Les Spondylarthropathies

Dr DEBIANE

Concept de spondylarthropathie

Sont des rhumatismes inflammatoires chroniques qui partagent certaines de leurs manifestations cliniques ainsi qu’un terrain génétique commun (HLA B27). En font parti:-la spondylarthrite ankylosante (SA), -le rhumatisme psoriasique,-les arthrites réactionnelles, -les arthrites associées aux entérocolopathies inflammatoires.-Syndrome de SAPHO-spA indifférenciée

SPONDYLARTHROPATHIESSpA

SPONDYLARHRITE ANKYLOSANTE

RHUMATISMEPSORIASIQUE

ARTHRITES REACTIONNELLES

SpA INDIFFERENCIEES

SAPHO

RHUMATISME DESENTEROCOLOPATHIES

Le concept de spondylarthropathie (SpA)

SpAJUVENILES

Les spondylarthropathies ont en commun :

Début souvent précoce chez l’adulte jeune : 20 - 30 ans

Lésion élémentaire : enthésopathie

Atteinte axiale et articulations périphériques

Manifestions extra-articulaires (uvéite antérieure, cardite…)

Terrain génétique (HLA B 27, antécédents familiaux)

Manifestations cliniques communes des spondyarthropathies:

Les manifestations cliniques des SpA combinent de façon variable:

-un syndrome pelvi-rachidien ou axial (atteinte rachidienne et sacroiliite);

-un syndrome enthésopathique;-un syndrome articulaire périphérique;-un syndrome extra-articulaire (iritis, psoriasis,balanite, uréthrite,

diarrhée…).

Type de déscription :

Spondylarthrite ankylosante

La spondylarthrite ankylosante (SA) est la forme la plus typique et la plus sévère caractérisée par une enthésite du squelette axial (rachis et sacro-iliaques conduisant à une ankylose. Épidémiologie: -début souvent précoce chez l’adulte jeune : 20 - 30 ans, -3 hommes /1femme -HLA B27 : 90%

Clinique:

elle se manifeste par : la prédominance du syndrome pelvirachidien

Syndrome rachidien Signes fonctionnels :

rachialgie inflammatoire

Localisation :

lombaire et charnière dorso-lombaire +++

dorsale avec souvent des douleurs

thoraciques antérieures ++

cervicale

Examen physique : => enraidissement rachidien

Lombaire: * distance doigt-sol

* Indice de Schöber

Dorsal : ampliation thoracique

cyphose dorsale ( C7 - mur)

respiration abdominale

Cervical : -menton-sternum

-tragus-acromion

-menton-acromion

Syndrome articulaire périphérique

2/3 des cas au cours de l ’évolution.

oligoarthrite asymétrique des membres inférieurs

Parfois aux membres supérieurs.

Atteinte de la hanche et de l ’épaule redoutables (invalidantes).

Syndrome enthésique

Signes fonctionnels :

douleur des enthèses siégeant au niveau :

talon : talalgies

tubérosité tibiale ant. – rotule - Gd trochanter -

condyles fémoraux - ischion- crêtes iliaques.

olécrane - condyles huméraux – trochiter - épine

omoplate.

Examen physique :

Douleur provoquée par la palpation et la mise en

tension de l’enthèse (étirement / contraction résistée).

Syndrome extra-articulaire Atteinte oculaire : 25 % des casiridocyclite : uvéite antérieurerécidivantepeut laisser des séquelles

(=> cécité)Atteinte cardiaque : rare

insuffisance aortique troubles de conduction (bloc auriculo-ventriculaire)

* Atteinte pulmonaire :

Syndrome restrictif IIaire à l ’atteinte axiale (EFR).

Syndrome interstitiel (évolution vers la fibrose)

RADIOGRAPHIE

• la sacro-iliaque: l’enthésopathie siégeant à la partie basse de la sacro-

iliaque 4 phases évolutives : stades de « Forestier » :

Stade I : Elargissement et Flou de l’interligne de SI.

Stade II : Irrégularité et érosions des berges articulaires

« aspect en timbre de poste ».

Stade III: Condensation des berges.

Stade IV: Ankylose et fusion des berges de l ’articulation.·L’atteinte sacro-iliaque radiologique,une sacroiliite stade II

bilatérale ou unilaterale stade III, est indispensable pour porter le diagnostic de SA.

Rx stade 3 (érosions, sclérose)

RX: stade 4

à la charnière dorsolombaire :

- Spondylite antérieure de Romanus

- Squaring : « alignement vertébral » ou « mise au carré »

- Syndesmophytes donnant dans les formes évoluées un

aspect en «tige de bambou ».

- Ossification des ligaments (interépineux et

interapophysaires) image en «rails de tramway »

ou en  «triple rails »

-Ankylose des articulations inter-apophysaires postérieures

- ostéoporose et tassements vertébraux

Spondylite antérieure de Romanus

la calcanéite inflammatoire :évolue également selon 4 stades.

d- Arthrites : Hanches +++ COXITES

Pincement global de l’interligne articulaire

* forme érosive avec géodes sous chondrales

* forme ankylosante

* forme synostosante

Biologie : Syndrome inflammatoire: inconstant

VS et CRP , Anémie

HLA B 27: valeur diagnostique dans les cas douteux (stade de début).

Bilan immunologique négatif

Evolution:

• Progressive sur des années.

• Se fait par poussées et rémissions +/- complètes.

• Mode habituellement ascendant

Formes cliniquesFormes topographiquesForme axialeForme périphériqueForme enthésiqueFormes selon le sexeForme masculine Forme féminine : frusteFormes selon l’âgeForme de l’enfant : SpA juvéniles Forme sujet> 50 ans : SpA à révélation tardive

Diagnostic différentielFormes débutantes :autres rhumatismes inflammatoiresintérêt de la TDM et surtout de l’IRM (SI) et du typage HLA B27Devant une sacro-iliite :• unilatérale : Sacro-iliite infectieuse: tuberculose, brucellose,

autres.• bilatérale : -Ostéose iliaque condensante : condensation triangulaire du

versant iliaque -Sacro-iliaques normales : chez l’adolescent -Arthrose des SI: sujets âgés, RX : ostéophytes8

Pronostic .complications

Pronostic fonctionnel: les facteurs de mauvais pronostic sont :-La coxite l’atteinte des hanches peut être source d’un handicap important-le début précoce (< 16 ans), -l’importance du syndrome inflammatoire, -la résistance aux AINS -l’ankylose rachidienne, -l’atteinte restrictive pulmonaire.

Complications propres

-L’amylose AA est l’une des complications classique des spondylarthrites non traitées.

-

Autres spondyarthropathies:

Rhumatisme psoriasique

-une des formes le plus fréquentes de SpA.-Lésions cutanées : genoux, coudes, pli inter-fessier, ombilic, ongles et cuir chevelu. 5 à 7% font un rhumatisme-L ’atteinte articulaire précède le psoriasis dans 5 à 10 % des casHétérogénéité clinique : Oligoarthrite ou polyarthrite asymétrique Atteinte axiale Arthrite mutilante des IPDHLA B27 : 25%

Orteil en saucisse

Arthrites réactionnelles

Les arthrites réactionnelles sont des arthrites aseptiques parfois associées à

-une conjonctivite,

-une urétrite chez l’homme, une cervicite chez la femme

-survenant quelques semaines après une infection génitale ou digestive.

-Le syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter est la forme la plus complète des arthrites réactionnelles et est défini par la triade urétrite-conjonctivite-arthrites.

-Les germes en cause sont:le plus fréquemment: Chlamydia , Shigella , Yersinia et Pseudotuberculo , Salmonella enteritidi s et Typhimurium, Campylob acter jejuni.

Association au HLA-B27 : 50 à 95 % des cas.

Entéro colopathies inflammatoires chroniques

-Dans 10 à 20 % des maladies de Crohn et des rectocolites hémorragiques, surviennent des arthrites périphériques ou une saccroiliite radiologique le plus souvent asymptomatique. -l’atteinte périphérique évolue parallèlement à l’atteinte digestive, contrairement à l’atteinte axiale qui évolue pour son propre compte.SaphoS : synovite A : acné (fulminans ou conglobata) P : pustulose (palmoplantaire)H : hyperostose (sternoclaviculaire)O : ostéite (amicrobienne)

Spondylarthropathies indifférenciées Il s’agit habituellement de formes plus bénignes mais dont l’évolution

peut se faire vers un forme différenciée.

CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DES SPONDYLARTHROPTHIES (AMOR) Objectif n°12 (Diagnostic: plus de 6 points)

• Signes cliniques :• Lombalgie inflammatoire et/ou raideur 1• Oligoarthrite asymétrique ou MI 2• Douleur fessière sans précision 1 ou à bascule

2• Doigt ou orteil en saucisse 2• Talalgie ou autre enthésopathie 2• Iritis 1• Uréthrite ou cervicite dans le mois précédent l’arthrite 1• Diarrhée aiguë dans le mois précédent l’arthrite 1• Psoriasis ou entérocolopathie inflammatoire 2

• Signes radiologiques• 10. Sacroiliite 3

• Terrain génétique• 11. HLA B27 ou ATCD familiaux 2

• Sensibilité au ttt • 12. Amélioration sous AINS en <48h 2

Traitement

Éducation et information

comme pour toute affection chronique, l’éducation est fondamentale et fait partie intégrante du traitement

Traitement médicamenteux

• Anti-inflammatoires non stéroïdiens :Les AINS sont la pierre angulaire du traitement des spondylarthropathies Les AINS sont habituellement rapidement efficaces si l’AINS est arrêté, une rechute douloureuse est observée en moins de 48 heures.

L’AINS doit être utilisé à dose optimale

Antalgiques et myorelaxants:en complément des AINS

Traitement local:-Un geste local peut être réalisé en cas d’arthrite (infiltration corticoïde, synoviorthèse isotopique) ou d’enthésopathie (infiltration cortisonique) rebelle au traitement général. -La physiothérapie, l’ ergothérapie et les techniques d’appareillage peuvent également être utilisées en fonction des atteintes .

Traitements dits « de fond»

Les traitements de fond s’adressent aux patients ne répondant pas, ou répondant partiellement aux anti-inflammatoires non stéroïdiens et aux gestes locaux

-Sulfasalazine (Salazopyrine):

Elle est surtout efficace sur les arthrites périphérique.

-Méthotrexate:Il est utilisé dans les formes articulaires périphérique en particulier dans le rhumatisme psoriasique.

-Léflunomide (Arava):Il est utilisé dans le rhumatisme psoriasique.

-Anti-TNF-alpha:Les anti TNF alpha ont une efficacité remarquable.Toutefois, ils ne sont indiqués pour le traitement de formes actives de SpA qu’après échec d’au moins 2 AINS pendant 3 mois, échec des gestes locaux (si ceux ci sont possibles), et échec des traitements de fond classiques. L’étanercept (Enbrel) , l’infliximab (Remicade), adalinumab (Humira)…

Réeducation fonctionnelle:

Il est absolument indispensable de prévenir l’ankylose rachidienne chez les patients ayant une affection évolutive. Le travail kinésithérapique en extension rachidienne pour éviter la perte de la lordose lombaire , avec travail de l’amplitude respiratoire est indispensable

Traitement chirurgical :

* Arthrite évoluée : arthroplastie (PTH, PTG).

* Grandes cyphoses irréductibles : ostéotomie vertébrale.

CONCLUSION

Le concept de spondyloarthropathie (SpA) regroupe des rhumatismes inflammatoires chroniques qui partagent certaines de leurs manifestations cliniques ainsi qu’un terrain génétique commun lié en partie au HLA-B27.

·La cible privilégiée des spondylarthropathies est l’enthèse.·Les AINS sont la base du traitement des SpA.·Le diagnostic et la prise en charge précoce des SpA sont

essentiels.·Les patients souffrant de SpA doivent régulièrement être

évalués sur le plan clinique,et fonctionnel.