SPONDYLARTHOPATHIES : actualités

SpondylarthropathiesSpondylarthropathies : : diagnostic, place des antidiagnostic, place des anti--TNF et TNF et

surveillance par le généraliste surveillance par le généraliste

PrPr P. P. ClaudepierreClaudepierreCHU Henri Mondor CHU Henri Mondor -- CréteilCréteil

Le DiagnosticLe Diagnostic

Objectif Objectif de la démarche diagnostiquede la démarche diagnostique

Diagnostic de Diagnostic de SPONDYLARTHROPATHIESPONDYLARTHROPATHIE

Avant!Avant!

DiagnosticDiagnosticRhum pso MICISA

ACJA Re

SPONDYLARTHROPATHIESSPONDYLARTHROPATHIESDéfinitionDéfinition

spondylarthritespondylarthriteankylosanteankylosante

rhumatismerhumatismepsoriasiquepsoriasique

arthrites chroniques arthrites chroniques juvéniles (en partie)juvéniles (en partie)

arthritesarthritesréactionnellesréactionnelles

rhumatisme desrhumatisme desMICIMICI

formes indifférenciéesformes indifférenciées

Techniques et moyens Techniques et moyens diagnostiquesdiagnostiques

Reconnaître dans le ou les motif(s) de Reconnaître dans le ou les motif(s) de

consultation un des éléments de la sphère consultation un des éléments de la sphère

spondylarthropathiespondylarthropathie

Mener lMener l ’enquête à la recherche des autres ’enquête à la recherche des autres

élémentséléments

Les éléments de la sphère SpA : critères d’Amor

Les éléments de la sphère Les éléments de la sphère SpASpA : : critères d’critères d’AmorAmor

Signes cliniques ou histoire clinique Signes cliniques ou histoire clinique

11. Douleurs nocturnes lombaires ou dorsales . Douleurs nocturnes lombaires ou dorsales et/ou raideur matinale lombaire ou dorsale et/ou raideur matinale lombaire ou dorsale (= 1 point)(= 1 point)

2. 2. Douleurs fessières uni ou bilatérales Douleurs fessières uni ou bilatérales (= 1 point)(= 1 point)ou Douleurs fessières à bascule ou Douleurs fessières à bascule (= 2 points)(= 2 points)

3. 3. OligoarthriteOligoarthrite asymétrique asymétrique (= 2 points)(= 2 points)

4. 4. Doigt ou orteil en saucisse Doigt ou orteil en saucisse (= 2 points)(= 2 points)5. 5. TalalgieTalalgie ou autre ou autre enthésopathieenthésopathie (= 2 points)(= 2 points)6. 6. Iritis Iritis (= 2 points)(= 2 points)7. 7. Urétrite non gonococcique ou cervicite moins d’un mois Urétrite non gonococcique ou cervicite moins d’un mois

avant le début de l’arthrite avant le début de l’arthrite (= 1 point)(= 1 point)8. 8. Diarrhée moins d’un mois avant le début d'une arthrite Diarrhée moins d’un mois avant le début d'une arthrite (= 1 point)(= 1 point)9. 9. Présence ou antécédent de psoriasis et/ou de balanite Présence ou antécédent de psoriasis et/ou de balanite

et/ou d’et/ou d’entérocolopathieentérocolopathie chronique chronique (= 2 points)(= 2 points)

Les éléments de la sphère SpA : critères d’Amor (2)

Les éléments de la sphère Les éléments de la sphère SpASpA : : critères d’critères d’AmorAmor (2)(2)

Signes radiologiquesSignes radiologiquesSacroSacro--iliiteiliite radiologique ≥ stade 2 si bilatérale radiologique ≥ stade 2 si bilatérale ou ≥ stade 3 si unilatérale ou ≥ stade 3 si unilatérale (= 3 points)(= 3 points)

Terrain génétiqueTerrain génétiquePrésence de l’antigène HLA B27 ou antécédents familiaux de Présence de l’antigène HLA B27 ou antécédents familiaux de pelvispondylitepelvispondylite, de syndrome de , de syndrome de ReiterReiter, de psoriasis, , de psoriasis, d’d’entérocolopathieentérocolopathie chronique chronique (= 2 points)(= 2 points)

Sensibilité au traitementSensibilité au traitementAmélioration en 48 heures des douleurs par AINS et/ou rechute Amélioration en 48 heures des douleurs par AINS et/ou rechute rapide (48 h) des douleurs à leur arrêt rapide (48 h) des douleurs à leur arrêt (= 2 points)(= 2 points)

Diagnostic = score Diagnostic = score >> 6 points6 points

Les éléments de la sphère SpA : Points clés

Les éléments de la sphère Les éléments de la sphère SpASpA : : Points clésPoints clés

2 examens complémentaires éventuels seulement 2 examens complémentaires éventuels seulement (radiographie de bassin pour la sacro(radiographie de bassin pour la sacro--iliite et iliite et recherche de lrecherche de l ’antigène B27)’antigène B27)

Le diagnostic peut donc être seulement clinique*Le diagnostic peut donc être seulement clinique*DD ’où l’où l ’importance de la partie clinique et avant tout ’importance de la partie clinique et avant tout

de lde l ’interrogatoire’interrogatoireExemples de «Exemples de « diagnostic cliniquediagnostic clinique »»

** Dans certains cas, des examens complémentaires peuvent Dans certains cas, des examens complémentaires peuvent néanmoins être nécessaires pour éliminer une autre pathologie ennéanmoins être nécessaires pour éliminer une autre pathologie enparticulier infectieuse ou tumoraleparticulier infectieuse ou tumorale

Exemple de diagnostic facileExemple de diagnostic facileExemple de diagnostic facile

Homme 30 ans.Homme 30 ans.Lombalgies inflammatoires plus Lombalgies inflammatoires plus sciatalgiessciatalgies inflammatoires tronquées inflammatoires tronquées bilatéralesbilatéralesAmélioration très nette sous AINSAmélioration très nette sous AINSPsoriasis familial Psoriasis familial

11. Douleurs nocturnes lombaires ou dorsales . Douleurs nocturnes lombaires ou dorsales et/ou raideur matinale lombaire ou dorsale et/ou raideur matinale lombaire ou dorsale (= 1 point)(= 1 point)

3. 3. Douleurs fessières à bascule Douleurs fessières à bascule (= 2 points)(= 2 points). Présence de l’antigène HLA 27 ou . Présence de l’antigène HLA 27 ou antécédents familiauxantécédents familiaux de de

pelvispondylitepelvispondylite, de syndrome de , de syndrome de ReiterReiter, , de psoriasisde psoriasis, , d’d’entérocolopathieentérocolopathie chronique chronique ( = 2 points)( = 2 points)

. . Amélioration en 48 heures des douleurs par AINSAmélioration en 48 heures des douleurs par AINS et/ou rechute rapide et/ou rechute rapide (48 h) des douleurs à leur arrêt (48 h) des douleurs à leur arrêt (= 2 points)(= 2 points)

Exemple plus difficileExemple plus difficileExemple plus difficile

Femme 22 ans, sportiveFemme 22 ans, sportiveConsulte pour Consulte pour talalgiestalalgies bilatérales matinalesbilatérales matinalesTrès sensibles aux AINSTrès sensibles aux AINSSœur = psoriasisSœur = psoriasis

5. 5. TalalgieTalalgie ou autre ou autre enthésopathieenthésopathie (= 2 points)(= 2 points). Présence de l’antigène HLA 27 ou . Présence de l’antigène HLA 27 ou antécédents familiauxantécédents familiaux de de

pelvispondylitepelvispondylite, de syndrome de , de syndrome de ReiterReiter, , de psoriasisde psoriasis, , d’d’entérocolopathieentérocolopathie chronique chronique ( = 2 points)( = 2 points)

. . Amélioration en 48 heures des douleurs par AINSAmélioration en 48 heures des douleurs par AINS et/ou rechute rapide et/ou rechute rapide (48 h) des douleurs à leur arrêt (48 h) des douleurs à leur arrêt (= 2 points)(= 2 points)

Techniques et moyens Techniques et moyens diagnostiquesdiagnostiques

Difficultés: 3 niveauxDifficultés: 3 niveaux

Bien analyser le motif de la consultationBien analyser le motif de la consultation

LL ’identifier comme un item de SpA ’identifier comme un item de SpA

éventuelle et donc rechercher les autreséventuelle et donc rechercher les autres

Bien rechercher les autres itemsBien rechercher les autres items

DifficultésDifficultés

1. Bien analyser le motif de la 1. Bien analyser le motif de la

consultation (première consultation)consultation (première consultation)


1. Douleurs 1. Douleurs nocturnesnocturnes lombaires ou dorsales lombaires ou dorsales et/ou et/ou raideur matinaleraideur matinale lombaire ou dorsale (= 1 point) lombaire ou dorsale (= 1 point)

2. 2. OligoarthriteOligoarthrite asymétrique (= 2 points) asymétrique (= 2 points) 3. Douleurs fessières uni ou bilatérales (= 1 point) 3. Douleurs fessières uni ou bilatérales (= 1 point)

ou Douleurs fessières à bascule (= 2 points) ou Douleurs fessières à bascule (= 2 points) 4. Doigt ou orteil en saucisse (= 2 points) 4. Doigt ou orteil en saucisse (= 2 points) 5. 5. TalalgieTalalgie ou autre ou autre enthésopathieenthésopathie (= 2 points) (= 2 points) 6. Iritis (= 2 points) 6. Iritis (= 2 points) 7. Urétrite non gonococcique ou cervicite moins d’un mois 7. Urétrite non gonococcique ou cervicite moins d’un mois

avant le début de l’arthrite (= 1 point) avant le début de l’arthrite (= 1 point) 8. Diarrhée moins d’un mois avant le début d'une arthrite (= 1 p8. Diarrhée moins d’un mois avant le début d'une arthrite (= 1 point) oint) 9. Présence ou antécédent de psoriasis et/ou de balanite 9. Présence ou antécédent de psoriasis et/ou de balanite

et/ou d’et/ou d’entérocolopathieentérocolopathie chronique (= 2 points) chronique (= 2 points)


1. Douleurs nocturnes lombaires ou dorsales 1. Douleurs nocturnes lombaires ou dorsales et/ou raideur matinale lombaire ou dorsale (= 1 point) et/ou raideur matinale lombaire ou dorsale (= 1 point)


ou Douleurs fessières à bascule (= 2 points)ou Douleurs fessières à bascule (= 2 points)4. Doigt ou orteil en saucisse (= 2 points) 4. Doigt ou orteil en saucisse (= 2 points) 5. 5. TalalgieTalalgie ou autre ou autre enthésopathieenthésopathie (= 2 points) (= 2 points) 6. Iritis (= 2 points) 6. Iritis (= 2 points) 7. Urétrite non gonococcique ou cervicite moins d’un mois 7. Urétrite non gonococcique ou cervicite moins d’un mois




2. Identifier ce motif de consultation 2. Identifier ce motif de consultation

comme étant possiblement un item comme étant possiblement un item

de de SpASpA, et donc rechercher les , et donc rechercher les

autres itemsautres items


3. Bien rechercher les autres items3. Bien rechercher les autres items

Signes radiologiquesSignes radiologiquesSacroSacro--iliiteiliite radiologique ≥ stade 2 si bilatérale radiologique ≥ stade 2 si bilatérale ou ≥ stade 3 si unilatérale (= 3 points) ou ≥ stade 3 si unilatérale (= 3 points)

Terrain génétique Terrain génétique Présence de l’antigène HLA B27 ou Présence de l’antigène HLA B27 ou antécédents familiaux de antécédents familiaux de pelvispondylitepelvispondylite, de syndrome de , de syndrome de ReiterReiter, de psoriasis, , de psoriasis, d’d’entérocolopathieentérocolopathie chronique ( = 2 points)chronique ( = 2 points)

Sensibilité au traitement Sensibilité au traitement Amélioration en 48 heures des douleurs par AINS et/ou Amélioration en 48 heures des douleurs par AINS et/ou rechute rapide (48 h) des douleurs à leur arrêt (= 2 points)rechute rapide (48 h) des douleurs à leur arrêt (= 2 points)

Signes radiologiquesSignes radiologiquesSacroSacro--iliiteiliite radiologique ≥ stade 2 si bilatérale radiologique ≥ stade 2 si bilatérale ou ≥ stade 3 si unilatérale (= 3 points) ou ≥ stade 3 si unilatérale (= 3 points)

Terrain génétique Terrain génétique Présence de l’antigène HLA 27 ou antécédents familiaux de Présence de l’antigène HLA 27 ou antécédents familiaux de pelvispondylitepelvispondylite, de syndrome de , de syndrome de ReiterReiter, de psoriasis, , de psoriasis, d’d’entérocolopathieentérocolopathie chronique ( = 2 points)chronique ( = 2 points)

Sensibilité au traitement Sensibilité au traitement Amélioration en 48 heures des douleurs par AINS et/ou Amélioration en 48 heures des douleurs par AINS et/ou rechute rapide (48 h) des douleurs à leur arrêt (= 2 points)rechute rapide (48 h) des douleurs à leur arrêt (= 2 points)

Fin de la première consultationFin de la première consultation

Après interrogatoire long autour des items Après interrogatoire long autour des items SpASpA

Examen clinique (confirme les sites Examen clinique (confirme les sites douloureux, recherche éventuel douloureux, recherche éventuel enraidissement axial débutant, élimine autre enraidissement axial débutant, élimine autre piste)piste)

Et évaluation des items (points!)Et évaluation des items (points!)


Si plus de 6 pointsSi plus de 6 points

Le diagnostic est très probableLe diagnostic est très probable

Les examens complémentaires ont dLes examens complémentaires ont d ’autres ’autres

objectifs (conforter le diagnostic, éliminer objectifs (conforter le diagnostic, éliminer

«« une surpriseune surprise », bilan lésionnel inaugural, », bilan lésionnel inaugural,

facteurs pronostics …)facteurs pronostics …)


Si moins de 6 pointsSi moins de 6 points (et absence d(et absence d ’autre ’autre orientation)orientation)

-- introduire AINS (ou changer ou optimiser)introduire AINS (ou changer ou optimiser)-- radiographie de bassin + sites concernésradiographie de bassin + sites concernés-- recherche du B27recherche du B27-- VS, CRPVS, CRP

et avis rhumatologiqueet avis rhumatologique

LE TRAITEMENTLE TRAITEMENT

TRAITEMENTTRAITEMENTSituation en 2000 :Situation en 2000 :

TRAITEMENTTRAITEMENTSituation en 2000 :Situation en 2000 :–– Traitement non médicamenteuxTraitement non médicamenteux

TRAITEMENTTRAITEMENTSituation en 2000 :Situation en 2000 :–– Traitement non médicamenteuxTraitement non médicamenteux–– AINS +++AINS +++


LimitesLimites


LimitesLimites–– Antalgiques, décontracturantsAntalgiques, décontracturants–– Corticoïdes par voie généraleCorticoïdes par voie générale–– Traitements locauxTraitements locaux


LimitesLimites–– Antalgiques, décontracturantsAntalgiques, décontracturants–– CorticoïdesCorticoïdes–– Traitements locauxTraitements locaux–– Traitements «Traitements « de fondde fond »»

SalazopyrineSalazopyrine



SalazopyrineSalazopyrine–– LimitesLimites



SalazopyrineSalazopyrine–– LimitesLimites

MéthotrexateMéthotrexateAutresAutres

Les antiLes anti--TNFTNF

RémicadeRémicadeAcAc monoclonal chimériquemonoclonal chimériquePerfusionPerfusion

EnbrelEnbrelProtéine de fusion : récepteur solubleProtéine de fusion : récepteur solubleSousSous--cutanécutané

HumiraHumiraAcAc monoclonal humainmonoclonal humainSousSous--cutanécutané

Les antiLes anti--TNF : Un peu TNF : Un peu dd ’Histoire’Histoire

Années 90Années 90–– Développement des antiDéveloppement des anti--TNFTNFαα dans la PR et dans la PR et

la maladie de la maladie de CrohnCrohn

Preuve dPreuve d’’une efficacitune efficacitéé dd’’un traitement antiun traitement anti--TNFTNFαα((infliximabinfliximab) :) :

–– Sur des arthritesSur des arthrites–– Sur lSur l’’inflammation intestinale (lien avec les inflammation intestinale (lien avec les SpASpA))

UN PEU DUN PEU D’’HISTOIREHISTOIRE

ElElééments dments déécisifs pour les cisifs pour les SpASpA–– Expression du TNFExpression du TNFαα dans les SI de SA.dans les SI de SA.–– Augmentation des taux sAugmentation des taux séériques du TNFriques du TNFαα

dans la SA.dans la SA.–– EfficacitEfficacitéé apparente sur les symptômes apparente sur les symptômes

rhumatologiques des patients rhumatologiques des patients MdCMdC ++++++

1er essai : 1er essai : Brandt et Brandt et alal, 2000., 2000.

UN PEU DUN PEU D’’HISTOIREHISTOIRE

1er essai : 1er essai : Brandt et al, 2000.Brandt et al, 2000.

RRéésultats spectaculaires chez 10 patientssultats spectaculaires chez 10 patients

nombreux autres essaisnombreux autres essais

ANTIANTI--TNFTNFαα : LES ESSAIS: LES ESSAISPubliésPubliés

InfliximabInfliximab EtanerceptEtanerceptSA : en ouvertSA : en ouvert 44 00

contrôlécontrôlé 11 33SpASpA : en ouvert: en ouvert 33 33

contrôlécontrôlé 11 00Rhum Rhum psopso : en ouvert: en ouvert 44 11

contrôlécontrôlé 00 22Suivi (>3 perfusions)Suivi (>3 perfusions) 33 --

1 an1 an --

ANTIANTI--TNFTNFαα : LES ESSAIS: LES ESSAIS

Quelques résultatsQuelques résultatsOutils de mesureOutils de mesureActivité de la maladieActivité de la maladie

ACTIVITE

BASDAI(Bath

AnkylosingSpondylitis

DiseaseActivityIndex)

Critères ASAS de réponseCritères ASAS de réponseCritères ASAS de réponseUn patient est considéré comme étant

en réponse s’il a :- une amélioration d’au moins 20 % et une amélioration en valeurabsolue d’au moins 10 sur une échelle de 0 à 100 dans au moins 3 des domaines suivants :

1. douleur 2. appréciation globale de l’activité de la maladie par le malade 3. état fonctionnel (BASFI)4. inflammation

- et une absence de détérioration (supérieure à 20 % et supérieure à10 en valeur absolue sur une échelle de 0 à 100)

dans le 4e domaine restant.

SpA et infliximab : Essais contrôlésSpASpA et et infliximabinfliximab : Essais contrôlés: Essais contrôlés

Étude pivotale infliximab : Braun

Étude Étude pivotalepivotale infliximabinfliximab : : BraunBraun

Étude contrôlée infliximab : Van den BoschÉtude contrôlée Étude contrôlée infliximabinfliximab : Van : Van denden BoschBosch

SpA et étanercept : Essais contrôlés

SpASpA et et étanerceptétanercept : Essais : Essais contrôléscontrôlés

Étude pivotale étanercept : Gorman

Étude Étude pivotalepivotale étanerceptétanercept : : GormanGorman

Les antiLes anti--TNFTNF : au total: au total

Contrôle fréquent et net des Contrôle fréquent et net des symptômes (douleur et RM) chez des symptômes (douleur et RM) chez des patients «patients « réfractairesréfractaires » »

Amélioration de la qualité de vieAmélioration de la qualité de vie

Amélioration des mesures de Amélioration des mesures de mobilitémobilité

Les antiLes anti--TNF, pour quels TNF, pour quels patients?patients?

Pour les patients gardant une forme active Pour les patients gardant une forme active malgré un traitement conventionnel bien malgré un traitement conventionnel bien conduitconduit

Patient : quelle maladie? quelle forme?Patient : quelle maladie? quelle forme?

Forme active : définition?Forme active : définition?

Bon traitement conventionnel : définition?Bon traitement conventionnel : définition?

Les recommandations ASASLes recommandations ASASSpondylarthrite ankylosanteSpondylarthrite ankylosanteActivesActives

-- BASDAI > 40BASDAI > 40-- avis expert :avis expert :

. Clinique. Clinique

. VS. VS

. Progression radiologique. Progression radiologique

. Imagerie : IRM, autre…. Imagerie : IRM, autre…

Malgré traitement conventionnel Malgré traitement conventionnel (forme (forme périphérique):périphérique):

-- au moins 2 AINS, à dose maximaleau moins 2 AINS, à dose maximale-- au moins 3 mois (si toléré)au moins 3 mois (si toléré)-- au moins 2 infiltrationsau moins 2 infiltrations-- et SZP, au moins 4 mois à 3g/j et SZP, au moins 4 mois à 3g/j (si possible)(si possible)

Au total : proposition de stratégie Au total : proposition de stratégie thérapeutique globale simplifiéethérapeutique globale simplifiée

«« Prise en charge globale»Prise en charge globale»++AINSAINS

La prise en charge globaleLa prise en charge globale

EducationEducation-- diagnosticdiagnostic-- pronosticpronostic-- stratégie thérapeutique stratégie thérapeutique

Abord multidisciplinaireAbord multidisciplinaire-- paramédicalparamédical-- médicalmédical

Proposition de stratégie thérapeutique Proposition de stratégie thérapeutique globale simplifiéeglobale simplifiée

Forme axialeForme axiale«« Prise en charge globale»Prise en charge globale»

++AINSAINS

puis : Antipuis : Anti--TNFαTNFα

Proposition de stratégie thérapeutique Proposition de stratégie thérapeutique globale simplifiéeglobale simplifiée

Forme périphériqueForme périphérique«Prise en charge globale»«Prise en charge globale»

++AINSAINS

+ SZP + infiltrations+ SZP + infiltrations

puis : Antipuis : Anti--TNFTNFαα

Rôles du MGRôles du MG

Rôles du MGRôles du MG

En amont : y penserEn amont : y penserParticiper à la préparation patientParticiper à la préparation patient–– Dépistage CIDépistage CI–– ÉducationÉducationSurveiller +++Surveiller +++

Dépistage CI Dépistage CI –– EducationEducation

Blocage du TNFBlocage du TNFAugmentation du risque d’infectionAugmentation du risque d’infection–– A pyogène (et évolution)A pyogène (et évolution)–– TuberculeuseTuberculeuse–– OpportunisteOpportuniste

Éliminer : Éliminer : Foyer infectieux profondFoyer infectieux profondContact BK ancienContact BK ancienDiabète non contrôléDiabète non contrôlé

Dépistage CI Dépistage CI –– EducationEducation

Augmentation du risque d’infectionAugmentation du risque d’infection–– A pyogène (et évolution)A pyogène (et évolution)–– TuberculeuseTuberculeuse–– OpportunisteOpportuniste

Éduquer :Éduquer :–– Consulter si fièvreConsulter si fièvre–– Autres symptôme nouveauAutres symptôme nouveau–– Éducation aussi visÉducation aussi vis--àà--vis contraceptionvis contraception

SurveillerSurveiller

PoidsPoidsGanglionsGanglionsPeauPeauPoints d’appelPoints d’appelTraiter vite les infections «Traiter vite les infections « banalesbanales »»Orienter les autresOrienter les autres

Autres effets secondairesAutres effets secondaires

Allergies Allergies CéphaléesCéphaléesAuto immunitéAuto immunitéÉmergence affection Émergence affection démyélinisantedémyélinisanteAugmentation du risque de lymphome ???Augmentation du risque de lymphome ???

Le Suivi : efficacitéLe Suivi : efficacitéEVA douleur rachis: EVA douleur rachis: -- la nuitla nuit-- globaleglobale

AGPAGP

BASFIBASFI

BASDAI (dl + raideur et fatigue)BASDAI (dl + raideur et fatigue)

Mesures : Mesures : AT, Schober, OM, DDS latérale, L3AT, Schober, OM, DDS latérale, L3--murmur

Arthrites (44), score dArthrites (44), score d ’’enthésitesenthésites

VS, CRPVS, CRP

Recommandations ASAS Recommandations ASAS ARD sept 2003ARD sept 2003

Evaluation de la réponseEvaluation de la réponseS6 à S12S6 à S12BASDAIBASDAI-- 50 % ou 50 % ou -- 22

CONCLUSIONSCONCLUSIONS

SpA réfractairesSpA réfractaires : avancée : avancée considérable avec les anticonsidérable avec les anti--TNFαTNFαLimites et questions:Limites et questions:

. AMM?. AMM?

. Définition «. Définition « réfractairesréfractaires »»

. Schéma de retraitement. Schéma de retraitement

. Effets secondaires (durée). Effets secondaires (durée)

. Effets structuraux. Effets structuraux

SPONDYLARTHOPATHIES : actualités

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