussigné(e)s.......................................................................................................................................................................................................responsables légaux du ou des enfants

désignés ci-dessus,

Autorisons notre ou nos enfants à participer aux activités proposées par « Sport vacances été 2020 ».Certifions avoir contracté une assurance responsabilité civile et individuelle corporelle.Certifions avoir pris connaissance et accepté les modalités d’organisation spécifiques « Covid-19 » mises en place dans le cadre de Sport vacances et figurant sur le site internet de la Ville : lrsy.fr/asvAutorisons la Ville de La Roche-sur-Yon, en cas d’urgence médicale, à prendre toutes les mesures nécessaires et à faire transporter notre ou nos enfants vers l’hôpital le plus proche par un service compétent (pompiers, ambulance).Nous nous engageons à transmettre toutes les informations médicales concernant votre ou vos enfants telles que allergie, traitement ou toute autre information pouvant avoir des répercussions sur les activités.Autorisons la Ville de La Roche-sur-Yon à utiliser de manière ponctuelle, sans contrepartie financière et pour une durée de 5 ans, l’image de notre ou nos enfants dans le cadre de ses publications imprimées ou numériques à but non commercial.Autorisons le traitement informatisé par la Ville de La Roche-sur-Yon des données recueillies dans ce formulaire pour l'organisation des activités de sport vacances.

À La Roche-sur-Yon, le ................................ Signature des responsables légaux

INSCRIPTION : En raison de la pandémie de Covid-19, les inscriptions s’effectueront à partir du lundi 8 juin 9 h soit par mail à l’adresse suivante : sportvacances@larochesuryon.fr soit en contactant la direction des sports (02 51 47 49 17)

pour prise d’un rendez-vous. Les demandes seront traitées par ordre d’arrivée dans la limite des places disponibles.À fournir en pièces jointes : fiche d’inscription + un certificat médical de non contre-indication à la pratique des activités sportives ou photocopie de la licence sportive + attestation d’assurance responsabilité civile et individuelle corporelle + copie de l’avis d’imposition 2019

intégral pour les personnes ne l’ayant pas encore fourni à l’accueil parents de la Ville.

Nous ne fournissons pas notre avis d’imposition et acceptons de régler le tarif maximum.

TARIF À LA SEMAINE/ENFANT : de 10 € à 50 € selon les ressources des familles

MODES DE PAIEMENT : merci de privilégier le paiement en ligne sur le site de la ville, les chèques bancaires et les chèques vacances. Évitez les espèces. Pour les non Yonnais, une majoration de 30 % sera appliquée sur les tarifs.

Conformément au Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD) Les informations recueillies dans le formulaire d'inscription sont enregistrées dans un fichier informatisé par la Ville de La Roche-sur-Yon. Les données collectées sont utilisées en interne pour l'organisation des activités de sport vacances. Elles sont conservées pendant 5 ans. Vous pouvez accéder aux données vous concernant, les rectifier, demander leur effacement ou exercer votre droit à la limitation du traitement de vos données en contactant de préférence par voie électronique en remplissant le formulaire « nous contacter » présent sur le site www.larochesuryon.fr ou par voie postale en écrivant à Hôtel de Ville et d'Agglomération - Place du Théâtre - BP 829 - 85021 La Roche-sur-Yon Cedex.

Hôtel de Ville et d’Agglomération - Place du Théâtre - BP 829 - 85021 La Roche-sur-Yon Cedex - 02 51 47 47 47 - www.larochesuryon.fr