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Actualités en rhinosinusologie

Calédonien & PolynésienCalédonien & PolynésienCalédonien & Polynésien

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N° 53 - Novembre 2009

13 ème année trimestriel

Prix au numéro : gratuit

Le dépistage organiséLe dépistage organiséLe dépistage organisé du cancer du seindu cancer du seindu cancer du sein en Nouvelleen Nouvelleen Nouvelle---CalédonieCalédonieCalédonie

La Nouvelle-Calédonie face à la nécessaire maîtrise des dépenses de santé

Infections à vibrio vulnificus ; à propos de quatre cas en Nouvelle-Calédonie

Apport des nouvelles technologies

en chirurgie maxillo-faciale

La surveillance du sujet Ag HBs non traité

SPÉCIAL SOIRÉESSPÉCIAL SOIRÉES DE L’ASSOCIATION MÉDICALEDE L’ASSOCIATION MÉDICALE

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vendredi 6 novembre 2009 04:49 Épreuve couleurs

Novembre 2009 - N° 53 02

Directeur de la publication : E Lancrenon Secrétaire de Rédaction : P. Nicot.

Conception, Maquette, Mise en page : J. Nicot ***

Comité de Rédaction de Nouméa pour le B.M. n° 53

B. Rouchon, J M Tivollier, F. Vangheluwe. ***

Les articles signés sont publiés sous la seule responsabilité de leurs auteurs. ***

Tiré à 2 000 exemplaires par ARTYPO. Distribué à 1400 ex. en Nouvelle Calédonie, Wallis et Futuna. et à 450 exemplaires en

Polynésie Française

EXERCER AUJOURD’HUIEXERCER AUJOURD’HUIEXERCER AUJOURD’HUI La Nouvelle-Calédonie, face à la nécessaire maîtrise des dépenses de santé. AGENCE SANITAIRE ET SOCIALE DE NOUVELLEAGENCE SANITAIRE ET SOCIALE DE NOUVELLEAGENCE SANITAIRE ET SOCIALE DE NOUVELLE---CALEDONIECALEDONIECALEDONIE Le dépistage organisé du cancer du sein en Nouvelle-Calédonie. ASSOCIATION MEDICALE DE NOUVELLE CALEDONIE ASSOCIATION MEDICALE DE NOUVELLE CALEDONIE Actualités en rhinosinusologie. Apport des nouvelles technologies en chirurgie maxillo-faciale. Infections à Vibrio vulnificus; à propos de 4 cas en Nouvelle-Calédonie. La surveillance du sujet Ag HBs non traité. CONSEIL DE L’ORDRECONSEIL DE L’ORDRE Élections ordinales : les résultats. LA VIE DES ASSOCIATIONSLA VIE DES ASSOCIATIONS L’hypnose, technique thérapeutique brève. PACIFIQUEPACIFIQUE Forte diminution du paludisme aux Îles Salomon et à Vanuatu. Riposte à la pandémie de grippe A (H1N1). Les maladies liées au mode de vie, une urgence!

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Chers amis, Le bulletin médical folâtre un peu plus, avec des parutions moins ponctuelles, sans doute une tropicalisation inévitable ? Il faut dire que la vaillante équipe de plus d’une décennie, s’est évanouie peu à peu, soufflée par des alizés assez soutenus grâce à feu La Nina, et ne laissant en terre plus que de faibles forces vives… Nous partîmes 20… mais arrivâmes peau de chagrin ! Néanmoins, un souffle ténu subsiste, comme cette tradition orale qui nous entoure, au BMC un peu plus écrite. Vous prendrez ainsi un véritable cours de rhinosinusologie en plein dans le pif, vous vous initierez aux peines plus qu’aux joies liées au Vibrio vulnificus, sale bête au demeurant. Des maladies aujourd’hui banalisées comme l’hépatite B vous apprécierez les progrès, de la modernité majeure que représente le dépistage du si fréquent cancer du sein et pour vos patientes, vous serez soulagés. Notre nouvel ordre, « organe » (mais pourquoi diable ?) oh combien important dans notre carabine tradition, dévotement vous applaudirez. Mais avant tout pensez au nerf de la guerre, et craignez les folles dépenses que nous devrons sans cesse savoir maîtriser au moins jusqu’à notre mort incluse, de la ville à la brousse, même pas en folie. Tiens, en attendant notre bel hôpital, celui de Papeete vient d’ouvrir, 40 milliards au lieu de vingt, gageons que cette folie elle, ne sera que polynésienne… A moins que leurs décideurs n’aient été hypnotisés là-bas par des constructeurs bétonneurs ? Ah tiens, cette hypnose collective me rappelle une certaine « baie aux fruits jaunes », nous pourrions nous y former à notre tour (voyez ce que nous raconte Ghylaine Manet en p. 24) et, belle analogie, pur altruisme, proposer nos services à certains… Deux numéros passionnants à venir pour le premier semestre 2010 (déjà !) : "Thromboses veineuses et hémorragies en Nouvelle-Calédonie" (Dr E Choblet), puis un numéro sur "la responsabilité juridique des professionnels de santé" (Pr A Leca). Bonne fin d’année 2009 à tous. Dr Eric lancrenon

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Novembre 2009 - N° 53 03

E X E R C E R A U J O U R D ’ H U IE X E R C E R A U J O U R D ’ H U I

La Nouvelle-Calédonie, face à la nécessaire maîtrise des dépenses de santé Pr Antoine Leca Professeur agrégé de Droit. Directeur du Centre de droit de la santé d’Aix-Marseille (EA3242).

Compétente pour la protection sociale, la Nouvelle-Calédonie a l’obligation d’équilibrer ses dépenses et ses recettes. Or la part des dépenses de santé dans le PIB calédonien n’a pas cessé de croître depuis les années 90. Certes le taux reste en deçà de celui de la Métropole, mais il est considérable pour la zone Pacifique : en effet, avec un ratio de 1327 euros par habitant et par an en 2001, la Nouvelle-Calédonie se classe avant la Nouvelle-Zélande (1092 euros), le Japon (1126 euros) et la Polynésie française (420 euros). Grâce à ces dépenses, le pays bénéficie aujourd’hui d’un état sanitaire globalement satisfaisant. Ainsi, si le taux de mortalité standardisé demeure toujours plus élevé que celui de la France métropolitaine, le taux de mortalité infantile tend à se rapprocher de celle-ci. Au final, l’espérance de vie reste encore inférieure à la moyenne française, mais elle demeure plus élevée que dans la plupart des pays du Pacifique sud. En contrepartie, le territoire est désormais confronté au problème de la maîtrise des dépenses de santé. La situation financière des organismes de protection sociale est devenue alarmante à partir de 1991 et les pouvoirs publics ont dû redéfinir l’adéquation des recettes aux dépenses pour rétablir l’équilibre.

L’inadéquation des recettes aux dépenses

Le poids de l’aide médicale

Le système permet aux personnes avec peu ou pas de ressources, ne relevant pas du système de sécurité sociale, d’accéder aux soins par une prise en charge graduée, suivant leurs revenus et leurs types de dépenses de santé. Mais, curieusement, la gestion de l’aide médicale est laissée à chaque province qui prend en charge le demandeur à la condition qu’il réside sur son territoire provincial depuis au moins six mois. Il en résulte des différences de

Les recettes reposent d’une part sur les cotisations sociales versées par les employeurs et les salariés, d’autre part sur la fiscalité à travers le reversement du produit de la taxe sur les services (TSS) et la taxe sur les tabacs et alcools.

Les cotisations représentent à elles seules 78% des recettes (2006). Le taux des salariés est lourd (3,85%) - plus élevé que le taux métropolitain qui est de 0,75%. En revanche, le taux est plus léger pour les employeurs (10,65% contre 13,10% en Métropole).

Pour ce qui a trait à la fiscalité, le 1er février 2006, le pourcentage des taxes a été revu à la hausse, passant de 4% à 5%.

Les dépenses se concrétisent dans les frais médicaux et pharmaceutiques. Quatre postes méritent l’attention :

traitement d’une province à une autre. Près de 95% des résidents de la Province Nord relèvent de l’aide médicale totale ou partielle. La question pourrait se poser de provincialiser les recettes…ou de re-territorialiser la gestion de l’Aide.

La charge des EVASAN

La petite taille de la Nouvelle-Calédonie ne lui permettant pas d’installer certains équipements lourds, cela oblige les patients à se faire soigner hors du Territoire avec le système des évacuations sanitaires ou EVASAN, vers l’Australie (89%), voire la Métropole (11%), qui génèrent des dépenses de santé consi-dérables. Plus de deux mille calédoniens ont dû être évacués hors du Territoire rien qu’en 2003. Pourtant, depuis 2005, de nouvelles installations ont été intro-duites et on assiste à une diminution progressive du nombre d’évacuations sanitaires. Entre 2005 et 2006, leur nombre a diminué de 8,7 %, puis de 23 % entre 2006 et 2007. Jusqu’en août 2007, environ huit cents patients par an devaient subir un examen coronarographique et se déplaçaient dans les hôpitaux australiens. Depuis, le CHT peut effectuer cet examen grâce à l’installation d’un équipement coronarographique. La CAFAT a estimé qu’environ cinq cents EVASAN sont ainsi évitées. D’après son rapport d’activité, les évacuations sanitaires représentent encore

environ 8,5 % des dépenses du RUAMM. Il est question d’introduire sur place de nouveaux équipements lourds, notamment pour la cancérologie (au Médipôle de Koutio d’ici 2014) ce qui va encore faire baisser ce taux…mais doper les dépenses hospitalières.

Le volume croissant des dépenses hospitalières

La Nouvelle-Calédonie dispose d’un maillage d’établissements publics territoriaux, auxquels s’ajoutent les dispensaires qui sont de la compétence des provinces. Depuis l993, le financement des hôpitaux publics calédoniens est assuré par le système dit de la dotation globale. Ce système (abandon en Métropole en 1983 où il a été remplacé depuis par la tarifi-cation à l’activité ou T2A) repose sur un mécanisme allouant un budget aux établissements en fonction du budget prévisionnel de l’année précédente. Son mécanisme n’exclut pas l’augmentation excessive des dépenses. D’ailleurs les dépenses hospitalières ne cessent de grimper. Une partie de la croissance est normale car elle procède du fonction-nement des installations qui constituent une alternative aux EVASAN. Mais ce n’est pas tout. D’ailleurs, en 2008, le Congrès a constaté que le CHT dépensait 640 millions de francs Pacifique de plus que la somme budgétaire allouée.

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Novembre 2009 - N° 53 04

Cette recherche repose sur trois piliers : la référence à la qualité optimale (et non maximale) des soins délivrés aux patients, une meilleure coordination possible des acteurs et une offre de soins réglementée et adaptée. Suivant la délibération du 11 août 1994 et celle du 11 août 2004, « les mécanismes de maîtrises des dépenses médicales » ont vocation à être précisés par voie de convention conclue entre les (en fait le) syndicat(s) de médecins et la CAFAT.

Entre les années 1980 et 1983, la densité médicale locale a suivi une évolution parallèle à celle de la population calédo-nienne. Pourtant, dès la fin de cette période, on a assisté à un découplage, caractéristique des pays développés. En effet, la croissance de la densité médi-cale s’est multipliée par 2,4, alors que le facteur d’accroissement était seulement de 1,25. Certes la densité calédonienne est de 223 médecins pour 100 000 calé-doniens, ce qui est nettement plus bas que la densité métropolitaine fixée à 338 médecins pour 100 000 métropolitains. Mais les disparités géographiques se sont


Les dépenses en matière pharma-ceutique ont doublé entre 1994 et 2003 pour s’élever à 6 milliards de francs Pacifique. Cette hausse est intervenue alors que la densité pharmaceutique est inférieure à celle de la Métropole et que le tiers payant intégral n’existe pas localement (sauf pour les pharmacies mutualistes). C’était d’autant plus préoccupant que les prix des médicaments en Calédonie étaient 35 % supérieurs à ceux de la Métropole, en raison du transport, des taxes et des marges des importateurs. Depuis 2004, la Nouvelle-Calédonie a introduit le médi-cament générique et le droit de substitution, pour faire baisser ce poste. En outre les médecins se sont engagés à participer à des campagnes de sensibilisation des patients aux génériques et à prescrire le plus de médicaments génériques possibles, dans un souci d’économie. Mais les éco-nomies réalisées par la CAFAT ne seraient pas encore significatives. Si l’on se rapporte aux déclarations de son Directeur, celle-ci aurait économisé 70 millions de francs Pacifique, sur un total de 5,3 milliards de francs de dépenses en pharmacie.

La hausse des dépenses pharmaceutiques

La recherche d’un retour à l’équilibre

creusées, au détriment de la Province du Nord et des Loyauté. Une seconde mesure a été adoptée dans l’optique d’améliorer la coordination des soins. C’est le dispositif du médecin référent, dit de famille, qui a été instauré pour les patients atteints d’affection de longue durée, par la délibération du 11 août 1994. Il a pour objet d’éviter la multiplica-tion d’actes redondants et inutiles. D’au-tant que la convention médicale du 29 juin 2006 tout comme celle du 17 dé-cembre 1997 a permis de dresser la liste des Références Médicales Opposables (RMO) définies en métropole et s’appli-quant en Nouvelle-Calédonie. Outre le système du médecin référent, le Terri-toire a également créé le dossier médical personnel, bien avant sa mise en place en France. Instrument de synthèse indis-pensable pour la maîtrise des dépenses de santé, il permet d’éviter les risques d’interac-tions médicamenteuses.

Grâce à ces réformes, la CAFAT est revenue à l’équilibre en 2003. Après de mauvais chiffres en 2004, le Congrès a adopté fin 2005 un second plan de maîtrise des dépenses de santé. Dès 2006, la modération des dépenses hospitalières a permis le retour à un budget positif.

Aujourd’hui, l’équilibre peut sembler restauré : en effet, jamais depuis 2003, les caisses des six branches n’ont été aussi excédentaires. Le Régime Unifié de l’Assurance Maladie Maternité, principal poste de dépenses avec les EVASAN (44 milliards de francs Pacifique), a même dégagé un bénéfice de 1,1 milliard de francs.

Mais la pérennité de cet équilibre n’est pas assurée, car la consommation médicale totale et le montant de la dépense courante de santé ne cessent de croître. Les raisons tiennent notamment au développement de l’offre de soins qui génère l’accroissement du financement des hôpi-taux publics, la croissance du recours à la médecine de ville (comme on l’a vu lors de l’épidémie de grippe A) et de la vente des médicaments. Il faut éga-lement compter avec le vieillissement prévisible de la population, que préfigure déjà la baisse des naissances.

D’après les écono-mistes, l’incapacité à maî-triser les dépenses risque d’engendrer un cercle vicieux économique.

Il est vrai que les dépenses non maîtrisées provoquent des problèmes de finan-cement, d’où une augmentation des cotisations, une augmentation du chômage et donc une diminution du nombre de cotisants, pour de plus en plus de béné-ficiaires gratuits de la protection sociale. Tout cela contribuant à la dégradation des prestations sanitaires elles-mêmes et ainsi à l’augmentation des dépenses de soins.

La Métropole illustre hélas une telle situation. Il faut espérer que la Nouvelle-Calédonie, qui a su prouver que le retour à l’équilibre du budget santé était possible, se séparera de la France, sur ce point au moins.

Il est un autre domaine où, à l’inverse, on peut former le vœu que la Nouvelle-Calédonie ne se sépare pas de la France : la prise en compte des exigences modernes de santé publique et le recours garanti à une médecine conforme aux données actuelles de la science.

Lors des débats au Congrès, tenus en 2004 à la suite de la présentation du rapport de la commission de la santé et de la protection sociale, un élu avait relevé que "le projet proposé paraît relever d’une conception médicale urbanisée de pays développé mais inadaptée aux Océaniens et à une grande partie de la société rurale qui vit hors du Grand Nouméa". On peut penser qu’il existe une pharmacopée océanienne et une pharmacopée occidentale, une médecine kanak et une médecine européenne, mais il est un domaine qui exclut tout relativisme : c’est celui de la santé humaine. Il n’est pas concevable de l’apprécier différemment suivant l’ethnie : la Brousse mélanésienne, comme la campagne corrézienne, a droit à des soins modernes.

Des professionnels attentif aux propos du Pr Leca

Novembre 2009 - N° 53 05


Novembre 2009 - N° 53 06

Le dépistage organisé du cancer du sein en Nouvelle-Calédonie S. Sorel, L. Broquart, J.L. Figueras, B Rouchon

Les dépistages en santé publique

Tout d’abord, quelques définitions… Dépistage Procédure appliquée à des individus

asymptomatiques, de façon à déterminer lesquels sont (ou seront) atteints ou non par la maladie.

Test de dépistage Examen (questionnaire d’enquête,

examen de laboratoire, imagerie…) permettant d’identifier, avec une bonne probabilité, des personnes atteintes d’une maladie ou de ses précurseurs.

Programme de dépistage Ensemble des activités de contrôle d’une

maladie basée sur l’identification et le traitement précoce des personnes atteintes d’une maladie ou de ses précurseurs.

Pour mettre en place un dépistage en

population, il est nécessaire de réunir les conditions suivantes :

- la maladie doit être fréquente, - les signes précliniques sont identi-

fiables, - le traitement précoce est plus effi-

cace que le traitement tardif. Le danger majeur du dépistage en

population est le sur-diagnostic, notamment pour des pathologies d’évolution lente, de régression spontanée ou avec une période d’évolution de la pathologie supérieure à l’espérance de vie.

La mise en place d’un programme de dépistage organisé, par le biais d’un examen de prédiagnostic appliqué à des individus asymptomatiques aboutit à la constitution de deux groupes d’individus, auxquels correspond une prise de décision spécifique.

Les individus testés positifs ont une

probabilité d’être malade suffisamment élevée pour justifier une investigation diagnostique, voire directement un traitement clinique.

Les individus testés négatifs ont une

probabilité d’être malade suffisamment basse pour justifier l’absence d’investi-gation diagnostique ou de traitement clinique.

Principes généraux des dépistages en santé publique

L’histoire naturelle des maladies

guide la mise en place des dépistages en santé publique. Il s’agit de la progression d’une pathologie chez un individu depuis l’exposition étiologique jusqu’à l’évènement terminal (guérison, séquelle, décès). (figure 1)

La mammographie (deux incidences

par sein) couplée à un examen clinique des seins, est un examen de dépistage préclinique sensible à 74,6% et spécifique à 98,5%, pour les femmes à partir de 50 ans.

Le dépistage organisé du cancer du sein

Cinq ans après la Métropole, le gouvernement de la Nouvelle-Calédonie a lancé le 10 août dernier, la première campagne de dépistage organisé du cancer du sein. En 2006, selon le Registre du cancer de Nouvelle-Calédonie, l’incidence du cancer du sein était de 82 nouveaux cas. Le taux d’incidence standardisé par l’âge mettait en évidence que 62% des cas de cancer concernaient les femmes de plus de 50 ans. Le cancer du sein est en Nouvelle-Calédonie, la première cause de cancer féminin et la première cause de décès par cancer. Près d’une femme sur quatre atteintes d’un cancer du sein meurt prématurément.

Figure 1

A G E N C E S A N I T A I R E E T S O C I A L E A G E N C E S A N I T A I R E E T S O C I A L E -- N C N C LES MARDIS DE L’ ASSOCIATIONLES MARDIS DE L’ ASSOCIATION

Soirée du 07 avril 2009

Novembre 2009 - N° 53 07

Figure 2

se situe dans le domaine de la prévention secondaire. En effet, il s’agit de la mise en place d’un examen de dépistage par mammographie destiné à des femmes asymptomatiques (figure 2). Principes du dépistage organisé du cancer du sein en Nouvelle-Calédonie

Toutes les femmes de 50 à 74 ans résidant en Nouvelle-Calédonie, recevront une invitation à réaliser une mammographie de dépistage tous les deux ans (figure 3).

Pour l’ensemble de la Nouvelle-Calédonie,

le dépistage organise concernera près de 18 300 femmes (estimation ISEENC, 2004) réparties comme suit :

• 1 580 femmes résidant en province

îles Loyauté, • 2 890 femmes résidant en province

Nord, • 13 860 femmes résidant en province

Sud.

Figure 3

A G E N C E S A N I T A I R E E T S O C I A L E A G E N C E S A N I T A I R E E T S O C I A L E -- N C N C

Novembre 2009 - N° 53 08

La mammographie est prise en charge à 100% ainsi que les éventuels e x a m e n s c o m p l é m e n t a i r e s (échographie, biopsie…) par le fonds de compensation des dépistages en santé publique. Ce fonds est financé par la CAFAT, les provinces au titre de l’aide médicale et le gouvernement de la Nouvelle-Calédonie.

Des installations de qualité

L’organisation du dépistage organisé s’est basée sur le fait d’utiliser et d’opti-miser les ressources existantes en matière de radiodiagnostic.

Par ailleurs, l’ensemble du matériel

de sénologie est aux normes européennes et bénéficie d’un contrôle régulier par un organisme agréé par l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS). Depuis la mise en place du dépistage organisé, les appareils obsolètes ont été renouvelés et l’Agence Sanitaire et Sociale de la Nouvelle-Calédonie a acquis deux mammographes qu’elle à mis à disposition des deux établissements du Centre Hospitalier du Nord (CHN).

Les techniciens en électroradiologie

réalisent de manière quotidienne et hebdomadaire des contrôles sur les appareils de sénologie.

Un dépistage organisé qui répond

à des critères de qualité stricts Le cahier des charges du dépistage

organisé est basé sur celui de la Métro-pole. L’ensemble du personnel a donc été formé par un organisme agréé par l’AFSSAPS (formation FORCOMED). La formation a eu lieu en Nouvelle-Calédonie, à l’initiative de l’agence sanitaire et sociale de la Nouvelle-Calédonie.

Les conditions de réalisation de l’examen

de dépistage et des éventuels examens complémentaires répondent à des normes qui sont définies dans le cahier des charges. Ce cahier est consultable sur le site Internet de l’Agence Sanitaire et Sociale de la Nouvelle-Calédonie : www.ass.nc - rubrique maladies non transmissibles.

• Centre de radiologie du CHN – Hôpital de Poindimié

• Centre de radiologie du CHN – Hôpital de Koumac

Le centre de radiologie de la CAFAT

RECEIVING n’est pour l’heure pas encore agréé (changement d’appareil), mais le sera en fin d’année 2009.

Déroulement du dépistage organisé Les femmes éligibles reçoivent sur

une période de deux ans une invitation leur permettant de réaliser gratuitement une mammographie de dépistage. Cette invitation est valable 4 mois (figure 4).

A l’issue de ces 4 mois, si la femme

n’a pas effectué sa mammographie, une première relance lui est adressée, valable également 4 mois. Si au bout de ces 4 mois, la femme n’a pas souhaité réaliser sa mammographie, elle recevra une deuxième relance valable 4 mois aussi.

Il s’agira du dernier envoi pour l’année.

Par contre, deux ans plus tard, elle recevra une invitation à la date anniversaire de la deuxième relance.

La sécurisation de l’interprétation est assurée par une double lecture des mammographies jugées bénignes ou normales en première lecture. Des études européennes estiment que 5 à 10% des cancers du sein sont dépistés en seconde lecture.

Où sont situés les sites de sénologie ? Six des neuf sites de sénologie

actuellement agréés sont situés sur Nouméa et le Grand Nouméa.

Nouméa/Grand Nouméa : • Centre de radiologie du Trianon • Centre de radiologie du Quartier Latin • Centre de radiologie du CHT – Hôpital

de Magenta • Centre de radiologie de la Clinique

Magnin • Centre de radiologie de Dumbéa

(Centre médical de Kenu In) • Centre de radiologie de Païta

(centre commercial de Savannah) Hors Nouméa : • Centre de radiologie de Bourail


Figure 4

Novembre 2009 - N° 53 09

La cellule du dépistage organisé du cancer du sein de l’Agence Sanitaire et Sociale de nouvelle Calédonie, se fait à partir des listings des femmes éligibles fournis par les aides médicales et la CAFAT.

Cependant, toutes les personnes qui

contactent la cellule reçoivent une invi-tation pour bénéficier de la mammographie de dépistage gratuite dans les plus brefs délais.

Gestion et l’organisation La cellule du dépistage organisé du

cancer du sein de l’Agence Sanitaire et Sociale de la Nouvelle-Calédonie est chargée de :

- l’invitation des femmes, - l’organisation de la seconde lecture des

mammographies normales ou bénignes, - l’envoi des résultats des examens de

dépistage aux femmes et à leur médecin, - relation avec les professionnels de

santé et le public, - la production et du partage des

données épidémiologiques avec la Direction des Affaires Sanitaires et Sociales de la Nouvelle-Calédonie (DASS-NC), l’Institut National de Veille Sanitaire (InVS),

- veiller au respect du cahier des

charges. - la communication de masse (affiches,

dépliants tous publics et dépliants profes-sionnels de santé, diffusion de spots TV et radio), avec le soutien de la mutuelle des fonctionnaires.

Faciliter l’accès au dépistage organisé

du cancer du sein La province Nord a mis en place des

bons de transport destinés aux personnes bénéficiant de l’aide médicale, pour effectuer des examens médicaux.

Dans le cadre du dépistage organisé,

les femmes bénéficiant de la CAFAT, pourront également bénéficier de ce dispositif, mais la charge financière en incombera à l’Agence Sanitaire et Sociale de la Nouvelle-Calédonie.


Sanitaire et Sociale de la Nouvelle-Calédonie a mis en place un système de bons de transport valable sur le réseau d’Air Calédonie, pour que les femmes se rendent sur Nouméa, gratuitement, pour effectuer leur mammographie de dépistage.

Par ailleurs, l’Agence Sanitaire et Sociale de la Nouvelle-Calédonie a mis à disposition du CHN, un mammographe pour chacun de ses établissements.

En ce qui concerne les femmes

résidant en province îles Loyauté, l’Agence

Novembre 2008 - N° 52 10

Actualités en rhinosinusologie Dr Philippe Baillot

Introduction

Cette présentation non exhaustive abordera 2 types de sujets :

- l'un concerne l'obstruction nasale, ses retentissements au plan maxillo-facial et sa prise en charge, permettant par ailleurs de faire le point sur des concepts chirurgicaux actuels entourant la pratique d'interventions, telles que la septo-rhinoplastie et la turbinoplastie.

- l'autre présente une mise au point sur la conception actuelle de la prise en charge de la pathologie sinusienne, ici en matière d'approche diagnostique ou plus loin, à travers la présentation des aides à la chirurgie tels les endo-résecteurs et les navigateurs utilisés dans le cadre de la chirurgie assistée par ordinateur.

- L'espace septo-turbinal : il correspond à la filière endo-nasale, espace virtuel, émanation des rapports entre le septum et la paroi latérale des fosses nasales. Ses dimensions et reliefs vont conditionner également la qualité du flux aérien.

- La paroi latérale des fosses nasales :

elle est déterminante au plan fonctionnel, non seulement d'un point de vue respi-ratoire en sachant que l'implantation qu'elle offre aux cornets, supérieurs moyens et inférieurs au niveau de sa paroi va, du fait du cycle nasal réalisé au niveau de ses structures érectiles, lui conférer un rôle majeur quant au conditionnement du calibre endo-nasal. Par ailleurs, c'est à ce niveau que vont s'aboucher les voies lacrymales (méats inférieurs), que se distribuent les ostia de ventilation et de drainage des sinus (méats moyen et supérieur), et que s'implante la placode olfactive (dans son étage postéro supérieur).

- Quant aux sinus : schématiquement,

rappelons qu'il constituent des cavités pneumatiques creusées dans le massif facial, annexés aux fosses nasales, au nombre de 8, distribués en 4 paires, répartis dans chaque fosse nasale en 2 étages fonctionnels, antérieur vers le méat moyen, (sinus maxillaire, ethmoïde antérieur, sinus frontal) et postérieur (ethmoïde postérieur et sphénoïde), vers le méat supérieur.

Ils présentent des rapports anato-miques étroits avec :

- l'étage dento-maxillaire en bas, - l'étage basi-crânien antérieur en haut, - la région orbitaire autour de laquelle

ils se distribuent. - Enfin, la muqueuse endo-nasale

(appelée pituitaire) : elle tapisse l'ensemble de la filière respiratoire haute, naso-sinusienne ; c'est l'élément de continuité fonctionnelle avec la muqueuse respira-toire ciliée de l'étage trachéo-bronchique. Elle va contribuer au traitement de l'air inspiré, mais aussi à la diffusion anato-mique des pathologies de terrain (notion de pansinusite) et d'organes (retentissement

Rappel anatomique

LES MARDIS DE L’ ASSOCIATIONLES MARDIS DE L’ ASSOCIATION Soirée du 07 juillet 2009

La pyramide nasale ou « nez externe », concernée lors de la pratique de rhino-plasties correctrices, fonctionnelles ou esthétiques, présente à décrire une charpente ostéo-cartilagineuse faite d'un nez fixe osseux (os propres du nez et apophyse montante du maxillaire supérieur), et d'un nez mobile cartilagineux (cartilages latéraux supérieurs ou triangulaires dont l'articulation avec le septum constitue la valve nasale, capitale au plan fonctionnel et cartilages latéraux inférieurs ou alaires, armant l'orifice narinaire et conditionnant la forme de l'apex nasal, de même que la fonctionnalité de la valve narinaire). Ce nez externe a fait l'objet d'approches analytiques multiples, déterminant les fondements de l'anatomie artistique nasale avec ses identifiants (apex, dorsum, racine...) et ses relations de voisinage dans une approche plus globale de l'harmonie anatomique faciale (notion de profiloplastie). Ceci est à rapprocher des études anatomiques des peintres classiques et à confronter aux données céphalométriques réunies dans les projets de correction orthognatique numérisés, actuels.

Le versant endo-nasal, quant à lui, présente à décrire différentes structures :

- Le septum nasal, cloison médiane :

déterminant et séparant les 2 fosses nasales, s'impactant en bas sur le rail maxillo-vomérien et en haut vers la concavité du toit osseux des os propres et de l'épine nasale du frontal. ; cartila-gineuse en avant, elle est osseuse en arrière, répondant à la lame perpen-diculaire de l'ethmoïde. Ainsi engainé dans cet étui osseux, le septum pourra être exposé à de multiples anomalies de développement en cas de dysharmonie de croissance ou en cas de malposition d'un des éléments, épine nasale du maxillaire par exemple.

- La valve nasale : zone intermédiaire

entre vestibule narinaire et l'endo-nez osseux postérieur, c'est un étage fonctionnel majeur où s'articulent le septum et les cartilage latéraux supérieurs. Son architecture et sa tonicité vont conditionner la qualité du flux respiratoire nasal.

Photos 1 & 2

Anatomie du nez externe (1) et projet chirurgical (2)

Photo 1

Photo 2

A S S O C I A T I O N M É D I C A L EA S S O C I A T I O N M É D I C A L E

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septo-turbinal des pathologies de conflit sinusien et des sinusites maxillaires d'origine dentaire).

Données physiologiques

• Les fosses nasales constituent, de l'orifice antérieur narinaire à l'orifice postérieur choanal, le premier étage des voies respiratoires supérieures.

Leur rôle est de canaliser le flux aérien à débit optimal (notion de régime d'écou-lement laminaire) et de le conditionner (réchauffement, humidification, filtration).

Toute anomalie mécanique et/ou dysfonctionnelle, de la proximalité à la distalité, pourra avoir un retentissement défavorable sur la fonction et déboucher sur un tableau d'obstruction nasale dont on verra plus loin le retentissement .

• Quant aux sinus, rappelons que

leur rôle n'est à ce jour que l'objet de suppositions (isolant thermique, structure mécanique de renforcement osseux, résonateur vocal, dispositif d'allègement du massif facial...) tandis que leur fonction passe par l'efficacité du dispositif de drainage et de ventilation, constitué au niveau du méat, vers lequel convergent les mouvements ciliaires muqueux.

Chez l'enfant : « où altérations de la filière respiratoire et dysmorphoses maxillo-faciales se rejoignent....»

Les causes d'altération de la filière respiratoire supérieure sont multiples et ont des conséquences majeures sur la croissance faciale ; on a pu parler de «crânio-facio-sténose de l'enfant rhino-pathe».

Les différents consituants peuvent être concernés :

- Muqueuse : terrain allergique, muco-viscidose, dyskinésie mucociliaire,

- Tissu lymphoïde : végétations adé-noïdes dans le cavum, amygdales palatines de l'oropharynx, sièges d'hypertrophie,

- Structures anatomiques des différents étages : anomalie du vestibule narinaire, sténose de l'orifice piriforme, altération

Causes et conséquences de l’obstruction nasale

-blement l'espace septo-turbinal en même temps que de gérer le problème de l'encombrement maxillaire.

Insistons donc ici sur l'urgente néces-sité de régler le problème de l'insuffi-sance respiratoire supérieure de l'enfant au niveau de ses composantes pharyngées (amygdalectomie) ou nasales (septoplastie, turbinectomie, adénoïdectomie).

Chez l'adulte : Les troubles de la ventilation nasale

de l'adulte, si ils ont moins de conséquences au plan dento-maxillo-facial proprement dit, (encore qu'ils puissent exister depuis l'enfance avec des dysmorphoses induites), ne sont pas pour autant dénués d'effets délétères parfois majeurs.

- Ronchopathie avec ou sans syndrome d'apnée obstructive du sommeil nécessitant un bilan polysomnographique.

- Aggravation des syndromes d'ADAM par retentissement mandibulaire de l'ouverture buccale nocturne.

- Retentissement sur le drainage veino-lymphatique orbito-palpébral caractérisé par des tableaux de dermolipoptose, de cernes des paupières inférieures, pouvant être pourvoyeurs de consultations et demandes en chirurgie esthétique palpébrale.

La prise en charge sera là encore une nécessité.

de la valve nasale, déformation septale, constitutionnelle ou post-traumatique, imperforation choanale…

Quel que soit le mécanisme, le

diagnostic se doit d'être précoce afin de prescrire un traitement adapté dans les meilleurs délais, car les conséquences sont majeures. La gravité du retentissement dépendra de l'âge de survenue, de l'importance et de la durée de l'obstruction nasale.

Dès les premières années de la vie, peuvent s'installer des déformations, et un dysfonctionnement même temporaire, peut conduire à une dysmorphose définitive.

L'activité expansive du flux aérien n'exerce en effet plus son action sur la croissance faciale.

Au niveau endo-nasal, c'est l'installation

d'une hypoplasie septo-turbinale et d'un hypo développement sinuso-maxillo-malaire.

L'établissement d'une respiration de type buccal va conditionner la perte de l'appui palatin lingual par bascule postéro inférieure de la langue, et par là, un défaut d'expansion alvélo-dentaire ainsi qu'un défaut de stimulation et d'expansion de la suture médio palatine, avec diminution du développement maxillaire dans le sens transversal.

La conséquence est l'installation d'une endo-maxillie et d'une hypoplasie maxillo-palatine génératrice d'encombrement dentaire et de troubles de l'articulé.

Les conséquences associées sont retrouvées au niveau mandibulaire avec entrave au développement mandibulaire inférieur physiologique et modification de l'inclinaison du plan mandibulaire pouvant conduire à une augmentation de la hauteur faciale antérieure (classique face longue).

AU PLAN PRATIQUE : On conçoit que toute malposition

dento-maxillaire doit évoquer un phéno-mène d'obstruction nasale, qu'il conviendra de diagnostiquer et traiter.

En effet, l'encombrement dentaire ne saurait être réglé par des extractions sériées (classiques germectomies), qui ne feraient qu'entériner le processus malformatif et aggraver le problème maxillaire, sans régler le problème nasal.

Quant au traitement orthodontique, il devra nécessairement inclure une correction du rétrécissement transversal de l'orifice piriforme, seul à même de restaurer dura-

Données physio-pathologiques Traitement chirurgical de l’obstruction nasale

Seront envisagées les conceptions actuelles des chirurgies concernées :

- septoplastie, - rhinoseptoplastie, - intervention sur les cornets, - turbinoplastie, - turbinectomie. a) SEPTOPLASTIE : (Photos 3 à 6) Il s'agit de la prise en charge chirurgicale

des anomalies du septum ostéo-cartilagineux et/ou de son site d'implantation, en parti-culier maxillo-vomérien.

L'examen endoscopique et l'imagerie (TDM) permettront de préciser au mieux les anomalies. L'abord chirurgical sera endo-nasal avec exposition du septum à son extrémité antéro-inférieure, c'est-à-dire à la jonction columellaire, puis dissection


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extra-muco-périchondrale exposant le segment cartilagineux puis osseux, tout en ménageant l'intégrité des tissus de recouvrement, ceci en particulier au niveau de la muqueuse tapissant le septum, afin de respecter la physiologie et d'éviter les complications en particulier les perforations.

L'évaluation des mécanismes déformants et des ressorts cartilagineux est capitale pour avoir une gestion efficace mettant à l'abri des récidives.

Les résections sous-muqueuses, telles qu'elles étaient autrefois pratiquées, sont déconseillées.

Les techniques de fragilisation et de morcellisation permettant de régler les effets des ressorts et les déformations ainsi que les réinclusions cartilagineuses sont de plus en plus utilisées.

Dans les formes complexes, la dépose-repose du septum avec remodelage sur table et réinclusion comme greffon libre est une solution intéressante.

Enfin, durant la gestion du problème

septal, seront évalués : - la situation du complexe maxillo-

vomérien et en particulier de l'épine nasale du maxillaire supérieur,

- la situation de la valve nasale ainsi que la qualité du soutien columellaire, l'un comme l'autre pouvant relever d'un geste adjuvant (par greffon le plus souvent).

L'apport de l'endoscopie est ici mineur, même si un contrôle per-opératoire permet de vérifier en cours et fin d'intervention la qualité de la reposition, l'intégrité tissu-laire et la valeur de l'espace septo-turbinal.

Quant à la chirurgie assistée par ordinateur, elle n'a pas sa place ici, sinon pour la plannification pré-opératoire de l'acte chirurgical, sur la base des données TDM et de l'imagerie en 3D, éventuel-lement disponibles.

Indications

• La chirurgie de repositionnement ou de remodelage septal s'adresse aux anomalies anatomiques compliquées, soit d'obstruction nasale et son cortège de complications associées (cf. supra)

• Dans ce cadre, il conviendra de ne

pas méconnaître les indications associées au titre de la prise en charge des roncho-pathies avec ou sans syndrome d'apnée du sommeil, avec ou sans aide instrumentale

(CIPAP), dont l'efficience peut être ici accrue par optimisation de la filière nasale.

• Moins connus, le syndrome de contact

cornet-cloison où la déviation septale peut conduire à un contact pathologique muqueuse-muqueuse entre la cloison et le cornet moyen, ce dernier déterminant un court-circuit trigeminal responsable de syndromes pseudo-migraineux.

• Les corrections septales permettraient

ici de mettre un terme à une pathologie algique, parfois traitée de longue date.

• Enfin, notons également les indications

d'ordre morphofonctionnel, déviation septale, responsable d'une déviation nasale extériorisée, en particulier lorsque existent des luxations ou sub-luxations antérieures au niveau de l'épine nasale du maxillaire. On se rapproche alors de la pratique des septo-rhinoplasties, qui sont le deuxième volet de la question.

Septo-rhinoplastie et rhinoplastie

En matière d'obstruction nasale, ce sont des interventions dites «fonctionnelles», visant à réparer des anomalies constitu-tionnelles ou acquises, post-traumatiques, dominées par des problèmes de déviation, mais parfois en rapport avec des dysper-méabilités liées à des sténoses, défauts de soutien, hypoplasies .....

A part, le problème des rhinoplasties

esthétiques, qui sont à la frontière de la question quant à la notion de réhabilitation morphologique qu'ambitionnent de régler les rhinoplasties correctrices.

Photos 7-8-9-10 & 11

Septoplastie avec dépose de la cloison

Photo 6

Septoplastie

Photo 3

Photo 4

Septoplastie

Photo 5

Septoplastie

Rhinoplastie pré-op

Photo 7


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Rhinoplasties esthétiques

Rhinoplastie post-op

Photo 8

Rhinoplastie et greffon maxillaire pré-op

Photo 9

Rhinoplastie et greffon maxillaire post-op

Photo 10

Rhinoplastie voie externe avec greffe

Photo 11

Quelques notions méritent d'être connues et quelques «règles d'or» d'être précisées.

D'emblée, séparons les rhinoplasties

primaires s'adressant à des nez «vierges» de toute chirurgie, en particulier esthétique, des rhinoplasties secondaires (ou au-delà...) qui peuvent poser le problème de réhabili-tations parfois très difficiles et se rapprochent alors davantage de la chirurgie recons-tructrice, qui sera abordée secondairement.

En matière de rhinoplastie esthétique

(primaire), l'approche du patient est d'importance capitale :

- Pour évaluer sa personnalité et au

besoin dépister une dysmorphophobie ou une demande pathologique, l'aide dans ce cas d'une consultation psychiatrique pouvant être nécessaire.

- Pour préciser les motifs de la démarche

et évaluer avec le patient les anomalies objectivables.

- Pour envisager avec lui un projet

chirurgical, définir le but à atteindre, souhaitable ou possible, au plan nasal et si besoin étendu à l'ensemble du profil ou des structures labio-mentonnières, cervicales et maxillo-faciales.

- Dans ce cadre, l'utilisation de logiciel

de morphing est intéressante car démons-trative, mais il faut en connaître les limites. Ces programmes sont en fait davantage des logiciels de retouche photographique que de vrais outils de planification chirur-gicale car ils n'intègrent pas les paramètres anatomiques ou tissulaires.

- Les projets ainsi réalisés sur écran

doivent correspondre donc au «possible», déterminé par l'examen clinique préalable réalisé par le chirurgien.

- L'intervention consistant en effet à un

remodelage du squelette ostéo-cartilagineux doit anticiper sur les remaniements positionnels cartilagineux secondaires aux gestes de réduction réalisés et à l'adaptation/rétraction des enveloppes muqueuses et cutanées, qui ne sont quant à elles en règle, pas modifiées par la chirurgie.

L'examen clinique et fibroscopique préopératoire est capital, car :

Il évalue l'importance relative au niveau

des éléments osseux et cartilagineux des facteurs dysmorphiques, des asymétries ou autres anomalies, à type de déviation par exemple.

Il note également la tonicité, la texture

et l'épaisseur des éléments cutanés, sous-cutanés et cartilagineux.

C'est à partir de là que se détermine

le projet numérisé. L'imagerie, (radiographie, xeroradio-

graphie, tomodensitométrie) est de peu d'intérêt.

Au plan chirurgical : L'abord sera endo-nasal pur, sans

cicatrice extériorisée ; les voies externes n'ont pas de place dans ces indications, même si elles ont bénéficié d'un effet de mode ces 15 dernières années.... alors qu'elles ne constituaient qu'un retour aux sources, ayant été en fait imaginées dès le début du siècle dernier par Rethi en Allemagne.

L'exposition des structures nasales

passe par une dissection extra muqueuse garante d'un maintien de l'intégrité fonctionnelle muqueuse.

Le remodelage osseux passera par

des ostéotomies, y compris pour la résection de bosse au niveau de laquelle les traitements par râpe ou instruments rotatifs n'ont que d'exceptionnelles indications.

Les gestes au niveau cartilagineux

respecteront les sites fonctionnels et les continuités anatomiques (valve nasale, continuité des cartilages alaires).

L'endoscopie est de peu d'intérêt,

quant à la chirurgie assistée par ordinateur, elle n'a pas de place ici, la pratique d'une rhinoplastie esthétique étant essentiellement un travail d'artisan, reposant sur l'expérience... en particulier, car le résultat « sur table » n'est qu'un résultat en devenir et que les gestes réalisés sont affaire d'évaluation prospective.


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- L'importance et les types de gestes chirurgicaux feront l'objet d'un projet précis préopératoire, véritable « carnet de route » chirurgical, suivi d'un « contrôle qualité » à l'issue des différentes phases opératoires.

- En fin d'intervention, un méchage

est mis en place, en règle laissé pendant 48 heures.

- De même, la pratique des ostéotomies

imposera une contention plâtrée pendant une semaine.

- Les suites sont indolores. - La reprise des activités sportives est

possible à un mois post-opératoire. - Le taux de « retouches » est, selon les

auteurs, de 8 à 15%.

Rhinoplasties fonctionnelles et reconstructrices

Photos 12, 13 & 14

Il s'agit d'interventions difficiles regroupant différentes indications :

- Déviation nasale : osseuse et

ostéo-cartilagineuse, post-traumatiques ou non.

- Rhinoplastie secondaire et nez

multi opérés. - Nez séquellaire de « fente labio-

palatine ». Un certain nombre d'éléments sont

ici souhaitables : - Bilan TDM préopératoire. - Abord chirurgical par voie externe :

cette voie permet un examen à ciel ouvert, avec une évaluation précise des ano-malies ainsi que des possibilités de sutures et de greffes optimales ; la rançon cicatricielle reste minime.

- Les déviations osseuses font appel

à des techniques parfois complexes pour éviter la réapparition secondaire de déformations ; citons ici la technique de « morcellisation » ou des ostéotomies multidirectionnelles fragmenteront les pièces osseuses, qui seront ensuite remodelées et réaménagées.

- En fonction des lésions, des défects, des troubles fonctionnels, différentes greffes pourront être utilisées : cartilagi-neuses, (prélevées au niveau du septum nasal ou de pavillon auriculaire) ou osseuses (calvarium crânien ou os iliaque).

- Les greffes seront importées au

niveau nasal, au niveau du dorsum et ailleurs, au niveau de la région de la valve, voire de la pointe nasale. Sur de telles reconstructions, la contention plâtrée sera parfois prolongée jusqu'à 15 jours.

- Quant à la situation endo-nasale et

fonctionnelle respiratoire, elle sera évaluée durant l'intervention et gérée parallèlement à la reconstruction morphologique.

Rhinoplastie secondaire pré-op

Photo 12

Rhinoplastie secondaire post-op

Photo 13

Chirurgie endoscopique des sinus

Photo 14

En cas d'obstruction nasale, impli-quant une hypertrophie des cornets rebelle à tout traitement médical, différents gestes de réduction volu-métriques peuvent être proposés :

- Précisons ici le rôle important de

l'endoscopie et du bilan tomodensito-métrique.

- Insistons également sur le rôle du

cornet moyen, souvent sous-évalué et parfois à l'origine de l'aggravation des troubles sinusiens. Il existe, à ce niveau, des malformations anatomiques fréquentes, telles que les cornets inversés et les cornets dilatés par un mécanisme de « concha bullosa ».

- Au niveau des cornets inférieurs, les

extrémités postérieures ou « queues » sont souvent volumineuses, en relation avec la dilatation des zones érectiles. Quant à la tête du cornet inférieur, elle est en rapport anatomique constitutionnel avec la valve nasale.

- Le traitement chirurgical ou instru-

mental fait appel à différentes techniques, dont l'indication sera parfois discutée et parfois confrontée à l'indication d'acte d'expansion et/ou de distraction intermaxillaire.

- En effet, en cas d'hypoplasie des

fosses nasales, des gestes à visée turbi-nale de réduction de cornets s'avèreront parfois insuffisants et le résultat anato-mique s'inscrit plutôt dans le cadre d'un geste d'accroissement du diamètre transversal du maxillaire supérieur.

Turbinectomies, turbinoplasties fonctionnelles


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Si la solution turbinale est retenue, le traitement pourra consister :

- Soit à une sclérose tissulaire par

radiofréquence pouvant être faite sous anesthésie locale mais exposant aux récidives.

- Soit une résection chirurgicale par

résection conjuguée ostéo-muqueuse, ne dépassant pas en règle le 1/3 du cornet et concernant préférentiellement la tête du cornet et son bord marginal, sera proposée.

Les autres techniques : cautérisation,

cryothérapie par exemple, sont vouées à la récidive.

- Quant aux résections radicales,

elles sont à proscrire pour éviter les difficiles problèmes trophiques au niveau des fosses nasales.

- Le méchage sera prolongé pour

éviter des complications hémorragiques.

Actualités en sinusologie

Conclusion

Urgence maxillo-faciale morpho-fonctionnelle chez l'enfant, ventilatoire et parfois vitale chez l'adulte, l'obstruction nasale doit faire l'objet d'un diagnostic précoce, d'un bilan précis et d'une solution thérapeutique adaptée où la chirurgie comprise dans le cadre d'une approche multidisciplinaire tient une place de premier plan.

Photos 15 & 16

Le but est ici de rappeler et de préciser quelques notions de base et d'actualité.

Au plan diagnostic

L'examen clinique et le bilan fibros-copique sont essentiels, de même que l'imagerie.

Le bilan TDM tient une place de

premier plan. Il permet en effet d'évaluer l'importance et la diffusion de la maladie, de préciser la configuration anatomique du patient et par ailleurs, de servir de

repère dans le cadre d'un projet chirur-gical avec assistance informatique par navigateur.

L'IRM trouve sa place dans le cadre

de l'évaluation-diagnostic des pathologies tumorales.

Le traitement

Endoresecteur nasosinusien

Photo 15

Photo 16

Navigateur et chirurgie assistée par ordinateur

Le traitement médical est essentiel, en particulier dans les pathologies de terrain (allergies, dyskinésies mucociliaires, dysimmunopathies).

La chirurgie

Elle n'intervient qu'en cas d'échec des traitements médicaux, en particulier en ce qui concerne les pathologies de terrain et s'adresse préférentiellement aux pathologies de confinement, en relation avec un dysfonctionnement ostio-méatal et n'ayant pu trouver de solution médicale.

Actualités chirurgicales

La F.E.S.S. (Functional Endoscopic Sinus Surgery) est toujours d'actualité !

C'est une chirurgie mini invasive et

fonctionnelle. Elle évitera les gestes dévastateurs

au niveau endo-nasal et de grandes méatotomies conduisant à une nasali-sation, source de problèmes et de complications.

C'est un retour au concept premier

de cette chirurgie à visée fonctionnelle par action sur les ostia naturels dysfonctionnels.

Une place particulière aujourd'hui est

donnée au cornet moyen, au niveau duquel une résection partielle permettra d'opti-miser la fonctionnalité du néo-méat réalisé.

Au plan technique

Deux éléments s'ajoutent à l'arsenal classique.

Les résecteurs endoscopiques

En particulier dans les traitements de la polypose, permettant une chirurgie propre, rapide, non hémorragique. Ils sont l'éma-nation directe des matériels utilisés en chirurgie urologique et orthopédique.

Les navigateurs

Systèmes informatiques d’'assistance chirurgicale adossée à la visualisation d'une image scannographique et permettant par repérage per-opératoire, de sécuriser les interventions au contact de structures à haut risque tels que les représentent l'étage antérieur de la base du crâne et la région orbitaire.

Ce type de matériel permet d'accroître

la sécurité opératoire, en particulier dans les reprises difficiles où des gestes antérieurs ont été réalisés et ont conduit à des remaniements anatomiques.

Il ne constitue pas un passage médico-

légal obligé, l'expérience chirurgicale de l'opérateur restant par ailleurs le meilleur garant du succès de ces interventions.


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Apport des nouvelles technologies en chirurgie maxillo-faciale Dr Jean-François Hervé

Les ostéotomies maxillo-mandibulaire

Soirée du 07 juillet 2009

LES MARDIS DE L’ ASSOCIATIONLES MARDIS DE L’ ASSOCIATION

La majeure partie des interventions chirurgicales pratiquées de nos jours en chirurgie maxillo-faciale a été décrite au début du vingtième siècle. L’évolution est surtout le résultat d’apport de nouveaux matériaux ou d’outils qui permettent d’améliorer la réalisation d’un geste chirurgical et sa tolérance. On peut ainsi élargir les possibilités et les indications chirurgicales.

L’exemple des ostéotomies maxillo-mandibulaire est particulièrement significatif des progrès technologiques successifs de ces dernières années.

L’ostéotomie mandibulaire est une chirurgie à visée fonctionnelle et ortho-dontique qui a pour but de corriger un trouble de l’occlusion dentaire pour rétablir la mastication qui est une fonction fondamentale dans la nutrition. Elle consiste à sectionner la mandibule et à repositionner l’arcade dentaire inférieure en parfaite congruence avec son homo-logue supérieure puis à en réaliser l’ostéosynthèse.

Avant l’intervention

Le bilan initial est réalisé par l’ortho-dontiste qui établira ou non la nécessité d’une prise en charge orthodontico-chirurgicale.

Un bilan préopératoire est dressé à l’aide de moulages confectionnés par empreintes des arcades dentaires et une téléradiographie de profil. L’analyse céphalométrique des malpositions osseuses mandibulaires et maxillaires se fait à partir de ces clichés en dessinant sur un calque posé sur la radiographie. On trace les points correspondant aux différents repères osseux et à l’aide d’une règle et d’un rapporteur, on obtient les angles nécessaires au diagnostic.

Cette téléradiographie est maintenant numérisée et la céphalométrie, la plupart du temps selon les concepts d’équilibre architectural crânio-facial de Delaire, peut être réalisée grâce à un logiciel infor-matique. Cette technique permet un gain de temps et des simulations du retentissement

de l’intervention sur les changements morphologiques du profil du patient en faisant une corrélation avec des photos numériques.

L’intervention

le risque de traumatisme direct du nerf alvéolaire inférieur. La section est ainsi plus fine et plus précise, avec un gain de temps indéniable. La réduction de chaleur lors de la coupe évite la souffrance de l’os, améliore la cicatrisation et limite l’œdème des tissus mous.

Grâce à une plaque d’intercuspidation confectionnée par le dentiste, préparée après simulation des déplacements osseux futurs sur articulateur, les arcades dentaires sont repositionnées dans la configuration désirée. Il convient alors de réaliser l’ostéosynthèse des parties osseuses. Après l’utilisation historique de fil d’acier, on préfère actuellement du matériel d’ostéosynthèse par miniplaque à vissage monocortical en titane pour la mandibule et en matériau résorbable pour le tiers moyen de la face. Notre expérience nous amène à constater que cette ostéosynthèse en acide polylactique est un progrès majeur pour l’ostéosynthèse des fractures maxillo-faciales touchant le tiers supérieur et moyen de la face.

Après une préparation orthodontique de 6 à 18 mois, l’intervention expliquée au patient est programmée après obtention du consentement éclairé. Le geste consiste à sectionner la mandibule dans la région des angles mandibulaires par voie endo-buccale en ménageant au maximum le nerf alvéolaire inférieur ou V 3 et éven-tuellement à séparer le maxillaire du reste du tiers moyen de la face. Cette ostéotomie, longtemps réalisée à la fraise, peut maintenant être pratiquée par un appareil générateur piézoélectrique. Le piézotome (photo 1), de par son concept, a comme avantage de ne couper que les tissus durs, faisant ainsi quasi disparaître

Photo 1: le piézotome

Photo 2: matériel d’ostéosynthèse résorbable

Afin d’éviter des problèmes secondaires de dysfonctionnement des articulations temporo-mandibulaires, il est fondamental de repositionner les condyles mandibulaires dans leur position initiale. Cette position

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peut être retrouvée à l’aide d’un matériel de navigation assistée par ordinateur.

Après cette intervention d’une durée moyenne de trois heures, le patient sortira du bloc opératoire avec un drain de redon de chaque côté pour l’étage mandibulaire. Un blocage maxillo-mandibulaire sur élastique sera laissé en place 48 heures ainsi qu’une contention cutanée par élas-toplast. Une alimentation liquide, une anti-biothérapie, des antalgiques et une hygiène irréprochable de la cavité buccale par bains de bouche pluriquotidiens et jet dentaire sont prescrits pour une semaine. L’hospitalisation est d’une durée de 2 à 3 jours. Une hypoesthésie ou une anes-thésie du territoire du nerf V3 est quasi systématique et régressive en quelques semaines. La rééducation débute la deuxième semaine post-opératoire. Le patient retournera un mois après l’inter-vention consulter son orthodontiste pour parfaire le travail débuté en pré-opératoire.

le traitement des fractures de mandibule est maintenant abandonnée par la plupart des équipes. Les fractures sont traitées par ostéosynthèse à l’aide de miniplaques vissées selon les principes de Champy-Loddé.

Au besoin, dans les traumatismes plus complexes, on mettra en place des IMF (Inter-Maxillary Fixation), vissage bicortical posé entre les dents 4 et 5 permettant un blocage mandibulo-mandibulaire épargnant le parodonte du patient souvent délabré avec l’ancienne technique. Ces vis peuvent être mises en place et déposées sous anesthésie locale.

Ces PRF peuvent être mélangés à du sang, de l’os autologue et de l’os synthétique résorbable. Il s’agit en général de micro-granules de phosphate de calcium qui serviront de matrice à la régénération osseuse.

Les vis bicorticales peuvent aussi servir de points d’ancrage à des élastiques afin de déplacer des dents en malposition réalisant ainsi des aides au traitement orthodontique.

Issue de la technique développée dans les années 1950 par le Dr Illizarov, l’ostéodistraction osseuse appliquée au squelette facial a élargi le champ des possibilités de réhabilitation dentaire. Son application en chirurgie maxillo-faciale permet de créer de l’os. Les indications sont par exemple les réhaussements de crêtes alvéolaires en chirurgie pré-prothétique, les corrections secondaires de fentes palatines, les dysharmonies dento-maxillaires. A l’aide de matériel spécifique adapté à chaque cas, on induit l’ostéogénèse entre 2 fragments d’os que l’on éloigne progressivement. Un maxillaire ou une mandibule peuvent ainsi être élargis, agrandis ou épaissis de 15 mm. Le principal avantage de cette technique par rapport à la greffe osseuse pratiquée depuis plus longtemps est de ne pas laisser en place de matériel d’ostéosynthèse et de pouvoir obtenir une quantité d’os plus importante tout en réduisant l’aléa des résorptions des greffes osseuses libres.


Photo 3: chirurgie assistée par ordinateur

En post-op

Les autres techniques

D’autres techniques ont vu le jour ces dernières années en chirurgie maxillo-faciale. Le blocage mandibulo-maxillaire par arc métallique fixé au collet des dents à l’aide de ligature au fil d’acier est par exemple devenu d’utilisation exceptionnelle. Cette contention longtemps préconisée pour

Photo 4: blocage sur IMF

Depuis quelques années, les chirurgiens dentistes et maxillo-faciaux ont compris le rôle fondamental de la fibrine dans l’angiogénèse et donc la cicatrisation. On la trouve dans de nombreux produits comme les colles de fibrine, les cPRP (Concentrated Platelet Rich Plasma) et les PRF (Platelet Rich Fibrin) qui semblent les plus efficaces. Ces derniers sont obtenus en quelques minutes par ultracentrifugation de tubes de sang prélevés chez le patient en per-opératoire. Cette fibrine, sous forme de fine membrane, est disposée sur les sections osseuses ou les déhis-cences muqueuses.

Photo 5: Platelet Rich fibrin

Photo 5: orthodontie par encrage vissé

Photo 7: ostéodistraction transverse palatine

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Certaines équipes pratiquent des corrections de craniosténoses et de rétrusions mandibulaires, rencontrées dans les syndromes de Pierre Robin grâce à ces ostéodistracteurs. On voit même à l’heure actuelle apparaître des ostéodistracteurs en matériaux résorbables ; ce qui évite le second temps de dépose de l’ostéodistracteur.

Si les principes de base de la chirurgie maxillo-faciale changent peu, les moyens technologiques évoluent de façon impres-sionnante vers toujours plus de confort et de sécurité pour le chirurgien et surtout le patient.


Photo 8: ostéodistraction horizontale palatine Photo 9: ostéodistraction mandibulaire

INFORMATIONINFORMATION INFORMATIONINFORMATION

C O N S E I L D E L ’ O R D R EC O N S E I L D E L ’ O R D R E

Le 20 octobre 2009 se sont tenues au siège de l'Organe de l'Ordre de Nouvelle Calédonie les élections pour le renouvellement des membres du Conseil de l’Organe de l’Ordre de Nouvelle Calédonie.

Ci-dessous la composition du nouveau bureau de l’Organe de l’Ordre des Médecins de Nouvelle Calédonie :

- PRESIDENT : Dr ROSSIN Philippe - VICE-PRESIDENT : Dr BEAUFILS Bertrand - SECRETAIRE GENERAL : Dr LAUMOND-BARNY Sylvie - SECRETAIRE ADJOINT : Dr CALANDREAU Bruno - TRESORIER : Dr CHENE Patrick - TRESORIER Adjoint : Dr CHAZAL Dominique MEMBRES TITULAIRES : Dr BARBIEZ-BEJAN Monique, Dr BEJAN Paul, Dr DES MOUTIS Robert, Dr HERVIEU Jean-Paul,

Dr LEFEBVRE Gérard, Dr LIBERGE Nicolas, Dr MARAIS Patricia, Dr MELLIN Bertrand et Dr VERHAEGEN François. MEMBRES SUPPLEANTS : Dr BOUZIGES Olivier, Dr CHANTRIE Michel, Dr DUPARC Bernard, Dr HORHANT Philippe,

Dr PERY Laurent, Dr PIERRE Michel, Dr VASSAL Jérôme et Dr WOLF Pierre.

ORDRE NATIONAL DES MEDECINS

ORGANE DE l’ORDRE de NOUVELLE CALEDONIE

B.P. 3864 - 98846 NOUMEA CEDEX - : (687) 28.29.26 - FAX : (687) 28.58.70

E.Mail : [email protected]

Le Conseil de l’Ordre

Élections au Conseil de l’ordre: les résultats

Novembre 2009 - N° 53 19

Infections à Vibrio vulnificus : à propos de 4 cas en Nouvelle Calédonie.

C Cazorla, M Noël

Vibrio vulnificus est classiquement responsable d’infections cutanées nécrotiques sur plaies et de septicémies mortelles dans 50% de cas. Nous rapportons pour la première fois en Nouvelle Calédonie 4 observations de patients atteints d’infection à V. vulnificus entre février 2008 et janvier 2009, dont 3 sont décédés (voir localisations, figure 1 ci-dessous).

Historique des cas

Les 3 patients décédés (sex ratio 2/1, âge moyen 61 ans) avaient consommé des coquillages crus (des huîtres pour 2 d’entre eux) dans les 48 heures précédant l’admission. Une patiente n’avait aucun antécédent, une patiente souffrait d’un lupus, un était alcoolique chronique.

Ils ont été admis au centre hospitalier

de Nouméa entre février et mai 2008 dans un tableau de choc septique fébrile avec apparition rapide de lésions cutanées érythémateuses, disséminées se trans-formant en moins de 24 heures en des lésions bulleuses puis nécrotiques.

Ces 3 patients décèderont dans un

tableau de défaillance multiviscérale entre 4 heures et 48 heures après l’admission malgré une hospitalisation en réanimation et une antibiothérapie par ceftriaxone. Les hémocultures reviendront positives à Vibrio vulnificus après le décès.

Un 4ème patient a présenté une plaie

du doigt après morsure de crabe. Après 12h d’évolution, il consulte au dispensaire de Koné pour une lésion inflammatoire et nécrotique du doigt, dans un contexte fébrile, malgré un traitement par pristi-namycine. Les prélèvements de pus reviendront positifs pour Vibrio vulnificus permettant d’adapter l’antibiothérapie initiale. Néanmoins, un geste chirurgical d’amputation du doigt est nécessaire. L’évolution sera favorable.

Les infections surviennent en eau modérément salée, dont la température dépasse 20° C.

Les principaux facteurs de risque sont les hépatopathies et l’éthylisme chroniques.

La contamination humaine par V. vulnificus se fait selon deux modes.

Une contamination par voie orale après ingestion de coquillages crus, le plus souvent

V. vulnificus est un bacille gram négatif saprophyte de la flore marine. Des infections sont décrites principalement en Floride (USA : en moyenne 100 cas par an) et au Japon après ingestion de coquillages à filtre consommés crus. En France métropolitaine, environ 1 cas par an est décrit. Dans la région Pacifique Sud, deux cas ont été publiés en Australie et un en Nouvelle Zélande.

4

23

1

Cas 1 : Fév 08

H, 51 ans, alcoolisme chronique

Huîtres crues (supermarché)

Décédé

Cas 2 : début mai 08

F, 67 ans

coquilla ges crus + contact mer

Plage Térem ba

DécédéeCas 3 : Fin mai 08

F, 74 ans, problème hépatiqu e

huîtres de palétuv ier crues

Presqu’île Le bris (La Foa)

Décédée

Cas 4 : Jan 09

H, 57 ans, alcoolisme chonique

morsure par crabe d e palétuv iers

Riv ière de Koné

Surv ie, amputé doigt

carte : donnée DASS NC

Figure 1 : localisation des cas d’infection à Vibrio vulnificus en Nouvelle-Calédonie


LES MARDIS DE L’ ASSOCIATIONLES MARDIS DE L’ ASSOCIATION Soirée du 04 août 2009

Vibrio vulnificus, qui est-il? Quels modes de contamination?

Mots clefs : coquillages crus, hépathopathie, éthylisme, choc septique,nécrose cutanée.

Alimentation Plaies cutanéeshuîtres ou fruits de mer :► pas crus► bien cuits

• pas les coquillages non ouverts après cuisson• temps de cuisson :

éviter contamination croisée avec surface infectée (par produit m arin ou eau de m er) :► m ains infectées ► produit m arin infectés ► planches découper, couteau infectés ► récipient infecté► récipient infecté fruits de mer cuits

• pas de contact plaie / eau de m er ou fruits de m er

• éviter blessure dans l’eau de m er / avec produits m arins (gants )

• laver savon + eau douce toute plaie en contact avec eau / fruits de mer

• consulter le plus tôt poss ible s i une telle plaie semble infectée

coquillages huîtresébullition 5 min après

ouverture≥ 3 min

vapeur 9 min après ouverture

friture ≥ 10 min

autre nourriture

Novembre 2009 - N° 53 20


de coquillages à filtre capable de concentrer V.vulnificus. Chez les consommateurs ayant des facteurs de risque, V.vulnificus est responsable d’une septicémie. Elle se manifeste, dans les 7 jours suivant la consommation de coquillages, par de la fièvre et des frissons d’installation brutale suivi d’un collapsus puis, dans 75% des cas, de lésions cutanées métastatiques dans les 36 heures. Ces lésions sont d’abord érythémateuses puis évoluent vers des vésicules ou des bulles hémor-ragiques puis nécrotiques (figure 2). La mortalité des septicémies peut aller de 50 à 75%.

La contamination peut également se faire par voie cutanée. Chez tout patient, y compris immunocompétent, V. vulnificus peut être responsable de cellulite nécro-tique parfois bactériémique après expo-sition d’une plaie préexistante à l’eau de mer ou blessure avec des produits marins. La mortalité peut atteindre 50%.

L’identification se fait par culture sur milieu classique. Le traitement antibiotique repose sur l’association tétracycline-céphalosporine (tableau 1). Un traitement chirurgical est parfois nécessaire.

Recommandations et conduite à tenir

Tout patient présentant une hépato-pathie chronique ou un éthylisme chronique devrait être informé du risque d’infection à V. vulnificus et les conseils suivant devraient lui être donnés :

- ne pas consommer de coquillages crus, - éviter les blessures au contact de

l’eau de mer, - éviter l’exposition d’une plaie pré-

existante à l’eau de mer. Ces recommandations sont détaillées

dans le tableau 2. La conduite à tenir en cas de suspicion

d’infection à V. vulnificus est résumée dans le tableau 3.

Nous rapportons pour la première fois en Nouvelle Calédonie des infections à V. vulnificus. Ces décès sont survenus durant l’hiver austral. Au moins deux des victimes avaient consommé des huîtres. Une patiente n’avait pas d’antécédent. Les autorités sanitaires ont mis en place un dispositif de surveillance et de décla-ration des cas associé à une information des professionnels de santé.

Adultes

Enfants (C.I. doxycycline

et fluoroquinolones) Forme grave Doxycycline : 100 mg PO/IV x 2 / jour

et G3G : Ceftriaxone (ROCEPHINE*) IV ou IM : 1 à 2 g / 24 h ou Céfotaxime (CLAFORAN*) IV : 2 g x 3 / 24 h ou Ceftazidime (FORTUM*) IV ou IM : 2 g x 3 / 24 h durée : 14 jours

Après avis spécialisé Triméthoprime-sulfaméthoxazole (BACTRIM*) et Aminoglycoside (AMIKLIN* ou GENTAMICINE*)

Forme ambulatoire

Alternative sur documentation bactério-logique et après avis spécialisé : Fluoroquinolone : ciprofloxacine (CIFLOX*) : PO : 750 mg x 2 / 24 h ou IV : 400 mg x 2 / 24 h Durée : 7 à 14 jours selon clinique

Après avis spécialisé

Si facteurs de risque ET consommation de coquillages ou blessure avec des produits marins dans les 7 jours

Prélèvements bactériologique (hémoculture, pus) et prévenir le laboratoire par la mention « suspicion d’infection à V. vulnificus ». Mise en place urgente d’une antibiothérapie adaptée.

Si V. vulnificus isolé, le signaler à la DASS de Nouvelle Calédonie dans les 48h.

Figure 2 : Localisation cutanée métastatique d’une septicémie à V. vulnificus

Tableau 1 : recommandations de traitement des infections à Vibrio vulnificus

Tableau 2 : recommandations aux personnes à haut risque vis-à-vis de Vibrio vulnificus

Tableau 3 : conduite à tenir en cas de suspicion d’infection à V. vulnificus

Références bibliographiques : Mandell — Jien-Wei L., Arch Intern Med. 2006; 166:2117-2123 — Shyh-Ren C., J Microbiol Immunol Infect. 2003;36:81-88 — Ralph A., J of Infect. 2007;54:e111-e114 — Upton A., NZ Med J. 2002;115:108-109 — Photo et recommandations thérapeutiques : CDC

Novembre 2009 - N° 53 21

L’infection chronique se définit par la persistance d’un Ag HBs au-delà des six mois après la contamination et les premiers signes cliniques et/ou biologiques. Quatre phases peuvent ainsi se succéder à partir du moment où on rentre dans ce processus de chronicité :

- la phase d’immunotolérance, - la phase d’immuno-élimination, - la phase de portage inactif, - la phase de mutation.

C’est l’arrivée des nouveaux procédés

de quantification de la charge virale qui

a révolutionné un certain nombre de concepts concernant le VHB. En effet les nouvelles techniques d’amplification génique ont permis de descendre à des seuils de détection tels que nombre de malades considérés auparavant comme n’ayant plus de réplication virale sont en fait devenus des patients nécessitant une surveillance rapprochée. En effet le seuil de 105 copies qui était l’ancienne limite a été abaissé de 3 à 4 log si bien qu’on détecte aujourd’hui des charges de quelques dizaines de copies. Un nouveau critère de dosage utilisant des unités internationales (UI/ml) a également été adopté en remplacement des anciennes formulations en copies.

C’est la conjugaison de la transmina-sémie et de la charge virale qui doit aujourd’hui constituer le binôme central dans la surveillance des porteurs chroniques. Ces deux critères permettent en effet de situer le patient dans le profil évolutif de la maladie comme le montre le diagramme 1 (page suivante).

La Nouvelle-Calédonie est passée au cours des dernières décennies d’un niveau d’endémicité forte (supérieure à 10% de porteurs chroniques) à intermédiaire (1 - 5%) et les enquêtes épidémiologiques permettent déjà de mesurer l’impact de la vaccination obligatoire des nouveau-nés.

La surveillance du sujet Ag HBs non traité

Dr Alfredo Varra

LES MARDIS DE L’ ASSOCIATIONLES MARDIS DE L’ ASSOCIATION Soirée du 04 août 2009

Le virus de l’hépatite B demeure, en dépit des efforts déployés au plan vaccinal, un énorme problème de santé publique. On estime dans le monde à 350 - 400 millions le nombre de porteurs chroniques dont les trois quarts résident en Asie. Ces mêmes porteurs chroniques constituent le réservoir essentiel de propagation du virus et parmi eux, 50 à 75% sont atteints d’une forme active associée à une réplication virale. Ces chiffres doivent interpeller car c’est environ 5% de la population mondiale qui est touchée entraînant environ 2 millions de décès par an. La diffusion du VHB reste dépendante du niveau socio-économique et justifie les efforts déployés pour permettre l’accès au plus grand nombre à la vaccination..

Un dépistage à parfaire

Outre les femmes enceintes et les donneurs de sang, qui font l’objet systé-matique d’une recherche, le dépistage doit impérativement être proposé lorsqu’il existe un certain nombre de conditions favorisant la contamination (tableau 1)

Tableau 1

L’infection chronique et ses étapes

1. La phase d’immuno-tolérance

Elle est caractérisée par l’absence de cytolyse et par une réplication virale explosive toujours supérieure à 107-108 U.I./ml. L’Ag HBe est positif. Cette phase peut être transitoire dans les infections récentes, mais dans les formes de transmission verticale mère enfant, elle dure habituellement plusieurs décennies. C’est très souvent le cas dans les modes de contamination de type asiatique ou océanien.


Novembre 2009 - N° 53 22

Les études de cohorte ont permis de montrer que ces patients ne présentent en général pas de signes d’activité péjo-ratifs et que dans la plupart des cas, les biopsies hépatiques réalisées sont en faveur d’une histologie favorable, ne dépassant pas des scores Métavir de type A1F1.

Ces patients sont certes à surveiller, mais ils sont par contre de très mauvais répondeurs aux traitements actuels. Il n’y a donc pas d’indication thérapeutique pour eux.

carcinome hépato-cellulaire (CHC) par rapport à la population générale. La séro-conversion HBs peut survenir à ce stade dans 1 à 3% des cas par an, habituellement après disparition persistante du DNA-VHB.

C’est une phase insidieuse, plus tardive, qui suit généralement la phase d’immuno-élimination quand la séroconversion AcHBe intervient. Il se produit ici une mutation du VHB au niveau de sa région pre-C. Ces mutants n’expriment plus l’Ag HBe (ou à des taux indétectables). Les malades porteurs de ce mutant représentent une part de plus en plus importante des porteurs chroniques. Le danger de ces formes réside dans leur évolution qui est carac-térisée par des poussées de réactivation répétées qui peuvent conduire à des lésions sévères.

La difficulté réside dans leur identification

car lorsque le patient est vu en dehors de la réactivation le profil sérologique (Ac HBe+, DNA-VHB bas, transaminases normales) peut conduire à le considérer comme un porteur inactif. En réalité si on pratique des contrôles réguliers de transa-minases et du DNA-VHB (au moins sur un an) il apparaîtra assez rapidement une activité de la maladie permettant de redresser l’évaluation. Ces patients sont eux aussi des candidats au traitement antiviral.

Le risque d’évolution vers la cirrhose, qui ouvre souvent elle-même la voie vers le CHC, est corrélé à la charge virale du VHB. Ce n’est qu’à partir de taux supérieurs à 10 000 UI que la fréquence de survenue de cette complication s’élève de façon très significative. Cela justifie les efforts visant à obtenir une disparition durable de cette réplication (voir tableau 3 page suivante).

Pour mémoire on mentionnera la phase

Ag HBs négatif consécutive à la disparition de ce marqueur avec parfois des traces de DNA-VHB dans le sang et dans le foie si on les recherche. Il s’agit d’une phase associée à un bon pronostic même si une réactivation reste toujours possible en cas d’immunodépression.

2. La phase d’immuno-élimination Ici on voit apparaître une cytolyse plus

ou moins marquée associée à une chute progressive de la virémie, qui reste cependant significative avec de taux en général bien supérieurs aux 100 000 UI/ml. Cet état s’accompagne de lésions inflam-matoires du foie et d’une évolution beaucoup plus marquée vers la fibrose.

Ces patients doivent être évalués de

façon à pouvoir connaître leur atteinte histologique. L’idéal reste la ponction biopsique du foie (PBH) mais les nouvelles techniques d’évaluation par bio marqueurs (Fibromyome V, Acti-test, etc.) surtout si couplés à l’utilisation d’un Fibroscan (appareil qui mesure l’impédance, donc en quelque sorte la dureté du foie) permettent d’approcher de façon très satisfaisante l’état réel de la glande hépatique.

Ce sont ces malades qui sont les

candidats idéaux pour un traitement antiviral qui leur permettra d’augmenter leurs chances de séroconversion en HBe et surtout de réduire leur réplication virale, gage de diminution du risque de dégénérescence vers le carcinome hépato-cellulaire.

3. La phase de portage inactif

Elle est caractérisée par l’absence de cytolyse sur une période prolongée associée à une réplication virale très basse ou nulle (ordinairement inférieure à 10 000 UI). C’est un état résultant d’un contrôle immunologique de l’infection car les Ac HBe sont présents et il y a ici un risque quasiment nul de passage à un stade de cirrhose. À cet égard, une étude de cohorte a permis de démontrer avec un recul suffisant qu’il n’existait pas plus de risque de dégénérescence vers le

4. Hépatite chronique B Ag HBe négatif

Tableau 2

Évaluation histologique et dispo-nibilité des marqueurs de fibrose

Il est certain que l’arrivée des sytèmes experts permettant d’extrapoler à partir de profils biologiques l’état du foie des malades constitue un apport capital à la fois par leur caractère non invasif et par la possibilité de les répéter. Les deux systèmes les plus utilisés actuellement sont le Fibromètre V et le Fibro-Test qui, à partir de différents paramètres biologiques rendent un résultat en termes de proba-bilité de stade sur des critères histologiques METAVIR.


Novembre 2009 - N° 53 23

On parviendra ainsi à mieux caracté-riser les malades A2-F2 ou plus chez les lesquels un traitement est souhaitable. Pour ces méthodes, il faut cependant bien prendre en compte les limites bien spécifiées par les laboratoires en termes de faux positifs ou faux négatifs.

Par ailleurs l’arrivée du Fibroscan, un

appareil mesurant l’impédance donc la dureté du foie permet parfois d’affiner l’évaluation. Cet examen devrait prochai-nement être disponible en Nouvelle-Calédonie. Pour ces deux systèmes cependant, les modalités de prise en charge par les organismes de protection sociale ne sont toutefois pas encore résolues.

Réactivation

L’entourage du sujet Ag HBs

Il est d’abord recommandé d’effectuer un dépistage (Ac Hbc) puis de vacciner contre l’hépatite B les membres de l’entourage familial. Il est par ailleurs logique de contrôler l’efficacité de cette vaccination par titrage de l’Ag HBs chez les sujets contacts de plus de 25 ans.

Dans la surveillance des sujets porteurs de l’Ag Hbs, un concept récent mais extrêmement important à retenir est celui du traitement préemptif destiné à protéger les malades d’une réactivation du virus dans des conditions où la surveillance immunitaire est déficiente. C’est le cas notamment des périodes de chimiothérapie ou lors des recours à des traitements d’immuno-suppression. Une réactivation de la maladie peut en effet s’accompagner d’hépatites graves avec des taux de mortalité de l’ordre de 30%. Or on dispose de traitements efficaces et parfaitement tolérés pour prévenir ces rechutes. La simple prescription de lami-vudine se révèle efficace en prévention chez près de 95% des malades.

Les dix raisons de se faire dépister

(concernent aussi bien les hépatites B et C)

Il s’agit de recommandations présentées à la première journée nationale des hépatites en janvier 2006 et qui est toujours d’actualité (voir tableau 4).

Tableau 3

Tableau 4

Conclusion

Malgré le caractère complexe du profil évolutif de cette maladie dans ses formes chroniques quelques simples prescriptions biologiques permettent une évaluation précise. La seule prescription des transa-minases et de la charge virale (DNA-VHB) couplée au monitorage Ag HBe – Ac HBe permet une caractérisation précise du stade évolutif, quitte à les répéter dans le temps. Le dosage de l’AFP ne doit enfin pas être négligé. L’arrivée des nouveaux marqueurs de fibrose réduira consi-dérablement les indications de ponctions

biopsiques. Ce panel d’évaluation relati-vement simple permet ainsi des propositions thérapeutiques parfaitement ciblées.

Bibliographie 1. A.S.F. Lok, BJ. McMahon - Chronic hepatitis. Hepatology 2007 ; 45 :508-537 2. EASL : recommandations de pratiques cliniques. Prise en charge de l’hépatite chronique B. GECB 2009 ; 33, 539-554 3. D. Ouzan, P. Couzigou: suivi des malades AgHBs positif . JFPD mars 2008.


Novembre 2009 - N° 53 24

L’hypnose, technique thérapeutique brève

L A L A L A V I EV I EV I E D E SD E SD E S A S S O C I A T I O N SA S S O C I A T I O N SA S S O C I A T I O N S

Ghylaine Manet Définie en 1955 par la British Medical Association

- état passager d’attention modifiée, - peut être produit par un tiers, - apparition de phénomènes divers, spontanés

ou répondant à des stimuli, - changement dans la conscience ou la

mémoire, - susceptibilité accrue à la suggestion, - apparition chez le sujet de réponses et

d’idées qui ne lui sont pas familières dans son état d’esprit habituel.

Qu’est-ce que l’hypnose médicale ?

« Je sais bien que des gens stupides ou sans formation utilisent parfois l'hypnose à tort, mais tout mal qui en résulte ne vient pas de l'hypnose mais du comportement erroné et mal dirigé associé à l'hypnose » Milton Erickson

Rendez-vous avec l’hypnose

Tout être la subit par le simple fait qu’il est vivant. Le corps est le premier outil de l’hypnose naturelle, par ses rythmes, par sa relation profonde avec les lois physiques du monde. C’est un processus dynamique, une réalité psychique. Les divers phénomènes tels que l’anesthésie, la paralysie, la rigidité musculaire et les modifications vasomotrices, que l’on peut observer durant des transes peuvent être produits ou supprimés car ils ne sont pas nécessaires.

Observez quelqu’un qui regarde la télévision, focalisé sur son thriller, sourd à l’envi-ronnement. Même les parfums du repas préparé ne l’intéressent pas. Il est hypnotisé. Il en est de même d’un lecteur plongé dans son roman : il est captif des aventures de son héros et le monde environnant a moins de réalité que le monde dans lequel son esprit évolue. Tout être humain est suggestible, c’est à dire qu’il a la faculté d’être influencé par des suggestions. Et les occasions ne manquent pas. Quel médecin ne connaît pas cette parole involontaire : « prenez ça, ça vous fera du bien ». Le marketing et la publicité connaissent bien cette faculté psychique et savent utiliser la suggestion chez les consommateurs.

PEUR DE L’HYPNOSE ?

Ce qui fait peur dans l’hypnose, c’est la peur de perdre son contrôle, sa conscience. Alors demandons-nous ceci : sommes-nous toujours conscients ? Sommes-nous toujours dans le contrôle ? Non, nos états de cons-cience sont fluctuants et nous ne pouvons pas toujours les contrôler. Conduisons-nous toujours en conscience par temps de pluie sur une longue distance avec le ballet de l’essuie-glace qui règle nos pensées ? Un certain nombre d’accidents nous démontrent l’instabilité de notre contrôle sur nous-mêmes. Par ailleurs, nos croyances intimes figent souvent notre vie. Dans certaines circonstances, nous agissons comme hypnotisés : impos-sibilité de prendre un avion, peur de l’eau, crise de boulimie, un verre d’alcool, un de plus, avant de conduire, prise d’une cigarette par le malade atteint d’un cancer du poumon…Nous constatons souvent une dissociation de la personnalité : une partie de soi perd le contrôle sur l’autre partie.

= dieu du sommeil. Il démystifia le mesmérisme au profit de l’hypnotisme. L’hypnose revient en France avec le Dr Azam (1822-1899) de Bordeaux, professeur de chirurgie qui retrouve son ami Paul Broca, chirurgien (1824-1880). A l’hôpital Necker eut lieu une opération d’un cancer du sein sous hypnose le 5 décembre 1859. Mais l’exemple fut timidement suivi. En 1846 on commença à utiliser le chloroforme pour les opérations. Plus besoin de l’hypnose !

Nous retrouvons les querelles sur la valeur de l’hypnose de 1860 à 1880 entre l’École de Nancy : Ambroise-Auguste Liébault (1823-1904) et Hippolyte Bernheim (1837-1919) et l’École de Paris dont le chantre est Jean-Martin Charcot (1825-1893) à l’hôpital de la Salpe-trière. Sigmund Freud fera un séjour dans les deux écoles. L’école de Nancy avec Hippo-lyte Bernheim s’est imposée. En effet, l’hyp-nose est reconnue comme un phénomène purement psychologique alors que Charcot véhiculait l’idée que tous ceux qui subissent l’hypnose sont des hystériques, ce qui est faux. Charcot fut le fossoyeur de l’hypnose médicale.

Pierre Janet (1859-1947), fondateur de la psychologie clinique, fut le seul à poursuivre des recherches sur l’hypnose.

L’enseignement de Milton H. Erickson (1901-1980) à Phoenix

En Arizona, à Phoenix, Milton Hyland Erikson devint, au fil de ses 50 années de pratique clinique, le plus grand psychothérapeute contemporain. Fondateur de la société améri-caine d’hypnose clinique et père des thérapies familiales et de l’école Palo Alto. Il est aussi l’instigateur de la communication moderne. Richard Bandler et John Grinder en 1970, grâce à ses leçons, ont développé la programmation neurolinguistique (P.N.L.)

Son credo est simple : le malade est le véritable acteur de sa guérison.

Le thérapeute n’est en rien dans le processus de reconstruction de la personne qu’il hypnotise. Elle seule est à même de retrouver son état d’équilibre par sa force psychique, ses ressources inconscientes. Elle sait ce qui est bon pour elle. Les mots du thérapeute sont là pour l’aider à explorer les directions qui lui seront utiles.

Milton Erickson a révolutionné les techniques thérapeutiques pour détourner la résistance au changement de la plupart des malades.

Depuis plus de dix ans, dans l’hexagone et les pays francophones, les congrès, colloques, forums rassemblent des centaines de praticiens de l’hypnose médicale et des thérapies brèves, passionnés, avec pour objectif de partager leur savoir et leurs pratiques. L’Institut Milton H. Erickson de Nantes s'est vu confiér par la CFHTB l’organisation de son 6ème Forum le 7-8-9 mai 2009 à Nantes ; 760 participants dont la quasi-totalité des grands noms de l'hypnose francophone ainsi que des intervenants de renommée internationale ont témoigné du dynamisme de l’hypnose clinique aujourd’hui.

L’impulsion de cette dynamique de rencontres

des professionnels de la santé, on la doit, sans conteste, au centre de Vaison la romaine qui lors des inondations de septembre 1992 a prouvé l’efficacité de l’hypnose ericksonienne pour les stress post-traumatiques (ESPT). Ce centre est devenu l’institut Milton H. Erickson d’Avignon-Provence dirigé par Patrick Bellet, médecin et homéopathe, assisté de Jean-Claude Espinosa, neuropsychiatre et psychanalyste, actuel Président de la CFHTB (confédération francophone d’hypnose et thérapies brèves).

Qu’est-ce l’hypnose ? L’hypnose est naturelle et permanente.

Quelle est l’origine de la pratique de l’hypnose ? TROIS MILLE ANS et plus ...

Les archéologues ont retrouvé des témoi-gnages d’utilisation de l’hypnose dans un manuscrit égyptien au III éme siècle de notre ère : il existait des temples du sommeil en Égypte. Une stèle a été découverte relatant une séance d’hypnose datant de 3000 ans av. J.C, sous le règne de Ramsès II. L’histoire de l’hypnose commence en 1734 avec Franz Anton Mesmer un médecin très en vogue à Vienne qui croit découvrir le magné-tisme animal. En fait il a découvert le pouvoir de la suggestion. Messmer s’est rendu célèbre grâce à ses séances publiques autour d’un baquet aimanté, très prisées par l’aristocratie de Versailles. C’est l’Abbé de Faria (1756-1819): fils d’un prêtre et d’une religieuse que l’on considère comme l’ancêtre des hypno-thérapeutes. Il n’est pas inconnu grâce au roman de Balzac : Le comte de Monte-Cristo. C’est lui qui développe la suggestion verbale et post-hypnotique.

L’hypnose s’arrête en France, reprend en Grande-Bretagne et revient en force en 1860.

En Grande-Bretagne, un chirurgien célèbre, James Braid (1795-1860) crée en 1843 le mot hypnotisme sur la racine grecque Hypnose

Novembre 2009 - N° 53 25

L A L A L A V I EV I EV I E D E SD E SD E S A S S O C I A T I O N SA S S O C I A T I O N SA S S O C I A T I O N S

La thérapie évolue vers une plus large consi-dération de la dimension humaine du malade. Milton Erickson se plaisait souvent à dire « L'hypnose, c'est une relation pleine de vie qui a lieu dans une personne et qui est suscitée par la chaleur d'une autre personne ».

Qu’est-ce qu’une transe hypnotique ?

Les enfants sont particulièrement sensibles à l’hypnose et à la magie des contes, ils sont très inventifs et coopérants. A l’hôpital Necker, dans le service des enfants atteints de cancers, les infirmières utilisent l’hypnose avec un grand succès. A l'Hôpital des enfants Armand Trousseau, l’hypnose est utilisée auprès des enfants dans les cas de migraine ; on peut également utiliser l’hypnose avec succès pour traiter l’énurésie, les cauchemars, les insomnies et les troubles du comportement.

C’est l'état hypnotique dans lequel est plongé le sujet, c'est un état modifié. L'hypnose signifie sommeil mais en fait le sujet ne dort pas ; son état est caractérisé par un rétrécis-sement de l'attention, une focalisation sur son monde intérieur. Il vit des images, des souvenirs, des représentations diverses. Sa sensibilité et son imaginaire sont alors très développés, à sa grande surprise.

Le sujet est généralement comme assoupi dans une détente profonde qu'on peut repérer par des signes extérieurs. Dans la transe légère, tout de suite apparaît le battement des paupières, puis le sujet salive et la respi-ration se fait plus calme, et se ralentit, sa respiration calme s'approfondit encore dans la transe qu'on peut dire moyenne.

L’hypnose conversationnelle propre à Milton H Erickson ne demande pas que le sujet soit comme assoupi. Elle utilise la conversation ponctuée de métaphores, de mots saupoudrés, de suggestions indirectes, de techniques narratives, de contes théra-peutiques, tout autant de techniques qui ne sont même pas perceptibles par le sujet et en cela sont d’une grande efficacité.

L’HYPNOSE ET LA PSYCHOTHERAPIE

La prise en charge d’un patient en hypno-thérapie demande des séances préparatoires : anamnèse, prise en compte des canaux de communication du sujet, exploration de son registre sensoriel préféré (le VAKOG : visuel, auditif, kinesthésique, olfactif, gustatif) de ses loisirs, de ses ressources conscientes et positives). La thérapie est centrée sur la solution du problème et la collaboration active du sujet.

Le langage analogique de l’hémisphère droit des images et des métaphores est abon-damment utilisé pour induire des suggestions utiles au changement.

Les applications sont nombreuses : L’hypnothérapeute intervient pour les condui-tes alimentaires, les addictions, les états dépressifs, les traumatismes, l’EPST, les phobies, les angoisses, le toc. Depuis 20 ans le Dr Peter Whorwell de l’université de Manchester affirme que l’hypnose semble avoir une efficacité prolongée en cas d´intestin irritable, syndrome à composante psychosomatique Les fibro-myalgies et les spasmophilies sont beaucoup mieux supportées par des patients habitués à l’autohypnose. Les patients cancéreux, les patients en soins palliatifs ont, certes, besoin d’un soutien médicamenteux. mais dès qu’ils ont l’expérience de l’hypnose, ils en ressentent un mieux-être significatif.

L’hypnose infantile

L’hypnose et le traitement de la douleur

Entre 1994 et 2005 4300 opérations sous hypnose au CHU de Liège

Le CHU de Liège est réputé pour la pratique

de l’hypnose au bloc opératoire, dirigé par le Pr Marie-Elisabeth FAYMONVILLE.

Le Pr Faymonville, chef de service associée du secteur "Clinique de la Douleur" dans le service d'Anesthésie-réanimation du CHU de Liège a pratiqué l'opération de la thyroïde sur la reine des Belges Fabiola sous hypnose le 12 janvier 2009.

"L'hypnose n'est ni un truc exceptionnel, ni un miracle: c'est une ressource que nous avons et que nous pouvons utiliser si nous en avons envie", explique le Pr Faymonville qui l'a introduite en chirurgie il y a 16 ans.

L’hypnose peut moduler la perception de la douleur. Les imageries cérébrales du TEP démontrent que « Le précuneus (région du cortex pariétal) et le cortex cingulaire postérieur sont désactivés en cours d'hypnose. Et on a déjà observé une désactivation de ces zones dans certaines phases du sommeil ou dans les états végétatifs, donc dans des états modifiés de conscience. » Pr Faymonville.

L’hypnose ne supprime pas un symptôme, elle apporte un savoir différent qui met l’individu en relation avec ses sensations. Elle aide à mieux vivre son symptôme et diminue la sensation de la douleur, la souffrance et l’angoisse. Elle redonne de l’espoir au malade et le fait sortir de sa résignation.

"L'hypnose n'est pas un pouvoir, l'hypnose est un savoir" aimait à dire le Pr Raphaël Cherchève.

Pr Marie-Elisabeth FAYMONVILLE

Milton Hyland Erikson, fondateur de la société américaine d’hypnose clinique.

Novembre 2009 - N° 53 26

Forte diminution du paludisme aux Îles Salomon et à Vanuatu

L’incidence du paludisme aux Îles Salomon et à Vanuatu a spectaculairement diminué, grâce à une stratégie efficace de lutte contre ces maladies.

Lors de la trente-neuvième session du

Comité des représentants des gouver-nements et administrations (CRGA) qui s’est déroulée du 6 au 9 octobre 2009 à Nuku’alofa (Tonga), le Directeur de la Division santé publique du Secrétariat général de la Communauté du Pacifique (CPS), Bill Parr, a indiqué que l’on avait

Secrétariat Général de la Communauté du Pacifique

DU COTE DE LA CPSDU COTE DE LA CPS PACIFIQUEPACIFIQUE ACTUALITÉSACTUALITÉS

constaté en 2008 cinquante mille cas de paludisme de moins aux Îles Salomon qu’en 2003.

Une stratégie efficace de prévention et de lutte contre cette maladie, prévoyant la distribution de moustiquaires imprégnées d’insecticide à longue durée d’action, la pulvérisation d’insecticides à effet rémanent à l’intérieur des habitations, le diagnostic précoce et le traitement, ainsi que le dépistage actif, a eu un impact specta-culaire sur le taux d’incidence annuel du paludisme, tant aux Îles Salomon qu’à Vanuatu.

Le taux d’incidence annuel (le nombre

de cas confirmés de paludisme pour 1 000 habitants) est tombé de 198 pour mille à 84 pour mille aux Îles Salomon pendant la période de cinq ans s’achevant en décembre 2008, tandis qu’à Vanuatu, il a reculé dans le même temps de 74 à 14 pour mille.

Riposte à la pandémie de grippe A (H1N1)

M. Parr a déclaré que ces deux pays ont été en mesure de passer de la lutte à l’élimination pilote, grâce au succès des programmes d’action financés par le Fonds mondial et exécutés conjointement par les sections de lutte contre les maladies à transmission vectorielle de l’OMS et de la CPS. Les deux pays ont en outre amélioré leur capacité à intensifier les interventions grâce au soutien apporté par l’AusAID à l’appui des stratégies nationales de lutte contre le paludisme, notamment dans les domaines de l’élimination des vecteurs et le traitement de la maladie.

Pour toute information complé-

mentaire, veuillez prendre contact avec :

- Richard Thomson, CPS Nouméa, Tél. : +687 262000

- Courriel : [email protected]

Depuis avril 2009, l’équipe de surveil-lance de la santé publique et lutte contre les maladies transmissibles de la CPS avec l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) s’emploient à aider les États et Territoires insulaires océaniens à riposter à la pandémie de grippe A (H1N1).

Les autorités sanitaires de tous les

pays océaniens ont été alertées de la situation très rapidement le samedi 25 avril sur PacNet, la liste d’alerte et de communication du Réseau océanien de surveillance de la santé publique (ROSSP). Depuis cette date, elles sont régulièrement tenues au courant de l’évolution de la pandémie et des conseils techniques leur ont été prodigués sur les mesures de santé publique à prendre d’urgence.

Les deux organisations ont également appuyé les capacités des laboratoires d’ana-lyse, fourni des lignes directrices et des sup-ports d’éducation et de communication (image ci-contre) pouvant être traduits et adaptés par les pays, et envoyé des stocks supplémentaires d’antiviraux et d’équipements de protection individuelle aux pays qui ne bénéficiaient pas du soutien des pays métropolitains.

Territoires insulaires océaniens sont publiés sur le site web du ROSSP :

http://www.spc.int/phs/PPHSN/Surveillance/Pandemic_influenza_A_H1N1.htm

Des rapports de surveillance hebdo-madaires, accompagnées de cartes montrant la propagation des cas confirmés de grippe A(H1N1) dans les 22 États et

Novembre 2009 - N° 53 27

Secrétariat Général de la Communauté du Pacifique

DU COTE DE LA CPSDU COTE DE LA CPS PACIFIQUEPACIFIQUE ACTUALITÉSACTUALITÉS

Les maladies liées au mode de vie, une urgence! Il est nécessaire d’intervenir de toute

urgence contre la propagation des maladies non transmissibles (MNT), responsables de 75 pour cent des décès dans la région.

Lors du Forum océanien 2009 sur les

MNT, organisé du 24 au 28 août à Nadi, Dave Clarke, de la société Allen & Clarke spécialisée dans les politiques et règlemen-tations publiques, a ainsi déclaré qu’il fallait considérer les MNT comme une urgence de santé publique. Il a ajouté que le problème posé par les MNT en Océanie était complexe. « Elles constituent un fardeau, elles persistent dans le temps et elles représentent la plus grande menace pour le bien-être des Océaniens. »

D’après M. Clarke, ce sont les

politiques et les lois qui devraient nous inciter à cesser de manger des produits tels que la poitrine et le flanchet d'agneau. Par ailleurs, comme les importateurs sont également membres des communautés, nous devons les consulter. Répondant à des questions posées suite à son exposé sur l’élaboration de politiques et de lois dans le cadre de la lutte contre les MNT,

M. Clarke a précisé que plusieurs tenta-tives de ce genre s’étaient révélées fructueuses. Il a souligné l’importance de cerner les spécificités de chaque pays et de s’efforcer d’élaborer des lois simples, à la portée de tous et faciles à mettre en œuvre. Les politiques et les lois pourraient ainsi aider les Océaniens à opter pour un mode de vie sain. Par ailleurs, il travaille actuellement à la création d’un kit d’aide à la formulation de lois et politiques.

Quasiment achevé, ce kit pratique

devrait être prochainement mis à la disposition des pays. M. Clarke a souligné l’importance des quatre étapes qui composent l’élaboration d’une poli-tique : évaluation, planification, action et examen.

Organisé par le Secrétariat général de

la Communauté du Pacifique (CPS) et l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), le forum s’inscrit dans une approche conjointe visant à lutter contre les MNT, en parte-nariat avec les États et Territoires insulaires océaniens et des partenaires dans le développement.

Un numéro spécial d’Inform’ACTION (le bulletin d’information du ROSSP) dédié à la grippe A(H1N1) dans le Pacifique est éga-lement en cours de préparation.

Pour de plus

amples informations, veuillez contacter : Mme Christelle Lepers, Chargée de l’information sur la surveillance de la santé publique, CPS. Tél. : +687 260181 Courriel: [email protected]

Les organisations notent que, sous l’effet de l’évolution des modes de vie et des habitudes alimentaires, les MNT telles que les cardiopathies, le diabète, l’obésité et le cancer sont devenues les principales causes de mortalité à l’échelle internationale. Le taux de prévalence des MNT en Océanie est l’un des plus élevés du monde. Les principaux facteurs de risque de MNT ou de maladies chroniques sont : une mauvaise alimen-tation, le manque d’exercice physique, la consommation abusive de tabac et d’alcool. Dans la plupart des pays océaniens, ces facteurs de risque primaires sont courants dans la population, ainsi que les facteurs de risque intermédiaires comme l’obésité, l’hypertension et l’hyperglycémie, ce qui a entraîné l’épidémie actuelle.

Pour en savoir plus, veuillez prendre

contact avec : Richard Thomson, CPS Nouméa – Tél. : +687 26 20 00 Courriel : [email protected]

SPÉCIAL SOIRÉES DE L’ASSOCIATION MÉDICALE · Vous prendrez ainsi un véritable cours de...

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